Resultaten effectevaluatie groepsvoorlichting tijdens de vroege

Resultaten effectevaluatie
groepsvoorlichting tijdens de vroege
zwangerschap
Project en onderzoek uitgevoerd door 1ste Lijn Amsterdam
Analyse en verslag: Marieke Hartman
Feedback en advies: Janneke Harting
Academische Werkplaats Publieke Gezondheid GGD Amsterdam/ AMC-UvA
Augustus 2012
Samenvatting belangrijkste resultaten
In juni 2012 zijn vrouwen uit Stadsdeel Oost en Nieuw-West benaderd voor deelname aan een
vragenlijst ter evaluatie van een groepsvoorlichting tijdens de vroege zwangerschap. Deze
groepsvoorlichtingen werden gegeven stadsdeel in Nieuw-West, stadsdeel Oost fungeerde als
controlegroep. Van de 144 vrouwen die de vragenlijst hadden ingevuld, kwamen er 56 uit
Nieuw-West. Van de interventiegroep vulden 53 vrouwen de hele vragenlijst in.
De meeste respondenten uit de interventiegroep waardeerden de interventie: ze hadden
nieuwe informatie gekregen door vragen te kunnen stellen en informatie werd bevestigd; ze
uitten tevredenheid met de interventie en scoorden de interventie als één van de
betrouwbaarste bronnen die er zijn – naast informatie van zorgverleners in het algemeen.
De vroege voorlichting tijdens de zwangerschap in Amsterdam West lijkt een effect te hebben
op gewichtsstijging tijdens de zwangerschap en op de fase van gedragsverandering en
motivaties
voor
deelname
aan
een
zwangerschapscursus.
Respondenten
uit
de
interventiegroep kwamen minder vaak te weinig aan dan vrouwen in de controlegroep.
Daarnaast waren ze over het algemeen meer gemotiveerd voor deelname aan een
zwangerschapscursus en zaten ze vaker in de voorbereidende/ actie fase voor deelname.
Geen interventie-effecten hebben we kunnen aantonen op drugsgebruik, alcoholgebruik,
roken, pijnstillergebruik, vitamine D inname, voedinginname, kennis over gezonde leefstijl
tijdens de zwangerschap en bewustzijn van het aanbod aan stoppen met roken cursussen of
het leefstijlspreekuur bij de diëtist. Het was moeilijk om effecten aan te tonen aangezien de
respondenten, zowel in de controle- als in de interventiegroep, erg gezond gedrag
rapporteerden voor en tijdens de zwangerschap. Zo gebruikten er bijvoorbeeld maar 6
vrouwen drugs en waren zij hier allemaal mee gestopt tijdens de zwangerschap; ook gaven
alle rokende vrouwen aan hiermee gestopt of geminderd te zijn tijdens de zwangerschap. Het
invullen van sociaal wenselijke antwoorden en het hoge opleidingsniveau van de
onderzoeksdeelnemers kunnen het gerapporteerde gezonde gedrag mogelijk deels verklaren.
1
Gebruikte methoden van analyse
Waar van toepassing, heb ik allereerst schalen – bijv. 5 vragen over of de informatie gegeven
tijdens de voorlichting als nieuw werd ervaren of 5 vragen over de motivaties voor deelname
aan een zwangerschapscursus – getest op betrouwbaarheid (berekenen van de cronbach’s
alpha). Afhankelijk van de uitkomst daarvan werd van alle of een gedeelte van de vragen een
gemiddelde berekend (gemiddelde score op de schaal).
Voor het in kaart brengen van de zelf gerapporteerde deelname aan de interventie en de
beoordeling ervan (betrouwbaarheid, verkregen informatie en tevredenheid) heb ik gebruik
gemaakt van beschrijvende analysen (frequenties en percentages of gemiddelden met
standaarddeviaties) [p3-4].
Vervolgens zijn door middel van een beschrijvende analyse de deelnemerskarakteristieken in
kaart gebracht voor de totale onderzoeksgroep, de controle- en de interventiegroep [p. 5-7].
Met deze deelnemerskarakteristieken kon afgewogen worden hoe representatief de
onderzoeksgroep lijkt. Daarnaast heb ik gekeken middels chi-square toetsen en independent
T-tests of karakteristieken statistisch significant verschilden tussen de controle- en
interventiegroep. Indien er verschillen in karakteristieken zijn kunnen deze namelijk
interventie-effecten vertekenen (een fictief voorbeeld: het zou zo kunnen zijn dat de
interventiegroep hoger is opgeleid en dat daardoor zij een gezondere leefstijl hadden tijdens
de zwangerschap, in plaats van door de interventie). In de multi-variate analyse op de
uitkomstmaten moet voor deze verschillen gecorrigeerd worden.
De effectiviteit is ten eerste getest op effecten op leefstijl, gewichtsstijging en kennis [p. 8-11]
en ten tweede op bewustzijn, motivaties, barrières en fase van gedragsverandering voor
deelname aan cursussen speciaal voor zwangere vrouwen [p. 12-14]. Hiertoe gaven
beschrijvende analysen een eerste overzicht in de gedragsverandering tijdens de
zwangerschap voor de totale groep, controle en interventiegroep. De effecten zijn getest op
statistisch significante verschillen om in kaart te brengen of de interventiegroep meer gezond
gedrag tijdens de zwangerschap had gerapporteerd dan de controlegroep (zie tabel 1 wat de
aanbevelingen waren). Indien er verschillen waren en de spreiding gezond/ ongezond gedrag
groot genoeg was, zijn deze effecten in multi-variate analyse (nominale of logistische
regressieanalyse) gecorrigeerd voor verschillen in deelnemerskarakteristieken die er waren.
