Immuun trombocytopenische purpura (ITP)

Interne geneeskunde/Hematologie
Patiënteninformatie
Immuun trombocytopenische purpura (ITP)
U ontvangt deze informatie, omdat bij u immuun trombocytopenische purpura (ITP) is vastgesteld.
Bij deze bloedaandoening maakt u lichaam antistoffen aan tegen uw eigen bloedplaatjes
(trombocyten). Hierdoor stolt uw bloed minder goed en loopt u extra risico op bloedingen. Hierna
informeren wij u verder over ITP, de diagnose, de behandeling en de vooruitzichten.
Wat is ITP?
ITP heette vroeger ook wel de ziekte van Werlhof, genoemd naar de ontdekker van de aandoening.
Bij ITP maakt het lichaam zelf antistoffen aan die de trombocyten (bloedplaatjes) afbreekt. Deze
antistoffen heten auto-antistoffen (auto = zelf). De ziekten waartoe ITP behoort, heten autoimmuunziekten (immuun = afweer, auto-immuun = afweer tegen zichzelf). Bij auto-immuunziekten
is de afweer abusievelijk tegen onderdelen van het lichaam zelf gericht.
Oorzaak van ITP
De oorzaak van de ziekte ITP is niet bekend. Soms kunnen virusinfecties of bepaalde
geneesmiddelen de ziekte in gang zetten, maar meestal ontstaat het ziektebeeld zomaar. Er
bestaat een acute vorm, waar soms een virusinfectie aan vooraf gaat. Bij deze acute vorm hebben
patiënten meestal last van plotseling ontstane bloedingen. De acute vorm kan overgaan in een
chronische vorm. Chronisch wil zeggen dat het ziektebeeld minstens zes maanden aanwezig moet
zijn. Bij sommige patiënten treffen we alleen de chronische vorm aan. Soms ontdekken we bij
toeval een verlaging van de bloedplaatjes, zonder dat de patiënt zich kan herinneren of er ooit
problemen zijn geweest.
Bij wie zien we ITP vaak?
ITP komt zowel bij kinderen als bij volwassenen voor. Bij jonge kinderen is er altijd sprake van een
acute vorm. Bij volwassenen, en dan vooral bij jongvolwassenen (tussen de twintig en veertig jaar,
meer vrouwen dan mannen), is het beeld naast acuut vaker chronisch. Niet alleen
jongvolwassenen, maar ook ouderen kunnen een ITP krijgen. ITP is zeldzaam: we stellen de
aandoening in Nederland elk jaar bij circa drie op de honderdduizend mensen vast.
Bij jonge kinderen is ITP meestal een voorbijgaande aandoening die vaak optreedt na een infectie.
Vaak is een behandeling bij jonge kinderen niet nodig. Bij oudere kinderen en volwassenen is ITP
echter een ziekte die ernstig kan zijn en die we meestal wel moeten behandelen. Deze informatie
gaat vooral over de volwassen patiënt.
Symptomen van de ziekte ITP
Om ITP te begrijpen is het nodig de functie van de trombocyten (de bloedplaatjes) te bespreken.
Trombocyten zijn de celelementjes die een belangrijke rol spelen bij de bloedstolling (zie ook onze
Pagina 1/6
patiënteninformatie over Bloed, beenmerg en lymfklieren). Ze ontstaan in het beenmerg uit
voorlopercellen, de megakaryocyten. Voor de aanmaak van trombocyten is een bloedhormoon
nodig: trombopoiëtine, afgekort TPO. Als ze eenmaal vanuit het beenmerg zijn afgeleverd aan het
bloed, circuleren de trombocyten ongeveer tien dagen in het bloed. Bij een verwonding of andere
bloeding vormen ze een stolsel samen met een ingewikkeld systeem van eiwitten uit het bloed, de
stollingsfactoren. Zo kunnen ze de bloeding stelpen.
Grote voorraad bloedplaatjes
Het lichaam bouwt een enorme reserve trombocyten in, want er ontstaan pas bloedingsproblemen
bij een sterke verlaging van het aantal trombocyten, en zelfs dan nog lang niet altijd. Pas als het
normale aantal (normaal 150 tot 400 × 109/liter bloed) sterk afneemt tot bijvoorbeeld onder de 10 ×
109/l, kunnen bloedingen ontstaan. Dit verklaart ook de symptomen bij ITP.
Puntbloedingen
Bij ITP gaat het om symptomen als bloedingen die vooral optreden in de huid in de vorm van kleine
puntbloedingen. Deze noemen we petechiën of purpura. Ook grotere blauwe plekken komen voor,
die kunnen ook in de slijmvliezen (de mond, binnenkant van de wangen en het tandvlees) ontstaan.
Ook kan een verhoogde bloedingsneiging zich uiten in inwendige bloedingen met bloedverlies bij
de ontlasting, bloed in de urine of veel heviger bloedverlies tijdens de maandelijkse menstruatie.
Trombocytopenie en purpura
Een tekort aan trombocyten heet trombocytopenie; de bloedingen die erbij kunnen ontstaan heten
purpura. Dit verklaart dus de naam van de ziekte ITP. Omdat ITP ook zonder purpura kan
voorkomen, is de naam nu aangepast in immuun trombocytopenie.
Oorzaken van ITP
Bij de ziekte ITP maakt het lichaam antistoffen gericht tegen eiwitten op het oppervlak van de
trombocyten. Waarom het lichaam plotseling antistoffen tegen de eigen bloedplaatjes gaat maken,
is tot nu toe niet bekend.
