Behandelprogramma onderbeenamputatie
advertisement
Behandelprogramma onderbeenamputatie Januari 2004 Inhoud 1. 2. 3. Voorwoord 2 Oriëntatie 3-5 1.1 Doelgroep 1.2 Marktoriëntatie 1.3 Hulpvragen 1.4 Zorgvisie 1.5 Doelstelling en omvang behandelprogramma 1.6 Indicaties en contra-indicaties De uitvoering van de behandeling 2.1 Processchema's behandeling 2.2 Behandeling per behandeldiscipline 2.2.1 Revalidatiearts 2.2.2 Fysiotherapie 2.2.3 Ergotherapie 2.2.4 Psychologie 2.2.5 Maatschappelijk werk 2.2.6 Verpleging Organisatie 3.1 Klinische setting/dagbehandeling 3.2 Database 3.3 Technisch overleg 3.4 Werkbesprekingen 3.5 SDTP 3.6 Orthopedisch insturmentmakerij 3.7 Orthopedisch schoentechnicus 3.8 Bewegingsagogie 3.9 HCA 3.10 Innovatie, onderzoek en scholing 3.11 Poli en nazorg 3.12 Samenwerking met andere centra 3.13 Specifieke expertisen, vaardigheden en kennisgebieden 3.14 Randvoorwaarden 6 - 10 11 - 22 23 - 26 Bijlage: leeswijzer behandelprocesschema's 0401-PK 1 Voorwoord Het behandelprotocol ‘Onderbeenamputatie’ van het team Amputatie & Orthopaedie/Traumatologie is ingedeeld in drie hoofdstukken. In hoofdstuk 1 wordt een algemene orientatie beschreven. Hierin wordt onder andere aangegeven voor wie dit behandelprotocol geschreven is, te weten de verwijzende revalidatieartsen in de ziekenhuizen. In hoofdstuk 2 wordt de uitvoering van de behandeling beschreven, welke onderverdeeld is in processchema’s van de behandeling ingedeeld in de vijf behandelfasen en de beschrijving van de behandeling per discipline gebruikmakende van de ICF (international classification of functions, WHO). In hoofdstuk 3 worden organisatorische aspecten beschreven. Binnen Stichting Revalidatie Limburg bestaat een standaard format voor de beschrijving van revalidatieprogramma’s. In de uitwerking van het behandelprotocol ‘Onderbeenamputatie’ van het team Amputatie & Orthopaedie/Traumatologie’ is dit format gevolgd. De inhoud in dit behandelprotocol zal voortdurend aan verandering onderhevig zijn. De tekst dient derhalve regelmatig te worden bijgesteld. Het team Amputatie & Orthopaedie/Traumatologie’ streeft ernaar dat de inhoud van dit behandelprogramma per juni 2004 ook via intranet van SRL beschikbaar zal zijn. Voor vragen en/of opmerkingen kan kontakt worden opgenomen met secretariaat team Amputatie & Orthopaedie/Traumatologie, hetzij telefonisch (045-5282320), hetzij per email ([email protected]). HRC, januari 2004 Samenstelling: Amputatieteam Redactie: Annette Jacobs, fysiotherapeut en Jos Deckers, fysiotherapeut en projectmedewerker Eindredactie: Paul Kurvers, beleidsmedewerker In opdracht van: Bea Hemmen, revalidatiearts 0401-PK 2 1. Oriëntatie 1.1 Doelgroep Het behandelteam krijgt door de beschrijving van het behandelprogramma meer inzicht in het eigen handelen en legt een eenduidige werkwijze vast voor (huidige en toekomstige) medewerkers. De beschrijving van het behandelprogramma levert duidelijke en eenduidige informatie naar de externe verwijzers, met name de revalidatieartsen in de ziekenhuizen. De beschrijving van het behandelprogramma levert informatie naar betalende instanties. De beschrijving van het behandelprogramma faciliteert de externe toetsing. 1.2 Marktoriëntatie 1.2.1 Omvang doelgroep Revalidanten worden aangeboden vanuit de volgende regio's, in volgorde van belangrijkheid: Oostelijke en Westelijke mijnstreek, Heuvelland, MiddenLimburg, Noord-Limburg, België en Brabant. Er is een duidelijke stijging waar te nemen. Zo is het aantal beengeamputeerden gegroeid van: 44 in 2001, 51 in 2002 tot 55 in 2003. 1.2.2 Bereik doelgroep De primaire doelgroep wordt bereikt via de poortfunctie van de revalidatieartsen in de ziekenhuizen. 1.2.3 De behandeling kan klinisch of in dagbehandeling plaats vinden. 1.2.4 Verwijzers De verwijzers zijn de revalidatieartsen uit de ziekenhuizen, revalidatiecentra en de revalidatieartsen binnen de SRL. Indirecte verwijzers zijn de huisartsen en de chirurgen. Deze verwijzingen komen binnen via revalidatieartsen intern of extern. 1.2.5 Medeaanbieders: Revalidatie-instellingen Limburg, Oost-Brabant en België, ziekenhuizen regio met eigen revalidatieafdeling en verpleeghuizen Zuid-Limburg met eigen reactiveringsafdeling. 0401-PK 3 1.2.6 Marktontwikkeling Het behandelteam ziet de laatste jaren meer complexe somatische en psychosociale problematiek. Zowel overheid als individu streven naar langdurig zelfstandig functioneren. Dit impliceert training gericht op deze doelstelling. De ontwikkeling van de vaatchirurgie de laatste jaren levert als resultaat amputaties op lager niveau en op hogere leeftijd met als gevolg een grotere co-morbiditeit. Een grotere co-morbiditeit kan ertoe leiden dat er meer problemen zowel op psychosociaal als op somatisch vlak bestaan. de hogere leeftijd waarop geamputeerd wordt kan ertoe leiden dat verwijzers te snel beslissen om niet meer aan prothesevoorziening te doen en/of dat de verwijzer eerder gaat verwijzen naar een verpleeginstelling de cliënt wil en krijgt meer inspraak arbeidsevaluatie en –revalidatie dienen, afgaand op recent onderzoek, vroegtijdig aangepakt te worden. de cliënt wil meer autonomie in zelfredzaamheid, zelfstandigheid en zelfbeschikking. de snelle evolutie van prothesetechniek vraagt een voortdurend inspelen van het behandelteam op nieuwe ontwikkelingen. 