Zelfcontrole en -dosering van orale antistollingsbehandeling met

Capita selecta
Zelfcontrole en -dosering van orale antistollingsbehandeling met
vitamine-K-antagonisten
m.levi, t.a.de bruin, f.j.m.van der meer, m.e.cromheecke en b.a.j.m.de mol
In Nederland worden ruim 300.000 patiënten behandeld
met orale antistollingsmiddelen in de vorm van vitamine-K-antagonisten (acenocoumarol of fenprocoumon).
Deze therapie is effectief bij de preventie en de behandeling van trombo-embolische ziekten in verschillende
klinische situaties.1 2 Sommige patiënten dienen deze
therapie voor een lange tijd, soms levenslang, te gebruiken, zoals bij een mechanische hartklepprothese, trombofilie of recidiverende veneuze trombo-embolie. Het
biologisch effect van de gebruikte antistollingsmiddelen,
namelijk remming van de synthese van vitamine Kafhankelijke stollingsfactoren, is interindividueel maar
ook intra-individueel uiterst variabel.2 3
Het variabele biologische effect van vitamine-K-antagonisten is ongewenst omdat duidelijk is aangetoond dat
niet goed ingestelde antistollingsbehandeling de kans op
complicaties doet toenemen.4 5 Met name betreft het
hier het risico op bloedingen bij een te hoge intensiteit
van antistollingsbehandeling en de kans op trombo-embolie bij een te lage intensiteit. Om onder- of overdosering te voorkomen, is regelmatige laboratoriumcontrole
noodzakelijk, in de vorm van het meten van de protrombinetijd (uitgedrukt als ‘international normalized
ratio’ (INR)).6 De dosis van de antistollingsmedicatie
wordt op basis van de laboratoriumuitslag regelmatig
aangepast. In Nederland worden in vrijwel alle gevallen
de laboratoriumcontrole van de intensiteit van antistollingsbehandeling en de aanpassing van de dosering
ervan uitgevoerd door de trombosedienst. Echter, ondanks een sterke organisatiegraad, regelmatige kwaliteitscontrole en (in veel gevallen) computerondersteunde dosisaanpassingen zijn veel patiënten gedurende een
aanzienlijk deel van de tijd niet goed op antistollingstherapie ingesteld.7 8 Daarnaast zijn voor een aantal patiënten de regelmatige bezoeken aan de trombosedienst
onplezierig en tijdrovend.
Enige tijd geleden zijn gemakkelijk te gebruiken, kleine apparaten beschikbaar gekomen, waarmee de INR
Academisch Medisch Centrum, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam.
Afd. Inwendige Geneeskunde: prof.dr.M.Levi, internist (tevens: onderzoeker van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen); mw.drs.T.A.de Bruin, medisch student; dr.M.E.Cromheecke, assistent-geneeskundige.
Afd. Cardiothoracale Chirurgie: prof.dr.mr.dr.B.A.J.M.de Mol, cardiopulmonaal chirurg.
Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Hematologie, Leiden.
Dr.F.J.M.van der Meer, internist (tevens: Trombosedienst Leiden).
Correspondentieadres: prof.dr.M.Levi ([email protected]).
samenvatting
– Antistollingstherapie met vitamine-K-antagonisten is effectief bij preventie en behandeling van trombose.
– De variabele werking van deze geneesmiddelen en de smalle therapeutische breedte noodzaken tot regelmatige controle
van de intensiteit van antistollingsbehandeling en tot frequente aanpassingen van de dosering.
– Sinds enige tijd zijn kleine, draagbare en betrouwbare meters
beschikbaar waarmee patiënten uit een druppel bloed, verkregen door een vingerprik, zelf de intensiteit van antistollingsbehandeling kunnen vaststellen en eventueel zelf de dosering
van antistollingsbehandeling kunnen aanpassen.
– In onderzoeken in Nederland waarin (geselecteerde) patiënten zelf de ‘international normalized ratio’ (INR) bepaalden en
eventueel ook zelf de dosering van de antistollingsmedicatie
aanpasten, was de INR een groter deel van de tijd in het therapeutische streefgebied en bleken de onafhankelijkheid, de
mogelijkheid tot reizen en de tijdswinst ervaren pluspunten.