Ik eindig met een korte (eerste) reflectie op de resultaten met een paar aanbevelingen voor de
toekomst [p. 16-18]. De Eerste Lijn Amsterdam kent echter de context waarin gewerkt wordt
het beste en zal daarom nog concretere conclusies voor de praktijk uit de resultaten kunnen
afleiden.
2
Tabel 1: aanbevelingen groepsvoorlichting m.b.t. een gezonde leefstijl tijdens de
zwangerschap
Leefstijl(uitkomst)
Drugsgebruik
Alcoholgebruik
Roken
Aanbeveling
Niet gebruiken tijdens de zwangerschap
Niet gebruiken tijdens de zwangerschap
Stoppen of minderen met roken tijdens de
zwangerschap
Inname van pijnstillers
Het wordt afgeraden andere pijnstillers te
gebruiken dan paracetamol
Vitamine D
Inname van een vitamine D supplement
Gewichtsstijging & voeding*
- Gezonde voeding is belangrijker dan gewicht
- Het wordt afgeraden tijdens de zwangerschap
te lijnen of, tegenovergesteld, te eten voor twee
* Het Institute of Medicine heeft richtlijnen opgesteld voor het aankomen tijdens de zwangerschap (zie
bijlage 1, [p. 19]); ondanks dat deze niet aan bod zijn gekomen tijdens de groepsvoorlichting, hebben
we wel getest of de vrouwen volgens deze richtlijn aankwamen of niet aangezien dit relevant is voor
de gezondheid van de moeder en het kind
Uitleg gebruikte begrippen en afkortingen gebruikt bij de analyse en verslaglegging
N
Aantal respondenten
Respondent
Individu die de vragenlijst heeft ingevuld
Statistisch significantie
Betekent dat een verschil niet te wijten valt aan het toeval
α
Is het significantieniveau: een alpha van .10 is gebruikelijk voor het
bepalen van mogelijke confounders (m.a.w. verschillen in
deelnemerskarakteristieken); een alpha van .05 wordt gebruikt bij het
testen van effectiviteit
p-waarde
Als de p-waarde kleiner is dan de alpha, dan spreken we van een
statistisch significant verschil
missing
Wanneer een respondent een vraag niet heeft ingevuld of met een
waarde die niet kan (bijv. 53 cm bij lengte met een gewicht van 53 kg)
is er sprake van een missing (een missing wordt niet meegenomen in
de analyse)
Standaarddeviatie
Is een maat voor de spreiding van antwoorden
Interventiegroep
De groep respondenten uit stadsdeel Nieuw-West die hebben
deelgenomen aan de groepsvoorlichting tijdens de vroege
zwangerschap
Controlegroep
De groep respondenten uit stadsdeel Oost die geen groepsvoorlichting
van de Eerste Lijn Amsterdam heeft ontvangen
3
Interventiekarakteristieken en waardering
Gerapporteerde deelname aan de interventie per locatie
Van de 56 respondenten uit stadsdeel Nieuw-West, gaven er 4 aan niet naar een
groepsvoorlichting te zijn geweest (7.1%); 3 vrouwen hadden de vraag over de locatie van de
groepsvoorlichting niet ingevuld. De overige interventiedeelnemers gaven aan bij de volgende
locaties de groepsvoorlichting te hebben gevolgd:
-
Ouder- en Kindcentrum, Magelhaensplein
N=25 44.6%
-
Zone 3, Alberdakade 3-9
N=6
10.7%
-
Het Steunpunt J&S, Houmankade 334
N=8
14.3%
-
Multi-box, Jan de Louterkade
N=10 17.9%
Een minderheid van de vrouwen was hier samen met iemand naartoe gekomen (n=15); 34
vrouwen kwamen alleen.
Informatie via de groepsvoorlichting in verhouding tot andere informatiebronnen
140 vrouwen hadden de vragen ingevuld over “waar zij informatie over gezond zwanger zijn
hadden gevonden”. 13 vrouwen (9.0%) gaf aan geen informatie te hebben gezocht. Hieronder
volgt een overzicht van de gebruikte bronnen van de overige vrouwen, van het meest naar
minst gebruikt:
1. Internet
115 (79.9%)
2. Zorgverlener
92 (65.7%)
3. Geschreven media
91 (63.2%)
4. Via via
71 (50.7%)
5. Groepsvoorlichting (interventie)
52 (37.1%)
6. Radio of TV
6 ( 4.2%)
Betrouwbaarheid van de voorlichting in verhouding tot andere bronnen
Tabel 2: Beoordeling betrouwbaarheid van verschillende bronnen voor informatie: van meest
naar minst betrouwbaar
Gemiddelde*
Standaarddeviatie
- Zorgverlener
4.7
0.83
- Groepsvoorlichting (interventie)
4.6
0.92
- Geschreven media
4.0
0.88
- Internet
3.7
0.91
- Via via
3.6
1.08
- Radio of TV
3.4
0.85
* Scores op betrouwbaarheid liepen van “1” heel onbetrouwbaar tot en met “5” heel betrouwbaar
4
Respondenten konden hun mening geven over verschillende bronnen, ongeacht of ze er
gebruik van maakten of niet (niet van toepassing was ook een optie). Samen met
zorgverleners, werd de groepsvoorlichting tijdens de vroege zwangerschap (de interventie) als
meest betrouwbare bronnen aangewezen voor informatie over gezond zwanger zijn (tabel 2).
Waardering cursus
51 interventiedeelnemers hadden de interventie beoordeeld. De scores liepen van “1”
helemaal mee oneens tot en met “5” helemaal mee eens (tabel 3).Veel vrouwen vonden dat ze
veel nieuwe informatie/ kennis hadden gekregen (o.a. door de mogelijkheid tot vragen
stellen); verder was men het er gemiddeld erg mee eens dat bestaande kennis werd bevestigd.
