Handleiding voor pijnbehandeling bij kanker en palliatieve patiënten
advertisement
ZiekenhuisOost‐Limburg Handleidingvoor pijnbehandeling bijkankeren palliatieve patiënten [Geefdeondertitelvanhetdocumentop] dr. M. Puylaert, dr. H. Daniels 10‐7‐2013 1 Inhoud Voorwoord ................................................................................................................................. 4 1. Inleiding.............................................................................................................................. 5 2 Theoretische beschouwingen ............................................................................................ 7 2.1 3 Soorten pijn ................................................................................................................ 7 2.1.1 Nociceptieve pijn ............................................................................................... 7 2.1.2 Neuropathische pijn ........................................................................................... 9 Pijnbehandeling ............................................................................................................... 10 3.1 Trappen van pjnbestrijding ...................................................................................... 11 3.1.1 Trap 1: niet‐opioïde pijnstillers ........................................................................ 11 3.1.2 Trap 2: Zwakke opioïden .................................................................................. 13 3.1.3 Trap 3: sterke opioïden .................................................................................... 14 3.2 Adjuvante medicatie ................................................................................................ 19 3.2.1 Co‐analgetica ................................................................................................... 19 3.2.2 Laxativa ............................................................................................................ 21 3.2.3 Anti‐emetica ..................................................................................................... 21 3.2.4 Anxiolytica en neuroleptica ............................................................................. 21 3.2.5 Amfetamines .................................................................................................... 22 3.2.6 Antihistaminica ................................................................................................ 22 3.3 Interventionele behandeling bij kankerpijn ............................................................. 23 3.3.1 Neurodestructieve procedures ........................................................................ 24 3.3.2 Spinale analgeticatoediening ........................................................................... 28 3.4 Combinatie van trappen .......................................................................................... 30 Addendum 1 Overzicht WHO ladder & co‐analgetica ........................................................ 0 Addendum 2 Subcutane spuitdrijver Graseby® ................................................................... 0 Addendum 3 Doorbraakpijn ............................................................................................... 0 Addendum 4 Conversietabel .............................................................................................. 0 Addendum 5 Palliatieve sedatie ......................................................................................... 0 2 Auteurs dr. Martine Puylaert, anesthesioloog Multidisciplinair PijnCentrum dr. Hugo Daniels, geriater, geneesheer coördinator, medisch diensthoofd geriatrie – psychogeriatrie – palliatieve eenheid, arts palliatief support team dr. Jan Van Zundert, anesthesioloog, medisch diensthoofd Multidisciplinair PijnCentrum Met medewerking van Danny Baens, hoofdverpleegkundige multidisciplinair pijncentrum José Caymax, verpleegkundig pijnspecialist Multidisciplinair PijnCentrum Mieke Deak, verpleegkundige palliatief support team Katrien Liesens, zorgcoördinator Pierrot Smets, coördinator palliatieve eenheid 3 Voorwoord Metdeze‘handleidingvoorpijnbehandelingbijkanker‐enpalliatieve patiënten’willenweduidelijkerichtlijnenvoordegezondheidswerkers inhetZiekenhuisOost‐Limburgaanreiken. Nogsteedsdienenweteconstaterendataandachtaanadequate pijnbestrijdingenbehandelingwaarnodigvaakeentekortkomingisin onzealledaagsepatiëntenzorg.Zekerbijkanker‐enpalliatieve patiëntendienenweinadequatepijnbestrijdingalssuboptimaleenniet kwalitatievezorgtebeschouwen.Doordeverbeteringvande oncologischebehandelingen,isdeoverlevinglanger,maarkomener meerpijnproblemenvoor. Eveneenbedenking:binnenonzeopleidingalsgezondheidswerker,zij hetartsofverpleegkundige,wordtpijnnogsteedsstiefmoederlijk behandeld.Tochis‘pijn’demeestvoorkomenderedenvoorpatiënten omeenartsteraadplegen. Pijnkomtvoorinalledisciplinesvandegeneeskunde.Ondankshetfeit datwedeoorzaakervannietaltijdkunnenachterhalenendepijn onvoldoendebegrijpen,geeftditonsnietdevrijheidomhet pijnprobleemtenegerenenniettebehandelen.Pijnhebbenisvoor patiëntenzijnomgevingeenslechtekwaliteitvanleven.Als gezondheidswerkerszijnwijdeaangewezenpartijomeen pijnverlichtendebehandeling(medicamenteus,viainvasieve behandelingenofanderezorgen)zovlugmogelijkinhet behandelingsprocesoptenemenmaarditookteblijvenevaluerenen opvolgen. Ditwetenschappelijkonderbouwddocumentdienthierbijalseen praktischeenwaardevollehandleidingomonsindietaaktehelpen. dr.M.Puylaert 4 1. Inleiding Algemeen Met de invoering van deze handleiding “Handleiding voor pijnbehandeling bij kanker‐ en palliatieve patiënten” kan de kwaliteit van de pijnbestrijding bij kanker‐ en palliatieve patiënten verbeterd worden. Deze handleiding zal in een theoretisch gedeelte structuur aanbrengen in de pijnbehandeling door een beschrijving te geven van de World Health Organisation (WHO) pijnladder. Verder willen we met deze handleiding ook aan praktische vragen tegemoet komen door: een beschrijving te geven van de meest gebruikte pijnmedicaties de nevenwerkingen van pijnmedicatie te beschrijven en hoe we hierop kunnen anticiperen. een gebruikshandleiding te voorzien van de Graseby® spuitdrijver informatie rond doorbraakpijn Huidige situatie in het ZOL Uit de ervaringen van het support team, blijkt dat medicamenteuze pijnbehandeling verbeterd kan worden op vlak van: Scoren van de pijn (VAS) om nood aan en effectiviteit van analgetische medicatie te kunnen beoordelen Voorschrijven en dosering van medicatie Opdrijven van medicatie Voorzien van de juiste combinatie van de verschillende trappen van de pijnladder Voorzien van de juiste medicatie en dosering bij doorbraakpijn Aandacht voor nevenwerkingen van pijnbestrijding en de vroegtijdige behandeling of preventie hiervan. Doelstellingen Bevorderen van pijnbestrijding bij kanker‐ en palliatieve patiënten. Palliatief Support Team Indien u vragen heeft rond pijnbestrijding (of andere problemen) bij palliatieve patiënten, kan u steeds een beroep doen op het palliatief support team. Het palliatief support team is op alle werkdagen bereikbaar op het nummer: 089/32 57 14 of 089/32 57 17 Multidisciplinair pijncentrum Indien u vragen heeft rond pijnbestrijding bij oncologische patiënten kan u steeds terecht bij het multidisciplinair pijncentrum. 5 Het multidisciplinair pijncentrum is bereikbaar op het nummer 089/32 52 40. Bij aanmelding steeds melden dat het om oncologische problemen gaat. Wij proberen de wachttijd voor deze patiënten te minimaliseren. 6 2 Theoretischebeschouwingen Wat is pijn? Pijn is een onplezierige sensoriële en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijk weefselbeschadiging of die beschreven wordt in termen van weefselbeschadiging. Pijn kan sterk beïnvloed worden door gevoelens van angst, depressie, eenzaamheid… Psychische, relationele, spirituele en fysieke pijn beïnvloeden elkaar op elk moment, we spreken van totale pijn. 2.1 Soortenpijn 2.1.1 Nociceptievepijn Dit is pijn die optreedt bij prikkeling van pijnreceptoren: nociceptoren. Deze receptoren kunnen geactiveerd worden door: Fysische factoren : druk, hitte, uitzetting Chemische stimuli : serotonine, histamine, prostaglandines Deze nociceptieve pijn kunnen we indelen in twee groepen: Somatische pijn : prikkeling van receptoren in de huid of oppervlakkige structuren. Dit geeft meestal een scherpe, goed afgelijnde pijn. Botpijnen behoren ook tot deze groep. Deze structuren zijn vaak diep gelegen (vb. heup). Viscerale pijn : Prikkeling van receptoren in diepere structuren of organen. Dit geeft een minder gelokaliseerde, doffe, krampende pijn. Hieronder worden deze typen aan de hand van enkele voorbeelden verder uitgelegd. Somatische pijn Botmetastasen zijn de meest voorkomende oorzaak van chronische pijn bij patiënten met kanker. Als het skelet bij de kanker betrokken is, kan dat pijn veroorzaken door directe betrokkenheid van bot en activatie van lokale nociceptoren of door compressie van aangrenzende zenuwen, weke delen of vaatstructuren. Vooral het periost is gevoelig voor mechanische verstoring (trekken of strekken). Er zijn ook nog andere problemen die een rol spelen bij botmetastasen. De pijn wordt bijvoorbeeld verergerd door beweging en maakt de patiënt vaak immobiel. Door die immobiliteit kan de botontkalking toenemen en daarmee de plasmaspiegels van calcium verhogen. Hypercalciëmie veroorzaakt misselijkheid, braken en neuropathische complicaties. Botmetastasen verhogen de kans op fracturen. Bij uitzaaiingen in de wervelkolom kan alleen onmiddellijke behandeling