Indicatie Prostatitis (acute)

Prostatitis
Bacteriële infectie tgv
directe reflux van geïnfecteerde urine vanuit de prostaatkanalen
lymfogene verspreiding vanuit rectum
hematogene spreiding van elders
Meest frequent: E. Coli
Symptomen
Koorts (+ evt. Koude rillingen)
Pijn perineum
Branderige mictie
Slappe urinestraal
(pijn gewrichten, spierpijn)
CAVE: acute urineretentie
KOZ
PPA: prostaat warm, gezwollen, PIJNLIJK
CAVE: acute fase: prostaatmassage tegenaangewezen owv gevaar op sepsis
Labo
(Leucocytose)
Pyurie
Bacteriurie
Behandeling
Fluoroquinolonen (breed activiteitsspectrum, goede weefselpenetrantie) minstens 4 weken!
Doorsturen zo urineretentie of vermoeden abces
Chronische bacteriële prostatitis
Frequentste recidief-UWI bij mannen
Irritatieve mictie met pijn in perineum zo bacteriurie
Vaak alleen zo exacerbatie bacteriën te kweken op urine/prostaatvocht
R/
langdurig antibiotica
(prostaatmassage onder antibiotica)
Opmerking: prostaatabces (vnl bij diabetes mellitus)  transurethrale/perianale drainage+AB
Bronnen (zie bijlagen):
Basisboek urologie (Boon, 2001)
http://www.urologyklina.com/subspecialisaties.aspx?name=prostatitis
http://www.riziv.fgov.be/drug/nl/statistics-scientific-information/consensus/2001-1024/pdf/cv.pdf
Bijlagen
Bron: http://www.urologyklina.com/subspecialisaties.aspx?name=prostatitis
Waar vroeger sprake was van “prostatitis”, wordt nu meer gedacht in termen van een “prostatitissyndroom”:
 in de meeste gevallen is het ontstaansmechanisme onduidelijk en wordt maar in 5 - 10 % van
de gevallen een oorzakelijke kiem gevonden.
 nieuwe classificaties van het “prostatitis-syndroom” zorgen nu voor een meer
gesystematiseerde benadering.
Twee classificaties worden tegenwoordig gehanteerd:
a. Classificatie volgens Drach et al.
b. Classificatie volgens het National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease
(NIDDK) van de National Institutes of Health (NIH)
a. Classificatie volgens DRACH et al
ACUTE BACTERIELE PROSTATITIS
CHRONISCHE BACTERIELE
PROSTATITIS
Klinisch significante prostatitis met acute
symptomen
 Significante ontsteking van de prostaat (> 3
maand)
 Isolatie van een verantwoordelijke kiem uit
prostaatvocht en/of urine
CHRONISCHE ABACTERIELE
PROSTATITIS
 Significante ontsteking van de prostaat (> 3
maand)
 Geen isolatie van een verantwoordelijke kiem uit
prostaatvocht en/of urine
PROSTATODYNIE
 Geen significante ontsteking van de prostaat
 Geen isolatie van een verantwoordelijke kiem uit
prostaatvocht en/of urine
b. Classificatie volgens NIDDK/NIH:
I.
Acute Bacteriële Prostatitis (ABP)
II.
Chronische Bacteriële Prostatitis (CBP)
III.
Chronische Pelvische Pijn Syndroom (CPPS)
A. Inflammatoire CPPS
Witte bloedcellen (WBC) in semen / prostaatvocht / urine
B. Niet-inflammatoire CPPS
Geen WBC in semen / prostaatvocht / urine
IV.
Asymptomatische inflammatoire prostatitis (AIP) (= histologische prostatitis)
c. Vergelijking van de twee classificaties:
a. DRACH et al
b. NIDDK (NIH)
ACUTE BACTERIELE
PROSTATITIS
I.
CHRONISCHE BACTERIELE II.
PROSTATITIS
-
III.
Acute Bacteriële Prostatitis
(ABP)
Acute ontsteking van de prostaat
Chronische Bacteriële
Prostatitis (CBP)
Chronische ontsteking (> 3
maand) van de prostaat
Chronische Pelvische Pijn
Syndroom (CPPS)
Chronische pijn; geen oorzakelijke
kiem aangetoond in semen /
prostaatvocht / urine
CHRONISCHE ABACTERIELE III. A. Inflammatoire CPPS
PROSTATITIS
WBC in semen / prostaatvocht /
urine
PROSTATODYNIE
Geen WBC in semen /
prostaatvocht / urine
-
III. B. Niet-inflammatoire CPPS
IV
Asymptomatische
geen wbc en/of bacteriën in
inflammatoire prostatitis (AIP) semen / prostaatvocht / urine;
tekenen van prostatitis in
prostaatbiopten
Een prostatitis wordt “chronisch” genoemd indien de klachten (in min of meer wisselende mate) langer
dan drie maanden blijven aanslepen.
