Blanco werkpostfiche

AFDELING RISICOBEHEERSING
TEL: 050/474769 – FAX: 050/474798
Mail: [email protected]
WERKPOSTFICHE
LUIK A (in te vullen door de inlener)
1. ALGEMENE INLICHTINGEN
Bedrijfsnaam:
Ondernemersnr.:
Adres:
Naam contact:
Telefoon contact:
EDPBW: PROVIKMO
2. EIGENSCHAPPEN VAN DE WERKPOST
Te vervullen functie:
Uit te voeren taken:
Vereiste kwalificaties en beroepsvoorwaarden:
Lokalisatie van de werkpost:
Te gebruiken arbeidsmiddelen:
Te voorziene opleiding:
O Student-werknemer toegestaan
3. WERKKLEDIJ EN PERSOONLIJKE BESCHERMINGSMIDDELEN (type aanduiden)
O Bril / gelaatsscherm:
O Stofjas
O Broek / Overall:
O Veiligheidsgordel / harnas
O Gehoorbescherming:
O Veiligheidsschoenen - type:
O Handschoenen / wanten:
O Zalven:
O Helm:
O Specifieke uitrusting:
O Jas:
O Andere:
O Adembescherming – type:
4. VERPLICHT GEZONDHEIDSTOEZICHT
O JA
O NEEN
Vaccinatie / testen:
O tetanus
O tuberculose
O hepatitis B
O andere:
Type werkpost:
O Veiligheidsfunctie
O Activiteiten verbonden aan voedingswaren
O Functie met verhoogde waakzaamheid
O Activiteiten verbonden aan een welbepaald
risico (zie hierna)
Document1
1/3
AFDELING RISICOBEHEERSING
TEL: 050/474769 – FAX: 050/474798
Mail: [email protected]
WERKPOSTFICHE
Welbepaald risico

Chemische agentia
Naam
Code (zie bijlage 1
van MB 9/6/2010)
O
O
O

Biologische agentia
O
O
O

Fysische agentia
O Lawaai:
O Temperatuur:
O Ioniserende stralen:
O UV-licht:
O IR-licht:
O Laser-licht
O Andere:

Blootstelling aan hinder
O Beeldschermwerk
O Hanteren van lasten
O Nacht- en ploegenarbeid
O Andere:

Psychosociale belasting
O
O
O
5. MAATREGELEN VERBONDEN AAN MOEDERSCHAPSBESCHERMING
Zwangere werkneemsters:
O JA O NEEN
Aanpassing van de arbeidspost:
Verwijdering vanaf:
In geval van borstvoeding:
Aanpassing van de arbeidspost:
Verwijdering voor een periode van:
6. DATA VAN ADVIES
Datum van advies werknemers:
O Comité PBW
O Syndicale afvaardiging
O Rechtstreekse werknemersparticipatie
Datum advies arbeidsgeneesheer:
Datum advies interne preventieadviseur:
Document1
2/3
AFDELING RISICOBEHEERSING
TEL: 050/474769 – FAX: 050/474798
Mail: [email protected]
WERKPOSTFICHE
LUIK B: IN TE VULLEN DOOR HET UITZENDBUREAU
7. ALGEMENE INLICHTINGEN
Naam uitzendkantoor:
Ondernemersnr.:
Adres:
Naam contact:
Telefoon contact:
EDPBW:
8. ALGEMENE INLICHTINGEN - UITZENDKRACHT
Naam en voornaam:
Rijksregisternummer:
Geboortedatum
Telefoonnummer
Verworven opleiding:
Ervaring:
Datum van afgifte van een kopie en communicatie aan de uitzendkracht:
LUIK C: IN TE VULLEN DOOR DE GEBRUIKER - ONTHAAL
9. REALISATIE VAN HET ONTHAAL:
O JA O NEEN
Te vervolledigen wanneer de werkpostfiche door de gebruiker wordt gebruikt als het
registratiedocument van het onthaal.
Naam verantwoordelijke onthaal:
Functie verantwoordelijke onthaal:
Naam van de peter / meter:
Functie van de peter / meter:
Periode van onthaal:
Handtekening:
Datum:
Document1
3/3