Tabel 3: Beoordeling interventie: verkregen informatie en tevredenheid
Gemiddelde
Standaarddeviatie
1
Nieuwe informatie *
4.7
0.83
Informatie bevestigd
4.6
0.92
Tegenstrijdige informatie rechtgezet
4.0
0.88
2
Tevredenheid*
3.7
0.91
*1
De schaal voor nieuwe informatie bestond uit: “ik kreeg veel nieuwe informatie”, “nieuwe kennis
doordat ik vragen kon stellen”, “nieuwe kennis doordat anderen vragen konden stellen”
*2
De schaal voor tevredenheid bestond uit: “nuttig”, “interessant”, “een aanrader”
De score op tevredenheid met de voorlichting lag gemiddeld wel lager, maar het neigt nog
steeds meer naar “tevreden” (m.a.w. nuttig, interessant, een aanrader), dan naar neutraal. De
exacte verdeling was als volgt:
5
Karakteristieken deelnemers
Demografische karakteristieken
Tabel 4: Demografische karakteristieken
Leeftijd
18-24 jaar
25-29 jaar
30-34 jaar
35-39 jaar
40-44 jaar
Hoeveelste
zwangerschap
ste
1
de
2 of latere
Mate van
geplandheid
Niet (echt)
gepland
Gepland
Opleiding
Hoog
(HBO, Uni)
“Lager”
Geen,
basisschool
VMBO, MAVO
HAVO, VWO
MBO
Etniciteit
Autochtoon
Allochtoon
Turks
Marokkaans
Surinaams
Antilliaans*
Anders
Totaal
(N=137)
Aantal
%
Gem.=32
SD=4.4
4
2.9
28
20.4
66
48.2
35
25.5
4
2.9
Oost (controle)
(N=84)
Aantal
%
Gem.=33
SD=4.5
3
3.6
11
13.1
39
46.4
27
32.1
4
4.8
West (interventie)
(N=53)
Aantal
%
Gem.=31
SD=4.0
1
1.9
17
32.1
27
50.9
8
15.1
0
0
pwaarde
(sign)
.008
<.001
89
48
65.0
35.0
43
41
51.2
48.8
46
7
86.8
13.2
.712
36
26.3
23
27.4
13
24.5
101
73.7
61
72.6
40
75.5
.150
107
78.1
69
82.1
38
71.7
30
21.9
15
17.9
15
28.3
0
0
0
0
0
0
6
8
16
4.4
5.8
11.7
5
3
7
6.0
3.6
8.3
1
5
9
1.9
9.4
17.0
81
56
59.1
40.9
59
25
70.2
29.8
22
31
41.5
58.5
10
9
4
5
28
7.3
6.6
2.9
3.6
20.4
2
2
3
3
15
2.4
2.4
3.6
3.6
17.9
8
7
1
2
13
15.1
13.2
1.9
3.8
24.5
.001
Generatie
(n=56)
ste
1
24
42.9
10
40.0
14
de
2
32
57.1
15
60.0
17
Beheersing
Nederlands
(schaal 1-3)
1 (een beetje)
1
0.7
0
0
1
> 2,66 (goed)
136
99.3
82
100.0
52
*Antilliaans of Arubaans
Gem. = gemiddelde, SD = standaarddeviatie
n.t.t. = niet te testen op significante verschillen door onvoldoende spreiding
,698
45.2
54.8
n.v.t.
1.9
98.1
6
147 Moeders hadden ingelogd op de website met de vragenlijst, daarvan waren er 144
daadwerkelijk gestart met het invullen van de vragenlijst. 137 respondenten hadden de
vragenlijst afgemaakt en daarmee ook de vragen over “demografische karakteristieken” (tabel
4) ingevuld.
De leeftijd binnen de onderzoeksgroep varieerde van 18 tot 44 jaar; de gemiddelde leeftijd
was 32 jaar. Wanneer we kijken naar alle respondenten (zowel in de controle- als in de
interventiegroep) zien we dat het voor de meeste vrouwen hun eerste zwangerschap was
(65.0%) en de meeste vrouwen bewust bezig waren om zwanger te worden; de zwangerschap
was gepland (73.7%).
Een meerderheid was (zeer) hoog opgeleid met een HBO of universitaire opleiding (74.3%).
59.1% was autochtoon Nederlands. De helft van de allochtonen behoorde tot de vier grootste
etnische minderheidsgroepen woonachtig in Amsterdam: Turks (N=10), Marokkaans (N=9),
Surinaams (N=4) en Antilliaans of Arubaans (N=5). Iedereen, op één persoon na, had een
goede beheersing van de Nederlands taal (spreken, lezen en verstaan).
De deelnemers van de interventiegroep verschilden op drie karakteristieken statistisch
significant ten aanzien de controlegroep: de hoeveelste zwangerschap, leeftijd en etniciteit. In
de interventiegroep waren meer vrouwen voor de eerste keer zwanger (86.6 vs. 51.2%), ze
waren gemiddeld jonger (31 vs. 33 jaar oud) en er waren meer allochtonen in de
interventiegroep (58.5% vs. 29.8%). Daarnaast was de interventiegroep iets minder vaak hoog
opgeleid dan de controlegroep (71.7% vs. 82.1%), doch niet statistisch significant.
Drugsgebruik, alcoholgebruik, roken en Body Mass Index voor de zwangerschap
Wanneer we kijken naar alle respondenten (tabel 5) zien we dat slechts 6 vrouwen (4.2%)
drugs gebruikten; 1 vrouw (0.7%) was daarmee al gestopt voor de zwangerschap (uit de
controlegroep). De drugsgebruiksters waren gelijk over de interventie- en controlegroep
verdeeld.