Epidemiologie
Prostatitis komt vrij frequent voor en meest frequent in de leeftijdsgroep 20 - 49 jaar. Bij mannen
jonger dan 50 jaar is het de meest voorkomende urologische diagnose; boven de leeftijd van 50 jaar
komt de diagnose prostatitis op de 3de plaats na benigne prostaathypertrofie (BPH) en prostaatkanker.
Klachtenpatroon
I.
Acute bacteriële prostatitis (ABP)
Acuut optreden van:
 pijn in de urogenitale streek
blaasstreek, perineum, penis, teelballen, lage rugstreek, …
 plasklachten:
o frequent plassen
o moeilijk plassen: nood tot persen, slechte straal, …
o branderig gevoel of pijn bij plassen
 koorts, eventueel met rillingen
 algemeen ziektegevoel
ABP is een ernstige, spoedeisende aandoening die op korte tijd kan leiden tot een veralgemeende
infectieuze toestand (urosepsis).
II.
Chronische bacteriële prostatitis (CBP)
 voorgeschiedenis van urineweginfecties of eerdere prostatitisopstoten
 chronische last (> 3 maand), vergelijkbaar met CPPS, kan worden afgewisseld met acute of
subacute opstoten zoals bij ABP
III. Chronische Pelvische Pijn Syndroom (CPPS)
 pijn in de urogenitale streek:
blaasstreek, perineum, lage rugstreek, penis, teelballen, liezen, …
 pijn tijdens of na zaadlozing
 plasklachten:
o ·
frequent plassen
o ·
herhaalde dringende plasdrang
o ·
slechte, onderbroken straal
 hemospermie
De klachten worden chronisch genoemd als ze langer dan 3 maand voorkomen. De intensiteit van de
klachten kan wisselen met het voorkomen van relatief klachtenarme periodes en periodes van zeer
uitgesproken klachten.
Gezien deze klachten in wisselende intensiteit over het verloop van jaren kunnen voorkomen, is de
impact op de levenskwaliteit soms aanzienlijk.
IV. Asymptomatische inflammatoire prostatitis (AIP)
Zoals de omschrijving het aanduidt, zijn hier geen klachten.
Het gaat hier om de toevallige vondst van inflammatoire tekenen bij een patiënt die om andere
redenen consulteert: BPH, PSA-stijging, prostaatkanker, …
Ethiologie
1. Microbieel
a.
Gram-negatieve bacteriën
 vormen de meest frequente oorzaak van ABP en CBP
 meest voorkomende kiemen:
o ·
Escherichia Coli: 65 – 80 %
o ·
Pseudomonas aeruginosa
o ·
Serratia
o ·
Klebsiella
o ·
Enterobacter aerogenes
 bacteriën kunnen zich diep in de prostaatgangen “ingraven” en daar “biofilmen” vormen,
waardoor ze soms lang kunnen weerstaan aan antibioticatherapie en zo in de prostaat
blijven overleven.
b. Gram-positieve bacteriën
 Enterococcen komen voor in 5 à 10 % van de gevallen van ABP en CBP
 zeldzaam ziet men:
o Staphylococcus saprophyticus
o Staphylococcus aureus
c.
Kiemen met een omstreden rol in prostatitis:
 Chlamydia trachomatis
 Ureaplasma urealyticum
 Mycoplasma hominis
Het kan soms zeer moeilijk zijn om bacteriën te kweken uit prostaatvocht na prostaatmassage, zelfs in
de aanwezigheid van duidelijke klinische tekenen van prostatitis.
Eén van de redenen hiervoor is, dat bacteriën biofilmen kunnen vormen diep in de vochtige gangen
van de prostaat.
In deze gevallen slaagt men er soms wel in bacteriën te kweken uit weefsel bekomen door
prostaatbiopsie.
2. Voorbeschikkende factoren
 Verhoogde weerstand bij plassen door anatomische of neurogene aandoeningen van de
blaashals of de urethra: “high-pressure dysfunctional flow”.
