Checklist noodsituatie in het kader van persoonsvolgende

Checklist noodsituatie in het kader van persoonsvolgende
financiering (PVF)
Waarvoor dient deze checklist?
Met deze checklist bezorgt u aan het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap (VAPH) de
gegevens om een noodsituatie aan te vragen in het kader van persoonsvolgende financiering (PVF). Het
VAPH omschrijft een noodsituatie als een onverwachte, acuut beleefde en objectief vastgestelde situatie
waarbij onmiddellijke hulp geboden moet worden. Bij de persoon met een handicap is de sociale context
plots weggevallen waardoor een zeer ernstige bedreiging ontstaat voor zijn of haar lichamelijke en/of
geestelijke integriteit. Om de acute nood te lenigen, heeft de persoon onmiddellijk opvang, behandeling of
begeleiding nodig door een voorziening die door het VAPH gesubsidieerd wordt. Een alternatieve oplossing
in het sociaal netwerk, of de reguliere hulpverlening of reguliere crisisopvang is niet mogelijk door de aard
van de handicap.
Als het VAPH uw situatie beschouwt als een noodsituatie, bepaalt het welke budgetcategorie aan u
toegewezen wordt voor een periode van 22 weken. Tien weken nadat u uw budget hebt opgestart,
beoordeelt het VAPH of uw noodsituatie al dan niet van tijdelijke aard is. Als uw noodsituatie niet van
tijdelijke aard is, kunt u een aanvraagprocedure voor een persoonsvolgend budget (PVB) opstarten. Om
aanspraak te maken op een PVB, moet ten laatste op het einde van de 22 weken noodsituatie uw handicap
en budgethoogte bepaald zijn aan de hand van een ondersteuningsplan PVB en een multidisciplinair verslag.
Meer informatie over het persoonsvolgend budget (PVB) vindt u op www.vaph.be. U kunt ook contact
opnemen met het provinciaal kantoor van het VAPH in uw provincie.
Wie vult deze checklist in?
Deze checklist wordt ingevuld door de persoon die dringend ondersteuning nodig heeft omdat hij zich in een
noodsituatie bevindt. Hij kan hulp vragen aan een persoon naar keuze om deze checklist in te vullen.
Gegevens van de persoon die ondersteuning nodig heeft
1 Vul hieronder uw persoonlijke gegevens in.
Uw dossiernummer vindt u op alle brieven van het VAPH. Als u nog geen dossiernummer hebt bij het VAPH
of uw dossiernummer niet meer weet, hoeft u het niet in te vullen. Uw rijksregisternummer staat op de
achterkant van uw identiteitskaart: het bestaat uit elf cijfers en begint met uw geboortedatum (jjmmdd).
officiële voornamen
achternaam
straat en huisnummer
postcode en gemeente
telefoonnummer
e-mailadres
dossiernummer
VAPH-F-2016-004-02
rijksregisternummer
Gegevens van de wettelijk vertegenwoordigers
2 Als de persoon die ondersteuning nodig heeft, minderjarig, verlengd minderjarig of onbekwaam verklaard is,
heeft hij een wettelijk vertegenwoordiger. Dat is een of beide ouders, een voogd of een provoogd . Als er een
bewindvoerder of een voorlopig bewindvoerder werd aangesteld, dan is die de wettelijk vertegenwoordiger
3 Hebt u een wettelijk vertegenwoordiger?
ja. Ga naar vraag 4.
nee. Ga naar vraag 7.
4 Wie treedt op als uw wettelijk vertegenwoordiger?
Als de wettelijk vertegenwoordiger een voogd, provoogd, voorlopig bewindvoerder of bewindvoerder is,
voegt u bij uw aanvraag een kopie van het vonnis van de rechtbank waarin dat gestaafd wordt.
Als één ouder optreedt als wettelijk vertegenwoordiger, maar beide ouders inzage willen in het elektronisch
dossier (mijn.vaph) en kopieën willen van alle brieven vanuit het VAPH, dan kruist u 'beide ouders' aan.
één ouder
beide ouders
voogd
provoogd
voorlopig bewindvoerder
bewindvoerder
5 Vul hieronder de gegevens van uw wettelijk vertegenwoordiger in.
officiële voornamen
achternaam
straat en huisnummer
postcode en gemeente
telefoonnummer
e-mailadres
geboortedatum dag
maand
jaar
rijksregisternummer
nationaliteit
6 Vul hieronder de gegevens van uw tweede wettelijk vertegenwoordiger (ouder) in.
U hoeft deze gegevens alleen in te vullen als u in vraag 4 'beide ouders' hebt aangekruist. Als u een andere
optie hebt aangekruist, gaat u verder met vraag 7.
officiële voornamen
Checklist noodsituatie in het kader van persoonsvolgende financiering (PVF)- 2 van 9
achternaam
straat en huisnummer
postcode en gemeente
telefoonnummer
e-mailadres
geboortedatum dag
maand
jaar
rijksregisternummer
nationaliteit
Gegevens over de bijstand door een persoon, dienst of organisatie naar keuze
7 Bij uw contacten met het VAPH kunt u zich laten bijstaan door een persoon, dienst of organisatie naar
keuze.