Iets meer dan 1/5 van de respondenten dronk geen alcohol. Van de overige vrouwen zijn er 19
(13.2%) reeds gestopt met drinken voor de zwangerschap. De verdeling in alcoholgebruik
tussen de interventie- en controlegroep verschilde statistisch significant: 14.8% van de
vrouwen in de interventiegroep stelde helemaal niet te drinken tegenover 33.9% in de
controlegroep (dit kan er mogelijk mee te maken hebben dat de controlegroep iets hoger was
7
opgeleid, en de interventiegroep iets meer Turkse en Marokkaanse deelnemers bevatte). Het
percentage vrouwen dat gestopt was met drinken voor de zwangerschap was min of meer
gelijk tussen de twee groepen (interventiegroep: 12.5% ; controlegroep 13.6%).
De meerderheid van de vrouwen (N=120, 83.3%) gaf aan geen sigaretten of shagjes te roken
en 5 vrouwen (3.5%) waren gestopt met roken voor de zwangerschap. Rookgedrag voor de
zwangerschap verschilde niet statistisch significant tussen de twee groepen.
Bijna ¾ van de respondenten had een normaal gewicht; 22.2% had overgewicht of obesitas
voor de zwangerschap. De gemiddelde Body Mass Index (BMI) was 23.1 kg/m2. Het
gemiddelde BMI voor de zwangerschap verschilde niet statistisch significant tussen de
interventie- en de controlegroep.
Tabel 5: Drugsgebruik, alcoholgebruik, roken en Body Mass Index voor de zwangerschap
Totaal
Oost (controle)
West (interventie)
p(N=144)
(N=88)
(N=56)
waarde
Aantal
%
Aantal
%
Aantal
%
(sign)*
Drugsgebruik
n.t.t.
Gebruikte niet
138
95.8
85
96.6
53
94.6
Gestopt voor
1
0.7
1
2.3
0
0.0
zwangerschap
Gebruikte
5
3.5
2
1.1
3
5.4
Alcoholgebruik
Dronk niet
32
22.2
13
14.8
19
33.9
Gestopt voor
19
13.2
12
13.6
7
12.5
zwangerschap
Dronk
93
64.6
63
71.6
30
53.6
Roken
Rookte niet
120
83.3
75
85.2
45
80.4
Gestopt voor
5
3.5
3
3.4
2
3.6
zwangerschap
Rookte
19
13.2
10
11.4
9
16.1
BMI * (N=131)
Gem=23.1
SD=4.00
Gem=22.8
SD=3.83
Gem=23.5
SD=4.26
Ondergewicht
5
3.8
4
5.0
1
2.0
Normaal gew.
97
74.0
60
75.0
37
72.5
Overgewicht
20
15.3
12
15.0
8
15.7
Obesitas
9
6.9
4
5.0
5
9.8
*Ondergewicht*: < 18,5 ; Normaal gewicht* 18.5-24.99 ; Overgewicht* 25-29.99 ; Obees* 30-34.99 ;
Morbide obesitas* 35-39.99
Gem = gemiddeld, SD = standaarddeviatie
.025
n.t.t.
.391
8
Het effect op leefstijl en gewichtsstijging tijdens de zwangerschap en gerelateerde kennis
Drugsgebruik
Alle vrouwen die drugs gebruikten bij aanvang van de zwangerschap waren daar tijdens de
zwangerschap mee gestopt (2 uit de controlegroep; 3 uit de interventiegroep). Allen
vertoonden daarom het beoogde gezond gedrag.
Alcoholgebruik
Van de vrouwen die alcohol dronken bij
aanvang van de zwangerschap zijn er 86
(59.7%) gestopt met alcohol drinken
tijdens de zwangerschap; 7 vrouwen (4.9%)
was minder gaan drinken wat niet de
aanbeveling is.
Percentueel
gezien
zijn
er
in
de
interventiegroep iets meer mensen gestopt
(96.7%) i.p.v. geminderd (3.3%) dan in de
controlegroep (respectievelijk 90.5% en
9.5%). Echter de aantallen zijn te klein om
hier conclusies aan te mogen verbinden.
Roken
Alle vrouwen die rookten bij aanvang van de zwangerschap zijn daarmee gestopt (N=15,
10.4%) of geminderd (N=4, 2.8%) wat ook relevant is voor de gezondheid van moeder en
kind.
9
Pijnstillers
2 vrouwen geven aan aspirine gebruikt te hebben tijdens de zwangerschap; 2 ibuprofen; 73
paracetamol; 66 vrouwen stellen geen pijnstillers ingenomen te hebben tijdens de
zwangerschap en 1 iemand gaf aan in het begin van de zwangerschap wel paracetamol te
hebben gebruikt maar daarna daarmee te zijn gestopt. Daarmee volgde bijna iedereen, in
totaal 140 van de zwangere vrouwen (=97.2%), de richtlijn geen pijnstiller te gebruiken of als,
dan paracetamol.
Vitamine D
De meerderheid slikte aanvullend vitamine
D middels een vitamine D supplement
(7.6%) of multi-vitamine speciaal voor
zwangere vrouwen (77.8%). 21 vrouwen
(14.6%) slikten geen aanvullend vitamine
D tijdens de zwangerschap terwijl dit wel
de aanbeveling is.
De interventiegroep slikte niet statistisch
significant vaker vitamine D. Het viel op
dat
waar
de
interventiegroep
vaker
vitamine D innam, de controlegroep iets
vaker een multi-vitaminesupplement innam. Echter door de kleine groepsgroottes (bijv.
inname van vitamine D supplement Ninterventie= 6 en Ncontrole=5) kun je daar geen harde
uitspraken over doen.
