Voorstudie kanker

Oefentherapie en Kanker
Preventieve en Therapeutische Aspecten
Aylin Verburg
Bas van der Pol
Max Baatsen
Opleiding Fysiotherapie.
Hogeschool van Amsterdam, 2004.
Inhoudsopgave:
Voorwoord
Inleiding
Methode
Hoofdstuk 1: De pathofysiologie van kanker
Hoofdstuk 2: De behandeling van kanker in het algemeen
Hoofdstuk 3: Darmkanker
Hoofdstuk 4: Borstkanker
Hoofdstuk 5: Prostaatkanker
Hoofdstuk 6: Psychologische factoren
Hoofdstuk 7: Kanker gerelateerde vermoeidheid(C.R.F.)
Hoofdstuk 8: Preventief bewegen bij kanker
Hoofdstuk 9: Bewegen tijdens de behandeling van kanker
Hoofdstuk 10: Bewegen na de behandeling van kanker
Tabel Resultaten
Discussie (sterkte-/zwakteanalyse)
Conclusie
Verklarende woordenlijst
Literatuurlijst
Bijlage 1: Uitgebreide versie van hoofdstuk 1 t/m 5
Bijlage 2: Criterialijst
Bijlage 3: Literatuurlijst behorend tot de uitslagentabel op pagina 7
Bijlage 4: Artikel in de Fysioscoop naar aanleiding van deze scriptie
pag. 3
pag. 4
pag. 6
pag. 9
pag. 11
pag. 15
pag. 16
pag. 18
pag. 20
pag. 26
pag. 29
pag. 30
pag. 39
pag. 46
pag. 50
pag. 51
pag. 54
pag. 57
pag. 59
pag. 90
pag. 95
pag. 96
2
Voorwoord
In de opbouw van het curriculum bevinden beroepsopdrachten zich op het ‘derde
niveau’, dat gericht is op complexere situaties. Doelstelling van dit niveau is dat je,
als je geconfronteerd wordt met situaties waarvoor gestandaardiseerde werkwijzen
niet bestaan of ontoereikend zijn, je zelfstandig keuzes kunt maken en
werkzaamheden kunt plannen en uitvoeren. Dat zal ook bij het uitvoeren van de
beroepsopdracht het geval zijn.
Door middel van een beroepsopdracht zal je aan moeten tonen dat je in staat bent
om methodisch en systematisch een voor de fysiotherapie relevant
beroepsvraagstuk te analyseren en onderzoeken en de uitkomsten daarvan te
presenteren en te verantwoorden.
Voor u ligt ons eindproduct m.b.t. bovenstaande opdracht. Het onderwerp van onze
opdracht werd ons toebedeeld door de coördinator, Claar Hinlopen, deze willen wij
daarvoor bij deze bedanken. Wij waren en zijn ook achteraf zeer enthousiast over dit
onderwerp, gezien het feit dit een potentieel ‘hot-item’ is voor de toekomst van. Wij
hopen dat u net zo enthousiast zal worden met het lezen van deze scriptie als wij zijn
geworden van het schrijven. En wij hopen dat wellicht met dit eindproduct enige
aandacht kan worden verkregen voor dit in Nederland onbekende gebied.
Van deze gelegenheid willen wij tevens gebruik maken om Azad Khan en Ronald
van der Vlies te bedanken voor de kritische opmerkingen, de sturing en
begeleidende rollen die zij hebben gespeeld bij dit project. Zonder hen was de
kwaliteit van dit product zeker minder geweest.
De beroepsopdracht is uitgevoerd in opdracht van:
Azad Khan&Nicolas van Brussel
Loenermark 162
1025 SP Amsterdam
020-6320220
De opdrachtgevers zijn werkzaam in een particuliere praktijk. Vanuit de literatuur viel
het hen op dat er in de Nederlandse medische tijdschriften nauwelijks iets is
gepubliceerd over bewegen en kanker, terwijl hier in de Engelstalige bladen al sinds
ongeveer 1990 regelmatig over gepubliceerd wordt. Zo doende kwamen zij tot de
opdracht hier meer over uit te zoeken.
De projectbegeleider:
Ronald van der Vlies
020-6521172 (H.v.A.)
3
Inleiding
De bedoeling van deze scriptie is dat er een beeld geschept wordt van de effecten
van oefentherapie bij kanker zowel preventief, tijdens de oncologische behandeling
en in de postoncologische fase. Hierbij zal de nadruk vooral liggen op de
postoncologische fase. Deze scriptie is het eindproduct waaruit meerdere
bijproducten gemaakt kunnen worden, zoals een artikel in bijv.
Fysiopraxis/Fysioscoop of/en een informatiefolder voor patiënten.
Met oefentherapie wordt in deze scriptie bedoeld aërobe en/of anaërobe training in
de vorm van bijv. lopen of fietsen (en in sommige gevallen apparatieve
krachttraining).
In Nederland is relatief weinig geschreven in de wetenschappelijke literatuur in
vergelijk tot de Engelse literatuur over het onderwerp bewegen en kanker. Zowel in
preventief opzicht als postklinische fase. De opdrachtgever wil om die reden graag
dat wij een artikel schrijven over dit onderwerp, dat geschikt is voor publicatie in een
fysiotherapeutisch vakblad. Dit artikel zal dan ook geschreven worden voor
fysiotherapeuten, in het jargon van de beroepsgroep. Ook voor patiënten is er weinig
te vinden over dit onderwerp, een eventuele patiënten folder zou hier ook
verandering in kunnen brengen. Deze patiëntenfolder zou geschikt zijn voor mensen
die in een risicogroep vallen en vooral voor mensen die er een relatief inactieve
levensstijl op na houden.
Onze vraagstelling is: Wat zijn de effecten van oefentherapie bij patiënten met borst,
prostaat en darm kanker, die in de fase zitten tijdens de oncologische behandeling
en in de post oncologische fase?*
*Toelichting
Hierbij gaat het om patiënten die een radio en/of chemo therapie hebben gehad en/of een chirurgische ingreep
hebben ondergaan. Elk soort kanker wordt beschreven met zijn afzonderlijke fysiotherapeutische behandeling.
Effecten zullen beschreven worden voor zowel lichamelijke als geestelijke aspecten, voor zover hier
wetenschappelijk onderbouwde informatie over te vinden is.
De tien meest voorkomende soorten kanker in 2000 in Nederland.
mannen
totaal 35.517
vrouwen
totaal 33.447
1
Prostaatkanker
19,4% 1
Borstkanker
33,6%
2
Longkanker
18,0% 2
Dikkedarmkanker
13,2%
3
Dikkedarmkanker
13,4% 3
Longkanker
7,3%
4
Blaaskanker
5,7% 4
Baarmoederkanker
4,4%
5
Huidkanker, overig
5,7% 5 Huidkanker, melanoom
4,2%
6
Hoofd/hals/nek
4,9% 6
Huidkanker, overig
4,1%
7
Lymfeklierkanker
4,0% 7
Lymfeklierkanker
3,4%
8
Maagkanker
3,8% 8
Eierstokkanker
3,3%
9 Huidkanker, melanoom
2,8% 9
Maagkanker
2,3%
2,4% 10
Alvleesklierkanker
2,2%
10
Nierkanker
(38)
Zoals boven- en onderstaande tabel laten zien zijn prostaat en borstkanker de meest
frequent voorkomende vormen van kanker, verder komen bij zowel mannen als
vrouwen long- en darmkanker vaak voor. Longkanker heeft echter een slechte
prognose en is dus momenteel vanuit fysiotherapeutisch opzicht niet zo interessant.
Dit blijkt ook uit de hoeveelheid literatuur die beschikbaar is over dit onderwerp m.b.t.
4
op longkanker in vergelijking tot de hoeveelheid literatuur beschikbaar is voor de 3
vormen van kanker die wij gekozen hebben voor deze scriptie.
Sterfte aan kankers, 2000
(14)
De opbouw van de scriptie verlangt wellicht ook een verklaring: Door de geringe
kennis van fysiotherapeuten over kanker en de behandeling daarvan, hebben wij
ervoor gekozen hier ook aandacht aan te besteden. Echter om niet te veel af te
leiden van de resultaten en om de leesbaarheid te vergroten zijn de eerste vijf
hoofdstukken drastisch ingekort. Mochten er onduidelijkheden zijn of is er interesse
om meer te weten over de pathofysiologie van kanker en specifieke behandelingen,
dan verwijzen wij naar bijlage 1. In deze bijlage zitten de eerste vijf hoofdstukken in
niet ingekorte vorm. Verder zijn de resultaten in een tabel geordend om zo een beter
overzicht te krijgen van de gevonden uitkomsten per gebruikte bron.
5
Methode
Aan het begin van de literatuurstudie is een projectplan opgezet, met hierin
opgenomen een tijdspad en afspraken, verder ook een uitwerking van de opdracht.
Het onderwerp is specifiek gemaakt op de volgende gebieden; vormen van kanker,
behandelfasen en interventie.
Voordat de opdracht tot de definitieve vorm is gekomen is onderzoek gedaan naar de
vormen van kanker, beschikbaarheid van literatuur over het onderwerp bij die
vormen van kanker en factoren die een rol spelen.
De projectgroep is in overleg met de projectbegeleider tot de vraagstelling gekomen
vermeld in de inleiding van deze scriptie.
Onder oefentherapie wordt in deze scriptie verstaan een lichamelijke activiteit waarbij
het aërobe of anaërobe uithoudingsvermogen aangesproken word met een
dusdanige intensiteit, duur en frequentie dat er gesproken mag worden van training
van deze systemen.
Naast de postoncologische fase is met de opdrachtgever afgesproken dat ook
oefentherapie als preventieve interventie en oefentherapie tijdens oncologische
behandelfase aan bod zullen komen. Dit echter minder uitgebreid omdat de
toepassing als fysiotherapeutische interventie wellicht niet te verantwoorden is.
Bij het zoeken naar literatuur is zowel van boeken uit de mediatheek van de
Hogeschool van Amsterdam(H.v.A.) locatie Tafelbergweg gebruik gemaakt, als van
de boeken uit de bibliotheek van de Universiteit van Amsterdam (UvA) locatie AMC.
Er is gebruik gemaakt van diverse internetbronnen en zoekmachines, zowel specifiek
medische bronnen en zoekmachines als algemeen. Dit waren de volgende bronnen;
Cochraine, TheLancet, PubMed, Medline, Google, Yahoo en de elektronische
tijdschriften van het AMC.
De literatuur was grotendeels Engelstalig, daarom ook Engelstalige zoektermen en
bronnen. Er is gezocht met de volgende zoektermen; exercise, cancer, cancertreatment, treatment, fatigue, radiotherapy, chemotherapy, physical activity, breast,
colon, prostate, colorectal, carcinoma, cancer related fatigue, CRF, prevention,
during, after, training, post-therapeutic, post, adjunct, symptoms, treatment related
fatigue, physical therapy.
Gevonden literatuur is gescreend met een door de projectgroep in elkaar gezette
criterialijst (zie Bijlage 1), deze is getest tijdens het screenen van de artikelen
gebruikt voor het beschrijven van de preventieve werking van oefentherapie. Deze
criterialijst had een maximumscore van 588.
Na deze test is de criterialijst aangepast omdat de projectgroep het er over eens was
dat sommige punten wellicht niet zo relevant zijn. De eerste versie was vooral gericht
op het scoren van randomised controlled clinical trials, terwijl ook veel reviews en
sytematic reviews gevonden waren. Deze bronnen vond de projectgroep net zo
waardevol als de randomised controlled clinical trials en daarom was de overweging
te zorgen dat deze vormen van studies hoger scoorden. Daar is de criterialijst toen
op aangepast door het schrappen van een aantal punten, de maximumscore lag
daarna op 488.
6
88
)
T it
er
ar
t.
elb
lad
we
gi n
gx
1
Sa
me
nv
a tt
we
ing
gi n
gx
2
Int
rod
uc
tie
we
gi n
gx
3
Me
th o
de
we
gi n
gx
4
Re
su
lta
te n
we
gi n
gx
3
Co
nc
lus
ie
we
gi n
gx
4
Ov
eri
ge
cri
we
ter
gi n
ia
gx
2
To
taa
ls c
or
%
e
ma
x.
sc
or
e(
=4
nu
mm
1
20
20
18
36
20
60
18
72
11
33
20
80
16
32 333
68,24
1
20
20
22
44
16
48
20
80
12
36
17
68
16
32 328
67,21
2
16
16
20
40
18
54
12
48
16
48
24
96
16
32 334
68,44
3
10
10
24
48
14
42
28 112
16
48
14
56
16
32 348
71,31
3
17
17
25
50
18
54
53 212
12
36
26 104
16
32 505 103,48
4
16
16
26
52
16
48
33 132
16
48
19
76
16
32 404
82,79
4
20
20
26
52
20
60
42 168
15
45
22
88
16
32 465
95,29
5
20
20
27
54
19
57
46 184
16
48
21
84
16
32 479
98,16
5
20
20
29
58
23
69
44 176
16
48
19
76
16
32 479
98,16
6
14
14
30
60
18
54
37 148
16
48
28 112
16
32 468
95,90
6
19
19
22
44
18
54
46 184
13
39
23
92
16
32 464
95,08
7
20
20
30
60
20
60
44 176
16
48
22
88
16
32 484
99,18
7
20
20
30
60
24
72
54 216
16
48
25 100
13
26 542 111,07
21
8
8
19
38
12
36
41 164
16
48
24
96
16
32 422
86,48
22
19
19
22
44
12
36
40 160
16
48
25 100
16
32 439
89,96
22
20
20
21
42
12
36
31 124
16
48
28 112
16
32 414
84,84
22
19
19
15
30
12
36
40 160
16
48
24
96
16
32 421
86,27
23
20
20
7
14
6
18
16
8
24
12
48
14
28 168
34,43
24
8
8
24
48
12
36
33 132
11
33
23
92
16
32 381
78,07
24
8
8
24
48
12
36
32 128
16
48
24
96
16
32 396
81,15
25
20
20
24
48
11
33
36 144
16
48
28 112
16
32 437
89,55
25
15
15
24
48
12
36
44 176
16
48
26 104
16
32 459
94,06
26
20
20
23
46
12
36
36 144
16
48
27 108
16
32 434
88,93
28
20
20
20
40
12
36
45 180
16
48
22
88
16
32 444
90,98
28
17
17
24
48
12
36
23
92
16
48
26 104
16
32 377
77,25
29
14
14
23
46
12
36
43 172
12
36
26 104
16
32 440
90,16
29
20
20
21
42
10
30
35 140
16
48
20
80
16
32 392
80,33
30
18
18
16
32
10
30
12
48
12
36
23
92
16
32 288
59,02
31
18
18
22
44
3
9
9
36
10
30
13
52
12
24 213
43,65
32
20
20
24
48
12
36
30 120
16
48
25 100
16
32 404
82,79
33
20
20
24
48
12
36
48 192
14
42
26 104
16
32 474
97,13
34
19
19
24
48
10
30
26 104
13
39
27 108
16
32 380
77,87
35
20
20
20
40
12
36
12
48
12
36
20
80
16
32 292
59,84
A
20
20
17
34
12
36
6
24
12
36
19
76
14
28 254
52,05
B
19
19
18
36
3
9
18
72
12
36
14
56
16
32 260
53,28
B
19
19
24
48
12
36
13
52
12
36
26 104
15
30 325
66,60
C
17
17
13
26
7
21
24
96
0
0
11
44
14
28 232
47,54
C
16
16
4
8
6
18
6
24
4
12
3
12
15
30 120
24,59
D
18
18
17
34
11
33
23
92
14
42
23
92
16
32 343
70,29
D
14
14
14
28
9
27
18
72
12
36
23
92
19
38 307
62,91
E
20
20
12
24
12
36
22
88
13
39
26 104
16
32 343
70,29
F
16
16
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
28 112
F
8
8
20
40
0
0
G
20
20
24
48
12
36
H
19
19
18
36
19
57
H
12
12
5
10
13
39
4
0
16
3,28
15
45
22
88
14
28 321
65,78
0
0
0
0
0
0
0 104
21,31
27 108
6
18
22
88
15
30 356
72,95
0
0
4
16
13
26 103
21,11
0
0
0
7
In de tabel (zie blz. 7) is uitgegaan van deze score. De eerste 7 artikelen zijn echter
allemaal uit de preventieve fase en hebben dus een maximumscore van 588. Het
percentage van de maximumscore van deze artikelen overstijgt de honderd om deze
reden.
Een aantal artikelen dat niet hoog gescoord heeft is toch gebruikt. De reden hiervoor
is dat de projectgroep van mening was dat deze artikelen ondanks de lage score
toch een meerwaarde aan het product toevoegen, bijv. artikel 23 met een
scoringspercentage van 34,43%. Hieruit zijn interessante cijfers samengevat.
Bijlage 2 (pagina 81) is een weergave van alle gebruikte artikelen, nummers en
letters corresponderen met die in de tabel.
Na het screenen is een samenvatting van elk artikel gemaakt en in de scriptie
verwerkt onder resultaten. De resultaten zijn geïnterpreteerd en hieruit is de
conclusie opgemaakt. De conclusie bestaat uit twee delen, samenvatting van de
resultaten en conclusies uit onze bronnen en een eigen conclusie van de
projectgroep onder het kopje slotconclusie.
8
Hoofdstuk 1: De pathofysiologie van kanker
Kanker is een ziekte waarbij cellen onjuist en ongecontroleerd prolifereren. Het
verlies van controle van cellulaire groei is een resultaat van een lang proces van
genetische veranderingen in de kankercellen.
Het klassieke model van kanker verdeeld zich in drie fases:
1) Oorsprong, dit is het proces waarbij kritieke DNA beschadigingen permanent in
cellulaire DNA wordt omgezet door verkeerde ''reparatie'' van de cellen.
2) Promotie, voortzetting, dit wordt gedefinieerd als een proces waarbij epigenetische
gebeurtenissen de selectiviteit van de proliferatie van de oorspronkelijke cellen
beïnvloeden.
3) Progressie, verdere genetische veranderingen om de celpopulatie tot een kanker
te ontwikkelen.
Bij de ontwikkeling van kanker spelen niet alleen genetische afwijkingen of defecten
een rol, maar ook externe factoren zoals overmatig alcoholgebruik, roken, slecht
eten, straling, blootstellen aan de zon en blootstellen aan andere giftige stoffen zoals
asbest. (8)
Genetische instabiliteit
Recente studies naar ''signal transduction pathways'' oftewel de verandering van
signaalbanen in cellen indiceren dat veel aspecten van normale celgroei,
differentiatie en dood gecontroleerd worden door een balans van positieve en
negatieve signalen komend zowel van buiten als binnen de cel.
Bij kanker is deze balans verstoord als een resultaat van alternatie in de betreffende
genetische producten. Een verandering binnen de cel om te reageren op een
specifiek signaal kan zorgen dat een cel prolifereerd, terwijl deze anders nooit bij dit
specifieke signaal zou prolifereren. (8)
DNA-replicatie
Voordat mitose begint vormt elke chromosoom een tweede draad erbij. Nu wordt van
het DNA-molecuul een nauwkeurige kopie gemaakt. De ketens worden verbroken en
vormen nieuwe ketens. Doordat de stikstofbasen steeds vaste paren vormen, zijn
beide DNA-moleculen identiek.
Bij DNA-replicatie bestaat een chromosoom uit 2 identieke delen: de chromatiden.
De plaats waar chromatiden aan elkaar vastzitten heet centromeer. Hierna gaan
chromatiden spiraliseren, de chromosomen worden korter en dikker.
2 chromatiden van een chromosoom bevatten dezelfde informatie voor erfelijke
eigenschappen.
Na afloop van de mitose verdwijnt de spiralisatie van de chromosomen. De
chromosomen worden weer dun, lang en niet zichtbaar. (9)
Mutatie
Mutatie is: plotselinge verandering van het genotype.
De volgorde van de stikstofbasen in het DNA is blijvend veranderd, doordat DNAmoleculen beschadigingen hebben opgelopen en niet zijn hersteld onder invloed van
bepaalde speciale enzymen.
Mutaties hebben een grote uitwerking in een eicelmoedercel, zaadcelmoedercel,
eicel, zaadcel, zygote of een cel van een embryo. Een individu waarbij een mutatie
tot uiting komt in fenotype is een mutant. Mutaties zijn meestal ongunstig voor
organismen. Onder natuurlijke omstandigheden komen mutaties niet vaak voor.
Mutaties komen vaker voor door blootstelling aan kortgolvige straling (bijv.
radioactieve straling, röntgen straling of UV straling), chemische stoffen (bijv. stoffen
in sigarettenrook of asbest) of virussen. Deze invloeden heten mutagene invloeden.
9
Als cellen zich ongeremd gaan delen ontstaat er een gezwel. Dit gezwel kan
goedaardig (bijv. vetknobbels) of kwaadaardig zijn (tumor). Bij kwaadaardige
tumoren is de bouw van het weefsel verstoord. (9)
Metastase
Cellen uit een primaire tumor komen in het bloed of in de lymfe terecht en
veroorzaken in een ander orgaan secundaire tumoren. Zo wordt het moeilijk om alle
gezwellen op de sporen. Als er metastase(uitzaaiing) is wordt de genezing lastig. Het
1e kankergezwel is meestal niet dodelijk. De meeste patiënten sterven aan
metastase(n). (9, 10)
Immuunsystemen en kanker
Er is een systeem in het lichaam dat voorkomt dat cellen gevaar lopen: het immuun
systeem. Dit systeem kan met bacterie of virus geïnfecteerde cellen verwijderen als
die in het lichaam voorkomen, maar kan ook in veel gevallen tumor cellen
herkennen. Het immuun systeem bestaat uit veel soorten cellen zoals T-lymfocyten
en B-lymfocyten (T-cellen en B-cellen) met verschillende functies. Ondanks dit
systeem komt het voor dat een tumor toch kan groeien, zonder dat deze vernietigd
wordt. Een van de redenen voor het falen van het immuun systeem is het feit dat
tumor cellen methoden ontwikkelen die zorgen dat tumor cellen niet herkend kunnen
worden, of dat, als ze toch herkend worden, de cellen van het immuun systeem niet
goed kunnen functioneren of gedood kunnen worden. Dit wordt ontwijking van het
immuun systeem genoemd. (11)
Niet specifieke afweer; NK-cellen
Ten slotte is ook de niet specifieke immunologische afweer van de patiënt van
belang bij de behandeling van kanker. De meeste aandacht gaat wat dit betreft thans
uit naar de zogenaamde ‘natural killer’ (NK)-cellen. NK-cellen danken hun naam aan
het feit dat zij, in tegenstelling tot T-lymfocyten, zonder opwekking door een antigeen
in staat zijn tot vernietiging van sommige tumorcellen en cellen waarin virussen zijn
binnengedrongen. Zij vormen een tamelijk brede eerste verdedigingslijn tegen
infectie, maar leveren een minder op maat gesneden (specifieke) bijdrage aan de
afweer dan de T-cellen; deze laatste hebben echter meer tijd nodig om in actie te
komen en bovendien spelen zij, bij menselijke tumorcellen meestal geen rol. (12)
10
Hoofdstuk 2: De behandeling van kanker in het algemeen
Chirurgie
In de oncologie kunnen in elke periode van het beloop van de ziekte chirurgische
ingrepen nodig zijn. Deze ingrepen hebben uiteraard verschillende doelen. (11)
Diagnostische ingrepen
De diagnose kanker wordt definitief gesteld door weefsel onderzoek. Door middel
van een biopsie, het operatief verwijderen van een kleine hoeveelheid weefsel, wordt
vastgesteld of er sprake is van een gezwel of kwaadaardige groei. Het weggenomen
weefsel, ook wel ‘biopt’ genoemd, wordt in een laboratorium met een microscoop
onderzocht. Soms is een biopsie in het beloop van de ziekte nogmaals nodig om
recidief vast te stellen/uit te sluiten of om een metastase op te sporen.
Curatieve chirurgie
Curatieve chirurgie betreft de operaties die gedaan worden om de patiënt te
genezen. Hierbij is het van belang dat de gehele tumor tot op de laatste cel
verwijderd wordt, men spreekt ook wel van een ‘radicale’ ingreep. De grenzen van de
mogelijkheden van deze ingreep worden bepaald door een aantal factoren. In de
eerste plaats is het afhankelijk van de lokale situatie, de plaatselijke toestand van het
betreffende orgaan en de omgeving waarin het gezwel groeit. In de tweede plaats
zijn de lymfklieren, behorend bij het tumorgebied en het betreffende orgaan, van
groot belang. Dit wordt de loco-regionale situatie genoemd. In de derde plaats is het
al of niet aanwezig zijn van metastasen op afstand, ontstaan door uitzaaiing via de
bloedstroom, van essentieel belang.
Curatieve operaties zijn vaak verminkend, bovendien is de doorgroei van de tumor
vaak groter dan gezien of gevoeld kan worden. Dit maakt de kans op recidief groot.
Er word in dit geval indien mogelijk gekozen voor verwijdering van het gehele
orgaan. In de meeste gevallen is het niet mogelijk vast te stellen of er al lymfogene
uitzaaiing plaats heeft gevonden.
Bij bepaalde tumoren is het, afhankelijk van het stadium (uitbreiding), toch mogelijk
om de operatie in omvang te beperken. Dit type operatie heet sparende operatie, dit
type operatie is alleen mogelijk als de adjuvante therapie eventueel aanwezige
resten van de tumor kan vernietigen. Door ontwikkelingen in radiotherapie en
systemische therapie (chemo- en hormoontherapie) is het mogelijk deze
orgaansparende ingreep bij steeds meer kankers uit te voeren. Momenteel is dit
mogelijk bij borstkanker, melanomen, bepaalde weke-delenmaligniteiten,
strottenhoofdkanker en bepaalde kindermaligniteiten. (11)
Adjuvante therapie
Elke vorm van oncologische geneeskunde kan adjuvant zijn. Chirurgisch adjuvante
ingrepen kunnen toegepast worden bij borstkanker, weke-delenkankers en
kwaadaardige tumoren bij kinderen.
Palliatieve therapie
Palliatieve operaties zijn nodig bij acute of levensbedreigende complicaties in het
beloop van een kankerziekte. Een geheel andere soort van palliatieve operatie is de
‘geïsoleerde perfusie’ (doorstroming) van een arm of been met een maligniteit met
een cytostaticum. Het doel van deze behandeling is om een amputatie van het
aangedane been of arm onnodig te maken.
De prognose van de ziekte wordt niet veranderd door palliatieve ingrepen, omdat het
kankerproces door gaat.
11
Ingrepen voor recidief tumoren of uitzaaiingen
Als een tumor in het oude operatiegebied terugkomt is het nodig dat de diagnose
opnieuw gesteld wordt met microscopisch onderzoek, het nemen van een biopt is
hiervoor nodig. Het kan nodig zijn om het recidief te opereren om het radicaal te
verwijderen.
Slechts in enkele gevallen zal een operatie van metastase aan te raden zijn. Het gaat
dan om een zeer beperkt aantal metastasen in de lever, de longen of heel zelden de
hersenen, die laat ontstaan, na een curatieve operatie. Dergelijk soort ingrepen zijn
slechts zelden curatief van aard.
Kijkoperaties
In de oncologische geneeskunde worden ook laparoscopische ingrepen gedaan,
vooral bij galblaas-, darm-, baarmoeder en eierstokoperaties. De voor- en
nadeelbalans bij de overwegingen voor de keuze van een laparoscopie
(buikkijkoperatie) in plaats van een laparotomie (conventionele buikoperatie) heeft
twee aspecten die een essentiële rol spelen. De laparoscopie is minder belastend
voor de patiënt, echter brengt dit wel het risico van het ontstaan van metastasen met
zich mee in de buikwand. In de steekwondjes van de instrumenten en kijkapparatuur
kunnen kankercellen innestellen waaruit metastasen ontstaan, zogenaamde
endmetastasen. Het is echter niet zeker of het risico op zulke buikwandmetastasen
groter is voor een laparoscopie dan bij een laparotomie, deze onzekerheid wordt
momenteel druk onderzocht. Waarschijnlijk is de kans voor beide ingrepen even
groot.
Toegangschirurgie
Voor de behandeling en verpleging is het soms nodig een constante toegang tot de
bloedbaan of het maagdarmkanaal te hebben. In het eerste geval gaat het om het
frequent toedienen van geneesmiddelen direct in de bloedbaan en/of de noodzaak
regelmatig bloed af te nemen voor onderzoek. (11)
Het gaat hierbij om een kathetersysteem dat in de bloedbaan aangebracht word,
meestal onderhuids en in het borstgebied.
In het tweede geval is er toegang nodig tot het spijsverteringskanaal voor het
toedienen van vocht en voeding, dit kan noodzakelijk zijn wanneer de toegang via
mond, keel of slokdarm afgesloten is. De voedingssonde wordt in de huid in het
bovenbuikgebied gelegd, terwijl de ingang tot het darmkanaal in de darmwand
gefixeerd wordt. Deze operaties worden meestal via een kijkoperatie (endoscopisch)
gedaan, het is echter niet zeker wat de beste methode is, kijkoperatie of
conventionele operatie. Ook hierin zal toekomstig onderzoek uitsluitsel moeten
bieden. (11)
Radiotherapie
Bestraling wordt toegepast bij kankerpatiënten met een voor straling gevoelige soort
kanker, de bestraling kan voor verschillende doelen ingezet worden. Post/preoperatief en voor of na de chemokuur, afhankelijk van het doel. Dit kan zijn;
voorkomen van restcellen, het laten krimpen van een tumor en afkappen van de
bloed toevoer naar de tumor (beschadigt ook bloedvaten). Straling veroorzaakt
celschade d.m.v. DNA mutatie, dit voorkomt vervolgens celdeling of zorgt ervoor dat
de cel onmiddellijk sterft (apoptose). Doordat de straling effect heeft op DNA
synthetisatie en mitose, zal het de cellen die snel/vaak delen het hardste treffen.
Deze cellen (kankercellen en gewone cellen) zijn dus gevoelig voor straling. Er zijn
ook kankers waarvan de cellen totaal ongevoelig zijn voor de radioactieve straling, bij
deze kankervormen heeft bestralen geen zin. Er zal slechts schade aan gezonde
cellen optreden terwijl de kanker zich ongestoord uit blijft breiden. Maar veel kankers
bestaan uit cellen die zich snel en ongeremd delen, deze zijn dus te behandelen met
straling. Kankercellen zijn in het algemeen gevoeliger voor straling dan normale
12
lichaamscellen door die snelle en ongeremde groei. Maar er worden ook gewone
cellen beschadigd, deze herstellen zich wel maar daar is tijd voor nodig. Om deze
reden wordt de totale dosis straling in porties toegediend, dit heet fractionering. Het
effect van straling is, in tegenstelling tot chemotherapie, lokaal dit houdt in dat niet
alle weefsels er door beïnvloed worden maar slechts die, die bestraald worden(in de
regel een zeer precies gerichte bundel).
Er zijn verschillende soorten straling en ook verschillende toedieningsmethoden.
Ioniserende straling kan bestaan uit elektromagnetische golven zoals Röntgen
stralen of gamma straling (deze worden afgegeven door radioactieve stoffen als
radium en kobalt), verder kan ioniserende straling afgegeven worden door geladen
deeltjes (elektronen, protons). Deze kunnen via interne en externe bronnen worden
toegediend. (11)
Externe bronnen
Bestraling van buiten het lichaam wordt ook wel teletherapie genoemd. Er zijn
verschillende soorten toestellen in gebruik, afhankelijk van de diepte van de straling
die nodig is. Voor oppervlakkige tumoren is het logisch dat stralen gebruikt worden
die slechts beperkt doordringen in het weefsel, in tegenstelling tot dieper gelegen
tumoren. Hoe groter de energie van de stralen, hoe dieper het weefsel doordrongen
wordt.
De dosis van straling wordt beperkt door de maximale tolerantie van gezond
omliggend weefsel. De dosis is zo hoog mogelijk om zo veel mogelijk kankercellen
dodelijk te treffen, waarbij accuraat richten van de straling het omliggende weefsel zo
veel mogelijk spaart. (11)
Interne bronnen
Brachytherapie
Voor deze vorm van radiotherapie ook wel interstitiële radiotherapie genoemd,
worden isotopen gebruikt. Deze radioactieve stoffen worden in een bron geplaatst en
vervolgens tegen of in de tumor aangebracht. Deze bronnen (vaak buisjes, maar ook
wel andere bronhouders) worden onder narcose nauwkeurig in het lichaam
aangebracht. Dit gebeurt met grote precisie om zo schade aan omliggend weefsel te
minimaliseren en gelijktijdig toch de dosering voor de kankercellen zo hoog mogelijk
te maken. (11)
Chemotherapie
Net als radiotherapie, heeft chemotherapie een effect op de celdeling, in de DNAstructuur worden veranderingen aangebracht die onmiddellijke celdood tot gevolg
hebben of die celdeling voorkomen.
De geschiedenis van de chemotherapeutische behandelingen is relatief kort in
vergelijking tot andere takken van de geneeskunde. De eerste studies met
chemotherapeutische pharmaca dateren van 1942 (Gilman, et al.). In de jaren
daaropvolgend werden meer studies gedaan. In de vroege vijftigerjaren ontwikkelde
Heidelberg een chemotherapeuticum en beredeneerde dat een antimetabool
gelijkend aan uracil de vorming van thymine nucleotides blokkeert en daarmee ook
de synthetisatie van DNA uitschakelt. Hiermee werd de basis voor chemotherapie
gelegd en vanaf de jaren zestig en zeventig kwamen er steeds meer
chemotherapeutica op de markt. De nadruk kwam vanaf deze periode meer te liggen
op het onderzoeken en experimenteren met combinaties van chemotherapeutica en
dosering. (8)
Voor veel vormen van kanker is inmiddels een effectieve behandelwijze met
chemotherapie gevonden. Het meest teleurstellend zijn echter de resultaten op de
lange termijn voor de meest voorkomende vormen van kanker bij volwassen. Borst,
13
darm, long en prostaat kanker behoren tot de groep waarbij de resultaten het minst
blijken te zijn op lange duur.
Curatief en adjuvant gebruik
Bij kindertumoren, bepaalde sarcomen en testistumoren is curatief gebruik niet
ongewoon, met chemotherapie kan hierbij goed resultaat behaald worden.
In veel behandelplannen word chemotherapie na een operatie of/en een
stralingskuur adjuvant gegeven. D.w.z. om de kans op recidief te verkleinen,
micrometastasen worden door deze handelswijze vernietigd en de kans op terugkeer
van dezelfde kanker is een stuk kleiner. In het geval van adjuvante therapie hangt
duur en aard van de kuur samen met de voorgaande behandeling. Was de tumor
volledig verwijderd of niet? Meestal is een adjuvante therapie een aantal korte kuren
van enkele weken verspreid over een half jaar.
Palliatief gebruik
Palliatieve therapie met chemotherapeutica heeft als doel het tijdelijk bereiken van
een remissie (terugval/teruggang) van de kankergroei. Op deze manier wordt tijd
gewonnen voor de patiënt. Palliatieve therapie duurt langer dan een gewone
chemokuur en is erop gericht het ziekteproces tijdelijk te vertragen of uit te stellen.
Deze therapie is vooral gericht op het (tijdelijk) vergroten van de kwaliteit van leven.
Bijwerkingen Radio- en Chemotherapie
In tegenstelling tot bijwerkingen van bestraling die voornamelijk lokaal (bestraalde
lichaamsdeel) zijn, heeft chemotherapie bijwerkingen in het hele lichaam.
Chemotherapie laat geen cel van het lichaam onaangedaan, de mate van
bijwerkingen hangt daarom sterk samen met de aard en dosis van het
chemotherapeuticum en met de duur van de kuur.
Bijwerkingen radio- en chemotherapie
Radiotherapie
Chemotherapie
Vermoeidheid (zie hoofdstuk 7)
Vermoeidheid (zie hoofdstuk 7)
Misselijkheid en braken
Mond- en darmklachten
Huidreacties
Beenmergremming
Klachten aan uitwendige
Huidklachten
geslachtsorganen
Stralingsletsel
Onvruchtbaarheid(tijdelijk of permanent)
Onvruchtbaarheid
Menstruatie- en menopauzestoornissen
Een tweede kwaadaardig tumor
Orgaanstoornissen
(8, 11)
14
Hoofdstuk 3: Darmkanker
Darmkanker:
Stadia darmkanker en overlevingskansen
Stadium 0: Dit betekent kanker in wording. Er is nog geen harde diagnose voor
darmkanker, er is een verdenking dat het ontstaat. Dit stadium kan effectief worden
behandeld d.m.v. het verwijderen van (mogelijk) kwaadaardige poliepen (tijdens een
scopie of door een operatie).
Stadium I: De kanker beperkt zich tot de darm zelf.
Stadium II: De kanker is door de darmwand heen gegroeid, maar nog niet in de
lymfeklieren.
Stadium III: De kanker is tot in de regionale lymfeklieren gegroeid.
Stadium IV: De kanker is uitgezaaid naar andere organen.
Recidief: De kanker is teruggekeerd na een eerste behandeling.
Prognose
De prognose is afhankelijk van het stadium. De prognose wordt uitgedrukt in een
gemiddelde overleving gemeten over bijvoorbeeld 5 jaar. De gemiddelde overleving
is afhankelijk van het stadium waarin de darmkanker wordt ontdekt en wordt
behandeld.
Vijfjaarsoverleving
 stadium 0-I : 90-100%
 stadium II : 70-85 %
 stadium III : 25-60%
 Stadium IV: 5-30%.
De vijfjaarsoverleving is een gemiddelde gemeten over een grote groep patiënten en
kan dus per patiënt hoger of lager uitkomen. Dit is onder andere afhankelijk van de
mate van reageren op een bepaalde behandeling.
Chirurgie
Operatieve behandeling van colorectale kanker hangt af van het stadium van de
kanker. (11)
Radiotherapie
Bestraling past men vooral toe bij patiënten met een tumor in de endeldarm. De
bestraling gebeurt van buitenaf - door de huid heen. Tegenwoordig geeft men
bestraling vaak vóór de operatie. Een tumor die in eerste instantie te groot is om te
verwijderen, kan met preoperatieve radiotherapie in 45-65% van de gevallen alsnog
verwijderd worden. Soms blijkt pas na de operatie dat bestralen nodig is. De
bestraling start dan pas zodra de operatiewond genezen is. Bestraling helpt soms
ook om klachten te verminderen, bijvoorbeeld bij verstopping of pijn. Dit is een
palliatieve behandeling. (14,15)
Chemotherapie
Bij dikke darmkanker kan chemotherapie onderdeel van de behandeling zijn, dat kan
gebeuren als er uitzaaiingen in de lymfeklieren vlakbij de tumor zijn. Patiënten met
uitzaaiingen naar de lymfeklieren krijgen aanvullende chemotherapie. (14,15)
15
Hoofdstuk 4: Borstkanker
Borstkanker:
Stadia borstkanker en overlevingskansen
Stadium 0
Ductaal carcinoma in situ (DCIS) is de vroegste vorm van ductale borstkanker. Bij
DCIS bevinden zich enkel kankercellen in de melkgang.