1.3 Hulpvragen De directe hulpvraag van de revalidant is 'leer mij opnieuw lopen, geef mij een nieuw been', terwijl hij/zij eigenlijk bedoelt: “geef me mijn oude leven terug”. Vertaald naar revalidatietermen betekent dit niet alleen leren lopen, maar ook begeleiden naar autonomie. Dit betekent omgaan met participatieproblematiek binnen alle domeinen van het menselijk functioneren. 1.4 Zorgvisie De visie op zorg wordt vanuit een holistisch mensbeeld ingevuld. De revalidant staat hierin centraal. Er wordt primair uitgegaan van de hulpvraag van de revalidant. Deze wordt door het team uitgewerkt en getoetst aan de mogelijkheden van de revalidantomgeving. Bij de uitvoering hiervan wordt, afhankelijk van de hulpvraag, de patiëntomgeving betrokken. Hierbij wordt uitgegaan van de mogelijkheden en de autonomie van de revalidant en worden zijn competenties geoptimaliseerd. Er wordt ingegaan op de hulpvraag, gerelateerd aan amputatie. Verstoorde problemen worden beheersbaar gemaakt. De relatie team - revalidant wordt gekenmerkt door het streven naar gelijkwaardigheid. Samen met de revalidant wordt de hulpvraag uitgediept en wordt op basis hiervan een functionele prognose gesteld en een behandelplan opgesteld 0401-PK 4 Hierbij is betrokkenheid van partner en familie essentieel. Gezien de complexiteit van deze revalidantengroep zijn klinische behandelmogelijkheden noodzakelijk. Klinische opname geeft meer en betere mogelijkheden om de hulpvraag uit te diepen en te specificeren. De behandelcapaciteit dient in balans te blijven met de stijging van de zorgzwaarte. Mensen, middelen en mogelijkheden moeten gerelateerd zijn en blijven aan deze revalidantengroep. Expertise in de behandeling van deze revalidantengroep dient bewaard en op peil te blijven. Onderzoek naar effect van behandeling blijft nodig evenals onderzoek naar goalsetting. Middels scholing wordt deze kennis uitgedragen. 1.5 Doelstelling en omvang behandelprogramma De doelstelling is om de revalidant met een transtibiale amputatie in staat te stellen om, met of zonder hulpmiddelen, zijn gewenste maatschappelijke rol te vervullen in de voor hem meest geschikte adequate woonomgeving. Door het in SMART-termen formuleren van doelen, subdoelen en acties worden tijdens de uitvoering van het behandelprogramma meetmomenten gecreëerd. Hierdoor is het mogelijk om steeds de behandeling te kunnen toetsen en bij te stellen. Op het einde van de revalidatiebehandeling wordt de in de aanvangsfase gestelde functionele prognose getoetst op zijn realisatie. 1.6 Indicaties en contra-indicaties Alle amputatieniveaus worden door dit team behandeld. In dit behandelprogramma wordt alleen de transtibiale amputatie beschreven. 0401-PK 5 2. De uitvoering van de behandeling 2.1 Processchema's behandeling Behandelproces onderbeenamputatie begin Aanmeldingsfase 1 Nr. Activiteit Onderzoeksfase 2 Verantwoordelijke Behandelfase 3 Ontslagfase 4 Nazorgfase 5 einde Doel/omschrijving 1 Aanmeldingsfase Revalidatiearts Aanmelden patiënt en plaatsing op wachtlijst 2 Onderzoeksfase Revalidatiearts In kaart brengen revalidatievragen en opstellen revalidatieplan 3 Behandelfase Revalidatiearts Uitvoeren van en op geleide van vorderingen bijstellen van revalidatieplan 4 Ontslagfase Revalidatiearts Afronden revalidatiebehandeling 5 Nazorgfase Revalidatiearts Controle en evaluatie zes weken na ontslag 0401-PK 6 1. Aanmeldingsfase telefonische informatie verwijzer aanmeldingsformulier aanvullende informatie indien nodig patiënt van wachtlijst af 1.3 nee begin Aanmelding patiënt bij revalidatiearts 1.1 beoordeling van de aanmelding 1.2 behandelen? patiënt op wachtlijst plaatsen 1.4 ja oproepen patiënt 1.7 einde misschien aanvullende informatie verzamelen 1.6 patiënt op wachtlijst plaatsen 1.5 Aanvraag aanvullende informatie Nr. Activiteit Verantwoordelijke Doel/omschrijving Ingaande info 1.1 Revalidatiearts Verzamelen informatie van verwijzer t.b.v. beoordeling revalidatievraag Telefonische informatie verwijzer Aanmelding bij revalidatiearts Uitgaande info (patiënt wordt bij telefonische aanmelding door opnamesecretariaat op administratieve wachtlijst geplaatst) 1.2 Beoordeling van de aanmelding Revalidatiearts Besluitvorming omtrent aanwezigheid revalidatievraag 1.3 Indien nodig patiënt van wachtlijst af Opnamesecretariaat Indien patiënt niet voor revalidatie in aanmerking komt van administratieve wachtlijst verwijderen 1.4 Patiënt op wachtlijst plaatsen Opnamesecretariaat Revalidatiearts 1.5 Patiënt op wachtlijst plaatsen Opnamesecretariaat Patiënt op wachtlijst plaatsen in afwachting van aanvullende informatie 1.6 Aanvullende informatie verzamelen Revalidatiearts/secreta- Verkrijgen van aanvullende informatie riaat noodzakelijk voor beoordeling revalidatievraag 1.7 Oproepen patiënt Opnamesecretariaat 0401-PK Patiënt definitief op wachtlijst plaatsen Melden wachtlijstplaatsing bij verwijzer Patiënt oproepen voor start behandeling/opname Telefonische informatie naar verwijzer Aanvraag aanvullende