D0200K002P3100

Document
Versie
Datum
Status
Eigenaar
React va
: F3100
: 1.00
: 05-09-2011
: Goedgekeurd
: Directeur
Grote Buitendijk 108
1991 TD Velserbroek
Tel.: 06-21582172
023-5385868
Fax: 023-5386243
[email protected]
Opdrachtformulier
Naam medewerker
Adres
Postcode en plaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
BSN-nummer
1ste ziektedag
Naam werkgever
Naam leidinggevende
Naam HR manager
Contracturen per week
Tijdelijk contract
Functie medewerker
Aard werkzaamheden
Voornaam
Geslacht*
□ man
□ vrouw
Van groot belang om snel een afspraak te kunnen maken
Van groot belang om snel een afspraak te kunnen maken
Geboortedatum
□ nee
Tel:
Tel:
Tel:
kan reizen
spreekt
Nederlands
□ ja, tot
□ nee
□ ja
□ nee
□
Rapportages verzenden aan:
Naam:
Email:
Functie:
Wat is de reden van de opdracht:

Soort klacht:

Wat is er aan de hand?

Wat is hierbij uw idee?

Wat wilt u weten? (vraagstelling)
Wat is de actuele situatie van de medewerker (informatie en feiten)

Verzuimgeschiedenis van de medewerker:

Hoe functioneert de medewerker:

Eventuele bijzonderheden:
Soort opdracht
F3100/1.0
Pagina 1 van 2
Advies Reactiva:
 Advies consultant Reactiva
 Verzuimgesprek in bijzijn van consultant Reactiva

Bedrijfsarts:










Spreekuur
Telefonisch spreekuur
Advies over opbouwschema en belastbaarheid
Probleemanalyse (6de week of indien gewenst)
Bijstelling Probleemanalyse
FML opstellen
Actueel oordeel 1ste jaars evaluatie
Actueel Oordeel bij WIA aanvraag
PMO voorheen PAGO
Psychisch/psychosociaal:







Inzet preventieve coaching en psychische begeleiding
Inzet begeleiding bij arbeidsongeschiktheid wegens psychische of psychosociale klachten
Conflictbemiddeling
Mediation
Job-coaching
Managementcoaching
Arbeidsdeskundige:
 Spreekuur
 Arbeidsdeskundigonderzoek

Aanvraag ondersteuning door:
 Arbeids- en Organisatiedeskundige
 Arbeidshygiënist
 Veiligheidskundige (RI&E)

Communicatie/informatie




Vooraf overleg met leidinggevende gewenst
Vooraf overleg met opdrachtgever/casemanager gewenst
Kopie-stukken dossier worden meegezonden
Overig of toelichting:
F3100/1.0
Pagina 2 van 2