 Reflux van urine in de prostaatgangen, bvb. door verhoogde weerstand bij plassen. Dit geeft
ook aanleiding tot de vorming van calcificaties in de prostaat (“prostaatsteentjes”). Deze
prostaatcalcificaties kunnen op hun beurt grote hoeveelheden bacteriën vasthouden en
beschermen tegen de inwerking van antibiotica waardoor deze bacteriën lange tijd latent
kunnen aanwezig blijven en aanleiding geven tot chroniciteit.
 psycholosche factoren (stress, …) kunnen een rol spelen in het ontwikkelen en onderhouden
van CPPS.
 andere urineweginfecties, acute epididymitis
 verblijfcatheters
 prostaatbiopsie of transurethrale instrumentatie
Diagnose
 Anamnese
Vooral in ABP is het klachtenpatroon meestal vrij typisch.
 Klinisch onderzoek
 Urineonderzoek: sediment (WBC!) en kweek
 Kweek van prostaatvocht na prostaatmassage
Bij een acuut verlopende prostatitis is prostaatmassage tegenaangewezen. Bij chronische
situaties kan de kweek van prostaatvocht bekomen door prostaatmassage zeer nuttig zijn.
 Uroflow en/of urodynamica:
Kan nuttig zijn om verhoogde weerstand bij plassen te objectiveren.
 Cystoscopie:
Om onderliggende pathologie (bvb urethrastrictuur, …) aan te tonen of andere pathologie uit
te sluiten.
 Transrectale echografie van de prostaat (TRUS):
Vooral nuttig voor de beoordeling van het prostaatvolume en de aanwezigheid van
calcificaties in de prostaat. Prostaatabcessen kunnen ook door TRUS worden aangetoond,
doch deze zijn gelukkig zeldzaam.
Behandeling
1. Antibiotica
a. ABP
Gezien het soms fulminant verloop worden hier best hoge dosissen antibiotica intraveneus
toegediend. Hiervoor is een opname vereist.
b. CBP en inflammatoire CPPS
 Hier kunnen de antibiotica peroraal worden toegediend.
 Gezien de bacteriën lange tijd weerstand kunnen bieden (in biofilmen en prostaatsteentjes) is
meestal een langdurige therapie aan relatief hoge dosages vereist. Meestal dient men 4 à 6
weken te behandelen.
De beste resultaten worden bekomen met fluoroquinolones. Andere keuzes kunnen zijn:
trimethoprim, tetracyclines, macroliden.
In zeer hardnekkige gevallen kan geopteerd worden voor de rechtstreekse injectie van
antibiotica in de prostaat.
2. NSAID
Deze middelen (Voltaren, Brexine, Feldene, …) kunnen de ontstekingsreactie temperen en werken
aldus pijnstillend.
3. æ 1-Blockers
Deze middelen (Xatral Uno, Omic, …) kunnen de plasweerstand verminderen en aldus de reflux van
urine in de prostaatgangen verminderen.
4. Prostaatmassage
Gedurende lange tijd en tot ruim in de 20ste eeuw was herhaalde prostaatmassage de voornaamste
vorm van behandeling voor chronische prostatitis. In hardnekkige gevallen van chronische prostatitis
kan prostaatmassage door het digitaal uitpersen van geïnfecteerd prostaatvocht uit de
prostaatgangen, beterschap geven.
5. Chirurgie
In de behandeling van prostatitis is er weinig of geen plaats voor chirurgie.
6. Varia
In CPPS kunnen nuttig zijn:
 warme zitbaden
 vermijden van koffie, alcohol, kruiden
 phytotherapeutica
Referenties
1. J. Curtis Nickel, MD. Prostatitis and related conditions. In: Campbell’s Urology, 8th edition,
Editors: Patrick C. Walsh, MD; Alan B. Retik, MD; E. Darracott Vaughan, Jr., MD; Alan J.
Wein, MD. Saunders.
2. K. G. Naber, B. Bergman, M. C. Bishop, T. E. Bjerklund Johansen, H. Botto, B. Lobel,
F. Jimenez Cruz, F. P. Selvaggi.
EAU: Guidelines on Urinary and Male Genital Tract Infections.
3. Drach G. W., Fair W.R., Meares E.M., Stamey T.A.
Classification of benign diseases associated with prostatic pain: Prostatitis or prostatodynia?
J. Urol 1978; 120:266.
4. Workshop Committee of the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease
(NIDDK).
Chronic Prostatitis Workshop, Bethesda, MD, 7-8 December, 1995
Bron : http://www.riziv.fgov.be/drug/nl/statistics-scientific-information/consensus/2001-1024/pdf/cv.pdf
3.5. ACUTE PROSTATITIS EN ACUTE ORCHI-EPIDIDYMITIS
ACUTE PROSTATITIS
AANBEVELINGEN
- Een antibiotische behandeling van acute prostatitis in de ambulante praktijk is noodzakelijk en
vermindert significant de complicaties (niveau van bewijskracht III).