8 Wordt u bijgestaan door een persoon, dienst of organisatie?
ja. Ga naar vraag 9.
nee. Ga naar vraag 12.
9 Vul hieronder de gegevens in van de persoon, dienst of organisatie die u bijstaat bij uw contacten met
het VAPH.
naam
straat en huisnummer
postcode en gemeente
telefoonnummer
e-mailadres
hoedanigheid
voorziening
multidisciplinair team (MDT)
vereniging
vertrouwenspersoon naar keuze
andere, namelijk:
10 Wilt u dat de persoon, dienst of organisatie, vermeld in vraag 9, wordt ingelicht over het verloop van uw
dossier?
ja. Ga naar vraag 11.
nee. Ga naar vraag 12.
Checklist noodsituatie in het kader van persoonsvolgende financiering (PVF)- 3 van 9
11 Kruis hieronder aan welke gegevens uit uw dossier aan de persoon, dienst of organisatie, vermeld in
vraag 9, mogen worden doorgegeven.
kopieën van alle door het VAPH verstuurde brieven
informatie over de administratieve afhandeling van uw aanvraag
alle gegevens uit uw elektronisch dossier bij het VAPH, met uitzondering van medische gegevens
medische gegevens (waaronder medische attesten en verslagen), en multidisciplinaire verslagen
andere. Specifieer hieronder duidelijk welke andere gegevens mogen worden doorgegeven.
Gegevens over de noodsituatie
12 In dit deel van de checklist stellen we vragen over de volgende aspecten:
 de elementen aan de hand waarvan we zullen bepalen of de situatie waarin u zich bevindt, voldoet aan
de definitie van noodsituatie
 uw huidige ondersteuning, waarom die niet voldoende is, waarom u geen oplossing vindt en welke extra
ondersteuning u onmiddellijk nodig hebt om uw noodsituatie te laten ophouden
 de duur van uw noodsituatie.
Gegevens over de verschillende elementen van de definitie van noodsituatie
13 Noteer hieronder welke onverwachte, acute gebeurtenis de noodsituatie veroorzaakt.
Leg uit waarom de situatie zich plots voordoet en waarom ze problematisch is.
14 Vul hieronder de gegevens in van de hulpverlener (dokter, maatschappelijk werker …) die de situatie
objectief als noodsituatie inschat.
voornaam
achternaam
organisatie
functie
telefoonnummer
e-mailadres
15 Noteer hieronder de motivatie van de hulpverlener (dokter, maatschappelijk werker …) die de situatie
objectief als noodsituatie inschat.
Checklist noodsituatie in het kader van persoonsvolgende financiering (PVF)- 4 van 9
16 Beschrijf hieronder welke ondersteuning vanuit uw sociaal netwerk (gezins- of familieleden, vrienden of
kennissen) weggevallen is en waarom die ondersteuning weggevallen is.
17 Beschrijf hieronder waarom u nood hebt aan een onmiddellijke oplossing.
18 Beschrijf hieronder welke gevolgen er zouden zijn voor uw lichamelijke of geestelijke integriteit of die
van uw betrokken mantelzorgers als er geen onmiddellijke oplossing komt.
Gegevens over de huidige ondersteuning en de nodige ondersteuning
19 Kruis hieronder aan van wie u ondersteuning krijgt.
U mag meer dan een hokje aankruisen.
mijn gezinsleden, familie, vrienden, vrijwilligers
reguliere diensten zoals thuisverpleegkundige, poetshulp, kinderopvang, kinesist
20 Beschrijf hieronder welke ondersteuning u krijgt.
Checklist noodsituatie in het kader van persoonsvolgende financiering (PVF)- 5 van 9
21 Beschrijf hieronder waarom de ondersteuning die u krijgt, niet voldoende is.
22 Beschrijf hieronder welke mogelijke vormen van ondersteuning u overwogen hebt binnen uw sociaal
netwerk (gezin, familie, vrienden, vrijwilligers) en waarom u binnen uw netwerk geen oplossing vindt.
23 Beschrijf hieronder welke mogelijke vormen van ondersteuning u overwogen hebt bij de reguliere
diensten (thuisverpleegkundige, poetshulp, kinderopvang, kinesist …) en waarom u bij hen geen
oplossing vindt.
24 Kruis hieronder aan welke extra ondersteuning onmiddellijk moet ingezet worden om uw noodsituatie te
laten ophouden.
dag- en woonondersteuning
dagondersteuning
woonondersteuning, eventueel aangevuld met individuele ondersteuning
individuele ondersteuning
25 Beschrijf hieronder welke ondersteuning u concreet wilt realiseren.
Checklist noodsituatie in het kader van persoonsvolgende financiering (PVF)- 6 van 9
Gegevens over de duur van de noodsituatie
26 Beschrijf hieronder de oorzaak van uw noodsituatie en motiveer waarom uw situatie niet van tijdelijke
aard is.
Als het VAPH uw situatie als een noodsituatie beschouwt, zal het bepalen welke budgetcategorie aan u
toegewezen wordt voor een periode van 22 weken.