– Onder bepaalde omstandigheden kunnen het zelf controleren van de INR en het aanpassen van de antistollingsbehandeling een aanvaardbaar alternatief vormen voor de controle
door de trombosedienst.
op betrouwbare wijze kan worden gemeten uit een
druppel capillair bloed, verkregen door een vingerprik
(Coaguchek, Roche Diagnostics, Almere).9-11 Hierdoor
kan een patiënt (na adequate educatie) zelf de intensiteit van de antistollingsbehandeling controleren en desgewenst noodzakelijke aanpassingen van de dosering
van de antistollingsmedicatie uitvoeren. Deze behandelingsvorm kan op diverse wijzen leiden tot een betere
instelling van de antistollingstherapie. De mogelijkheid
om frequenter te testen komt een juiste instelling van de
antistollingsbehandeling ten goede. Verder is de patiënt
meer bij de behandeling betrokken en neemt hij of zij
een grotere verantwoordelijkheid, die zou kunnen leiden tot het beter innemen van de medicatie, het beter rekening houden met interacties van andere medicijnen en
veranderingen in de voeding. Daarnaast is zelfcontrole
voor veel patiënten mogelijk comfortabeler omdat zij de
controle thuis kunnen doen en niet meer naar de trombosedienst hoeven te gaan. Een potentieel nadeel zou
daarentegen kunnen zijn dat patiënten minder goed in
staat zijn de controles en de dosisaanpassingen uit te
voeren dan de gezondheidszorgprofessionals. Ook zou
zelfcontrole van de antistollingsbehandeling mogelijk
kunnen leiden tot toegenomen onzekerheid en eventueel zelfs preoccupatie met de therapie bij patiënten.
In dit artikel geven wij een overzicht van de op dit
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 1 december;145(48)
2313
moment gepubliceerde klinische onderzoeken over de
zelfcontrole en -dosering van antistollingsbehandeling,
waarbij wij met name de effectiviteit en de veiligheid van
deze benadering (uitgedrukt als deel van de tijd dat de
INR in het therapeutische streefgebied ligt) en het effect
op kwaliteit van leven zullen beschrijven.
klinische onderzoeken
Er is een aantal klinische onderzoeken naar effectiviteit
en veiligheid van zelfcontrole en -dosering van antistollingsbehandeling gepubliceerd en in dit overzicht beperken wij ons tot de onderzoeken die een controlegroep
hadden waarbij controle en aanpassing van de antistollingsbehandeling op conventionele wijze verliepen.12-20
Deze klinische onderzoeken zijn onder te verdelen in
die waarbij de patiënt bij zichzelf de INR bepaalde en
de dosering van de antistollingsmedicatie door een arts
werd aangepast, en die waarbij zowel meting van de intensiteit van antistollingsbehandeling als het aanpassen
van de dosering door de patiënt zelf werd uitgevoerd.
De tabel toont een overzicht van gerandomiseerde onderzoeken waarbij alleen de meting van de INR
door de patiënt werd verricht. In alledrie de onderzoeken bleek zelfcontrole van de INR te leiden tot meer
tijd in het therapeutische streefgebied ten opzichte van
‘conventionele’ controle. Opvallend (en overeenkomend
met eerdere waarnemingen) is de betere instelling van
antistollingsbehandeling bij controle door een gespecialiseerd centrum (vergelijkbaar met de Nederlandse
trombosedienst) ten opzichte van controle door huisartsen of specialisten. Desalniettemin leidt zelfcontrole in
beide situaties tot een verbetering van de regulatie van
de antistollingstherapie. In één van de onderzoeken
leidde zelfcontrole tot een halvering van het aantal
bloedingscomplicaties en tot een 30% daling van het
aantal trombo-embolische complicaties.14 Zeer waarschijnlijk zijn deze gunstige resultaten toe te schrijven
aan de mogelijkheid van een frequentere controle van
de antistollingsbehandeling in de zelfcontrolegroep,
waarvan bekend is dat dit een juiste instelling van de antistollingsbehandeling ten goede kan komen, hoewel het
niet geheel duidelijk is of het type antistollingsmiddel
hier nog invloed op heeft.21
In de tabel staan ook de onderzoeken waarin patiënten zowel zelf de INR bepaalden als ook zelf de dosis
van de antistollingsmedicatie aanpasten. Al deze onderzoeken, met uitzondering van één,17 waren gerandomiseerd. Ook hier valt op dat zelfcontrole en -dosering van
antistollingsbehandeling leiden tot meer tijd in het therapeutisch streefgebied. In de meeste van deze onderzoeken wordt een kleine reductie in de incidentie van
bloedingen en trombo-embolische complicaties vastgesteld in de groep die alles zelf doet. Van belang is hier te
vermelden dat dit verschil vooral aanwezig is bij vergelijking van zelfcontrole ten opzichte van controle door
huisarts of specialist (zoals in de meeste landen gebruikelijk is). Er is één Nederlands onderzoek waarin zelfcontrole en -dosering van antistollingsbehandeling worden vergeleken met controle door een gespecialiseerd
centrum; deze studie zullen wij in de volgende paragraaf
in meer detail beschrijven.20
onderzoeken met zelfcontrole en
-aanpassing van antistollingsbehandeling
in nederland
Gezien het in de wereld unieke systeem van controle en
instelling van antistollingsbehandeling door het netwerk
van trombosediensten leent Nederland zich goed voor
een vergelijking van goed georganiseerde antistollingscontrole met zelfcontrole en -dosering van antistollingsbehandeling.