info Aanvullende informatie Telefonische oproep informatieboekje 7 2. Onderzoeksfase onderzoeksresultaten + behandelvoorstel per discipline ERD voorlopig behandelplan RA werkafspraken ingevulde belevingslijst behandelplan Team uitleg 2.5 11 12 1 2 10 9 3 8 4 7 6 5 2-3 weken begin Opname 2.1 Onderzoek 2.2 Team voorbereiding 2.3 1e team 2.4 onderzoeksresultaten + behandelvoorstel per discipline ERD ingevuld volgens werkafspraken behandelplan einde RA = revalidatiearts ERD = Electronisch Revalidatie Dossier Nr. Activiteit Verantwoordelijke Doel/omschrijving 2.1 Opname Opnamesecretariaat Ontvangst en registratie van patiënt 2.2 Onderzoek Revalidatiearts In kaart brengen revalidatievraag Voorlopig behandelplan revalidatiearts 2.3 Teamvoorbereiding Met patiënt belevingslijst invullen. ERD invullen volgens werkafspraken ERD Werkafspraken 2.4 1e team Alle bij de behandeling betrokken behandeldisciplines Revalidatiearts Ingevuld ERD 2.5 Team uitleg Revalidatiearts In overleg met alle bij de behandeling betrokken disciplines vaststellen van behandelplan Behandelplan met patiënt bespreken 0401-PK Ingaande info Uitgaande info Ponsplaatje Onderzoeksresultaten + behandelvoorstel per discipline ERD ingevuld volgens werkafspraken Behandelplan Behandelplan 8 2.1 Onderzoek patiënten informatie verpleegkundige anamnese medisch dossier begin 1.4 intake fysiotherapie/ ergotherapie/ maatschappelijk werk/ psychologie 1.1 intake arts/ intake verpleegkundige einde ingevulde verpleegkundige anamnese brief naar verwijzer en/of huisarts Nr. Activiteit Verantwoordelijke Doel/omschrijving Ingaande info Uitgaande info 2.1.1 Intake arts/ intake verpleegkundige Revalidatiearts Verpleegkundige 2.1.2 Intake behandeldisciplines 0401-PK Fysiotherapeut Ergotherapeut Maatschappelijk werker Psycholoog Verzamelen medische en verpleegkundige gegevens nodig voor behandelplan Besluit door revalidatiearts omtrent indicatie voor psychologie Verzamelen gegevens nodig voor behandelplan Patiënteninformatie Medisch dossier Verpleegkundige anamnese Ingevulde verpleegkundige anamnese Brief naar verwijzer en/of huisarts 9 3. Behandelfase 11 12 1 2 10 9 3 8 4 7 6 5 6 - 8 weken uitvoeren behandeling volgens plan 3.1 begin team voorbereiding 3.2 vervolg team 3.3 team uitleg 3.4 doorgaan met behandeling? Verantwoordelijke Doel/omschrijving 3.1 Uitvoeren behandeling volgens behandelplan 3.3 Vervolg team Bij behandeling betrokken disciplines Alle bij de behandeling betrokken behandeldisciplines Revalidatiearts 3.4 3.5 Teamuitleg Revalidatiearts 3.2 einde ja Nr. Activiteit Uitvoeren behandeling Teamvoorbereiding team uitleg 3.5 nee Met patiënt bespreken van vorderingen in het revalidatieproces en invullen belevingslijst Met de betrokken behandelaars voortgang in de uitvoering van het behandelplan bespreken. Eventueel bijstellen van behandeldoelen of formuleren van nieuwe doelstellingen (bijgestelde) Behandelplan met patiënt bespreken 4. Ontslagfase begin afronden behandeling per discipline 4.1 eindgesprek arts 4.2 eindverslag arts eindverslag per behandeldiscipline overdracht en/of verwijzing naar periferie einde ontslagbrief huisarts en verwijzer Nr. Activiteit Verantwoordelijke 4.1 Afronden behandeling Bij behandeling betrokken Uitvoeren van activiteiten per discipline behandelaars noodzakelijk alvorens behandeling beëindigd kan worden 4.2 Eindgesprek arts Revalidatiearts 0401-PK Doel/omschrijving Evaluatie behandeling en check of afrondingsactiviteiten volgens afspraak zijn uitgevoerd. Uitgaande info Overdracht en/of verwijzing naar perifere hulpverlening Eindverslag per behandeldiscipline Eindverslag revalidatiearts Ontslagbrief t.b.v. huisarts en verwijzer 10 0401-PK 11 2.2 Behandeling per behandeldiscipline In onderstaande beschrijving van de behandeling per behandeldiscipline wordt een scheiding aangebracht tussen onderzoeksfase, behandelfase en ontslagfase. Deze opsplitsing doet geen recht aan het cyclisch karakter van behandelen waarin onderzoek, doelen formuleren, behandelen, evalueren en eventueel bijstellen, in alle fasen van de behandeling zich steeds herhalen. De hier gekozen opsplitsing in fasen sluit aan bij de beschrijving van het behandelproces in de voorgaande paragraaf en geeft per fase aan waar het accent in de behandeling op dat moment ligt. 2.1.1 Revalidatiearts 1. Onderzoeksfase Functie en structuur Beoordelen en vastleggen van actuele klachten van patiënt bij opname. Beoordelen en vastleggen van pijnklachten patiënt Beoordelen en vastleggen van co-morbiditeit Voorschrijven van medicatie. Inspecteren en vastleggen van stompkwaliteiten Inspecteren en vastleggen van huidkwaliteiten, wonden en vascularisatie van onderste extremiteit. Uitvoeren en vastleggen van passief en actief bewegingsonderzoek bovenste en onderste extremiteit Uitvoeren en vastleggen van oriënterend neurologisch onderzoek bovenste en onderste extremiteit Uitvoeren en vastleggen van algemeen lichamelijk onderzoek. Aanvragen van aanvullend onderzoek. Beoordelen rompbalans in stand Beoordelen huidige schoeisel Activiteitenniveau Inschatten van ADL-zelfstandigheid bij opname en premorbide. Inschatten zelfstandigheid ten aanzien van stompverzorging Beoordelen van eventueel reeds aanwezige prothesen ten gevolge van eerdere beenamputatie(s) Participatieniveau 0401-PK Inzicht verkrijgen van premorbide functioneren In kaart brengen verwachtingen van revalidant en revalidantomgeving ten aanzien van revalidatiebehandeling zowel qua inhoud als qua beloop. 