compressie van zenuwweefsels voorkomen, met name compressie van het ruggemerg en de daaruit voortvloeiende neurologische klachten. Het gaat hier in het algemeen om goed gedefinieerde pijn. 7 Viscerale pijn Infiltratie van de tumor in een hol orgaan is de op één na meest voorkomende oorzaak van pijn bij kanker. Dergelijke infiltratie kan ook de pleura of het peritoneum betreffen. Pijn vanuit de viscera kan een combinatie van neuropathische en nociceptieve mechanismen in werking doen treden. De ingroei van een tumor in een darm doet geen pijn. Het probleem onstaat pas als de tumor obstructie induceert. Pijngevoelige structuren in de buik zijn het leverkapsel, de bloedvaten en de galwegen. Referentiepijn uit deze organen kan gevoeld worden in de schouder of het rechter schouderblad. De doffe en stekende pijn kan verergerd worden door beweging of druk in de buik (zoals obstipatie) en door diep inademen. Bij deze structuren is het de druk op het kapsel dat de last doet ontstaan. Chronische darmobstructie treedt op bij patiënten met tumorweefsel in bekken‐ en of buikholte. De pijn wordt veroorzaakt door samentrekkingen van de gladde spieren, ischemie in bepaalde gebieden en distorsie of tensie in het mesenterium. Voortdurende koliekachtige pijn treedt op. Braken, obstipatie en anorexia zijn belangrijke symptomen waarmee de obstructie gepaard gaat. Peritoneale metastasen komen voort uit abdominale tumoren. Tumorcellen van buiten het abdomen dringen over het algemeen niet het peritoneum binnen. Op verschillende wijze kan uitbreiding of metastasering in het peritoneum (peritoneale carcinomatose) voor pijn zorgen; peritonitis carcinomatosa, (maligne) verklevingen en ascitis carcinomatosa. Tumoren van het colon en het rectum, de vrouwelijke voortplantingsorganen en het urogenitaalstelsel veroorzaken vaak pijn in het perineum. Deze constante en stekende pijn wordt vaak verergerd door zitten of staan en kan gepaard gaan met ”pijnlijke aandrang”, incontinentie van ontlasting of urine en/of blaaskrampen. Ingroei van de tumor in de spieren van het kleine bekken kan myalgie of spierpijn veroorzaken. Typerend hiervoor is constante pijn of zwaar gevoel; dit wordt erger bij staan. Obstructie van de ureter wordt veroorzaakt door compressie van de tumor of infiltratie van de ureter. Obstructie van de ureter kan gepaard gaan met pyelonefritis, met als symptomen sepsis, pijn in de zij en verminderde urinelozing. In het algemeen gaat het hier vaak om een doffe vaak moeilijk definieerbare pijn. 8 2.1.2 Neuropathischepijn Neuropathische pijn is pijn die optreedt bij primaire beschadiging en/of dysfunctie van perifere zenuwen of het centraal zenuwstelsel. Dit geeft een schietende, brandende, stekende pijn die moeilijk te behandelen is. Tumorinfiltratie in zenuwweefsel is ook een vaak voorkomende oorzaak van pijn die rechtstreeks door de tumor wordt veroorzaakt. Neuropathische pijn kan worden veroorzaakt doordat de tumor de zenuw samendrukt, door infiltratie van de zenuw door tumorcellen of een combinatie van beide. Dit kan een constante ontlading in de nociceptieve baan veroorzaken, met als gevolg een constante pijn. Dat soort pijn treedt op in 10‐15% van de gevallen van kanker in een gevorderd stadium en is een noodsituatie binnen palliatieve zorg (Kenner, 1994). Compressie van het ruggemerg is een bijzonder ernstige toestand die onmiddellijke interventie vereist. Vaak gaat dit gepaard met neurologische uitval. Het gaat hier in het algemeen eerder om brandende, stekende, schietende pijn, volgens het verloop van een zenuw. Het gaat meestal gepaard met paresthesieën (stoornissen in de gevoelswaarneming), allodynie (pijn door een gewoonlijk niet pijnlijke prikkel zoals schuren van kleding over huid of laken op de voet,… )en hyperalgesie (overdreven pijnreactie op relatief onschuldige prikkel). Neuropathische pijn heeft een specifieke behandeling nodig. Volgens de richtlijnen zal gestart worden met een tricyclisch antidepressivum (amytriptyline, cymbalta) en vervolgens een anti‐epilepticum van de klasse Ca++ blokkers. Indien dit onvoldoende pijnreductie oplevert, wordt geassocieerd met een opioïd. Als eerste keuze wordt Oxycontin voorgesteld. Ook ongebruikelijke opioïden, zoals methadon, zijn bij oncologische patiënten met neuropatische pijnproblemen te overwegen gezien ze zowel op de morfinereceptor als op de NMDA receptor actief zijn. Zo geen verbetering optreedt, of er belangrijke nevenwerkingen aanwezig zijn, kan interventionele pijnbestrijding aangewezen zijn. Denk hier vooral tijdig aan ! 9 3 Pijnbehandeling Pijnbestrijding kunnen we onderverdelen in oorzakelijke – en symptomatische pijnbestrijding. Bij oorzakelijke pijnbestrijding gaat men zich richten op de oorzaak. Voorbeelden hiervan zijn chirurgie, radiotherapie, chemotherapie of hormonale behandeling. Vaak wordt deze behandeling gecombineerd met symptoomgerichte pijnbehandeling. Voorbeelden: Chirurgie : Reductie van tumormassa, waardoor de tumor bijvoorbeeld niet meer op zenuwen drukt. Chemo – en hormoontherapie : Hebben slechts in die mate effect op de pijn als ze een goede tumorreductie meebrengen. Radiotherapie : Vooral efficiënt bij lokalisaties van botmetastasen. Symptomatische pijnbehandeling daarentegen behandelt pijn als een symptoom, indien de oorzaak van de pijn niet bestreden kan worden. Voor symptomatische pijnbehandeling maken we gebruik van de WHO pijnladder maar kunnen ook behandelingen gebeuren waarbij bepaalde zenuwstructuren onderbroken worden om de pijn draaglijker te maken. 10 3.1 Trappenvanpijnbestrijding Op grond van de door de WGO ontworpen pijnladder kunnen de analgetica in drie groepen worden onderverdeeld. Dit systeem werd ontwikkeld om tot een universeel pijntherapieplan te komen en de beslissingen hieromtrent te vereenvoudigen. Voor een verpleegkundige is het noodzakelijk de werking en nevenwerkingen van de geneesmiddelen te kennen, zodat deze ook gericht geobserveerd en behandeld kunnen worden. 3.1.1 Trap1:niet‐opioïdepijnstillers De eerste trap van de ladder wordt gebruikt bij lichte pijn. De prototypes voor deze trap zijn: Salicylaten: Aspirine Aspegic, Dispril®, Aspro®, Sedergine® Paracetamol: Dafalgan, Dolprone, Perdolan mono, Panadol®, Algostase‐mono® NSAID's (Niet‐steroïdale anti‐inflammatoire middelen): Indocid, Brufen, Voltaren, Diclofenac®, Mobic®, Dolocid®, Rofenid®, Feldene®, Taradil®. Acetylsalicylzuur en paracetamol zijn gedurende vier tot zes uur werkzaam. Zij worden daarom vier tot zesmaal per dag gegeven tot een maximale dagdosis van 4 gram (opletten bij dosissen > 4gram paracetamol: gevaar voor leverbeschadiging). Indien hogere dosissen worden gebruikt, heeft dit geen effect op de pijnstilling en is er een toename van nevenwerkingen. Acetylsalicylzuur is zowel pijnstillend als koortswerend. Bij hogere dosissen (vanaf 3g) heeft het ook een anti‐inflammatoire werking: dit is de reden waarom het ook een zeer goed effect heeft op botpijn bij skeletmetastasen. De salicylaten kunnen maag‐ en darmlast geven. Allergische reacties zoal rhinitis, urticaria en bronchiaal astma kunnen voorkomen, maar zijn eerder zeldzaam. Zij hebben ook een bloedverdunnend effect en kunnen ook nog hematologische afwijkingen veroorzaken. Paracetamol is daarom een dankbaar alternatief. Paracetamol is zowel pijnstillend als koortswerend. Het heeft geen ontstekingswerende activiteit, vandaar is het niet de eerste keus bij botpijn. Paracetamol heeft geen nevenwerkingen op bloedplaatjesaggregatie of maagslijmvlies. Bij hoge dosissen (>4g/24u) kan er leverbeschadiging optreden. (Soms zelfs leverfalen) NSAID's werken langer en bestaan ook in retard‐vorm. Ze moeten slechts één tot viermaal, afhankelijk van het preparaat, per dag ingenomen worden. De niet‐steroïdale anti‐inflammatoire middelen hebben dezelfde eigenschappen als de salicylaten, maar geven wat minder maaglast. Zij zijn ook heel efficiënt bij botpijn en tumorkoorts. 11 De NSAID's kunnen oedeem veroorzaken door vocht‐ en zoutretentie. Sommige produkten geven obstipatie terwijl andere (Indocid) diarree veroorzaken. Door hun bloedverdunnende eigenschappen zijn ze soms niet aangewezen bij hematologische patiënten. Indocid® kan de intracraniële druk verlagen, wat bij tumorale processen van het hoofd pijnreducerend kan werken. Cox 2 inhibitoren (Mobic®) geven minder gastro‐intestinale complicaties. 