Aanvraagformulier Maatwerk Besluit Lozen Buiten Inrichting

FORMULIER
Bezoekadres
Zuid-Hollandplein 1
2596 AW Den Haag
Postadres
Postbus 14060
2501 GB Den Haag
E [email protected]
I www.odh.nl
Verzoek
Maatwerk Besluit lozen buiten inrichtingen
Algemeen
Verzoek om maatwerk in het kader van het Besluit lozen buiten inrichtingen(Blbi) om:
- het lozen van grondwater vanuit een proefbronnering in het kader van een saneringsonderzoek of
vanuit een bodemsanering op het vuilwaterriool toe te staan, artikel 3.1 lid 6 onder b;
- het lozen van grondwater vanuit een ontwatering op het vuilwaterriool toe te staan, artikel 3.2 lid 8.
Gegevens melder/correspondentie adres
Gegevens
Melder
Naam:
Organisatie / bedrijf:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Locatie
Gegevens locatie
Adres:
Postcode en plaats:
Kadastrale gegevens:
Gemeente, sectie, nummers
Toelichting locatie:
Gegevens contactpersoon op de locatie
Gegevens
Contactpersoon:
Telefoonnummer:
Emailadres:
1/3
Activiteiten
Op welke activiteit is het verzoek om maatwerk van toepassing (Omschrijf hier precies de uit te voeren
activiteit)
Er kan slechts één activiteit per verzoek worden behandeld
Bv het lozen van afvalwater afkomstig van de aanleg van een kelder, een riool, een parkeergarage etc.
Lozing
Gaat het om een nieuw maatwerk of een wijziging van een eerder maatwerk
Nieuw verzoek om maatwerk:
Wijziging eerder verzoek om maatwerk:
Lozingsperiode
Op welke projectperiode is het verzoek om maatwerk van toepassing
Aanvangsdatum van de lozing:
Einddatum van de lozing:
Feitelijke duur van de lozing:
Eventuele toelichting:
Aard en omvang van de lozing
Op welk debiet is het verzoek om maatwerk van toepassing
Met hoeveel m3 per uur wordt er maximaal geloosd:
Aard van het afvalwater waarop het verzoek om maatwerk van toepassing is
Welke stoffen bevinden zich in het afvalwater:
Analyserapport afvalwater:
Verplicht bijvoegen bij lozen vanuit sanering of proefbronnering
Lozingspunt
U wilt lozen op een vuilwaterriool ter plaatse
Hieronder duidelijk motiveren waarom niet op- of in de bodem, het oppervlaktewater, of het
hemelwaterriool kan worden geloosd.
Voorkeursvolgorde artikel 10.29a van de Wet milieubeheer
2/3
Zuiveren
Welke zuiveringsmethode gaat u toepassen
Geef hier een omschrijving van de toe te passen zuiveringsmethode:
Best beschikbare techniek BBT
Overige wetgeving
Overige wetgeving, toestemmingen, meldingen en vergunningen
Melding Besluit uniforme saneringen (Bus):
Saneringsplan:
Onttrekken gemeld bij het Hoogheemraadschap:
Watervergunning:
Overig:
Bijlagen bij het verzoek
Bijlagen
Ondertekening
Naam in blokletters
Datum ondertekening
Handtekening
Wij wijzen u er op dat het behandelen van een maatwerkverzoek in de regel een proceduretijd van 8
weken (in bijzondere gevallen zelfs 6 maanden) vergt, vanaf ontvangst van het verzoek.
Indien het verzoek onduidelijk is en wij om aanvullingen moeten vragen, wordt de beslistermijn
opgeschort.
U dient hier bij het indienen rekening mee te houden. Zonder een beschikking met het door u
gevraagde maatwerk, mag de beoogde activiteit niet worden uitgevoerd.
3/3