12 Indruk krijgen van persoonlijkheidsstructuur en coping-stijl van revalidant Indruk krijgen van cognitieve vaardigheden Indruk krijgen van stemming van patiënt in zijn algemeenheid en ten aanzien van verlies extremiteit in het bijzonder. Indruk krijgen van ziekte-inzicht en motivatie. Indruk krijgen van eventuele seksuologische problematiek. Inzicht krijgen en evalueren van woonsituatie. Inzicht krijgen en evalueren van sociale status en potentiële mantelzorg Inzicht krijgen en evalueren van opleiding, werk en hobby's. Inzicht krijgen en evalueren van vervoersmogelijkheden en informatieverstrekking met betrekking tot CBR-procedure. Navragen van eventueel lopende juridische procedures. Opstellen van een prognose met betrekking tot functioneren van de patiënt aan einde revalidatiebehandeling. 2. Behandelfase Functie en structuur Coördineren stompverzorging Beoordelen en coördineren van wondbehandeling en belastingsmogelijkheden van stomp en niet-geamputeerde been Coördineren van contractuurproblematiek Evalueren van medicatie. Aanvragen van aanvullende onderzoeken. Medisch begeleiden ten aanzien van nevendiagnosen en zonodig inschakelen van andere medisch specialisten. Activiteitenniveau Coördineren van stompverzorging Indien prothesevoorziening geïndiceerd is: Bepalen van moment van start prothesevoorziening Bepalen van prothesereceptuur Opdracht verstrekken aan orthopedisch instrumentmaker voor vervaardiging prothese. Opdracht verstrekken aan orthopedisch schoenmaker voor vervaardiging orthopedisch schoeisel. Participatieniveau 0401-PK Beoordelen van verwerking - en acceptatieproces ten aanzien van amputatie 13 Nagaan in hoeverre doelen van revalidant en behandelteam op elkaar afgestemd zijn Opstellen van medische verklaringen voor hulpmiddelen en voorzieningen met betrekking tot woning, vervoer, werk en hobby. Indien prothesevoorziening geïndiceerd is: Beoordeling leervermogen en technisch inzicht ten aanzien van omgaan met prothese Begrijpelijke voorlichting aan revalidant en revalidantsysteem over prothesemogelijkheden, (technische) alternatieven en functionele consequenties Revalidant en revalidantsysteem wijzen op mogelijkheden tot voorlichting en lotgenotencontact. 3. Ontslagfase Functie en structuur Controleafspraak op polikliniek revalidatiearts in revalidatiecentrum organiseren. Controleafspraken maken bij medebehandelaars. Activiteitenniveau Waarborgen stomp - en wondverzorging. Participatieniveau Uitschrijven van medische verklaringen voor tijdelijke voorzieningen. Uitschrijven van recepten voor verbandmiddelen en medicatie Evalueren van het revalidatieverloop met revalidant en revalidantsysteem Revalidant en revalidantsysteem wijzen op mogelijkheden tot voorlichting en lotgenotencontact. Overdragen aan andere behandelaars van het bereikte niveau van functioneren van patiënt bij einde revalidatiebehandeling. 2.1.2 Fysiotherapie 1. Onderzoeksfase Functie en structuur 0401-PK Beoordelen en vastleggen: - algemene conditie - stompkwaliteiten - sensibiliteit 14 - gewrichtsmobiliteit alle extremiteiten en romp - spierkracht alle extremiteiten en romp - aanwezigheid oedeem - pijnproblematiek algemeen en specifiek rond het fantoom - balans en coördinatie Vastleggen co-morbiditeit Beoordelen geamputeerde en niet-geamputeerde been, romp en bovenste extremiteiten Beoordelen op aanwezigheid van wonden en / of littekens, beoordelen van huidkwaliteit Beoordelen van schoeisel in relatie tot voetkwaliteit en toekomstig prothesegebruik Beoordelen van wensen op gebied van bewegingsagogie Activiteiten Beoordelen en vastleggen van: noodzakelijke transfers eventuele eerdere prothesevoorziening loophulpmiddelen rolstoelgebruik zelfstandig verplaatsen Beoordelen cognitie en ziekte inzicht Participatie Verzamelen en vastleggen gegevens met betrekking tot toekomstige woon-, gezins-, arbeids-, school- en hobby/sportsituatie, Inventariseren van de verwachtingen ten aanzien van revalidatiebehandeling bij revalidant en revalidantsysteem (zo mogelijk) Inventariseren hulpvraag 2. Behandelfase Functie en structuur Hier wordt een onderscheid gemaakt in de pre-prothesefase en de prothesefase. Uitgangspunt van het behandelteam is dat elke geamputeerde de preprothesefase doorloopt, onafhankelijk van de keuze voor wél of geen prothese. 