Sedatie bij gastro-intestinale endoscopie

1
Eerst wil ik heb even hebben over de veranderende wereld van de gastro-intestinale
endoscopie.
Daarna geef ik een woordje uitleg over de verschillende sedativa die gebruikt worden.
2
Vroeger was het de gastro-enteroloog die verantwoordelijk was voor zowel het
uitvoeren van de procedure als voor de sedatie bij gastro-intestinale endoscopie.
Benzodiazepines en opioïden werden periodiek toegediend en monitoring
bestond enkel uit de visuele observatie van de patiënt.
De laatste decennia is er echter veel veranderd. Er zijn nieuwe geneesmiddelen
ontwikkeld die gebruikt kunnen worden bij sedatie voor GI endoscopie. Er zijn
technieken ontwikkeld om de patient beter te monitoren. En de laatste jaren is het
aantal endoscopieen enorm gestegen. De procedures werden ook steeds meer complex,
en voor het succesvol uitvoeren ervan is een cooperatieve patient noodzakelijk, en soms
is algemene anesthesie nodig. Door al deze redenen zijn anesthesisten steeds meer
betrokken geraakt bij het uitvoeren van sedatie bij GI endoscopie.
3
Moderne GI endoscopie kan zowel een diagnostische als een therapeutische
indicatie hebben.
Denk maar aan screening naar tumoren, follow up van patienten met
inflammatoire darmziekten of gastro-oesofagale reflux.
De therapeutische mogelijkheden zijn de laatste jaren verbreed:
1. men kan igv een gastrointestinale bloeding een clipping of coagulatie
uitvoeren,
2. maar ook poliepen kunnen endoscopisch gereseceerd worden,
3. of een stenoserende tumor kan gestent worden
4
De American Society of Anesthesiologists beschrijft een continuüm van diepte
van sedatie en analgesie gaande van lichte sedatie tot algemene anesthesie.
Iedereen is hiermee bekend neem ik aan.
Er moet steeds eerst beslist worden welk niveau van sedatie nodig is. Er spelen
verscheidene factoren een rol bij dit beslissingsproces.
De huidige gezondheidsstatus van de patiënt is van belang, inclusief het
inschatten van het risico op aspiratie. Ook de complexiteit van de procedure is
een bepalende factoren.
Tenslotte houdt men ook rekening met een gefaalde sedatie in het verleden,
middelen-misbruik en mentale aandoeningen.
5
Sedatie en analgesie gaan gepaard met een zekere morbiditeit en mortaliteit.
Een review uit 1988 van 21.000 endoscopieen onder sedatie met midazolam of
diazepam toonde 0,53% kans op een cardiopulmonaire complicatie en een
mortaliteit van 0,03% aan.
Een verklaring voor het hoge complicatiepercentage kan gezocht worden in de
hoge doseringen van sedativa en de ondermaatste monitoring van patiënten.
Er lijkt echter het laatste decennium verandering te komen het
complicatiepercentage. Een meer recente studie uit 2007 van meer dan 300.000
endoscopieen toonde een duidelijke verbeterering van de veiligheid aan met
0,03% kans op een cardiopulmonaire complicatie waarvoor ZH-opname nodig
was, en een mortaliteit van 0,012% en dat is dus ongeveer de helft van 20 jaar
geleden.
6
Momenteel is er geen standaard sedatie beleid.
Het gekozen sedativum is afhankelijk van de toestand van de patiënt,
comorbiditeiten, de aard van de procedure en vaak ook de voorkeur van de
anesthesist/gastro-enteroloog.
Het ideale geneesmiddel voor sedatie bij endoscopie zou sedatieve, analgetische
en amnestische eigenschappen bezitten.
Daarnaast zou het farmacokinetisch profiel compatibel moeten zijn met een
snelle werking (1-2 min), een korte werkingsduur (5-10 min) en een snel herstel
(15-20 min).