In een recent Amsterdams onderzoek werden 50 patiënten met een indicatie voor chronische antistollingsbehandeling na het volgen van een onderwijsprogramma gerandomiseerd naar zelfcontrole en -dosering of
controle door de trombosedienst.20 Na 3 maanden schakelde elke patiënt over naar de andere therapievorm
voor een volgende periode van 3 maanden. Er was geen
significant verschil in de tijd dat patiënten in het therapeutisch streefgebied verbleven tussen de periode van
zelfcontrole en -dosering en de periode van controle
door de trombosedienst (83% tijdens zelfcontrole en
-dosering, 77% in de trombosedienstperiode, p = 0,07).
Als een wat nauwer therapeutisch streefgebied (ideale
INR + of – 0,5) werd genomen, waren patiënten tijdens
zelfcontrole en -dosering 55% van de tijd en tijdens con-
Percentage van de tijd dat de antistollingsintensiteit binnen het streefgebied lag (optimale ‘international normalized ratio’ (INR) + of – 1,0) in
onderzoeken waarin patiënten zelf de INR controleerden en eventueel de dosering aanpasten
eerste auteur;
jaar van publicatie
controle van
INR in de
controlegroep
aantal
patiënten
tijd in therapeutisch streefgebied (in %) bij
zelfmeting
controlegroep
dosisaanpassing door arts
White; 198912
Beyth; 199714
Ansell; 199515
antistollingscentrum
huisarts of specialist
antistollingscentrum
46
325
40
93
56
89
75
33
68
dosisaanpassing door patiënt
Horskotte, 199616
Hasenkam, 199717
Sawicki, 199918
Koertke, 200019
Cromheecke, 200020
huisarts of specialist
huisarts of specialist
huisarts of specialist
huisarts of specialist
antistollingscentrum
150
40
179
1 148
50
92
77
53
78
83
59
53
43
60
77
2314
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 1 december;145(48)
trole en instelling door de trombosedienst 49% van de
tijd binnen de juiste grenzen (p = 0,06).
Opvallenderwijs was er een licht voordeel van zelfcontrole en -dosering ten opzichte van die door de trombosedienst bij de patiënten die > 50% van de tijd in
het therapeutische streefgebied waren (figuur). Van de
49 geanalyseerde patiënten was de instelling op antistollingsbehandeling bij 34 patiënten beter tijdens zelfcontrole en -dosering, bij 10 patiënten beter tijdens controle door de trombosedienst en bij 5 patiënten was er geen
verschil. Het onderzoek was te klein om significante verschillen in het vóórkomen van bloedingen of tromboembolische complicaties te detecteren. Na het onderzoek besloten 47 patiënten te blijven doorgaan met zelf
controleren en aanpassen van antistollingsbehandeling.
Inmiddels zijn deze patiënten nu gemiddeld 2 jaar met
deze therapievorm bezig en het bleek uit een recente
ongepubliceerde analyse dat dit bij elk van hen zonder
belangrijke problemen verloopt. Van belang is wel te
vermelden dat in het Amsterdamse onderzoek een geselecteerde groep patiënten die belangstelling had voor
het zelf controleren en doseren van antistollingsbehandeling werd onderzocht.