0401-PK 15 2.1. Pre-prothesefase Functie en structuur Maatregelen nemen in het kader van oedeembeheersing Voorwaardenscheppend behandelen Littekenbehandeling (zo nodig) Preventief handelen en zo nodig behandelen van contracturen Verwijzen naar bewegingsagogie voor functie- en structuur behandeling Activiteiten Op Activiteiten wordt slechts getraind mits correcte afspraken rond oedeembeheersing Trainen van: - ADL- basisactiviteiten - de noodzakelijke transfers - algemene conditie, balans en sensomotoriek tot vooraf afgesproken niveau - het zich zelfstandig kunnen verplaatsen zonder prothese met hulpmiddelen Opbouwen van sta - en rompbalans 2.2. Prothesefase Functie en structuur Eventueel continueren van stoornisbehandeling welke in het vorig traject zijn ingezet, maar nog niet afgerond zijn. Activiteiten 0401-PK Uitvoeren van prothese check Geven van instructies en uitleg over prothese Uitvoeren van stompinspecties en dit aanleren aan de revalidant Trainen sta - balans Trainen aan - en uitdoen van prothese Trainen veilig opstaan en zitten gaan en overige transfers Planmatige opbouw draagduur prothese en liner Opbouw van de gangtraining Functionele training Fietsen (zo nodig) Kennismaken met en trainen van diverse vormen van sport 16 Participatie Geven van voorlichting aan revalidant en revalidantsysteem over (on)mogelijkheden van functioneren met prothese Bepalen en aanvragen van loophulpmiddelen Geven van specifieke prothesetraining met betrekking tot arbeid, hobby, school en sport Uitvoeren van (eventueel) thuistraining Generaliseren en automatiseren van protheseactiviteiten 3. Ontslagfase Participatie Adviseren revalidant ten aanzien van gewicht - en oedeembeheersing Informatie geven aan revalidant met betrekking tot protheseproblematiek Informatie geven over belasting -belastbaarheid Informatie geven ten aanzien van nazorgtraject met betrekking tot sportmogelijkheden Adviseren van schoeisel 2.1.3 Ergotherapie 1. Onderzoeksfase Functie en structuur Informatie selecteren uit de gegevens van andere disciplines In kaart brengen van: - de kwaliteiten van de bewegingsfunctie. - de kwaliteiten van de mobiliteit. - de inspanningstolerantie - de pijn rond zitvlak en stomp - de kwaliteit van de huid met name van het zitvlak - de kwaliteit van de tactiele perceptie Observeren van de neuropsychologische functiestoornissen volgens de ergotherapiemethode Activiteiten 0401-PK Inschatten van: - de mogelijkheid tot ontwikkelen van vaardigheden - de probleemoplossende vaardigheden - het zelf zorgdragen voor de gezondheid 17 - de capaciteiten voor het mee dragen van verantwoordelijkheid voor de revalidatie - de communicatievaardigheden. Testen van de proces- en motorische vaardigheden Observeren en zo nodig testen van het handelen met betrekking tot zelfverzorging, huishouden, verplaatsen, tijdsbesteding en werk. Participatie Informatie selecteren uit de gegevens van andere disciplines Inventariseren van: - de rollen en taken en het belang dat de persoon daaraan hecht - de ervaren problemen bij de uitvoering van de rollen en taken - de gewenste revalidatiedoelen van de revalidant en revalidantsysteem - de beleving van de woonkwaliteiten - aanwezige hulpbronnen - wensen met betrekking tot een zinvolle tijdbesteding tijdens de revalidatieperiode Vaststellen van de verwachtingen van de hulpverlening Vaststellen van de woonkwaliteiten van de woning en de woonomgeving Informeren betrokkene over procedures tav voorzieningen en adaptaties Inschatten van levensstijl, sociale achtergrond, levenservaring, motivatie, inzicht, copingstijl, competenties en leerbaarheid 2. Behandelfase Functie en structuur Maatregelen nemen voor het voeren van een goed antidecubitusbeleid De stoornissen op zichzelf worden niet behandeld maar worden op activiteiten en participatieniveau geïntegreerd. Als er ontwikkelingen zijn worden die weer geïntegreerd in de activiteiten. Activiteitenniveau 0401-PK Realiseren adequate rolstoel ter gebruik tijdens revalidatieperiode Leren omgaan met adaptaties Aanleren adequaat zitgedrag Aanleren van basale en complexe vaardigheden zonder en met prothese ten behoeve van zelfverzorging, huishouden, verplaatsen, tijdsbesteding en werk 18 Participatieniveau Begeleiden van de integratie van de vaardigheden met betrekking tot zelfverzorging, huishouden, verplaatsen, tijdbesteding en werk zonder en met prothese. Begeleiding bij de inschakeling en realisatie van de verschillende hulpbronnen in de eigen leefomgeving en de maatschappij Coachen van de revalidant(systeem) in het, op een passende manier, oppakken van de deelname aan het maatschappelijk leven. 3. Ontslag fase Participatieniveau Regelen voortgang van in gang gezette procedures voor de integratie in het maatschappelijk leven Overdragen van informatie naar vervolgbehandelaar. 2.1.4 0401-PK Psychologie Beeld vormen van de psychische draaglast en draagkracht c.q. belastbaarheid van de revalidant. Bevragen revalidant naar voorbereiding op en aanpassing na amputatie tijdens de ziekenhuisfase Bevragen naar ingrijpende gebeurtenissen in het verleden Bevragen naar omgaan met verliessituaties Bevragen naar bekendheid van de revalidant met psychologische hulpverlening in het verleden Indruk verkrijgen over materiële en emotionele gevolgen van de amputatie in het licht van het premorbide functioneren Bevragen naar verwachtingen ten aanzien van het beloop van het verwerkingsproces. In kaart brengen van complexe situaties en (psychiatrische) co-morbiditeit / chronische problematiek. Inventariseren van sociaal netwerk, sociale steun die revalidant heeft. Indruk verkrijgen van sociale vaardigheden Bepalen van motivatie voor revalidatie Opstellen van voorlopige probleemanalyse Keuze maken of voortgezet (test)psychologisch onderzoek op basis van de probleemanalyse nodig is Opstellen van een behandelplan. Adviseren van behandelteam over haalbare doelen Verstrekken van omgangstips aan behandelaars 19 Toepassen van interventies met als doel de geconstateerde belemmeringen voor de revalidatie te verminderen. Zo nodig verwijzen naar instanties op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg in de periferie Vastleggen van psychologisch eindrapport, waarin de probleemanalyse, de bevindingen van (test)psychologisch onderzoek en het resultaat van eventueel ondernomen psychologische interventies vermeld staan. 