Meldingsformulier onttrekken en lozen grondwater

MELDINGSFORMULIER ONTTREKKEN EN LOZEN GRONDWATER
Formulier voor het melden van een bronnering. Met dit formulier meldt u de onttrekking
en de lozing van grondwater.
Bij een (bouwkundige) onttrekking kleiner dan 50.000m3 per maand, korter dan 6
maanden en buiten beschermd gebied kunt u melding doen middels dit
meldingsformulier. In andere gevallen is een watervergunning vereist, deze kunt u
aanvragen met het aanvraagformulier watervergunning, wat te vinden is op onze
website.
Het waterschap hanteert voor het onttrekken en lozen grondwater regels die zijn
opgenomen in het Activiteitenbesluit, het Besluit lozen buiten inrichtingen en de Keur.
Formulier volledig ingevuld en ondertekend toezenden aan: Waterschap Brabantse Delta,
afdeling plantoetsing & vergunningen, Postbus 5520, 4801 DZ Breda of
[email protected].
1
Gegevens van de aanvrager/vergunninghouder
Naam en voorletter(s):
Adres:
Postcode + plaats:
Postadres:
Postcode + plaats:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
2
Gegevens van de gemachtigde
(dient aanvraag namens de aanvrager in) Stuur een machtiging met de aanvraag mee.
Bedrijf:
Naam en voorletter(s):
Adres:
Postcode + plaats:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
3
Gegevens van de contactpersoon van de gemachtigde
Naam en voorletter(s):
Functie:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
4
Locatie van de activiteiten
Naam :
Adres:
Postcode en plaats:
Vul in voor zover mogelijk:
Kadastrale gegevens:
Gemeente:
Nummer(s):
X/Y-coördinaten:
Sectie:
X:
Meldingsformulier onttrekken en lozen grondwater
Y:
1 van 4
5
Activiteiten
Omschrijf de reden en het doel van de activiteiten.
6
Pompcapaciteit
Wat is de pompcapaciteit?
Pomp
1
2
3
4
5
6
etc.
Totaal
7
Pompcapaciteit [in m3 per uur]
Onttrekking
Wat is de maximaal te onttrekken hoeveelheden water en wanneer vindt het plaats?
Pomp
1
2
3
4
5
6
etc.
Totaal
[in m3 per uur]
[in m3 per maand]
van (datum)
Totale onttrekking bedraagt:
m3.
Wat is de diepte van de onttrekking?
m meter onder maaiveld.
Welk bemalingssysteem wordt toegepast?
vacuüm
drains
deepwell
Afmetingen van de bouwput:
m, breedte
lengte
t/m (datum)
openbemaling
m, diepte
m.
Hoogte grondwaterstand t.o.v. NAP:
Maximaal benodigde verlaging:
8
Maatregelen of voorzieningen
Welke maatregelen of voorzieningen zijn er genomen om de negatieve gevolgen van de
onttrekking te voorkomen of te beperken.
Meldingsformulier onttrekken en lozen grondwater
2 van 4
9
Lozing
Waar vindt de lozing op plaats?
Geheel in:
bodem (infiltratie)*
oppervlaktewater**
hemelwaterafvoer
riolering (gemengd/vwa)***
Gedeeltelijk in:
bodem (infiltratie)*
oppervlaktewater**
hemelwaterafvoer
riolering (gemengd/vwa)***
m3
m3
m3
m3
Anders:
* Wijze van terugbrengen in de bodem:
retourbronnen
drains
** Bij lozing op oppervlaktewater:
Wat bedraagt het te verwachten:
gehalte onopgeloste bestanddelen?
zuurstofgehalte?
ijzergehalte?
bassin
anders:
mg/l
mg/l
mg/l
Komt de lozing uit in een van de volgende wateren?
Ja Oppervlaktewater
Boven Mark
Singels Breda
Mark bovenstrooms kruising A16
Belcrumhaven
Aa of Weerijs benedenstrooms kruising A16
Anders, nl:
*** Is er contact geweest met de beheerder van de riolering?
ja, gesproken met
, d.d.
nee
Wijkt samenstelling van het te lozen grondwater af van het in het gebied voorkomende
grondwaterkwaliteit?
nee
ja (gegevens van grondwaterkwaliteit bij aanvraag voegen)
10
Noodzakelijke bijlage
Voeg een situatietekening, kaart, foto of ander geschikt middel toe om de precieze
locatie van de activiteiten ten opzichte van de omgeving aan te geven
Overzicht/plan onttrekkingssysteem
Eventueel:
Machtiging
Gegevens grondwaterkwaliteit (te lozen water)
Plaats:
Datum:
Handtekening:
Meldingsformulier onttrekken en lozen grondwater
3 van 4
Toelichting op vragenlijst
Melding
De melding dient minimaal 4 weken voor de startdatum ingediend te zijn.
In deze 4 weken krijgt de opgegeven aanvrager/vergunninghouder een schriftelijke
reactie van het waterschap. Pas na ontvangst van de schriftelijke reactie mag u op de
opgegeven startdatum aanvangen met de bemaling.
U dient 2 werkdagen voor aanvang van de werkzaamheden telefonisch een startmelding
te doen bij de afdeling handhaving.
Bij lozing van grondwater op riolering dient tevens toestemming te zijn van de beheerder
van de riolering (in de meeste gevallen de gemeente).
Heffing
De onttrokken en geloosde hoeveelheid grondwater moet gemeten worden met een
nauwkeurigheid van 5%. Voor het lozen van grondwater wordt een heffing opgelegd, die
wordt vastgesteld op basis van de coëfficiënt 1 ve per 1.000 m 3 geloosd water. In 2011
bedraagt 1 ve € 47,95.
Eindrapportage
Binnen 14 dagen na afloop van de lozing dient de eindrapportage ingediend te worden bij
afdeling handhaving van ons waterschap. Hiervoor zijn standaard formulieren
beschikbaar op onze website, deze kunt u downloaden en invullen.
Meldingsformulier onttrekken en lozen grondwater
4 van 4