COPD - Medlyfe

Stabiele angina pectoris
Cluster:
K. Hart-vaatstelsel
Status:
In herziening - 2004
SamenvattingskaartM43
Inhoudsopgave


Begrippen
Richtlijnen diagnostiek
 Anamnese
 Lichamelijk onderzoek
 Evaluatie
 Aanvullend onderzoek
 Richtlijnen beleid
 Voorlichting
 Niet-medicamenteuze behandeling
 Medicamenteuze behandeling
 Controles
 Consultatie/verwijzing
Stabiele angina pectoris M43 (februari 2004)
BegrippenNaar de tekst van de NHG-Standaard
De standaard geeft richtlijnen over diagnostiek en beleid bij stabiele angina pectoris (AP); voor
diagnostiek en beleid bij instabiele angina pectoris wordt verwezen naar de standaard Acuut
coronair syndroom (ACS). Onder instabiele AP (IAP) wordt verstaan: AP in rust; AP korter dan
twee maanden die ernstig of frequent is; AP waarbij de klachten duidelijk vaker, ernstiger,
langduriger of bij minder inspanning optreden dan voorheen; en AP die optreedt binnen 2 weken
na een acuut myocardinfarct of binnen 2 weken na een percutane coronaire interventie.
Richtlijnen diagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard
AnamneseNaar de tekst van de NHG-Standaard
Vraag bij vermoeden van angina pectoris naar:






aard, lokalisatie, uitstraling en frequentie van optreden van de klachten (pijn, beklemming);
uitlokkende factoren (zoals inspanning, emoties, kou, warmte; maakt stabiele AP
waarschijnlijk);
begeleidende vegetatieve verschijnselen (zoals zweten, misselijkheid, bleek gelaat, angst,
onrust; pleit voor ernstige ischemie (ACS));
duur van de klachten (bij stabiele AP duren klachten in de regel minutenlang);
hoe lang de klachten bestaan (klachten korter dan 2 maanden, die tevens ernstig zijn of
frequent optreden, passen bij IAP);
hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis of in de familie (bij eerstegraads familieleden
voor het 60ste levensjaar; dit verhoogt de kans op belangrijke coronairsclerose).
Ga de overige risicofactoren voor coronairsclerose na, zoals roken, diabetes mellitus,
hypertensie en een verhoogd cholesterolgehalte.
Vraag om de ernst van de klachten te bepalen naar:

mate van inspanning waarbij klachten optreden (klachten bij geringe inspanning wijzen op
ernstige ischemie);
 een eventuele recente verergering: frequentietoename, optreden bij een lager
inspanningsniveau of langere duur van de aanvallen (sterke toename van de angineuze
klachten pleit voor IAP).
Inventariseer medicatiegebruik, comorbiditeit, en intoxicaties.
De kans op belangrijke coronairsclerose is groter bij hogere leeftijd en mannelijk geslacht. Bij
ouderen, vrouwen en patiënten met diabetes mellitus kan het klachtenpatroon minder duidelijk
zijn.
Laat bij een onduidelijke anamnese een klachtendagboek bijhouden.
Lichamelijk onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard




pols;
bloeddruk;
auscultatie hart: frequentie, ritme, souffles;
auscultatie longen (crepitaties passend bij hartfalen).
EvaluatieNaar de tekst van de NHG-Standaard
Typische angina pectoris (AP) wordt gekenmerkt door de volgende 3 symptomen:



retrosternale klachten (beklemming, drukkend, samensnoerend gevoel op de borst);
provocatie van klachten door inspanning of emoties;
verdwijnen van klachten in rust en/of door sublinguale nitraten binnen 2-15 minuten.
Bij aanwezigheid van 2 van deze 3 symptomen is er ‘atypische’ AP.
Op grond van de aard van de pijn (typische AP, atypische AP of aspecifieke thoracale pijn),
leeftijd en geslacht wordt een inschatting gemaakt van de kans op belangrijke coronairsclerose.
In grote lijnen geldt: patiënten met typische AP hebben een grote kans; patiënten met
aspecifieke thoracale pijn een kleine kans en patiënten met atypische AP een intermediaire kans,
ruwweg tussen de 30% en 70%.
Aanvullend onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard
Bij vermoeden van anemie of hyperthyreoïdie (tachycardie): Hb en TSH.
Bij patiënten met een grote kans op belangrijke coronairsclerose (typische AP): een rust-ECG,
omdat dit informatie kan geven over de prognose (oud infarct).
Bij patiënten met een intermediaire kans op belangrijke coronairsclerose (met name atypische
AP): een rust-ECG en een inspannings-ECG. Dit kan meer zekerheid geven over de diagnose.
Richtlijnen beleidNaar de tekst van de NHG-Standaard
Bespreek met patiënt het behandelingsdoel: klachtenvrij zijn of klachten van acceptabele
frequentie en ernst.
VoorlichtingNaar de tekst van de NHG-Standaard
Informeer de patiënt over:




aard en (stabiele) beloop van de aandoening;
provocerende momenten (inspanning, emoties, kou, warmte);
leefregels en behandelingsmogelijkheden ter vermindering van de klachten en verbetering
van de prognose;
alarmsymptomen (instabiele AP of acuut myocardinfarct).
Niet-medicamenteuze behandelingNaar de tekst van de NHG-Standaard





stoppen met roken;
veel bewegen;
voeding conform de richtlijnen goede voeding;
bij een Quetelet-index >25 streven naar 10% gewichtsreductie;
beperking alcoholconsumptie (maximaal 2 EH per dag).
Medicamenteuze behandelingNaar de tekst van de NHG-Standaard
Aanvalsbehandeling:

Isosorbidedinitraat (ISDN) 5 mg sublinguaal; eventueel 2 keer herhalen na 5 resp. 10
minuten. Waarschuw na 15 minuten de huisarts bij aanhoudende klachten.
Preventieve plaatjesremming:

Acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg.
Onderhoudsbehandeling monotherapie (aanvalsbehandeling met ISDN voortzetten):

Bij >2 aanvallen per week: metoprolol 100 tot 200 mg in 2 doses per dag, of met
gereguleerde afgifte eenmaal daags. Start laag en verhoog geleidelijk in enkele weken. Streef
naar hartfrequentie van 50 à 60 slagen/min.
 Bij bijwerkingen of contra-indicaties voor bètablokkers: langwerkende nitraten, bijvoorbeeld
isosorbidemononitraat met gereguleerde afgifte 1 dd 50-60 mg; bij ouderen minder. Start met
1dd 25-30 mg en verhoog in enkele dagen. Eenmaal daags doseren i.v.m. voorkomen
nitraattolerantie.
 Derde keus is diltiazem 3-4 dd 60 mg (met gereguleerde afgifte 2 dd 90-120 mg of 1 dd 200300 mg).
Combinatiebehandeling (aanvalsbehandeling met ISDN voortzetten):

Bij klachten ondanks optimale dosering van één medicament. Combineer bètablokker en
langwerkende nitraten met gereguleerde afgifte.
Daarnaast:



bloeddruk goed regelen;
een hypercholesterolemie adequaat behandelen;
patiënten met diabetes mellitus type 2 goed instellen.
ControlesNaar de tekst van de NHG-Standaard
Wekelijks tot stabiele instelling, daarna niet meer noodzakelijk. Bespreek beloop, klachten en
vragen van de patiënt, werking en bijwerkingen van geneesmiddelen, risicofactoren, de
leefregels en de alarmsymptomen. Meet de bloeddruk en de hartfrequentie.
Consultatie/verwijzingNaar de tekst van de NHG-Standaard






bij angineuze klachten die niet binnen 15 minuten afnemen in rust of na behandeling met
nitraten (ACS met klachten in rust): met spoed (zie NHG-Standaard Acuut coronair
syndroom);
bij instabiele AP zonder klachten in rust: binnen 24 uur;
bij angineuze klachten die ondanks combinatiebehandeling met twee middelen blijven
bestaan en aanzienlijke beperkingen geven in het dagelijks leven;
patiënten met een kans tussen de 30% en 70% (atypische AP) op belangrijke
coronairsclerose, bij wie een inspanningstest niet mogelijk is op medische gronden of omdat
vrije toegang niet tot mogelijkheden behoort;
patiënten bij wie tijdens een inspanningstest forse afwijkingen worden vastgesteld, zoals een
lage maximale inspanningscapaciteit en forse inspanningsgeïnduceerde ischemie;
AP-patiënten met chronisch hartfalen in de voorgeschiedenis.
Obstipatie
Cluster:
D. Spijsverteringsorganen
Status:
Actueel - 2010
SamenvattingskaartM94
Inhoudsopgave