Lobulair carcinoma in situ (LCIS), wordt soms ook geclassificeerd als een stadium 0
borstkanker, maar volgens vele oncologen gaat het hier niet om een echte
borstkanker. Bij lobulair carcinoma in situ, groeien er abnormale cellen in de
melkklieren, zonder zich buiten de grenzen van de melkklieren te verspreiden.
Stadium I
De diameter van de tumor is kleiner dan 2 cm en de kanker heeft zich niet verspreid
buiten de borst.
Stadium II
De diameter van de tumor is groter dan 2 cm en/of de kanker heeft zich verspreid
naar de lymfknopen in de oksel. Bij borstkanker in stadium II zitten de aangetaste
lymfknopen niet aan elkaar vast, noch aan de omliggende structuren.
Stadium II wordt verder onderverdeeld in IIA en IIB.
Stadium III
De diameter van de tumor is groter dan 5 cm en/of heeft zich verspreid naar
lymfknopen die aan elkaar of aan omliggende structuren vastzitten.
In geval van stadium III heeft de kanker zich nog niet verspreid naar andere organen,
botten of lymfknopen die niet in de omgeving van de borst liggen.
Stadium III wordt verder onderverdeeld in IIIA en IIIB.
Stadium IV
De kanker - van gelijk welke omvang - heeft zich uitgezaaid naar andere organen
zoals de botten, longen of de lymfknopen die niet in de omgeving van de borst liggen
(bijv. boven het sleutelbeen). (16)
De gemiddelde overlevingskans 5 jaar na de diagnose per stadium
Stadium
Overlevingspercentage
0
100%
I
98%
IIA
88%
IIB
76%
IIIA
56%
IIIB
49%
IV
16%
Indien kankercellen receptorpositief zijn, kunnen ze bestreden worden met behulp
van hormoontherapie, waarbij medicatie wordt toegediend die de werking van de
hormonen blokkeert.
Indien kankercellen receptor-negatief zijn, reageren ze niet op hormoontherapie en
heeft de toepassing ervan dus ook geen enkele zin.
Aanwezigheid van oestrogeen- en progesteron-receptoren is een gunstige
prognostische factor.
Patiënten met receptor-positieve (oestrogeen en progesteron beiden positief)
kankercellen hebben minder kans op terugkeer van de ziekte en hebben een betere
16
overlevingskans, zelfs onafhankelijk van het feit of ze hormoontherapie krijgen of
niet.
Hoe meer een borstkankercel lijkt op een normale borstcel, des te beter de prognose
voor de patiënt. (16)
Chirurgie bij borstkanker
Tot voor kort werd de ‘radicale’ benadering toegepast en werd het aangedane
orgaan in totaal verwijderd. Deze aanpak is veranderd door de ontwikkeling van
effectieve bestraling waardoor borstsparende ingrepen mogelijk werden in veel
gevallen.
Indien mogelijk wordt in de opzet van de curatieve therapie begonnen met een
mammasparende tumorverwijdering. Dit is alleen mogelijk indien de tumor niet te
groot is, hetgeen mede afhankelijk is van de grootte van de borst. De bedoeling is bij
deze vorm van chirurgie de borst zoveel mogelijk te sparen. Dit heeft als grote
voordeel ten opzichte van volledige verwijdering van de borst dat het emotionele
zelfbeeld minder verstoord word.
In het geval een mammasparende ingreep niet mogelijk is wordt een gemodificeerde
mamma-amputatie verricht. Het is een in opzet curatieve operatie. (11)
Radiotherapie
Radiotherapie verkleint het risico op lokaal recidief van de kanker. Na een
tumorectomie (operatie waarbij enkel de tumor wordt weggenomen en de borst
gespaard blijft) wordt stelselmatig radiotherapie toegepast. Na een mastectomie
(verwijderen van de borst) kan radiotherapie worden gegeven, maar dit dient per
geval te worden bekeken. Radiotherapie is vooral aangewezen bij een grote tumor,
als de tumor aan de binnenkant van de borst gelokaliseerd is of als de kankercellen
uitgezaaid waren in de lymfeklieren van de oksel. (16,17)
Chemotherapie
Net zoals radiotherapie heeft chemotherapie tot doel de kankercellen te doden. De
geneesmiddelen die daarvoor worden gebruikt (cytostatica), tasten het DNA van de
kankercellen aan zodat deze zich niet meer kunnen vermenigvuldigen en afsterven.
(17)
Hormoontherapie
Er bestaan chemische substanties die sterk lijken op oestrogeen of progesteron en
die eveneens in de receptoren passen. Deze chemische stoffen oefenen evenwel
niet de groeibevorderende werking op de kankercellen uit die oestrogeen en
progesteron wél uitoefenen.
Als deze chemicaliën worden toegediend aan borstkankerpatiënten kan de werking
van de natuurlijke hormonen worden geblokkeerd. De chemicaliën nemen de plaats
in van de natuurlijke hormonen en vertragen of stoppen de groei van kankercellen in
plaats van ze te bevorderen. De toediening van deze chemicaliën noemt men
hormoontherapie. Niet alle borstkankercellen hebben progesteron- of
oestrogeenreceptoren. Indien er geen receptoren zijn in de kankercellen, kunnen de
chemische stoffen zich niet vasthechten aan de cellen en heeft het gebruik van
hormoontherapie dan ook geen zin. (16)
Bijwerkingen
Voor een overzicht van specifieke bijwerkingen bij hormoontherapie zie de
uitgebreide versie van dit hoofdstuk in bijlage 1.
17
Hoofdstuk 5: Prostaatkanker
Prostaatkanker:
Stadia prostaatkanker en overlevingskansen
Primaire tumor (T)
TX:
primaire tumor kan niet vastgesteld worden.
T0:
geen duidelijkheid over de primaire tumor.
T1: Klinisch geen tumor, niet palpabel en niet zichtbaar met beeldvorming.
T1a: PPA normaal; toevallige histologische vondst in 5% of minder van het
geresecteerde weefsel bijv. t.g.v. een TURP; Gleason < 7).
T1b: PPA normaal; tumor is een toevallige histologische vondst in meer dan 5% van
het geresecteerde weefsel (Gleason > of = 7).
T1c: PPA normaal; verhoogd serum PSA.
T2:
Tumor binnen de prostaatkliergrens.
T2a: De tumor is beperkt tot een halve lob of minder.
T2b: De tumor is uitgebreid tot meer dan een halve lob, maar niet tot beide lobben.
T2c: De tumor is uitgebreid tot de twee lobben.
T3:
De tumor gaat door het prostaatkapsel heen.
T3a: Unilaterale extracapsulaire uitbreiding.
T3b: Bilaterale extracapsulaire uitbreiding.
T3c: Tumor uitgebreid tot in de zaadblaasjes.
T4 : Gefixeerde tumor of een tumor die andere structuren omvat dan de
zaadblaasjes.
Regionale lymfeklieren (N).
NX:
Invasie van de lymfeknopen kan niet vastgesteld worden.
N0:
Geen regionale lymfeknopen metastase.
N1:
Metastase in 1 enkele lymfeknoop, 2 cm of minder doormeter.
N2:
Metastase in 1 enkele lymfeknoop, meer dan 2 cm maar minder dan 5 cm.
N3:
Metastase in een regionale lymfeknoop, meer dan 5 cm doormeter.
Metastasen op afstand (M).
MX: Men kan geen metastasen vaststellen op afstand.
M0:
Er zijn geen metastasen op afstand.
M1:
Metastasen op afstand.
- M1a: Niet-regionale lymfeknopen.
- M1b: Beenderen.
- M1c: Andere plaats(en).
Overlevingscijfers van patiënten met prostaatkanker zijn op landelijk niveau niet
beschikbaar. De beschrijving van de overleving is daarom gebaseerd op
overlevingscijfers van prostaatkankerpatiënten in de IKZ/SOOZ-regio (ZuidoostNoord-Brabant en Noord-Limburg) (Coebergh et al., 2001b). De overleving is in de
afgelopen jaren verbeterd. Voor patiënten bij wie in de periode 1988-1997 de
diagnose werd gesteld, was de relatieve 5-jaarsoverlevingskans 74%. Voor de
patiënten die in de periode 1978-1987 gediagnosticeerd waren, was dat nog 58%
(Coebergh et al., 2001a). Patiënten met prostaatkanker die curatief worden
behandeld, hebben een hogere relatieve 5-jaarsoverlevingskans, ongeveer 86%.
Patiënten die niet meer curatief behandeld kunnen worden, hebben een aanzienlijk
lagere 5-jaarsoverlevingskans: ongeveer 30% (Coebergh et al., 1995). (14)
Chirurgie bij prostaatkanker
Eén van de drie patiënten met prostaatkanker is, wat stadium van de tumor en
algemene conditie aangaat, nog geschikt om de curatieve ingreep te ondergaan.
18
Van deze groep overleeft 75 procent minstens 5 jaar. Co-morbiditeiten als
hartklachten, chronische bronchitis en andere tumoren hebben een negatieve invloed
op de prognose. Deze aandoeningen komen bij 50 procent van de mannen ouder
dan 70 jaar voor en deze wegen zwaar mee in de advisering om al dan niet de
operatie te ondergaan. (11)
Chemo- radiotherapie
Gevorderde vormen van prostaatkanker worden snel resistent tegen chemotherapie.
Onderzoek met Taxotere geeft bemoedigende resultaten, met hoop op een betere
behandeling die zich vertaalt in een betere levenskwaliteit en pijnbestrijding bij deze
patiënten. (19)
Uitwendige bestralingsbehandeling
Bij uitwendige bestraling wordt het te behandelen weefsel (prostaat) van
verschillende kanten bestraald. Dit betekent dat ook normaal, gezond weefsel
beschadigd kan worden. (19)
Bestralingsbehandeling met jodium zaadjes
Behalve de uitwendige bestraling kent de radiotherapie ook de zgn. "inwendige
bestraling of brachytherapie". Hierbij worden kleine radioactieve bronnen direct in of
op het kankergezwel geplaatst. Het grote voordeel van deze techniek is dat daardoor
veel minder gezond weefsel beschadigd wordt.
Een groot voordeel is, dat de bestraling vrijwel volledig geconcentreerd is binnen de
prostaat. Er treedt slechts een geringe beschadiging van gezonde weefsels buiten de
prostaat op en impotentie (ca. 10%) en incontinentie komen vrijwel nooit voor. (17)
Hormoontherapie
 De bedoeling van hormoontherapie is om de werking van het mannelijke
hormoon, dat prostaatkanker kan helpen groeien, te verminderen. Dat kan
door het testosteron weg te nemen of door de werking ervan te blokkeren.
Hormonale therapie kan de tumor verkleinen of trager doen groeien, maar het
geneest de kanker niet. (19)
Bijwerkingen
De bijwerkingen zijn afhankelijk van het soort hormoonbehandeling, mogelijke
bijwerkingen zijn:
 Algemene moeheid.
 Plotse warmteopwellingen.
 Kleine gewichtstoename. (19)
Men heeft effectief aangetoond dat de ontwikkeling van prostaatkanker afhankelijk is
van mannelijke hormonen (testosteron). Als men dus de werking van dit hormoon
neutraliseert met speciale geneesmiddelen (hormonen die inwerken op de hypofyse
of LHRH-analogen, anti-androgenen), kan men de ontwikkeling van prostaatkanker
tegengaan. Maar deze hormonale werking is over het algemeen beperkt in de tijd en
de kanker begint na verloop van tijd (van enkele maanden tot meerdere jaren) weer
te evolueren. (17)
19
Hoofdstuk 6: Psychologische factoren
Coping en Psychologie
Kort na de diagnose reageren de meeste patiënten met gevoelens van verminderd
welbevinden, maar naarmate de diagnose verder weg komt te liggen, weten de
meeste patiënten zich aan te passen aan de situatie en het vroegere niveau van
welbevinden te herwinnen. Een groep patiënten blijft echter meer psychische
klachten rapporteren. In de literatuur lopen de schattingen hierover uiteen van 20 tot
30 procent (Rodrique 1994). In hoeverre patiënten zich weten aan te passen aan hun
ziekte, hangt af van een groot aantal factoren. Deze omvatten onder meer medische
factoren, psychologische factoren en sociale factoren.
De manier waarop een persoon met een situatie omgaat (coping), hangt allereerst af
van de inschatting die hij of zij maakt van de persoonlijke betekenis die de situatie
voor hem of haar heeft (primaire inschatting): negatief, neutraal of positief.
Ten tweede wordt de manier waarop een persoon met de situatie omgaat, beïnvloed
door de inschatting van de hulpbronnen die hij/zij ter beschikking heeft bij het
omgaan met de situatie (secundaire inschatting).
De manier waarop iemand met een situatie omgaat, beïnvloedt uiteindelijk zijn
aanpassing aan de situatie in termen van welbevinden en kwaliteit van leven. Hierbij
kan er onderscheid gemaakt worden tussen drie uitkomst domeinen: lichamelijk,
psychisch en sociaal. De relatie tussen de manier van omgang met een situatie en
de aanpassing eraan hangt af van de specifieke uitgangsdomeinen (lichamelijk,
psychisch of sociaal), het tijdsbestek ( korte- of lange termijnaanpassing) en de
context (de stressvolle situatie en het beloop in de tijd ervan (Lazarus et al., 1984)).
(37)
Gegeven het overheersende karakter van de ziekte kanker is een voor de hand
liggende vraag wat mensen doen om hiermee om te gaan, ofwel van welke manieren
kankerpatiënten vooral gebruiken om met hun ziekte om te gaan en van welke
minder. Het is moeilijk om hier een goed overzicht over te krijgen omdat het wordt
gekenmerkt door een veelheid aan gemeten manieren van omgaan met de ziekte.
Soms wordt met een verschilled label gemeten, maar komt het ook wel voor dat met
eenzelfde label slechts ogenschijnlijk hetzelfde begrip wordt gemeten. Uit het
onderzoek hiernaar komt naar voren dat mensen allerlei coping strategieën
toepassen. Gegeven de uiteenlopende en de te onderscheiden aspecten van stress
bij het omgaan met de ziekte kanker is dit wel logisch.
Dunkel-Schetter et al(1992) deden onderzoek met een voor kanker aangepaste
versie van Ways of Coping Checklist. Zij vonden de volgende factoren:
 Sociale steun zoeken.
 Cognitieve vermijding.
 Afstand nemen.
 Positieve gedachten.
 Gedragsmatige vermijding.
Het bleek dat patiënten ‘afstand nemen’ het meest toepasten (26%) en
‘gedragsmatige vermijding’ het minst (11%), waarbij de ander schalen rond de 20%
scoorden.
Watson en anderen hebben een vragenlijst ontwikkeld, the Mental Adjustment to
Cancer (MAC) scale, om vast te stellen hoe kankerpatiënten met hun ziekte omgaan
(Watson te al. 1988). Zij maken onderscheid tussen vijf normen:
 Vechtlust: de patiënt gaat op een actieve manier met een positieve instelling
met de ziekte om. (37)
20
 Hulpeloosheid: de patiënt laat zich volledig door de ziekte in beslag nemen en
voelt zich somber over de toekomst.
 Fatalisme/stoïcijnse acceptatie: dit is een passieve vorm van acceptatie van
de ernst en gevolgen van de ziekte.
 Angstige preoccupatie: de ziekte overheerst het leven van de patiënt in
verregaande mate, hetgeen angst oproept.
 Vermijden/ontkenning: hierbij probeert de patiënt niet aan de ernst van de
ziekte te denken.
Kankerpatiënten die met een ‘angstige preoccupatie’ met hun ziekte omgingen,
ervoeren meer angst en depressie symptomen. Fatalisme en hulpeloosheid als
manier om met de ziekte om te gaan, waren ook sterk gerelateerd aan de
aanwezigheid van depressieve symptomen (Watson et al. 1988).
Uit deze gegevens kan worden opgemaakt dat patiënten vooral proberen om te gaan
met hun emoties (zoals accepteren, afstand nemen) en minder het veranderen van
de situatie zelf (zoals het vermijden of het probleem aanpakken). Mogelijk heeft deze
keuze te maken met de aard van de ziekte en de (on)controleerbaarheid ervan.
Concluderend kan worden vastgesteld dat de mate waarin de patiënt zich door de
ziekte voelt bedreigd (de mate van subjectief ervaren stress) een belangrijke rol
speelt in het omgaan (coping) met de verschillende ziektesituaties waarmee hij/zij
wordt geconfronteerd. Als een vorm van omgaan met de ziekte gaan patiënten op
zoek naar de persoonlijke betekenis die de ziekte voor hen heeft en proberen ze voor
zover mogelijk een positieve instelling te behouden om met de ziekte om te gaan.
Kankerpatiënten lijken zich vooral te richten op het omgaan met hun eigen
gevoelens, zoals afstand nemen en de ziekte accepteren. Daarnaast zijn er
aanwijzingen dat een positieve en actieve instelling de overlevingsduur van de
patiënt kan beïnvloeden, maar er zijn ook bevindingen die geen verband vinden
tussen de manier waarop de patiënt met de ziekte omgaat en ziekteprogressie. (37)
Coping stijlen en strategieën
De eerste generatie coping theoretici onderscheiden meestal probleem
georiënteerde coping en emotie georiënteerde coping. Meer recent voegen
sommigen auteurs ook een derde dimensie toe avoidance coping. Andere voegen
nieuwe klassen toe zoals approach-avoidance, of bijvoorbeeld engagement versus
disengagement.
Vroege onderzoekers richten zich op defensie mechanismen die de patiënt moesten
behoeden voor angst. Uit dat onderzoek bleek dat indicatoren van egosterkte en
probleemoplossend gedrag geassocieerd waren met betere psychologische
aanpassing aan kanker. Pessimisme, passiviteit, stoïcijns onderwerpen, zelfschuld
waren geassocieerd met slechte emotionele aanpassing. (36)
Recent is er ook meer aandacht voor de hiërarchische organisatie van de coping
inspanningen. Men onderscheidt globaal drie niveaus:
1. Coping stijl: (hoog niveau) een algemene macroanalytische dispositie
(monitor-blunting, vigilance-avoidance, approach-avoidance).
2. Coping strategieën: (tussen niveau) zijn vaak de gesommeerde scores op
copinglijsten (bijv confrontatie, sociale steun zoeken, planmatig probleem
aanpakken)
3. Coping gedrag: de specifieke situationeel gedetermineerde microanalytische
respons (vaak de individuele items op de copingschaal).
Meer recent onderzoek, met betere psychometrische lijsten, richt zich op de
algemene coping stijlen en op de meer specifieke coping strategieën. (36)
21
Algemene coping stijlen bij kanker
Interne versus externe controle
Voor de aanpassing aan kanker zijn gunstige percepties van controle, zoals: menen
zelf controle op de kanker te kunnen uitvoegen (ILOC=Internal locus of control) en
dat anderen (specialist) dit kunnen. Ongunstig is het de ander de schuld geven van
de kanker. Nuances die men soms vindt: ILOC ten aanzien van oorzaak van kanker
geeft angst, ILOC ten aanzien van ‘beloop kunnen beïnvloeden’ geeft gunstige
vechtersgeest.
Optimisme versus pessimisme
Optimisme is doorgaans positief gecorreleerd met andere gunstige coping
strategieën (active-gedragsmatige coping) en negatief gecorreleerd met avoidant
coping. Optimisme is geassocieerd met welzijn en goede aanpassing, minder stress
bij kanker etc.
Repression/blunting versus sensitisation/monitoring
Het wegdrukken of minimaliseren en ontkennen van negatieve aspecten van kanker
is sterk geassocieerd met minder disstress en betere aanpassing, dit in tegenstelling
tot het juist letten of uitvergroten van de negatieve aspecten.
Repressie wordt meer door kanker patiënten gebruikt dan andere zieken of de
normale populatie.
Toenadering versus vermijden
Doorgaans ziet men dat bij kanker een approach/ engagement stijl gunstiger is voor
adaptatie dan een vermijdende stijl.
Specifieke coping strategieën
Engagement strategieën:
1.
Probleem gerichte/oplossende coping
Doelgericht probleem oplossend gedrag is doorgaans bij kanker geassocieerd met
gunstige psychologische aanpassing: betere stemming, meer energie etc.
2.
Informatie zoeken
Informatie zoeken over kanker blijkt een gunstige factor voor aanpassing.
3.
Vechtersgeest en confrontatie
Bedoeld wordt de diagnose van kanker accepteren om er vervolgens tegen te
vechten. Dit is doorgaans gunstig bij kanker voor zowel lichamelijk als psychisch
welzijn. (36)
4.
Positieve reïnterpretatie
Ook wel positief denken, reframing, cognitieve herstructurering etc genoemd. Is
positief gecorreleerd met psychologisch welzijn en negatief gecorreleerd met negatief
affect of slechte aanpassing aan kanker
5.
Zelf/cognitive restrain
Doorgaans is doorzettingsvermogen hebben geassocieerd met positieve aanpassing.
6.
Sociale steun zoeken
Is ook gunstig voor mentaal welbevinden bij kanker.
7.
Gebruik van humor
22
Een studie is gedaan en die toont dat gebruik van humor minder disstress geeft
bijkanker.
8.
Het uitdrukken van gevoelens
Het ventileren van gevoelens is geassocieerd met méér depressie en disstress. (Zie
ook Baumeister (1994) ‘losing control’)
Disengagement strategieën:
Dit zijn doorgaans maladaptieve coping strategieën bij stress en crisis.
1.
Ontkenning
Hier zijn de resultaten gemengd. Soms is het gunstig soms ongunstig in onderzoek.
2.
Wishful thinking
Is gerelateerd aan ontkenning, nu vlucht men in fantasieën. Ze is ongunstig voor
psychologisch welzijn bijkanker.
3.
Probleem vermijding/ontvluchten
Bidden voor herstel, op ergste voorbereiden, vermijden van anderen, en is ongunstig
voor adaptatie aan kanker.
4.
Zelfkritiek/schuld
Zich zelf de schuld geven (door roken, slechte voeding etc) is ongunstig.
5.
Sociaal terugtrekken
Weinig onderzoek, maar de aanwijzingen zijn ongunstig.
6. Fatalisme, berusten, hopeloosheid, en hulpeloosheid
Passieve gedrag tonen. Men geeft de hoop en de wil tot vechten tegen de kanker op.
Is ongunstig voor psychologisch welzijn bij kanker, en verslechterd mogelijk het
ziekte proces.
Twee strategieën die moeilijk te plaatsen zijn in engagement en disengagement:
1.
Steun in religie zoeken
De resultaten zijn soms gunstig soms neutraal, soms ongunstig.
2.
Acceptatie
De ziekte en de gevolgen accepteren is in een enkel onderzoek gunstig, maar
doorgaans ongunstig (zou de eerste stap tot overgeven aan de ziekte kunnen zijn)(36)
Samenvatting van de bevindingen
 Algemene copingstijl van interne controle, optimisme en
repressie/minimaliseren is gunstig. Vermijden en vluchten is ongunstig.
 Specifieke coping strategieën: gunstig zijn de engagement strategieën zoals
probleem gerichte/oplossende coping, informatie zoeken, vechtersgeest en
confrontatie, positieve reïnterpretatie, doorzettingsvermogen, sociale steun
zoeken, gebruik van humor
Gunstig voor psychologische
aanpassing/welzijn
Interne controle
Optimisme
Repressie/minimaliseren
Ongunstig voor psychologische
aanpassing/welzijn
Algemene coping stijl
Vermijden
vluchten
23
Specifieke copingstrategieën
Engagement
Disengagement
Probleem gerichte/oplossende coping
Wishfull thinking
Informatie zoeken
Probleem vermijding/ontvluchten
Er tegen vechten en confrontatie zoeken Zichzelf de schuld geven
Positieve reïnterpretatie
Sociaal terugtrekken
Doorzettingsvermogen
Fatalisme, overgeven, hulpeloosheid,
hopeloosheid
Sociale steun zoeken
acceptatie
Gebruik van humor
Implicaties voor praktijk
Rehabilitatie werkers moeten de copingvaardigheden van de cliënt versterken die
direct gericht zijn op:
 Het verhogen van de positieve attituden en opvattingen dat men het
vermogen heeft weerstad te bieden tegen de ziekte.
 Plan en implementeer strategieën die helpen bij dagelijkse problemen die
ontstaan door de functionele beperkingen (bijvoorbeeld pijn, vermoeidheid en
misselijkheid) die de kanker en de behandeling veroorzaken.
 Bouw en onderhoud een steunend sociaal netwerk op, bestaande uit familie,
vrienden, en evt. collega’s.
 Probeer negatieve gedachten en pessimistische blik om te buigen richting
een positieve kijk op de vermogens die men nog heeft, realistische doelen, en
potentiële toekomstige bijdragen. (36)
Aantasting kwaliteit van leven afhankelijk van stadium in ziekte(proces)
Kanker is een ziekte die ingrijpt op vele levensgebieden en bijna altijd resulteert in
een vermindering van de kwaliteit van leven. De mate waarin kanker de kwaliteit van
leven beïnvloedt, is afhankelijk van het stadium van de ziekte (bijv. de aanwezigheid
van uitzaaiingen) en het stadium in het ziekteproces (bijv. diagnose of behandeling).
De kwaliteit van leven kan zowel voor het psychisch functioneren als voor het
lichamelijk functioneren aangetast zijn. Afhankelijk van de soort kanker zullen
lichamelijke en psychische problemen zich op verschillende momenten tijdens de
ziekte meer of minder voordoen. Zo kunnen er bijvoorbeeld op het moment dat de
diagnose pas bekend is, gevoelens van angst, depressie en hevige emoties zijn.
Lichamelijke problemen treden in sterke mate op tijdens behandeling, zoals bij een
chemokuur, en in de terminale fase van de ziekte. (13)
Lichamelijk functioneren en ervaren gezondheid sterk verminderd tijdens
behandeling
Bij patiënten die een chemokuur of radiotherapie moeten ondergaan is de kwaliteit
van leven (gemeten met de SF-36 of de COOP/WONCA-kaarten) sterk verminderd
voor het lichamelijk functioneren en de ervaren gezondheid. Daarnaast zorgen
lichamelijke problemen ervoor dat de patiënten beperkt zijn in het uitvoeren van de
dagelijkse bezigheden (rolfunctioneren) (tabel 1) (Aaronson et al., 1998; Sneeuw et
al., 1997b). (14)
Kwaliteit van leven licht verslechterd bij kankerpatiënten in de algemene
bevolking
Kanker gaat gepaard met een verminderde kwaliteit van leven bij diagnosestelling en
behandeling, maar daarna wordt er weinig verslechtering gerapporteerd (Edlinger et
al., 1998). In tegenstelling tot onderzoeken bij patiënten die onder behandeling zijn,
vinden bevolkingsstudies met zelfgerapporteerde gegevens over kanker dan ook
slechts een licht verslechterde kwaliteit van leven (tabel 1). Een verklaring hiervoor is
24
het fenomeen ‘response-shift’ d.w.z. dat patiënten hun referentiekader van ‘goede’
kwaliteit van leven bijstellen. Als een patiënt genezen is verklaard, is hij mogelijk
geneigd zijn kwaliteit van leven als beter in te schatten dan iemand die nooit kanker
heeft gehad. Dit effect was bijvoorbeeld te zien in studies onder ex-slokdarm- en
darmkankerpatiënten (De Boer et al., 2000; Stiggelbout et al., 1997). (14)
Uitzaaiingen geven een verdere verslechtering
De kwaliteit van leven van patiënten met gemetastaseerde tumoren (uitzaaiingen) is
minder goed dan van patiënten met locale of locoregionale tumoren (geen
uitzaaiingen). Met name de ervaren gezondheid is sterk verminderd. Beide
patiëntengroepen verschillen niet in de beperkingen die zich voordoen bij het
uitvoeren van de dagelijkse bezigheden (Aaronson et al., 1998).
Tabel 1. Verschil in kwaliteit van leven (SF-36) tussen kankerpatiënten in
behandeling en de algemene populatie (22-86 jaar), en kankerpatiënten in de
algemene bevolking en de totale algemene bevolking (20-60 jaar). Een verschil wijst
op een slechtere kwaliteit van leven voor patiënten. (14)
Polikliniek interne
geneeskunde en
radiotherapie
Personen met kanker in
de algemene bevolking
Fysiek functioneren
+++
+
Rolfunctioneren fysiek
+++
+
+
+
+++
+
Vitaliteit
+
+
Sociaal functioneren
+
+
Rolfunctioneren
emotioneel
++
+
Geestelijke gezondheid
+
+
Pijn
Ervaren gezondheid
+ = klein verschil, ++ = middelgroot verschil, +++ = groot verschil, 0 = geen verschil,
n.a. = informatie niet aanwezig. (14)
Ziektespecifieke kwaliteit-van-leven meetinstrumenten
Veel studies over kanker maken gebruik van ziektespecifieke instrumenten, zoals
bijvoorbeeld de EORTC-QLQ-C30. Binnen de European Organization for Research
and Treatment of Cancer is een kwaliteit-van-leven meetinstrument (EORTC-QLQC30) ontwikkeld met modules voor verschillende typen kanker. Zie voor
achtergrondinformatie hierover de studie van Sprangers (Sprangers et al., 1998). (14)
25
Hoofdstuk 7: Kanker gerelateerde vermoeidheid(C.R.F.):
96% van de kankerpatiënten die chemo- en radiotherapie ondergaan ervaren als
bijwerking hiervan vermoeidheid.
Vermoeidheid mag beschreven worden als verminderde energie, spierzwakte,
verminderde cognitie, ‘’down’’ zijn. Deze beschreven vermoeidheid kan mogelijk
veroorzaakt worden door pijn, infectie, slaapproblemen, slecht voedsel,
neveneffecten van medicatie, anemie en deconditionering. Angst, depressie en het
niet kunnen accepteren van de kanker hebben ook invloed op de ervaren
vermoeidheid.
25% van de mensen waar kanker bij is gediagnosticeerd lijdt aan ernstige vormen
van angst en depressie tijdens het ziekteproces. Hogere depressiecijfers zijn
gevonden bij mensen die erg veel pijn leden en erg vermoeid waren. Depressie
wordt ook wel geassocieerd met de neveneffecten van sommige medicatie en een
aantal kankerbehandelingen. Bijvoorbeeld een hoge dosering van prednison
provoceert de symptomen die bij depressie horen. (23)
Algemeen
Vermoeidheid is het meest gerapporteerde symptoom bij kankerpatiënten die
oncologische behandeling ondergaan. Kanker gerelateerde vermoeidheid wordt
toegeschreven aan een aantal psychosociale als ook fysiologische mechanismen.
Een daarvan is de progressieve teloorgang van skelet musculatuur, dat onderdeel is
van cachexie bij kanker. Ongeveer 50% van alle kankerpatiënten krijgt te maken met
een significante teloorgang van skelet musculatuur. Dit draagt ook bij aan slechte
tolerantie en responsiviteit van de behandeling, slechtere prognose en kortere
overleving van de ziekte(kanker). Teloorgang van skelet musculatuur wordt ook
geassocieerd met asthenie, een ziektebeeld waarbij een algemeen gevoel van
zwakte en vermoeidheid optreedt. Interventies die dit fenomeen tegengaan zijn dus
van grote relevantie voor (ex-)kankerpatiënten.
Er is een hoge evidentie die de positieve effecten van aërobe training op
vermoeidheid ondersteunt, aërobe training vermindert vermoeidheid significant. Dit
soort training, aërobe training, word omschreven als lichamelijke activiteit met een
relatief lage weerstand en relatief hoge duur/aantal herhalingen. Krachttraining, een
vorm van anaërobe training, zou wellicht een positief effect kunnen hebben bij kanker
cachexie. Kanker cachexie wordt geassocieerd met een verstoring van proteïne
metabolisme wat leidt tot significant verval van weefselproteïnes. Analyse van de
lichaamssamenstelling heeft aangetoond dat de skelet musculatuur het meest
getroffen word door dit verval onder kanker patiënten met niet-hematologische
tumoren. Uit onderzoek is gebleken dat kankerpatiënten die met gewichtsverlies
kampen 50% meer spier proteïne massa verliezen dan een controlegroep met
gezonde leeftijdsgenoten.
De onderliggende mechanismen voor de teloorgang van spierweefsel zijn met name
de verstoring van de proteïne synthetisatie en afbraak balans. Evidentie suggereert
dat de primaire oorzakelijke factor van deze teloorgang voornamelijk de versnelde
afbraak van proteïnes is. Maar de teloorgang van spierweefsel is een multi-factorieel
proces, andere factoren die bijdragen zijn verminderde voedselinname, proinflammatoire cytokines, en proteolyse inducerende stoffen. De precieze
mechanismen van teloorgang van spierweefsel zijn niet volledig bekend, maar dat
deze mechanismen leiden tot een verstoring van balans in het proteïne metabolisme
is zeker. Proteïne depletie is het gevolg en dit leidt weer tot atrofie (teloorgang) van
spierweefsel. (35)
Patiënten met kanker geven vaak aan een gebrek aan energie te hebben tijdens het
verloop van hun ziekte en behandeling. Die vermoeidheid is het gevolg van de ziekte
zelf, oncologische behandelingen en een wijd scala aan fysieke en psychologische
26
co-morbiditeiten. Vermoeidheid is multi-dimensionaal en daarbij spelen volgende
factoren een rol; ervaren energie, mentale capaciteiten en psychologische staat. Het
kan beperking opleveren in het dagelijks functioneren en leiden tot negatieve
gevolgen voor de kwaliteit van leven, mogelijkheden om voor zichzelf te zorgen en
de wil om oncologische behandeling voort te zetten. In sommige gevallen is
vermoeidheid zelfs de grootste belemmering voor functioneel herstel bij patiënten die
chemotherapie ondergaan. De relatieve verhoudingen tussen fysieke (o.a. anemie,
cachexie), psychologische (o.a. depressie, angst) en situationele (o.a. slaap
stoornissen) factoren zijn onduidelijk, toch blijken deze en andere factoren allen bij te
dragen aan de vermoeidheid en in sommige gevallen op de voorgrond te staan.
Sinds het jaar 2000 is kanker gerelateerde vermoeidheid als diagnose opgenomen in
de ICD-10 (International Classification of Diseases 10th Revision-Clinical
Modification). Dit betekent dat deze aandoening officiële erkenning en acceptatie
binnen de medische wereld heeft verkregen. Het stellen van diagnose en
behandelen van de kanker gerelateerde vermoeidheid zal daarmee steeds meer
gestandaardiseerd worden.
Uit cijfers blijkt dat C.R.F. (Cancer Related Fatigue) een hoge incidentie heeft (80%
tot 99% van de kankerpatiënten behandeld met radiotherapie, chemotherapie of
beiden) en van alle co-morbiditeiten de meest substantiële bijdrage levert aan verlies
van functionele en psychologische capaciteiten. Tevens worden deze klachten
nauwelijks besproken en zelden tot nooit behandeld.
Uit het onderzoek gedaan door Curt G.A., et al. naar de gevolgen van
kankergerelateerde vermoeidheid onder 379 kankerpatiënten behandeld met
chemotherapie of chemo- en radiotherapie blijkt dat;
Vermoeidheid door 18% van de ondervraagde patiënten van alle bijverschijnselen
van de behandeling als het meest beïnvloedend werd ervaren tijdens de
behandeling, alleen misselijkheid werd door meer mensen aangegeven als meest
beïnvloedend (34% van de patiënten). 25 % van de patiënten gaf aan dat
vermoeidheid de meeste invloed had van alle bijverschijnselen na de behandeling.
301 mensen van de 379 (76%) had last van vermoeidheid tenminste een paar dagen
per maand tijdens hun laatste chemokuur. 33% gaf aan dagelijks last te hebben van
vermoeidheid tijdens deze periode, waarbij vrouwen meer neigden naar aangeven
van dagelijkse vermoeidheid dan mannen (33% versus 22% respectievelijk). Van de
ondervraagden gaf 62 % aan dat de vermoeidheid 4 dagen of langer aanhield, 33%
gaf aan dat de vermoeidheid langer dan twee weken duurde. Van alle mensen die
vermoeidheid, pijn, misselijkheid en depressie rapporteerde gaf 54% aan dat de
vermoeidheid het langste aanwezig bleef.
Een meerderheid van de patiënten (90%) die vermoeidheid rapporteerde
beschouwden zichzelf als heel actief of redelijk actief voor de diagnose kanker.
Vermoeidheid werd beschreven als het minder hebben van energie, een drang om
rustiger aan te doen, een verhoogde behoefte aan slaap of rust en een algemeen
gevoel van traagheid en vermoeidheid. Als vermoeidheid ervaren werd, had de
gemiddelde patiënt 2,8 uur meer slaap nodig dan normaal per dag.
Van de 301 patiënten die vermoeidheid rapporteerden gaven 275 mensen aan dat dit
hen belemmerde in het leiden van een ‘normaal’ leven en 266 mensen gaven aan
dat ze een aanpassing moesten doen in hun dagelijkse bezigheden als gevolg van
de vermoeidheid. Er werd aangegeven dat als vermoeidheid ervaren werd er op een
dergelijke dag slechts 55% van de normale activiteiten gedaan kon worden.
Activiteiten die meest moeizaam verliepen waren; het lopen van afstanden,
huishouden, sporten, tillen en sociale activiteiten met familie of vrienden.
Mensen die dagelijks vermoeidheid ondervonden rapporteerden tevens meer last te
hebben van pijn en depressie dan mensen die slechts een aantal dagen per maand
vermoeid waren.
Psychosociale gevolgen van de vermoeidheid werden, door de 301 mensen die
vermoeidheid ervaren hadden, aangegeven als zijnde; jezelf moeten aanzetten tot
27
dingen (77%), verminderde motivatie of inzet (62%), bedroefdheid, frustratie of
irritatie t.g.v. vermoeidheid (53%), verminderde interesse in normale dingen (51%),
mentale uitputting (51%) en andere gevolgen (allen < 50%).
Economische/beroepsmatige gevolgen van de vermoeidheid werden, door 301
mensen die vermoeidheid ervaren hadden, aangegeven als; 177 van deze mensen
hadden een baan ten tijde van de oncologische behandeling, van deze mensen
moest 75% hun werkzaamheden aanpassen. In extreme gevallen moesten mensen
helemaal stoppen met werken (28%), werden arbeidsongeschikt (23%) of gebruikten
onbetaald familie/medisch verlof (11%) als gevolg van vermoeidheid. Mannen waren
meer geneigd te stoppen met werken dan vrouwen (43% versus 24%)
respectievelijk. Patiënten gaven ook aan dat hun directe familieleden
(partners/ouders) vaker vrij namen (20%), minder verantwoordelijkheden namen op
het werk, of minder uren gingen werken (11%). Twaalf procent van directe
familieleden moest zelfs helemaal stoppen met werken of ging met onbetaald
familieverlof (zorgverlof). 65% van de patiënten gaf aan dat hun directe familieleden
minstens 1 dag vrij namen (gemiddeld 4,5 dagen).