12 3.1.2 Trap2:Zwakkeopioïden Het bekendste product van deze trap is: codeïne (combinatiepreparaat: Dafalgan Codeïne met 500 mg paracetamol en 30mg codeïnefosfaat). Andere producten zijn: dihydrocodeïne (Paracodine) tilidine (Valtran) tramadol (Contramal, Dolzam, Tradonal, Tramium®, Zaldiar®). Buprenorfine (Temgesic, Transtec) Pethidinehydrochloride (Dolantine) Codeïne: Dafalgan Codeïne: één tot maximaal twee van deze bruistabletten worden zesmaal per dag gegeven. Codeïne is het zwakkere broertje van morfine en heeft dan ook een gelijkaardige werking. De nevenwerkingen zijn ook identiek. Met name: misselijkheid en braken in de beginfase, en obstipatie. Bij bejaarden kan het sufheid veroorzaken. Dihydrocodeïne is tot tweemaal sterker dan codeïne. Een voorbeeld hiervan is Paracodine®. Het wordt gebruikt bij symptomatische behandeling van droge hoest. Het is 4 à 6 uren werkzaam. Een extra comprimé voor het slapengaan, kan verlichting brengen en zodoende een goede nachtrust. Het kan wel afhankelijkheid veroorzaken. Dihydrocodeïne heeft dezelfde nevenwerkingen dan codeïne. Pethidinehydrochloride (Dolantine) is ook een synthetisch opioïd dat snelle pijnstilling geeft bij acute pijn. Echter omwille van de korte werkingsduur (2 à 3 uur) en door de productie van actieve metabolieten is pethidine niet bruikbaar als pijnstilling bij palliatieve patiënten. De actieve metabolieten stapelen makkelijk op bij veelvuldige toediening en zijn verantwoordelijk voor ernstige nevenwerkingen zoals convulsies, onrust en myoclonieën. Deze bijwerkingen worden bovendien niet tegengewerkt door naloxone. Tilidine: Het product werkt al na 10 tot 20 minuten en werkt gedurende 4 tot 6 uur ( Valtran) De maximum dosis voor Valtran is 4x60dr per dag. De maximum dosis voor Valtran Retard is 600mg per dag. Tilidine wordt meestal gebruikt onder de vorm van druppels (Valtran) die naast de Tilidine ook nog Naloxone bevatten om de nevenwerkingen bij overdosering te vermijden. Slaperigheid kan voorkomen en wordt nog versterkt door inname van alcohol, sedativa en antihistaminica. Klachten van duizeligheid en nausea zijn frequent, maar kunnen worden verminderd door lichamelijke inspanningen te vermijden. Bij hoge doseringen van Valtran® wordt het effect van de Naloxone meer prominent waardoor het pijnstillend effect afneemt. Dit gaat het verbruik doen verhogen waardoor dit probleem zichzelf verder onderhoudt. Tramadol: De pijnstillende werking van de orale vorm begint al na 15 minuten en heeft een werkingsduur van 6 tot 8 uur. Het wordt viermaal per dag in dosissen van 50 tot 100 mg gegeven.( Contramal, Dolzam) Contramal Retard dient om de 12u genomen te worden, Dolzam Uno om de 24u. 13 Tradonal odis 50 mg zijn smelttabletten met snelle werking. Dit kan handig zijn bij doorbraakpijn. Tramadol geeft misselijkheid en braken als eventuele nevenwerkingen. Buprenorfine: (Transtec). Deze pleister bestaat in drie dosissen: 35µg, 52,5µg en 70µg. Naar analogie met fentanylpleister dient deze pleister ook om de drie dagen vervangen worden. Zo kan een eenvoudige dosisaanpassing gebeuren. Deze pleister vormt de overgang tussen de tramadol en de opioiden. Nevenwerkingen zoals misselijkheid en braken evenals constipatie dienen geanticipeerd te worden met Haldol en Duphalac. De pleisters mogen ook doorgeknipt worden. Buprenorfine heeft een plafondeffect. De maximale dosis bedraagt 2x70µg. Recente studies geven aan dat Buprenorfine 70µg/u overeenstemt met Fentanyl 75µg/u. 3.1.3 Trap3:sterkeopioïden Het bekendste en nog steeds het beste product van deze trap is morfine. Geen enkel van de andere sterke opioïden is superieur aan morfine. Sommige zijn wel krachtiger, maar geven dan ook meer nevenwerkingen. Men moet zich bewust zijn van de mogelijke nevenwerkingen van morfine en ze zo nodig voorkomen en behandelen: constipatie, nausea en braken, sedatie, urinaire retentie, multifocale spiertrekkingen en respiratoire depressie. Er bestaan verschillende manieren om morfine toe te dienen : Morfine Orale toediening van morfine (Oramorf) De langst bestaande vorm per os is MS Contin. MS Contin wordt in 2 giften om de 12 uur gegeven. De tabletten mogen niet worden geplet omdat daardoor de verlengde werking vervalt en omdat de totale hoeveelheid morfine dan ineens gaat vrijkomen. Eventueel kunnen de tabletten ook rectaal toegediend worden. Een patiënt kan soms last hebben van zogenaamde doorbraakpijn, dit is pijn die ondanks continue pijnstilling toch nog doorbreekt of bovenuit springt in intensiteit. Het is dan ook noodzakelijk dat er in het patiëntendossier altijd een voorschrift staat voor 'Medicatie bij pijn'. Morfineborrels of siroop zijn hiervoor ideaal door hun snelle werking en perorale inname. Nadeel van morfineborrels is dat ze niet precies gedoseerd kunnen worden: Bij het ingieten van een borrel kan 10cc al snel 8cc of 12 cc worden. Het correct gebruik van een doseringspipet kan dit probleem opheffen. Beter is dan gebruik te maken van MS Direct® 10 mg. Dit is een snelwerkend morfinepreparaat dat oraal gegeven kan worden en zelfs geplet mag worden! Het nadeel is wel dat het niet terugbetaald wordt. Een ander alternatief is Oramorph®. Dit zijn kant en klare druppels of flacons met doseringen: 10 mg/ 5 ml, 30 mg / 5 ml en 100 mg/5 ml Voor informatie over het berekenen van de dosis morfine bij doorbraakpijn: zie addendum 14 Subcutane toediening van morfine Indien toediening van medicatie via de mond niet meer mogelijk is, kan de medicatie intermittent subcutaan worden gegeven. Een toediening om de 4 à 6 uur is noodzakelijk om een continue pijnstilling te bekomen. Dit houdt in dat de patiënt herhaaldelijk subcutaan wordt geprikt. Het plaatsen van een subcutane catheter is dan een beter alternatief. Je kan het vleugelnaaldje dan laten zitten en de subcutane medicatie hierlangs geven op de voorgeschreven tijdstippen. Zorg ervoor dat de totale toe te dienen volume niet hoger is dan 3 ml. Laat desnoods klaargemaakte spuitjes voorschrijven met de gewenste concentratie in zo min mogelijk volume door de arts. Er kan ook gebruik gemaakt worden van een subcutane spuitpomp. Deze zorgt voor een continue toediening van de morfine (al of niet in combinatie met andere medicatie). Voor informatie over de spuitpomp: zie addendum Rectale toediening van morfine Deze methode wordt weinig tot niet gebruikt. De rectale toediening van morfine kent dezelfde resorptie als de orale toediening zodat gelijke dosissen kunnen worden gebruikt. De rectale toediening van morfine is interessant voor een kortere periode. Een MS Contin ‐tablet kan na rectale toediening gedurende 12 uren pijnstilling geven. De tablet kan met de stoelgang worden uitgedreven, vandaar dat deze vorm van therapie niet voor langere tijd wordt gebruikt. Deze vorm is wel interessant bij patiënten die eenmalig hun perorale medicatie hebben uitgebraakt. Intraveneuze toediening van morfine Morfine kan ook in intraveneuze vorm toegediend worden. Enkel toedienen via membraan of via zijlijn. Aandacht: Er dient steeds een eenrichtingsklepje geplaatst te worden om terugvloei in het infuus te vermijden. Spinale toediening van morfine Deze toedieningswijze kent een beperkt aantal indicaties, maar kan bij uitgesproken nevenwerkingen van morfine of bij hoge morfinenood toch interessant zijn omdat lagere doseringen mogelijk zijn. Zowel de intrathecale als de epidurale (in mindere mate) toedieningsweg worden gebruikt. Patiënten met neuropathische pijn kunnen met een continue toediening van morfine gecombineerd met een locaal anestheticum,via een pompsysteem, geholpen worden. Als bijwerkingen noteert men voorbijgaande urineretentie en mogelijk een motorische zwakte. Hydromorfone Hydromorfone is beschikbaar in een snelwerkend preparaat (Palladone IR=Immediate Release 1.3 en 2.6mg) en in een traagwerkend preparaat (Palladone SR=Slow Release 4, 8, 16, 24mg) Palladone SR is beschikbaar in capsules, met speciaal gecoate hydromorfone granules die een geleidelijke vrijstelling over 12 uur toelaten. De maximale activiteit wordt na ongeveer 3 uren bereikt. De werkingssterkte van oraal hydromorfone is 7,5 maal groter als deze van orale morfine en gaat niet gepaard met een plafond effect. Bij opioïd naïeve patiënten zal steeds met de laagste dosering hydromorfone (4 mg) gestart worden. 15 Hydromorfone is een preparaat voor orale toediening. Bij patiënten met slikstoornissen kunnen de capsules geopend worden en de granules tezamen met gemakkelijk te slikken voeding (bvb yoghurt) gegeven worden. Het voedsel moet echter koud tot matig warm zijn. De granules mogen niet geplet of gekauwd worden. De resorptie van hydromorfone wordt niet beïnvloed door de voedselinname. Bij doorbraakpijn kan Palladone IR gegeven worden. Fentanyl Transdermale toediening van Fentanyl (Durogesic) Durogesic is een produkt dat begin 1997 op de Belgische markt is verschenen. Het wordt gebruikt in de behandeling van chronische of stabiele pijn, waarvoor sterke narcotica noodzakelijk zijn. Men kan hiermee een gelijkaardige pijnstilling bekomen als met morfine, maar met minder nevenwerkingen. De pleister wordt vervangen na 72u. Bij zeer magere patiënten kan de werkingsduur verminderen gezien het medicament zich stapelt in het vetcompartiment. Bij het eerste gebruik van de pleister dient men toch een zestal uur te wachten vooraleer het effect wordt waargenomen. Indien de dosis wordt verhoogd steeds zorgen dat de vorige dosis volledig verwijderd wordt, ook al kleeft ze nog geen 3 dagen en dan de nieuwe dosis kleven. Nevenwerkingen Problemen zoals obstipatie, nausea en braken, verwardheid en sufheid zouden minder voorkomen. Misselijkheid en braken treden meestal enkel op bij het opstarten of verhogen van de fentanyl. Slaperigheid, constipatie, hypotensie, jeuk en hypoventilatie kunnen ook voorkomen. Lokale huidreacties komen zelden voor en verdwijnen meestal binnen 24 uur na het verwijderen van de pleister. Eigenschappen Durogesic is een doorzichtige pleister waarvan de grootte varieert naargelang de dosis. Er bestaan 5 soorten:12,5 µg 25µg, 50 µg, 75 µg en 100 µg die gedurende drie dagen respectievelijk 12.5, 25, 50, 75 en 100 µg fentanyl per uur verspreiden. Toepassing De pleister wordt op een niet‐behaarde huid gekleefd (borst, bovenarmen, rug of dijen) en blijft gedurende 72 uur kleven. Je kan best over de pleister nog een doorzichtig zelfklevend verband (IV3000 of Tegaderm) kleven zodat de Durogesic pleister goed blijft zitten. Zonder Opsite of Tegaderm wil de klever wel eens losgaan. Na 3 dagen wordt de pleister verwijderd en wordt er een nieuwe gekleefd op een andere plaats. De verschillende pleisters kunnen vlot gecombineerd worden om de juiste dosis te kunnen toedienen. Is er doorbraakpijn of is de pijn onvoldoende gestild, dan kan tussentijds een analgeticum uit WGO‐schaal 1 of een morfineoplossing helpen. Wanneer