Het geneesmiddel zou ook een voorspelbare farmacodynamische respons
moeten hebben en met een minimale cardiopulmonale weerslag.
7
Vaak gebruikte medicatie voor sedatie zijn: benzodiazepines, propofol en
opioïden.
Alternatieven die nog verder onderzoek vereisen zijn: lachgas, dexmedetomidine,
ketamine, fospropofol.
8
De werking van de benzodiazepines is gebaseerd op potentiatie van een GABAgemedieerde chloride-ionen-influx
De benzo’s hebben een waaier aan effecten waarvan sedatie en anxiolyse nuttig
zijn voor endoscopie
Nevenwerkingen: Dosis-afhankelijke depressie van de ademhaling, hypotensie en
tachycardie. Paradoxale reacties zijn mogelijk zoals dysforie en onrust.
Nadelen van benzodiazepines zijn de individuele variabiliteit in respons en
minder snel herstel.
De eerste benzodiazepines waren vetoplosbaar, zoals diazepam dat ontwikkeld
werd in 1959.
Nadien kwamen er ook wateroplosbare formules op de markt zoals midazolam in
1986, en deze nam de plaats in van diazepam dankzij zijn kortere halfwaardetijd.
Een dubbel-blind gerandomiseerde studie vergeleek diazepam met midazolam
voor endoscopische sedatie. De studie toonde aan dat midazolam meer potent
was en een snellere werking en sterkere amnesie veroorzaakte. Er waren minder
respiratoire complicaties bij de midazolam-groep
Een groot voordeel van de benzodiazepines is de beschikbaarheid van een
antagonist bij overdosis, namelijk Flumazenil.
9
In 1989 werd propofol door de FDA goedgekeurd voor het inductie en onderhoud
van algemene anesthesie. Maar propofol kan in subhypnotische dosissen kan
het gebruikt worden voor sedatie.
Het is een kortwerkend hypnoticum dat net als benzodiazepines inwerkt op de
GABA gemedieerde Cl-influx.
De voordelen van propofol zijn voornamelijk de snelle werking en de snelle
reversibiliteit eens men de toediening stopt.
Hoewel propofol meer en meer gebruikt wordt bij sedatie, zijn er ook
verschillende nadelen. Bij 30% van de patiënten komt pijn t.h.v. de injectieplaats
voor. Ook hypotensie en bradycardie kunnen belangrijke NW zijn. Tenslotte is
strikte asepsie van belang gezien de verhoogde kans op microbiële contaminatie
bij lipofiele emulsies.
Propofol wordt vaak gecombineerd met een kortwerkend opioïd of een
benzodiazepine, en wordt dan een ‘gebalanceerde propofol sedatie’ genoemd.
Een meta-analyse van 20 studies over het gebruik van propofol bij coloscopie
toonde de superieuriteit van propofol aan. De tijd tot herstel en ontslag waren
korter en patiënten waren meer tevreden bij gebruik van propofol. Er kon geen
significant verschil in pijncontrole of voorkomen van complicaties aangetoond
worden vergeleken met andere sedativa
10
Een laatste groep van vaak gebruikte medicatie voor sedatie bij GI endoscopie
zijn de opioiden.
De voornaamste effecten van opioïden zijn analgesie en sedatie, via mu en kappa
opioïdreceptoren.
De opioiden hebben vooral een plaats bij pijnlijke procedures.
De belangrijkste nevenwerking is ook hier ademhalingsdepressie. Ook
hypotensie, bradycardie, nausea en braken komen voor. In hoge dosissen kan
spierrigiditeit ontstaan die geassisteerde ventilatie kan bemoeilijken.
Alfentanil…
Een relatief recent opioid is Remifentanil, een ultrakortwerkend opioïd dat in de
jaren 90 werd geïntroduceerd. Anders dan de andere opioïden wordt
remifentanil snel gemetaboliseerd door plasma-esterases en is de accumulatie
ervan minimaal.
Net zoals de benzodiazepines hebben de opioiden ook een antagonist, namelijk
Naloxone.