De meeste patiënten kregen van hun arts/therapeut het advies om bedrust te houden
of te ontspannen (37%), gevolgd door voedingsadviezen (11%), advies om gebruik te
maken van vitaminesupplementen en 6% kreeg medicijnen voorgeschreven. 40%
van de patiënten kreeg geen enkel advies wanneer een arts/therapeut geraadpleegd
werd. (34)
28
Hoofdstuk 8: Preventief bewegen bij kanker.
Biologische mechanismen bij preventief bewegen bij kanker
De hypothese bestaat dat er bij toegenomen lichamelijke activiteit de metabolische
en endogene (seks) hormonen en groeifactoren worden beïnvloed. Bewegen
verlaagt de insuline, glucose en triglycerine en verhoogt het HDL cholesterol. Dit
wordt weer geassocieerd met een verlaagde kans op kanker. Bewegen beïnvloedt
het risico om kanker te krijgen, omdat het effect heeft op IGFs3 en hun bindenden
proteïnen (IGFBPs). Het IGF-I niveau daalt door de toegenomen productie van zijn
bindingsproteïnen (IGFBP-3). Dit gebeurt bij toegenomen lichamelijke activiteit,
verminderde inname van calorieën en verminderd lichaamsgewicht. Grote
hoeveelheden van IGF-I en lage hoeveelheden van IGFBP-3 in het lichaam zijn
geassocieerd met een verhoogd risico op darm-, borst- en prostaatkanker.
Lichaamsbeweging heeft verder effect op de hoeveelheid biologisch beschikbare
endogene seks hormonen in het lichaam. Door een aaneenschakeling van metabole
processen daalt de hoeveelheid vrij beschikbare hormonen. Dit heeft een daling in
risico op hormoongevoelige kankers tot gevolg (borst + prostaatkanker). Voor meer
theorieën over de achterliggende biomechanismen kan gekeken worden in
geraadpleegde literatuur. De belangrijkste zijn echter hierboven al weergegeven. (1, 2)
Verband tussen darm-, borst- en prostaatkanker en lichamelijke activiteit en
verminderd lichaamsgewicht
Het meeste bewijs dat er een verband bestaat tussen lichaamsbeweging en kanker
is gevonden bij onderzoeken die gedaan zijn naar darmkanker.
De risicovermindering is in deze onderzoeken gemiddeld 40%-50%. Bij de
onderzoeken die er gedaan zijn naar borstkanker en lichamelijke activiteit is het
bewijs minder sterk en minder consistent dan bij de onderzoeken naar darmkanker
en lichamelijke activiteit, toch is het bewijs sterk genoeg om het overtuigend te laten
zijn. Het risico op het verkrijgen van borstkanker is gedaald met 30%-40% bij
lichamelijke activiteit. Bij de risicovermindering van prostaatkanker en lichamelijke
activiteit bestaat er een aannemelijk bewijs van 10%-30% risicovermindering. Van de
biologische mechanismen is het verband tussen lichamelijke activiteit en
lichaamsgewicht in het bijzonder belangrijk voor kankerpreventie.
Uit epidemiologische onderzoeken is gebleken dat er een verband bestaat tussen
overgewicht, vetzucht en verschillende soorten kanker. Er is sterk tot aannemelijk
bewijs dat een hoger lichaamsgewicht leidt tot een verhoogd risico op darm en postmenopausale borstkanker. (1, 2)
Bij de zwaarste mannen en vrouwen (met een BMI van minstens 40.0) was het
aantal doden door alle typen kanker respectievelijk 52% en 62% hoger dan bij
mannen en vrouwen met een normaal lichaamsgewicht. Uit het onderzoek van Calle
E. et al. is gebleken dat in de Verenigde Staten 90.000 doden door kanker als gevolg
van overgewicht voorkomen hadden kunnen worden. (4)
In een studie van Thune I. et al. naar borstkanker en lichamelijke activiteit is er ook
bewezen dat als vrouwen zwaar lichamelijk werk doen zij 52% minder kans hebben
op borstkanker. (5)
Uit onderzoek van Verloop J. et al. is gebleken dat vrouwen waarbij borstkanker in de
familie voorkomt meer baat kunnen hebben bij lichamelijke activiteit dan vrouwen
waarbij het niet in de familie voorkomt. (6)
Uit een onderzoek van Rockhill B. et al. is gebleken dat als vrouwen ongeveer 7 uur
per week lichamelijk actief zijn zij 20% minder kans hebben op borstkanker. (7)
29
Hoofdstuk 9: Bewegen tijdens de behandeling van kanker
De gunstige/positieve effecten van aërobe oefentherapie (ook wel duur of
conditietraining genoemd) zijn uitgebreid beschreven, de fysiologisch onderliggende
mechanismen echter, zijn slechts zeer gering bestudeerd. De fysiologische effecten
van aërobe training zijn echter wel beschreven voor ‘gezonde’ mensen. Hieruit blijkt
dat regelmatige aërobe training met submaximale intensiteit het
spieruithoudingsvermogen en spierweerstand tegen vermoeidheid vermindert. Het
achterliggende mechanisme is een verhoogde activiteit van mitochondriën wat
resulteert in een toename van oxidatie capaciteit van de spieren. De geziene
toename in loopafstand, gezien bij de vele onderzoeken naar positieve effecten van
aërobe training bij kankerpatiënten, suggereert dat dit mechanisme ook bij
kankerpatiënten werkt. Verder blijkt uit experimenteel onderzoek bij ratten dat een
toename in spier proteïne synthetisatie plaatsvindt bij aërobe training. Echter de
degeneratie van spier proteïnes neemt in de meerderheid van de studies ook toe.
Het positieve effect is daardoor minimaal te noemen en niet overtuigend.
Krachttraining staat er om bekend effecten te hebben op het spierproteïne
metabolisme, er vindt een toename plaats in de synthese van proteïnes in de
getrainde spieren. De effecten bij andere ziekten en omstandigheden (onder andere;
langdurige bedrust, HIV infectie en ouderdom) waarbij atrofie van de spieren
optreedt, zijn gunstig. Onderzoek naar de effecten bij kankerpatiënten is echter
minimaal (Cunningham et al. 1986 en Nieman et al. 1995). Cunningham et al.,
vonden in hun studie een toename in creatine afscheiding in urine(dit is een
maatstaaf voor spiermassa) na een krachttrainingsprogramma, bij leukemie
patiënten vergeleken met een controlegroep. Nieman et al. hadden een
gecombineerd trainingsprogramma van aërobe training en krachttraining het is
daardoor onduidelijk of de toename in spierkracht die zij vonden in hun studie toe te
schrijven is aan krachttraining of aërobe training of misschien een combinatie van
beiden.
Het bewijs dat aërobe training positieve effecten heeft bij kankerpatiënten is
aanzienlijk. De effecten op teloorgang van spierweefsel zijn echter niet voldoende
onderzocht en waarschijnlijk niet groot. Krachttraining kan de teloorgang van
spierweefsel bij andere ziektebeelden drastisch verminderen, de evidentie dat dit bij
kanker ook het geval is, is echter nog summier. Dit zal verder onderzocht moeten
worden, maar de effecten bij andere chronische aandoeningen geven aan dat het
wel aannemelijk is dat deze effecten ook bij kanker op zullen treden. Vermindering in
degeneratie van spierweefsel kan wellicht een grote rol betekenen in het
voorkomen/verminderen van vermoeidheid en behouden van functionele capaciteiten
bij kankerpatiënten. (35)
Borst kanker
1
Een borstkanker diagnose kan een zware inslag hebben voor patiënten in het
dagelijkse leven. De behandeling hiervan heeft een enorme invloed op de fysieke en
psychologische vlakken van de patiënt. Uiteindelijk zal een vermindering van
levenskwaliteit het gevolg zijn.
2
G. Kolden et al. heeft in een review, van 15 reeds gepubliceerde artikelen,
onderzocht in hoeverre bewegingstherapie invloed heeft op patiënten met
borstkanker. Hieruit is bewezen dat bewegingstherapie baat heeft bij de biologische
en psychosociale aspecten van de patiënten.
Bewegingstherapie lijdt tot:
30






Verhoogde functionele capaciteit.
Vermindering misselijkheid
Verhoging van het aantal NK-cellen in het bloed.
Vermindering in stress.
Vermindering depressie.
Vermindering vermoeidheid. (28)
Mock et al. vergeleek borstkanker patiënten die meededen aan een 6 weken durend
loop programma met patiënten die dit niet ondervonden, om te onderzoeken of een
loop programma invloed heeft op de symptomen van de behandeling van kanker. De
experiment groep bestond uit 46 patiënten met stadium I-II borstkanker die allemaal
radiotherapie ondergingen. Er werd getraind op 60-80% van de maximale hartslag.
Vermoeidheid was het meest voorkomende symptoom bij beide groepen. Met behulp
van een VAS schaal werd de vermoeidheid van de patiënten in beide groepen na 6
weken gemeten. 0 werd hierbij gezien als een ernstige mate van vermoeidheid en bij
100 was er sprake van geen vermoeidheid.
Bij de experimentele groep steeg de schaal van 25.18 ( SD=31.28) naar 43.05
(SD=36.37) en bij de controle groep van 13.65 (SD=16.06) naar 26.12 (SD=20.27).
Verder had de experimentele groep ook een vermindering van misselijkheid en
slaapstoornissen.
In een onderzoek van L. Irwin is gekeken naar de lichamelijke activiteit van vrouwen
met borstkanker voordat ze gediagnosticeerd werden, en hoeveel lichamelijke
activiteit ze hadden na de diagnose.
Het onderzoek werd uitgevoerd onder 1185 patiënten. Het tijdvlak waarin gemeten is,
is een jaar voor de diagnose en een jaar na de diagnose.
Uit het onderzoek is gebleken dat patiënten met niveau I en niveau II- IIIa
borstkanker een vermindering hadden van 13,8% en 8,9% aan lichamelijke activiteit,
wat gemiddeld uitkomt op 2 uur per week.
Hieruit kan worden geconcludeerd dat bewegingstherapie bij patiënten met
borstkanker die in de behandeling fase zitten, veel invloed kan hebben op hun
kwaliteit van leven. Bewegingstherapie heeft niet alleen maar een positief effect op
de vermoeidheid van de patiënt, maar heeft ook een positief effect op het gebied van
slaapstoornissen en misselijkheid. (29)
3
Er is weinig onderzoek gedaan naar uitvoerbaarheid en veiligheid van GET (Group
Exercise Treatment) bij vrouwen met primaire borstkanker en die in de behandel fase
zitten van hun therapie (chemotherapie, radiotherapie, hormoontherapie). In een
onderzoek van Kolden et al. is hier onderzoek naar gedaan.
De deelname bedroeg 40 patiënten met een primaire vorm van borstkanker. De
training duurde 16 weken waarbij er 3 keer per week werd getraind.
Om een beeld te krijgen van verbetering van kwaliteit van leven, is er gebruik
gemaakt van de volgende meetinstrumenten:
 De BDI, STAI, PANAS en HRSD schaal voor het meten van stress.
 De FACT schaal om het welbevinden van patiënten te meten.
 De CARES, GAS en LFS schaal om het functioneren te meten.
Door het meten van de 1-RM waarde voor en na het onderzoek kan er ook een
uitspraak worden gedaan over spierkracht in onderste en bovenste extremiteit. In de
bovenste extremiteit is deze toegenomen met 34,4%. In de onderste extremiteit is de
spierkracht toegenomen met 36.7%.
31
Voor en na het onderzoek is er ook de “Sit and Reach” test gedaan wat een
uitspraak kan doen op het gebied lenigheid en flexibiliteit. Na het onderzoek was
deze toegenomen met 3,91 cm. Verder is er uit het onderzoek gebleken dat
patiënten geen verhoging van lymfoedeem vorming kregen van het
trainingsprogramma.
De conclusie van dit onderzoek is dat het uitvoerbaar en veilig is voor deze patiënten
groep om tijdens de behandeling een fysiek trainingsprogramma te volgen. Verder is
er naar voren gekomen dat er sprake is van een verbetering in kwaliteit van leven,
hierbij was er een vermindering van depressie en stress, een verbetering in het
alledaags functioneren, en een verhoging van het welbevinden van de patiënten.
Ook is er een verbetering te zien op lichamelijke aspecten. Patiënten verhoogden
hun spierkracht, flexibiliteit en lenigheid en hadden minder symptomen van
vermoeidheid aan het eind van het onderzoek. (28)
Darmkanker
1
Darmkanker is de derde meest voorkomende kanker in de Verenigde Staten voor
zowel mannen als vrouwen. Ongeveer 11% van alle nieuwe kankerdiagnoses in de
Verenigde Staten betreft darmkanker.
Helaas hebben wij maar één wetenschappelijk onderzoek kunnen vinden waarbij
men patiënten met darmkanker heeft onderzocht. Hierbij is het effect van lichamelijke
activiteit onderzocht bij darmkankerpatiënten tijdens en na de behandeling. Het
betrof hier 102 patiënten die binnen drie maanden voordat het onderzoek startte
geopereerd moesten zijn aan darmkanker. 69 patiënten werden willekeurig ingedeeld
in de groep die moesten trainen en 33 patiënten waren de controlegroep. Van te
voren werden de patiënten getest op algemene lichamelijke fitheid. De trainingsgroep
kreeg een trainingsprogramma mee naar huis dat voor iedere patiënt apart werd
samengesteld. Hierbij werd gekeken naar de begin testresultaten, de geschiedenis
van de patiënt wat betreft sporten, welke behandeling de patiënt nu onderging en de
persoonlijke voorkeuren. Het onderzoek duurde 16 weken.
Er werden verschillende meetinstrumenten gebruikt om te kijken hoe de patiënten
zich zowel fysiek als psychisch voelden:
*FACT-C schaal ( Functional Assessment of cancer Therapy-Colorectal)
*FACT-General schaal
*Satisfaction With Life Scale
*Centre for Epidemiological Studies Depression Scale
*The State-Trait Anxiety Inventory
*The 13 item Fatigue Scale of the FACT measurement system
*The modified Balke Treadmill Test (cardiovasculaire fitheid)
*Harpenden calipers (BMI)
*Leisure Score Index (bewegingsgedrag)
Resultaten:
Er was een aanzienlijke verbetering te zien in de opnieuw afgenomen vragenlijsten
en testen van de patiënten die het fitness programma hebben afgerond, in
vergelijking met de controlegroep, die niet mochten sporten gedurende het 16 weken
durende onderzoek. Zie tabel 1en 2. Vooral in de FACT-C en de anxiety schaal was
een grote verandering waar te nemen.
Men mag ook stellen dat de levenskwaliteit verbeterd is voor de
darmkankeroverlevenden die het fitness programma hebben afgerond. (21)
32
Tabel 1
33
Tabel 2
(21)
Prostaat kanker
1
Uit een randomised controlled trial van Windsor P. M. is gebleken dat mannen met
prostaatkanker baat hebben bij aërobe training. De interventie, gebruikt in deze
studie, bestond uit een loop programma op 60% - 70% van de berekende maximum
hartslag. Deze looptraining was niet onder supervisie maar thuis uitgevoerd.
Proefpersonen kregen de opdracht tenminste 30 min. te trainen op tenminste drie
dagen of meer. Proefpersonen kregen een hartslagmeter om de hartslag vast te
leggen. De patiënten groep bestond uit 66 mannen, gerandomiseerd in een controle
groep (n=33) en een interventie groep (n=33). Het doel van de studie was om te
onderzoeken of een aërobe trainingsinterventie, tijdens vier weken van radiotherapie
voor locale prostaatkanker, effect had op de incidentie van radiotherapie
gerelateerde vermoeidheid (CRF). Tevens is onderzocht of therapietrouw
gewaarborgd kon worden en of een preventie van daling in fysiek functioneren
mogelijk is.
Vermoeidheid werd vastgelegd door de proefpersonen met “The Brief Fatigue
Inventory”, deze werd door proefpersonen zelf afgenomen op de baseline, na 5, 10,
15 fracties van de radiotherapie en na een follow-up (na 4 weken). Deze vragenlijst
34
bestaat uit 1 pagina waarbij korte vragen over 9 onderwerpen op een schaal van 0
tot 10 beantwoordt worden.
Om het fysiek functioneren vast te leggen werd een aangepaste shuttle test
afgenomen waarbij na voltooiing hartslag werd vastgelegd, verder werd op de
baseline hartslag in rust vastgelegd en na voltooiing van de radiotherapie.
Een gevalideerde vragenlijst (SPAQ) voor de Schotse bevolking over de attitude
tegenover activiteit en gebruikelijke activiteitsniveaus werd ook op de baseline
afgenomen.
Tijdens de radiotherapie werd wekelijks contact onderhouden met de patiënten. Voor
de controle groep gebeurde dit door een verpleegster en voor de oefengroep werd dit
door een fysiotherapeut gedaan. Deze laatste moedigde de patiënten aan om het
oefenprogramma te blijven volgen. Verder werd door alle patiënten een dagboek
bijgehouden over dagelijkse activiteiten en door de oefengroep werd de frequentie,
duur en de behaalde hartslag van het oefenprogramma hierin vastgelegd.
Resultaten:
Van de 66 proefpersonen aan het begin van het onderzoek viel er één uit voor
aanvang van de studie, deze proefpersoon was ingedeeld in de oefengroep. De data
van 65 proefpersonen werd verwerkt in de resultaten. Er was geen significant
verschil tussen de groepen in leeftijd, gewicht, hemoglobine, hematocriet en
albumine waardes zowel op de baseline meting als aan het einde van de
radiotherapie. In beide groepen was een significante daling waar te nemen tussen
baseline en het einde van de radiotherapie in hemoglobine, hematocriet en albumine
waardes. Gewichtsafname bereikte in beide groepen geen significante waardes. De
meerderheid van de groepen had kankers in een vroeg stadium, 51/65 hadden
stadium T1 of T2. Het verschil in stadia tussen de groepen had geen significante
waarde.
In de gemiddelde scores van “The Brief Fatigue Inventory” was voor de controle
groep een significante stijging waar te nemen van baseline tot einde radiotherapie.
Voor de oefengroep werd geen significant verschil waar genomen. Tussen baseline
en de 4 weken follow-up na radiotherapie werd voor de controlegroep bijna een
significant verschil bereikt. Voor de oefengroep was het verschil wederom niet
significant.
Uit de SPAQ scores blijkt dat 29/33 personen uit de controle groep en 26/32 uit de
oefengroep regelmatig fysiek actief waren over de voorgaande 6 maanden; de
anderen waren momenteel niet regelmatig fysiek actief. Er waren geen verschillen in
activiteitsniveau tussen de groepen, per tumorstadium of gebruik van
hormoontherapie. Gemiddelde scores van “The Brief Fatigue Inventory” waren lager
in de meer fysiek actieve personen vergeleken met minder actieve personen op de
baseline, aan het eind van de 4 weken radiotherapie en tijdens de follow-up 4 weken
na radiotherapie.
Dagelijkse aërobe activiteit in de week voor aanvang van de radiotherapie voor de
controle groep bedroeg 10.9 ± 6.8 uur en voor de oefengroep 13.9 ± 7.7 uur (in uren
per week). Er waren geen verschillen in rust of inspanningshartslag tussen de
groepen op de baseline of aan het einde van de radiotherapie.
Gemiddelde shuttle test scores voor de controle groep op de baseline meting was
479.1 ± 19.8 meter vergeleken met 467.6 ± 23.2 meter aan het eind van de
radiotherapie en voor de oefengroep was dit 511.6 ± 31.2 meter vergeleken met
579.1 ± 27 meter. De verschillen in shuttle test afstand waren niet significant op de
baseline meting, maar na radiotherapie wel.
Conclusies:
Andere studies naar vermoeidheid bij radiotherapie voor prostaatkanker lieten
significante stijgingen in vermoeidheid zien aan het einde van de radiotherapie,
gevolgd door verbetering een maand na het einde van de radiotherapie maar niet tot
het niveau van voor de behandeling. In deze studie werden vergelijkbare significante
stijgingen in vermoeidheid gezien in de controle groep. Ook met verbetering na 4
35
weken na einde van de radiotherapie maar tevens niet tot het niveau van voor de
behandeling. Patiënten uit de oefengroep lieten geen significante verandering in
vermoeidheid zien.
Zelf gerapporteerde fysieke activiteiten (gemeten met de SPAQ) lieten in deze studie
zien dat fysiek actieve patiënten minder last van vermoeidheid hadden in alle stadia
voor, tijdens en na radiotherapie.
Er was een niet significante achteruitgang van 2,4% in het fysiek functioneren van de
controle groep; de meeste proefpersonen hielden zich aan normale activiteiten en
rustten alleen wanneer ze vermoeid waren. De controle groep behield hun normale
activiteitenniveau tijdens radiotherapie, ondanks dat was er toch een significante
stijging in vermoeidheid aan het einde van de radiotherapie. Patiënten uit de
oefengroep, zonder significante stijging in vermoeidheid, hadden een significante
13,2% gestegen afstand in de shuttle test na 4 weken radiotherapie. Dit suggereert
dat een verbetering in het fysiek functioneren nodig is om verhoging van
vermoeidheid door radiotherapie te voorkomen.
Radiotherapie wordt niet geassocieerd met gewichtsverlies, hierdoor wordt het niet
significante gewichtsverlies in de oefengroep toegeschreven aan de effecten van de
aërobe interventie.
Wekelijks contact met een fysiotherapeut, het dagelijks bijhouden van een
activiteitendagboek, de beschikbaarheid over een hartslagmeter en de gematigde
intensiteit van het thuis uit te voeren programma verhoogde de motivatie en waren
goed voor de ‘therapietrouw’.
Het doel van deze studie was niet om de invloed van stralingsdosis op vermoeidheid
te onderzoeken, er was echter een suggestie dat de totale hoeveelheid straling van
invloed was op de vermoeidheidsklachten (hogere dosis, meer vermoeidheid). (24)
2
Uit een randomised controlled trial van Segal R.J., et al., naar de effecten van
krachttraining (training met laag aantal bewegingen en hoge(re) weerstand) bij
Androgene deprivatie therapie (ADT), is gebleken dat dit leidt tot een aantal positieve
effecten bij mannen met prostaatkanker. Het doel van de studie was om onderzoek
te doen naar de effecten van krachttraining op de bijwerkingen van ADT. Deze
bijwerkingen zijn vermoeidheid, verlies van functies, toename in lichaamsvet en
verlies van vetvrije lichaamsmassa. De hiervoor genoemde bijwerkingen dragen bij
aan de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven. Krachttraining heeft hier bij
deze groep wellicht een positief effect op.
155 mannen met prostaatkanker die tenminste drie maanden ADT zouden
ondergaan na aanvang van het onderzoek werden gerandomiseerd in twee groepen.
De interventiegroep bestond uit 82 mannen en de controlegroep uit 73 mannen. De
interventie bestond uit een krachttraining die drie keer per week gedurende 12 weken
uitgevoerd werd. De krachttraining bestond uit een warming-up, negen
krachttrainingoefeningen en een coolingdown. Deze werden allen drie keer per week
onder supervisie uitgevoerd. Intensiteit van de oefeningen was 60%-70% van de 1RM waarde. De volgende oefeningen werden gedurende de 12 weken uitgevoerd in
twee sets van acht tot 12 herhalingen; leg extension, calf raises, leg curl, chest
press, latissimus pulldown, overhead press, triceps extension, biceps curls en
aangepaste curl-ups. Als een aantal herhalingen van meer dan 12 mogelijk was werd
de weerstand opgevoerd met stappen van 5 lb.
De uitkomsten van het onderzoek werden bepaald door twee vragenlijsten;
Functional Assessment of Cancer Therapy-Fatigue met een max. score van 52
punten en de Functional Assessment of Cancer Therapy-Prostate (FACT-P) schaal.
Verder werd een standard load test afgenomen om de musculaire fitheid te testen.
Deze sub-maximale test bestaat uit twee oefeningen, de chest press en de leg press.
Op een vastgestelde weerstand van 20 kg. voor de chest press en 40 kg. voor de leg
press moet met een cadans van 22 herhalingen per minuut geoefend worden. Het
36
aantal herhalingen dat gehaald wordt voordat de proefpersoon onder streef cadans
valt wordt als score genoteerd. Verder werd de lichaamssamenstelling indirect
gemeten aan de hand van de volgende tests: BMI, lichaamsgewicht,
huidplooimetingen (methode Durnin en Womersley) en omtrek van middel (gemeten
op het smalste punt van de torso). Deze metingen werden voor en na de 12 weken
uitgevoerd.
Van de 155 proefpersonen werden de data van 135 proefpersonen verwerkt, 12
proefpersonen vielen uit in de controlegroep en acht in de interventiegroep.
Tabel 1
Op de baseline meting vertoonden de interventiegroep en de controlegroep geen
verschillen in scores van de vragenlijst over vermoeidheid. Tabel 1 geeft de
veranderingen aan in vermoeidheid tussen baseline en na 12 weken training (of voor
de controle groep zonder interventie). Een positieve verandering in score (dus hoger
dan 0) staat voor een vermindering in vermoeidheid, een negatieve verandering voor
toename in vermoeidheid. De resultaten laten duidelijk zien dat krachttraining een
positief effect heeft op de ervaren vermoeidheid, ongeacht het doel van de therapie
(curatief of palliatief) of de duur van de therapie (langer of korter dan een jaar ADT
ondergaan).
37
Tabel 2
De scores op de baseline van de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven
(FACT-P) waren niet verschillend voor controle- en interventiegroep. Veranderingen
in de scores tussen baseline en meting na 12 weken staan in tabel 2 aangegeven.
Een verandering groter dan 0 staat voor een toename in gezondheidsgerelateerde
kwaliteit van leven, een verandering kleiner dan 0 staat voor een afname. De score
van de interventiegroep nam gemiddeld met 2.0 toe waar de controlegroep een
daling van 3.3 liet zien. Ook deze stijging is niet afhankelijk van doel van de therapie
(ADT) of duur van de therapie (langer/ korter dan een jaar).
Scores op de baseline voor musculaire fitheid waren voor de chest press (32.0
versus 32.3 herhalingen) en voor de leg press (36.4 versus 38.4 herhalingen). In de
interventiegroep werd een toename gezien voor chest press in het aantal
herhalingen van 13.1 tegenover een afname van 2.6 in de controlegroep. Deze
resultaten waren onafhankelijk van doel van de ADT en duur van de ADT.
Aantal herhalingen op de leg press namen toe met 11.8 voor de interventiegroep en
een afname van 1.6 werd gezien in de controlegroep. Het effect op musculaire fitheid
van de onderste extremiteiten was groter voor mannen die behandeld werden met
curatieve of palliatieve doeleinden. Ook was het effect groter bij mannen die minder
dan een jaar ADT ondergingen.
In de metingen gedaan voor lichaamssamenstelling werden geen verschillen tussen
beide groepen gevonden.
Slotconclusie van het onderzoek is dat krachttraining vermoeidheid vermindert en
kwaliteit van leven en musculaire fitheid verbetert bij mannen met prostaatkanker die
ADT ondergaan. Deze vorm van oefentherapie kan voor deze patiëntengroep een
belangrijk onderdeel zijn van de ondersteunende therapieën. (25)
38
Hoofdstuk 10: Bewegen na de behandeling van kanker
Borstkanker
1
24 vrouwen met fase 0-II borstkanker (post therapeutisch) gediagnosticeerd
maximaal 3 jaar voor aanvang van het oefenprogramma werden onwillekeurig
geselecteerd om mee te doen aan een oefenprogramma van 12 weken. Er zaten 12
patiënten in de trainingsgroep en 12 patiënten in de controlegroep.
Voor aanvang van het onderzoek moesten de patiënten een exercise stress test
(ETT) inclusief een EG ondergaan. Ook moesten de patiënten voorafgaand aan het
onderzoek de volgende vragenlijsten invullen:
1) Profile of Mood states (POMS). Deze schaal telt 65 items die boosheid,
spanning, depressie, angst, vermoeidheid en verwarring van de afgelopen
week meet. Er wordt hierbij gemeten volgens een 5 puntsschaal met 0 als
helemaal niet en 4 als heel erg.
2) Positive and negative Affect Scale (PANAS). Hier wordt gemeten hoe een
patiënt zich op het moment voelt, wederom met een 5 puntsschaal met 1 als
een klein beetje en 5 als heel erg.
3) Body Esteem Scale. Deze schaal telt 35 items die de seksuele
aantrekkingskracht, fysieke conditie en gewichtsproblemen meet. Er staan
vragen in zoals: ‘’Hoe denk je over dit lichaamsdeel” of “Hoe denk je over de
functionele capaciteit van je lichaam?’’ Bij deze vragenlijst werd een 5
puntsschaal gehanteerd met als waarde 1: Hier heb ik sterke negatieve
gevoelens bij, en bij waarde 5: Hier heb ik sterke positieve gevoelens bij.
Aan de hand van de uitslag van de ETT kregen de 12 patiënten in de
trainingsgroep een individueel aëroob trainingsprogramma. Ze moesten
gedurende 12 weken, 3 keer per week komen trainen in het onderzoeksinstituut,
waarbij nauwkeurig de hartslag werd gemeten.
Het doel was om na 12 weken trainen, op 60% tot 70% van de maximale hartslag
te trainen.
Er werd cardiovasculair getraind op de volgende apparaten:
 Loopband
 Arm en been ergometers
 Fietsen
 Armfietsen
 Roeien
De laatste maand van het trainingsprogramma werd er ook aan krachttraining
gedaan met lichte gewichten van ongeveer 1 tot 5 kilo bij de volgende spiergroepen:
 M. Triceps
 M. Biceps brachialis
 M. Pectoralis
 Schouderspieren in het algemeen
 Hoge rug spieren
 Mm. Abdominalis
Ook werd er aan de patiënten gevraagd om tenminste 1 keer per week zelfstandig
thuis te trainen.
Aan de controlegroep werd gevraagd om niets te veranderen aan de mate van
lichamelijke activiteit.
Resultaten
Na 12 weken werden de tests die voorafgaande aan het onderzoek werden gedaan,
opnieuw afgenomen.
39
Trainingsgroep: Er werd een daling van de systolische en diastolische bloeddruk
gemeten. Ook werd er een daling gemeten van de hartfrequentie. De vitale scores
zijn omhoog gegaan.
Er werd een lagere gemiddelde score gemeten van:
Boosheid.
Spanning.
Vermoeidheid.
Het welbevinden van de patiënt.*
Controlegroep: Er werd een hogere gemiddelde score gemeten van:
Depressie.
Spanning.
Vermoeidheid.
Het welbevinden van de patiënt.*
Voor exacte cijfers zie tabel 1 en 2.
* Welbevinden werd gemeten met een vragenlijst, de uitkomst van de test moest als volgt geïnterpreteerd worden:
Een hogere eindscore betekent een lager algeheel welbevinden, een lagere eindscore een hoger welbevinden.
Tabel 1 algemene fysiologische variabelen tijdens stress test
Physiological
Control group preExercise group premeasure
treatment (n=12)
treatment (n=9)
Baseline systolic BP
120.67(17.6)
124.44(16.5)
Baseline diastolic BP
77.33( 8.5)
79.78(10.9)
Baseline heart rate
85.3 ( 6.7)
85.78( 8.3)
Peak systolic BP
177.0 (23.6)
186.22(14.0)
Peak diastolic BP
83.83( 7.0)
86.44(13.4)
Peak heart rate
166.33(11.7)
165.44( 7.2)
Peak watts
120.8 (14.4)
116.67(21.6)
Systolic BP at 75 W
153.00(19.5)
170.89(11.7)
Diastolic BP at 75 W
81.7 ( 7.8)
88.44(10.8)
Heart rate at 75 W
132.42( 7.7)
137.22(14.4)
Rate of perceived
13.33( 1.5)
14.67( 1.9)
exertion at 75 W
Tabel 2 algemene score van POMS, PANAS en BES van elke groep
Scale
Exercise group
Exercise group
Control group
pre-treatment
post-treatment
pre-treatment
POMS anger
4.58( 3.6)
3.33( 4.1)
5.42( 5.3)
POMS confusion
5.33( 2.4)
4.33( 2.5)
5.42( 3.9)
POMS depression
6.92( 9.3)
6.17( 7.2)
5.58( 6.8)
POMS fatigue
8.67( 7.2)
7.16( 6.4)
7.00( 4.1)
POMS vigor
15.17( 6.0)
17.75( 6.4)
16.58( 4.1)
POMS tension
10.91( 8.4)
7.58( 7.3)
10.83( 6.3)
POMS total mood
21.23(29.4)
10.83(28.1)
17.67(23.3)
disturbace
PANAS positive
32.91( 7.8)
35.00( 8.1)
32.3 ( 8.1)
PANAS negative
15.00( 5.4)
14.42( 5.9)
16.9 ( 8.0)
BES physical
24.58( 6.9)
32.3 ( 4.3)
31.4 ( 3.6)
condition
BES sexual
42.17( 5.8)
45.75( 9.2)
44.7 ( 5.9)
attractiveness
BES weight
23.58( 6.2)
30.91( 8.2)
30.5 ( 6.7)
concern
Exercise group posttreatment (n=9)
110.89(15.3)
70.89( 9.7)
84.22(10.6)
166.44(27.9)
86.67(13.1)
160.44( 8.2)
122.22(26.3)
134.44(31.5)
80.67(13.3)
126.44(15.8)
14.22( 1.4)
Control group
post-treatment
4.83( 3.6)
7.17( 2.1)
9.83( 6.8)
9.00( 6.4)
14.17( 7.3)
10.50( 3.7)
27.17(19.5)
30.8 ( 6.0)
17.8 ( 5.6)
25.3 ( 8.2)
43.7 ( 6.1)
23.5 ( 4.2)
3 vrouwen in de trainingsgroep zijn halverwege het programma gestopt, omdat ze
niet 3 keer per week wilden reizen en omdat ze op hun kinderen moesten passen.
(22)
40
2
Doel van het onderzoek van Courneya et al. is om de effecten van training te
onderzoeken op cardiorespiratoire functie en wat het effect van training is op de
kwaliteit van leven, van patiënten die borstkanker hebben gehad.
De experimentele groep bestond uit 25 patiënten. De controle groep bestond uit 28
patiënten die niet aan het trainingsprogramma deelnamen. De experimentele groep
trainde voor 15 weken, 3 keer per week, op fietsergometers. De primaire uitkomsten
van het onderzoek zijn een verhoging van de zuurstof piek consumptie van
0.24L/min bij de experimentele groep en een verlaging van 0.05L/min bij de controle
groep ten opzichte van de metingen voor het experiment.
Om de mate van verandering in de kwaliteit van leven te bepalen bij de patiënten
moesten zij de “Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast” (FACT-B) scale
invullen. Bij de experimentele groep was er een stijging van 9.1 punten ten opzichte
van de metingen voor het experiment. Bij de controle groep was er een stijging van
0.3 punt.
Hieruit kan geconcludeerd worden dat training op cardiorespiratoir gebied een
positieve invloed heeft op de zuurstof piek consumptie en de kwaliteit van leven van
borstkankerpatiënten in de post therapeutische fase. (26)
3
Er zijn zeven factoren bekend die bijdragen aan kanker gerelateerde vermoeidheid.
Deze zullen als eerste onderzocht moeten worden op al dan niet aanwezig zijn. De
factoren zijn; pijn, emotionele stress, verstoord slaapritme, anemie, tekorten aan
bepaalde voedingsstoffen, deconditionering en co-morbiditeiten. Hoewel deze
factoren niet de enige en zelfs niet primaire oorzaak zijn van vermoeidheid, is bekend
dat deze factoren bijdragen aan een toename in vermoeidheid en de last die daarvan
ondervonden word. Daarom verdienen deze factoren de eerste aandacht, omdat
wegnemen van deze factoren vaak leidt tot een dragelijker mate van vermoeidheid.
In veel gevallen kan de oorzaak echter niet aangewezen worden en zal een meer
gegeneraliseerde aanpak nodig zijn. Interventies kunnen geclassificeerd worden als
farmacologisch en niet-farmacologisch. Farmacologische interventies zijn
voornamelijk gericht op anemie, vaak veroorzaakt door bestraling of chemotherapie.
De niet-farmacologische interventies zijn de volgende; oefentherapie, slaap en rust,
psychosociale interventies, aanleren van copingstrategieën om stress te verminderen
en leren efficiënt om te gaan met energie.
Er is sterke evidentie uit clinical trials die het toepassen van oefentherapie bij het
behandelen van vermoeidheid onder kankerpatiënten onderbouwt. De
veronderstelling dat toxiciteit van kanker en behandeling daarvan leiden tot
achteruitgang van de fysieke gesteldheid heeft geleid tot de onderzoeken naar
oefentherapie (in dit artikel aërobe training) als behandelmethode voor kanker
gerelateerde vermoeidheid. Wanneer iemand gedeconditioneerd is kosten normale
activiteiten meer energie, wat leidt tot vermoeidheid. Door middel van oefentherapie
wordt deconditionering tegen gegaan waardoor efficiënter met energie omgegaan
wordt. Een andere theorie is dat verhoogde bloedcirculatie tijdens de oefentherapie
reductie teweeg brengt in circulerende cytokines of andere substanties die een rol
spelen bij vermoeidheid.
De in deze review opgenomen artikelen over oefentherapie zijn allemaal gericht op
aërobe training. Hoewel in bijna alle onderzoeken de onderzochte groep
proefpersonen klein is, komen de resultaten sterk overeen, hieruit kan de conclusie
getrokken worden dat de evidentie sterk is.
De resultaten zijn ondanks de kleine groepen proefpersonen overtuigend, alle
onderzoeken laten significante verschillen zien tussen controlegroep en
41
interventiegroep. De waardes van vermoeidheid van interventiegroepen waren
vergeleken met controlegroepen gemiddeld tussen de 40 en 50 procent lager. De
duur van de oefentherapie programma’s lag tussen de 10 en 20 weken.
Therapietrouw, weliswaar verschillend gedefinieerd in de verschillende studies, lag
tussen de 60 en 80 procent voor huiswerk gebaseerde oefentherapie en zelfs tot 100
procent bij oefentherapie onder begeleiding in een laboratorium. Dit staat in schril
contrast met de 50 procent uitval van gezonde mensen die beginnen met een
trainingsprogramma.