Momenteel is een ander onderzoek in Leiden en in
Lichtenvoorde in de afrondingsfase. In dit onderzoek
wordt de conventionele behandeling door de trombosedienst vergeleken met controle door de patiënt (en doseren door de trombosedienst) en met volledig door de
patiënt zelf controleren en doseren bij hiertoe gerandomiseerde groepen. Tevens start binnenkort een project
in Rotterdam, Groningen en Amsterdam, gesubsidieerd
door Zorgonderzoek Nederland (ZON), om implemen100
patiënten (in %)
75
50
25
0
0
25
50
75
100
tijd in streefgebied (in %)
Percentage van de tijd dat de antistollingsintensiteit binnen het
streefgebied lag (optimale ‘international normalized ratio’
(INR) + of – 0,5) tijdens de periode van controle en dosering
door de patiënten (–––) of door de trombosedienst (- - -).20
tatie van geheel door de patiënt zelf beheerde antistollingsbehandeling in de dagelijkse praktijk van de trombosediensten te onderzoeken.
onderzoek naar kwaliteit van zorg bij zelf
controleren en aanpassen van
antistollingsbehandeling
In een Duits onderzoek werd met vragenlijsten de behandelinggerelateerde kwaliteit van leven onderzocht in
een groep van patiënten gerandomiseerd naar controle
door de patiënt zelf van antistollingsbehandeling of naar
controle door huisarts of specialist.18 De enquête omvatte vragen op het gebied van algemene tevredenheid
met de behandeling, het vermogen zelf de gang van zaken te kunnen beïnvloeden, het sociale leven van de patiënten, dagelijkse zorgen en irritaties en angst of onrust.
In het genoemde Amsterdamse onderzoek werd dezelfde vragenlijst gebruikt bij de patiënten die zelf de controle en de dosering verzorgden en de uitkomsten bij
deze groep werden vergeleken met die bij een naar leeftijd, geslacht en opleiding gematchte controlegroep.20
Uit beide onderzoeken bleek een statistisch significant
positievere score op alle gebieden bij patiënten die zelf
de antistollingsbehandeling controleerden en bijstuurden. In een uitgebreidere enquête onder de Amsterdamse patiënten die gemiddeld twee jaar zelf de controle en
de aanpassing van antistollingsbehandeling uitvoerden,
bleek dat vooral de onafhankelijkheid en in iets mindere mate de mogelijkheid te reizen en de tijdwinst voor
patiënten belangrijke factoren zijn om zelf de antistollingsbehandeling te willen uitvoeren.
toekomst van zelfcontrole van
antistollingsbehandeling in nederland
De ervaringen uit het buitenland en de eerste ervaringen
die in Nederland zijn opgedaan, wijzen erop dat het zelf
controleren en bijstellen van antistollingsbehandeling
ook in de Nederlandse situatie voor een deel van de patiënten een goed toepasbare en gewenste mogelijkheid
zou zijn, met een effectiviteit en een veiligheid die tenminste vergelijkbaar zijn met die bij controle door de
trombosedienst. Het zal hier dan vooral patiënten betreffen die langdurig antistollingsbehandeling gebruiken
en voor wie om verschillende redenen een bezoek aan
de trombosedienst moeilijk is. Ook vormen zelfcontrole
en -aanpassing van antistollingsbehandeling een goede
mogelijkheid bij patiënten bij wie een frequente controle noodzakelijk is en bij wie deze door zelf te meten
aanzienlijk kan worden vergemakkelijkt. Een andere
patiëntencategorie betreft de groep van (jonge) kinderen die antistollingsbehandeling moeten gebruiken en
bij wie de meting van de INR uit een druppel capillair
bloed veel minder belastend kan zijn dan de afname van
een veneus bloedmonster.22
Uit de verschillende onderzoekingen kan niet direct
worden afgeleid welke groep patiënten meer en welke
groep minder geschikt zou zijn voor het zelf controleren en aanpassen van de antistollingsbehandeling. In het
Amsterdamse onderzoek bleken alleen fysieke factoren (bijvoorbeeld slechtziendheid) een beperking om de
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 1 december;145(48)
2315
metingen uit te voeren. In dit onderzoek werden wel
vooral patiënten geïncludeerd die zelf hadden aangegeven de controle van de antistollingsbehandeling uit te
willen voeren en dit brengt een vorm van selectie met
zich mee. Tegelijk lijkt zelf verzorgen van de antistollingsbehandeling in eerste instantie nu juist bedoeld voor
deze patiëntencategorie. Uit buitenlands onderzoek blijkt
dat patiënten die een onafhankelijk leven leiden, na voldoende educatie, goed in staat zijn tot zelf controleren en