2.1.5 Maatschappelijk werk 1. Onderzoeksfase Functie en structuur Evalueren van alle relevante informatie met betrekking tot maatschappelijke problematiek Participatie 0401-PK Maatschappelijk functioneren: - Inschatten belastbaarheid ten aanzien van gezinssituatie en sociaal netwerk - Inventariseren van financiële situatie - Inventariseren van rol - en takenpakket van de revalidant - Inventariseren van woonsituatie gekoppeld aan woonwens en inschatten of terugkeer mogelijk is - Inventariseren vervoerswijze en indicatie voor vervoerskosten inschatten - Inventariseren secundaire problematiek, die het revalidatieproces kan beïnvloeden Psychisch functioneren: - Verkrijgen van een algemene indruk van de revalidant ten aanzien van copingstijl en stemming - Inschatten verhouding draagkracht en draaglast - Inschatten handicapverwerking - Inschatten motivatie, beleving en verwachtingen van de revalidant en revalidantsysteem ten aanzien van revalidatieproces - Inschatten relaties - Inschatten van de emotionele consequenties bij revalidant en revalidantsysteem ten aanzien van het tijdelijk ‘niet-thuis’ zijn 20 2. Behandelfase Participatie Maatschappelijk functioneren - Evalueren of verstrekte informatie voldoende begrepen is door revalidant en revalidantsysteem - Ondersteunen bij inschakeling van professionele instanties - Adviseren en zo nodig doorverwijzen bij financiële problematiek - Motiveren en verwijzen bij het zoeken naar alternatieven op het gebied van dagbesteding - In gang zetten van procedures tot het verkrijgen van adequate woongelegenheid. - Zonodig aanmelden bij een verpleeghuis en oriënterend bezoek hieraan - Ondersteunen vervoersaanvraag - Ondersteunen aanvraag subsidies Psychisch functioneren: - Ondersteunen m.b.t. het verkrijgen van (meer) ziekte-inzicht - Ondersteunen van verwerkingsprocessen met betrekking tot rouw, lichaamsbeleving en toekomstperspectieven - Ondersteunen en adviseren met betrekking tot toekomstig rollenpatroon en relaties - Organiseren van voortgangscontacten gericht op problematiek van het ‘niet-thuis’ zijn 3. Ontslagfase Participatie Beoordelen en evalueren van de realisatie van professionele hulp in de thuissituatie 2.1.6 Verpleging Dit is een geïntegreerde beschrijving van het verpleegproces kliniek en revalidatie dagbehandeling 1. Onderzoeksfase Functie en structuur 0401-PK Organiseren en maatregelen nemen met betrekking tot de nodige onderzoek - behandelgegevens (lab, röntgen, dieet) Beoordelen en instellen behandeling met betrekking tot stomp, pijn, 21 wonden en oedeem Beoordelen en meten van basale waardes Verzamelen anamnestische gegevens Beoordelen decubitusrisico en zo nodig maatregelen treffen Activiteiten Beoordelen en instrueren met betrekking tot zelfverzorging Beoordelen en instrueren met betrekking tot elementaire transfers en verplaatsingen Participatie Ontvangen, kennis laten maken met en uitleg geven over afdeling Beoordelen van inzicht van de revalidant in zijn problematiek Beoordelen en organiseren van de nodige hulpmiddelen Indruk verkrijgen van de thuissituatie met betrekking tot sociaal netwerk Observeren van gedrag van de revalidant binnen de 24-uurszorg 2. Behandelfase Functie en structuur Bestellen en verstrekken van medicatie Observeren van resultaten medicatie Verzamelen en bespreken met arts van gegevens met betrekking tot basale waardes Verzorgen van wonden en het wondbeleid met arts bespreken Stomp zwachtelen Observeren en beoordelen van pijnklachten Beoordelen en meten van basale waardes (zo nodig) Maken van ECG en aanleggen van holter observeren van slaappatronen begeleiden prothesegebruik en observeren drukplekken organiseren en maatregelen nemen m.b.t. onderzoek en behandelgegevens Activiteiten 0401-PK Instrueren en begeleiden met betrekking tot: - zelfstandig zwachtelen - transfers - stomphygiëne - correctieliggingen - ADL 22 Leren omgaan met leefregels en dieetvoorschriften Beoordelen en begeleiden van revalidant met betrekking tot omgang medicatie Participatie Overdragen van het wondbeleid aan revalidant en revalidantsysteem Voorbereiden en evalueren van weekendverlof Begeleiden revalidantomgeving Continueren van gedrag van de revalidant binnen de 24-uurszorg Organiseren meeloopdagen Voeren van voortgangsgesprekken en teamvoorbereidingsgesprekken Begeleiden van verwerkingsproblematiek en problemen op emotioneel gebied Instrueren zelfstandig medicijnbeheer 3. Ontslagfase (vanuit kliniek) Functie / structuur Overdragen naar trombosedienst Overdragen medicijnlijst Overdragen wondverzorging Participatie 0401-PK Afronden (klinische) behandeling Adviseren met betrekking tot leefregels Evalueren verblijf revalidant m.b.v. vragenlijst Regelen van overdracht naar nieuwe behandelomgeving en of woonomgeving 23 3. Organisatie In de loop van de afgelopen dertig jaar heeft het amputatieteam een ruime expertise opgebouwd in het behandelen van geamputeerden. Vanuit deze ervaring zijn er in de loop der jaren een aantal specialistische ontwikkelingen ontstaan, leidend tot een verbijzondering op inhoudelijk en organisatorisch gebied. 