Vermoeidheid werd gemeten met een variatie aan vragenlijsten, deze waren; visuele
analoge schalen, the Piper Fatigue Scale, the Profile of Mood States Fatigue
Subscale, and the Schwartz Cancer Fatigue Scale. Al deze meetinstrumenten
worden beschouwd als betrouwbaar en valide. Veranderingen in
inspanningstolerantie en fysieke capaciteiten werden gemeten met
symptoomgelimiteerde loopband tests, 12-minute walk test en deze werden
gecorreleerd met scores op de diverse vermoeidheidsschalen.
Naar de effecten bij patiënten in palliatieve behandelfase is zeer weinig onderzoek
gedaan, één experimenteel onderzoek onder negen kanker patiënten liet echter ook
een reductie in vermoeidheid zien.
Een nadeel aan de studies naar oefentherapie bij kanker is, dat alle proefpersonen
het oefenprogramma aangeboden krijgen tijdens de behandeling, ongeacht de mate
van hun vermoeidheid op dat moment. Er is slechts weinig informatie over de
effectiviteit van, en of het acceptabel is om, een trainingsprogramma te beginnen met
patiënten die al een hoge mate van vermoeidheid ondervinden bij het begin.
Echter preventie van hoge mate van vermoeidheid door snel na de eerste klachten
van vermoeidheid te beginnen met een trainingsprogramma kan effectiever, kosten
besparend en humaner zijn, dan hiermee te starten als al matige tot hoge mate van
vermoeidheid bereikt is.
Een ander nadeel is dat er in de meeste van deze studies de populaties bestonden
uit borstkankerpatiënten. Het is twijfelachtig of de resultaten generaliseerbaar zijn
voor andere typen kankers. (30)
Borstkanker & Darmkanker
4
Door de verbeteringen in behandeling van kanker overleven steeds meer mensen
deze ziekte. De nadruk komt daardoor steeds meer te liggen op het vergroten van de
kwaliteit van leven en verbeteren van het fysieke functioneren. Uit vele onderzoeken
is gebleken dat oefentherapie hierbij een grote rol kan spelen. De psychologische en
fysiologische factoren waar oefentherapie effect op kan hebben zijn: Spier atrofie,
gewichtsveranderingen, verminderd aëroob uithoudingsvermogen, afname in kracht
en flexibiliteit/lenigheid, misselijkheid, vermoeidheid, depressie en een algehele
verbetering van kwaliteit van leven. Alle studies die tot nu toe uitgevoerd zijn, gaan
over training met matige tot hoge intensiteit. Het doel van deze studie was het
onderzoeken van de effecten van oefentherapie met lage en matige intensiteit op
psychologische en fysiologische functies en functioneren van mensen die
kankerbehandeling hadden overleefd.
De patiënten groep bestond uit 21 proefpersonen (18 vrouwen en 3 mannen in de
leeftijd van 40-65 jaar) die tenminste 2 maanden in postoncologische behandeling
waren. Inclusiecriteria waren; toestemming van behandelend arts, overleven van
borst-, darm- of longkanker, geen huidig gebruik van stemmingsverbeterende
medicijnen en een score van 70 of meer op de Karnofsky Performance Status Scale
(KPS). Proefpersonen werden willekeurig ingedeeld in 3 groepen, controlegroep,
lage intensiteit oefengroep, matige intensiteit oefengroep. Lage intensiteit werd
gedefinieerd als 25-35% opgebouwd tot 40% van de hartslag reserve(aërobe
capaciteit) aan het einde van het onderzoek (na 10 weken). Matige intensiteit werd
gedefinieerd als 40-50% opgebouwd tot 60% van de hartslag reserve aan het einde
42
van het onderzoek. De volgende metingen werden verricht: maximale aërobe
capaciteit, lichaamssamenstelling (3-punts huidplooimeting) en flexibiliteit/lenigheid
van het onderlichaam (aangepaste sit en reach). Verder vulden de proefpersonen de
Quality of Life Index of Cancer Patients en de Linear Analog Self-Assessment
(LASA). Meetmomenten waren; baseline, na 5 weken en na 10 weken. Het
oefenprogramma bestond voor beide oefengroepen uit drie keer in de week trainen
onder begeleiding. Er werd een schema van drie apparaten afgewerkt, loopband,
stairclimber en fietsergometer; elk apparaat werd even lang gebruikt. De duur aan
het begin van de 10 weken was 14 minuten, en werd met stapjes van 2 minuten
langer per week opgebouwd naar 32 minuten. Door uitval van 3 patiënten en de
overeenkomstige resultaten in de oefengroepen is gekozen voor het samenvoegen
van de oefengroepen bij vergelijking van de resultaten. Resultaten van 18 patiënten
zijn verwerkt, 6 in de controlegroep en 12 in de oefengroep. Significante verschillen
tussen oefengroep en controlegroep waren zichtbaar voor de volgende metingen. Er
was sprake van een significante toename (+18,6%) in het aërobe
uithoudingsvermogen voor de oefengroep tegenover een niet significante
verandering (+2,7%) voor de controlegroep. Een significante afname van percentage
lichaamsvet werd gezien in de oefengroep(-2,4%) tegenover geen verandering in de
controlegroep. Een significante toename in de afstand van de sit and reach test werd
gezien voor de oefengroep(+16,8%) tegenover een niet significante afname van deze
afstand in de controlegroep(-3,9%). Op de vragenlijsten over kwaliteit van leven
scoorde de oefengroep significant beter na afloop van het trainingsprogramma dan
aan het begin en er waren significante verbeteringen ten opzichte van de
controlegroep. Verbeteringen voor de oefengroep op de verschillende onderwerpen
liepen uiteen van 1,1% verbetering tot 16,6% ten opzichte van scores aan het begin.
Veranderingen voor de controlegroep waren niet significant en liepen uiteen van
verslechtering van 7,85 tot verbetering van 0,2% ten opzichte van scores aan het
begin.
Belangrijk is ook om te vermelden dat geen van de proefpersonen blessures
opliepen ten gevolge van de training in de 10 weken durende studie.
De gegevens uit dit onderzoek zijn te generaliseren voor patiënten die in 9 tot 10
maanden postoncologische behandeling zijn en lage tot matige oefentherapie
ontvangen over een periode van 10 weken.
De resultaten uit deze studie geven aan dat lage tot matige intensiteit aërobe
trainingsschema’s veilige en effectieve middelen zijn bij kankeroverlevenden voor;
het verbeteren van aërobe uithoudingsvermogen, verlagen van vetpercentage,
vergroten flexibiliteit en lenigheid, verhogen van kwaliteit van leven, verhogen van
ervaren energie en verlagen ervaren vermoeidheid en angst. Verder was de
therapietrouw goed en werd het trainingsschema goed verdragen door
proefpersonen. Deze conclusies zorgen ervoor dat het gebruik van lage en matige
intensiteit voor aërobe trainingsschema’s bij deze patiënten goed te verantwoorden
is. (32)
5
Deze randomised controlled trial van Courneya K.S., et al. vergelijkt
Groepspsychotherapie met Groepspsychotherapie in combinatie met oefentherapie
(huiswerk trainingsschema). Van 22 groepen psychotherapie bij en na kanker
werden de patiënten benaderd (n=141), waarvan 81 % (n=114) bereid was mee te
doen. 6 patiënten werden uitgesloten om medische redenen(n=108) en nog eens 12
patiënten vielen uit tijdens het 10 weken durende onderzoek. Van de overige 96
proefpersonen werden resultaten verwerkt. De 108 patiënten werden voor aanvang
van de studie gerandomiseerd in twee groepen: Groepspsychotherapie (GP)(n=48)
en Groepspsychotherapie+Oefentherapie (GP+O)(n=60). Doel van de studie was het
vergelijken van oefentherapie met groepspsychotherapie, wat de huidige gouden
standaard is voor het verbeteren van de ervaren kwaliteit van leven tijdens en na
43
kanker. Vooraf (baseline) en achteraf werd een meting verricht. De volgende
(algemeen als betrouwbaar en valide beschouwde) meetinstrumenten werden
gebruikt:
 Kwaliteit van Leven: FACT-G Versie 4 schaal(Cella et al, 1993)
 Tevredenheid met het leven: SWLS (Diener et al, 1985)
 Depressie: CES-D (Radloff, 1977)
 Angst: STAI (Spielberger et al, 1970)
 Vermoeidheid: FS FACT (Yellen et al, 1997)
 Cardiovasculair uithoudingsvermogen: Modified Blake Treadmill Test (MBTT)
 Lichaamssamenstelling: 5-punts huidplooimeting(Mc Ardle et al, 1991)
(Harpenden huidplooimeters)
 Lichamelijke activiteit: LSI score index (Godin et al, 1985; Godin en
Shephard, 1985)
 Demografische en medische informatie: Zelf-geraporteerd; Demografisch;
leeftijd, geslacht, huwelijkse staat, opleidingsniveau, inkomen, baan. Medisch;
datum kankerdiagnose, kankerplaats, stadium van de kanker, data en typen
kankerbehandeling.
Van de groep patiënten had 40,6% borst kanker en 9,4% darmkanker. Momenteel
was 44,3% van de patiënten minimaal onder 1 behandeling voor kanker (chemo of
radio), 9,1 % was onder behandeling van beide(gegevens op baseline).
De hoofdbevinding van het onderzoek was dat oefentherapie (huiswerk
trainingsschema) een meerwaarde had bovenop GP bij het verbeteren van de
levenskwaliteit van patiënten. Er werden significante resultaten gezien in de GP+O
ten opzichte van GP alleen op de gebieden: functioneel welzijn, vermoeidheid en
som van huidplooimetingen. Borderline significante resultaten werden gezien op de
gebieden: fysiek welzijn, tevredenheid met het leven en lenigheid/flexibiliteit. Dit
ondersteunde de hypothese van de onderzoekers dat lichamelijke activiteit (in de
vorm van een trainingsprogramma op matige intensiteit) een toegevoegde waarde
heeft bij GP, maar ook als therapievorm op zichzelf. Vooral in de fysieke en
functionele aspecten van kwaliteit van leven zijn opmerkelijke vooruitgangen te zien
door deze interventie. Daaronder ook vermoeidheid, een van de meest
ontstemmende en beperkende symptomen van kanker en
kankerbehandelingsmethoden, welke soms maanden tot jaren na behandeling aan
kan houden. Ook functioneel welzijn is een belangrijk aspect van kwaliteit van leven
en lichamelijke beweging (aërobe training) is één van de weinige interventies die hier
een positief effect op heeft. (33)
Prostaatkanker
1
Bot mineraal dichtheid (BMD) is omgekeerd gecorreleerd met het risico op fracturen
voor zowel mannen als vrouwen, dat wil zeggen hoe lager BMD hoe hoger het risico
op fracturen. Lage BMD wordt ook wel osteoporose genoemd. Hormoontherapie bij
prostaatkanker geeft een verhoogd risico op osteoporose. Dit artikel bespreekt vier
artikelen waarbij een verhoogd risico op fracturen gevonden werd onder mannen die
hormoontherapie kregen voor prostaat carcinoom. Duur van de hormoontherapie
hangt samen met het risico op fracturen ten gevolge van terugloop van de BMD. In
de verschillende onderzoeken werden de volgende resultaten gevonden:
cumulatieve waardes van klinische fracturen 7 jaar na castratie of diagnose waren
respectievelijk 28 procent en 1 procent. In een andere studie werd gevonden dat
onder een populatie, behandeld met hormoontherapie, 9% van de mannen minimaal
1 fractuur opliep. In deze studie was de gemiddelde duur van hormoontherapie 22
maanden, de gemiddelde duur tussen begin van de therapie en optreden van
fracturen was 22,2 maanden. Van deze fracturen was ongeveer 33 procent
osteoporotisch. In een Japanse studie werd onder 14 van 218 mannen die hormoon
44
therapie ondergingen een osteoporotisch fractuur geconstateerd. De gemiddelde tijd
tussen begin van de therapie en fractuur was in deze populatie 28 maanden. In de
laatste studie, een retrospectieve review, werden fracturen van 181 mannen die
hormoontherapie ondergingen geëvalueerd. Tachtig procent van de mannen in deze
studie had langer dan tien jaar overleefd zonder klinische fractuur. B.M.I. en ras
werden in verband gebracht met verminderd risico op osteoporose. Dit betekende
dat zwaardere mannen en mannen met donkere huidskleur een verminderd risico op
osteoporose hadden.
BMD varieert onder mannen aan het begin van hormoontherapie door natuurlijke
piek bot massa die individueel bepaald is en door de snelheid waarmee deze
terugloopt in de loop der tijd. Hormoon therapie verhoogt de terugloop van de
B.M.D., de terugloop verloopt dus sneller maar optreden van osteoporose zal dus
met name plaatsvinden als er aan het begin van de hormoontherapie sprake is van
een reeds lage B.M.D.
De conclusie van dit artikel is dat hormoontherapie bij mannen met prostaatkanker
het risico op fracturen verhoogt door een versneld verlies van bot massa. Er is weinig
informatie over de behandeling en preventie van osteoporose onder deze groep
patiënten. Het is raadzaam om aanpassingen in de levensstijl aan te brengen indien
nodig, deze patiënten hebben baat bij aanpassingen in voedingspatroon, stoppen
met roken, matiging in alcoholgebruik en regelmatige lichamelijke activiteit. Deze
activiteit zou dan moeten bestaan uit weerstands-/krachttraining. (31)
Algemeen
1
Lichamelijke activiteit heeft veel verschillende effecten op het menselijk lichaam. De
fysiologische effecten van lichamelijke activiteit en training op kankerpatiënten zijn
nog in het begin van zijn ontwikkeling.
Bij patiënten met kanker is het aangetoond dat training en lichamelijke activiteit
verbetering teweeg brengt op het gebied van lichamelijk functioneren, vermoeidheid
vermindering en waarbij een afname van gewicht en lichaamsvet te zien is. De
effecten van lichamelijke activiteit op de prognose zijn helaas nog niet bekend.
Een toename van lichamelijke activiteit vermindert het risico voor sommige vormen
van kanker, wat belangrijk is voor patiënten die al een vorm van kanker hebben
gehad en daardoor een verhoogd risico hebben om opnieuw primaire vormen van
kanker te ontwikkelen. Bijkomende voordelen van lichamelijke activiteit zijn o.a. een
verbeterde gezondheid, vermindering van artritis symptomen, verbetering van
functioneren van het immuun systeem en vermindering van slaapstoornissen.
De effecten van lichamelijke activiteit op de prognose zijn tot dusverre onbekend. Er
kan echter wel gesuggereerd worden dat lichamelijke activiteit voordelige effecten
heeft op de prognose als er bijvoorbeeld gekeken wordt naar wat voor invloed het
heeft op het immuun systeem, of op cardiovasculaire aandoeningen. Dit laatste is
belangrijk omdat veel overlevenden van kanker overlijden aan cardiovasculaire
aandoeningen. (27)
45
Tabel Resultaten
Kwaliteit van
Leven
(K.v.L.)
A.D.L.
functioneren
Conditionele
effecten
Fysiologische
effecten
Klachten
gerelateerd
Interventie
Auteur
Behandelfase
Patiëntengroep/
onderzochte
kankersoort
Effecten
-
-
-
-
Borstkanker.
Zwaar lichamelijk
werk vergeleken
met fysiek licht
werk.
-
Cholester
ol,
triglycerid
e↓. HDL↑.
B.M.I.↓.
-
Familiare
borstkanker.
Vrouwen met
familiehistorie
van borstkanker
vergeleken met
overige vrouwen.
-
-
-
-
Borstkank
er.
Rockhill et
al., okt.
1999(7)
-
± 7 uur
lichamelijke
activiteit versus
inactiviteit.
-
-
-
-
Er werd een
lagere
incidentiegezie
n onder
mensen met
een hoge
lichamelijke
activiteit(23)
i.v.m. mensen
met een lage
mate van
activiteit.
Minder sterfte
onder mensen
met lage B.M.I.
i.v.m. mensen
met hoge
B.M.I.
Risico 52%
hoger bij man
en 62 % bij
vrouw(beide
met B.M.I. van
40.0 of hoger).
Risicoverminde
ring van 52%
op het krijgen
van
borstkanker bij
zwaar werk.
Grotere risico
vermindering
door interventie
bij vrouwen met
fam. historie
borstkanker.
Risicoverminde
ring van 20%
op het krijgen
van
borstkanker.
Hoge B.M.I. versus lage
B.M.I.
Calle et al., apr. 2003(4)
Verloop et
al., jan.
2000(6)
Risicoverminde
ring op het
krijgen van
kanker. Darm:
40-50%
Borst: 30-40%
Prostaat: 1030%
Darmkaner onder vrouwen.
Populatiegrootte: 89.448
vrouwen.
Martinez et al., jul. 1999(3)
Thune et al.,
mei 1997(5)
-
Darm-, borst- en
prostaatkanker.
Friedenreich et al.,
apr. 2001(1)
Friedenreich et al.,
nov. 2002 (2)
Preventief:
-
Hoge mate van
lichamelijke
activiteit (40 uur
of meer)
vergeleken met
inactiviteit.
-
Onderzoek naar
het risico op
darmkanker
onder vrouwen.
Lichamelijke
activiteit en
lichaamssamenst
elling waren de
beïnvloedende
factoren op het
risico.
Duur: 12 jaar.
Aantonen van
correlatie tussen
B.M.I. en sterfte
aan kanker.
Geen echte
interventie.
-
-
IGFBPs,
HDL↑.
Endogene
seks hormonen,
insuline,
glucose,
triglycerid
e↓.
Tijd dat
mogelijk
schadelijk
e stoffen
in darmen
zijn↓.
Functie
Immuunsysteem↑.
46
Toename
spieruitho
udingsver
mogen.
Toename
aërobe
uithouding
svermoge
n.
Verminder
ing in
vermoeidh
eid(aërob
e training)
Meting van mate
van fysieke
activiteit voor en
na de diagnose
borstkanker
werden gemeten.
Intensiteit van
lich. activiteit
werd ingedeeld
in: Licht, matig en
hoog.
Obesitas
bracht een
sterkere
daling met
zich mee
dan
vrouwen
met een
gezond
gewicht.
Toename
van
gewicht,
door
afname
lich.
activiteit.
Obesitas
liet een
grotere
toename
zien.
Algehele
verminder
de mate
van lich.
activiteit
(3.813.8%
afhankelijk
van
stadium.
Groepstraining 3
x p/w 1 uur lang
gedurende 16
weken. Warmup:10-15 min.
Training was
aëroob, intensiteit
opbouwend van
40-60% w-1 tot
70% in w-16 van
geschatte VO2
max.
Krachttraining en
stretchen
gedurende 20
min.
Thuis
trainingsprogram
ma bestaande uit
cardiovasculaire
training en
flexibiliteitoefenin
gen. Doel: 3-5 x
p/w 20-30 min.
trainen op 6575% van
geschatte max.
HR.
-
Rust
systolisch
e
bloeddruk
↓.
Flexibiliteit
&lenigheid
↑.
Sport, etc.
(matige en
hoge
intensiteit
activiteiten
) namen
af met
resp. 7.522.7% en
33.360.0%.
afhankelijk
van
stadium.
VO2
max.↑.
Kracht
onderste
en
bovenste
extremiteit
en ↑.
Zelfstandi
gheid↑.
Mogelijkh
eid om
voor
zichzelf te
zorgen ↑.
Lichamelij
k&psychis
ch
functioner
en ↑.
Stijging in
meerdere
gebieden
waargenomen.
Dit leidt tot de
conclusie:
algehele
kwaliteit van
leven ↑.
(gemeten met
diverse schalen
o.a. CARES,
PANAS, etc.)
-
Hartslag
in rust ↑.
Flexibiliteit
&lenigheid
↑.
Uitslag
van
treadmill
test ↑.
-
Significante
toename in
algehele K.v.L.
Voornamelijk
scores van
gevoelens van
angst ↓.
Darmkanker.
Populatie: 102
(interventiegroep: 69)
Courneya et al., 2003(21)
Activiteit
mitochond
riën in de
spieren ↑.
Spier
proteïne
synthese
↑.
Borstkanker
Kolden et al., 2002(28)
Kanker algemeen
Irwin et al., 2003(29)
Verminder
ing in
vermoeidh
eid(aërob
e training)
Borstkanker st.1
Populatie: 40 vrouwen 45+
Al-Majid et al., jan. 2001(35)
Tijdens oncologische behandeling:
Minder
ondervinding
van klachten
als
vermoeidheid,
depressiviteit
en gevoelens
van
machteloosheid
. Dit komt het
functioneren
tijdens de
ziekte ten
goede.
Afname van de
mate van
fysieke
activiteit,
gemiddeld met
11%.
Review over de
effecten van
training op C.R.F.
Zowel aërobe
training (matige
tot hoge
intensiteit) als
krachttraining
(anaëroob,
weerstandstrainin
g met gewichten).
47
Prostaatkanker.
Populatie: 99
(interventiegroep: 66)
Windsor et al., aug.
2004(24)
Prostaatkanker.
Populatie: 155 (interventiegroep:
82)
Segal et al., mei 2003(25)
Borstkanker.
Populatie: 21 (interventiegroep: 9)
Pinto et al., 2003(22)
Post oncologische behandeling:
Borstkanker.
Populatie: 53 (interventiegroep: 25)
Courneya et al., 2003(26)
Thuis
trainingsprogram
ma bestaande uit
looptraining
gedurende 30
min. 3 x p/w of
meer. De
intensiteit was
60-70% van de
berekende max.
HR.
Krachttraining bij
mannen met
prostaatkanker.
Warming-up/9
krachttrainingoef
eningen/cooling
down. 3 x p/w. 2
sets van 8 tot 12
herhalingen op
60-70% van 1RM.
Ervaren
vermoeidh
eid in
controlegr
oep ↑
versus
geen sign.
Veranderi
ng in
interventie
groep.
↓
vermoeidh
eid in
interventie
groep
versus ↑
in
controlegr
oep.
-
↑ score
shuttle
walk test
interventie
groep
versus
↓controle
groep.
↑
belastbaar
heid.
-
-
Spierkrac
ht
bovenste
en
onderste
extremiteit
en ↑.
-
↑ K.v.L.
interventiegroe
p. ↓ K.v.L.
controlegroep.
Individueel
aëroob
trainingsprogram
ma. 12 weken
durend onder
begeleiding, 3 x
p/w op een
intensiteit van 6070% van de max.
HR.
Gecombineerd
met lichte
krachttraining
met losse
gewichten.
Een 15 weken
durend
trainingsprogram
ma met
fietsergometers,
3 x p/w 15 min.
trainen op 7075% van max.
zuurstof
consumptie. Na
week 3 werd de
duur met 15 p/w
opgebouwd tot
week 13 daarna
was duur 35 min.
Vermoeid
heid,
boosheid,
spanning.
↓
Welbevind
en ↑.
Systolisch
e en
diasystolis
che druk
in rust en
onder
inspannin
g ↓. Piek
systolisch
e druk ↓.
Hartslag
onder
inspannin
g ↓.
-
Algehele K.v.L.
van de
interventiegroe
p ↑.
-
Zuurstof
piek
consumpti
e in de
interventie
groep ↑
versus
controlegr
oep ↓.
Cardiores
piratoir
vermogen
↑.
-
Interventiegroe
p algehele
K.v.L. ↑.
48
Borstkanker.
Mock, 2004(30)
Review van
randomised
controlled trials.
Borst- en darmkanker.
Populatie: 21 (18 vrouw en
3 man)
Burnham et al., 2002(32)
Borst- en darmkanker.
Populatie: 108
(interventiegroep: 60)
Courneya, 2003(33)
Lage(25-40%
hartslag reserve)
en matige(4060% hartslag
reserve)
intensiteit. Duur
was 10 weken, 3
x p/w 14 min.
(werd
opgebouwd tot
32 min.) aërobe
training.
Groepspsychothe
rapie (G.P.)
vergeleken met
G.P.+Oefenthera
pie (G.P.+O.).
Aëroob
trainingsprogram
ma
Prostaatkanker.
Smith, feb. 2003(31)
Kanker algemeen.
Mc Tiernan, 2004(27)
Review over het
effect van
krachttraining op
het verhoogde
risico op
osteoporose
onder mannen
die ADT krijgen
voor
prostaatkanker.
Review, met
uitgebreide
beschrijving van
de fysiologische,
psychische en
K.v.L. aspecten
waar training
effect op kan
hebben.
-
↑ In de
onderzoek
en waar
gemeten
stijging
van
aërobe
capaciteit
waargeno
men.
Toename
belastbaar
heid door
verbeterin
g aërobe
uithouding
svermoge
n.
Minder
vermoeidheid
door training.
Percentag
e
lichaamsv
et ↓.
Aërobe
uithouding
svermoge
n ↑.
Ervaren
energie ↑.
Algehele K.v.L.
↑.
Vermoeid
heid
G.P.+O.
t.o.v. G.P.
↓.
Som
huidplooi
metingen
G.P.+O. ↓.
Aërobe
uithouding
svermoge
n G.P.+O.
↑.
G.P.+O.
functionee
l welzijn ↑
t.o.v. G.P.
Meerwaarde
van
oefentherapie
bij G.P. voor de
K.v.L.
Kans op
breuken
t.g.v.
osteoporo
se ↓.
Bot
mineraal
dichtheid
↑.
-
-
Kans op
osteoporose ↓.
Vermoeid
heid ↓.
Artritisklac
hten ↓.
Slaapstoo
rnissen ↓.
Gewicht
en
lichaamsvet ↓.
Functioner
en
immuunsy
steem ↑.
Cardiovas
culaire
systeem
↑.
Lichamelij
k
functioner
en ↑.
Algehele
gezondheid ↑.
Kans op krijgen
van sommige
andere kankers
en
cardiovasculair
e
aandoeningen
↓.
Ervaren
Vermoeid
heid bij
interventie
groepen
tussen de
40-50%
kleiner
dan bij
controlegr
oepen.
Vermoeid
heid ↓.
Angst ↓.
De effecten zijn opgesplitst in de volgende subcategorieën: Klachten gerelateerd, Fysiologische effecten,
Conditionele effecten, A.D.L. functioneren en Kwaliteit van Leven. Dit is gedaan om de effecten overzichtelijker te
maken, tevens zijn sommige effecten belangrijker te noemen dan andere op basis van deze indeling. (Bijv.
fysiologische effecten vs. klachten gerelateerd.)
↑ = stijging
↓ = daling
- = niet van toepassing (geen gegevens)
49
Discussie
Sterkte/zwakte analyse:
Sterk
We zijn vroegtijdig begonnen met het zoeken van bruikbare wetenschappelijke
artikelen.
We hebben de auteurs van de artikelen op een vriendelijke manier benaderd en
gevraagd om een reprint van het door hen geschreven artikel.
We hebben altijd volgens de criterialijst gescreend.
We hebben kritisch naar de criterialijst gekeken en deze waar nodig nog aangepast.
We hebben de artikelen in het begin van de screeningsperiode gescreend door twee
personen, om zo de criterialijst te ijken en om zeker te weten dat we op 1 lijn zaten.
We hebben de uitkomsten van het screenen met de criterialijst nauwkeurig
bijgehouden in een tabel.
Er heeft altijd goed overleg plaatsgevonden over de eventueel niet bruikbare
artikelen.
We hebben overlegd met de opdrachtgever zodat hij tevreden bleef over ons product
en zonodig ook tijdig feedback kon geven.
We hebben regelmatig overlegd met de projectbegeleider zodat hij op de hoogte
bleef van ons product en zonodig tijdig feedback kon geven.
We hebben ons altijd aan de gestelde deadlines gehouden.
Als we het ergens niet over eens waren hebben we dit altijd besproken tot we het wel
eens waren.
We houden een generale repetitie voor de presentatie bij onze opdrachtgever.
Zwak
De uitleg van de criterialijst werd pas gevonden in de laatste periode van het
screenen, zo was er toch af en toe onduidelijkheid.
Er zijn heel weinig artikelen gevonden over darmkanker, in het bijzonder de tijdens en
post fase.
Er zijn geen artikelen gevonden over alleen oefentherapie bij prostaatkanker tijdens
de post therapeutische fase.
De projectbegeleider was erg laat met feedback geven. Wij hadden er meer ‘’achter
aan’’ kunnen zitten.
We waren te laat met het contract opstellen.
Het contract was te beknopt.
De notulen zijn vaak te laat op de mail gezet.
50
Conclusie
In Nederland is er vrij weinig bekend over bewegingstherapie bij kanker.
Daarentegen is er in het buitenland al veel onderzoek naar gedaan. Vooral in de
Engelstalige literatuur is hier veel over gepubliceerd(1-7,20-33,35). Veruit het meeste
onderzoek is gedaan naar darm-, borst- en prostaatkanker omdat dit drie van de
meest voorkomende vormen van kanker zijn. De achterliggende gedachte van deze
literatuurstudie was dan ook om een studie te gaan doen naar dit onderwerp, zodat
er in Nederland een artikel over dit onderwerp gepubliceerd kan worden in een
fysiotherapeutisch vakblad. In deze studie is evidentie gevonden dat oefentherapie
positieve effecten heeft. Dat wil zeggen dat het een rol kan spelen bij de preventie
van kanker, maar ook tijdens de oncologische behandelfase en na (succesvolle)
afsluiting van de behandeling.
80 tot 99% van alle kankerpatiënten die met chemotherapie, radiotherapie of beide
behandeld worden ervaart als bijwerking vermoeidheid(23,34). Kanker is een ziekte die
een grote impact heeft op de kwaliteit van leven van patiënten. Vermoeidheid is
daarbij een van de meest invloedrijke factoren(33,35).
Lichamelijke activiteit en preventie van kanker:
Uit ons onderzoek is gebleken dat bewegingstherapie veel positieve effecten heeft in
de preventie van kanker(1-7). De effecten die bewegingstherapie teweeg brengt zijn
op meerdere factoren van invloed die bijdragen aan een vermindering in het risico op
kanker(1,2).
Het meeste bewijs dat er een verband bestaat tussen lichamelijke activiteit in de
preventieve fase en kanker is er bij onderzoeken die gedaan zijn naar darmkanker.
De risicovermindering is in deze onderzoeken gemiddeld tussen de 40 en de 50%(13).
Bij de onderzoeken die er gedaan zijn naar borstkanker en lichamelijke activiteit is
het bewijs minder sterk en minder consistent dan bij de onderzoeken naar
darmkanker en lichamelijke activiteit, toch is het bewijs sterk genoeg om het
overtuigend te laten zijn(1,2,5-7). Het risico op het verkrijgen van borstkanker is
gedaald met 30%-40% bij lichamelijke activiteit. Bij zware lichamelijk activiteit kan dit
oplopen tot een risicovermindering van 52%(5). Verder is gebleken dat vrouwen
waarbij borstkanker in de familie voorkomt meer baat kunnen hebben bij lichamelijke
activiteit dan vrouwen waarbij het niet in de familie voorkomt(6). Bij prostaatkanker en
lichamelijke activiteit bestaat er een aannemelijk bewijs van 10%-30%
risicovermindering(1,2).
Oefentherapie tijdens oncologische behandeling:
Er is veel onderzoek gedaan naar oefentherapie en lichamelijke activiteit bij kanker
patiënten die in de (oncologische) behandelingsfase zitten(21,24,25,28,29,35). De
interventies (oefentherapie en krachttraining) vonden plaats tijdens behandeling met
chemotherapie, radiotherapie of hormoontherapie. Er kan over oefentherapie bij de
drie kanker soorten die door de projectgroep onderzocht zijn het volgende gezegd
worden:
Bij borst-, darm- en prostaatkanker werd aangetoond dat (aërobe of anaërobe)
lichamelijke activiteit in de vorm van een trainingsprogramma leidt tot verhoging van
de algehele kwaliteit van leven(21,24,25,28,29,35). Specifieke veranderingen die hier aan
bijdragen zijn forse vermindering van vermoeidheid(21,28,29) of zelfs voorkomen van
een verhoging van vermoeidheid(24). Verder werd vermindering gevonden in
misselijkheid(28,29), depressie(21,28), stress(21,28), angst(21) en een vermindering in
slaapstoornissen(29). Een verhoging werd gezien in de functionele
51
capaciteit(mogelijkheid tot goed functioneren in ADL)(28) en aantal NK-cellen in het
bloed(28) en in de lichamelijke aspecten spierkracht, flexibiliteit en lenigheid(28).
Ook kan gesteld worden dat het veilig en verantwoord is kankerpatiënten in een
aëroob trainingsprogramma te laten participeren(28). Wekelijks contact met een
fysiotherapeut, bijhouden van een ‘trainingsdagboek’ en beschikbaarheid over een
hartslagmeter zijn wellicht positieve factoren voor de therapietrouw en de motivatie
om te trainen(24).
Bij 50%-90% van de vrouwen die gediagnosticeerd zijn met borstkanker treedt er
gewichtstoename op (toegenomen lichaamsvet). Hetzelfde geldt voor mannen met
prostaatkanker die hormoontherapie ontvangen. Toegenomen lichaamsvet houdt in
dat er een vergroot risico bestaat voor verhoogde bloeddruk, diabetes, hart- en
vaatziekten en osteoarthritis. (23)
Krachttraining bij hormoontherapie voor prostaatkanker is een effectieve interventie
om bij deze patiëntgroep kwaliteit van leven te verbeteren en musculaire fitheid te
vergroten voor zowel bovenste als onderste extremiteiten. Ook werd een
vermindering in vermoeidheid gezien. Deze verbeteringen treden op ongeacht doel
of duur van de hormoontherapie. (25)
Deze resultaten mogen echter niet gegeneraliseerd worden naar andere groepen
patiënten toe, vanwege de geringe hoeveelheid evidentie voor de toepassing van
krachttraining bij kankerpatiënten. Hoewel voor andere groepen met chronische
ziekten is bewezen dat krachttraining vooral atrofie van musculatuur kan
verminderen, is hier voor kankerpatiënten nog maar weinig onderzoek naar gedaan.
De hypothese bestaat echter wel dat krachttraining bij kankerpatiënten ook gunstige
effecten heeft ten aanzien van het verlies van spiermassa (35).
Oefentherapie postoncologische fase:
Over training van oefentherapie na afsluiting van oncologische behandeling bij de
drie vormen van kanker kan het volgende gezegd worden.
De positieve effecten van oefentherapie in de postoncologische fase komen op veel
gebieden overeen met die van oefentherapie tijdens oncologische behandeling. De
volgende bevindingen werden gevonden in de studies die in deze scriptie zijn
opgenomen over postoncologische oefentherapie:
Verlaging systolische bloeddruk(22), verlaging diastolische bloeddruk(22), verlaging
van hartslag(in rust en tijdens inspanning)(22), verminderde mate van verwardheid(22),
vermindering van depressie(22), vermindering “boosheid”(22), vermindering
vermoeidheid(22,27,30,33), verhoging positieve gevoelsbelevenis van patiënt(22,33),
verlaging negatieve gevoelsbelevenis van patiënt(22), verhoging algehele conditie
(aëroob)(22,32), verlaging van spanning(22), verhoging van ervaren energie(22),
verhoging spierkracht(22), meer seksuele aantrekkingskracht(22), verlaging zorgen
over lichaamsgewicht(22), verhoogde zuurstof piek consumptie(22), verlaging
percentage lichaamsvet(27,32,33), vergrootte lenigheid/flexibiliteit(32,33), verhoogde
mate van fysiek en functioneel welzijn(27,33) en algehele stijging ervaren kwaliteit van
leven(22,26,32,33).
Slotconclusies:
Naar de rol van lichamelijke activiteit in preventie van kanker is veel onderzoek
gedaan en over de positieve effecten is de evidentie voor darm-, borst en
prostaatkanker respectievelijk overtuigend, sterk en aannemelijk(1,2). Dat er een
risicovermindering bewerkstelligd kan worden met regelmatige lichaamsbeweging is
dus overtuigend voor deze drie vormen van kanker(1-7). De achterliggende
mechanismen zijn echter niet volledig bekend. Wel zijn er veel theorieën over hoe
deze effecten tot stand komen(1,2). Toekomstig onderzoek zal deze theorieën moeten
52
toetsen. Er is wel een duidelijke link tussen lichaamssamenstelling (B.M.I.) en
kanker(1-4). De sterfte aan kanker onder mensen met een hoger vetpercentage is
hoger dan onder mensen met een normaal vetpercentage(4).
Ook over de duur, frequentie en intensiteit van training/oefentherapie in relatie tot
mate van risicovermindering is nog niet veel bekend, ook hier zal toekomstig
onderzoek uitkomst moeten bieden(1,2). Tot die tijd is er het algemene advies om 30
tot 45 minuten per keer met matige tot hoge intensiteit 3 tot 5 dagen per week te
bewegen(1,2).
Uit de hoeveelheid evidentie die bestaat voor borstkanker is aannemelijk dat het
acceptabel is om al tijdens de oncologische behandelingen te beginnen met
oefentherapie(28). Dit is veilig en verantwoord indien er geen co-morbiditeiten zijn die
het oefenen onmogelijk maken(28,32). Door vergelijkbare resultaten voor darm- en
prostaatkanker kan dit ook gezegd worden voor deze ziektebeelden(21,24,25).
Hoe eerder er met een oefenprogramma gestart wordt des te beter dat is voor de
mate van vermoeidheid die de patiënt ervaart. Maar misschien nog wel het grootste
voordeel is de verhoogde activiteit van het immuunsysteem (verhoogd aantal NKcellen in bloed). (28)
Veel verbetering wordt er ook gezien in de kwaliteit van leven van de patiënt. De
patiënt gaat door de oefentherapie vooruit op functionele capaciteit wat in verband
staat met veel vaardigheden op ADL niveau. De patiënt ervaart minder stress en
gevoelens van depressiviteit waardoor zijn geestelijke belastbaarheid hoger is. Ook
lichamelijk treden er verbeteringen op waardoor de belastbaarheid ook verhoogd
wordt.
Er is geen literatuur gevonden waar zuiver onderzoek naar oefentherapie bij
prostaatkanker is gedaan in de posttherapeutische fase. Daar komt bij dat
prostaatkanker over het algemeen pas op late leeftijd wordt ontdekt(11) en de ziekte is
vaak in een dusdanig stadium dat curatief behandelen geen mogelijkheid meer is en
ook geen winst oplevert in levensduur ten opzichte van palliatieve behandeling(11).
Wel is er literatuur gevonden waaruit blijkt dat mannen met prostaatkanker die
hormoontherapie (ADT) krijgen baat hebben bij krachttraining. Het doel of de duur
van de hormoontherapie is daarbij niet van belang(25). Ook is er evidentie die
suggereert dat mannen die behandeld worden met hormoontherapie een verhoogd
risico hebben op osteoporose, dit zou wellicht ook door regelmatige krachttraining
verminderd kunnen worden(31).