Begrippen
Richtlijnen diagnostiek
 Anamnese
 Lichamelijk onderzoek
 Evaluatie
 Richtlijnen beleid
 Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen
 Medicamenteuze therapie
 Controle
 Verwijzen
Obstipatie M94
BegrippenNaar de tekst van de NHG-Standaard
Er is sprake van obstipatie bij volwassenen bij ten minste twee symptomen:






defecatiefrequentie ≤ 2 per week;
hard persen tijdens defecatie;
harde en/of keutelige defecatie;
gevoel van incomplete defecatie;
gevoel van anorectale obstructie/blokkade;
digitale handelingen noodzakelijk om ontlasting te verwijderen.
Er is sprake van obstipatie bij kinderen bij ten minste twee symptomen:






defecatiefrequentie ≤ 2 per week;
ophouden van ontlasting;
pijnlijke, harde of keutelige defecatie;
grote hoeveelheid in luier of toilet;
grote fecale massa palpabel in abdomen of rectum;
fecale incontinentie ≥ 1 episode per week (indien zindelijk).
Richtlijnen diagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard
AnamneseNaar de tekst van de NHG-Standaard


Aanvang en duur van de klachten.
Defecatiepatroon (gebruikelijk defecatiepatroon; frequentie, hoeveelheid, vorm, consistentie;
diarree; uitstelgedrag; toepassing van methoden ter bevordering van de defecatie; incomplete
defecatie; moeizame passage van de ontlasting; aanwijzingen voor
prikkelbaredarmsyndroom).
 Voeding (voldoende vochtinname; voldoende vezelinname).
 Oorzakelijke factoren en gevolgen (pijn bij defecatie; rectaal bloedverlies; gebruik van laxantia
en medicatie die obstipatie als bijwerking heeft; hypothyreoïdie, diabetes mellitus,
zwangerschap, ziekte van Parkinson, multipele sclerose).
 Algemene klachten: toenemende buikpijn en braken, malaise, gewichtsverlies.
Aanvullend bij kinderen:

Tijdstip van eerste meconiumlozing; overgang borst/flesvoeding; fecale incontinentie;
zindelijkheidstraining/defecatie op school; ouder-kindrelatie; groei(curve) en ontwikkeling.
Lichamelijk onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

Onderzoek het abdomen, inspecteer de perianale regio, verricht rectaal toucher op indicatie
(pathologie of fecale impactie).
EvaluatieNaar de tekst van de NHG-Standaard
Obstipatie met een onderliggende somatische oorzaak:





malaise, onverklaard gewichtsverlies, rectaal bloedverlies, veranderd defecatiepatroon
(maligniteit);
veel buikpijn, braken, forse distensie abdomen, afwezige peristaltiek of gootsteengeluiden
(ileus);
gebruik van medicatie die obstipatie kan veroorzaken (opioïden, anticholinergica, antiepileptica, serotonineheropnameremmers, bifosfonaten, ijzer- en calciumpreparaten,
calciumantagonisten, NSAID’s, diuretica en aluminiumbevattende antacida);
hypothyreoïdie, diabetes mellitus, zwangerschap, ziekte van Parkinson, multipele sclerose;
prolaps van vagina en/of rectum (bekkenbodempathologie);

meconiumlozing > 48 uur na geboorte, bloederige diarree, gallig braken, failure to thrive,
koorts (ziekte van Hirschsprung);
 afwijkingen van de wervelkolom of anorectale misvormingen.
Indien geen onderliggende somatische oorzaak: functionele obstipatie.
Denk aan psychosociale factoren: problemen school/gezin, seksueel misbruik, fysiek geweld.
Richtlijnen beleidNaar de tekst van de NHG-Standaard
Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezenNaar de tekst van de NHGStandaard



Defecatiepatroon passend bij leeftijd.
Voldoende vochtinname; voldoende vezelinname; voldoende beweging.
Bij kinderen: poepdagboek en toilettraining (zie hoofdtekst NHG-Standaard).
Medicamenteuze therapieNaar de tekst van de NHG-Standaard
Volwassenen