aanpassen van de antistollingsbehandeling; voorts blijkt
deze geschiktheid onafhankelijk te zijn van de sociale
status of de mate van opleiding. Hier bestaat een duidelijke analogie met de ervaringen met het zelf controleren
van bloedglucosewaarde en het aanpassen van de insulinedosering bij patiënten met diabetes mellitus.23 24
Voor een goede toepassing van zelfcontrole en -dosering van antistollingsbehandeling zijn een goede educatie en een blijvende begeleiding van de patiënt onontbeerlijk. Het ligt voor de hand dat deze taak in Nederland door de trombosediensten zal worden uitgevoerd,
omdat bij deze organisaties bij uitstek expertise over
antistollingsbehandelingsbehandeling met vitamine-Kantagonisten aanwezig is. Een aantal trombosediensten
is inmiddels door de Federatie van Nederlandse Trombosediensten aangewezen als trainingscentrum voor patiënten. Een lastig punt bij de invoering van zelfcontrole
en -dosering is het feit dat de antistollingsmeters en de
bijbehorende teststrips niet behoren tot het reguliere
verstrekkingenpakket van de ziektekostenverzekeraars
en door sommigen van hen wel en door anderen niet
worden vergoed. In het buitenland is de kosteneffectiviteit van het door de patiënt zelf controleren en aanpassen van deze behandeling wel aangetoond.25 Dit kan
echter niet zonder meer naar de Nederlandse situatie
worden vertaald, omdat de kosten van antistollingsbehandeling door de trombosediensten in Nederland
meestal niet zo hoog zijn. Het College voor Zorgverzekeringen heeft op verzoek van de minister van Volksgezondheid een uitvoeringstoets verricht en heeft inmiddels de minister positief geadviseerd over opname van
deze vorm van behandeling in het verstrekkingenpakket.
conclusie
Zelf meten van de INR en (in sommige gevallen) zelf
doseren van de antistollingsbehandeling door patiënten
lijkt ook in de Nederlandse situatie een goed alternatief
voor controle door de trombosedienst, mits educatie en
blijvende begeleiding goed georganiseerd zijn. Deze
vorm van controle van de behandeling lijkt in eerste
instantie vooral geschikt voor patiënten met een langdurige indicatie voor antistollingsbehandeling en voor
wie om verschillende redenen controle door de trombosedienst lastig is of voor patiënten die een zeer frequente controle van de instelling behoeven.
abstract
Patient self-control and self-dosing of oral anticoagulant treatment with vitamin K antagonists
– Anticoagulant therapy with vitamin K antagonists is effective
in the prevention and treatment of thrombotic disease.
2316
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 1 december;145(48)
– The variable effect of these agents and the relatively small
therapeutic width necessitate frequent checks on the intensity
of the anticoagulation therapy as well as frequent dose-adjustments.
– Recently, small and reliable portable machines have become
available which enable patients themselves, by means of a drop
of blood obtained from a finger prick, to measure the intensity
of the anticoagulation therapy and if necessary to adjust the
treatment dose.
– In studies within the Netherlands where (selected) patients
determined the ‘international normalised ratio’ (INR) themselves and if necessary adjusted the dose of the anticoagulant
medication, the INR was mostly within the therapeutic target
area. Furthermore, the independence, the possibility for travelling and the time saved were experienced as positive aspects.
– Under certain conditions, allowing patients themselves to
check the INR and if needs be to adjust the dose of the anticoagulation treatment, may be an acceptable alternative for
anticoagulation therapy check-ups performed by the thrombosis service.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
literatuur
Hirsh J. Oral anticoagulant drugs. N Engl J Med 1991;324:1865-75.
Hirsh J, Dalen JE, Anderson DR, Poller L, Bussey H, Ansell J, et
al. Oral anticoagulants: mechanism of action, clinical effectiveness,
and optimal therapeutic range. Chest 1998;114(5 Suppl):445S-69S.
O’Reilly RA, Aggeler PM. Determinants of the response to oral
anticoagulant drugs in man. Pharmacol Rev 1970;22:35-96.
Cannegieter SC, Rosendaal FR, Wintzen AR, Meer FJM van der,
Vandenbroucke JP, Briet E. Optimal oral anticoagulant therapy in
patients with mechanical heart valves. N Engl J Med 1995;333:11-7.
Meer FJM van der, Rosendaal FR, Vandenbroucke JP, Briet E.