De projectgroep is gekomen tot de slotconclusie dat het te verantwoorden valt gezien
de hoeveelheid evidentie, dat patiënten met borst-, darm-, of prostaatkanker in
aanmerking komen voor oefentherapie zowel tijdens als na de behandeling. De
effecten van deze oefentherapie (aërobe training) komen de kwaliteit van leven, de
prognose en de levensverwachting van de patiënt ten goede. De oefentherapie
stimuleert wellicht ook een actieve copingstijl wat bijdraagt aan het welzijn en de
revalidatie van de patiënt. Deze oefentherapie kan zowel in groepsverband als
individueel gegeven worden, onder begeleiding van een fysiotherapeut in een
oefenruimte, maar ook als huiswerkopdracht(36,37). Daaruit kan men opmaken dat de
vorm wellicht het best op de individuele wensen van de patiënt afgestemd kan
worden. Voor prostaatkanker patiënten verdient krachttraining misschien de voorkeur
boven aërobe training of een combinatie van beide vormen. Bij de andere vormen
van kanker is de evidentie voor de effecten van krachttraining nog te gering.
Effecten op de lange termijn zijn nog niet precies bekend maar er kan verondersteld
worden dat ook deze gunstig zijn voor de patiënt. Al met al verdient het dus
aanbeveling dat er een gestandaardiseerde fysiotherapeutische behandeling komt
voor patiënten met borst-, darm- of prostaatkanker(27).
53
Verklarende woordenlijst
Hoofdstuk 1
Allelen: één van de genen die op een bepaalde plaats in het chromosoom kan
voorkomen.
Nucleotiden: fosforzure verbinding van nucleotide (verbinding van een suiker)
Fenotype: verschijningsvorm van een individu, bepaald door zijn erfelijke constitutie.
Postoncologische fase: fase na de behandeling van de kanker d.m.v. chirurgie,
chemo-, radio-, hormoontherapie en alle andere adjuvante therapieën.
Prolifereren: woekeren, uitbreiden.
Alternatie: afwisseling.
Mutatie: plotselinge blijvende en overerfbare verandering in het genetisch materiaal
en dus in de erfelijke informatie.
Peptide: verbinding van aminozuren, tussenvorm in de opbouw en afbraak van
proteïnen.
Epigenese: het ontstaan en de ontwikkeling van een anatomisch of fysiologisch
fenomeen in de periode tussen geboorte en pubertijd.
Celreceptorstructuren: de plaats op de celwand waar toxine vastgehecht kan worden.
Cytotoxie: eigenschap van lymfocyten cellen te kunnen doden.
Hoofdstuk 2
Adjuvante therapie: ondersteunende medicamenteuze behandeling bij of na een
bestraling of chirurgische ingreep.
Palliatieve therapie: symptoombestrijdende therapie en verlichtende therapie.
Laparoscopische ingrepen: endoscopie van de buikholte.
Isotoop: elk van de vormen van eenzelfde element met hetzelfde atoomgetal, maar
met een verschillende samenstelling van de atoomkern. Hierdoor verschilt de mate
van radioactiviteit.
Halfwaardetijd: tijd waarbinnen een radioactieve stof de helft van zijn activiteit verliest
door desintegratie van 50% van de aanwezige atomen.
Ioniserende stralen: straling die in staat is één of meerdere elektronen aan atomen
en moleculen te onttrekken, waardoor een ion ontstaat. Ionisatie kan beschadiging
van het erfelijk materiaal (DNA) in lichaamscellen veroorzaken en wordt bij de
behandeling van tumoren als zodanig gebruikt.
Obstipatie: moeilijke stoelgang.
Antimetabool: stof tegen metabolische hormonen.
54
Thymine: Een van de vier stikstofbasen in DNA. Thymine vormt samen met Adenine
een koppel.
Uracil: Een stikstofbase die veel op thymine lijkt en gemaakt wordt tijdens de
transcriptie.
Sarcomen: kwaadaardige tumoren van steun- en bindweefsel.
IVF: in-vitrofertilisatie: bevruchting van de eicel buiten het lichaam; wordt toegepast
bij vrouwen met ondoorgankelijke eileiders, falende of afwezige eierstokken.
Hoofdstuk 3
Copingstijl: het omgaan met stress en tegenvallers, het omgaan met de
ziekte/aandoening. Ieder heeft hier zijn/haar eigen stijl van.
De kwaliteit van leven: subjectieve beleving en waardering van het leven van een
ernstig zieke patiënt.
Hoofdstuk 4
Locoregionale resectie: de betreffende plaats en het bijbehorende anatomische
gebied wordt hier operatief verwijderd.
Hoofdstuk 5
Ductale borstkanker: kwaadaardige woekering uitgaande van de oppervlaktecellen
van een melkgang in de borstklier.
Dissectie: ontleding, het uitprepareren van een bepaalde lichamelijke structuur uit de
omgevende weefsels.
Curietherapie: behandeling met radium.
Iridiumdraden: lokaal ingebrachte draden of naalden met iridium-192, dit is een
radioactief isotoop van het metaal Iridium dat β- en γ- stralen uitstraalt.
Kinesitherapie: bewegingstherapie.
Flebotonica: dit is een anti trombose middel (anti-bloedstollingsmiddel).
Cataract: troebeling van de ooglens (staar).
Kruisresistentie: van kruisresistentie is sprake als het resistentiepatroon van het ene
middel sterk lijkt op de resistentie van het andere. Met andere woorden: beide
kankercel-remmers dwingen de tumor tot de zelfde veranderingen. Is er sprake van
volledige kruisresistentie tussen twee middelen dan heeft het geen zin na het
ontstaan van resistentie om te switchen van het ene middel naar het andere.
Aromataseremmers: Aromataseremmers zijn medicijnen die oestrogenen remmen.
Hoofdstuk 6
Co-morbiditeiten: het voorkomen van verschillende aandoeningen tegelijkertijd.
Morbiditeit: 1) verhouding tussen het aantal lijders aan een bepaalde ziekte en het
aantal personen dat in die streek of dat land woont; de verhouding wordt meestal
opgegeven per 100.000 inwoners per jaar. 2) mate van tijdelijke of permanente
invaliditeit als gevolg van een ziekte of operatie.
55
Prostatectomie: operatieve verwijdering van een (groot) deel van de prostaat.
Lymfadenectomie/ adenectomie: verwijdering van een lymfeklier.
Labium majus: Grote (schaam) lip.
Taxotere: docetaxel: stof die gewonnen wordt uit de naalden van Taxus Baccata, een
Europese taxusboom.
Complementair: elkaar aanvullend.
Doormeter: doorsnede, diameter.
Hoofdstuk 7
Hoofdstuk 8
Metabolische hormonen: stoffen die noodzakelijk zijn voor een normaal verloop van
de stofwisseling.
Endogeen: van binnen uit ontstaan
Hoofdstuk 9
Cachexie, Cachexia: Sterk verslechterde lichaamsgesteldheid met vermagering,
spieratrofie, anemie, bruingelige huid met geringe turgor en algemene zwakte t.g.v.
chronische ziekten.
Asthenie: zwakte, krachteloosheid.
Proteolyse: Proces waarbij proteïnes gedeeltelijk worden afgebroken in peptiden, of
geheel worden afgebroken in aminozuren.
Baseline: begin van het onderzoek, beginmeting, start.
Hemoglobine: ijzerhoudende eiwitverbinding in de rode bloedlichaampjes, die de
eigenschap heeft onder bepaalde omstandigheden zuurstof aan zich te binden voor
transport van de longen naar de cellen in de weefsels die de zuurstof voor hun
stofwisseling nodig hebben.
Hematocriet: volumepercentage van de rode bloedlichaampjes in een bloedmonster.
Albumine: in het bloedserum voorkomend eiwit.
Hoofdstuk 10
Cardiorespiratoir: met betrekking tot hart en ademhaling.
Anemie: bloedarmoede.
Deconditionering: het afleren van een aangeleerde reactie op een prikkel.
Toxiciteit: giftigheid.
Cardiovasculair: betrekking hebbend op hart en vaten.
56
Literatuurlijst:
1. Friedenreich C.M., Physical Activity and Cancer Prevention: From Observational
to Intervention Research., Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2001 Apr;10(4):287-301.
2. Friedenreich C.M., Orenstein M.R., Physical Activity and Cancer Prevention:
Etiologic Evidence and Biological Mechanisms. (Supplement: International Research Conference on Food, Nutrition
& Cancer),J Nutr. 2002 Nov;132(11 Suppl):3456S-3464S.
3. Martínez M.E., Giovannucci E., Spiegelman D., Hunter D.J., Willett W.C., Colditz G.A., Leisure-Time Physical
Activity, Body Size, and Colon Cancer in Women., Journal of the National Cancer Institute, Vol. 89, No. 13, July 2,
1997
4. Calle E.E., Rodriguez C., Walker-Thurmond K., Thun M.J., Overweight, obesity, and mortality from cancer in a
prospectively studied cohort of U.S. adults., New England Journal of Medicine. 2003 Apr 24;348(17):1625-38.
5. Thune I., Brenn T., Lund E., Gaard M., Physical activity and the risk of breast cancer., New England Journal of
Medicine. 1997 May 1;336(18):1269-75.
6. Verloop J., Rookus M.A., van der Kooy K., van Leeuwen F.E., Physical Activity and Breast Cancer Risk in Women
Aged 20–54 Years., Journal of the National Cancer Institute, Vol. 92, No. 2, January 19, 2000
7. Rockhill B., Willett W.C., Hunter D.J., Manson J.E., Hankinson S.E., Colditz G.A., A Prospective Study of
Recreational Physical Activity and Breast Cancer Risk., Archives of Internal Medicine, Oct 1999; 159: 2290 - 2296.
8. Rubin P., Clinical Oncology; A multidisciplinary approach for physicians and students., eight edition, Philadelphia,
W.B. Saunders Company, 2001
9. Samenvatting Biologie Voor Jou - Thema 3+4 (DNA & erfelijkheid)
10. http://huiswerk.scholieren.com/werkstukken/verslag.php?verslagid=9111
11.De Jong W., Kanker, Wat heet?!, De tijdstroom, Leusden, 2001
12. Van De Velde C.J.H., Oncologie, Bohn Stafleu van Loghum, Houten/Diemen, 1996
13. http://www.borstkanker.net/hoofdframe.html?psychosoc.html&2
14. www.rivm.nl
15. www.kwfkankerbestrijding.nl
16. www.borstkanker.net
17. www.gezondheid.be
18. www.mdf.be
19. http://www.tegenkanker.net/rubriek.asp?rubid=56
20. Potosky A.L., et al., Quality of life following localized prostate cancer treated initially with androgen deprivation
therapy or no therapy., Journal of the National Cancer Institute, Vol. 94, No. 6, 430-437, March 20, 2002
21. Courneya K.S., Friedenreich C.M., Quinney H.A., Fields A.L.A., Jones L.W., Fairy A.S., A randomized trial of
exercise and quality of life in colorectal cancer survivors, European Journal of Cancer Care., Volume 12, 2003.
22. Pinto B.M., Clark M.M., Maruyama N.C., Feder S.I., Psychological and fitness changes associated with exercise
participation among women with breast cancer., Psycho-Oncology, Vol. 12, 2003.
23. Courneya K.S., Vallance J.K.H., McNeely M., Karvinen K.H., Peddle C.J., Mackey J.R., Exercise issues in older
cancer survivors., Oncology Hematology, Vol. 51, 2004.
24. Windsor P.M., Nicol K.F., Potter J., A randomized, controlled trial of aerobic exercise for treatment-related fatigue
in men receiving radical external beam radiotherapy for localized prostate carcinoma., Cancer. 2004 Aug 1; Volume
101(No.3):550-557.
25. Segal R.J., Reid R.D., Courneya K.S., Malone S.C., Parliament M.B., Scott C.G., Venner P.M., Quinney H.A.,
Jones L.W., D'Angelo M.E., Wells G.A., Resistance exercise in men receiving androgen deprivation therapy for
prostate cancer., Journal of Clinical Oncology., 2003 May 1;Volume21(No.9):1653-1659.
26. Kerry S. Courneya et al., Randomized controlled trail of exercise training in postmenopausal breast cancer
survivors: cardiopulmonary and quality of life outcomes; Journal of clinical oncology 21:1660-1668., 2003
57
27. McTiernan A., Physical activity after cancer: Physiologic outcomes; Fred Hutchinson cancer research center,
Seattle, Washington, USA; cancer investigation, Vol. 22, No. 1, pp. 68-81, 2004
28. Kolden G.G., et al., A pilot study of group exercise training (GET) for woman with primary breast cancer:
feasibility and health benefits, Health Emotions Research Institute, 2002 Psycho-oncology 11: 447-456 (2002).
29. Irwin M.L., et al., Physical activity levels before and after a diagnosis of breast carcinoma, American Cancer
Society, 2003;97:1746-57.
30. Mock V., Evidence-Based Treatment for Cancer Related Fatigue., Journal of the National Cancer Institute
Monographs., 2004;32:112-118.
31. Smith M.R., Diagnosis and Management of Treatment-Related Osteoporosis in Men with Prostate Carcinoma.,
(Supplement to) Cancer, Feb. 2003; (No.3) Volume 97; 789-795.
32. Burnham T.R., Wilcox A., Effects of exercise on physiological and psychological variables in cancer survivors.,
Medicine & Science in Sports & Exercise., 2002; (No.12) Volume 34; 1863-1867.
33. Courneya K.S., et al., THE GROUP PSYCHOTHERAPY AND HOME BASED PHYSICAL EXERCISE (GROUPHOPE) TRIAL IN CANCER SURVIVORS: PHYSICAL FITNESS AND QUALITY OF LIFE OUTCOMES., PsychoOncology, 12: 357-374; 2003.
34. Curt G.A., Breitbart W., Cella D., Groopman J.E., Horning S.J., Itri L.M., Johnson D.H., Miaskowski C., Scherr
S.L., Portenoy R.K., Vogelzang N.J., Impact of cancer-related fatigue on the lives of patients: new findings from the
Fatigue Coalition., Oncologist. 2000;5(5):353-60.
35. Al-Majid S., McCarthy D.O., Cancer-Induced Fatigue and Skeletal Muscle Wasting: The Role of Exercise.,
Biological Research for Nursing. 2001 Jan;2(3):186-197.
36. Livneh H., Psychosocial Adaptation to Cancer: The Role of Coping Strategies., Journal of Rehabilitation.;1 April
2004; 7 p.
37. J.C.J.M. de Heas, Psychologie patiëntenzorg in de oncologie, 2001, koninklijke Van Gorcum BV, Assen.
38. O. Visser, S.Siesling, J.A.A.M. van Dijck, ‘Incidence of cancer in the Netherlands 1999/2000’ de Vereniging van
Integrale Kankercentra.
58
Bijlage 1:
Hoofdstuk 1: De pathofysiologie van kanker
Kanker is een ziekte waarbij cellen onjuist ongecontroleerd prolifereren. Het verlies
van controle van cellulaire groei is een resultaat van een lang proces van genetische
veranderingen in de kankercellen.
Het klassieke model van kanker verdeeld zich in drie fases:
1) Oorsprong, dit is het proces waarbij kritieke DNA beschadigingen permanent in
cellulaire DNA wordt omgezet door verkeerde ''reparatie'' van de cellen.
2) Promotie, voortzetting, dit wordt gedefinieerd als een proces waarbij epigenetische
gebeurtenissen de selectiviteit van de proliferatie van de oorspronkelijke cellen
beïnvloeden.
3) Progressie, verdere genetische veranderingen om de celpopulatie tot een kanker
te ontwikkelen.
Bij de ontwikkeling van kanker spelen niet alleen genetische afwijkingen of defecten
een rol, maar ook externe factoren zoals overmatig alcoholgebruik, roken, slecht
eten, straling, blootstellen aan de zon en blootstellen aan andere giftige stoffen zoals
asbest. (8)
Genetische instabiliteit
Recente studies naar ''signal transduction pathways'' oftewel de verandering van
signaalbanen in cellen indiceren dat veel aspecten van normale celgroei differentiatie
en dood gecontroleerd worden door een balans van positieve en negatieve signalen
voorkomen zowel buiten als in de cel.
Bij kanker is deze balans verstoord als een resultaat van alternatie in de betreffende
genetische producten. Een verandering binnen de cel om te reageren op een
specifiek signaal kan zorgen dat een cel prolifereerd, terwijl deze anders nooit bij dit
specifieke signaal zou prolifereren. (8)
Genetica van kanker
Het komt er op neer dat de genen die de tumor onderdrukken gedeactiveerd worden,
waardoor mutatie van de genen ontstaat. Deze worden ''oncogenen'' genoemd.
Inactivatie van tumoronderdrukkende genen kan ontstaan bij mutatie of verwijdering.
Voor het ontstaan van kanker dienen alle twee de allelen van het betreffende
chromosoom (er is een studie gedaan naar chromosoom 13) gedeactiveerd te zijn. (8)
Carc Other Met
Ade Los Ade P53
InChan Ade KAPC
Gene- amuta- is of RAS Muta- creas ge
stasi
nom Tic
nom muta nom DC nom tion
ed
in
tion
a III (tumo a
a II C
aI
chang s
(tumo growt DNA
h
es
r
tion
methy
r
suspre
(onc
suspre
solation
ssor
gene
sor
gene)
)
gene)
Bovenstaand is een model van genetische veranderingen en progressie bij darmkanker.
(Fearon ER, Vogelstein B: A genetic model for colorectal tumor genesis. Cell 1990; 61:759)
Norm
al
Colo
n cell
(8)
59
Syndrome
Tumor
Tumor
suspressor gene
RB 1
Chromosome
location
13q14.3
Familial
retinoblastoma
Retinoblastoma
Osteosarcoma
Fraumeni
syndrome
Sarcoma, breast,
brain, leukemia
TP53
17p12-13
Familial adenomatous
polyposis
Nurofibromatosis
type 1 en 2
Colorectal
APC
5q21
Neurofibroma
NF1
17q11.2
Acoustic neuroma
NF2
22q12.2
Multiple endocrine
Neoplasia type 1
en 2
Pancreatic (islet
cell)
Medullary thyroid
MEN1
11q13
RET
10q11.2
Familial breast
cancer
Breast, ovarian
Breast
BRCA1
BRCA2
17q21
13q12
Wilm’s tumor
Wilm’s tumor
(kidney)
Basal cell
WT1
11p13
PTCH
9q22.3
Renal (clear cell)
VHL
3p25
Renal (papillary
type)
MET
7q31
Colorectal
MSH2
MLH1
PMS1
PMS2
INK4A (p16)
2p16
3p21
2q32
7p22
9p21
CDK4
12q13
Lymphoma
ATM
11q22
Solid tumors
Skin
BLM
XPA
15q26.1
9q34
2q21
3p25
19q13.2
Acute myeloid
leukemia
XPB
XPC
XPD
XPE
XPF
XPG
FACC
FACA
Nevoid basal cell
cancer
Von Hippel-Lindau
syndrome
Hereditary
papillary renal
cancer
Hereditary
nonpolyposis
colorectal cancer
Familial melanoma
Ataxia
telangiectasia
Bloom’s syndrome
Xeroderma
pigmentosum
Fanconi’s anemia
Melanoma
16p13
13q32-33
9q22.3
16q24.3
Proposed
function
Cell cycle and
transcriptional
regulator; E2F
binding
Transcription
factor, responds
to DNA damage
and stress,
apoptosis
Regulation of βcatenin
GTP-activating
protein (GAP) for
ras signaling
Links membrane
proteins to
cytoskeleton
Unknown
Receptor tyrosine
kinase
Involved in
cellular growth
control and DNA
repair
Transcriptional
repressor
Transmembrane
receptor
Regulates
production of
VEGF under oxic
conditions
Receptor for
hepatocyte growth
factor
DNA mismatch
repair
Cyclin-dependent
kinase inhibitor
Cyclin-dependent
kinase
DNA repair;
induction of p53
DNA helicase
DNA repair
helicases
Nucleotide
excision repair
DNA repair
Bovenstaand tabel laat sommige erfelijke kanker syndromen zien en de daarbij betrokken
(tumor onderdrukkende) genen.* De onderstreepte vetgedrukte tekst is relevant voor onze
literatuurstudie. Het bekendste tumor onderdrukkende gen is het TP53 gen, mutaties in dit
gen gebeuren bij de meest voorkomende soorten kanker bij de mens. (8)
60
Oncogene
Function
SIS
Platelet-derived growth
factor
Epidermal growth factor
receptor
CSF-1 receptor
Stem cell growth factor
receptor
Hepatic growth factor
receptor
Heregulin receptor
ERBB1
FMS
KIT
MET
HER2/NEU/ERBB2
RET
TRKA
ERBA
RAS (H, K, N)
BCR-ABL
Neurotrophic factor
receptor
Nerve growth factor
receptor
Thyroid hormaone
receptor (nuclear)
GTPase
FOS
JUN
MYC (c, L, N)
Cytoplasmic tyrosine
kinase
Cytoplasmic tyrosine
kinase
Cytoplasmic tyrosine
kinase
Transcription factor
Transcription factor
Transcription factor
BCL6
BCL2
Transcription factor
Anti-apoptosis
RAF
SRC
Associated human
cancer
Papillary renal cancer
Breast cancer, ovarian
cancer, bladder cancer,
glioblastoma
Medullary thyroid cancer
Lung cancer, pancreatic
cancer, bladder cancer,
colorectal cancer
Chronic myelogenous
leukemia
Burkitt’s lymphoma,
neuroblastoma, lung
cancer
Large-cell lymphoma
Prostate cancer,
lymphoma
Bovenstaande tabel betreffende sommige oncogenen, hun functie en de geassocieerde
kanker bij mensen. (8)
Eiwitmoleculen bestaan uit een groot aantal aan elkaar gekoppelde aminozuren. In
het lichaam zijn er 20 verschillende aminozuren. Vrijwel alle erfelijke eigenschappen
komen tot uiting in fenotype door de werking van bepaalde eiwitten (enzymen).
Synthese van enzymen en andere eiwitten vindt plaats in ribosomen. Een
chromosoom bevat één zeer lang molecuul van de stof DNA. Een DNA-molecuul ligt
opgerold om eiwitmoleculen. Een keten bestaat uit vele duizenden aan elkaar
gekoppelde nucleotiden. Een nucleotide bestaat uit een fosfaatgroep, desoxyribe en
een stikstofbase. Een DNA-molecuul bestaat uit 4 verschillende stikstofbasen:
Adenine (A)
Thymine (T)
Cytosine (C)
Guanine (G)
Deze vormen vaste paren (basenparen), namelijk A met T en C met G.
61
Nieuwe cellen ontstaan door mitose en celdeling. Bij mitose deelt een celkern zich in
tweeën, waarna er twee cellen ontstaan. Door plasmagroei worden de twee
dochtercellen net zo groot als de moedercel. Na een tijdje is er ook mitose in de
dochtercellen.
De periode tussen 2 mitosen wordt de interfase genoemd.
Mitose + interfase = celcyclus.
DNA-replicatie
Voordat mitose begint vormt elke chromosoom een tweede draad erbij. Nu wordt van
het DNA-molecuul een nauwkeurige kopie gemaakt. De ketens worden verbroken en
vormen nieuwe ketens. Doordat de stikstofbasen steeds vaste paren vormen, zijn
beide DNA-moleculen identiek.
Bij DNA-replicatie bestaat een chromosoom uit 2 identieke delen: de chromatiden.
De plaats waar chromatiden aan elkaar vastzitten heet centromeer. Hierna gaan
chromatiden spiraliseren, de chromosomen worden korter en dikker.
2 chromatiden van een chromosoom bevatten dezelfde informatie voor erfelijke
eigenschappen.
Na afloop van de mitose verdwijnt de spiralisatie van de chromosomen. De
chromosomen worden weer dun, lang en niet zichtbaar. (9)
Mutatie
Mutatie is: plotselinge verandering van het genotype.
De volgorde van de stikstofbasen in het DNA is blijvend veranderd, doordat DNAmoleculen beschadigingen hebben opgelopen en niet zijn hersteld onder invloed van
bepaalde speciale enzymen.
Mutaties hebben een grote uitwerking in een eicelmoedercel, zaadcelmoedercel,
eicel, zaadcel, zygote of een cel van een embryo. Een individu waarbij een mutatie
tot uiting komt in fenotype is een mutant. Mutaties zijn meestal ongunstig voor
organismen. Onder natuurlijke omstandigheden komen mutaties niet vaak voor.
Mutaties komen vaker voor door blootstelling aan kortgolvige straling (bijv.
radioactieve straling, röntgen straling of UV straling), chemische stoffen (bijv. stoffen
in sigarettenrook of asbest) of virussen. Deze invloeden heten mutagene invloeden.
Als cellen zich ongeremd gaan delen ontstaat er een primaire tumor oftewel een
gezwel. Deze tumor kan goedaardig (bijv. vetknobbels) of kwaadaardig zijn (tumor).
Bij kwaadaardige tumoren is de bouw van het weefsel verstoord. (9)
Het ontstaan van kanker
In de cel hebben een aantal mutaties plaatsgevonden, waardoor de cel ongevoelig is
geworden voor stoffen die celdeling remmen.
Een primaire tumor kan operatief worden verwijderd alsmede door bestraling
(radiotherapie). (10)
Metastase
Cellen uit de primaire tumor komen in het bloed of in de lymfe terecht en veroorzaken
in een ander orgaan secundaire tumoren. Als er metastase is wordt de genezing
moeilijk. Bij chemotherapie worden cytostatica toegediend: stoffen die celdeling
remmen (ook in gezonde weefsels).
Bij kanker ontstaat ergens een kwaadaardig gezwel. Kanker is het gevolg van
mutaties in de genen van een cel.
Het 1e kankergezwel is meestal niet dodelijk. De meeste patiënten sterven aan
metastase.
Bij uitzaaiing komen de cellen van het 1e gezwel in het bloed en komen zo in andere
lichaamsdelen terecht. Zo wordt het moeilijk om alle gezwellen op de sporen. (9, 10)
62
Immuunsystemen
Het natuurlijke afweersysteem (immuunsysteem) beschermt het lichaam tegen
lichaamsvreemde stoffen (antigenen), zoals allergenen, micro-organismen (o.a.
bacteriën, virussen en schimmels) en kankercellen.
Het natuurlijke afweersysteem is actief in alle delen van het lichaam en bloedbaan,
lymfesysteem, milt, organen en weefsels.
Bij de geboorte bestaat al een zekere afweer tegen lichaamsvreemde stoffen
(aangeboren immuniteit).
Na de geboorte wordt de afweer -onder invloed van het contact met de buitenwereldaanzienlijk versterkt (verworven immuniteit).
De afweer kan verder worden versterkt door actieve immunisatie door inenting met
sera, dode of levende vaccins, zoals gebruikelijk inenting tegen kinderziekten, en
immunoglobulinen (afweerstoffen). (11)
Immuunsystemen en kanker
Veel gevallen van kanker hebben te maken met de ontregeling van celdeling in het
lichaam. Er is een systeem in het lichaam dat voorkomt dat cellen gevaar lopen: het
immuunsysteem. Dit systeem kan met bacterie of virus geïnfecteerde cellen
verwijderen als die in het lichaam voorkomen, maar kunnen ook in veel gevallen
tumor cellen herkennen. Het immuunsysteem bestaat uit veel soorten cellen zoals Tlymfocyten en B-lymfocyten (T-cellen en B-cellen) met verschillende functies.
Ondanks dit systeem komt het voor dat een tumor toch kan groeien, zonder dat deze
vernietigd wordt. Een van de redenen voor het falen van het immuunsysteem is het
feit dat tumor cellen methoden ontwikkelen die zorgen dat tumor cellen niet herkend
kunnen worden, of dat, als ze toch herkend worden, de cellen van het
immuunsysteem niet goed kunnen functioneren of gedood kunnen worden. Dit wordt
ontwijking van het immuunsysteem genoemd. (11)
Immunologie
De immunologie is in de medische praktijk nog in het experimentele stadium. Het
afweer systeem zetelt in de witte bloedcellen, bekend onder de namen T-cellen, Bcellen (zie boven), macrofagen en ‘killer cells’.Vreemde indringers zoals
ziekmakende bacteriën die zich in onze weefsels vermenigvuldigen, kunnen ze
effectief de baas. Met virussen die zich binnen onze cellen ophouden om zich te
vermenigvuldigen, hebben onze witte verdedigers soms meer moeite, denk maar aan
AIDS of influenza. Maar met de kwaadaardige woekering van hun eigensoortige
stamgenoten, de kankercellen, weten deze witte bloedcellen helemaal geen raad. Dit
is niet zo raar, want ze zijn geprogrammeerd op lichaamsvreemde indringers. (11)
Specifieke immuniteit tegen tumorcellen
Essentieel voor de immunogeniciteit van tumorcellen is dat lichaamsvreemde
imunogene peptiden worden gevormd, die gepresenteerd worden in de antigeen
presenterende groeven van klasse I of klasse II-HLA moleculen op het oppervlak van
de tumorcel. Alleen dan zijn T-cellen in staat om de tumorcel te herkennen. CD4
positieve helper T-lymfocyten herkennen immunogene peptiden gepresenteerd door
klasse II-HLA moleculen, terwijl CD8 positieve cytotoxische T-lymfocyten
immunogene peptiden herkennen die gepresenteerd worden door klasse I-HLA
moleculen.
Voor de weerstand tegen immunogene tumoren zijn de cytotoxische T-lymfocyten
(CTL) van groot belang, enerzijds omdat zij zeer krachtig werkzaam zijn (een CTL
kan in proefdieren in vivo wel 1000 tumorcellen opruimen), anderzijds omdat klasse
I-HLA moleculen op vrijwel alle kernhoudende cellen, inclusief tumoren, voorkomen.
Dit betekent tevens dat tumorcellen theoretisch, ook al zijn ze oorspronkelijk
immunogeen, op tenminste twee manieren kunnen ontkomen aan de destructie van
CTL, namelijk door uitschakeling van HLA klasse I expressie of door uitschakeling
63
van expressie van immunogene peptiden (van bijvoorbeeld virale oorsprong in virus
geïnduceerde tumoren). Dergelijke “ontsnappingen” van immunogene tumoren aan
de greep van immuunsystemen zijn in dieren modellen overtuigend aangetoond en
bij de mens aannemelijk gemaakt. (12)
Niet specifieke afweer; NK-cellen
Ten slotte is ook de niet specifieke immunologische afweer van de patiënt van
belang bij de behandeling van kanker. De meeste aandacht gaat wat dit betreft thans
uit naar de zogenaamde ‘Natural Killer’ (NK)-cellen. NK-cellen danken hun naam aan
het feit dat zij, in tegenstelling tot T-lymfocyten, zonder opwekking door een antigeen
in staat zijn tot vernietiging van sommige tumorcellen en cellen waarin virussen zijn
binnengedrongen. Zij vormen een tamelijk brede eerste verdedigingslijn tegen
infectie, maar leveren een minder op maat gesneden (specifieke) bijdrage aan de
afweer dan de T-cellen; deze laatste hebben echter meer tijd nodig om in actie te
komen en bovendien spelen zij, bij menselijke tumorcellen meestal geen rol. De NKcellen beschikken niet over antigeenspecifieke immunoglobuline- en Tcelreceptorctructuren van respectievelijk B- en T-cellen, maar zijn wel in staat om
een brede scala van tumorcellen te doden. De moleculaire aard van dit
herkenningsmechanisme is nog niet opgehelderd. Wel is duidelijk geworden dat de
multipele receptoren op NK-cellen en tegenstructuren op doelwitcellen bij NKherkenning betrokken kunnen zijn. In veel gevallen bestaat er een omgekeerde
relatie tussen de NK-gevoeligheid van tumorcellen en HLA-klasse I expressie. Deze
relatie is echter verre van absoluut. Dat is jammer, want veel kanker cellen die aan
destructie door specifieke cytotoxische T-cellen zijn ontkomen door uitschakeling van
HLA-klasse I expressie worden niet automatisch opgeruimd door NK-cellen. (12)
B-lymfocyten (= B-cellen): witte bloedcellen (= leucocyten) die speciale anti-stoffen
(= antilichamen = immunoglobulinen = Ig) produceren die lichaamsvreemde stoffen
onschadelijk maken (= humorale immuniteit)
T-lymfocyten (= T-cellen): witte bloedcellen (= leucocyten) die onderscheid kunnen
maken tussen lichaamseigen en lichaamsvreemd (= cellulaire immuniteit).
Killer-cellen (= K-cellen): witte bloedcellen (= leucocyten) die bepaalde microorganismen en kankercellen kunnen vernietigen en cytokinen produceren.
Immunologische deficiëntie: tekortschieten van het immuunsysteem.
Immunoglobuline: stof waarin de antistoffen zijn gezeteld. (11, 12)
64
Hoofdstuk 2: De behandeling van kanker in het algemeen
Chirurgie
In de kanker geneeskunde kunnen in elke periode van het beloop van de ziekte
chirurgische ingrepen nodig zijn. Deze ingrepen hebben uiteraard verschillende
doelen. In dit stuk zullen de algemene zaken van de operaties besproken worden. In
de stukken over specifieke ingrepen bij borst, darm en prostaat kanker zullen op
deze drie pathologieën toegespitste chirurgische ingrepen besproken worden. In dit
stuk zullen de volgende typen chirurgische ingrepen besproken worden;
Diagnostische ingrepen, curatieve chirurgie, adjuvante therapie, palliatieve therapie,
ingrepen voor recidief tumoren of uitzaaiingen, kijkoperaties, toegangschirurgie,
reconstructieve chirurgie en diverse andere ingrepen. (11)
Diagnostische ingrepen:
De diagnose kanker wordt definitief gesteld door weefsel onderzoek. Door middel
van een biopsie, het operatief verwijderen van een kleine hoeveelheid weefsel, wordt
vastgesteld of er sprake is van een gezwel of kwaadaardige groei. Het weggenomen
weefsel, ook wel ‘biopt’ genoemd, wordt in een laboratorium met een microscoop
onderzocht. De operatie wordt ook wel proefexcisie genoemd en het biopt ook wel
proefexcidum. De grootte van deze ingreep hangt af van de locatie van het verdachte
gebied; voor een biopt in de darmen is een inwendige ingreep nodig, voor de longen
volstaat een kijkoperatie terwijl verdachte huidgebieden onder plaatselijke verdoving
onderzocht kunnen worden. Soms is een biopsie in het beloop van de ziekte
nogmaals nodig om recidief vast te stellen/uit te sluiten of om een metastase op te
sporen. De biopsie wordt doorgaans gedaan met een fijne naald als het om
verwijdering van enkele cellen gaat en met een dikke naald als weefsel weggenomen
moet worden. Bij dieper gelegen organen word de ingreep meestal met behulp van
echogeleiding uitgevoerd om misprikken te voorkomen. (11)
Curatieve chirurgie:
Curatieve chirurgie betreft de operaties die gedaan worden om de patiënt te
genezen. Hierbij is het van belang dat de gehele tumor tot op de laatste cel
verwijderd wordt, men spreekt ook wel van een ‘radicale’ ingreep. De grenzen van de
mogelijkheden van deze ingreep worden bepaald door een aantal factoren. In de
eerste plaats is het afhankelijk van de lokale situatie, de plaatselijke toestand van het
betreffende orgaan en de omgeving waarin het gezwel groeit. In de tweede plaats
zijn de lymfklieren, behorend bij het tumorgebied en het betreffende orgaan, van
groot belang. Dit wordt de loco-regionale situatie genoemd. In de derde plaats is het
al of niet aanwezig zijn van metastasen op afstand, ontstaan door uitzaaiing via de
bloedstroom, van essentieel belang.
Als er geen sprake is van aantoonbare uitzaaiingen op afstand en de tumor lokaal
duidelijk begrensd is, is er een goede kans op genezing. Het is gebruikelijk een
kleine hoeveelheid gezond weefsel om de tumor mee te nemen om zo het risico te
verkleinen dat er cellen achterblijven. Dit weefsel wordt gecontroleerd door een
patholoog anatoom op fijne uitlopers, mocht er sprake zijn van uitlopers naar de
lymfevaten, dan zullen ook deze verwijderd moeten worden samen met de moeder
tumor. Er is dan sprake van een curatieve, loco-regionale ingreep. Mochten de
lymfklieren vergroeid zijn tot een groot hobbelig pakket dat in de omgeving
vastgehecht zit is curatieve chirurgie niet mogelijk.
Curatieve operaties zijn vaak verminkend, bovendien is de doorgroei van de tumor
vaak groter dan gezien of gevoeld kan worden. Dit maakt de kans op recidief groot.
Er word in dit geval indien mogelijk gekozen voor verwijdering van het gehele
orgaan.
In de meeste gevallen is het niet mogelijk vast te stellen of er al lymfogene uitzaaiing
plaats heeft gevonden. (11)
65
Bij enkele kankers maar vooral bij borstkanker en het melanoom is het mogelijk de
eerste lymfklier te lokaliseren, de lymfklier die de lymfstroom uit het aangedane
orgaan opvangt. Deze lymfklier, poortwachterklier genoemd, kan door een blauwe
vloeistof of een isotoop op de plaats van de kanker toe te dienen, gevonden worden
door de duidelijke blauwe verkleuring of radioactiviteit. Onderzoek van deze klier kan
binnen een half uur uitsluitsel bieden, in het geval geen uitzaaiing wordt
geconstateerd hoeft geen lymfklierdissectie plaats te vinden.
Bij bepaalde tumoren is het, afhankelijk van het stadium (uitbreiding), toch mogelijk
om de operatie in omvang te beperken. Dit type operatie heet sparende operatie, dit
type operatie is alleen mogelijk als de adjuvante therapie eventueel aanwezige
resten van de tumor kan vernietigen. Door ontwikkelingen in radiotherapie en
systemische therapie (chemo- en hormoontherapie) is het mogelijk deze
orgaansparende ingreep bij steeds meer kankers uit te voeren. Momenteel is dit
mogelijk bij borstkanker, melanomen, bepaalde weke-delenmaligniteiten,
strottenhoofdkanker en bepaalde kindermaligniteiten. (11)
Adjuvante therapie:
Elke vorm van oncologische geneeskunde kan adjuvant zijn. Chirurgisch adjuvante
ingrepen kunnen toegepast worden bij borstkanker, weke-delenkankers en
kwaadaardige tumoren bij kinderen. (11)
Palliatieve therapie:
Palliatieve operaties zijn nodig bij acute of levensbedreigende complicaties in het
beloop van een kankerziekte. Een geheel andere soort van palliatieve operatie is de
‘geïsoleerde perfusie’ (doorstroming) van een arm of been met een maligniteit met
een cytostaticum. Het doel van deze behandeling is om een amputatie van het
aangedane been of arm onnodig te maken.
De prognose van de ziekte wordt niet veranderd door palliatieve ingrepen, omdat het
kankerproces door gaat. (11)
Ingrepen voor recidief tumoren of uitzaaiingen:
Als een tumor in het oude operatiegebied terugkomt is het nodig dat de diagnose
opnieuw gesteld wordt met microscopisch onderzoek, het nemen van een biopt is
hiervoor nodig. Het kan nodig zijn om het recidief te opereren om het radicaal te
verwijderen.