Lactulosestroop 670 mg/ml: 15-45 ml of 12-30 g poeder in 1-2 doses.
Macrogol zonder elektrolyten: ≥ 8 jaar 1-2 sachets 10 g per dag; macrogol met elektrolyten:
afhankelijk van fabrikant 1-4 sachets per dag (≥ 11 jaar 1-2 sachets). Fecale impactie: 8
sachets (van 13 g) per dag, innemen binnen 6 uur, gedurende maximaal 3 dagen (bij
verminderde cardiovasculaire functie maximaal 2 sachets per uur) of rectale medicatie.
 Overweeg ook rectale medicatie indien na 3 dagen orale therapie bij ernstige klachten geen
defecatie heeft plaatsgevonden.
Kinderen
* Fecale impactie: 1-1,5 g/kg/dag (maximaal 7 dagen)
Lactulose (stroop 670 mg/ml)
0-1 maand
1-2 maal daags 0,5 ml
1 t/m 6 maanden
0,6-1 ml/kg/dag in 1-2 doses
7 maanden tot 18 jaar
1-3 ml/kg/dag in 1-2 doses
Macrogol
Zonder elektrolyten

macrogol 4000 sachet junior 4 g
afhankelijk van leeftijd 1-4 sachets per dag ≥ 8 jaar: zie
dosering volwassenen
Met elektrolyten

macrogol 3350 sachet junior 6,56 g* en
afhankelijk van leeftijd en fabrikant 1-4 sachets per
dag≥ 11 jaar: zie dosering volwassenen
macrogol 3350 sachet junior 2,95 g
ControleNaar de tekst van de NHG-Standaard


Controleer na het geven van voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen na 2 weken.
Controleer na het starten van de medicamenteuze behandeling na 3 dagen tot 2 weken
(afhankelijk van klachten). Continueer indien succesvol en bouw af in overleg met patiënt.
Continueer bij kinderen de medicamenteuze behandeling minstens 2 maanden.
VerwijzenNaar de tekst van de NHG-Standaard






Aanwijzingen ileus of maligniteit: chirurg of internist.
Ingestelde behandeling onvoldoende werkzaam: MDL-arts/internist; kind naar kinderarts.
Verdenking op bekkenbodempathologie: gynaecoloog.
Vermoeden van ziekte van Hirschsprung of anatomische afwijking: kinderarts.
Ondersteuning toilettraining: jgz-verpleegkundige of kinderfysiotherapeut.
Forse gedragsproblemen, ontwikkelingsstoornissen of sterk verstoorde ouder-kindinteractie
rond de defecatie: psycholoog.
COPD
Cluster:
R. Luchtwegen
Status:
Actueel - 2015
SamenvattingskaartM26
Inhoudsopgave

Richtlijnen diagnostiek
 Anamnese
 Lichamelijk onderzoek
 Aanvullend onderzoek
 Evaluatie
 Richtlijnen beleid
 Medicamenteuze behandeling
 Monitoring
 Beleid bij exacerbaties
 Verwijzing of (tele)consultatie longarts of kaderhuisarts longziekten
COPD M26 (april 2015)
Richtlijnen diagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard
AnamneseNaar de tekst van de NHG-Standaard




Denk aan COPD bij rokers of patiënten met een relevante rookhistorie ouder dan 40 jaar met
hoesten, al dan niet met slijm opgeven, of dyspneu.
Besteed bij twijfel tussen astma en COPD of vermoeden van astma naast COPD aandacht
aan aanwijzingen voor allergische prikkels.
Besteed bij twijfel tussen COPD en hartfalen aandacht aan cardiovasculaire (risico)factoren.
Besteed verder aandacht aan klachten, fysieke en sociale beperkingen, risicofactoren voor
COPD, psychosociale factoren en comorbiditeit.
Lichamelijk onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard




Let op dyspneu, ademhalingsfrequentie, gebruik hulpademhalingsspieren en stand thorax.
Ausculteer longen: let op verlengd expirium, expiratoir piepen en crepiteren.
Bepaal bij ernstige dyspneu ademhalings- en hartfrequentie.
Meet gewicht en lengte (en bereken BMI); ga na of er sprake is van ongewenst
gewichtsverlies.
Aanvullend onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard


Spirometrie: meet FEV1, FVC en flowvolumecurve vóór en na gestandaardiseerde
bronchusverwijding.
Bij discrepantie tussen klachten/ziektelast en spirometrische afwijkingen: X-thorax.
EvaluatieNaar de tekst van de NHG-Standaard