- De diagnose wordt gesteld aan de hand van de kliniek. Bij twijfel kan een rectaal
toucher worden uitgevoerd. Het rectaal toucher dient voorzichtig te gebeuren om
geen sepsis uit te lokken.
- Ziekenhuisopname is vereist bij:
- sepsis ter stabilisatie van de algemene toestand en ter toediening van
parenterale antibiotica.
- een vermoeden van een prostaatabces (“warm ei” gevoel perineaal, renitente
massa op rectaal toucher)
- urineretentie (plaatsen van een suprapubische sonde)
- Bij een eerste prostatitis zonder voorafbestaande klachten van een afvloeistoornis
van de lagere urinewegen is geen algemeen urologisch bilan noodzakelijk, bij een
recidief of bij voorafbestaande symptomen wel.
- Bij een acute prostatitis zijn er geen argumenten om de antibiotica-keuze te laten
afhangen van de bloed-prostaat barrière (in tegenstelling met de gegevens uit
farmacologische experimenten bij gezond prostaatweefsel)
- De acute prostatitis wordt bijna altijd veroorzaakt door dezelfde bacteriële flora als de
cystitis of pyelonefritis. Bij gebrek aan goede studies omtrent behandeling bij
prostatitis stellen we voor de acute prostatitis te behandelen met dezelfde antibiotica
als bij een acute pyelonefritis:
- Eerste keuze: fluorochinolonen (niveau van bewijskracht III)
Indien Pseudomonas aeruginosa de betrokken kiem is (4% van de
prostatitisgevallen in België, meestal na chirurgicale instrumentele ingrepen)
dient rekening gehouden met de gevoeligheid voor de verschillende
beschikbare moleculen. In aansluiting met actuele Belgische gegevens lijkt
ciprofloxacine de voorkeur te hebben.
- Tweede keuze: cotrimoxazol, amoxi-clav of cefuroxim.
(niveau van bewijskracht III).
- Voor urinaire antiseptica is er geen plaats.
De minimale therapieduur wordt voorgesteld op 2 weken gezien de ernst van de infectie,
het risico op chronische kolonisatie en op recidiverende urineweginfecties (niveau van
bewijskracht III). Een kortere therapie (2 weken) volstaat bij milde klachten (pijn, dysurie,
subfebrilitas) en bij recidiverende opstoten van prostatitis. De therapie wordt verlengd tot
4-6 weken bij:
- onvoldoende regressie van de symptomen.
- een eerste prostatitis bij een man met potentiële kinderwens.
- In de aanwezigheid van bevorderende factoren kan de antibioticaduur worden
verlengd tot 4-6 weken.
- Als een controle urinekweek een persisteren van infectie aantoont (niveau van
bewijskracht III).
Acute prostatitis
THERAPIENIVEAU 1 THERAPIENIVEAU 2 THERAPIENIVEAU 3
Eerste prostatitis zonder
voorafbestaande klachten
van een afvloeistoornis van
de lagere urinewegen
Aanbevelingen
Urinecultuur vóór
toediening AB
Antibiotica
Behandelingsduur:
minimaal14 dagen,
voldoende hoog gedoseerd
Fluorochinolon oraal
Cefuroxim oraal
Cotrimoxazol bij gevoelige
E-coli
Amoxicilline-clavulaanzuur
Controle urinecultuur 1
week na therapie
- Eerste prostatitis met
voorafbestaande
klachten van een
afvloeistoornis van de
lagere urinewegen of bij
de man met kinderwens
- Recidiverende
prostatitis
- Bij onvoldoende
regressie van de
symptomen in
therapieniveau 1
- Bij positieve controle
van de urinecultuur
Aanbevelingen
urinecultuur vóór toediening
AB
Antibiotica
Behandelingsduur:
minimaal 4 tot 6 weken
Fluorochinolon oraal
Cefuroxim oraal
Cotrimoxazol bij gevoelige
E-coli
Amoxicilline-clavulaanzuur
Controle urinecultuur 1
week na therapie
- Bij sepsis
- Bij vermoeden
prostaatabces “warm
ei”of op rectaal toucher
- Bij urineretentie
Aanbevelingen
Ziekenhuisopname
Bij een eerste prostatitis zonder voorafbestaande klachten van een afvloeistoornis van de
lagere urinewegen is geen algemeen urologisch bilan noodzakelijk, bij een recidief of bij
voorafbestaande symptomen wel.
Ten aanzien van het rectaal toucher geldt enige terughoudendheid gezien het potentiële
risico op secundaire sepsis. Dit laatste vooral bij meer rigoureuze palpaties zoals een
prostaatmassage. Deze laatste wordt alleen aangeraden in de diagnostiek van de
chronische prostatitis.