Slechts in enkele gevallen zal een operatie van metastase aan te raden zijn. Het gaat
dan om een zeer beperkt aantal metastasen in de lever, de longen of heel zelden de
hersenen, die laat ontstaan, na een curatieve operatie. Dergelijk soort ingrepen zijn
slechts zelden curatief van aard. (11)
Kijkoperaties:
In de oncologische geneeskunde worden ook laparoscopische ingrepen gedaan,
vooral bij galblaas-, darm-, baarmoeder en eierstokoperaties. De voor- en
nadeelbalans bij de overwegingen voor de keuze van een laparoscopie
(buikkijkoperatie) in plaats van een laparotomie (conventionele buikoperatie) heeft
twee aspecten die een essentiële rol spelen. De laparoscopie is minder belastend
voor de patiënt, echter brengt dit wel het risico van het ontstaan van metastasen met
zich mee in de buikwand. In de steekwondjes van de instrumenten en kijkapparatuur
kunnen kankercellen innestellen waaruit metastasen ontstaan, zogenaamde
endmetastasen. Het is echter niet zeker of het risico op zulke buikwandmetastasen
groter is voor een laparoscopie dan bij een laparotomie, deze onzekerheid wordt
momenteel druk onderzocht. Waarschijnlijk is de kans voor beide ingrepen even
groot. (11)
Toegangschirurgie:
66
Voor de behandeling en verpleging is het soms nodig een constante toegang tot de
bloedbaan of het maagdarmkanaal te hebben. In het eerste geval gaat het om het
frequent toedienen van geneesmiddelen direct in de bloedbaan en/of de noodzaak
regelmatig bloed af te nemen voor onderzoek.
Het gaat hierbij om een kathetersysteem dat in de bloedbaan aangebracht word,
meestal onderhuids en in het borstgebied.
In het tweede geval is er toegang nodig tot het spijsverteringskanaal voor het
toedienen van vocht en voeding, dit kan noodzakelijk zijn wanneer de toegang via
mond, keel of slokdarm afgesloten is. De voedingssonde wordt in de huid in het
bovenbuikgebied gelegd, terwijl de ingang tot het darmkanaal in de darmwand
gefixeerd wordt. Deze operaties worden meestal via een kijkoperatie (endoscopisch)
gedaan, het is echter niet zeker wat de beste methode is, kijkoperatie of
conventionele operatie. Ook hierin zal toekomstig onderzoek uitsluitsel moeten
bieden. (11)
Reconstructieve chirurgie:
Reconstructieve chirurgie wordt toegepast wanneer sprake is van mutilaties of
andere beschadigingen als gevolg van de operaties, deze hebben als doel zichtbare
schade te beperken (borstkanker), of functieverlies te beperken. Na een
borstverwijdering wordt vaak een reconstructie afgesproken met eigen weefsel of
door implantatie van een prothese. Het is meestal mogelijk reconstructie direct na het
verwijderen van de tumor in een en dezelfde operatie te laten plaatsvinden. Soms is
het echter wenselijk dit pas na eventuele nabehandeling te doen vanwege de
schadelijke effecten van een nabehandeling als bijvoorbeeld radiotherapie. Bij
grotere defecten en/of verminkingen kan het verplaatsen van verschillende weefsels
toegepast worden, zoals botstukken, spierweefsel en huid. Met microchirurgische
technieken worden nieuwe bloedvatverbindingen gemaakt. (11)
Diverse andere ingrepen:
Vaak worden voor bepaalde ingrepen methodes ‘zonder mes’ gebruikt, zoals
cryotherapie, waarbij het te verwijderen weefsel bevroren wordt (‘koud mes’). Bij
cryochirurgie wordt een tumor eerst voorzichtig weggekrabd, waarna het omringende
weefsel bevroren wordt (meestal toegepast bij goedaardige oppervlakkige
huidafwijkingen). Voor maligne aandoeningen is deze methode niet veilig genoeg.
Er zijn ook technieken waarbij tumoren met laserstralen worden verwijderd, deze
tumoren zijn vaak oppervlakkig en het gebruik van de laser is een methode om zeer
subtiel te werk te gaan. Een voorbeeld kan zijn een operatie aan het oog.
Verder worden soms elektrocauters gebruikt om zwerende tumoren in de darm of
huid effectief te behandelen. (11)
Radiotherapie
Bestraling wordt toegepast bij kankerpatiënten met een voor straling gevoelige soort
kanker, de bestraling kan voor verschillende doelen ingezet worden. Post/preoperatief en voor of na de chemokuur, afhankelijk van het doel. Dit kan zijn;
voorkomen van restcellen, het laten krimpen van een tumor en afkappen van de
bloed toevoer naar de tumor (beschadigt ook bloedvaten). Straling veroorzaakt
celschade d.m.v. DNA mutatie, dit voorkomt vervolgens celdeling of zorgt ervoor dat
de cel onmiddellijk sterft (apoptose). Doordat de straling effect heeft op DNA
synthetisatie en mitose, zal het de cellen die snel/vaak delen het hardste treffen.
Deze cellen (kankercellen en gewone cellen) zijn dus gevoelig voor straling. Er zijn
ook kankers waarvan de cellen totaal ongevoelig zijn voor de radioactieve straling, bij
deze kankervormen heeft bestralen geen zin. Er zal slechts schade aan gezonde
cellen optreden terwijl de kanker zich ongestoord uit blijft breiden. Maar veel kankers
bestaan uit cellen die zich snel en ongeremd delen, deze zijn dus te behandelen met
straling. Kankercellen zijn in het algemeen gevoeliger voor straling dan normale
67
lichaamscellen door die snelle en ongeremde groei. Maar er worden ook gewone
cellen beschadigd, deze herstellen zich wel maar daar is tijd voor nodig. Om deze
reden wordt de totale dosis straling in porties toegediend, dit heet fractionering. Het
effect van straling is, in tegenstelling tot chemotherapie, lokaal dit houdt in dat niet
alle weefsels er door beïnvloed worden maar slechts die, die bestraald worden(in de
regel een zeer precies gerichte bundel).
Er zijn verschillende soorten straling en ook verschillende toedieningsmethoden.
Ioniserende straling kan bestaan uit elektromagnetische golven zoals Röntgen
stralen of gamma straling (deze worden afgegeven door radioactieve stoffen als
radium en kobalt), verder kan ioniserende straling afgegeven worden door geladen
deeltjes (elektronen, protons).
Deze kunnen via interne en externe bronnen worden toegediend. (11)
Externe bronnen:
Bestraling van buiten het lichaam wordt ook wel teletherapie genoemd. Er zijn
verschillende soorten toestellen in gebruik, afhankelijk van de diepte van de straling
die nodig is. Voor oppervlakkige tumoren is het logisch dat stralen gebruikt worden
die slechts beperkt doordringen in het weefsel, in tegenstelling tot dieper gelegen
tumoren. Hoe groter de energie van de stralen, hoe dieper het weefsel doordrongen
wordt.
De dosis van straling wordt beperkt door de maximale tolerantie van gezond
omliggend weefsel. De dosis is zo hoog mogelijk om zo veel mogelijk kankercellen
dodelijk te treffen, waarbij accuraat richten van de straling het omliggende weefsel zo
veel mogelijk spaart. De straling wordt steeds uit andere richting toegediend om
omringende weefsels tijd te geven om te herstellen van de bestraling. De tumor ligt
dus steeds centraal terwijl omringend ander weefsel slechts kort bestraald wordt en
daarna hersteltijd krijgt. Meest kwetsbare structuren zijn het rode beenmerg
(bloedcellenproductie), slijmvlies en de huid. Dit zijn allen snel delende cellen. Om
positie te bepalen worden patiënten soms doormiddel van een masker op de tafel
vast gemaakt zodat bestraling elke keer in exact dezelfde stand plaatsvindt, maar
meestal word de te geven richting van de bestraling op de huid ingetekend.
De totale dosis en de porties per keer(fracties) worden van te voren precies
berekend, door bestraling vanuit verschillende richtingen kan de totale dosis
verhoogd worden zonder dat daarbij omliggend weefsel te zwaar belast wordt.
Er is bewezen dat warmte de gevoeligheid voor ioniserende stralen van cellen
verhoogt. De tumoren worden voor de bestraling dan ook vaak verwarmd tot een
temperatuur van tussen de 42 en 44 graden Celsius. Dit gebeurt alleen bij tumoren
waarbij dit mogelijk is qua ligging, diep gelegen tumoren zijn immer moeilijk
afzonderlijk te verwarmen. Soms word er ook voor gekozen om intra-operatief te
bestralen. De patiënt wordt geopereerd, om zo de bereikbaarheid van de tumor te
vergroten. Tevens kunnen op deze manier gevoelige organen als eierstokken
gespaard worden, door deze tijdelijk buiten het lichaam te plaatsen. Dit is een
risicovolle ingreep en vooral steriliteit is hierbij uiteraard zeer belangrijk. (11)
Interne bronnen:
Brachytherapie:
Voor deze vorm van radiotherapie ook wel interstitiële radiotherapie genoemd,
worden isotopen gebruikt. Deze radioactieve stoffen worden in een bron geplaatst en
vervolgens tegen of in de tumor aangebracht. Deze bronnen (vaak buisjes, maar ook
wel andere bronhouders) worden onder narcose nauwkeurig in het lichaam
aangebracht. Dit gebeurt met grote precisie om zo schade aan omliggend weefsel te
minimaliseren en gelijktijdig toch de dosering voor de kankercellen zo hoog mogelijk
te maken. Tijdens de bestraling verblijft de patiënt in een isoleerkamer, dit om andere
mensen niet onnodig bloot te stellen aan eventuele straling. De isotopen geven over
het algemeen een hoge dosis straling over korte afstand, hierdoor blijft de schade
68
aan omliggende weefsels tot een minimum beperkt. De duur van de behandeling is
afhankelijk van lokalisatie en aard van de tumor, maar ook van de halfwaardetijd van
de isotoop. Deze zijn over het algemeen kort, variërend van tien minuten tot enkele
dagen. De behandeling is afgerond als de patiënt geen restradioactiviteit meer
vertoont. Soms zijn enkele dagen quarantaine noodzakelijk. Brachytherapie wordt
toegepast bij tumoren in allerlei weefsels, zowel bij borst- en baarmoederkanker,
prostaatcarcinoom, schildklierkanker en voor bepaalde oogtumoren en
botmetastasen. (11)
Bijwerkingen
Bij radiotherapie kunnen deze worden ingedeeld in vroege en late bijwerkingen;
Vroege bijwerkingen:
Vermoeidheid:
Net als onderstaand bij chemotherapie, is vermoeidheid een van de meest
voorkomende klachten. Dit heeft mede ook te maken met het herstelproces waarin
het lichaam zich bevindt, nieuwe cellen aanmaken, afvalstoffen van beschadigde
cellen opruimen, verteren en vervolgens afvoeren.
Misselijkheid en braken:
Dit komt vaak voor bij bestraling van delen van het hoofd en bij bestraling van de
bovenbuik. Het eerste is een gevolg van straling in de hersenen, deze zijn vaak te
onderdrukken met antibraakmiddelen. Het tweede is een gevolg van irritatie van het
maagslijmvlies, deze klachten worden minder als er veel water gedronken wordt in
de tijd na de bestraling.
Huidreacties:
Dit begint met roodheid van de huid en pijnlijk aanvoelen, als een plek die verbrand
is door de zon. De huid wordt schilferig en vertoont soms blaren en er kan een nat
eczeem ontstaan met name in huidplooien. Haaruitval op de bestraalde plek kan
optreden en na de behandeling is het belangrijk de bestraalde huid niet bloot te
stellen aan zonlicht of een zonnebank. (11)
Slijmvliezen van het spijsverteringskanaal:
Droge mond:
Door beschadiging kunnen de speekselklieren in hun functie gestoord worden, dit
kan een droge mond tot gevolg hebben. Waarbij ook reuk en smaak veranderd
kunnen zijn. Sommige etenswaren en dranken kunnen vies gaan smaken. Door de
veranderde speekselproductie kan er meer dan normale cariës(tandwolf) optreden.
Mucositis:
In combinatie met een droge mond kan dit leiden tot ernstige en pijnlijke ontsteking,
die moeilijk behandelbaar is.
Slikklachten:
Door prikkeling van het slijmvlies van de slokdarm kunnen slikklachten ontstaan.
Darm:
Stralingsletsel van de dunne darm uit zich vaak in darmkrampen of diarree waarbij
soms ook slijm en bloed bij de ontlasting zit. De dikke darm geeft vaak klachten van
obstipatie en ook wel diarree. Irritatie van de endeldarm uit zich vaak in pijn bij
ontlasting waarbij ook slijm en bloed kunnen optreden. Grove vezels en
gasvormende producten moeten vermeden worden, vasten helpt niet.
69
Uitwendige geslachtsorganen:
Deze kunnen bestaan uit pijn bij plassen en een geïrriteerd gevoel aan
geslachtsorganen. (11)
Late bijwerkingen:
Stralingsletsel:
Door de beschadigingen die overblijven van bestraling in de overlevende (normale)
cellen, kunnen op den duur letsels ontstaan. Dit zijn beschadigingen aan bijv. de
kleine bloedvaten en bindweefselvorming, dit laatste leidt op de duur tot
(ver)schrompeling. De letsels kunnen lang aanwezig zijn zonder klachten, soms
worden ze pas na jaren zichtbaar en geven dan klachten. Alle lichaamsstructuren
kunnen door deze bijwerking getroffen worden van orgaan tot centraal zenuwstelsel
tot bloedvat tot spieren.
Onvruchtbaarheid:
Bij bestraling van het onderlichaam kan bij zowel mannen als vrouwen
onvruchtbaarheid ontstaan.
Een tweede kwaadaardig tumor:
Een tweede kwaadaardige kanker door DNA-beschadiging wordt steeds vaker
gezien bij genezen patiënten en is het resultaat van vroegere therapie met
ioniserende stralen. Een minimaal kleine dosis kan dit effect al hebben en de kans
hierop word met verhoging van de dosis groter. Over de jaren gerekend is de totale
belasting van het weefsel bepalend voor het risico op een tweede kanker, de totale
(cumulatieve) hoeveelheid straling ontvangen door een weefsel bepaalt de kans op
een tweede tumor. De meeste tumoren uiten zich pas na 10 of 20 jaar. (11)
Chemotherapie
Net als radiotherapie, heeft chemotherapie een effect op de celdeling, in de DNAstructuur worden veranderingen aangebracht die onmiddellijke celdood tot gevolg
hebben of die celdeling voorkomen.
De geschiedenis van de chemotherapeutische behandelingen is relatief kort in
vergelijking tot andere takken van de geneeskunde. De eerste studies met
chemotherapeutische pharmaca dateren van 1942 (Gilman, et al.). In de jaren
daaropvolgend werden meer studies gedaan. In de vroege vijftigerjaren ontwikkelde
Heidelberg een chemotherapeuticum en beredeneerde dat een antimetabool
gelijkend aan uracil de vorming van thymine nucleotides blokkeert en daarmee ook
de synthetisatie van DNA uitschakelt. Hiermee werd de basis voor chemotherapie
gelegd en vanaf de jaren zestig en zeventig kwamen er steeds meer
chemotherapeutica op de markt. De nadruk kwam vanaf deze periode meer te liggen
op het onderzoeken en experimenteren met combinaties van chemotherapeutica en
dosering. (8)
Voor veel vormen van kanker is inmiddels een effectieve behandelwijze gevonden.
Het meest teleurstellend zijn echter de resultaten op de lange termijn voor de meest
voorkomende vormen van kanker bij volwassen. Borst, darm, long en prostaat
kanker behoren tot de groep waarbij de resultaten het minst blijken te zijn op lange
duur. (11)
Curatief en adjuvant gebruik:
Bij kindertumoren, bepaalde sarcomen en testistumoren is curatief gebruik niet
ongewoon, met chemotherapie kan hierbij goed resultaat behaald worden.
70
In veel behandelplannen word chemotherapie na een operatie of/en een
stralingskuur adjuvant gegeven. D.w.z. om de kans op recidief te verkleinen,
micrometastasen worden door deze handelswijze vernietigd en de kans op terugkeer
van dezelfde kanker is een stuk kleiner. In het geval van adjuvante therapie hangt
duur en aard van de kuur samen met de voorgaande behandeling. Was de tumor
volledig verwijderd of niet? Meestal is een adjuvante therapie een aantal korte kuren
van enkele weken verspreid over een half jaar. (11)
Palliatief gebruik:
Palliatieve therapie met chemotherapeutica heeft als doel het tijdelijk bereiken van
een remissie (terugval/teruggang) van de kankergroei. Op deze manier wordt tijd
gewonnen voor de patiënt. Palliatieve therapie duurt langer dan een gewone
chemokuur en is erop gericht het ziekteproces tijdelijk te vertragen of uit te stellen.
Deze therapie is vooral gericht op het (tijdelijk) vergroten van de kwaliteit van leven.
(11)
Bijwerkingen
In tegenstelling tot bijwerkingen van bestraling die voornamelijk lokaal (bestraalde
lichaamsdeel) zijn, heeft chemotherapie bijwerkingen in het hele lichaam.
Chemotherapie laat geen cel van het lichaam onaangedaan, de mate van
bijwerkingen hangt daarom sterk samen met de aard en dosis van het
chemotherapeuticum en met de duur van de kuur.
Vermoeidheid:
Vermoeidheid is de bijwerking die het vaakste gezien wordt bij chemokuren, doordat
elke cel in het lichaam aangetast wordt is vermoeidheid een logisch gevolg. De
reserves (zowel lichamelijk als geestelijk) worden sterk uitgeput. Gevoelens van
lusteloosheid, neerslachtigheid en de behoefte aan rust (en met rust gelaten willen
worden) zijn niet ongewoon. Rusten is goed voor patiënten die vermoeid zijn, maar is
niet noodzakelijk. Doorgaan met werken en/of andere activiteiten kan (mits niet
overbelastend) geen kwaad. Verder moeten eerst onderliggende (pathologische)
oorzaken van vermoeidheid uitgesloten worden. Anemie (bloedarmoede) komt vaak
voor en leidt ook tot vermoeidheid. Andere oorzaken zijn natuurlijk ook mogelijk,
zoals virale infectieziekten, etc.
Mond- en darmklachten:
Invloed op het slijmvlies van het maagdarmkanaal kan ernstige stoornissen en
klachten geven van de mond tot de endeldarm. Misselijkheid en braken zijn redelijk
goed met geneesmiddelen te onderdrukken. Hierdoor is een hogere dosis van de
chemotherapeutica mogelijk, dit veroorzaakt vaak slijmvliesontsteking in de mond
en/of darmen, mucositis genoemd. Mucositis begint met roodheid en geprikkeldheid
van in de mond en keel en kan zich ontwikkelen tot zweren van wangslijmvlies,
tandvlees, tong, verhemelte en keel. Het eten en drinken en ook inname van
medicijnen kan hierdoor onmogelijk worden. Door de beenmergremming wordt de
weerstand verlaagd, dit is mede de oorzaak dat deze infecties zo hevig kunnen
oplaaien. Klachten als darmkrampen, diarree of verstopping zijn vaak gevolg van
darmslijmvlies ontsteking. Verandering in het dieet heeft hier nauwelijks tot geen
invloed op, het beste is om frequente, kleine maaltijden te eten.
Beenmergremming:
Verlamming van het beenmerg leidt tot verminderde of gestopte aanmaak van
bloedplaatjes, witte en rode bloedcellen. Tekort aan bloedplaatjes kan leiden tot een
storing in de stolling van het bloed, dit uit zich in het gemakkelijk krijgen van blauwe
plekken, hevige menstruatiebloedingen en bloed bij plassen en ontlasting. Tekort aan
rode bloedlichaampjes leidt tot bloedarmoede en tekort aan witte bloedlichaampjes
71
leidt tot verminderde weerstand. Dit laatste kan zich uiten door infecties of
infectieziekten.
Beenmergremming is niet levensgevaarlijk meer door mogelijkheid tot transplantatie
van beenmerg of stamcellen.
Huidklachten:
Sommige chemotherapeutica tasten de actieve cellen van de haarzakjes aan,
aantasting van de haargroei en uitval van de haren is het gevolg.
Onvruchtbaarheid:
Voor mannen geld dat de onvruchtbaarheid vaak van tijdelijke duur is, in sommige
gevallen is deze echter blijvend. Er zijn geen gegevens bekend over aangeboren
afwijkingen na chemotherapie op langere termijn.
Voor vrouwen is onvruchtbaarheid altijd definitief, dit omdat eicellen zich niet
vermenigvuldigen in de eierstokken. Als onvruchtbaarheid niet uit te sluiten is zullen
er voor de behandeling eicellen weggehaald moeten worden zodat IVF nog de
mogelijkheid tot een eigen kind krijgen biedt.
Menstruatie- en menopauzestoornissen:
Door invloed op de eierstokken wordt ook de menstruatiecyclus veranderd, soms
treed vervroegd de menopauze in. Dit heeft gevolgen voor de hormoonhuishouding
en seksualiteit.
Orgaanstoornissen:
Oogklachten, huidafwijkingen, stoornissen in lever-, nieren-, hartspier- en longfunctie
zijn niet ongewoon. Chemotherapeutica hebben effect op alles in het lichaam maar
elke pharmacon heeft eigen kenmerken. Sommige werken meer op hart of juist op
lever in dan op andere organen. Artsen dienen er rekening mee te houden dat een
patiënt niet zomaar klaagt over een symptoom en dienen dit in het achterhoofd te
houden. (8, 11)
72
Hoofdstuk 3: Darmkanker
Darmkanker:
Stadia darmkanker en overlevingskansen
Stadium 0: Dit betekent kanker in wording. Er is nog geen harde diagnose voor
darmkanker, er is een verdenking dat het ontstaat. Dit stadium kan effectief worden
behandeld d.m.v. het verwijderen van (mogelijk) kwaadaardige poliepen (tijdens een
scopie of door een operatie).
Stadium I: De kanker beperkt zich tot de darm zelf.
Stadium II: De kanker is door de darmwand heen gegroeid, maar nog niet in de
lymfeklieren.
Stadium III: De kanker is tot in de regionale lymfeklieren gegroeid.
Stadium IV: De kanker is uitgezaaid naar andere organen.
Recidief: De kanker is teruggekeerd na een eerste behandeling.
Prognose
De prognose is afhankelijk van het stadium. De prognose wordt uitgedrukt in een
gemiddelde overleving gemeten over bijvoorbeeld 5 jaar. De gemiddelde overleving
is afhankelijk van het stadium waarin de darmkanker wordt ontdekt en wordt
behandeld.
Vijfjaarsoverleving
 stadium 0-I : 90-100%
 stadium II : 70-85 %
 stadium III : 25-60%
 Stadium IV: 5-30%.
De vijfjaarsoverleving is een gemiddelde gemeten over een grote groep patiënten en
kan dus per patiënt hoger of lager uitkomen. Dit is onder andere afhankelijk van de
mate van reageren op een bepaalde behandeling.
Chirurgie bij darmkanker
Operatieve behandeling van colorectale kanker hangt af van het stadium van de
kanker, deze wordt geclassificeerd volgens de indeling van Dukes. Dukes A betekent
dat de tumor beperkt is tot het slijmvlies en een speciaal dun spierwandje juist onder
het slijmvlies. Dukes B1 wil zeggen dat de tumor is ingegroeid in de eigenlijke
spierwand van de darm, terwijl bij Dukes B2 de tumor door alle lagen van de
spierwand is heen gegroeid. Dukes C1 betekent dat er lymfogene uitzaaiing in de
lymfklieren direct bij de darmen is, Dukes C2 houdt in dat er uitzaaiingen tot in de
lymfklieren op afstand is. Bij Dukes D is er sprake van uitzaaiingen op afstand in
andere organen in de buikholte of is er sprake van doorgroei in omgevende organen.
De radicale, locoregionale resectie is de therapie bij uitstek voor tumorstadium Dukes
A en B. De operatie bestaat uit het verwijderen van het deel van de darm waar de
kanker groeit plus het stroomgebied van de afvoerende lymfvaten en de lymfklieren
in dat gebied. De grootte van het stuk darm is afhankelijk van de plaats van de tumor
en het stroombereik van de lymfe ter plaatse. Bij een tumor in het opstijgende deel
van het colon wordt het hele opstijgende stuk plus de helft van het dwarse, liggende
deel, verwijderd, inclusief het stroomgebied van de lymfvaten.
In geval van een complicatie zoals afsluiting of perforatie van de darm wordt er
natuurlijk meteen een resectie uitgevoerd van tumor en het betreffende deel van de
darm. De ingreep is levensreddend en palliatief, vaak heeft het geen nut meer om
het lymfgebied ook te verwijderen vanwege het vergevorderde stadium. Tumoren in
vergevorderde stadia, Dukes B2, C1, C2 en D, worden over het algemeen ook
verwijderd. Het ziekteproces wordt hiermee wellicht niet meer gestopt, maar de
73
patiënt is dan in ieder geval beschermd tegen verdere doorgroei van de tumor in
andere organen of de buikwand tegen bloedingen, afsluiting van de darm en
perforaties tijdens de rest van zijn leven. Deze ingrepen zijn palliatief en
levensverlengend.
Als het niet meer mogelijk is een veilige verbinding te maken met de anus word een
stoma (anus praeternaturalis) geplaatst worden. Dat dit gevolgen heeft voor het
verdere leven van de patiënt spreekt voor zich. Aanpassingen zullen gedaan moeten
worden op het gebied van voeding, seks, sport en enz.
Metastatectomie, een operatie om metastasen te verwijderen wordt soms toegepast
bij levermetastasen, mits er geen andere metastasen op afstand aantoonbaar zijn.
Ongeveer één op de drie patiënten met metastasen van de dikke darm hebben
alleen hematogene uitzaaiingen in de lever. Een continue infuuskuur van de lever via
de leverslagader met cytostatica kan in ruim 50 procent van de gevallen remissie
opleveren. (11)
Chemo- en radiotherapie
Door preoperatieve radiotherapie neemt de kans op een recidief verder af (Bosset et
al., 1994; Kapiteijn et al., 2001). Een tumor die in eerste instantie te groot is om te
verwijderen, kan met preoperatieve radiotherapie in 45-65% van de gevallen alsnog
verwijderd worden. Momenteel zijn verschillende studies gaande die het effect van
een preoperatieve combinatie van chemotherapie en radiotherapie bestuderen.
Bij dikke darmkanker is het chirurgisch verwijderen van de tumor de
standaardbehandeling. Voorbehandeling vindt niet plaats. Patiënten met uitzaaiingen
naar de lymfeklieren (Dukes C) krijgen aanvullende chemotherapie. De 5jaarsoverleving neemt hierdoor toe van 50% tot 60% (Wils et al., 2001). Er is nog
geen consensus over aanvullende chemotherapie bij patiënten zonder uitzaaiingen
(Dukes B). Studies naar het voorspellende effect van tumorkarakteristieken hierop
kunnen in de toekomst mogelijk antwoord geven. Immuuntherapie met geïnactiveerd
tumorweefsel toont bij patiënten met Dukes B-darmkanker hoopvolle resultaten (60%
lagere kans op recidief), maar wordt op dit moment nog niet breed toegepast. (14)
Radiotherapie
Bestraling past men vooral toe bij patiënten met een tumor in de endeldarm. De
bestraling gebeurt van buitenaf - door de huid heen. Tegenwoordig geeft men
bestraling vaak vóór de operatie. Soms blijkt pas na de operatie dat bestralen nodig
is. De bestraling start dan pas zodra de operatiewond genezen is. Bestraling helpt
soms ook om klachten te verminderen, bijvoorbeeld bij verstopping of pijn. Dit is een
palliatieve behandeling.
Bijwerkingen
 Het ontlastingspatroon kan verstoord raken (vaker aandrang, vaker naar het
toilet moeten)
 De huid van het bestraalde gebied kan verkleuren, gevoelig of pijnlijk zijn. Het
haar kan op die plaats uitvallen
 Sommige mensen moeten na de bestraling vaker plassen. Dat komt doordat
ook de blaas bestraling krijgt. Deze klachten verdwijnen doorgaans geleidelijk
nadat de behandeling is beëindigd
 Vermoeidheid kan soms lang aanhouden of kan na langere tijd nog optreden
(15)
Chemotherapie
Bij dikke darmkanker kan chemotherapie onderdeel van de behandeling zijn, dat kan
gebeuren als er uitzaaiingen in de lymfeklieren vlakbij de tumor zijn.
74
Bijwerkingen
Chemotherapie kan bijwerkingen veroorzaken als:
 haaruitval
 misselijkheid (te bestrijden met medicijnen)
 braken (te bestrijden met medicijnen)
 darmproblemen
 vermoeidheid (kan lang aanhouden) (15)
75
Hoofdstuk 4: Borstkanker
Borstkanker:
Stadia borstkanker en overlevingskansen
Stadium 0
Ductaal carcinoma in situ (DCIS) is de vroegste vorm van ductale borstkanker. Bij
DCIS bevinden zich enkel kankercellen in de melkgang.
Lobulair carcinoma in situ (LCIS), wordt soms ook geclassificeerd als een stadium 0
borstkanker, maar volgens vele oncologen gaat het hier niet om een echte
borstkanker. Bij lobulair carcinoma in situ, groeien er abnormale cellen in de
melkklieren, zonder zich buiten de grenzen van de melkklieren te verspreiden. De
meeste onderzoekers gaan ervan uit dat LCIS zich in de meeste gevallen niet zal
ontwikkelen tot een invasieve kanker, maar dat vrouwen met deze ziekte wel een
verhoogd risico lopen om later een invasieve borstkanker te ontwikkelen in dezelfde
of de andere borst. Deze latere kanker kan zowel van het invasief ductale als van het
invasief lobulaire type zijn.
Stadium I
De diameter van de tumor is kleiner dan 2 cm en de kanker heeft zich niet verspreid
buiten de borst.
Stadium II
De diameter van de tumor is groter dan 2 cm en/of de kanker heeft zich verspreid
naar de lymfknopen in de oksel. Bij borstkanker in stadium II zitten de aangetaste
lymfknopen niet aan elkaar vast, noch aan de omliggende structuren.
Stadium II wordt verder onderverdeeld in IIA en IIB.
Stadium III
De diameter van de tumor is groter dan 5 cm en/of heeft zich verspreid naar
lymfknopen die aan elkaar of aan omliggende structuren vastzitten.
Borstkankers met om het even welke tumorgrootte die zich hebben verspreid naar de
huid, de borstwand, of de inwendige lymfknopen van de borst (gesitueerd onder de
borst en in de borstkas) worden ook ingedeeld in stadium III.
In geval van stadium III heeft de kanker zich nog niet verspreid naar andere organen,
botten of lymfknopen die niet in de omgeving van de borst liggen.
Stadium III wordt verder onderverdeeld in IIIA en IIIB.
Stadium IV
De kanker - van gelijk welke omvang - heeft zich uitgezaaid naar andere organen
zoals de botten, longen of de lymfknopen die niet in de omgeving van de borst liggen
(b.v. boven het sleutelbeen). (16)
De gemiddelde overlevingskans 5 jaar na de diagnose per stadium
Stadium
Overlevingspercentage
0
100%
I
98%
IIA
88%
IIB
76%
IIIA
56%
IIIB
49%
IV
16%
Dit percentage geeft aan hoeveel patiënten op 100 nog in leven zijn 5 jaar na het
stellen van de diagnose.
Het houdt enkel rekening met de grootte van de tumor en de aanwezigheid van
76
uitzaaiingen. Om een betere prognose te maken, zijn er ook nog een aantal andere
belangrijke factoren, die hierna worden besproken.
De belangrijkste factoren om te voorspellen hoe een patiënt verder zal evolueren
zijn:
 soort borstkanker, waarbij vooral het onderscheid "in situ" vs. "invasief"
belangrijk is;
 omvang van de tumor;
 uitzaaiing naar de lymfknopen.
Toch zijn dit niet de enige elementen die van belang zijn. Hieronder volgt een
overzicht van andere prognostische factoren:
De groei van normale borstcellen wordt gecontroleerd door hormonen, vooral
oestrogeen en progesteron. Deze hormonen doen hun werk door zich te bevestigen
aan speciaal gereserveerde plaatsen in de cel: de zgn. "receptoren".
Als de borstkankercellen ook nog dergelijke gereserveerde plaatsen hebben, lijken
ze wat dat betreft dus op de normale borstcellen. Deze kankercellen worden
"oestrogeen-positief", "progesteron-positief" of in het algemeen "receptor-positief"
genoemd.
Indien kankercellen receptor-positief zijn, kunnen ze bestreden worden met behulp
van hormoontherapie, waarbij medicatie wordt toegediend die de werking van de
hormonen blokkeert.
Indien kankercellen receptor-negatief zijn, reageren ze niet op hormoontherapie en
heeft de toepassing ervan dus ook geen enkele zin.
Aanwezigheid van oestrogeen- en progesteron-receptoren is een gunstige
prognostische factor.
Patiënten met receptor-positieve (oestrogeen en progesteron beiden positief)
kankercellen hebben minder kans op terugkeer van de ziekte en hebben een betere
overlevingskans, zelfs onafhankelijk van het feit of ze hormoontherapie krijgen of
niet.
De verschillen in ziektevrije overleving bedragen zonder adjuvante therapie 3,8% na
7 jaar in de studie van Crowe (Breast Cancer Research and Treatment 1982; 2:171176) ten voordele van de receptorpositieve tumoren.
Of het hier gaat om een effect van de receptorpositiviteit zelf of om het feit dat
ER+/PR+ tumoren meestal beter gedifferentieerd zijn (laaggradiger) is een
discussiepunt dat vermoedelijk niet direct zal opgelost worden. In elk geval scoort de
differentiatiegraad als prognostische factor hoger dan de oestrogeen- en
progesteronstatus.
Hoe meer een borstkankercel lijkt op een normale borstcel, des te beter de prognose
voor de patiënt.
De verhoogde expressie van Her-2 (dit is een receptor in de tumorcel die een
groeifactor kan opvangen, waardoor de tumorcel gestimuleerd wordt) is een factor
die de prognose negatief beïnvloedt.
De aanwezigheid van dit antigen maakt behandeling mogelijk met Her-2antilichamen (Herceptin). (16)
Chirurgie bij borstkanker
Tot voor kort werd de ‘radicale’ benadering toegepast en werd het aangedane
orgaan in totaal verwijderd. Deze aanpak is veranderd door de ontwikkeling van
effectieve bestraling waardoor borstsparende ingrepen mogelijk werden in veel
gevallen. De garantie dat er geen recidief of tweede tumor in de bestaande borst
meer zal ontstaan maakt sparend opereren mogelijk. Dit houdt in dat alleen de tumor
verwijderd word. Het feit dat er de laatste jaren steeds meer aan screenen gedaan
wordt en dat nieuwe technieken ontwikkeld zijn maakt dat tumoren in een vroeger
niet voelbaar stadium opgespoord worden. Dit vergroot de mogelijkheid op
borstsparende operaties.
77
Indien mogelijk wordt in de opzet van de curatieve therapie begonnen met een
mammasparende tumorverwijdering. Dit is alleen mogelijk indien de tumor niet te
groot is, hetgeen mede afhankelijk is van de grootte van de borst. De bedoeling is bij
deze vorm van chirurgie de borst zoveel mogelijk te sparen. Dit heeft als grote
voordeel ten opzichte van volledige verwijdering van de borst dat het emotionele
zelfbeeld minder verstoord word. Na verwijdering van de primaire tumor wordt het
lymfgebied onderzocht op mogelijke uitzaaiingen. Eventueel word over gegaan tot
een lymfklierdissectie(okselklierdissectie). In beide gevallen wordt na genezing van
de operatiewond nog bestraald om recidieven te voorkomen. Het cosmetische
resultaat van de borstsparende therapie hangt af van het mutilerende effect van
operatie en bestraling. Onderzoek onder patiënten die een borstsparende ingreep
hebben ondergaan wijst uit dat 78 procent het resultaat goed of uitstekend vind, 20
procent is matig tevreden en 2 procent vind het resultaat slecht.
In het geval een mammasparende ingreep niet mogelijk is wordt een gemodificeerde
mamma-amputatie verricht. Het is een in opzet curatieve operatie. Bij de klassieke
operatie volgens de methode Halstedt werd de mamma en al het onderliggende
weefsel tot op de borstkas verwijderd, inclusief borstspieren. De gemodificeerde
vorm volgens Patey is sinds de jaren ‘50 de standaard. Bij deze methode worden de
borstwandspieren zo veel mogelijk intact gelaten, afhankelijk van de mate van
ingroei.
In het geval van okselklierdissectie is het van belang te weten dat er complicaties
kunnen optreden. Deze bestaan uit lymfoedeem, pijn, gevoelloosheid aan de
binnenzijde van de bovenarm en krachtsverlies van de borst- of schouderspieren en
bewegingsbeperking van de schouder. (11)
Radiotherapie
Radiotherapie verkleint het risico op lokaal recidief van de kanker. Na een
tumorectomie (operatie waarbij enkel de tumor wordt weggenomen en de borst
gespaard blijft) wordt stelselmatig radiotherapie toegepast. Na een mastectomie
(verwijderen van de borst) kan radiotherapie worden gegeven, maar dit dient per
geval te worden bekeken. Radiotherapie is vooral aangewezen bij een grote tumor,
als de tumor aan de binnenkant van de borst gelokaliseerd is of als de kankercellen
uitgezaaid waren in de lymfeklieren van de oksel.
Bij radiotherapie wordt een beperkte zone zoals de borst, de lymfeklieren van de
oksel of de wand van de borstkas met röntgenstralen bestraald. Die röntgenstralen
vernietigen het DNA dat zich in de kern van de kankercellen bevindt; daardoor
kunnen deze zich niet meer vermenigvuldigen en sterven ze af.
Er bestaan twee vormen van radiotherapie. “Uitwendige” radiotherapie wordt
toegepast met een toestel dat stralen uitzendt op afstand van het lichaam. Bij
curietherapie worden radioactieve iridiumdraden rechtstreeks ingebracht in de tumor
of op de plaats waar de tumor was vóór die werd verwijderd. Curietherapie wordt
onder meer toegepast om een extra dosis te geven ter hoogte van het litteken, een
zone waar gemakkelijk een recidief optreedt. (16)
Externe radiotherapie
Deze behandeling wordt uitgevoerd in een gespecialiseerd centrum, maar de
patiënte hoeft niet te worden gehospitaliseerd. Een radiotherapiesessie duurt slechts
enkele minuten. Het aantal sessies per week en het totale aantal sessies wordt per
geval bepaald. De radiotherapie wordt doorgaans 2 tot 3 weken na de operatie
gestart, als het litteken goed geheeld is.