* COPD: bij patiënten > 40 jaar met dyspneu en/of hoesten, al dan niet met slijm opgeven, én
relevante rookhistorie én obstructie (FEV1/FVC-ratio < 5epercentiel) na gestandaardiseerde
bronchusverwijding.
COPD zonder relevante rookhistorie of bij leeftijd < 40 jaar komt zelden voor.
* Astma naast COPD: aannemelijk bij patiënten > 40 jaar met anamnestisch vermoeden van
COPD én astma, in combinatie met persisterende obstructie plus reversibiliteit.
COPD is uitgesloten bij een normale FEV1/FVC-ratio na gestandaardiseerde
bronchusverwijding.
* Maak bij patiënten met COPD onderscheid tussen lichte en matige ziektelast [tabel 1].
Tabel 1 Criteria onderscheid lichte (afwezigheid alle criteria) en matige (aanwezigheid > 1
criterium) ziektelast
Parameter
Afkappunt
Klachten/hinder/beperkingen MRC ≥ 3 of CCQ ≥ 2*
Exacerbaties
≥ 2 exacerbaties per jaar behandeld met orale corticosteroïden of ≥ 1
ziekenhuisopname wegens COPD
Longfunctie†
FEV1 na bronchusverwijding < 50% van voorspeld of < 1,5 l absoluut of
progressief longfunctieverlies
Voedingstoestand
Ongewenst gewichtsverlies > 5%/maand of > 10%/6 maanden, of
verminderde voedingstoestand (BMI < 21), zonder andere verklaring
* MRC = Medical Research Council dyspneuschaal (range 1-5); CCQ = Clinical COPD Questionnaire
(range 0-6) (zie https://cahag.nhg.org/screeningsinstrumenten).
† Bij bepalen ziektelast bij monitoring: gebruik laatste spirometrie.
Richtlijnen beleidNaar de tekst van de NHG-Standaard





Streef naar beperken klachten, verbeteren inspanningsvermogen en ziektegerelateerde
kwaliteit van leven en verlagen toekomstige ziektelast [tabel 1].
Leg behandeldoelen en afspraken bij voorkeur vast in een individueel zorgplan.
Geef een krachtig ‘stoppen met roken’-advies (inclusief vermijden van passief roken) gevolgd
door intensieve begeleiding. Adviseer blootstelling aan fijnstof zo veel mogelijk te vermijden.
Adviseer ten minste dagelijks een half uur matig intensief te bewegen en adequate voeding.
Adviseer een jaarlijkse influenzavaccinatie.
Medicamenteuze behandelingNaar de tekst van de NHG-Standaard








Kies voor:
o dosisaerosol: een niet-ademgestuurde dosisaerosol altijd met voorzetkamer tenzij de
patiënt adequaat een dosisaerosol kan gebruiken, of
o poederinhalator: noodzakelijke ademkracht bij verschillende inhalatoren varieert
aanzienlijk.
Begin met een kortwerkende luchtwegverwijder [tabel 2]; bij weinig klachten geen medicatie.
Bij onvoldoende verbetering na twee weken: kies de andere soort kortwerkende
luchtwegverwijder of voeg deze toe.
Stap over op een langwerkende luchtwegverwijder [tabel 2] als behandeldoelen niet gehaald
worden bij patiënten met FEV1 < 80% van voorspeld. Combineer zo nodig LABA en LAMA.
Overweeg toevoegen van ICS alleen bij ≥ 2 exacerbaties in het voorafgaande jaar ondanks
behandeling met LABA of LAMA. Staak ICS, indien dit geen duidelijk toegevoegde waarde
(meer) heeft, mede vanwege een verhoogd risico op pneumonie.
Onderhoudsbehandeling met antibiotica, orale corticosteroïden of starten van
combinatiepreparaten heeft in het algemeen geen plaats in de eerste lijn.
Verminder lokale bijwerkingen door na inhalatie tanden te poetsen en/of de mond te spoelen.
Combineer medicamenteuze behandeling altijd met bevordering van een gezondere leefstijl.
Tabel 2 Inhalatiemedicatie bij COPD
Middel
Inhalatiepoeder
Dosisaerosol
Maximum/dag
Kortwerkende luchtwegverwijders
SABA (short acting beta-2-agonist)
Salbutamol
4 dd 100-400 microg
4 dd 100-200
microg
800-1600 microg, afhankelijk van
de toedieningsvorm
Terbutaline
4 dd 500 microg
-
4000 microg (1000 microg/keer)
3-4 dd 20-40
microg
320 microg
SAMA (short acting muscarinic antagonist)
Ipratropium
3-4 dd 40 microg
Langwerkende luchtwegverwijders
LABA (long acting beta-2-agonist)
Formoterol
1-2 dd 12-24 microg
1-2 dd 12-24
microg
48 microg
Salmeterol
2 dd 50 microg
2 dd 2 maal 25
microg
100 microg
1 dd 2 maal 2,5
microg
18 microg (inhalatiepoeder)
5 microg (soft mist inhaler)
LAMA (long acting muscarinic antagonist)
Tiotropium
1 dd 18 microg
(soft mist inhaler)
Inhalatiecorticosteroïden (ICS)*
Beclometason†
2 dd 400 microg
2 dd 400 microg
1600 microg
Budesonide†
2 dd 400 microg
2 dd 400 microg
1600 microg
Fluticasonpropionaat
2 dd 500 microg
2 dd 500 microg
1000 microg
* Indicatie: alleen bij ≥ 2 exacerbaties in het voorafgaande jaar ondanks behandeling met LABA of LAMA.
† Beclometason en budesonide als monopreparaat zijn niet geregistreerd voor behandeling van COPD (off
label); bij beclometason extrafijn gelden lagere doseringen; dit middel is anno 2015 relatief duur.
MonitoringNaar de tekst van de NHG-Standaard
Besteed aandacht aan:




ziektelast [tabel 1], zelfmanagement, rookgedrag, beweging, therapietrouw en
inhalatietechniek en zonodig spirometrie [tabel 3];
comorbiditeit: andere longaandoeningen, hart- en vaatziekten, diabetes mellitus,
voedingstoestand, psychosociale en psychiatrische problematiek en obesitas gerelateerde
aandoeningen;
fractuurpreventie (osteoporose);
maagbescherming (bij langdurig of frequent gebruik van orale corticosteroïden).
Tabel 3 Monitoring na de diagnostische fase
Patiënten
Frequentie
controleconsult
Frequentie spirometrie
Instelfase COPD
Na verandering
medicatie
1-2 keer
Lichte ziektelast*: bij patiënten
zonder klachten†én die niet (meer)
roken
Jaarlijks
Niet
Lichte ziektelast: bij patiënten met
klachten‡ of die roken
Ten minste jaarlijks
Eenmaal per 3 jaar
Matige ziektelast
Ten minste 2 maal per
jaar
Jaarlijks; bij adequate omgang met de
aandoening bij patiënt die gestopt is met
roken kan dit eenmaal per 3 jaar
Ernstige ziektelast
In de 2e lijn
In de 2e lijn
Beperkte levensverwachting
Zorg op maat
Niet aanbevolen
Exacerbatie
Extra na behandeling
van de exacerbatie
Niet extra
* Ziektelast: zie [tabel 1]. Bij afwezigheid van jaarlijkse spirometrie: ga uit van laatst gemeten waarden.
† Zonder klachten (bij lichte ziektelast): MRC < 2 en/of CCQ < 1 én zonder exacerbatie de voorafgaande
12 maanden.
‡ Met klachten (bij lichte ziektelast): MRC = 2 of CCQ ≥ 1 en < 2 of maximaal 1 exacerbatie de
voorafgaande 12 maanden.
Beleid bij exacerbatiesNaar de tekst van de NHG-Standaard



Inspecteer de patiënt en ausculteer de longen.
Ga eventuele andere (cardiale) oorzaak van de verergering van de dyspneu na.
Meet de zuurstofsaturatie bij twijfel aan de ernst en/of de noodzaak om te verwijzen.
Ernstige exacerbatie:

Zie [stroomdiagram] voor criteria voor de ernst van de exacerbatie, voor behandeling
daarvan en voor handelen bij alarmsymptomen (uitputting, cyanose, bewustzijnsdaling).
 Verwijs bij ernstige exacerbatie als er:
o binnen een half uur geen verbetering optreedt;
o thuis onvoldoende zorgmogelijkheden zijn;
o ernstige interfererende comorbiditeit is;
o bij eerdere exacerbaties altijd een ziekenhuisopname noodzakelijk was.
Niet-ernstige exacerbatie: adviseer maximale dosering van kort- en/of langwerkende
luchtwegverwijders die reeds worden gebruikt en bij onvoldoende effect een kuur prednisolon,
zie [stroomdiagram].
Landelijke Transmurale Afspraak COPD: zie hoofdtekst.
Verwijzing of (tele)consultatie longarts of kaderhuisarts longziektenNaar de
tekst van de NHG-Standaard