Bleeding complications in oral anticoagulant therapy. An analysis of
risk factors. Arch Intern Med 1993;153:1557-62.
Fairweather RB, Ansell J, Besselaar AM van den, Brandt JT, Bussey HI, Poller L, et al. College of American Pathologists Conference
XXXI on laboratory monitoring of anticoagulant therapy: laboratory monitoring of oral anticoagulant therapy. Arch Pathol Lab Med
1998;122:768-81.
Meer J van der, Hillege HL, Kootstra GJ, Ascoop CA, Mulder BJ,
Pfisterer M, et al. Prevention of one-year vein-graft occlusion after
aortocoronary-bypass surgery: a comparison of low-dose aspirin,
low-dose aspirin plus dipyridamole, and oral anticoagulants. The
CABADAS Research Group of the Interuniversity Cardiology Institute of the Netherlands. Lancet 1993;342:257-64.
Anticoagulants in the Secondary Prevention of Events in Coronary
Thrombosis (ASPECT) Research Group. Effect of long-term oral
anticoagulant treatment on mortality and cardiovascular morbidity
after myocardial infarction. Lancet 1994;343:499-503.
Leaning KE, Ansell JE. Advances in the monitoring of oral anticoagulation: Point-of-care testing, patient self-monitoring, and patient self-management. J Thromb Thrombolysis 1996;3:377-83.
Ansell JE. Empowering patients to monitor and manage oral anticoagulation therapy. JAMA 1999;281:182-3.
Besselaar AM van den, Breddin K, Lutze G, Parker-Williams J,
Taborski U, Vogel G, et al. Multicenter evaluation of a new capillary blood prothrombin time monitoring system. Blood Coagul Fibrinolysis 1995;6:726-32.
White RH, McCurdy SA, Marensdorff H von, Woodruff jr DE,
Leftgoff L. Home prothrombin time monitoring after the initiation
of warfarin therapy. A randomized, prospective study. Ann Intern
Med 1989;111:730-7.
Anderson DR, Harrison L, Hirsh J. Evaluation of a portable prothrombin time monitor for home use by patients who require longterm oral anticoagulant therapy. Arch Intern Med 1993;153:1441-7.
Beyth RJ, Landefeld CS. Prevention of major bleeding in older
patients treated with warfarin: results of a randomized trial. J Gen
Intern Med 1997;12:66.
Ansell JE, Patel N, Ostrovsky D, Nozzolillo E, Peterson AM, Fish
L. Long-term patient self-management of oral anticoagulation. Arch
Intern Med 1995;155:2185-9.
16
17
18
19
20
Horstkotte D, Piper C, Wiemer M, Schulte HD, Schultheiss UP.
Improvement of prognosis by home prothrombin estimation in patients with life-long anticoagulant therapy. European Heart Journal
1996;17(Suppl):230.
Hasenkam JM, Kimose HH, Knudsen L, Gronnesby H, Halborg J,
Christensen TD, et al. Self management of oral anticoagulant therapy after heart valve replacement. Eur J Cardiothorac Surg 1997;11:
935-42.
Sawicki PT. A structured teaching and self-management program
for patients receiving oral anticoagulation: a randomized controlled
trial. Working Group for the Study of Patient Self-Management of
Oral Anticoagulation. JAMA 1999;281:145-50.
Koertke R, Minami K, Bairaktaris A, Wagner O, Koerfer R. INR
self-management following mechanical heart valve replacement.
J Thromb Thrombolysis 2000;9 Suppl 1:S41-5.
Cromheecke ME, Levi M, Colly LP, Mol BJM de, Prins MH, Hutten
BA, et al. Oral anticoagulation self-management and management
by a specialist anticoagulation clinic: a randomised cross-over comparison. Lancet 2000;356:97-102.
21
22
23
24
25
Horstkotte D, Piper C, Wiemer M. Optimal frequency of patient
monitoring and intensity of oral anticoagulation therapy in valvular
heart disease. J Thromb Thrombolysis 1998;5:S19-24.
Massicotte P, Marzinotto V, Vegh P, Adams M, Andrew M. Home
monitoring of warfarin therapy in children with a whole blood prothrombin time monitor. J Pediatr 1995;127:389-94.
Brown SA. Meta-analysis of diabetes patient education research:
variations in intervention effects across studies. Res Nurs Health
1992;15:409-19.
Kok G, Borne B van den, Mullen PD. Effectiveness of health education and health promotion: meta-analyses of effect studies
and determinants of effectiveness. Patient Educ Couns 1997;30:1927.