10
Voedinginname
De overgrote meerderheid heeft tijdens de zwangerschap de aanbeveling gevolgd wat betreft
verandering in voedingsinname. 130 respondenten (90.3%) gaven aan ongeveer dezelfde
hoeveelheid voeding gegeten te hebben, misschien een beetje meer en 8 respondenten (5.6%)
een klein beetje minder. Slechts 6 vrouwen, 4.2% had voor twee gegeten tijdens de
zwangerschap wat niet de aanbeveling is; deze vrouwen waren gelijk over de interventie- en
controlegroep verdeeld. Hierdoor vinden we geen bewijs dat de interventie invloed heeft op
de voedingsinname tijdens de zwangerschap.
Gewichtsverandering
Hoeveel in gewicht aankomen tijdens de zwangerschap aanbevolen is, is afhankelijk van de
Body Mass Index van de vrouw voor de zwangerschap (BMI) (zie bijlage 1). Rekening
houdend met deze BMI voor de zwangerschap kwam een minderheid, 38.2%, de juiste
hoeveelheid aan tijdens de zwangerschap; 26.7% te weinig; en 35.1% te veel. De gemiddelde
gewichtsstijging tijdens de zwangerschap was 12.8 kg (tabel 6).
Tabel 6: Gewichtsstijging tijdens de zwangerschap in de totale onderzoeksgroep, de controle
en de interventiegroep
Totaal
Oost (controle)
West (interventie)
p(N= 131)
(N=80)
(N=51)
waarde
Gem.
SD
Gem.
SD
Gem.
SD
(sign)
Gewichtsverandering
.011
13.7
5.29
12.8
5.23
15.2
5.09
tijdens de
zwangerschap (kg)
Aantal
%
Aantal
%
Aantal
%
.007
te weinig gewichtsstijging
35
26.7
29
36.3
6
11.8
gezonde gewichtsstijging
50
38.2
28
35.0
22
43.1
te veel gewichtsstijging
46
35.1
23
28.8
23
45.1
Gem. = gemiddelde, SD = standaarddeviatie (is een maat voor spreiding)
Missings: 2 missings op lengte (dus ook BMI) en 4 missings op gewicht tijdens de zwangerschap –
deze personen zijn niet meegenomen in de analyse
Vrouwen uit de interventiegroep kwamen gemiddeld meer aan tijdens de zwangerschap dan
vrouwen in de controlegroep, maar het aantal vrouwen dat te veel aankwam tijdens de
zwangerschap verschilde niet statistisch significant (Ninterventie=22, 43.1% vs. Ncontrole=23,
28.8%). Het omgekeerde was wel het geval: de controlegroep kwam statistisch significant
vaker te weinig aan tijdens de zwangerschap dan de interventiegroep (N=29, 36.3% vs. N=6,
11.8%), wat niet gezond is voor het kind. Uit de multi-variate analyse blijkt dat dit verschil
daadwerkelijk aan de interventie lijkt toe te schrijven en niet aan verschillen in
11
deelnemerskarakteristieken tussen de interventie- en controlegroep zoals hoeveelste
zwangerschap, etniciteit, opleiding en leeftijd. Uit deze analyse kwam ook naar voren dat
opleidingsniveau gerelateerd was aan gewichtsstijging: hoog opgeleide respondenten (HBO,
WO) kwamen vaker te weinig aan dan lager opgeleide respondenten.
Kennis
Wanneer we naar de totaalscore op de kennisvragen kijken (tabel 7) zien we dat het aantal
vragen goed beantwoord gemiddeld hoog was (5.5 goed uit 7 vragen). Er was veel kennis
over het belang van gewicht en voeding (90-96%) en de schadelijkheid van drugs (94%).
Ongeveer ¾ van de deelnemers wist ook over het mogen innemen van paracetamol en van het
belang van vitamine D. In de gehele groep respondenten was de kennis over
gezondheidsgevolgen van alcohol en roken iets lager, doch nog steeds respectievelijk 70 en
46%.
We kunnen geen effect aantonen van de interventie op kennis: zowel de gemiddelde
totaalscore, als ook de percentages goede antwoorden op de verschillende kennisitems
verschilden niet statistisch significant tussen de interventie- en de controlegroep (alhoewel
percentages wel uitwijzen iets meer kennis over schadelijkheid alcoholgebruik en iets minder
over positief effect vitamine D in de controlegroep).
Tabel 7: Gewichtsstijging tijdens de zwangerschap in de totale onderzoeksgroep, de controle
en de interventiegroep
Totaal
Oost (controle)
West (interventie)
p(N=140)
(N=84)
(N=53)
waarde
Aantal
%
Aantal
%
Aantal
%
(sign)
Kennis: wel
1
Overgewicht
126
(90%)
77
(89,5%)
49
(90,7%)
,817
2
Voeding
135
(96,4%)
84
(97,7%)
51
(94,4%)
n.t.t.
3
VitD
104
(74,3%)
68
(79,1%)
36
(66,7%)
,102
4
Pijnstillers
106
(75,7%)
65
(75,6%)
41
(75,0%)
,963
5
Drugs
131
(93,6%)
81
(94,2%)
50
(92,6%)
n.t.t.