met de pleister wordt gestart duurt het ongeveer 12 tot 24 uur voordat het pijnstillend effect van Durogesic maximaal is. Daarom is het noodzakelijk die periode te 16 overbruggen met orale/subcutane morfine. De pleister werkt nog 12u na indien deze wordt verwijderd. Opgelet Indien je twee klevers moet plakken (bijvoorbeeld twee van 100µg), let er op dat je de klevers niet op elkaar plakt! Steeds het beschermvlies aftrekken De klevers niet op een pas geschoren huid kleven. Bij magere patiënten kan de fentanyl minder stapelen in het vetcompartiment, zodat men soms de klevers al na twee dagen moet vervangen i.p.v. na drie dagen. Ook bij patiënten met koorts dienen de klevers sneller vervangen te worden. Bij bejaarde patiënten of erg magere patiënten die voorheen nog geen morfine kregen (=opioïd naïeve patiënten) is de opstartdosis Durogesic 12.5µg vaak te hoog. Daarom wordt bij voorkeur eerst gestart met een lage dosis morfine PO die langzaam opgehoogd wordt. Vanaf een totale morfinedosis tussen 30mg en 45mg PO/24u, kan vrij overgeschakeld worden naar Durogesic® 12.5µg. Bij allergie voor Tegaderm‐pleisters: Seretide 250® (puffs) rijkelijk op de droge huid aanbrengen. Daarna goed laten drogen alvorens de Durogesic® te kleven met daarop de Tegaderm‐pleister. Bij verhoging van de dosis, steeds de reeds aanwezige pleisters verwijderen, ook al kleven ze nog geen 3 dagen. Daarna op een andere plaats de nieuwe dosis kleven. Oxycodone De werkingssterkte van Oxycodone is 2x groter als deze van Morfine en heeft geen plafond effect. Oxycodone kan oraal, rectaal en parenteraal toegediend worden. Oxycodone is beschikbaar onder 4 verschillende vormen. Oxynorm® ampullen van 10mg en 50mg voor intraveneuze of subcutane toediening. Oxycontin® co 5, 10, 20, 40, 80 mg met vertraagde werking. De werkingsduur bedraagt 12u. Oxynorm Instant® smelttabletten 5, 10, 20 mg is snelwerkend. De werkingsduur is 4u. Targinact® co 5mg/2.5mg, 10mg/5mg, 20mg/10mg, 40mg/20mg. Dit is een preparaat met een combinatie van oxycodone met naloxon. Naloxon is een opioïde‐ antagonist en is toegevoegd om opioïde‐geïnduceerde obstipatie tegen te gaan door het effect van oxycodon op lokale opioïd‐receptoren in het darmkanaal te blokkeren. Het product wordt pas terugbetaald indien gedurende enkele weken Oxycontin® is gebruikt met een belangrijke gedocumenteerde opstipatie, die met de klassieke middelen niet onder controle kan worden gebracht. Indien de dagdosis hoger ligt dan 80mg/40mg in 2 giften, kan het anti‐obstiperend effect van de naloxon verminderen. Het toedienen van laxativa is dan ook noodzakelijk. Het bevragen en noteren van het stoelgangspatroon blijft ook bij lagere dosissen Targinact® noodzakelijk. 17 Mythen rond morfine Zowel bij het brede publiek als bij de professionele hulpverlener bestaan er een aantal belangrijke mythen rond het gebruik van morfine, die het correct gebruik ervan verhinderen. a) Verslaving Patiënten met pijn worden nooit psychisch afhankelijk van morfine. Bij langdurig gebruik van opiaten treedt er wel een fysieke gewenning op, zodat de toediening nooit plots mag worden stopgezet. Als de pijn met een andere behandeling te controleren is, kan morfine geleidelijk aan worden afgebouwd. halveer de dagdosis om de 2 tot 3 dagen. b) Tolerantie Morfine geeft geen tolerantie van het pijnstillend effect. Daarom kan bij ernstige pijnklachten op elk moment van het ziekteproces met morfine worden gestart. Als de pijnklachten toenemen, kan de dosis morfine altijd worden opgedreven zonder dat het pijnstillend effect verloren gaat. c) Ademhalingsdepressie Het gebruik van morfine volgens de ladder van de Wereldgezondheidsorganisatie geeft zelden aanleiding tot ademhalingsdepressie. Dit gevaar dreigt enkel bij toediening van hoge dosissen aan een patiënt die nog niet met opiaten werd behandeld. d) Sneller dood Geleidelijk opdrijven van de dosis morfine beïnvloedt het ziekteverloop niet. Wel kan het in de terminale fase lijken alsof de patiënt na wegname van de pijnklachten sneller sterft. Een patiënt met pijn is immers woelig. Na behandeling wordt hij rustiger, zodat het sterven sneller lijkt te verlopen. Bron: Clara R, Keirse M, ea (2000). Palliatieve hulpverlening. Uitgeverij Pelckmans 18 3.2 Adjuvantemedicatie 3.2.1 Co‐analgetica Definitie Co‐analgetica zijn geneesmiddelen die op zich geen pijnstillend effect hebben maar wel de pijn ‘beïnvloeden’ (pijnmodulator). Anti‐depressiva Voornamelijk de tricyclische antidepressiva worden gebruikt. Zij kunnen heel nuttig zijn bij angst, depressie en slapeloosheid die op zich het pijngevoel behoorlijk kunnen versterken of de pijndrempel verlagen. Maar de werking van de antidepressiva als co‐analgetica hebben een heel ander aangrijpingspunt. Ze gaan de heropname van serotonine, die een belangrijke rol speelt in het onderhouden van de pijn, bemoeilijken. Ze worden hoofdzakelijk gebruikt omwille van hun gunstig effect op neuropathische pijn (als gevolg van zenuwdestructie). De antidepressiva hebben voornamelijk effect op de zinderende, brandende, diepe en doffe pijn en minder op de pijnscheuten. Toch kunnen de analgetische doeltreffendheid en nevenwerkingen variëren. Het is belangrijk om met een lage dosis te starten, voorzichtig te titreren en langzaam op te hogen. De pijn zou binnen de 3 à 5 dagen verminderd moeten zijn. De werking is pas na 3 weken optimaal. Stoffen zoals Redomex, Tryptizol, Tofranil, Nortrilen®, Effexor® en Anafranil zijn hier voorbeelden van. Mogelijke bijwerkingen: droge mond, constipatie, urineretentie, sedatie, gewichtstoename, onrust en agitatie. Cymbalta is een SSRI waar belangrijke grote studies gebeurden bij neuropathische pijnsyndromen. Het dient bij het eten te worden ingenomen. Er is best een opbouwfaze met 30mg/dg, om na een week te verhogen tot 60mg één maal daags in de voormiddag te nemen. Anti‐epileptica – anti convulsiva Deze zijn ook efficiënt bij neuropathische pijn, maar voornamelijk bij stekende, schietende pijn door zenuwdestructie. Bij gebruik van carbamazepine (Tegretol) is geleidelijk opdrijven noodzakelijk omdat er anders neveneffecten optreden zoals dubbelzien, gangstoornissen, duizeligheid. Op dit moment wordt dit alleen nog ondersteund als behandeling bij trigeminus neuralgie. Natriumvalproaat (Depakine) is ook heel efficiënt. Bij Depakine Chrono zouden de nevenwerkingen zoals maagpijn, braken, slaperigheid en vertigo minder uitgesproken zijn. 19 Gabapentine (Neurontin)is een calcium kanaal blokkerend medicijn. De werking van Neurontin® is te vergelijken met Lyrica®. Het is gezien de terugbetaling een verplichte stap vooraleer er Lyrica® wordt gegeven. Benzodiazepinen (Rivotril®) werken zowel anxiolytisch, hypnosedatief en myorelaxerend. Mogelijke bijwerkingen zijn: slaperigheid, ataxie (onregelmatige en onhandige bewegingen van ledematen en romp), dysartrie (spraakstoornis door stoornis motorische zenuw stotteren) en nystagmus (oogbewegingsafwijking). Topimaraat (Topamax®) moet in 2 giften per dag gegeven worden. Bijwerkingen zijn: slaperigheid, duizeligheid, zichstoornissen en/of troebel zicht. Pregabaline (Lyrica®) werkt analgetisch, anti‐epileptisch, anxiolytisch en sedatief‐hypnotisch. Start aan een lage dosis ’s avonds (75mg) en titreer in functie van werking en bijwerkingen tot 600mg. Bijwerkingen kunnen zijn: duizeligheid, sufheid, concentratiestoornissen en gewichtstoename. Op dit moment wordt dit alleen nog terugbetaald indien TCA en Neurontin® voldoende lang (min 6 weken) werden gegeven met onvoldoende effect en mits een gedocumenteerde reductie van de VAS wordt meegegeven in de aanvraag. Corticoïden De corticosteroïden zijn niet alleen werkzaam als co‐analgetica bij kankerpatiënten, maar hebben ook nog andere positieve effecten zoals het opwekken van de eetlust en het verbeteren van de stemming bij de patiënt. Bij de bestrijding van pijn zijn ze door hun anti‐oedemateuze en anti‐inflammatoire werking voornamelijk efficiënt bij: Zenuwpijn ten gevolge van druk op die zenuw Verhoogde intracraniële druk door hersenoedeem bij hersenmetastasen botpijn door skeletmetastasen drukpijn op het leverkapsel door levermetastasen Medrol en Aacidexam worden veel gebruikt. Omwille van excitatie en eventuele slapeloosheid wordt deze medicatie het best ’s morgens en ’s middags toegediend. Controle van de suikerspiegel is noodzakelijk. Suikerspiegels kunnen verhoogd zijn bij gebruik van corticoïden. 20 Botresorptieremmers Deze producten kunnen de afbraak van het bot door tumor of metastasen vertragen waardoor ze ook een gunstig effect hebben op de pijn. Producten zoals calcitonine (Miacalcic) en de bisfosfonaten (Aredia en Zometa) worden hiervoor gebruikt. Aredia is enkel terugbetaald in het kader van hypercalciëmie bij borsttumoren. Zometa is terugbetaald bij: tumorgeïnduceerde hypercalciëmie van alle tumoren botmetastasen 3.2.2 Laxativa Alle morfine‐ en codeïnederivaten geven een vertraging van de darmwerking, waardoor altijd constipatie optreedt. Het is een verpleegkundig aandachtspunt om elke dag gericht naar de stoelgang te vragen en daar de noodzakelijke acties aan te koppelen. Stimuleer de patiënt indien mogelijk om veel te drinken, fruit en vezelrijke voeding te eten. Het is raadzaam om toch preventief met een laxerend middel te starten, ook al eet de patiënt nagenoeg niets: Duphalac: Twee tot driemaal per dag Laxoberon druppels ’s avonds Dulcolax comprimés s’avonds Indien er nog geen stoelgang komt, doe eerst een PPA ( obstructie dient uitgesloten te worden). Als er faecalomen aanwezig zijn: Fleet of Groot lavement of Prepacol 3.2.3 Anti‐emetica De eerste dagen na het starten van een morfinederivaat kan er misselijkheid en braken optreden . Bij patiënten die hiervoor vroeger al gevoelig bleken, start men best al preventief met een anti‐emeticum: om te starten: Litican, Primperan of Motilium Indien onvoldoende resultaat: Haldol 5 tot 10 druppels, drie tot viermaal per dag ( Haldol wordt gebruikt bij morfine‐geïnduceerd braken vanwege de centrale werking). 