11
12
Lachgas of distikstofmonoxide (N2O) wordt als alternatief voor intraveneuze
sedatie naar voren geschoven voor gastro-intestinale endoscopie.
Voordelen zijn de snelle werking en het snel herstel.
Enkele NW van lachgas zijn hoofdpijn, hypertensie, hartritmestoornissen, nausea
en braken. Nadelen van lachgas zijn het risico op hypoxische gasmengsels, de
noodzaak aan een goed afzuigsysteem en de teratogeniciteit.
Volgens een studie die N2O/O2 vergeleek met fentanyl/midazolam bij patiënten
die een coloscopie ondergingen zouden patiënten uit de N2O/O2-groep een
significant kortere tijd tot ontslag en minder pijn hebben .
13
Dexmedetomidine is een selectieve α2-receptor agonist.
Het is een relatief nieuw geneesmiddel met sedatieve en analgetische
eigenschappen. Het wordt vaak gebruikt op ITE.
I.t.t. tot vele andere sedativa treedt er geen ademhalingsdepressie op bij
dexmedetomidine, maar er zijn enkele nadelen die ervoor gezorgd hebben dat
dexmedetomidine niet zo populair is.
Ten eerste zijn er maar weinig studies die de rol van dexmedetomidine bij gastrointestinale endoscopie onderzocht hebben.
Ten tweede is de farmacokinetiek niet ideaal voor relatief korte procedures zoals
gastro-intestinale endoscopie. Het geneesmiddel heeft een lange inductietijd en
een nog langere ontwaaktijd.
Er zijn er verschillende nevenwerkingen zoals hypotensie, bradycardie,
voorkamerfibrillatie, hypoxie en nausea. Bovendien zou de sedatie minder goed zijn.
Een studie vergeleek dexmedetomidine versus meperidine/midazolam bij
patiënten die een coloscopie ondergingen. Dexmedetomidine bleek inferieur. De
bovenstaande NW waren meer aanwezig bij de dexmedetomidine-groep, er was
meer bijkomende pijnstilling nodig en de hersteltijd was het langst bij de
dexmedetomidine-groep .
14
Ketamine is een NMDA-receptor blokker en veroorzaakt zowel analgesie als sedatie
maar ook katalepsie en amnesie.
Ketamine veroorzaakt geen depressie van de ademhaling of van de
cardiovasculaire reflexen.
Ongewenste effecten zijn hypertensie, epilepsie en hypersalivatie. Er kunnen ook
psychische stoornissen zoals delirium en een dissociatieve status voorkomen, en
dat is grotendeels de reden waarom ketamine niet zo vaak gebruikt wordt. Deze
psychische stoornissen kunnen vermeden worden door het associeren van
benzodiazepines.
Ketamine zou veilig en effectief zijn maar er zijn echter geen studies beschikbaar
over het gebruik van ketamine bij gastro-intestinale endoscopie.
15
Fospropofol is een wateroplosbare prodrug van propofol dat ontwikkeld werd om
de farmacokinetische eigenschappen van propofol te veranderen om de
effectiviteit en de veiligheid ervan te verbeteren. Na intraveneuze injectie wordt
propofol vrijgezet door fosfatases in het weefsel, resulterend in een lagere
piekconcentratie en een meer graduele daling in plasmaconcentratie dan gezien
bij toediening van propofol.
Het geneesmiddel is momenteel nog niet op de markt maar volgens studies is 6,5
mg/ kg de ideale dosis qua effectiviteit en veiligheid.
16
Pogingen om sedatie voor endoscopie te verbeteren zijn zowel het ontwikkelen
van nieuwe geneesmiddelen als het herevalueren van bestaande sedativa.
Daarnaast zijn er nieuwe methoden ontwikkeld om de geneesmiddelen toe te
dienen.
Ten eerste PCA
Ten tweede TCI
En teslotte het innovatieve CAPS.
17
18
19