≥ 2 exacerbaties per jaar waarvoor de patiënt werd behandeld met orale corticosteroïden.
Twijfel aan de diagnose en bij het niet bereiken van behandeldoelen.
Blijvende matige of ernstige ziektelast, blijvende relevante klachten en beperkingen ondanks
behandeling, FEV1 < 50% van voorspeld of < 1,5 liter.
Snel progressief beloop; mogelijke indicatie voor zuurstofbehandeling.
Verminderde voedingstoestand als dit het gevolg lijkt van COPD.
Complicerende of ernstige comorbiditeit.
Werkgerelateerde problemen; dan ook verwijzing naar de bedrijfsarts.
Complicerende psychosociale factoren die adequate behandeling structureel blijven
bemoeilijken, matige tot ernstige problemen met het omgaan met de ziekte.
Stoppen met roken
Cluster:
P. Psychische problemen
Status:
Actueel - 2011
SamenvattingskaartM85
Inhoudsopgave

Richtlijnen diagnostiek
Anamnese
Evaluatie
 Richtlijnen beleid
 Niet-medicamenteus beleid eerste spreekuurbezoek
 Voorlichting
 Niet-medicamenteus vervolgbeleid
 Medicamenteuze behandeling
 Consultatie en verwijzing


Stoppen met roken M85 (mei 2011)
Richtlijnen diagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard
AnamneseNaar de tekst van de NHG-Standaard





Inventariseer de rookstatus van patiënten die ondersteuning vragen bij stoppen met roken en
van spreekuurbezoekers bij wie stoppen met roken extra van belang is, zoals:
o patiënten met aan roken gerelateerde klachten of aandoeningen, diabetes mellitus;
ouders van kinderen met astma en recidiverende bovensteluchtweginfecties;
vrouwen die hormonale anticonceptie (gaan) gebruiken;
zwangere vrouwen en hun partners.
Vraag de rokers naar het aantal jaren en het gemiddelde aantal sigaretten per dag (eventueel
als ‘pakjaren’: een pakjaar is gelijk aan twintig sigaretten per dag gedurende een jaar) en naar
de motivatie te stoppen.
EvaluatieNaar de tekst van de NHG-Standaard

Leg de rookstatus en de motivatie om te stoppen vast in het dossier:
roker (gemotiveerd – overweger – ongemotiveerd);
gestopt;
nooit gerookt.
o
o
o
Richtlijnen beleidNaar de tekst van de NHG-Standaard
Niet-medicamenteus beleid eerste spreekuurbezoekNaar de tekst van de NHGStandaard





Geef een duidelijk en op de persoon afgestemd stopadvies. Benadruk het belang voor de
toekomstige gezondheid en leg waar mogelijk een relatie met ziekten, risicofactoren of
klachten van de patiënt.
Bespreek de mogelijke ondersteuning vanuit de praktijk en bied zo nodig een vervolgcontact
aan.
Bij gemotiveerde rokers: maak een afspraak voor intensieve ondersteunende interventie.
Bij overwegers: bied een korte motivatieverhogende interventie aan.
Bij ongemotiveerde rokers: vraag toestemming om in een volgend consult terug te komen op
de rookstatus en de motivatie.
VoorlichtingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Bied voorlichtingsmateriaal aan naar behoefte (zie www.nhg.org > Patiëntenvoorlichting
of www.stivoro.nl/huisarts).
Niet-medicamenteus vervolgbeleidNaar de tekst van de NHG-Standaard
Bij gemotiveerde rokers: intensieve ondersteunende interventie

Bespreek eerdere stoppogingen:
moeilijke momenten;
ontwenningsverschijnselen;
angst om te falen of dalende motivatie. Benadruk dat dit een gewone reactie is en raad de
patiënt aan zichzelf te belonen. Raad tijdelijk tabaksgebruik af;
o gewichtstoename: benadruk goede eetgewoonten, ontmoedig strikte diëten en stimuleer
lichamelijke activiteit.
 Maak samen met de roker een stopplan:
o spreek een stopdatum af. Adviseer helemaal te stoppen;
o laat de roker steun van anderen regelen, vertel het iedereen, probeer de partner gelijktijdig
te laten stoppen;
o verwijder tabaksproducten van plaatsen waar de roker komt;
o spreek af hoe te anticiperen op moeilijke momenten;
o vervang het genot van tabak door andere beloningen.
 Plan na een week, een maand, enkele maanden en een half jaar telefonische followupcontacten in overleg met de patiënt. Terugval kan als een leermoment worden gezien.
Bij overwegers: korte motivatieverhogende interventie
o
o
o