3.2.4 Anxiolyticaenneuroleptica Bij het starten met opioïden kunnen verwardheid, angstaanvallen en hallucinaties voorkomen. De patiënt en zijn familie moeten hierover worden ingelicht zodat de 21 medicatie niet vroegtijdig wordt verworpen. Benzodiazepines zoals Temesta en Xanax kunnen noodzakelijk zijn voor hun sederend en angstverminderend effect. Bij hallucinaties en onaangepast gedrag kan Haldol 3 tot 5mg 's avonds helpen of moet naar een alternatieve pijnstiller worden gezocht. 3.2.5 Amfetamines Slaperigheid ten gevolge van morfineproducten komt vooral voor bij het opstarten of het opdrijven van de dosis. Soms worden amfetamines toegediend in lage dosis. Vb. Rilatine Dit werkt kortdurend en wordt toch meestal geadviseerd om tweemaal per dag te starten (bv. 2,5mg om 8u en 2,5mg om 12u) op te drijven tot ± 30mg/dag. 3.2.6 Antihistaminica Het voorkomen van veralgemeende jeuk is een andere weinig frequente nevenwerking van morfine. Als het combineren met een antihistaminicum (Fenistil, Phenergan,Claritine, Zyrtec) niet helpt, moet naar een andere pijnstiller overgeschakeld worden. Indien de patiënt niets per oraal kan innemen, zijn er volgende mogelijkheden: - Bij erge jeuk Phenergan® in de spuitdrijver - Zalf ter verzachting: mentholtalkpoeder, menthol etherische olie met bodymelk, Caladryl® (is een emulisie) of Alhydran® (is een zalf) - Jeuk door opstapeling van billirubine (leverproblematiek) Zofran® 16mg in suppo’s 1 toediening per dag - Jeuk door allergie Phenergan® intra‐musculair toedienen 22 3.3 Interventionelebehandelingbijkankerpijn OVERZICHT VAN DE MOGELIJKHEDEN 1. Neurodestructieve Procedures: het ‘vernietigen’ van zenuwstructuren Met radiofrequente (RF) elektrische stroom: thermolaesie Vb. ‐ percutane chordotomie Met caustische stoffen: glycerol, alcohol, fenol Vb. ‐ plexus‐coeliacus denervatie ‐ neurolytisch intrathecaal zadelblock bij pijnlijke tenesmen ‐ plexus hypogastricus superior neuroablatie bij pelvische pijn. 2. Neuromodulatieve Procedures: het ‘beïnvloeden’ van zenuwstructuren Met elektrische stroom: o TENS: Transcutane Elektrische zenuw(Nerve) Stimulatie bij sommige vormen van neuropathische cutane pijn o gepulseerd (pRF) toegediende radiofrequente elektrische stroom: bij pijn door aantasting van zenuwen Vb. n cutaneus femoris lateralis, n ilioinguinalis, n suprascapularis, ... Met farmaca: o subcutane of perorale toediening van moeilijk titreerbare of minder frequent gebruikte analgetica: Vb. ketamine, diamorfine, methadone, hydromorfone, ... o Spinale toediening van analgetica: ‐ analgetica: sterke opioïden, lokale anesthetica, ... ‐ 2 plaatsen: INTRATHECAAL ofwel EPIDURAAL ‐ steeds met uitwendige computergestuurde pomp 23 BASISPRINCIPES Er is een significante afname van het aantal palliatieve kankerpatiënten waarbij invasieve pijnbehandelingsprocedures vereist zijn. Dit komt door de betere ontwikkeling en toepassing van medicamenteuze pijnbestrijding. In een aantal geselecteerde gevallen is invasieve pijnbestrijding echter noodzakelijk en in een beperkt aantal gevallen zelfs beter dan de ‘klassieke’ medicamenteuze therapie. In de klinische praktijk zien we dat deze mogelijkheden wat vergeten raken en soms te laat worden toegepast. Invasieve pijnbestrijding dient als een deel van het instrumentarium voor ‘kankerpijn’ beschouwd te worden.Meestal is het complementair met andere pijnbehandelingen. Het omvat een aantal pijnbestrijdingstechnieken met meestal de volgende kenmerken: percutaan, minimaal invasief, meestal enkel toegepast als perorale sterke opioïden ineffectief zijn, maar in selectieve gevallen toch reeds vroegtijdig toegepast We onderscheiden 2 groepen van invasieve behandeltechnieken: neurodestructieve procedures en spinale analgeticatoediening. 3.3.1 Neurodestructieveprocedures = Het chemisch of thermisch onderbreken van de pijngeleiding in de perifere zenuwvezels. Indicatie: Pijn resistent aan opioïdentherapie, teveel neveneffecten door opioïdentherapie, gelokaliseerde pijn, specifieke pijnsyndromen, beperkte levensexpectantie. Voordelen: Verminderde nood aan follow‐up achteraf, reductie van de analgetica‐ therapie, éénmalig belastend voor patiënt, superieur voor een aantal specifieke pijnsyndromen. Nadelen: Complicaties zoals neurologische beschadiging. Beperktheden: Enkel voor gelokaliseerde pijn, bij ontstaan van nieuwe pijn op andere plaats geen effect, transiënt effect, niet bij multifocale pijn. 24 3.3.1.1 PlexusCoeliacus‐Block Indicaties: - viscerale pijn door primaire maligne processen en/of metastasen in lever, - pancreas, galblaas, maag en in de bovenpool van de nieren - pijn door mesenteriële maligne processen en metastasen - ter preventie van pijn bij arteriële hepatische embolisatie voor de palliatieve behandeling van inoperabele maligne leverprocessen - bovenbuikpijn ten gevolge van pancreascarcinoom/maagcarninoom Pathofysiologie: Nociceptieve pijnprikkels van viscerale organen worden ten dele geleid via de sympathische vezels die prevertebraal liggen. Ze komen samen in een zenuwvlecht juist onder het diafragma, retroperitoneaal op het niveau van de 1ste lendenwervel (L1): de plexus coeliacus. Techniek: Onder lokale anesthesie of sedatie wordt bij een patiënt in buikligging de 1ste lendenwervel gevisualiseerd met Röntgendoorlichting.Via percutane weg wordt de plexus bilateraal aangeprikt. Na perfecte controle van de juiste positionering van de naald wordt een caustisch product geïnjecteerd hetzij fenol hetzij alcohol in combinatie met een lokaal anestheticum. Complicaties: - Orthostatische hypotensie, nausea en diarree (eerste 48u) door toename darm peristaltiek. - Paraplegie (transiënt of definitief) door intrathecale injectie of door occlusie van a. van Adamkievitz (is beschreven doch zeldzaam). - Punctie van aorta abdominalis met retroperitoneaal hematoom. - Pneumothorax. - Redenen voor ineffectiviteit: chemische neuritis L1 zenuwwortel, uitbreiding van het tumoraal proces, pijnklachten in onderbuik die voorheen gemaskeerd waren. Praktisch: - opname 1 nacht - nuchter - normale stolling, ‐ geen tumorale spreiding thv de punctieplaats… 3.3.1.2 PercutaneCervialeChordotomie Indicaties: - unilaterale pijn bij een maligne aandoening - pijn beneden het dermatoom C5 en bij voorkeur niet over de mediaanlijn - een beperkte levensverwachting (maximum 1 jaar) 25 Enkele klinische indicaties: - schietende pijnen in arm of been bij zenuwplexusinvasie - pijn t.h.v. thoraxwand bij borstkasinvasie (longtumor, borsttumor) - ingroei in de plexus brachialis of lumbalis Contra‐indicaties: - ernstige longfunctiestoornis - niet maligne aandoening, stollingsstoornis - bilateraal gelokaliseerde pijn, pijn boven het niveau van de schouder - Pathofysiologie: Het is een neurodestructie van een deel van de tractus spinothalamicus lateralis. Dit wordt uitgevoerd op hoog cervicaal niveau waar alle nociceptieve informatie passeert naar de thalamus toe. De anterolaterale lokalisatie van deze tractus in het ruggenmerg maakt het mogelijk om een percutane laesie te maken. Klinisch resulteert de chordotomie in een analgesie en hypo‐esthesie voor koude/warmte en pinprik in de lichaamshelft die voordien pijnlijk was (= dermatoomC5 ‐ S5). Techniek: Onder wake‐up‐sedatie wordt een percutane elektrode tussen C1 en C2 in de tractus spinothalamicus lateralis in het ruggenmerg gebracht. Na controle van de juiste positie (radioscopisch + elektrofysiologisch) wordt een hitteletsel gemaakt. Complicaties: Transiënt: mictiestoornissen, hoofdpijn, koorts, gangmoeilijkheden, syndroom van Horner, ataxie. Definitief: respiratoire insufficiëntie (4 %) (slaap apneusyndroom vooral bij bilaterale procedure), dysesthesie, motorische uitval (8 %), mortaliteit (2 %), mirrorpijn. Praktisch: - Nuchter - Normale stolling, ... - 3 nachten opname 3.3.1.3 Plexus‐Hypograstricus‐Block Indicaties: - Viscerale pijn door tumoren in het bekken, waarbij de patiënt een vage, doffe pijn heeft ter hoogte van de onderbuik. 26 Voorbeelden hiervan zijn blaastumoren, gyneacologische carinoma en prostaatcarcinoom contra‐indicaties: - bloedstollingsproblemen - zware infecties of tumorinvasie in het gebied waar er geprikt wordt techniek: doel is het onderbreken van de plexus hypo‐gastricus, wat kan leiden tot pijnvermindering. Onder lokale anesthesie of sedatie wordt bij de patiënt (in buikligging), onder radiologische controle, de voorzijde van L5‐S1 gevisiualiseerd. Via percutane weg wordt de tip van de naald gepositioneerd op de voorzijde van de inter‐ vertebrale ruimte L5‐S1. Na controle met een contraststof wordt er voor een diagnostische plexus‐ hypogastricus blokkade Bupivacaïne 0.25‐0.50% ingespoten. Voor therapeutische doeleinden gebruikt met 6 à 8 ml Fenol 10% aan iedere zijde van de wervel. Complicaties: Een plexus‐hypogastricusblokkade is een relatief veilige techniek, doch een neurolyse van een somatische zenuw of intravasculaire inspuiting, zijn mogelijk. Kan seksuele disfunctie bij mannen veroorzaken. - 3.3.1.4 LowerEndBlock Indicaties: Kankerpijn ter hoogte van het kleine bekken bij patiënten die geen blaas‐ en rectumfunctie meer hebben. Een voorbeeld hiervan zijn perianale pijnen bij een rectumcarcinoom of blaascarcinoom. Techniek: Bij de patiënt wordt, in rechtzittende houding, na lokale verdoving, een spinale naald ingebracht ter hoogte van de tussenwervelruimte L5‐S1. Deze naald wordt voorzichtig intrathecaal doorgeschoven tot er liquor verschijnt. Dan wordt een Fenoloplossing (6% in glycerine) traag ingespoten. Hierdoor worden de zenuwbanen die de pijn veroorzaken onderbroken. Complicaties: - Blaas‐ en rectumdysfuncie (vandaar dat er incontinentie dient te zijn voor de ingreep voor stoelgang en urine). - Parese (meestal van voorbijgaande aard) - Verlies van sensibiliteit van de onderste ledematen en/of zitvlak. 