6
Alcohol
98
(70,0%)
57
(66,3%)
41
(75,9%)
,225
7
Roken
65
(46,4%)
41
(47,7%)
24
(44,4%)
,709
Totaalscore
Gem=5.5 SD=1.15 Gem=5.5 SD=1.19 Gem=5.4 SD=1.09
.644
(schaal 1-7)
1
Een gezond gewicht tijdens de zwangerschap is belangrijker dan gezonde voeding (onjuist)
2
Extra inname van vit D is nodig voor sterke botten van de baby en de moeder (juist)
3
Het gebruik van softdrugs, bijvoorbeeld marihuana, vormt geen gevaar voor het kind (onjuist)
4
Tijdens de zwangerschap moet je “eten voor twee”: voor jezelf en voor je kind (onjuist)
5
Als stoppen niet lukt, dan is minder roken tijdens de zwangerschap ook al beter voor de gezondheid
van het kind (juist)
6
Een beetje alcohol tijdens de zwangerschap (bijv. één glas per week) vormt geen gevaar voor het
kind (onjuist)
7
De inname van paracetamol tijdens de zwangerschap is schadelijk voor het kind (onjuist)
Gem. = Gemiddelde, SD = standaarddeviatie
12
Het effect op bewustzijn, fase van gedragsverandering, motivatie en barrières voor
deelname aan het cursusaanbod voor zwangere vrouwen
Bewustzijn cursusaanbod
Het bewustzijn van het cursusaanbod voor zwangere vrouwen verschilde afhankelijk van het
type aanbod (tabel 8). Zo wist bijna iedereen, namelijk 96.5%, van het bestaan van
zwangerschapscursussen
zoals
“Rondom
de
geboorte”,
zwangerschapsgym
en
zwangerschapsyoga; maar slechts weinigen, 6.3%, over de mogelijkheid tot deelname aan een
leefstijlspreekuur bij de diëtist. De spreiding in bewustzijn over het bestaan van stoppen-metroken begeleiding was groter, echter voor slechts 25 respondenten was deze vraag relevant,
daarom zijn de aantallen klein en zeggen de percentages niet veel (36% wist van de
mogelijkheid tot begeleiding).
Tabel 8: Bewustzijn over het aanbod van cursussen in de totale onderzoeksgroep, de controle
en de interventiegroep
Totaal
Oost (controle)
West (interventie)
pwaarde
Aantal
%
Aantal
%
Aantal
%
(sign)
Aanbod stoppenn.t.t.
met-roken
begeleiding
(N=25)
Ja
9
36.0
5
38.5
4
33.3
Nee
16
64.0
8
61.5
8
66.7
Leefstijlspreekuur
n.t.t.
bij de diëtist
(N=142)
Ja
9
6.3
5
5.7
4
7.3
Nee
133
93.7
82
94.3
51
92.7
Zwangerschapsn.t.t.
cursussen
(N=142)
Ja
137
96.5
83
95.4
54
98.2
Nee
5
3.5
4
2.8
1
0.7
n.t.t. = niet te testen op significante verschillen door onvoldoende spreiding of te kleine aantallen
Fase van gedragsverandering, motivaties en barrières voor deelname aan cursussen
Aangezien alleen een aanzienlijk aantal respondenten bewust was van het aanbod in
zwangerschapscursussen (zowel in de interventie- als in de controlegroep), hebben we alleen
de fase van gedragsverandering voor deelname aan dit aanbod, evenals motivaties en barrières
daarvoor geanalyseerd.
13
Van degenen die bewust waren van het aanbod van zwangerschapscursussen was 8.9% niet
van plan eraan deel te nemen (precontemplatie fase), 11.9% wilde het misschien wel maar had
het niet gedaan (contemplatie fase), nog eens 11.9% heeft voorbereidingen getroffen voor
deelname maar uiteindelijk niet deelgenomen (preparatiefase), terwijl de meerderheid, 67.4%
wel heeft deelgenomen aan een zwangerschapscursus (11.1% is ermee gestart – actie fase,
56.3% heeft het afgemaakt – fase van gedragsbehoud) (tabel 9).
Wanneer we de interventie- met de controlegroep vergelijken zien we dat de vrouwen die een
groepsvoorlichting tijdens de vroege zwangerschap hadden gehad statistisch significant vaker
in de preparatie en actiefase zaten, waar respondenten uit de controlegroep vaker in de
precontemplatie en contemplatie fase zaten. Daarentegen maakte de interventiegroep ook
minder vaak de cursus af. Uit de multi-variate analyse blijken deze verschillen niet te kunnen
worden verklaard door verschillen in hoeveelste zwangerschap, opleiding, etniciteit of leeftijd
tussen de interventie- en de controle groep, waardoor het een effect van de groepsvoorlichting
lijkt.
Tabel 9: Fase van gedragsverandering voor deelname aan een zwangerschapscursus in de
totale onderzoeksgroep, de controle en de interventiegroep
Totaal
Oost (controle)
West (interventie)
p(N=135)
(N=82)
(N=53)
waarde
Aantal
%
Aantal
%
Aantal
%
(sign)
Fase van
.006
gedragsverandering
“Geen voorbereiding”
28
20.7
22
26.8
6
11.3
- Precontemplatie
2
- Contemplatie
1
“Voorbereiding/ actie”
3
- Preparatie
4
- (eerste) Actie
“Volhouden”
- Gedragsbehoud
5
12
16
8.9
11.9
11
11
13.4
13.4
1
5
1.9
9.4
31
23.0
12
14.6
19
35.8
16
15
11.9
11.1
7
5
8.5
6.1
9
10
17.0
18.9
76
56.3
48
58.5
28
52.8
76
56.3
48
58.5
28
52.8
1
Ik wilde er tijdens mijn zwangerschap niet aan deelnemen
2
Ik wilde er (misschien) aan deelnemen, maar ik heb het niet gedaan
3
Ik heb voorbereidingen getroffen (bijv. een folder meegenomen, folder gelezen, met partner
overlegd), maar ik heb er uiteindelijk niet aan deelgenomen
4
Ik ben met de cursus gestart, maar ik heb hem niet afgemaakt
5
Ik heb de cursus afgemaakt
Wanneer we vervolgens kijken naar de motivaties en barrières voor deelname aan een
zwangerschapscursus (tabel 10) zien we een hogere score op motivaties (inclusief “het was
gratis”) dan op barrières voor deelname.
14
Tabel 10: Motivaties en barrières voor deelname aan een zwangerschapscursus in de totale
onderzoeksgroep, de controle en de interventiegroep
Totaal
Oost (controle)
West (interventie)
p(N=135)
(N=82)
(N=53)
waarde
Gem.
SD
Gem.
SD
Gem.