Taborski U, Wittstamm FJ, Bernardo A. Cost-effectiveness of selfmanaged anticoagulant therapy in Germany. Semin Thromb Hemost 1999;25:103-7.
Aanvaard op 2 mei 2001
Capita selecta
Acute nierfunctievervangende therapie op de intensive-careafdeling
j.p.kooman, e.f.h.van bommel, f.m.van der sande en k.m.l.leunissen
Acuut nierfalen is een frequent voorkomende aandoening op de intensive-careafdeling, vaak als onderdeel
van een spectrum van multiorgaanfalen. De meest voorkomende oorzaak van acute nierinsufficiëntie bij intensive-carepatiënten is acute tubulusnecrose, hetgeen in
het algemeen veroorzaakt wordt door renale ischemie
(hypotensie, sepsis), toxische oorzaken (medicamenten of contrastmiddel) of een combinatie van beide.1
Alhoewel dit fenomeen na een geslaagde behandeling
van het oorzakelijke probleem in de grote meerderheid
van de gevallen reversibel is, kan acuut nierfalen leiden
tot levensbedreigende afwijkingen (tabel 1). Ondanks
de belangrijke rol van conservatieve therapie bij de behandeling van nierfalen is het toch vaak noodzakelijk om nierfunctievervangende therapie toe te passen,
waarbij in het verleden als belangrijkste indicaties werden gezien het verwijderen van uremische toxinen, uremische pericarditis of encefalopathie en de behandeling
van ernstige hyperkaliëmie of metabole acidose en van
diureticaresistente overvulling.2
In de recente literatuur wordt echter een bredere rol
voor nierfunctievervangende technieken aangegeven,
onder meer bij de continue regulatie van de volumebalans en de handhaving van een constant ‘intern milieu’
en als mogelijkheid tot volwaardige voedingstherapie.
Aangezien het ook mogelijk is om met bepaalde vormen
van nierfunctievervangende therapie proïnflammatoire
cytokinen te verwijderen, is in recente onderzoeken
Academisch Ziekenhuis, afd. Interne Geneeskunde, Postbus 5800, 6202
AZ Maastricht.
Dr.J.P.Kooman, dr.F.M.van der Sande en prof.dr.K.M.L.Leunissen, internisten-nefrologen.
Albert Schweitzer Ziekenhuis, locatie Amstelwijck, Dordrecht.
Dr.E.F.H.van Bommel, internist-nefroloog.
Correspondentieadres: dr.J.P.Kooman ([email protected]).
samenvatting
– Op de intensive-careafdeling zijn intermitterende hemodialyse en continue hemofiltratie de meest gebruikte acute nierfunctievervangende technieken. Hoewel continue technieken
gezien de geleidelijke correctie van het milieu intérieur duidelijke voordelen lijken te hebben bij kritisch zieke patiënten, zijn
wat betreft sterfte nog geen consistente verschillen gevonden
tussen continue en intermitterende therapievormen.
– Ondanks onzekerheid op dit gebied lijkt het beter het gebruik van membranen van ongemodificeerde cellulose te vermijden.
– Wat betreft het tijdstip van starten van nierfunctievervangende technieken zijn geen goede gerandomiseerde onderzoeken voorhanden, waarbij echter een ‘late’ start in het algemeen
vermeden dient te worden.
– Bij toepassing van continue technieken is als filtratievolume
minimaal 35 ml/kg/h aangewezen. Hoewel gebruik van continue (hoogvolume)technieken mogelijk kan bijdragen tot een
verbetering van de hemodynamiek, is het mechanisme hierachter nog onduidelijk.
– Tot op heden zijn er geen gerandomiseerde onderzoeken
voorhanden waarin een gunstig effect van continue technieken
op de overleving van patiënten met sepsis zonder manifeste
nierinsufficiëntie is aangetoond.
een rol voor nierfunctievervangende technieken als adjuvante therapie bij sepsis gesuggereerd.3
In dit artikel geven wij een overzicht van praktische
aspecten bij de toepassing van acute nierfunctievervangende technieken op de intensive-careafdeling.
technieken
Het principe van nierfunctievervanging berust op uitwisseling van wateroplosbare stoffen en vocht via de
bloedbaan dan wel via het peritoneum. Bij de uitwisseNed Tijdschr Geneeskd 2001 1 december;145(48)
2317