27 3.3.2 Spinaleanalgeticatoediening = het chemisch beïnvloeden van de pijngeleiding op centraal niveau. Er wordt gebruik gemaakt van morfine (of een ander sterk opioïd) eventueel gecombineerd met een lokaal anestheticum of met andere middelen. De werking berust ‘globaal’ op het binden van de analgetica aan receptoren, ... t.h.v. de achterste hoorn van het ruggenmerg. De medicatie dient niet meer opgenomen te worden in het bloed en de lever te passeren. Door directe toediening op de werkingsplaats is er een sterker analgetisch effect met minder kans op bijwerkingen. Indicaties: - Pijn niet onder controle met toegediende orale, transdermale, SC opioïden. - Spinale toediening biedt mogelijkheid om de opioïd onacceptabele bijwerkingen te verminderen. - nood aan het toedienen van andere analgetica (lokale anesthetica) die enkel spinaal kunnen. - De pijn kan niet behandeld worden met een neurodestructieve procedure. Principe: Een katheter wordt percutaan geplaatst in de intrathecale ruimte (soms epiduraal) via lumbale, thoracale of cervicale punctie. De katheter wordt subcutaan getunneld naar het schouderblad toe, waar deze naar buiten komt. De katheter wordt verbonden met een draagbare computergestuurde pomp via een verbindingsleiding en een bacteriefilter. Aan de pomp wordt een infuus of cassette verbonden met de geneesmiddelen in. Gebruikte producten: Opioïden Morfine Fentanyl, sufentanyl Methadon, hydromorfone Heroïne Lokale anesthetica Andere Bupivacaïne (Marcaïne) Ropivacaïne (Naropin) Levobupivacaïne (Chirocaïne) Clonidine (Catapressan) Ketamine (Ketalar) Baclofen Midazolam (Dormicum) Contra‐indicaties: - infectie of hoge druk in het centraal zenuwstelsel - stollingsstoornissen - uitgebreide rugoperaties - tumoren/uitzaaiïngen ter hoogte van de prikplaats Praktisch: - In het ziekenhuis: 28 katheter wordt onder lokale anesthesie geplaatst en getunneld onder de huid - gemiddeld 5 dagen opname voor oppuntstellen van de geneesmiddelendosis. - Thuissituatie: thuis follow‐up door huisarts, anesthesist, verpleegkundig team care is hier zeer belangrijk Complicaties: - Geneesmiddelen gerelateerd: afhankelijk van het gebruikte product Vb. sedatie, myoclonieën, ... op opioïden, nausea, braken, obstipatie, jeuk. - Motorische block (verminderde spierkracht) thv. de onderste ledematen Hoofdpijn en duizeligheid komen vooral voor bij rechtkomen en/of als er liquor is weggelekt. Dit is een transiënt effect wat verdwijnt. Vandaar dat de patiënten dienen plat te liggen de eerste 24u. - Technische problemen katheter en pomp: dislocatie, afknikken, disconnectie, doorknippen, obstructie,.. - Sofware problemen aan de pomp, lege batterij,.. - Infectie (0‐16%): Locaal: roodheid thv de katheter Diep: koorts, hoofdpijn, nekstijfheid (meningitis) - Controle geneesmiddelen reservoir: tijdig vervangen. - Patiëntgecontroleerde analgesie: De patiënt krijgt een continue toediening van een basis aan pijnmedicatie. Om de doorbraakpijn op te vangen kan de patiënt bij pijn de drukknop gebruiken en zo zichzelf een extra dosis analgetica toedienen. Zodoende kan de patiënt zichzelf titreren en is er geen uitstel in de toediening van de pijnstiller. 29 3.4 Combinatievantrappen Elke trap van de WGO‐ladder mag altijd gecombineerd worden met de co‐analgetica. Over het algemeen begint men met pijnmedicatie uit trap 1, behalve als de pijn extreem is. Als de pijnstiller van trap 1, in de juiste dosis met de juiste frequentie over 24 uur toegediend, niet meer volstaan, wordt het tijd om naar trap 2 over te gaan. Andere producten van trap 1 nog uitproberen is enkel tijdverlies. Indien de pijnstillers op trap 2, bij correcte toepassing, onvoldoende comfort geven, moet worden overgegaan naar de derde trede van de analgetische ladder. Immers zwakke narcotische analgetica hebben dikwijls een ‘plafondeffekt’ dit wil zeggen dat bij opdrijven van de dosis geen verdere pijnstilling bekomen wordt en dat enkel de bijwerkingen toenemen. Vandaar dat de combinatie van twee verschillende zwakke opiaten ook niet zinvol is. Evenmin is het zinvol om trap 2 met trap 3 te combineren. De hoogste trap mag gecombineerd worden met pijnstillers uit de eerste trap en met adjuvante medicatie. Trap 3 Trap 2 Narcotisch Morfine Fentanyl Trap 1 Zwak narcotisch Niet Paracetamol Codeïne Tramadol Buprenorfine NSAID’s Co‐analgetica Interventionele technieken Radiotherapie Pijnladder: zowel trap 2 als trap 3 kunnen met trap 1 en/of de co‐ analgetica gecombineerd worden. Indien geen verbetering van de pijn optreedt, kan interventionele pijnbestrijding noodzakelijk zijn. 30 Addendum1 OverzichtWHOladder&co‐analgetica WHO Pijnladder TRAP 2 TRAP 1 Product Werking Maximale dosis Nevenwerkingen Praktische info Salicylaten Apirine® Aspegic® Aspro® Dispril® Sedergine® kans op maag‐ en darmlast verminderde bloedstolling zout & vochtretentie zelden: rhinitis, urticaria, bronchiaal astma Paracetamol Dafalgan® Perdolan Mono® Panadol® Algostase‐mono® NSAID’s Indocid®, Brufen®, Voltaren® , Viox®, Celebrex®, Diclofenac®, Mobic® Dafalgan codeïne® (=paracetamol 500mg+ codeïnefosfaat 30mg) Dihydrocodeïne: Paracodine® Tilidine: Valtran® Tramadol: Contramal®, Dolzam®, Zaldiar®, Tradonal®, Tramium® druppels capsules suppo’s ampullen: IM/IV retard tablet Transtec® pleisters Dosissen: 35µg, 52.5µg, 70µg analgetisch koortswerend bloedverdunnend effect (!) bij hoge dosissen (>3g): Anti‐inflammatoire werking analgetisch koortswerend analgetisch koortswerend 4g/24h hepatotoxiciteit bij hoge dosis (kan vanaf 4g bij chronisch leverlijden) 1 dosis per dag oedeem door vocht‐ en zoutretentie sommige produkten geven obstipatie andere produkten geven diarree (Indocid®) maag‐ en darmlast misselijkheid en braken obstipatie slaperigheid 4 tot 6 uur werkzaam werkingsduur is hier afhankelijk van het preparaat analgetisch paracetamol: 4g/24u codeïne 600mg/24u 6 uren werkzaam niet combineren met methotrexaat bevattende chemotherapie omwille van toxiciteit in combinatie met corticoïden is er een risico op maagdarmbloedingen. na het eten innemen 4 tot 6 uur werkzaam 4g/24u symptomatische behandeling van droge hoest 4 à 6 uren werkzaam analgetisch werkingsduur: druppels: 4 tot 6 uur retard: 12 uur analgetisch Maximaal 3 compimés per dag Werkingsduur: 72 uren Duizeligheid Misselijkheid Jeuk gezichtsstoornissen niet combineren met methotrexaat bevattende chemotherapie omwille van toxiciteit in combinatie met corticoïden is er een risico op maagdarmbloedingen. controle stoelgang! start in overleg met arts een laxativum. kan afhankelijkheid veroorzaken 240dr/24u 600mg/24u slaperigheid duizeligheid nausea 400mg/24u misselijkheid obstipatie of net diarree Maagklachten Zweten Duizeligheid Zaliar® is tramadol in combinatie met paracetamol Gelijktijdige toediening van Tegretol® (anti‐epileptica), kan analgetische werking verminderen in sterkte en in duur 2x70µg obstipatie nausea en braken sedatie urinaire retentie multifocale spiertrekkingen respiratoire depressie pleister kan doorgeknipt worden bij erg cachecte personen of bij aanhoudende koorts, pleister vervangen na 48 uren recente studie tonen aan dat transtec 70µg/u overeenkomt met Durogesic 75µg/u werkingsduur: afhankelijk van het preparaat analgetisch Valtran® niet samen geven met morfine! Valtran® bevat naloxone, een antagonist van morfine. Bij leverinsufficiëntie geen voldoende analgetische werking Morfine & Morfinederivaten Morfine: tabletten: o MS‐ Direct® o MS‐ Contin® siroop ampullen SC/IV Hydromorfone Palladone SR® 4mg‐8mg‐16mg‐24mg Palladone IR® 1,3mg‐2,6mg analgetisch Werkingsduur: siroop en MS Direct: 4 uren MS Contin: 12 uren SC: 4 à 6 uren GEEN obstipatie nausea en braken sedatie urinaire retentie multifocale spiertrekkingen respiratoire depressie controle stoelgang en mictie ! laxativum! medicatie voorzien voor doorbraakpijn! MS Contin®: NOOIT PLETTEN! MS Contin® kun je ook gewoon rectaal geven. Analgetisch 7.5 x sterker dan Morfine: (Palladone SR 4mg = 30mg Morfine) (Palladone IR 1.3mg = 5mg Morfine) Werkingsduur: Palladone SR®: 12uren Palladone IR®: 4uren analgetisch Werkingsduur: 72 uren GEEN obstipatie nausea en braken sedatie urinaire retentie multifocale spiertrekkingen respiratoire depressie Capsule van Palladone SR® mag geopend worden GEEN duurt 12u vooraleer de werking optimaal is pijnmedicatie bijgeven werkt nog 12u na bij verwijdering van de pleister bij erg cachecte personen en hoge koorts, pleister vervangen na 48u. obstipatie nausea en braken sedatie urinaire retentie multifocale spiertrekkingen respiratoire depressie Stemmingswisseling Jeuk Droge mond Duizeligheid Misselijkheid Slaperigheid Verminderde eetlust hik TRAP 3 Fentanyl Durogesic® pleister met 5 dosissen: 12.5µg, 25µ, 50µg, 75µg, 100µg Oxycodone: Oxynorm® ampullen 10mg, 50mg SC/IV Oxynorm® Instant 5, 10, 20mg Oxycontin® 5, 10, 20 40, 80mg Targinact® 5/2.5, 10/20, 20/10, 40/20mg Analgetisch Werkingsduur Oxynorm® ampullen en Oxynorm® Instant: 4 uren Werkingsduur Oxycontin® en Targinact®: 12 uren 2 x sterker