SD
(sign)
Schaal 1-5*
*!
Motivaties
.043
3.8
0.81
3.7
0.87
4.0
0.68
<.001
Motivatie: het was
2.5
1.34
2.1
1.20
3.2
1.24
gratis
*2
Barrieres
2.2
0.65
2.2
0.68
2.2
0.60
.741
*
Antwoordopties “1”: helemaal mee oneens tot en met “5” helemaal mee eens
*1
De motivatieschaal bestond uit “nuttig”, “belangrijk voor gezondheid kind”, “fijn om andere zwangere
vrouwen te ontmoeten”, “een goede voorbereiding op de bevalling”
*2
De barrière-schaal bestond uit “gemakkelijk om in te schrijven” (gespiegeld), “te moe”, “geen tijd”, “te
ver”, “ik wist niet hoe ik me kon opgeven”
Gem. = gemiddelde, SD = standaarddeviatie
De interventiegroep scoorde gemiddeld hoger op motivaties voor deelname dan de
controlegroep (motivaties algemeen gemiddelde van 4.0 vs. 3.7; motivatie “gratis” 3.2 vs. 2.1
op een 5-puntsschaal). Uit de multi-variate analyses blijkt dat motivaties (exclusief “het was
gratis”) mogelijk verklaren waarom er meer uit de interventiegroep in de voorbereidende/
actiefase zaten.
Ervaren barrières verschilden niet tussen de interventie- en de controlegroep, maar mogelijk
wel interessant om te weten dat ervaren barrières statistisch significant verklaarden of
respondenten aangaven een zwangerschapscursus te hebben afgemaakt: hoe hoger de score op
ervaren barrières hoe lager die op een cursus afgemaakt (m.a.w. hoe vaker alleen ermee
begonnen)
15
Eerste reflectie
Sociaal wenselijkheid
Vrouwen die weten wat een gezonde leefstijl is – en dat was bij een groot deel van de
respondenten het gevallen gezien de kennisscores – kunnen de vragen over leefstijl sociaal
wenselijk hebben ingevuld. Dit kan mogelijk een deel verklaren van de gerapporteerde
gezonde gedragingen voor en tijdens de zwangerschap.
Representativiteit (generaliseerbaarheid)
Wanneer we stadsdeel West met Oost vergelijken en naast de verschillen tussen de
respondenten in de interventie- en controlegroep leggen (tabel 11) is een overeenkomstig
patroon te zien wat betreft verschillen in opleidingsniveau, etnische samenstelling, BMI en
Rookgedrag. Net zoals in West, is ook in de interventiegroep het opleidingsniveau minder
hoog, zaten er meer allochtonen in, was er meer overgewicht en rookten er meer mensen.
Tabel 11: Karakteristieken van de onderzoeksdeelnemers vergeleken met karakteristieken van
buurtbewoners
Dit onderzoek
*West: De
Baarsjes
*West: Bos
en Lommer
*West:
GeuzenveldSlotermeer
*West:
Slotervaart
*OostWatergraaf
smeer
Opleidingsniveau
(% laag opgeleid)
4.4%
(West: 1.9%/
Oost: 6.0%)
33%
Ruim 40%
Bijna 60%
40%
33%
Etniciteit (%
allochtoon)
40.9%
(West: 58.5%;
Oost: 29.8%)
35%
55%
Bijna 60%
43%
30%
BMI voor
(% overgewicht/
obesitas)
22.2%
(West: 35.2%;
Oost: 20.0%)
35%
40%
48%
37%
29%
Roken voor (%)
16.7%
27%
27%
26%
18%
23%
(West: 19.6%;
Oost: 14.8%)
* De gegevens over West en Oost zijn gehaald uit rapportages over verschillende stadsdelen van de
Amsterdamse Gezondheids Monitor (AGM) 2008 (GGD Amsterdam); rookcijfers en overgewichtcijfers
zijn vergeleken met die van Amsterdamse vrouwen. Waarschijnlijk vallen de getallen van de AGM
voor overgewicht iets lager uit en voor roken iets hoger wanneer wordt gecorrigeerd voor leeftijd
(m.a.w. wanneer ouderen niet worden meegenomen).
Opvallend is echter wel dat het opleidingsniveau van de deelnemers, ongeacht interventie- of
controlegroep, beduidend hoger is dan het gemiddelde van de bewoners in de verschillende
buurten. Dit terwijl veel van de benaderde vrouwen voor deelname aan het onderzoek ook
daadwerkelijk hebben meegedaan (een hoge response). Daarom is dit hoge opleidingsniveau
16
binnen de onderzoeksgroep waarschijnlijk het gevolg van een dubbel selectie-effect. Ten
eerste een selectie wie wordt bereikt met de interventie. Ten tweede een selectie wie met dit
onderzoek, de internetvragenlijst is bereikt.
Dat de communicatie over de voorlichting en de vragenlijst in het Nederlands is, verklaart
mogelijk waarom er zo’n groot percentage allochtonen met goede Nederlandse
taalvaardigheden aan de voorlichting en aan het onderzoek hebben deelgenomen. Bij de
migrantenbevolking is over het algemeen een patroon waarneembaar dat degenen die goede
Nederlandse taalvaardigheden hebben vaker ook een hoger opleidingsniveau hebben.
Daarnaast kan de wervingsmethode voor onderzoek (mailen of bellen) invloed hebben gehad
op hoeveel vrouwen je bereikt; als ook in welke vorm het onderzoek wordt aangeboden
(internet of interview).
