Toelichting

MELDINGSFORMULIER BRONNERINGEN
Toelichting
Dit formulier kan gebruikt worden voor het melden van bronneringen. Met dit formulier
meldt u de onttrekking en de lozing van schoon, niet verontreinigd, water.
Bij een bouwkundige onttrekking kleiner dan 50.000 m3 per maand en korter 6 maanden
kunt u melding doen middels dit formulier.
Het waterschap hanteert voor het onttrekken en lozen van niet-verontreinigd grondwater
regels die zijn opgenomen in de waterschapsverordening en het Activiteitenbesluit.
Formulier toezenden aan: Waterschap Aa en Maas, t.a.v. waterwetloket, Postbus 5049,
5201 GA ’S-HERTOGENBOSCH.
1
Gegevens van de aanvrager
Naam en voorletter(s):
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Handtekening:
2
Gegevens van de contactpersoon of adviseur van de aanvrager
Naam en voorletter(s):
Functie:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
3
Gegevens van de gemachtigde (dient de aanvraag namens de aanvrager
in)
Stuur een machtiging met de aanvraag mee
Naam en voorletter(s):
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
4
Locatie van de activiteiten
Adres:
Postcode en plaats:
Vul in voor zover mogelijk:
Kadastrale gegevens
Gemeente:
sectie:
nummer(s):
X/Y-coördinaten:
1 van 3
MELDINGSFORMULIER BRONNERINGEN
5
Activiteiten
Omschrijf de reden en het doel van de activiteiten.
6
Pompcapaciteit
Wat is de pompcapaciteit?
Pomp
1
2
3
4
5
6
etc.
7
Pompcapaciteit [in m3 per uur]
Onttrekking
Wat is de maximaal te onttrekken hoeveelheden water en wanneer vindt het plaats?
Pomp
1
2
3
4
5
6
etc.
[in m3 per uur]
[in m3 per maand]
van (datum)
Totale onttrekking bedraagt:
m3.
Wat is de diepte van de onttrekking?
m meter onder maaiveld.
Welk bemalingssysteem wordt toegepast?
vacuüm
drains
deepwell
Afmetingen van de bouwput:
m, breedte
lengte
tot (datum)
openbemaling
m, diepte
m.
Hoogte grondwaterstand t.o.v. NAP:
Maximaal benodigde verlaging:
8
Maatregelen of voorzieningen
Welke maatregelen of voorzieningen zijn er genomen om de negatieve gevolgen van de
onttrekking te voorkomen of te beperken.
2 van 3
MELDINGSFORMULIER BRONNERINGEN
9
Lozing
Waar vindt de lozing op plaats?
Geheel in:
bodem (infiltratie)*
oppervlaktewater**
riolering
Gedeeltelijk in:
bodem (infiltratie)
oppervlaktewater*
riolering
m3
m3
m3
Anders:
* Wijze van terugbrengen in de bodem:
retourbronnen
drains
**Bij lozing op oppervlaktewater:
Wat bedraagt het te verwachten:
gehalte onopgeloste bestanddelen?
zuurstofgehalte?
ijzergehalte?
anders:
mg/l
mg/l
mg/l
Komt de lozing uit in een van de volgende wateren?
Oppervlaktewater
Oppervlaktewater
ja
Aa benedenstrooms Veghel tot Den
Industriehaven te Helmond
Bosch
Aa door stedelijk gebied Veghel
Industriehavens 's-Hertogenbosch
Aa van Gemert tot Veghel
Koningsvliet
Dieze
Kraaijenbergse Plassen
Drongelens Kanaal
Ossermeer tot Gewande
Eindhovens Kanaal
Oude Zuid-Willemsvaart
Verbindingskanaal in het Bossche Veld
Rietveldenhaven
Gekanaliseerde Dieze, ZuidStads-Aa
Willemsvaart
Haven Noord of Burgemeester van
Stadsdommel
Veldhuizenhaven
Hertogswetering, Grave tot Ossermeer
Teeffelensche Wetering
Hoefgraaf
Traverse door Helmond
ja
Overig, namelijk:
Wijkt samenstelling van het te lozen grondwater af van het in het gebied voorkomende
grondwaterkwaliteit?
nee
ja (gegevens van grondwaterkwaliteit bij aanvraag voegen)
11
Noodzakelijke bijlage
Voeg een situatietekening, kaart, foto of ander geschikt middel om de precieze
locatie van de activiteiten ten opzichte van de omgeving aan te geven; toe.
Overzicht/plan onttrekkingssysteem
Eventueel:
Machtiging
Gegevens grondwaterkwaliteit (te lozen water)
3 van 3