Tien weken nadat u uw budget hebt opgestart, beoordeelt het VAPH of uw noodsituatie al dan niet van
tijdelijke aard is. Daarvoor zal het VAPH u binnen zes weken een nieuwe checklist bezorgen.
Als uw noodsituatie in die zes weken verandert, dan kunt u dat via die tweede checklist laten weten aan het
VAPH en wordt met deze vraag geen rekening gehouden.
Bij te voegen bewijsstuk
27 Bent u al bij het VAPH bekend als persoon met een handicap?
ja
nee. Voeg een van de onderstaande attesten bij uw aanvraag.
Als u nog niet bij het VAPH bekend bent als persoon met een handicap, moet u uw handicap aantonen
aan de hand van een medisch attest of een attest van een (door het VAPH) erkend multidisciplinair team
(MDT). De lijst van de erkende MDT’s kunt u downloaden van www.vaph.be/adressen. U kunt ze ook
opvragen bij het provinciaal kantoor van het VAPH in uw provincie.
een medisch attest
een attest van een door het VAPH erkend multidisciplinair team (MDT)
Checklist noodsituatie in het kader van persoonsvolgende financiering (PVF)- 7 van 9
Ondertekening
28 Dit formulier moet ondertekend worden door :
 de persoon die ondersteuning nodig heeft
 de wettelijk vertegenwoordiger van de persoon die ondersteuning nodig heeft, als die persoon
minderjarig, verlengd minderjarig of onbekwaam verklaard is
 de voorlopig bewindvoerder
 de bewindvoerder die werd aangesteld in het kader van de wet van 17 maart 2013 tot hervorming van de
regelingen inzake onbekwaamheid en tot instelling van een nieuwe beschermingsstatus die strookt met
de menselijke waardigheid, als de persoon die ondersteuning nodig heeft volledig onbekwaam is
verklaard, zowel wat betreft de persoon als wat betreft de goederen, en als de bewindvoerder
vertegenwoordigingsbevoegdheid heeft gekregen
 de persoon die ondersteuning nodig heeft én de bewindvoerder die werd aangesteld in het kader van de
wet van 17 maart 2013, in de gevallen waarin een bewindvoerder werd aangesteld, anders dan in vorig
punt beschreven
 de burgemeester van de woonplaats van de persoon die ondersteuning nodig heeft, als die persoon of
diens wettelijk vertegenwoordiger, de aanvraag niet kan ondertekenen
Ondertekening door de persoon die ondersteuning nodig heeft
29 Vul de onderstaande verklaring in.
Ik verklaar dat deze aanvraag volledig en oprecht is ingevuld.
Ik zal mijn volle medewerking verlenen aan het onderzoek van een multidisciplinair team (MDT) dat door
het VAPH erkend is.
Ik zal alle nodige inlichtingen verschaffen als het VAPH daartoe een gemotiveerde vraag stelt.
Ik hou het VAPH op de hoogte van de belangrijke wijzigingen in mijn toestand.
datum dag
maand
jaar
handtekening
voor- en achternaam
Checklist noodsituatie in het kader van persoonsvolgende financiering (PVF)- 8 van 9
Ondertekening door de wettelijk vertegenwoordiger, voorlopige bewindvoerder of bewindvoerder, of
door de burgemeester
30 Vul de onderstaande verklaring in.
Ik verklaar dat deze aanvraag volledig en oprecht is ingevuld.
Ik zal mijn volle medewerking verlenen aan het onderzoek van een multidisciplinair team (MDT) dat door
het VAPH erkend is.
Ik zal alle nodige inlichtingen verschaffen als het VAPH daartoe een gemotiveerde vraag stelt.
Ik hou het VAPH op de hoogte van de belangrijke wijzigingen in de toestand van de persoon die
ondersteuning nodig heeft.
datum dag
maand
jaar
handtekening
voor- en achternaam
hoedanigheid
wettelijk vertegenwoordiger
voorlopige bewindvoerder
bewindvoerder
burgemeester
Aan wie bezorgt u deze checklist?
31 Bezorg dit formulier elektronisch via mijnvaph.be of stuur het met de post naar het kantoor van het VAPH in
de provincie van uw woonplaats.
VAPH - PK Antwerpen
Potvlietlaan 5, 2600 Berchem
T 03 270 34 40
F 03 270 34 41
[email protected]
VAPH - PK Hasselt
Ilgatlaan 7, 3500 Hasselt
T 011 27 43 54
F 011 28 51 09
[email protected]
VAPH - PK Gent
Virginie Lovelinggebouw
Koningin Maria Hendrikaplein 70 bus 51, 9000 Gent
T 09 269 23 11
F 09 269 23 39
[email protected]
VAPH - PK Leuven
Vlaams Administratief Centrum
Diestsepoort 6 bus 57, 3000 Leuven
T 016 31 12 11
F 016 31 12 29
[email protected]
VAPH - PK Brugge
Jacob Van Maerlantgebouw
Koning Albert I-laan 1/2 bus 55, 8200 Brugge
T 050 40 67 11
F 050 39 36 80
[email protected]
Checklist noodsituatie in het kader van persoonsvolgende financiering (PVF)- 9 van 9