De radiotherapie begint met een “centrage-sessie” om de stralenbundels te regelen.
De zone van de tumor moet immers zo nauwkeurig mogelijk worden bestraald
zonder de andere delen van het lichaam te bestralen. Men spreekt ook van
simulatiesessie. Met een speciale uitwisbare stift worden daarbij merktekens
78
geplaatst om de te bestralen plaatsen te bepalen en tevens wordt de gewenste
stralendoses bepaald.
Bijwerkingen
Dankzij de technische vooruitgang veroorzaakt radiotherapie weinig bijwerkingen en
eventuele bijwerkingen hebben geen kwalijke gevolgen op lange termijn. Na 3 tot 4
weken behandeling kan de huid wat rood worden: het “zonnesteekeffect” van
radiotherapie. Rond de 4de week van de radiotherapie kan men wat last krijgen bij
het slikken (dysfagie). Dat is te wijten aan een zwelling van de wand van de slokdarm
als de slokdarm stralen heeft gekregen bij het bestralen van de lymfeklieren en de
oksel. Maagpoeders kunnen dan uitkomst bieden.
De arm aan de kant van de behandelde borst kan wat zwellen. Dat kan twee
oorzaken hebben: aantasting van de lymfecirculatie door de operatie en de
radiotherapie of het leveren van een zware fysieke inspanning met die arm. Dat kan
worden verholpen met kinesitherapie, eventueel in combinatie met flebotonica.
Na radiotherapie verschijnen soms bloedvaatjes onder de bestraalde huid. Dat zijn
teleangiëctasieën. Teleangiëctasieën worden ook in de hand gewerkt door veel in de
zon te komen. (17)
Chemotherapie
Net zoals radiotherapie heeft chemotherapie tot doel de kankercellen te doden. De
geneesmiddelen die daarvoor worden gebruikt (cytostatica), tasten het DNA van de
kankercellen aan zodat deze zich niet meer kunnen vermenigvuldigen en afsterven.
Cytostatica zijn echter ook giftig voor gezonde cellen, vooral cellen die zich snel
delen zoals de cellen van het beenmerg, het spijsverteringskanaal en de
huidaanhangsels (haar). Dit verklaart waarom die organen het meeste bijwerkingen
vertonen.
Bij chemotherapie geeft men een geneesmiddel (monochemotherapie) of meerdere
geneesmiddelen (polychemotherapie). Er zijn zeer veel combinaties mogelijk, waarbij
bij voorkeur geneesmiddelen uit verschillende klassen worden gebruikt. Een
dergelijke combinatietherapie wordt gegeven om de doeltreffendheid van de
producten te verhogen: elk cytostaticum heeft zijn eigen werkingsmechanisme en
door die te combineren bekomt men een krachtiger effect op de tumor.
We spreken van neo-adjuvante “chemotherapie” als de cytostatica worden
toegediend vóór de heelkundige behandeling. Dat wordt gedaan om de tumor te
verkleinen zodat men nadien een conservatieve operatie (tumorectomie) kan
uitvoeren en geen mastectomie hoeft te verrichten. De behandeling wordt dan
aangevuld met radiotherapie.
Cytostatica worden gewoonlijk toegediend in de vorm van een infuus van 1 tot 4 uur.
Het behandelingsschema bestaat gewoonlijk uit kuren van 1 tot 4 opeenvolgende
dagen met een interval van 3 tot 4 weken. Chemotherapie wordt gewoonlijk
toegediend in de polikliniek of bij de dagopname. Vrouwen die dit wensen, kunnen
dus blijven werken. Maar als de patiënte zeer vermoeid is of bijzondere verzorging
nodig heeft, kan een opname van enkele dagen nuttig zijn.
Cytostatica worden dus meestal in de vorm van een infuus toegediend, maar worden
soms ook toegediend in de vorm van tabletten of lokaal op de huid. In andere
gevallen wordt een katheter in een diepe ader geplaatst en verbonden met een
reservoir dat onder de huid van de borstkas is aangebracht.
Bijwerkingen
Cytostatica kunnen in min of meer sterke mate bijwerkingen veroorzaken. De
belangrijkste zijn: daling van het aantal rode bloedcellen en witte bloedcellen,
misselijkheid, braken, verminderde eetlust en haaruitval. Deze bijwerkingen zijn van
voorbijgaande aard en verdwijnen na stopzetting van de chemotherapie. Men zal in
ieder geval trachten de bijwerkingen te voorkomen of dadelijk te behandelen. (17)
79
Hormoontherapie
Hormonen zijn natuurlijke chemicaliën die door het lichaam worden geproduceerd en
die een groot aantal lichaamsfuncties regelen, zoals het bloedsuikermetabolisme, de
botgroei of de melkproductie in de borsten.
De twee belangrijkste vrouwelijke geslachtshormonen zijn oestrogeen en
progesteron.
Sommige soorten borstkanker hebben deze hormonen nodig om te groeien. Dit
betekent dat zich in die cellen plaatsen bevinden, de zgn. receptoren waaraan
oestrogeen of progesteron zich kan vasthechten.
Er bestaan chemische substanties die sterk lijken op oestrogeen of progesteron en
die eveneens in de receptoren passen. Deze chemische stoffen oefenen evenwel
niet de groeibevorderende werking op de kankercellen uit die oestrogeen en
progesteron wél uitoefenen.
Als deze chemicaliën worden toegediend aan borstkankerpatiënten kan de werking
van de natuurlijke hormonen worden geblokkeerd. De chemicaliën nemen de plaats
in van de natuurlijke hormonen en vertragen of stoppen de groei van kankercellen in
plaats van ze te bevorderen. De toediening van deze chemicaliën noemt men
hormoontherapie. Niet alle borstkankercellen hebben progesteron- of
oestrogeenreceptoren. Indien er geen receptoren zijn in de kankercellen, kunnen de
chemische stoffen zich niet vasthechten aan de cellen en heeft het gebruik van
hormoontherapie dan ook geen zin.
De vaststelling of er al dan niet receptoren zijn, wordt gedaan in een pathologisch
onderzoek van het tumorweefsel.
Hormoontherapie wordt voorgeschreven:
 Als adjuvante therapie bij vrouwen met positieve hormoonreceptoren. Bij
deze patiënten wordt geen onderscheid gemaakt tussen vrouwen vóór of na
de menopauze. Als de kankercellen receptor-negatief zijn, heeft
hormoontherapie geen zin.
 Uitzaaiingen in andere organen worden vaak met hormoontherapie
behandeld, vooraleer wordt overgeschakeld op chemotherapie (vanaf het
ogenblik dat de tumor niet meer gevoelig is voor de hormoontherapie). Ook
hier is de regel van toepassing dat hormoontherapie alleen wordt gegeven als
de tumorcellen receptorpositief zijn.
 Oudere patiënten die om een of andere reden niet meer in aanmerking
komen voor de andere therapieën worden soms enkel met hormoontherapie
behandeld.
 Vrouwen die een verhoogd risico lopen op borstkanker (b.v. wegens de
vastgestelde aanwezigheid van een borstkankergen in hun erfelijk materiaal)
worden soms preventief met hormoontherapie behandeld.
Tamoxifen
Beschrijving
De chemische substantie die bij hormoontherapie het meest wordt gebruikt heet
Tamoxifen. Het wordt al vele jaren gebruikt om zowel beginnende als gevorderde
borstkanker te behandelen.
De volgende effecten van Tamoxifen werden bewezen:
 Het vertraagt of stopt de groei van kankercellen die zich al in het lichaam
bevinden.
 Het verlaagt de kans op terugkeer van de kanker in dezelfde of de andere
borst.
 Het verlaagt de kans op borstkankerontwikkeling bij vrouwen die een
verhoogd risico lopen.
80

Recent wordt Tamoxifen ook bestudeerd als middel tegen ander vormen van
kanker, zoals melanomen, baarmoederkanker en bepaalde vormen van
leukemie.
De behandeling bestaat uit het dagelijks slikken van één pilletje gedurende een
bepaalde tijd. Meestal duurt de behandeling vijf jaar.
Verschillende studies hebben aangetoond dat Tamoxifen:
 Het risico op lokale terugkeer (recidief) vermindert.
 Het risico op kanker in de andere borst vermindert.
 De overleving verhoogt.
Schema: overzicht van de risicovermindering door Tamoxifen na één, twee of
vijf jaar behandeling=prognose
Bron schema: prof. Van Limbergen
Bijwerkingen
 Sommige vrouwen klagen over een gebrek aan eetlust (al dan niet gepaard
gaande met misselijkheid en/of braken), maar gewichtstoename is een
frequentere bijwerking.
 Omdat hormoontherapie de werking van oestrogeen blokkeert, kunnen er
menopauzeachtige symptomen optreden. Hieronder vallen bijvoorbeeld
opvliegers en wijzigingen in de menstruatiecycli (bij sommige vrouwen voor
de menopauze kan de menstruatie door Tamoxifen onderdrukt worden). Ook
al betreft het hier menopauzeachtige symptomen, de eigenlijke menopauze
treedt niet in onder invloed van de therapie.
 Er is een licht verhoogde kans op de ontwikkeling van kanker van het
baarmoederslijmvlies (d.i. endometriale kanker). Tijdens de behandeling met
81





Tamoxifen is het aan te raden jaarlijks een vaginale echografie te laten
uitvoeren om de dikte van het baarmoederslijmvlies te meten. Op deze
manier kan er zeer snel worden ingegrepen indien het slijmvlies zou
verdikken.
Er is een licht verhoogde kans op de vorming van bloedklonters in de longen
en de hoofdaders. Dit kan zich uiten in het sneller optreden van blauwe
plekken op bijvoorbeeld de benen.
Er is een licht verhoogde kans op de ontwikkeling van cataract (een
oogziekte, ook "grauwe staar" genoemd). Sommige vrouwen ontwikkelen ook
oogproblemen op het net- of het hoornvlies.
Sommige vrouwen klagen over problemen met het korte termijngeheugen en
een toegenomen verstrooidheid. Ook een ijl gevoel in het hoofd kan een
bijwerking zijn.
Een recente studie uitgevoerd in een Amerikaans ziekenhuis (Massachusetts
General Hospital Cancer Center) toonde een verhoogd risico aan op de
ontwikkeling van depressie. Ook slaapproblemen en een algemeen
malaisegevoel werden in de resultaten van deze studie gemeld als mogelijke
bijwerking.
In sommige gevallen is er sprake van vochtretentie (ophouden van vocht). Dit
kan zich uiten in het opzwellen van enkels.
Toremifen
Beschrijving
Toremifen is een anti-oestrogeen afgeleid van Tamoxifen. Het werkt op dezelfde
manier als Tamoxifen en wordt momenteel gebruikt voor de behandeling van
vrouwen na de menopauze in gevorderde stadia van de ziekte (als er uitzaaiingen
zijn of als er terugkeer van de ziekte is).
Het staat nog niet vast dat Toremifen ook kan gebruikt worden als adjuvante therapie
om de kans op terugkeer van de ziekte te verkleinen. Momenteel lopen er een aantal
studies om dit effect te onderzoeken.
Als patiënten wegens te hevige bijwerkingen een behandeling met Tamoxifen
moeten afbreken, wordt Toremifen soms wel al als adjuvante therapie
voorgeschreven (ook bij premenopauzale vrouwen).
Toremifen is een veel recentere stof dan Tamoxifen. Daardoor is er nog maar weinig
bekend over de lange-termijn effecten ervan (omdat het nog niet lang genoeg wordt
gebruikt). Studies op dieren hebben evenwel aangetoond dat Toremifen een lager
kankerverwekkend effect zou hebben dan Tamoxifen.
Bijwerkingen
 Warmteopwellingen, die in sommige gevallen zullen verminderen na de
eerste maanden behandeling. Bij andere vrouwen blijven ze evenwel duren
tijdens de hele behandeling.
 Misselijkheid en braken doen zich met dit medicijn vrij vaak voor (bij 25% van
de behandelde patiënten), vooral tijdens de eerste weken van de
behandeling.
 Gewichtstoename die vaak wordt veroorzaakt door vochtretentie (het
ophouden van vocht). Een ander symptoom van vochtretentie kan het
opzwellen van enkels zijn.
 Allergische reacties zoals huiduitslag.
 Tijdelijke verdunning van het haar. Het haar wordt weer normaal na
beëindiging van de therapie.
 Hoofdpijn.
 Zeldzame bijwerkingen:
o Depressie, vermoeidheid en duizeligheid.
82
o
o
o
Vorming van bloedklonters. Tekenen die hierop kunnen wijzen zijn
pijn, warmte, gevoeligheid in een arm of een been. Ook pijn in de
borst kan een teken zijn.
Storingen in het gezichtsvermogen (troebel of verminderd zicht)
Tumorflare: bij vrouwen met uitzaaiingen in de botten komt dit af en
toe voor. Het uit zich in een verhoogd calciumgehalte in het bloed, met
misselijkheid, braken en ziekte als symptomen.
Letrozole, Anastrozole en Exemestaan
Beschrijving
Letrozole, Anastrozole en Exemestaan zijn middelen die worden gebruikt bij de
behandeling van gevorderde borstkanker bij vrouwen na de menopauze. Als deze
vrouwen niet meer reageren op de traditionele Tamoxifen-behandeling zijn Letrozole,
Anastrozole of Exemestaan aangewezen. Concreet betekent dit dat vrouwen in de
volgende gevallen baat kunnen vinden bij deze middelen:
 Vrouwen die na een adjuvante therapie met Tamoxifen toch een nieuwe
tumor ontwikkelen.
 Vrouwen bij wie de tumor(en) groei(en) ondanks een behandeling met
Tamoxifen.
Letrozole, Anastrozole en Exemestaan werken door een eiwit dat aromatase heet te
blokkeren (het zijn zgn. aromatase inhibitors). De blokkering van aromatase heeft tot
gevolg dat de aanmaak van oestrogeen in sommige weefsels zoals vetcellen wordt
verhinderd. Op die manier wordt het oestrogeengehalte van de patiënt verminderd en
kan oestrogeen zijn tumorstimulerende invloed niet meer uitoefenen. Letrozole,
Anastrozole en Exemestaan hebben dus alleen zin voor patiënten met positieve
oestrogeenreceptoren.
Bij sommige patiënten zorgen Letrozole, Anastrozole of Exemestaan voor een
duidelijke tumorverkleining, bij anderen stabiliseert de tumor (m.a.w. de groei wordt
stopgezet).
De behandeling wordt voortgezet tot duidelijk wordt dat het middel zijn invloed
verliest, m.a.w. tot de tumor(en) opnieuw beginnen groeien.
Bijwerkingen
De bijwerkingen die gemeld worden zijn meestal minder ernstig dan de bijwerkingen
die Tamoxifen-patiënten ondervinden. De volgende bijwerkingen werden gemeld:
 Sommige vrouwen krijgen af te rekenen met misselijkheid en/of braken, een
gebrek aan eetlust en met gewichtsverlies. Bij sommige patiënten treedt
diarree op.
 Omdat deze therapie de werking van oestrogeen blokkeert, kunnen er
menopauzeachtige symptomen optreden. Hieronder vallen bijvoorbeeld
warmte-opwellingen.
 Er is een licht verhoogde kans op de vorming van bloedklonters in de aders.
 Sommige patiënten krijgen af te rekenen met hoofdpijn en/of duizeligheid.
 In sommige gevallen is er sprake van vochtretentie (ophouden van vocht). Dit
kan zich uiten in het opzwellen van enkels en in gewichtstoename.
 Ook de volgende bijwerkingen werden gemeld:
o haaruitval:
o vermoeidheid;
o huiduitslag;
o skeletpijnen (pijn in de armen, benen, rug).
Fulvestrant
Beschrijving
Faslodex is een olieachtige oplossing van de stof "fulvestrant". Het wordt
intramusculair toegediend in een dosis van 250 mg (in 5 ml), éénmaal per maand.
83
De werkzame stof is een nieuwe molecule die behoort tot een nieuwe klasse
geneesmiddelen. Het heeft als doel de oestrogeenreceptor te destabiliseren zodat de
cellen de receptor zelf gaan afbreken en de cellen dus niet meer geprikkeld kunnen
worden in hun groei door oestrogeen. Ook de aanmaak van progesteronreceptoren
vermindert aangezien de progesteronreceptor een oestrogeenafhankelijk eiwit is.
Op die manier doet de werking denken aan Tamoxifen. Tamoxifen bindt ook op de
oestrogeenreceptor en schakelt de stimulatie van oestrogeen uit op het niveau van
de cellen van de borst. Het heeft echter op zichzelf ook een stimulerend effect op
andere cellen (bot en het slijmvlies van de baarmoeder) zodat deze gestimuleerd
worden tot activiteit. Het heeft dus een gemengd remmend en stimulerend effect.
Faslodex gaat ook binden op de oestrogeenreceptor maar maakt daarbij de normale
oestrogeenreceptor definitief kapot en dit in alle cellen van het lichaam.
Hoewel het werkingsmechanisme van Faslodex een stuk drastischer is (t.o.v.
Tamoxifen) zijn de eerste resultaten, bij de behandeling van uitgezaaide borstkanker
niet echt spectaculair te noemen. In een gerandomiseerde test was het middel
slechts bij een deel van de bestudeerde patiënten actiever dan Tamoxifen.
Op dit ogenblik wordt Faslodex enkel gebruikt bij de behandeling van uitgezaaide
borstkanker bij postmenopausale patiënten na falen van Tamoxifen en na falen met
een aromatase inhibitor (Anastrozole, Letrozole of Exemestane). Er is geen echte
kruisresistentie tussen Faslodex en de aromataseremmers.
Verder onderzoek is aan de gang om de juiste plaats van Faslodex in de
behandeling van borstkanker te leren kennen.
Bijwerkingen
De belangrijkste bijwerkingen zijn:
 Warmte-opwellingen (> 10%).
 Gewichtstoename.
 Misselijkheid.
 Huiduitslag.
 Verhoogd risico op trombose
 Pijn op de inspuitplaats.
 Hoofdpijn.
 Rugpijn.
Er zijn geen negatieve effecten gemeld op het baarmoederslijmvlies. (16)
84
Hoofdstuk 5: Prostaatkanker
Prostaatkanker:
Stadia prostaatkanker en overlevingskansen
Primaire tumor (T) (fig.)
TX:
primaire tumor kan niet vastgesteld worden.
T0:
geen duidelijkheid over de primaire tumor.
T1:
Klinisch geen tumor, niet palpabel en niet zichtbaar met
beeldvorming.
T1a:
PPA normaal; toevallige histologische vondst in 5% of minder
van het geresecteerde weefsel bijv. t.g.v. een TURP; Gleason <
7).
T1b:
PPA normaal; tumor is een toevallige histologische vondst in
meer dan 5% van het geresecteerde weefsel (Gleason > of = 7).
T1c:
PPA normaal; verhoogd serum PSA.
T2
T2a:
T2b:
T2c:
Tumor binnen de prostaatkliergrens.
De tumor is beperkt tot een halve lob of minder.
De tumor is uitgebreid tot meer dan een halve lob, maar niet tot beide lobben.
De tumor is uitgebreid tot de twee lobben.
T3
T3a:
T3b:
T3c:
De tumor gaat doorheen het prostaatkapsel.
Unilaterale extracapsulaire uitbreiding.
Bilaterale extracapsulaire uitbreiding.
Tumor uitgebreid tot in de zaadblaasjes.
T4
Gefixeerde tumor of een tumor die andere structuren omvat dan de
zaadblaasjes.
Regionale lymfeklieren (N).
NX:
Invasie van de lymfeknopen kan niet vastgesteld worden.
N0:
Geen regionale lymfeknopen metastase.
N1:
Metastase in 1 enkele lymfeknoop, 2 cm of minder doormeter.
N2:
Metastase in 1 enkele lymfeknoop, meer dan 2 cm maar minder dan 5 cm.
N3:
Metastase in een regionale lymfeknoop, meer dan 5 cm doormeter.
Metastasen op afstand (M).
MX: Men kan geen metastasen vaststellen op afstand.
M0:
Er zijn geen metastasen op afstand.
M1:
Metastasen op afstand.
- M1a: Niet-regionale lymfeknopen.
- M1b: Beenderen.
- M1c: Andere plaats(en).
(zie ook onderstaande afbeelding)
85
Stadiu
m
Uitgebreidheid tumor en
uitzaaiingen
Type behandeling
dat mogelijk is
Verdeling bij
diagnose (%)
0, I
Tumor beperkt tot prostaat
Curatief
13
II
Tumor beperkt tot prostaat
Curatief
40
III
Doorgroei naar omliggende
structuren
Curatief of palliatief
16
IV
Uitzaaiingen in regionale
lymfeklieren of op afstand
Palliatief
29
Overlevingscijfers van patiënten met prostaatkanker zijn op landelijk niveau niet
beschikbaar. De beschrijving van de overleving is daarom gebaseerd op
overlevingscijfers van prostaatkankerpatiënten in de IKZ/SOOZ-regio (ZuidoostNoord-Brabant en Noord-Limburg) (Coebergh et al., 2001b). De overleving is in de
afgelopen jaren verbeterd. Voor patiënten bij wie in de periode 1988-1997 de
diagnose werd gesteld, was de relatieve 5-jaarsoverlevingskans 74%. Voor de
patiënten die in de periode 1978-1987 gediagnosticeerd waren, was dat nog 58%
(Coebergh et al., 2001a). Patiënten met prostaatkanker die curatief worden
behandeld, hebben een hogere relatieve 5-jaarsoverlevingskans, ongeveer 86%.
Patiënten die niet meer curatief behandeld kunnen worden, hebben een aanzienlijk
lagere 5-jaarsoverlevingskans: ongeveer 30% (Coebergh et al., 1995). (14)
Chirurgie bij prostaatkanker
86
Eén van de drie patiënten met prostaatkanker is, wat stadium van de tumor en
algemene conditie aangaat, nog geschikt om de curatieve ingreep te ondergaan.
Van deze groep overleeft 75 procent minstens 5 jaar. Co-morbiditeiten als
hartklachten, chronische bronchitis en andere tumoren hebben een negatieve invloed
op de prognose. Deze aandoeningen komen bij 50 procent van de mannen ouder
dan 70 jaar voor en deze wegen zwaar mee in de advisering om al dan niet de
operatie te ondergaan.
De operatie omvat een ‘radicale’ prostatectomie met de regionale lymfadenectomie.
Deze lymfklieren liggen wijdverspreid langs de wand van het bekken en verzorgen
tevens de lymfafvoer voor de blaas en het bovenste deel van de plasbuis. In deze
gebieden liggen ook de zenuwen die de controle over de plasfunctie en seksuele
functie aansturen. De verwijdering van de lymfklieren in dit gebied vragen veel
ervaring, precisie en geduld van de chirurg. Dit om de bijwerkingen en complicaties
zo klein mogelijk te houden (incontinentie en impotentie). Na operaties aan de
prostaat komt in de helft van de gevallen impotentie voor, hoofdoorzaak hiervan is
beschadiging van bloedtoevoer naar de zwellichamen of beschadiging van de
zenuwen die bloedtoevoer en afvoer regelen. Urine incontinentie kan opgelost
worden door het plaatsen van een manchet om de urinebuis die de spierfunctie
overneemt. Deze wordt met een pompmechanisme bediend. Deze wordt vaak in het
scrotum of labium majus geplaatst. Het systeem werkt met vloeistof en deze kan met
de pomp uit de manchet in een ballon gepompt worden die geplaatst word in de buik
of achter het schaambeen. Het is overbodig om te zeggen dat dit systeem operatief
geplaatst word. (11)
Chemo- radiotherapie
Gevorderde vormen van prostaatkanker worden snel resistent tegen chemotherapie.
Onderzoek met Taxotere geeft bemoedigende resultaten, met hoop op een betere
behandeling die zich vertaalt in een betere levenskwaliteit en pijnbestrijding bij deze
patiënten. (19)
Uitwendige bestralingsbehandeling
Bij uitwendige bestraling wordt het te behandelen weefsel (prostaat) van
verschillende kanten bestraald. Dit betekent dat ook normaal, gezond weefsel
beschadigd kan worden. De totale behandeling vergt meestal 6 à 7 weken, waarbij in
totaal tussen de 30 en 35 bestralingen gegeven worden.
Door de bestraling in zo veel keren te geven, wordt de kans op beschadiging van de
gezonde weefsels verminderd. Er is geen opname in het ziekenhuis noodzakelijk, de
behandeling vindt poliklinisch plaats.
Nadelen: de patiënt moet ca. 35 keer naar de bestralingsafdeling komen voor de
behandeling. Doordat ook gezonde weefsels beschadigd worden, kunnen
bijwerkingen optreden, zoals vermoeidheid, plasklachten, diarree en irritatie van het
slijmvlies van de endeldarm.
Hoewel deze klachten meestal enige tijd na de bestraling verdwijnen, kunnen de
klachten ook blijvend zijn. De kans op impotentie is circa 30%, de kans op
incontinentie is gering. Ernstige complicaties worden maar zelden gezien. (19)
Bestralingsbehandeling met jodium zaadjes
Behalve de uitwendige bestraling kent de radiotherapie ook de zgn. "inwendige
bestraling of brachytherapie". Hierbij worden kleine radioactieve bronnen direct in of
op het kankergezwel geplaatst. Het grote voordeel van deze techniek is dat daardoor
veel minder gezond weefsel beschadigd wordt. Bij prostaatkanker wordt Jodium-125
gebruikt, een radioactieve stof die een vervaltijd heeft van 60 dagen (d.w.z. dat de
radioactiviteit na 60 dagen gehalveerd is) en een gering doordringendvermogen.
Deze radioactieve bronnetjes (meestal zaadjes genoemd) blijven gedurende het
leven in de prostaat achter.
87
Een groot voordeel is, dat de bestraling vrijwel volledig geconcentreerd is binnen de
prostaat. Er treedt slechts een geringe beschadiging van gezonde weefsels buiten de
prostaat op en impotentie (ca. 10%) en incontinentie komen vrijwel nooit voor. (17)
Bestraling is geassocieerd met een aanvaardbare morbiditeit, dit in tegenstelling tot
de chirurgie waar impotentie, incontinentie en mortaliteit (tot 3%) frequenter
voorkomen. Het probleem is wat er moet gebeuren indien men na behandeling toch
nog een lokaal recidief aantreft.
Voor welke vorm ook gekozen wordt, de patiënt moet duidelijk voorgelicht worden
over de mogelijke resultaten, mortaliteit, morbiditeit, risico op impotentie en
incontinentie, psychosociale gevolgen, de uitgebreidheid en het risico van de
onderzoeken alsmede van de kosten van de verschillende vormen van behandeling
vooraleer met de behandeling gestart wordt.
Men vermoedt dat radiotherapie en chirurgie complementair kunnen zijn als het
resultaat van de eerste behandeling niet is wat er oorspronkelijk van verwacht werd.
Sommige centra gaan over tot radicale prostatectomie als er positieve biopsieën zijn
twee jaar na bestraling. De gepubliceerde resultaten geven echter tot één derde
complicaties. Andersom kan er bijkomende radiotherapie overwogen worden
wanneer er tumor resten overblijven na radicale chirurgie. Beide opties moeten
echter nog op lange termijn bekeken worden. Op dit ogenblik is de situatie zo, dat
een zorgvuldige diagnosestelling en ondervraging van de patiënt de arts toelaat om
in geselecteerde gevallen tot een definitief curatieve behandeling te komen; dit in de
veronderstelling dat er verschillende mogelijkheden tot behandeling beschikbaar zijn
voor de patiënt.
Een vuistregel bestaat erin dat men naast een algemeen fysisch onderzoek zijn
onderzoek richt op het bestaan van eventuele metastasen (botscan, sterk verhoogde
PSA) en het bestaan van regionale uitzaaiingen (diagnostische lymfeknoop
dissectie). Tussen 10 en 15 jaar na de diagnose lijkt chirurgie in niet
gerandomiseerde reeksen beter te scoren.
Hoe goed het antwoord op een hormonale behandeling in het begin ook is, na een
zekere tijd schijnt de groei van de tumor terug te hernemen. Deze herval heeft een
slechte prognose en eenmaal de diagnose gesteld bedraagt de overlevingstijd
zelden meer dan 9 maanden. Behandeling met chemotherapie en/of palliatie zijn de
enige uitweg, waarbij men zich voor ogen moet houden dat chemotherapie voor
prostaatkanker nog in een experimentele fase verkeert. (18)
Hormoontherapie
De bedoeling van hormoontherapie is om de werking van het mannelijke hormoon,
dat prostaatkanker kan helpen groeien, te verminderen. Dat kan door het testosteron
weg te nemen of door de werking ervan te blokkeren. Hormonale therapie kan de
tumor verkleinen of trager doen groeien, maar het geneest de kanker niet.
Hormonale therapie kan worden gebruikt in de volgende gevallen:
 Als aanvulling op een bestralingsbehandeling of een operatie bij mannen met
een verhoogd risico op herval.
 Als eerste behandeling bij patiënten die geen operatie of bestraling kunnen
ondergaan (omdat ze bijvoorbeeld andere ernstige gezondheidsproblemen
hebben) of die niet genezen kunnen worden met een operatie of bestraling
omdat de kanker uitgezaaid is.
 Als een eerste behandeling (operatie of bestraling) niet succesvol was of als
de kanker terugkomt. (19)
Bijwerkingen
De bijwerkingen zijn afhankelijk van het soort hormoonbehandeling. De volgende
bijwerkingen zijn mogelijk:
 Een verminderde libido (zin in seks)
 Impotentie
88





Algemene moeheid
Plotse warmteopwellingen,
Kleine gewichtstoename,
Het opzwellen van de borsten
Pijnlijke tepels. (19)
Men heeft effectief aangetoond dat de ontwikkeling van prostaatkanker afhankelijk is
van mannelijke hormonen (testosteron). Als men dus de werking van dit hormoon
neutraliseert met speciale geneesmiddelen (hormonen die inwerken op de hypofyse
of LHRH-analogen, anti-androgenen), kan men de ontwikkeling van prostaatkanker
tegengaan. Maar deze hormonale werking is over het algemeen beperkt in de tijd en
de kanker begint na verloop van tijd (van enkele maanden tot meerdere jaren) weer
te evolueren. (17)
Hormoontherapie zorgt voor extra klachten als impotentie en ongewenste
borstgroei bij patiënten met prostaatkanker:
Onderzoekers in dienst van het NCI (Het Nationaal Kanker Instituut van Amerika)
waarschuwen patiënten met prostaatkanker dat het gebruik van hormoon therapie
(ADT = androgen deprivation therapy ) bepaalde lichamelijke gevolgen kan hebben.
Gerandomiseerd onderzoek onder 661 mannen die een jaar lang zijn gevolgd wees
uit dat van de mannen die een ADT gebruikten 80% impotent werd tegenover 30%
bij de mannen die geen ADT gebruikten. Verder hadden mannen die ADT gebruikten
ook andere klachten zoals borstgroei enz. Mannen die ADT gebruikten waren wel
meer tevreden over hun behandeling (vitaliteit) hoewel concreet onderzoek daar niet
op wees. Het concrete effect op de groei/remming van de prostaatkanker bleef
namelijk gelijk of iemand nu wel of niet een behandeling onderging, aldus de
onderzoekers. (20)
89
Bijlage 2:
Criterialijst Literatuurstudie:
Oefentherapie voor(ex-)kankerpatiënten.
Titel van het artikel:
Auteur/onderzoeker:
Naam van het tijdschrift en het paginanummer:
Datum van uitgifte:
Naam van de beoordelaar:
Naam van de back-up beoordelaar:
Toelichting: Het doel van deze criterialijst is het beoordelen van medische artikelen
op wetenschappelijke waarde.
De lijst heeft een vijfpuntsschaal:
0= dit genoemde punt is niet aanwezig in het artikel/ hier ben ik het helemaal niet
mee eens.
1= dit genoemde punt is aanwezig in het artikel, maar onvoldoende/ hier ben ik het
niet mee eens.
2= dit genoemde punt is aanwezig in het artikel, maar matig/ hier ben ik het niet mee
eens/niet mee oneens.
3= dit genoemde punt is voldoende aanwezig in het artikel/ hier ben ik het mee eens.
4= dit genoemde punt is ruim voldoende aanwezig/ hier ben ik het helemaal mee
eens.
 Als bij het artikel geen titel en/of auteur vermeld staat mag je deze niet
beoordelen, omdat dit artikel dan niet als achterhaalbare bron te gebruiken is.
 Uit het artikel komt naar voren dat het relevant is voor het onderwerp van
onze literatuurstudie.
 Het is de bedoeling dat het aantal punten dat je toekent omcirkelt en daarna
op de puntjes invult. Dit is overzichtelijker om het totaal uit te rekenen dat
onder de kopjes staat.
 In het geval van een review (design) staat patiënt voor artikel
(patiëntengroep=artikelen, patiëntuitval = exclusie artikel, etc.)
Titel(blad):
A) De titel dekt de inhoud:
B) De auteur / onderzoeker staat vermeld:
C)De naam van het tijdschrift staat vermeld:
D)De datum van uitgifte staat vermeld:
E)Het afleveringsnummer staat vermeld:
Score
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
……
……
……
……
……
Totaal ……
De samenvatting van het artikel:
A)De samenvatting is kort en overzichtelijk:
B)De conclusie wordt beschreven:
C)De patiëntengroep wordt beschreven:
D)De methode wordt beschreven:
E)De resultaten worden duidelijk beschreven:
F)De opzet van de auteur staat beschreven:
Score
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
……
……
……
……
……
……
90
Totaal:
Introductie:
A)De relevantie voor onze literatuurstudie komt naar voren:
B)Het doel van het onderzoek is duidelijk beschreven:
C)De context van het onderzoek is duidelijk beschreven:
……
Score
0 1 2 3 4 ……
0 1 2 3 4 ……
0 1 2 3 4 ……
Totaal: ……
De methode:
A)De grootte van de patiëntengroep:
B)Er worden inclusiecriteria genoemd:
C)Er worden exclusiecriteria genoemd:
D)Er is gerandomiseerd bij het onderzoek:
E)De significantie is besproken/beschreven:
F)De gebruikte meetinstrumenten worden duidelijk
beschreven:
G)De betrouwbaarheid van de meetinstrumenten wordt
beschreven:
H)De betrouwbaarheid van de meetinstrumenten is:
I)De validiteit van de meetinstrumenten wordt
beschreven:
J)Er zijn verschillende meetmomenten:
K)Het onderzoek is reproduceerbaar:
L)Het is duidelijk voor welk onderzoeksopzet (design) er is
gekozen:
Score
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
……
……
……
……
……
0
1
2 3 4
……
0
0
1 2 3 4 ……
1 2 3 4 ……
0
0
0
0
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
……
……
……
……
Totaal: ……
De resultaten van het onderzoek:
A)De resultaten zijn beschreven:
B)Patiëntenuitval wordt beschreven en verklaard:
C)Er zijn tabellen, grafieken en/of figuren aanwezig:
D)De tabellen, grafieken en/of figuren geven de resultaten
duidelijk weer:
Score
0
0
0
1
1
1
2 3 4
2 3 4
2 3 4
……
……
……
0
1
2 3 4
……
Totaal: ……
De conclusie/discussie van het onderzoek:
A)Het verband tussen resultaten en conclusie(s) is
duidelijk:
B)De vraagstelling is volledig beantwoord:
C)Problemen tijdens het onderzoek worden duidelijk
beschreven:
D)Het methodisch handelen wordt kritisch beoordeelt:
E)Het onderzoek is representatief:
F)Een vervolgonderzoek wordt besproken:
G)Zijn de conclusies gerechtvaardigd, gegeven de
opzet en de resultaten van het onderzoek:
Score
0
0
1
1
2 3 4
2 3 4
……
……
0
0
0
0
1
1
1
1
2
2
2
2
4
4
4
4
……
……
……
……
0
1 2 3 4
……
3
3
3
3
Totaal: ……
91
Score
De overige criteria:
A)De gebruikte literatuur is correct vermeld:
B)De gebruikte literatuur is meetbaar:
C)In dit artikel is er sprake van foutloos taalgebruik:
D)De opbouw en structuur van het artikel is
wetenschappelijk:
0
0
0
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
0
1
2
……
……
……
3 4 ……
Totaal: ……
De wegingsfactoren:
Kopje
Totaal
Wegingsfactor
Uitkomst
wegingsfactor x
totaal
Maximaal te
behalen punten
Titelblad
Samenvatting
Introductie
De methode
Resultaten van
het onderzoek
Conclusie
Overige criteria
……….
……….
……….
……….
X1
X2
X3
X4
…………
…………
…………
…………
20
48
36
192
………
………
………
X3
X4
X2
…………
…………
………...
48
112
32
Totaal uitkomsten wegingsfactor x totaal: ……
Maximaal te behalen punten: 488
Toelichting wegingsfactoren:
Wij zijn met de groep tot deze wegingsfactoren gekomen. De conclusie van het
onderzoek en de methode vonden wij het belangrijkste, daarom hebben wij ze een
hoge wegingsfactor gegeven. Wij vonden dit belangrijk, omdat hieruit blijkt hoe
betrouwbaar het beschrijvende onderzoek is. De resultaten en de introductie zijn ook
van groot belang, maar van minder belang dan de methode en de conclusie. Uit de
resultaten kunnen we opmaken wat een bepaald onderzoek heeft opgeleverd en na
de conclusie kunnen we daar een bepaalde waarde aan hechten, daarom vinden wij
de conclusie belangrijker. We vinden de introductie belangrijk, omdat daarin staat
welk onderzoek plaats heeft gevonden en zo laat de introductie zien wat de
relevantie is voor ons project.
Een titelblad is een voorwaarde om het artikel te lezen. Het is echter van weinig
belang voor het inhoudelijke deel van het artikel.
We vinden de samenvatting en de overige criteria belangrijker dan het titelblad, maar
minder belangrijk dan de resultaten en de introductie, omdat de samenvatting slechts
een beknopte weergave is van de methode.
Overige criteria is naar onze mening een bijzaak. Het is echter wel iets om rekening
mee te houden in verband met de data van uitgifte van de gebruikte literatuur.
92
Toelichting bij de criterialijst
Titel(blad)
A) Geeft de titel een goed beeld van de inhoud?
B) Alle auteurs / onderzoekers moeten vermeld staan.
C) Het tijdschrift waarin het artikel gepubliceerd is moet vermeld staan.
D) De datum van uitgifte moet vermeld staan.
E) Het afleveringsnummer moet vermeld staan.
De samenvatting van het artikel
A) De samenvatting is niet te uitgebreid, maar bevat wel de hoofdpunten van het
artikel.
B) De samenvatting bevat de belangrijkste conclusies.
C) In de samenvatting moet duidelijk worden uit wat voor patiënten de
onderzoeksgroep bestaat.