dan Morfine GEEN 1 Targinact® is een combinatie van Oxycodone met Naloxon. Naloxon is toegevoegd om opioïd‐geinduceerde constipatie tegen te gaan. Bij een dagdosis hoger dan 80mg van Targinact® kan de anti‐ constiperende werking in het gedrang komen. Stoelgangcontrole blijft belangrijk!! Co – analgetica Product Werking Corticoïden Medrol Solu‐Medrol Aacidexam Dexamethason® Antidepressiva Redomex Tryptizol Anafranil® Nevenwerkingen Praktische info analgetisch anti‐inflammatoir andere indicaties: oedeem nausea en braken verminderde eetlust cachexie kapselpijn door levermetastasen verwardheid glycemieschommelingen vochtretentie spieratrofie euforie Syndroom van Cushing maagirritatie versterken analgesie bij neuropathische pijn anti‐depressief analgetische werking merkbaar binnen 3 à 5 dagen, maximale werking na 3 weken algemeen vrij mild van aard anticholinergische stoornissen vb. droge mond, urineretentie, constipatie,nausea, braken cardiotoxiciteit (zelden) sedatie acute verwardheid pancytopenie (laag aantal van alle typen bloedcellen) sedatie, duizeligheid, nausea zelden hepatotoxiciteit en nierstoornissen starten aan lage dosis en geleidelijk opdrijven indien nodig griepaal syndroom (eerste 2 dagen) hypofosfatemie (laag fosfaatgehalte) misselijkheid flushing aangezicht of bovenlichaam bifosfonaten worden om de 4 weken IV toegediend calcitonine wordt dagelijks IM of SC toegediend Anticonvulsiva Tegretol Diphantoïne Depakine Neurontin Rivotril® Topamax® Lyrica® anti‐convulsief neuropathische pijn, stekende, schietende pijn door zenuwdestructie Botresorptieremmers a) bifosfonaten: Aredia Zometa b) calcitonine: Miacalcic aangewezen bij: hypercalciëmie botpijnen t.g.v. metastasen 2 1 ampul Aacidexam® komt overeen met 32mg Medrol® Controle bloedsuikerspiegel noodzakelijk 3 Addendum2 SubcutanespuitdrijverGraseby® Doel van subcutane toediening via spuitpomp Door een continue toediening krijg je een constante bloedspiegel de medicatie waardoor de kans op het opkomen van pijn of andere symptomen verminderd wordt. Via een spuitpomp kan je naast morfine ook andere medicatie toedienen zoals bijvoorbeeld Primperan®, Aacidexam®… Indicatie voor subcutane toediening Orale toediening is niet langer mogelijk. Dosis is te klein om over te stappen op transdermaal systeem. Pijnmedicatie dient immers geleidelijk opgebouwd te worden. Transdermaal systeem wordt niet goed verdragen. Opvangen van hevige pijn bij patient met Durogesic pleister waarbij orale toediening niet meer mogelijk is. Bij vochtbeperking ( continue toediening I.V. is minder gebruiksvriendelijk) Voorbereiding patiënt en familie Geef uitleg over werking van spuitpompje: Waarom gaan we het plaatsen? Waar gaan we het plaatsen en hoe werkt het? Wat kan patiënt nog met een pompje en waar moet hij/zij op letten? Gebruiksaanwijzing Graseby® spuitpomp Plaatsing batterij Gebruik een 9 volt alkaline batterij Verwijder het afdekplaatje Plaats + op + en ‐ op ‐ Na het plaatsen van de batterij zal een alarmsignaal te horen zijn, dit zal na enkele seconden verdwijnen. Indien het alarm niet gaat, dan is het elektronisch gedeelte niet in orde. De pomp dient dan nagekeken te worden. Je kan de pomp ook testen door de startknop ingedrukt te houden gedurende 10 sec. tot je een alarmsignaal hoort. Spuit vullen en leiding purgeren Gebruik 5cc, 10cc of 20cc spuiten Trek de voorgeschreven hoeveelheid vloeistof op Beweeg, nadat de vloeistof is opgetrokken, de zuiger enige malen op en neer om de wand van de injectiespuit en zuiger te bevochtigen. De injectiespuit zal hierdoor met minder weerstand leeg gedrukt worden. Bevestig hierna de leiding op de injectiespuit en ontlucht hen beiden. Let op: Zorg ervoor dat de leiding die de naald met de spuitpomp verbindt ook met dezelfde vloeistof gepurgeerd is. De leiding die op de palliatieve eenheid gebruikt wordt is de IVAC G30402 leiding. Hou er rekening mee dat er voor het purgeren van deze leiding 1,5cc nodig is. Instellen van de snelheid Meet de vloeistofkolom op in mm. Gebruik hiervoor de mm schaal op de voorzijde van de infuuspomp. De pomp werkt in mm/24u, niet in ml/24u! Voorbeeld Als een patiënt 60mg morfine per dag moet krijgen, trek je de nodige ampullen op. Gebruik ampullen van 10 mg. Dat komt overeen met ongeveer 6cc vloeistof. Meet dan het aantal mm en stel deze in op de pomp. Pas daarna wordt de leiding gepurgeerd. LET OP: - de totale hoeveelheid is nu verminderd met 1.5cc waardoor de infuuspomp sneller leeg zal zijn dan de aangeduide 24u. - als de totale hoeveelheid onder de 5cc bedraagt, is het aangewezen om de resterende hoeveelheid vloeistof, na het purgeren, te verwijderen. Daarna terug de voorgeschreven hoeveelheid optrekken, meten en plaatsen. Je kan de mm’s aanpassen door middel van een schroevendraaier of schaar. 1 Hoe de spuit plaatsen Plaats de spuit op de bovenzijde van de pomp zodat de “vleugel” van de injectiespuit in de inkeping valt. Trek de rubber strip over de spuit en bevestig deze in de bevestigingssleuf. Instellen aandrijfblok Ontkoppel het aandrijfblok door de witte knop op het aandrijfblok goed in te drukken. Het is nu mogelijk om het aandrijfblok te verplaatsen. Verplaats het aandrijfblok zodanig dat deze tegen de zuigerstang van de injectiespuit aandrukt. De pomp is nu gereed voor gebruik. Plaatsing van subcutane infuusnaald of vleugelnaald Handen ontsmetten Huid ontsmetten Naaldje plaatsen ter hoogte van abdomen, bovenbeen of bovenarm. Naaldje en deel van de leiding (in lus) fixeren met doorzichtig verband (bv. Tegaderm) Starten infusie Door het indrukken van de toets “start” wordt de infusiepomp in werking gesteld. Het gele lampje zal gaan knipperen als teken dat de pomp actief is. (Opgelet ! Het lampje knippert wel maar eenmaal per 25 seconden !) Visueel alarm Lage batterijspanning: gele lampje zal niet meer knipperen. De pomp zal wel nog 24u kunnen werken. De batterij zo snel mogelijk vervangen. Levensduur batterij Een nieuwe batterij is in staat om voldoende energie te leveren voor toedienen van 50 injectiespuiten. Controleer dagelijks de batterij: Knipperen van het gele lampje betekent een goede of voldoende spanning van de batterij. 2 3 Solu‐Medrol® Scopolamine® Lasix® Primperan® C C C ‐ N C C ‐ C ‐ Morfine HCL C C C C C C C C C C Nozinan® C C C ‐ ‐ N ‐ ‐ ‐ ‐ Dormicum® C C C N N C C ‐ C ‐ Aacidexam® ‐ C ‐ N C ‐ ‐ C C ‐ Zantac® C C ‐ N C ‐ ‐ ‐ C ‐ Haldol® C C N C N N ‐ ‐ C ‐ Phenergan® C C C C ‐ ‐ C ‐ ‐ ‐ Sandostatine® ‐ C ‐ ‐ C ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ Atropine® ‐ C ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ C Litican® ‐ C ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ Buscopan® ‐ C ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ C ‐ Solu‐Medrol® ‐ C ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ C ‐ Scopolamine® ‐ C ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ C ‐ Lasix® N C ‐ C C ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ Legende: C = combineerbaar, N = niet combineerbaar, ‐ = geen ervaring Bron: A. Waller, An Vermeire/J.P. Remon, Maison Michel Sarrazin Canada Buscopan® Litican® Atropine® Sandostatine® Phenergan® Haldol® Zantac® Aacidexam® Dormicum® Nozinan® Morfine HCL Primperan ® Voorzichtig : Laat de pomp niet vallen Pomp niet dragen tijdens het baden Dompel de pomp niet onder water Reiniging van de pomp : Buitenzijde schoonmaken met een vochtige doek Dompel de pomp nooit geheel onder water of andere vloeistoffen Gebruik geen agressieve reinigingsmiddelen Plak geen stickers op de pomp Maak de schroefas regelmatig schoon met een borsteltje Welke medicatie mag samen in één spuitpomp ? C C ‐ C C ‐ ‐ ‐ ‐ C ‐ ‐ C ‐ C C ‐ C N ‐ ‐ ‐ ‐ C ‐ ‐ C ‐ N C ‐ C C C C ‐ ‐ C ‐ C C ‐ N C ‐ C C ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ Overzicht spuitpomp 1 = aandrijfblok 2 = inkeping/slot 3 = bevestigingsbandje (rubber strip) 4 = geel indicatie lampje 5 = instelschroeven + afleesvenster instelling 6 = start/test toets (ook bolus toets) 7 = mm schaal 4 Addendum3 Doorbraakpijn Situatie Patiënt krijgt reeds een onderhoudsdosis morfine (hetzij transdermaal, SC, IV of per os), maar ondervindt toch nog pijn. Voorzie medicatie om eventuele doorbraakpijn op te vangen, rekening houdend met de conversierichtlijnen Om doorbraakpijn te bestrijden gebruikt men een snelwerkend preparaat. Hoeveel opioïden dienen we te geven bij doorbraakpijn? Medicatie bij doorbraakpijn = Onderhoudsdosis die patiënt krijgt over 24u 6 Aandacht: Bij cachectische patiënten delen door 10 in plaats van door 6 bv: patiënt krijgt 50µg Durogesic® en heeft doorbraakpijn. Hoeveel morfine dienen we subcutaan te geven? 