3.1 Klinische setting/ dagbehandeling De revalidatiearts beoordeelt vooraf of de revalidatiebehandeling klinisch dan wel in dagbehandeling zal starten. Klinische revalidatie biedt de mogelijkheid complexe revalidatievragen te behandelen, zowel op somatisch als psychosociaal gebied. Bij start in klinische setting wordt tijdens het verloop van de revalidatie bekeken wanneer overgegaan wordt naar dagbehandeling. Daarnaast bestaat voor patiënten met minder complexe revalidatievragen, de mogelijkheid rechtsreeks in dagbehandeling te starten. 3.2 Database Sinds drie jaar gebruikt het amputatieteam een zelf ontworpen en zelf gebouwde database ter ondersteuning van de primaire processen. De in de ontwikkeling hiervan benodigde intensivering van de samenwerking tussen de verschillende disciplines heeft deskundigheidsbevorderend gewerkt. Door het expliciteren van processen middels een database werd de procesgang zelf duidelijker en heeft het team bijgestuurd in het efficiënter maken van zijn primaire processen, met name in het hulpvraag gestuurd behandelen. 3.3 Technisch overleg Wekelijks is er een technisch overleg bestaande uit: revalidant, revalidatiearts, behandelend fysiotherapeut, adviseur vanuit expertiseservicepunt (zie 3.5 SDTP) en orthopedisch instrumentmaker. Tijdens dit overleg worden de hulpvraag van de revalidant en de ingeschatte mogelijkheden op elkaar afgestemd met betrekking tot het protheseconcept. Revalidant bezoekt regelmatig dit spreekuur voor evaluatie en eventueel bijstelling van protheseconcept, afhankelijk van het bereikte niveau van functioneren. 3.4 Werkbesprekingen Naast de reguliere wekelijkse teamvergaderingen worden er, indien nodig, ook werkbesprekingen rond één revalidant georganiseerd. Afhankelijk van de problematiek en wensen van de revalidant is de revalidant en/of partner/mantelzorger hierbij wel of niet aanwezig. In dit laatste geval wordt de revalidant door de revalidatiearts op de hoogte gebracht van de resultaten. Vanuit het team nemen alleen de relevante disciplines deel aan dit overleg. 0401-PK 24 3.5 SDTP Binnen HRC biedt het Servicepunt Diagnostiek en Training Prothesiologie (SDTP) mogelijkheden voor het gebruik van meetapparatuur om pasvorm en uitlijning van de prothese te beoordelen, bij alle in behandeling zijnde amputatiepatiënten. Aan het eind van de revalidatie vindt hier een onafhankelijke eindcheck plaats. Beoordeeld worden: de tevredenheid van de revalidant uitlijning, pasvorm en afwerking van de prothese. Tevens biedt SDTP de mogelijkheid voor een second opinion voor niet in behandeling zijnde beenprothesegebruikers 3.6 Orthopedisch Instrumentmakerij De meeste prothesevoorzieningen op de afdeling amputatie zijn afkomstig van de lokaal aanwezige LIVIT-werkplaats met ISO-certificering. Gezien de aanwezigheid van deze werkplaats op locatie is een snelle service mogelijk. Met LIVIT zijn serviceafspraken gemaakt met betrekking tot kwaliteit en levertijden. 3.7 Orthopedisch schoentechnicus De orthopedisch schoentechnicus, de revalidatiearts en de fysiotherapeut hebben wekelijks overleg waarbij het te maken schoeisel voor de revalidant besproken wordt. Evenals met de instrumentmakerij zijn ook met de schoentechnicus afspraken gemaakt met betrekking tot kwaliteit en levertijden. Hoewel de patiënt vrij is in de keuze van zowel orthopedisch instrumentmaker als orthopedisch schoentechnicus wordt uit praktische overweging in eerste instantie altijd de lokaal gevestigde geadviseerd. 3.8 Bewegingsagogie Door de bewegingsagoog wordt de revalidant getraind in: zelfstandigheid zonder prothese (rolstoeltraining, bewegen in water, valtraining en functionele bewegingsactiviteiten) en in het functioneel gebruik maken van de prothese (valtraining met prothese, kegelen, boogschieten, tafeltennis, fietsen) De indicatie voor de noodzaak voor een dergelijke training wordt gesteld door de fysiotherapeut. 