Het hoge opleidingsniveau van veel deelnemers kan mogelijk de resultaten iets vertekend
hebben. Zo is bekend dat hoger opgeleide mensen vaak andere bronnen gebruiken (bijv.
geschreven media) dan lager opgeleide mensen en er zijn binnen populatiegroepen ook
verschillen in beoordeling van betrouwbaarheid van informatiebronnen. Maar mogelijk
belangrijker nog voor deze effectevaluatie: het hoge opleidingsniveau kan mogelijk voor een
deel de hoge percentages gedrag voor, maar vooral ook tijdens de zwangerschap verklaren
(bijv. t.a.v. drugsgebruik, roken, alcoholgebruik, pijnstillergebruik). Hierdoor was het
moeilijk om effecten aan te tonen: aangezien er weinig ruimte was voor verbetering.
Implicaties
Het is interessant nader te bekijken wie precies met de groepsvoorlichtingen tijdens de vroege
zwangerschap worden bereikt. De doelgroep is nu, na afsluiting van de pilot in 2011, de lage
SES populatie uit achterstandswijken, omdat zij vaker ongezond leven waardoor zij het risico
lopen dat hun zwangerschap minder goed verloopt en het risico op negatieve
zwangerschapsuitkomsten groter is. De uitkomsten uit deze effectmeting staven dit beleid
omdat blijkt dat hoger opgeleiden de kennis over gezond zwanger zijn al hebben. Het is
daarom in ieder geval interessant deze sociaal-economische status (bijv. d.m.v.
opleidingsniveau) van de deelnemers aan de groepsvoorlichtingen te registeren.
Verder is het mogelijk goed om te kijken hoe bepaalde onderwerpen onder de aandacht
worden gebracht. Een voorbeeld is in ieder geval het leefstijlspreekuur bij de diëtist,
opvallend is dat zeer weinig respondenten van dit leefstijlspreekuur afwisten. Mogelijk is het
onder een andere naam bekend? Of mogelijk komt dit aanbod toch niet duidelijk ter sprake.
Ook interessant is het mogelijk nog eens te kijken naar het advies wat wordt gegeven over
gewichtsstijging tijdens de zwangerschap. Het gewicht was namelijk een van de weinige
17
uitkomstmaten waar, bij deze onderzoeksgroep, nog veel winst te behalen was.
Doorverwijzing naar het leefstijlspreekuur kan hier mogelijk bij helpen, wanneer diëtisten ook
met deze richtlijn voor gewichtsstijging bekend zijn.
Dat het onder de aandacht brengen van het leefstijlspreekuur bij de diëtist winst kan
opleveren, valt ook af te leiden uit het gevonden effect op motivatie en fase van
gedragsverandering voor deelname aan zwangerschapscursussen. Zo ondernamen de
interventiedeelnemers vaker (voorbereidende/ eerste) actie voor deelname dan vrouwen uit de
controlegroep. Inspelen op motivaties voor deelname lijkt hieraan bij te dragen. Het lijkt
hierdoor waardevol om tijdens de voorlichting in te spelen op deze “voorbereidende stappen”
door bijvoorbeeld folders mee te geven of inschrijflijsten te verspreiden. Het cursusaanbod
zelf heeft vervolgens invloed op de ervaren barrières en vervolgens het blijvend deelnemen
aan de cursus, hierop kunnen jullie via de voorlichting waarschijnlijk minder invloed
uitoefenen (anders dan het inschrijven hiervoor laagdrempelig maken).
18
Bijlage 1: BMI en richtlijn gewichtsstijging tijdens de zwangerschap
Het Institute of Medicine (IOM) heeft richtlijnen opgesteld voor gewichtsstijging tijdens de
zwangerschap die afhankelijk zijn van de Body Mass Index (BMI) van de vrouw voor de
zwangerschap. BMI wordt berekend aan de hand van lengte en gewicht. Het is een maat die
aangeeft of iemand een goed gewicht heeft dan wel ondergewicht of overgewicht heeft:
Ondergewicht
< 18.5 kg/m2;
Normaal gewicht
18.5-24.99 kg/m2;
Overgewicht
25-29.99 kg/m2;
Obesitas
> 29.99 kg/m2.
Te weinig aankomen tijdens de zwangerschap vormt een risico – bijv. een verhoogde kans dat
een kindje een te laag geboortegewicht heeft of te vroeg wordt geboren – als ook te veel
aankomen (bijv. een verhoogd risico op complicaties tijdens de zwangerschap en bevalling of
een te hoog geboortegewicht van het kindje).
De tabel hieronder laat zien wat de afkapwaarden zijn voor respectievelijk ondergewicht,
normaal gewicht, overgewicht en obesitas voor de zwangerschap én hoeveel van de
respondenten binnen die categorieën te weinig, goed, of te veel aan kwamen:
Voor: ondergewicht
te weinig gewichtsstijging <12.7
kg
gezonde gewichtsstijging 12.7
– 18.1 kg
te veel gewichtsstijging
> 18.1 kg
Voor: normaal gewicht
te weinig gewichtsstijging
< 11.3 kg
gezonde gewichtsstijging 11.3
– 15.9 kg
te veel gewichtsstijging
> 15.9 kg
Voor: overgewicht
te weinig gewichtsstijging
< 6.8 kg
gezonde gewichtsstijging
6.8 – 11.3 kg
te veel gewichtsstijging
> 11.3 kg
Voor: obesitas
te weinig gewichtsstijging
< 5.0 kg
gezonde gewichtsstijging 5.0 –
9.1 kg
te veel gewichtsstijging
> 9.1 kg
Totaal
(N= 131)
Aantal
5
%
3.8
Oost (controle)
(N=80)
Aantal
%
4
5.0
West (interventie)
(N=51)
Aantal
%
1
2.0
3
3
0
2
1
1
0
0
0
97
74.0
60
75.0
37
27
22
5
41
24
17
29
14
15
20
15.3
12
15.0
8
5
4
1
5
2
3
10
6
4
9
6.9
4
5.0
5
0
0
0
2
1
1
7
3
4
72.5
15.7
9.8
19