Vraag naar de voordelen van het roken.
Vertel waarom het juist voor deze persoon relevant is om te stoppen.
Bespreek de risico’s, zoals impotentie, astma, schade bij zwangerschap, HVZ, COPD en
kanker.
Benadruk de voordelen van stoppen, toegespitst op de persoon.
Informeer naar barrières voor stoppen met roken en wijs op de mogelijkheden van
behandeling en ondersteuning (zie intensieve ondersteunende interventie).
Medicamenteuze behandelingNaar de tekst van de NHG-Standaard



Gebruik medicamenteuze ondersteuning bij meer dan tien sigaretten per dag of als de patiënt
dat wenst.
Nicotinevervangende middelen (NVM) zijn eerste keus.
Contra-indicaties voor NVM: recent myocardinfarct of CVA, instabiele angina pectoris,
ernstige aritmieën.


Nortriptyline, bupropion of varenicline: desgewenst op verzoek van de patiënt of na eerdere
mislukte stoppogingen met NVM; combinatie met NVM is mogelijk.
Bespreek dat nortriptyline niet geregistreerd is als middel voor stoppen met roken. Contraindicatie voor nortriptyline: recent myocardinfarct. Contra-indicaties voor bupropion: epilepsie,
ernstige levercirrose. Contra-indicaties voor varenicline: psychiatrische aandoeningen zoals
schizofrenie, bipolaire stoornis, ernstige depressie.
Tabel 1 Medicamenteuze ondersteuning van stoppen met roken
Medicatie
Toediening
NVM
algemeen
kauwgom2 mg, 4
mg
pleister5, 10, 15
mg7, 14, 21 mg
sublinguale tablet2
mg
zuigtablet1, 2 , 4 mg
Bupropion


staak roken voor aanvang met NVM

gebruik zo nodig 2-4 mg, max. 50-60 mg per dag gedurende 3

maanden
bouw daarna af volgens bijsluiter, max. 0,5-1 jaar

gebruik één pleister van 15 mg per 16 uur (’s nachts


tablet0,5 mg, 1 mg
geef bij grote afhankelijkheid een hogere startdosis
verwijderen) of één pleister van 14-21 mg per etmaal
plak elke dag op een nieuwe plek gedurende 4-6 weken
bouw af volgens bijsluiter, max. 3 maanden

gebruik zo nodig elke 1-2 uur 2 mg, max. 30 tabletten per dag,

gedurende 2-3 maanden
bouw af volgens bijsluiter

gebruik zo nodig elke 1-2 uur 1 mg, max. 25 tabletten per dag,

gedurende max. 3 maanden
bouw af volgens bijsluiter


start als de patiënt nog rookt, stopdatum in 2e week
begindosering 150 mg 1 dd, 6 dagen, ’s morgens; daarna 150 mg

2 dd (interval 8 uur), 7-9 weken
bij verminderde lever- of nierfunctie en bij ouderen max. 150

mg per dag
bouw daarna de dosering af
tablet150, 300 mg
Nortriptyline tablet10, 25, 50 mg
Varenicline
Gebruik


start als de patiënt nog rookt, stopdatum op dag 7 of 8

bij ouderen en adolescenten: start met 10 mg 1 dd, na 3 dagen
20 mg 1 dd, na weer 3 dagen 30-40 mg 1 dd

behandel gedurende 6-12 weken 75 mg 1 dd
(ouderen/adolescenten 30-40 mg 1 dd)

stop in één keer; afbouw niet nodig


start 1 tot 2 weken voor stopdatum

bij verminderde nierfunctie (eGFR 10-30 ml) halvering van
dosering
begindosering 25 mg 1 dd, na 3 dagen 50 mg 1 dd, na weer 3
dagen 75 mg 1 dd
begindosering 0,5 mg 1dd 3 dagen, daarna 0,5 mg 2dd 4 dagen,
waarna onderhoudsdosering 1 mg 2dd gedurende 12 weken