3.9 HCA Binnen de SRL-holding bestaat er een nauwe samenwerking met HCA (Hoenbroeck Centrum voor Arbeidsperspectief). Via onderzoek worden hier de potenties en arbeidsmogelijkheden onderzocht van mensen die vanwege een fysieke-, psychische- en / of mentale beperking een afstand tot de arbeidsmarkt hebben of op korte termijn gaan krijgen. Voor de uitvoering van dergelijk onderzoek beschikt Hoensbroeck Centrum voor Arbeidsperspectief over een multidisciplinair team, waarin naast psychologen, een beroepskeuzeadviseur, een revalidatiearts, adviseurs fysieke belastbaarheid en praktijkonderzoekers vertegenwoordigd zijn. 0401-PK 25 3.10 Innovatie, onderzoek en scholing Voortdurend zijn de behandelaars van het amputatieteam op zoek naar mogelijkheden om hun behandeling en de daarbij gebruikte hulpmiddelen te verbeteren. Naast innovaties voortkomend uit eigen onderzoek wordt hierbij ook gebruik gemaakt van externe ontwikkelingen. Voorbeelden hiervan zijn: nieuwe kokerontwikkelingen en het gebruik van liners bij transtibiale amputaties. Reeds begin jaren negentig heeft het amputatieteam haar onderzoek hierover gepubliceerd. Onderwerpen waarnaar onderzoek loopt en waarover reeds deelresultaten gepubliceerd zijn: onderzoek met betrekking tot de onderlinge drukverschillen tussen liners en relaties tussen druk en uitlijning. onderzoek naar de functionele aspecten van computergestuurde protheseknieën. Naast kennisopbouw besteedt het team ook aandacht aan kennisoverdracht. Met gebruikmaking van de binnen het amputatietam aanwezige expertise is de post-HBO cursus “prothesetraining van de onderste extremiteit” ontstaan. Deze cursus richt zich op paramedici en wordt jaarlijks op meerdere plaatsen in binnenen buitenland georganiseerd. Door de verpleging is de zwachteltechniek voor het zwachtelen van een amputatiestomp op papier gezet. Op deze wijze kan de techniek beter overgedragen worden aan collegae binnen en buiten de revalidatiesector. Leden van het amputatieteam worden vanwege hun expertise regelmatig gevraagd op symposia, congressen en cursussen met betrekking tot het onderwerp prothesiologie. Expertisen wordt ook binnen het regionaal bestaande netwerk uitgedragen. Op landelijk niveau nemen artsen, fysio- en ergotherapeuten deel aan overleggroepen. 3.11 Poli en nazorg Revalidanten komen periodiek op controle bij de revalidatiearts. Tijdens deze controle worden de algemene toestand van de revalidant en de prothese geëvalueerd. Zo nodig worden andere disciplines ingeschakeld bij deze evaluatie. Indien noodzakelijk/gewenst kunnen onderhoudsservices met betrekking tot de prothese aan deze controlebezoeken gekoppeld worden. In het kader van nazorg is er contact met de regionale afdeling van de patiëntenvereniging “een stap vooruit”, die wekelijks op SRL- terrein sportieve activiteiten voor beenprothesegebruikers organiseert. 3.12 Samenwerking andere centra Het amputatieteam streeft samenwerking na met andere revalidatiecentra om expertises met elkaar uit te wisselen en om onderzoek te initiëren. Met het amputatieteam van de St.-Maartenskliniek in Nijmegen bestaat reeds een dergelijke samenwerking. 0401-PK 26 3.13 Specifieke expertisen, vaardigheden en kennisgebieden Gezien de specificiteit van dit behandelprogramma dienen binnen het behandelteam de volgende noodzakelijke expertisen, vaardigheden en kennisgebieden in voldoende mate, zowel kwalitatief als kwantitatief, aanwezig te zijn: expertise in het beoordelen van prothesetechnische aspecten op het gebied van pasvorm, uitlijning en marktaanbod. expertise en vaardigheden in het afstemmen van de prothese op het gewenste en haalbare functionele niveau van de revalidant vaardigheid in het analyseren van prothesegangpatronen en hieruit conclusies trekken met betrekking tot het (her)aanleren van loopvaardigheden. vaardigheden met betrekking tot oedeembeheersing en oedeembehandeling kennis over en vaardigheden in het beoordelen en het behandelen van vaatspecifieke problematiek. expertise in het omgaan met belasting-belastbaarheidsprincipes expertise in het omgaan met rouwprocessen kennis hebben en bijhouden over veranderende sociale wetgeving vaardigheden en kennis in het onderkennen en omgaan met ouderdomsgerelateerde gezondheidsproblemen. 3.14 Randvoorwaarden 0401-PK beschikbaarheid van relevante vakliteratuur vanuit team vertegenwoordiging in ISPO (International Society for Prothetics and Orthotics) bijwonen van cursussen, congressen en symposia contacten met verwijzers en achterliggende verwijzers beschikbaar zijn van oefenzaal met loopbrug, oefentuin, trap, zwembad, sportruimtes, oefenprothesen, loophulpmiddelen, (aangepaste) fietsen, rolstoelaanpassingen, accommodatie voor vaardigheidstraining, voldoende ruimte voor individuele behandeling en contacten onderzoeksfaciliteiten 27 Bijlage Leeswijzer behandelprocesschema's = begin of eindpunt van een proces = processtap = besluit = stuurmoment, moment in het proces waar een besluit genomen wordt over het vervolg van het proces. Het betreft hier veelal besluiten die verder gaan dan allen het met ja en nee beantwoorden van één vraag zoals bij het besluitensymbool 11 12 1 2 10 9 3 8 4 7 6 5 = tijdgestuurde impuls, symbool waarmee wordt aangegeven dat tussen twee opeenvolgende processtappen een bepaalde tijd verstrijkt. = document dat informatie bevat die in het proces gebruikt wordt of waarin resultaten van het proces of de verschillende stappen worden weergegeven = lijn om processtroom mee weer te geven = lijn om informatiestroom mee weer te geven Van links naar rechts wordt de processtroom weergeven. In het groene vlak aan de bovenkant van de processtroom wordt de ingaande informatie weergegeven In het groene vlak aan de onderkant van de processtroom staat de informatie die uit het proces of de processtappen komt. 0401-PK 28