50 µg Durogesic® = 120mg morfine PO/24u. 120 mg morfine PO/24u = 60mg morfine SC/24u 60 mg morfine SC : 6 = 10 mg morfine SC bij doorbraakpijn Conversierichtlijnen morfine Van orale naar rectale weg Van orale naar subcutane weg Van orale naar intraveneuse weg Van orale naar epidurale weg Van orale naar intrathecale weg Van Paladone® naar Morfine® Van Oxycodone® naar Morfine® Van Targinact® naar Morfine® Van Durogesic® naar orale weg 1:1 2:1 3:1 10:1 100:1 x 7.5 x 2 x 2 25mg Durogesic® = 60mg po/24u 50mg Durogesic® = 120mg po/24u 75mg Durogesic® = 180mg po/24u … Bv: 1mg morfine per os is gelijk aan: 1mg morfine rectaal 0,5mg morfine subcutaan 0,3mg morfine intraveneus 0,10mg morfine epiduraal 0,01 mg morfine intrathecaal 5 Addendum4 Conversietabel OPIOIDEN IN PALLIATIEVE ZORG : CONVERSIETABEL TRAP 2 // TRAP 3 BASISTHERAPIE ORAAL CODEÏNE PO/24u Tabl./4u Tabl./12u 60mg codeïne TRANS‐DERMAAL TRAMADOL TRANSTEC DUROGESIC PO/24u TD/72u TD/72u Uno: 1xd BUPRE‐ FENTANYL Retard : 2à3xd NORFINE Druppels : 4xd 20dr = 50mg 100mg (50 mg IV) 200 mg (100mg IV) 400 mg (200mg IV) (300mg IV) (400mg IV) 360mg/24u 400mg/24u =max dosis =max dosis PARENTERAAL MORFINE MORFINE IV/24u SC/24u (= (= Oxynorm Oxynorm IV) SC) ORAAL MS‐ CONTIN Tabl./12u 2xd TARGINACT PO Tabl./12u 2xd OXYCODONE + NALOXONE OXYCONTIN PO Tabl./12u 2xd OXYCODONE PALLADONE PO Tabl./12u Slow Release HYDRO‐ MORFONE 5mg MORFINE TOTALE DAGDOSIS PER ORAAL 10 mg ± 5 mg 10 mg 10 mg ±15 mg 15 mg 20 mg 20 mg ±25 mg 30 mg 40 mg 2x30 mg 2x40 mg 2x15 mg 2x20 mg 2x4 mg 2x20 mg/10 mg 60 mg 80 mg 60 mg 80 mg 90 mg 2x60 mg 2x80 mg 2x90 mg 2x30 mg/15 mg 2x40 mg/20 mg 2x45mg/22.5mg 2x30 mg 2x40 mg 2x45 mg 2x8 mg 120 mg 160 mg 180 mg 120 mg 240 mg 360 mg 2x120mg 2x240mg 2x360mg 2x60mg/30mg 2x60 mg 2x120 mg 2x180 mg 2x16 mg 240 mg 480 mg 720 mg 12 µg/u 35 µg/u 25 µg/u 52.5 µg/u 70 µg/u 50µg/u 75 µg/u 40 mg ±50 mg 60 mg 100 µg/u 200 µg/u 300 µg/u 80 mg 160 mg 240 mg 2x 10 mg 2x5 mg/2.5 mg 20 mg 2x10 mg/5 mg 30 mg 40 mg 2x48 mg IN FUNCTIE VAN PIJN KAN MEN STERKE OPIOÏDEN ONGELIMITEERD OPHOGEN (GEEN MAXIMUM) BIJ OMSCHAKELEN VAN PO NAAR SC : HOEVEELHEID ORALE MORFINE DELEN DOOR 2 BIJ OMSCHAKELEN VAN PO NAAR IV : HOEVEELHEID ORALE MORFINE DELEN DOOR 3 BIJ OMSCHAKELING VAN INTRATHECAAL NAAR IV : VERMENIGVULDIGEN MET 100 BIJ OMSCHAKELING VAN IV NAAR ORAAL : VERMENIGVULDIGEN MET 3 TARGINACT = Oxycodone met naloxone (antidoot) om constipatie te voorkomen (laxativa blijven toch noodzakelijk) Oxycodone is 2x sterker dan Morfine // Palladone is 7.5x sterker dan Morfine OXYCODONE PER OS = MORFINE PER OS DELEN DOOR 2 // MORFINE SC OF IV = OXYCODONE SC OF IV CONVERSIEWAARDEN BLIJVEN EEN BENADERING EN ABSOLUTE CIJFERS PER INDIVIDU BEKIJKEN Recente studies tonen aan dat Buprenorfine 70µg/u overeenstemt met Fentanyl 75 µg/u TABEL MET BEREKENING DOORBRAAKPIJN VOLGEND BLAD 1 OPIOÏDEN IN PALLIATIEVE ZORG : CONVERSIETABEL TRAP 3 DOORBRAAKDOSIS ORAAL PARENTERAAL MORFINE TOTALE DAGDOSIS PER ORAAL MS DIRECT OXYNORM INSTANT PALLADONE ORAMORF OXYCODON IMMEDIATE RELEASE PO Morfine tabl. PO sublinguaal HYDROMORFONE Morfine druppels PO 30 mg 5 mg ½ tablet van 10 mg 4druppels 60 mg 10 mg 5 mg 1.3 mg 120 mg 20 mg 10 mg 2.6 mg 180 mg 30 mg 15 mg 1.3 + 2.6 mg 240 mg 40 mg 20 mg 2x 2.6 mg 480 mg 80 mg 40 mg 4x 2.6 mg 720 mg 120 mg 60 mg 6x 2.6 mg IN DEZE TABEL WORDT 1/6 VAN DE DAGDOSIS OPIOÏDEN GEBRUIKT. BIJ MORFINE‐GEVOELIGE PATIËNTEN MAG OOK 1/10 VAN DE DAGDOSIS GEBRUIKT WORDEN. 2 MORFINE SC = OXYNORM SC MORFINE IV = OXYNORM IV 5 mg 3 mg 10 mg 7 mg 15 mg 20 mg 40 mg 60 mg 10 mg 12.5 mg 25 mg 40 mg Addendum5 Palliatievesedatie Definitie en doel HET TOEDIENEN VAN SEDATIVA IN DOSERINGEN EN COMBINATIES DIE VEREIST ZIJN OM HET BEWUSTZIJN VAN EEN TERMINALE PATIËNT ZOVEEL TE VERLAGEN ALS NODIG OM EEN OF MEER REFRACTAIRE SYMPTOMEN OP ADEQUATE WIJZE TE CONTROLEREN. Palliatieve sedatie kan : ‐ diep of licht zijn ‐ intermittent of continu ‐ tijdelijk (om time‐out te creëren) of tot het overlijden. Proportionaliteit staat centraal, dit is niet méér bewustzijnsverlaging als nodig voor goed comfort. Palliatieve sedatie is normaal medisch handelen, in tegenstelling tot euthanasie, die het leven beëindigt op uitdrukkelijk verzoek van de patiënt. Indicatie - Ondraaglijk lijden wegens één of meer refractaire symptomen die niet afdoend verlicht kunnen worden op de gebruikelijke wijze. - Ook psychische en/of existentiële symptomen kunnen refractair zijn. - Palliatieve sedatie is pas een optie wanneer: o In overleg met patiënt en naasten met het interdisciplinair team is vastgelegd welke symptomen het ondraaglijk lijden veroorzaken o In interdisciplinair overleg de zorg is geoptimaliseerd o In overleg met patiënt en naasten en met het interdisciplinair team is vastgesteld dat de genomen maatregelen geen soelaas bieden. Voorwaarden - Patiënt verkeert in stervensfase (prognose doorgaans enkele dagen, uitzonderlijk 1 à 2 weken) - Patiënt lijdt ondraaglijk als gevolg van refractaire symptomen (belang interdisciplinair overleg en gespecialiseerd palliatief advies) - Wilsbekwame patiënt: geïnformeerde toestemming (bedenktijd aanbevolen). - Wilsonbekwame patiënt: voorafgaande wilsverklaring? Vertegenwoordiger aangeduid? - Acute palliatieve sedatie (bij dramatische verwikkelingen): bespreking vooraf met risicopatiënten aanbevolen. Bespreek werkwijze vooraf met zorgverstrekkers en bereid voor. - Beslissing tot palliatieve sedatie ligt bij de arts maar gebeurt zoveel mogelijk in consensus tussen patiënt, naasten en zorgverstrekkers. Voorbereiding, uitvoering en zorg - zorg ervoor dat de expertise voor uitvoering, medicatie en materialen voor toediening aanwezig zijn. Doe zo nodig een beroep op het palliatief supportteam. - Gesprek met team : o Heldere afspraken over start: wanneer? Wie? o Opvolging van welke parameters tijdens sedatie o Beschikbaarheid medicatie, ook ‘zo nodig’ o.m. bij ongewenst wakker worden o Communicatie tussen betrokken zorgvertrekkers: hoe? - comfort: o stopzetting handelingen en medicatie die niet bijdragen tot het comfort. o Voortzetting symptoomcontrole o Bij continue palliatieve sedatie worden vocht en voeding doorgaans gestaakt/nagelaten en dit na overleg met patiënt en naasten. - gesprek met patiënt (zo mogelijk) en naasten: o “Dit is geen gemakkelijkheidsoplossing.” o “Eens de persoon slaapt kan je er niet meer mee spreken.” – “Wie wil de patiënt nog spreken?”: laat voldoende tijd tussen beslissing en uitvoering. o “Het kan enkele uren duren voor er voldoende sedatie bereikt is.” o “Palliatieve sedatie duurt soms langer dan verwacht.” (tijdsduur tot sterven is zeer variabel) o “Stoppen van vocht en voeding geeft geen lijden.” o Intentie: comfort, niet het bereiken van een coma en evenmin levensverkorting. o “Wie spreken we eerst aan bij een probleem?” o Aandacht en zorg voor een goed afscheid (voor start palliatieve sedatie): ritueel? - Vervolledig patiëntendossier: o Toestand patiënt o Besluitvorming tot palliatieve sedatie o Medisch voorschrift palliatieve sedatie o Evaluatie en aanpassing doseringen. 1 Het gebruik van sedativa In functie van de noden van de patiënt titreert men: - naar rust: lichte palliatieve sedatie patiënt is rustig maar opent de ogen en/of beweegt bij aanspreken en/of bij aanraken - of naar slaap: diepe palliatieve sedatie Kies daarbij steeds die trap en dosering die optimaal beantwoorden aan de comfortbehoefte van de patiënt. Aandachtspunten - Arts aanwezig bij inductie van diepe palliatieve sedatie (uitgezonderd acute palliatieve sedatie) en tot stabiel sedatief effect is bereikt – meestal na 1/2u (IV) tot 2u (SC). - Palliatieve sedatie kan SC of IV. SC werkt geleidelijker en veiliger en wordt vooral gebruikt bij lichte palliatieve sedatie. IV‐toediening is sneller en heeft krachtiger effect en er is fijnere titratie mogelijk. IV wordt vooral gebruikt bij snelle diepe palliatieve sedatie. IV‐bolus steeds via trage injectie. Diepe palliatieve sedatie kan ook SC door snellere aanpassing van de onderhoudsdosis van lichte sedatie. Omrekenfactor van SC naar IV: doses delen door 2. - Aparte pomp voor sedativa - De voorgestelde doses zijn indicatief en moeten vrijwel steeds worden aangepast in functie van de individuele patiënt en dit tot het comfort van de patiënt is verzekerd. - Bij risicopatiënten: lagere start‐ en onderhoudsdosis en langer interval alvorens de onderhoudsdosis te verhogen. - Patiënten met een verleden van alcohol‐ en medicatieabuses vragen doorgaans hogere dosissen. - Aanpassingstijden: bij start van palliatieve sedatie, aanpassing van bolusmedicatie SC om de 30 min en IV om de 5 min. Aanpassing van onderhoudsdosis SC per 60 min en IV per 15 min. - Intermittente palliatieve sedatie: stop SC‐toediening van sedatie 2u voor geplande ontwaken van de patiënt; stop IV‐toediening 1/2u voor ontwaken. Bij opnieuw starten palliatieve sedatie: geef én startbolus én onderhoudsdosis (in dosis die vorige keer optimaal bleek) - Ook lichte palliatieve sedatie alleen bij zorgvuldig vastgesteld refractair symptoom - Reëel sederend effect: niet altijd goed in te schatten. Lage dosis sedativa, gericht op lichte palliatieve sedatie, kunnen toch leiden tot een zeer laag bewustzijnsniveau. Of een patiënt kan niet meer ontwaken uit een intermittent bedoelde palliatieve sedatie. Alle communicatie ivm verdere verloop sedatie dient dan ook voor de start van de sedatie plaats te vinden. 2 Opvolging - - - observeer mogelijke uitingen van discomfort: o.a. gelaatsuitdrukking, bewegingen, spierspanning, geluiden,… ). Pas indien nodig bewustzijnsniveau aan. Zorg, wanneer overgang van lichte naar diepe palliatieve sedatie nodig is, voor een voldoende snelle verhoging, evt IV. Wees als behandelend arts (of vervanger) permanent telefonisch bereikbaar, bezoek patiënt minstens éénmaal per dag en pas medicatieschema zo nodig aan. (dossier!). Verifieer toedieningsweg, resorptie medicatie en afwezigheid van storende factoren (volle blaas, constipatie,… ). Hou rekening met stapelingseffect (palliatieve sedatie > 3 dagen). Verlaag dosis zo nodig. Aanvullende maatregelen - breng blaascatheter in na inductie sedatie - behandel pijn en/of kortademigheid met specifieke medicatie - start of continueer toediening van morfine en titreer dosis - denk aan wondzorg, stoma, wassen, mondverzorging, preventie van decubitus en obstipatie - schenk aandacht aan vrije luchtwegen en behandeling van doodsreutel - evalueer de zorg minstens driemaal per dag (dossier!) - zorg voor permanente ondersteuning van naasten en hulpverleners - zorg voor goede nazorg voor nabestaanden en hulpverleners. 3 1