D) In de samenvatting staat een korte beschrijving van de methode.
E) In de samenvatting moeten de resultaten duidelijk beschreven zijn.
F) Met de opzet wordt bedoeld dat de auteur hier duidelijk maakt waarom hij het
artikel geschreven heeft.
Introductie
A) Uit de introductie moet blijken dat het artikel relevant is voor fysiotherapie.
B) De lezer heeft uit de introductie een duidelijk beeld van wat het doel van het
onderzoek is.
C) Het is van belang dat er voldoende achtergrond is beschreven waardoor de
vraagstelling in een context wordt geplaatst. Dit gebeurt meestal door relevante
informatie uit al gepubliceerde artikelen kort en objectief weer te geven.
De methode
A) Wat is de grootte van de patiëntengroep. Is de groep kleiner dan 20 personen
dan geef je een 0. Is de groep tussen de 20 en de 50 personen een 3. En is de
groep groter dan 50 personen dan geef je een 4.
B) Inclusiecriteria zijn criteria waaraan de proefpersonen moeten voldoen om aan
het onderzoek te mogen deelnemen.
C) Exclusiecriteria zijn criteria die deelname aan het onderzoek uitsluiten voor
personen die aan deze punten voldoen.
D) Randomisatie is het a-select indelen van proefpersonen in
(behandelings)groepen.
E) Significantie is in de literatuur beschreven als p. Significantie betekent de kans
dat het gevondene op toeval berust.
F) Zo kan de lezer zich een beeld vormen over de gebruikte meetinstrumenten.
G) De betrouwbaarheid van een meetinstrument is de mate waarin een
meetinstrument bij herhaalde metingen op dezelfde onderzoekselementen
dezelfde waarde als meetresultaat geeft. Beoordeel hier alleen de vermelding
van de betrouwbaarheid.
H) De betrouwbaarheid van een meetinstrument kan in een getal worden uitgedrukt.
Dit getal staar aangegeven als de r-waarde. Is de r-waarde onder de 0,80, dan
geef je een 0. En is de r-waarde boven de 0,80 dan geef je een 4. 0,80 is
hetzelfde als 64%.
I) De validiteit is de mate waarin een meetinstrument meet wat het beoogd te
meten.
J) Gedurende het onderzoek wordt er meer dan een keer gemeten.
K) Het onderzoek is zo beschreven dat het onderzoek op dezelfde manier door een
ander kan worden gedaan.
93
L) Als het om een beschrijvend onderzoek gaat zijn er vier belangrijke
onderzoeksdesigns te herkennen: retrospectief, prospectief, cross-sectioneel of
longitudinaal onderzoek. Een retrospectief onderzoek is een onderzoek waarbij
de gegevens uit het verleden worden gehaald. Een prospectief onderzoek is een
onderzoek dat van te voren al bedacht is, maar de gegevens moeten nog worden
verzameld. Een cross-sectioneel onderzoek is een onderzoek waarbij de data op
één moment is verkregen, bijv. een enquête. Een longitudinaal onderzoek is een
onderzoek waarbij op verschillende momenten gedurende langere tijd gegevens
worden verzameld, bijv. een casestudy.
De resultaten van het onderzoek
A) De resultaten zijn zodanig beschreven dat het relevant is voor het beantwoorden
van de vraagstelling. De resultaten moeten op een duidelijke en overzichtelijke
wijze zijn gerapporteerd.
B) De patiëntenuitval moet worden beschreven.
C) Het is van belang dat er tabellen, figuren, grafieken aanwezig zijn ter
verduidelijking.
D) De tabellen, figuren, grafieken zijn ook echt verduidelijkend, ze vormen een
toevoeging aan de tekst. De tabellen, figuren en grafieken moeten begrijpelijk zijn
zonder dat de tekst moet worden geraadpleegd.
De conclusie van het onderzoek
A) Er is een logisch verband te ontdekken tussen de resultaten en de daaraan
verbonden conclusies.
B) De vraagstelling moet worden beantwoord.
C) Eventuele problemen die zich tijdens het onderzoek hebben voorgedaan moeten
worden beschreven.
D) Het gehele proces wordt aan een kritisch oog onderworpen.
E) Het gaat hier om de vraag in hoeverre de conclusies die zijn gevonden in het
onderzoek ook gelden voor de rest van de populatie waaruit de steekproef
afkomstig is, of voor andere populaties die vergelijkbaar zijn met de onderzochte
steekproef.
F) Vervolgprocedures of aanvullend onderzoek wordt besproken.
G) De conclusies moeten getrokken worden uit de resultaten, ze moeten objectief
zijn en de auteur moet kritisch zijn ten opzichte van zichzelf en zijn onderzoek.
Overige criteria
A) De literatuur die de onderzoekers hebben gebruikt staat correct vermeld.
B) De door de auteur gebruikte literatuur moet recent zijn en moet relevant zijn voor
het gedane onderzoek.
C) Er wordt volgens het Algemeen Beschaafd Nederlands geschreven.
D) Je kunt hierbij een voorbeeld nemen aan de opbouw en structuur van deze
criterialijst.
94
Bijlage 3:
Literatuurlijst behorend tot de uitslagentabel op pagina 7.
1. Friedenreich C.M., Physical Activity and Cancer Prevention: From Observational to Intervention Research., Cancer
Epidemiol Biomarkers Prev. 2001 Apr;10(4):287-301.
2. Friedenreich C.M., Orenstein M.R., Physical Activity and Cancer Prevention: Etiologic Evidence and Biological
Mechanisms. (Supplement: International Research Conference on Food, Nutrition & Cancer),J Nutr. 2002
Nov;132(11 Suppl):3456S-3464S.
3. Martínez M.E., Giovannucci E., Spiegelman D., Hunter D.J., Willett W.C., Colditz G.A., Leisure-Time Physical
Activity, Body Size, and Colon Cancer in Women., Journal of the National Cancer Institute, Vol. 89, No. 13, July 2,
1997
4. Calle E.E., Rodriguez C., Walker-Thurmond K., Thun M.J., Overweight, obesity, and mortality from cancer in a
prospectively studied cohort of U.S. adults., New England Journal of Medicine. 2003 Apr 24;348(17):1625-38.
5. Thune I., Brenn T., Lund E., Gaard M., Physical activity and the risk of breast cancer., New England Journal of
Medicine. 1997 May 1;336(18):1269-75.
6. Verloop J., Rookus M.A., van der Kooy K., van Leeuwen F.E., Physical Activity and Breast Cancer Risk in Women
Aged 20–54 Years., Journal of the National Cancer Institute, Vol. 92, No. 2, January 19, 2000
7. Rockhill B., Willett W.C., Hunter D.J., Manson J.E., Hankinson S.E., Colditz G.A., A Prospective Study of
Recreational Physical Activity and Breast Cancer Risk., Archives of Internal Medicine, Oct 1999; 159: 2290 - 2296.
21. Courneya K.S., Friedenreich C.M., Quinney H.A., Fields A.L.A., Jones L.W., Fairy A.S., A randomized trial of
exercise and quality of life in colorectal cancer survivors, European Journal of Cancer Care, Volume 12, 2003.
22. Pinto B.M., Clark M.M., Maruyama N.C., Feder S.I., Psychological and fitness changes associated with exercise
participation among women with breast cancer, Psycho-Oncology, Vol. 12, 2003.
23. Courneya K.S., Vallance J.K.H., McNeely M., Karvinen K.H., Peddle C.J., Mackey J.R., exercise issues in older
cancer survivors, Oncology Hematology, Vol. 51, 2004.
24. Windsor P.M., Nicol K.F., Potter J., A randomized, controlled trial of aerobic exercise for treatment-related fatigue
in men receiving radical external beam radiotherapy for localized prostate carcinoma., Cancer. 2004 Aug 1; Volume
101(No.3):550-557.
25. Segal R.J., Reid R.D., Courneya K.S., Malone S.C., Parliament M.B., Scott C.G., Venner P.M., Quinney H.A.,
Jones L.W., D'Angelo M.E., Wells G.A., Resistance exercise in men receiving androgen deprivation therapy for
prostate cancer., Journal of Clinical Oncology., 2003 May 1;Volume21(No.9):1653-1659.
26. Courneya K.S., et al., Randomized controlled trail of exercise training in postmenopausal breast cancer survivors:
cardiopulmonary and quality of life outcomes; Journal of clinical oncology 21:1660-1668., 2003
27. McTiernan A., Physical activity after cancer: Physiologic outcomes; Fred Hutchinson cancer research center,
Seattle, Washington, USA; cancer investigation, Vol. 22, No. 1, pp. 68-81, 2004
28. Kolden G.G., et al., A pilot study of group exercise training (GET) for woman with primary breast cancer:
feasibility and health benefits, Health Emotions Research Institute, 2002 Psycho-oncology 11: 447-456 (2002).
29. Irwin M.L., et al., Physical activity levels before and after a diagnosis of breast carcinoma, American Cancer
Society, 2003;97:1746-57.
30. Mock V., Evidence-Based Treatment for Cancer Related Fatigue., Journal of the National Cancer Institute
Monographs., 2004;32:112-118.
31. Smith M.R., Diagnosis and Management of Treatment-Related Osteoporosis in Men with Prostate Carcinoma.,
(Supplement to) Cancer, Feb. 2003; (No.3) Volume 97; 789-795.
32. Burnham T.R., Wilcox A., Effects of exercise on physiological and psychological variables in cancer survivors.,
Medicine & Science in Sports & Exercise., 2002; (No.12) Volume 34; 1863-1867.
33. Courneya K.S., et al., THE GROUP PSYCHOTHERAPY AND HOME BASED PHYSICAL EXERCISE (GROUPHOPE) TRIAL IN CANCER SURVIVORS: PHYSICAL FITNESS AND QUALITY OF LIFE OUTCOMES., PsychoOncology, 12: 357-374; 2003.
34. Curt G.A., Breitbart W., Cella D., Groopman J.E., Horning S.J., Itri L.M., Johnson D.H., Miaskowski C., Scherr
S.L., Portenoy R.K., Vogelzang N.J., Impact of cancer-related fatigue on the lives of patients: new findings from the
Fatigue Coalition., Oncologist. 2000;5(5):353-60.
35. Al-Majid S., McCarthy D.O., Cancer-Induced Fatigue and Skeletal Muscle Wasting: The Role of Exercise.,
Biological Research for Nursing. 2001 Jan;2(3):186-197.
A. Byers, T. et al., American Cancer Society guidelines on nutrition and physical activity for cancer prevention:
Reducing the risk of cancer with healthy food choices and physical activity., CA Cancer J Clin. 2002 MarApr;52(2):92-119.
B. Watson T, Mock V., Exercise as an intervention for cancer-related fatigue., Phys Ther. 2004 Aug;84(8):736-43.
C. Berger A., Treating fatigue in cancer patients., Oncologist. 2003;8 Suppl 1:10-4.
D. Drake D., Falzer P., Xistris D., Robinson G., Roberge M., Physical fitness training: outcomes for adult oncology
patients., Clin Nurs Res. 2004 Aug;13(3):245-64.
E. Courneya K.S., et al., Exercise for Breast Cancer Survivors; Research Evidence and Clinical Guidelines., The
Physician and Sportsmedicine. 2002 Aug; 30(8): no pages mentioned
F. Stasi R., Abriani L., Beccaglia P., Terzoli E., Amadori S., Cancer-related fatigue: evolving concepts in evaluation
and treatment., Cancer. 2003 Nov 1;98(9):1786-801.
G. Courneya K.S., et al., Three independent factors predicted adherence in a randomized controlled trial of
resistance exercise training among prostate cancer survivors., J Clin Epidemiol. 2004 Jun;57(6):571-9.
H. McTiernan A., Behavioral risk factors in breast cancer: can risk be modified?, Oncologist. 2003;8(4):326-34.
95
Bijlage 4:
Artikel in de Fysioscoop naar aanleiding van deze scriptie
Inleiding:
In Nederland is er vrij weinig bekend over de effecten van bewegingstherapie bij patiënten met
maligniteiten. Daarentegen is er in het buitenland al veel onderzoek naar gedaan, en vooral in de
Engelstalige literatuur is hier veel over gepubliceerd. Veruit het meeste onderzoek is gedaan naar darm, borst- en prostaatkanker omdat dit drie van de meest voorkomende vormen van kanker zijn. De
achterliggende gedachte van deze literatuurstudie was dan ook om een studie te gaan doen naar dit
onderwerp, zodat er in Nederland een artikel over dit onderwerp gepubliceerd kan worden in een
fysiotherapeutisch vakblad. In deze studie is bewijs gevonden dat oefentherapie positieve effecten
heeft. Dat wil zeggen dat het een rol kan spelen bij de preventie van kanker, maar ook tijdens de
oncologische behandelfase en na (succesvolle) afsluiting van de oncologische behandeling.
Gevolgen van de oncologische behandeling:
Algemene bijwerkingen
Bijwerkingen radiotherapie
Vermoeidheid:
Net als bij chemotherapie, is vermoeidheid een
van de meest voorkomende klachten. Dit heeft
mede te maken met het herstelproces waarin het
lichaam zich bevindt, nieuwe cellen aanmaken,
afvalstoffen van beschadigde cellen opruimen,
verteren en vervolgens afvoeren.
Misselijkheid en braken:
Dit komt vaak voor bij bestraling van delen van het
hoofd en bij bestraling van de bovenbuik. Het
eerste is een gevolg van straling in de hersenen,
deze zijn vaak te onderdrukken met
antibraakmiddelen. Het tweede is een gevolg van
irritatie van het maagslijmvlies, deze klachten
worden minder als er veel water gedronken wordt
in de tijd na de bestraling.
Bijwerkingen chemotherapie
Vermoeidheid:
Vermoeidheid is de bijwerking die het vaakst
gezien wordt bij chemokuren. Doordat elke cel in
het lichaam aangetast word is vermoeidheid een
logisch gevolg. De reserves (zowel lichamelijk als
geestelijk) worden sterk uitgeput.
Klachten spijsverteringskanaal:
De klachten houden onder andere in: Droge mond,
obstipatie, diarree, mucositis en verminderde
eetlust.
Beenmergremming:
Verlamming van het beenmerg leidt tot
verminderde of gestopte aanmaak van
bloedplaatjes, witte en rode bloedcellen. Tekort
aan bloedplaatjes kan leiden tot een storing in de
stolling van het bloed. Dit uit zich in het makkelijk
krijgen van blauwe plekken, hevige
Klachten spijsverteringskanaal:
De klachten houden onder andere in: Droge mond, menstruatiebloedingen en bloeden bij het plassen
en de ontlasting. Tekort aan rode bloedlichaampjes
obstipatie, diarree, mucositis en verminderde
leidt tot bloedarmoede en tekort aan witte
eetlust.
bloedlichaampjes leidt tot verminderde weerstand.
Stralingsletsel:
Orgaanstoornissen:
Door de beschadigingen die overblijven van
Oogklachten, huidafwijkingen, stoornissen in leverbestraling in de overlevende (normale) cellen,
, nieren-, hartspier- en longfunctie zijn niet
kunnen op den duur letsels ontstaan. Dit zijn
ongewoon. Chemotherapeutica hebben effect op
beschadigingen aan bijv. de kleine bloedvaten en
alles in het lichaam maar elk pharmacon heeft
bindweefselvorming, dit laatste leidt op den duur
eigen kenmerken. Sommige werken meer op hart
tot (ver)schrompeling. De letsels kunnen lang
of juist op lever in dan op andere organen.
aanwezig zijn zonder klachten. Soms worden ze
pas na jaren zichtbaar en geven dan klachten. Alle
lichaamsstructuren kunnen door deze bijwerking
getroffen worden.
Dit zijn slechts enkele van de vele mogelijke bijwerkingen. Voor een uitgebreider overzicht kunt u
contact opnemen met de auteurs.
Bijwerkingen ( specifiek )
Radiotherapie
Borstkanker
 Problemen bij het
slikken (dysfagie).
 De arm aan de
kant van de
behandelde borst kan
wat zwellen.
Chemotherapie
 Daling van het
aantal rode bloedcellen
en witte bloedcellen.
Hormoontherapie
 Vermoeidheid.
 Licht verhoogde kans op
kanker van het baarmoederslijmvlies(endometriale kanker).
 Licht verhoogde kans op
cataract .
96
Prostaatkanker
 Na radiotherapie
 Problemen met het korte
verschijnen soms
bloedvaatjes onder de
bestraalde huid. Dat
zijn teleangiëctasieën.
termijngeheugen en een
toegenomen verstrooidheid.
 Een verhoogd risico op
depressie.
 Slaapproblemen.
 Hoofdpijn en/of duizeligheid.
 Vochtretentie.
 Skeletpijnen.
 Warmteopwellingen.
 Gewichtstoename.
 Misselijkheid/braken.
 Verhoogd risico op
trombose.
 Pijn op de inspuitplaats.
 Rugpijn.
De bijwerkingen zijn afhankelijk
van het soort
hormoonbehandeling. De
volgende bijwerkingen zijn
mogelijk:
 Impotentie.
 Vermoeidheid.
 Plotse warmteopwellingen.
 Kleine gewichtstoename.
 Opzwellen van de borsten.
Geen specifieke
bijwerkingen.
Geen specifieke
bijwerkingen.
 Darmproblemen.
ontlastingspatroon kan
verstoord raken.
 De huid van het
bestraalde gebied kan
verkleuren, gevoelig of
pijnlijk zijn.
 Vermoeidheid.
Deze bijwerkingen komen bij de algemene bijwerkingen, specifiek per kankerlocatie. Voor een
uitgebreider overzicht kunt u contact opnemen met de auteurs.
Darmkanker
 Het
Mechanismen vermoeidheid:
Vermoeidheid is het meest gerapporteerde symptoom bij kankerpatiënten die oncologische behandeling
ondergaan. 80 tot 99% van alle kankerpatiënten die met chemotherapie, radiotherapie of beide
behandeld worden ervaart als bijwerking vermoeidheid. Kanker is een ziekte die een grote impact heeft
op de kwaliteit van leven van patiënten, vermoeidheid is daarbij een van de meest invloedrijke factoren.
Kanker gerelateerde vermoeidheid wordt toegeschreven aan een aantal psychosociale als ook
fysiologische mechanismen. Een daarvan is de progressieve teloorgang van skelet musculatuur, dat
onderdeel is van cachexie bij kanker. Ongeveer 50% van alle kankerpatiënten krijgt te maken met een
significant verlies van skelet musculatuur. Dit draagt ook bij aan slechte tolerantie van en responsiviteit
op de behandeling, slechtere prognose en kortere overleving van de ziekte(kanker). Verlies van skelet
musculatuur wordt ook geassocieerd met asthenie, een ziektebeeld waarbij een algemeen gevoel van
zwakte en vermoeidheid optreedt. Interventies die dit fenomeen tegengaan zijn dus van grote relevantie
voor (ex-)kankerpatiënten.
Er is een hoge mate van bewijs dat de positieve effecten van aërobe training op vermoeidheid
ondersteunt, aërobe training vermindert vermoeidheid significant. Aërobe training wordt omschreven als
lichamelijke activiteit met een relatief lage weerstand en relatief hoge duur/aantal herhalingen.
Krachttraining, een vorm van anaërobe training, zou wellicht een positief effect kunnen hebben op
cachexie bij kanker . Cachexie bij kanker wordt geassocieerd met een verstoring van proteïne
metabolisme wat leidt tot significant verval van weefselproteïnes. Analyse van de lichaamssamenstelling
heeft aangetoond dat de skelet musculatuur het meest getroffen word door dit verval onder
kankerpatiënten met niet-hematologische tumoren. Uit onderzoek is gebleken dat kankerpatiënten die
met gewichtsverlies kampen 50% meer spier proteïne massa verliezen dan een controlegroep met
gezonde leeftijdsgenoten.
De onderliggende mechanismen voor het verlies van spierweefsel zijn met name de verstoring van de
proteïne synthetisatie en proteïne degeneratie balans. Onderzoek suggereert dat de primaire
oorzakelijke factor van deze teloorgang voornamelijk de versnelde afbraak van proteïnes is. Maar het
97
verlies van spierweefsel is een multi-factorieel proces. Andere factoren die bijdragen zijn: verminderde
voedselinname, pro-inflammatoire cytokines, en proteolyse inducerende stoffen. De precieze
mechanismen die ten grondslag liggen aan de teloorgang van spierweefsel zijn niet volledig bekend,
maar dat deze mechanismen leiden tot een verstoring van balans in het proteïne metabolisme is zeker.
Proteïne depletie is het gevolg en dit leidt weer tot atrofie (verlies) van spierweefsel/spiermassa.
Stadia borstkanker en overlevingskansen:
Onderstaand schema is een voorbeeld van de stadia en hoe deze zich verhouden tot de 5 jaars
overlevingskans (zie tabel) bij borstkanker. Deze samenhang is ongeveer hetzelfde voor darm- en
prostaatkanker, met als opmerking dat prostaatkanker vaak pas op late leeftijd en over het algemeen in
een laat stadium ontdekt wordt. De effecten van oefentherapie op de prognose en de overleving van
kanker staan verderop beschreven.
Stadium 0
Stadium Overlevingspercentage
Ductaal carcinoma in situ (DCIS) is de vroegste vorm van ductale
0
100%
borstkanker. Bij DCIS bevinden zich enkel kankercellen in de
I
98%
melkgang.
Lobulair carcinoma in situ (LCIS), wordt soms ook geclassificeerd IIA
88%
als een stadium 0 borstkanker, maar volgens vele oncologen gaat IIB
76%
het hier niet om een echte borstkanker. Bij lobulair carcinoma in
IIIA
56%
situ, groeien er abnormale cellen in de melkklieren, zonder zich
IIIB
49%
buiten de grenzen van de melkklieren te verspreiden. De meeste
onderzoekers gaan ervan uit dat LCIS zich in de meeste gevallen IV
16%
niet zal ontwikkelen tot een invasieve kanker, maar dat vrouwen
De gemiddelde overlevingskans 5
met deze ziekte wel een verhoogd risico lopen om later een
jaar na de diagnose per stadium.
invasieve borstkanker te ontwikkelen in dezelfde of de andere
borst. Deze latere kanker kan zowel van het invasief ductale als van het invasief lobulaire type zijn.
Stadium I
De diameter van de tumor is kleiner dan 2 cm en de kanker heeft zich niet verspreid buiten de borst.
Stadium II
De diameter van de tumor is groter dan 2 cm en/of de kanker heeft zich verspreid naar de lymfknopen in
de oksel. Bij borstkanker in stadium II zitten de aangetaste lymfknopen niet aan elkaar vast, noch aan
de omliggende structuren. Stadium II wordt onderverdeeld in IIA en IIB.
Stadium III
De diameter van de tumor is groter dan 5 cm en/of heeft zich verspreid naar lymfknopen die aan elkaar
of aan omliggende structuren vastzitten. Borstkankers met om het even welke tumorgrootte die zich
hebben verspreid naar de huid, de borstwand, of de inwendige lymfknopen van de borst (gesitueerd
onder de borst en in de borstkas) worden ook ingedeeld in stadium III. In geval van stadium III heeft de
kanker zich nog niet verspreid naar andere organen, botten of lymfknopen die niet in de omgeving van
de borst liggen.
Stadium III wordt onderverdeeld in IIIA en IIIB.
Stadium IV
De kanker - van gelijk welke omvang - heeft zich uitgezaaid naar andere organen zoals de botten,
longen of de lymfknopen die niet in de omgeving van de borst liggen (bijv. boven het sleutelbeen).
Coping met kanker:
Naar dit onderwerp is veel onderzoek gedaan. Vroege onderzoekers richtten zich op defensie
mechanismen die de patiënt moesten behoeden voor angst. Uit dat onderzoek bleek dat indicatoren van
egosterkte en probleemoplossend gedrag geassocieerd waren met betere psychologische aanpassing
aan kanker. Pessimisme, passiviteit, stoïcijns onderwerpen, zelfschuld waren geassocieerd met slechte
emotionele aanpassing.
Meer recent onderzoek, met betere psychometrische lijsten, richt zich op de algemene copingstijlen en
op de meer specifieke coping strategieën. Men onderscheidt globaal drie niveaus:
(a) coping stijl: (hoog niveau) een algemene macroanalytische dispositie (monitor-blunting, vigilanceavoidance, approach-avoidance).
(b) Coping strategieën: (tussen niveau) zijn vaak de gesommeerde scores op copinglijsten (bijv
confrontatie, sociale steun zoeken, planmatig probleem aanpakken)
(c) Coping gedrag: de specifieke situationeel gedetermineerde microanalytische respons (vaak de
individuele items op de copingschaal).
Algemene coping stijlen bij kanker
 Interne versus externe controle
 Optimisme versus pessimisme
98


Repression/blunting versus sensitisation/monitoring (Het wegdrukken of minimaliseren en
ontkennen van negatieve aspecten van kanker is sterk geassocieerd met minder disstress en
betere aanpassing, dit in tegenstelling tot het juist letten op of uitvergroten van de negatieve
aspecten.)
Toenadering versus vermijden
Specifieke coping strategieën
Engagement strategieën (strijdbare houding)
Disengagement strategieën (maladaptieve houding)
Kortom:

Algemene
copingstijl van interne
controle, optimisme en
repressie/minimaliseren
is gunstig. Vermijden en
vluchten is ongunstig.

Specifieke
coping strategieën:
gunstig zijn de
engagement strategieën
zoals probleem
gerichte/oplossende
coping, informatie
zoeken, vechtersgeest
en confrontatie, positieve
reïnterpretatie,
doorzettingsvermogen,
sociale steun zoeken,
gebruik van humor
Gunstig voor psychologische
aanpassing/welzijn
Algemene coping stijl
Interne controle
Optimisme
Repressie/minimaliseren
Specifieke copingstrategieën
Engagement
Probleem gerichte/oplossende coping
Informatie zoeken
Er tegen vechten en confrontatie
zoeken
Positieve reïnterpretatie
Doorzettingsvermogen
Sociale steun zoeken
Gebruik van humor
Ongunstig voor psychologische
aanpassing/welzijn
Vermijden
Vluchten
Disengagement
Wishfull thinking
Probleem vermijding/ontvluchten
Zichzelf de schuld geven
Sociaal terugtrekken
Fatalisme, overgeven,
hulpeloosheid, hopeloosheid
Acceptatie
De effecten van oefentherapie bij kanker:
In dit artikel wordt gesproken over oefentherapie. Daarmee wordt bedoeld, een lichamelijke inspanning
waarbij het aërobe uithoudingsvermogen getraind wordt (m.b.v. een trainingsschema).
Lichaamsbeweging en preventie van kanker:
Uit ons literatuuronderzoek is gebleken dat lichaamsbeweging veel positieve effecten heeft in de
preventie van kanker. De effecten die lichaamsbeweging teweeg brengt zijn op meerdere factoren van
invloed die bijdragen aan een vermindering in het risico op het krijgen van kanker.
Het meeste bewijs dat er een verband bestaat tussen lichamelijke activiteit en preventie van het
ontstaan van kanker is verkregen uit het onderzoek naar darmkanker. De risicovermindering is in deze
onderzoeken gemiddeld tussen de 40 en de 50% voor mensen met een actieve levensstijl.
Bij de onderzoeken die er gedaan zijn naar borstkanker en lichamelijke activiteit is het bewijs minder
sterk en minder consistent dan bij de onderzoeken naar darmkanker en lichamelijke activiteit. Het bewijs
is echter sterk genoeg om overtuigend te zijn. Het risico op het krijgen van borstkanker is gedaald met
30%-40% bij verhoogde lichamelijke activiteit. Bij zware lichamelijk activiteit kan dit oplopen tot een
risicovermindering van 52%. Verder is gebleken dat vrouwen waarbij borstkanker in de familie voorkomt
meer baat kunnen hebben bij lichamelijke activiteit dan vrouwen waarbij het niet in de familie voorkomt.
Bij prostaatkanker en lichamelijke activiteit bestaat er een aannemelijk bewijs van 10%-30%
risicovermindering.
Oefentherapie tijdens de oncologische behandeling:
Er is veel onderzoek gedaan naar oefentherapie en lichamelijke activiteit bij kankerpatiënten die in de
oncologische behandelfase zitten. De interventies (oefentherapie en krachttraining) vonden plaats
tijdens behandeling met chemo-, radio- en/of hormoontherapie. Er kan over oefentherapie bij de drie
kanker soorten die in deze literatuurstudie onderzocht zijn het volgende gezegd worden:
Bij borst- en darm- en prostaatkanker werd aangetoond dat (aërobe of anaërobe) lichamelijke activiteit
in de vorm van een trainingsprogramma leidt tot verhoging in de algehele kwaliteit van leven. Specifieke
veranderingen die hier aan bijdragen zijn forse vermindering van vermoeidheid of zelfs het voorkomen
van een verhoogde mate van vermoeidheid. Verder werden verminderingen gevonden in misselijkheid,
depressie, stress, angst en een vermindering van slaapstoornissen. Een verhoging werd gezien in de
99
functionele capaciteit(mogelijkheid tot goed
functioneren in ADL), het aantal NK-cellen in
het bloed en in de lichamelijke aspecten
spierkracht, flexibiliteit en lenigheid.
Ook kan gesteld worden dat het veilig en
verantwoord is om kankerpatiënten al
tijdens hun behandeling in een aëroob
trainingsprogramma te laten participeren.
Wekelijks contact met een fysiotherapeut,
bijhouden van een ‘trainingsdagboek’ en
beschikbaarheid over een hartslagmeter zijn
wellicht positieve factoren voor de
therapietrouw en de motivatie om te trainen.
Kwaliteit van leven van kankerpatiënten.
Aantasting kwaliteit van leven en stadium van de ziekte:
De mate waarin kanker de kwaliteit van leven beïnvloedt, is
afhankelijk van het stadium van de ziekte (bijv. de
aanwezigheid van uitzaaiingen) en het stadium in het
ziekteproces (bijv. diagnose of behandeling). Kwaliteit van
leven kan opgesplitst worden in lichamelijke en psychische
factoren. Afhankelijk van de soort kanker zal aantasting van
functioneren op deze gebieden op verschillende momenten
tijdens de ziekte een rol spelen. Na de diagnose is het
normaal dat gevoelens van angst en depressie een sterke rol
spelen. Lichamelijke aspecten zullen meer een rol spelen
tijdens behandeling met chemo- en/of radiotherapie.
Kwaliteit van leven tijdens de behandeling:
Lichamelijke klachten zijn dominant tijdens deze fase en
beperken de patiënt in zijn ADL functioneren tijdens de
behandeling. Ook op het gebied van ervaren gezondheid
wordt met name tijdens de behandeling slecht gescoord door
kankerpatiënten.
Kwaliteit van leven na de behandeling:
De kwaliteit van leven daalt bij de diagnose en de
behandeling van de ziekte, maar daarna word weinig
verslechtering gerapporteerd. In tegenstelling tot
onderzoeken bij patiënten die onder behandeling zijn, vinden
bevolkingsstudies met zelfgerapporteerde gegevens over
kanker dan ook slechts een licht verslechterde kwaliteit van
leven. De verklaring hiervoor is het plaatsvinden van een
‘response-shift’, d.w.z. het referentiekader van ‘goede’
kwaliteit van leven wordt bijgesteld door de
kankeroverlevenden.
Invloed van uitzaaiingen op de kwaliteit van leven:
De kwaliteit van leven van patiënten met gemetastaseerde
tumoren (uitzaaiingen) is minder goed dan van patiënten met
locale of locoregionale tumoren (geen uitzaaiingen). Met
name de ervaren gezondheid is sterk verminderd. Beide
patiëntengroepen verschillen niet in de beperkingen die zich
voordoen bij het uitvoeren van de dagelijkse bezigheden.
Bij 50%-90% van de vrouwen die
gediagnosticeerd zijn met borstkanker treed
er gewichtstoename op (toegenomen
hoeveelheid lichaamsvet). Hetzelfde geldt
voor mannen met prostaatkanker die
hormoontherapie ontvangen. Toegenomen
lichaamsvet heeft als gevolg dat er een
vergroot risico bestaat op verhoogde
bloeddruk, diabetes, hart- en vaatziekten en
osteoarthritis.
Kracht training bij hormoontherapie voor
prostaatkanker is een effectieve interventie
om bij deze patiëntgroep kwaliteit van leven
te verbeteren en musculaire fitheid te
vergroten voor zowel bovenste als onderste
extremiteiten. Ook werd een vermindering in
vermoeidheid gezien. Deze verbeteringen
treden op ongeacht doel(curatief of
palliatief) of duur(langer of korter dan een
jaar) van de hormoontherapie.
Deze resultaten mogen echter niet
gegeneraliseerd worden naar andere
groepen kankerpatiënten toe vanwege de
geringe hoeveelheid bewijs voor de
toepassing van krachttraining bij kankerpatiënten. Hoewel voor andere groepen met chronische ziekten
is bewezen dat krachttraining vooral atrofie van musculatuur kan verminderen, is hier voor
kankerpatiënten nog maar weinig onderzoek naar gedaan. De hypothese bestaat echter wel dat
krachttraining bij kankerpatiënten ook gunstige effecten heeft ten aanzien van het verlies van
spiermassa.
Oefentherapie in de postoncologische fase:
Over oefentherapie na afsluiting van oncologische behandeling bij de drie vormen van kanker kan het
volgende gezegd worden.
De positieve effecten van oefentherapie in de postoncologische fase komen op veel gebieden overeen
met die van oefentherapie tijdens oncologische behandeling. De volgende bevindingen werden
gevonden in de studies die in deze literatuurstudie zijn opgenomen over postoncologische
oefentherapie:
Verlaging systolische bloeddruk, verlaging diastolische bloeddruk, verlaging van hartslag(in rust en
tijdens inspanning), verminderde mate van verwardheid, vermindering van depressie, vermindering
“boosheid”, vermindering vermoeidheid, verhoging positieve gevoelsbelevenis van patiënt, verlaging
negatieve gevoelsbelevenis van patiënt, verhoging algehele conditie (aëroob), verlaging van spanning,
verhoging van ervaren energie, verhoging spierkracht, meer seksuele aantrekkingskracht, verlaging
zorgen over lichaamsgewicht, verhoogde zuurstof piek consumptie, verlaging percentage lichaamsvet,
vergrootte lenigheid/flexibiliteit, verhoogde mate van fysiek en functioneel welzijn en een algehele
stijging van de ervaren kwaliteit van leven.
Conclusies:
Naar de rol van lichamelijke activiteit in preventie van kanker is veel onderzoek gedaan en over de
positieve effecten is het bewijs voor darm-, borst- en prostaatkanker respectievelijk overtuigend, sterk
en aannemelijk. Dat er een risicovermindering bewerkstelligd kan worden met regelmatige
lichaamsbeweging is dus overtuigend voor deze drie vormen van kanker. De achterliggende
100
mechanismen zijn echter niet bekend, wel zijn er veel theorieën over hoe deze effecten tot stand
komen. Toekomstig onderzoek zal deze theorieën moeten toetsen. Er is wel een duidelijke link tussen
lichaamssamenstelling (B.M.I.) en kanker, de sterfte aan kanker onder mensen met een hoger
vetpercentage is hoger dan onder mensen met een normaal vetpercentage.
Over de duur, frequentie en intensiteit in relatie tot mate van risicovermindering is nog niet veel bekend.
Ook hier zal toekomstig onderzoek uitkomst moeten bieden. Tot die tijd is er het algemene advies om
30 tot 45 minuten per keer met matige tot hoge intensiteit 3 tot 5 dagen per week te bewegen.
Uit de hoeveelheid bewijs die bestaat voor oefentherapie bij borstkanker is aannemelijk dat het
acceptabel is om al tijdens de oncologische behandelingen te beginnen met oefentherapie. Dit is veilig
en verantwoord indien er geen co-morbiditeiten zijn die de oefentherapie onmogelijk maken. Door
vergelijkbare resultaten voor darm- en prostaatkanker kan dit ook gezegd worden voor deze
ziektebeelden.
Hoe eerder er met een oefenprogramma gestart wordt des te beter dat is voor de mate van
vermoeidheid die de patiënt ervaart.
Veel verbetering wordt er ook gezien in de kwaliteit van leven van de patiënt. De patiënt gaat door de
oefentherapie vooruit op functionele capaciteit wat in verband staat met veel vaardigheden op ADL
niveau. De patiënt ervaart minder stress en gevoelens van depressiviteit waardoor zijn geestelijke
belastbaarheid hoger is. Ook lichamelijk treden er verbeteringen op waardoor de belastbaarheid
verhoogd wordt.
Er is geen literatuur gevonden waar zuiver onderzoek naar oefentherapie bij prostaatkanker is gedaan
in de posttherapeutische fase. Daar komt bij dat prostaatkanker over het algemeen pas op late leeftijd
wordt ontdekt en de ziekte is vaak in een dusdanig stadium dat curatief behandelen geen mogelijkheid
meer is en ook geen winst oplevert in levensduur ten opzichte van palliatieve behandeling. Wel is er
literatuur gevonden waaruit blijkt dat mannen met prostaatkanker die hormoontherapie (ADT)
ondergaan baat hebben bij krachttraining, het doel of de duur van de hormoontherapie is daarbij niet
van belang. Ook is er bewijs dat suggereert dat mannen die behandeld worden met hormoontherapie
een verhoogd risico hebben op osteoporose. Dit zou wellicht ook door regelmatige krachttraining
verminderd kunnen worden.
Effecten op de lange termijn zijn nog niet precies bekend maar er kan verondersteld worden dat ook
deze gunstig zijn voor de patiënt. Al met al verdient het dus aanbeveling dat er een gestandaardiseerde
fysiotherapeutische behandeling komt voor patiënten met borst-, darm- of prostaatkanker.
De slotconclusie is dat het te verantwoorden valt gezien de hoeveelheid wetenschappelijk bewijs, dat
patiënten met borst-, darm- of prostaatkanker in aanmerking komen voor oefentherapie zowel tijdens als
na de behandeling. De effecten van deze oefentherapie (aërobe training) komen de kwaliteit van leven,
de prognose en de levensverwachting van de patiënt ten goede. Deze oefentherapie kan zowel in
groepsverband als individueel gegeven worden, onder begeleiding van een fysiotherapeut in een
oefenruimte maar ook als huiswerkopdracht. Daaruit kan men opmaken dat de vorm wellicht het beste
op de individuele wensen van de patiënt afgestemd kan worden. Voor prostaatkanker patiënten verdient
krachttraining misschien de voorkeur boven aërobe training of een combinatie van beide vormen. Bij de
andere vormen van kanker is het bewijs voor de effecten van krachttraining nog te gering.
Voor geraadpleegde literatuur kunt u contact opnemen met de auteurs ( [email protected] )
Max Baatsen, Bas van der Pol en Aylin Verburg, studenten Hogeschool van Amsterdam, Opleiding
Fysiotherapie.
101