B-lymfocyten, antistoffen en minder trombocyten
De cellen verantwoordelijk voor de auto-antistofproductie zijn de B-lymfocyten, of B-cellen. De Bcellen zijn overal in het lichaam aanwezig, maar vooral in de lymfklieren, het bloed, het beenmerg
en in de milt. De antistoffen die de B-cellen produceren, komen in de bloedbaan terecht en hechten
zich aan de trombocyten. De milt en andere cellen in het lichaam verwijderen deze trombocyten
sterkt versneld (binnen enkele minuten) met antistof en al. Die milt is een orgaan waar al het bloed
doorheen gaat. Hij verwijdert elementen via cellen waarop een receptor zit die antistoffen kan
binnen. Het maakt niet uit wat er aan die antistoffen vastzit. Het uiteindelijke resultaat is dat de
trombocyt uit de bloedbaan verdwijnt. Dit leidt tot een sterke daling van de trombocyten. Het
Pagina 2/6
lichaam probeert als compensatie wel meer trombocyten aan te maken, maar meestal lukt dit
onvoldoende.
Problemen bij ITP
Een tweede, soms optredend, probleem bij ITP is dat de aanmaak van trombocyten is aangetast,
mogelijk ook als gevolg van die antistoffen. Het resultaat is dat het aantal voorlopercellen (de
megakaryocyten) in het beenmerg, in plaats van sterk toegenomen, verminderd kan zijn. Een
laatste factor in het falende compensatiemechanisme is dat de hoeveelheid TPO (het hormoon
verantwoordelijk voor de aanmaak) soms tekortschiet. Dit hormoon bindt namelijk aan de
voorlopercellen in het beenmerg, maar ook aan de trombocyten zelf. Bij zo'n enorme turn-over van
de trombocyten raakt het TPO als het ware op.
Alle therapiemogelijkheden proberen dan ook op deze verschillende oorzaken in te spelen.
Andere oorzaken
Ook andere oorzaken voor een tekort aan trombocyten zijn bekend:
•
Sommige geneesmiddelen kunnen leiden tot een sterke verlaging van de trombocyten.
Nadat u stopt met het middel herstelt het beeld zich weer.
•
Sommige toxische stoffen, zoals alcohol, kunnen trombocytopenie veroorzaken.
•
Een tekort aan vitaminen, zoals foliumzuur of vitamine B12, verlaagt het aantal trombocyten,
maar bijna altijd in combinatie met een verlaging van de andere bloedcellen.
•
Trombocyten kunnen gaan klonteren in de bloedbuis die we opsturen naar het laboratorium.
Door deze klontering lijkt het of het totale aantal sterk verlaagd is. Dit heet pseudotrombocytopenie. Het is een volkomen onschuldig fenomeen, waarvoor geen verder
onderzoek, laat staan behandeling nodig is. Als we het bloed in een ander
antistollingsmiddel afnemen, kunnen we dit fenomeen herkennen.
•
Het beenmerg maakt de trombocyten aan (zie ook onze patiënteninformatie Algemeen:
bloed, beenmerg en lymfklieren). Als sprake is van een beenmergziekte die de
megakaryocyten aantast waaruit later de bloedplaatjes ontstaan, of als sprake is van een
andere ziekte die groeit in het beenmerg, dan kan ook een tekort aan bloedplaatjes
ontstaan. Vrijwel altijd zien we dan ook afwijkingen aan de rode en witte cellen. Bovendien
vertoont een patiënt dan ook meestal meer symptomen dan alleen maar in relatie tot de
verhoogde bloedingsneiging.
•
Als de milt sterk vergroot is, kan het aantal trombocyten ook verlaagd zijn. Dit is zelden zo
laag dat een patiënt hier bloedingsproblemen door heeft.
•
Bij ernstige stollingsproblemen met sterk toegenomen stollingsneiging kan er een sterke
verlaging van de trombocyten optreden. Voorbeelden hiervan zijn de ziekte TTP of het
ziektebeeld diffuse intravasale stolling, iets wat we eigenlijk alleen zien bij ernstig zieke
patiënten.
Pagina 3/6
•
Zwangere vrouwen kunnen onverklaard een lichte daling van de trombocyten vertonen
zonder dat dit klinische betekenis heeft en zonder dat dit risico's heeft voor de bevalling en
het kind.
Onderzoek gericht op ITP
Om de diagnose ITP te stellen, moeten we extra onderzoek doen. Dit onderzoek is enerzijds
gericht op een bevestiging van de diagnose en anderzijds gericht op uitsluiting van andere
oorzaken van trombocytopenie. De kans dat er sprake is van een andere oorzaak voor een tekort
aan bloedplaatjes neemt toe met de leeftijd.
Als u een gezonde – jongere – patiënt bent met alleen een plotseling tekort aan bloedplaatjes, dan
is de kans erg groot dat er sprake is van een ITP. In dat geval is het meestal niet nodig een
beenmergonderzoek te doen. Als we echter twijfelen over de diagnose, als u niet vlot reageert op
de eerste behandeling of als u wat ouder bent (ouder dan vijftig tot zestig jaar), dan doen we voor
de zekerheid wel beenmergonderzoek. Via bloedonderzoek tonen we aan dat de overige
bloedcellen helemaal normaal zijn. Ook kijken we naar recent doorgemaakte virusinfecties. Verder
doen we onderzoek naar andere auto-antistoffen, omdat het ziektebeeld soms samengaat met
andere auto-immuunziekten, zoals de ziekte SLE.
ITP met maaginfectie
Een enkele keer blijkt ITP samen te gaan met een maaginfectie, veroorzaakt door Helicobacter
Pylori, de verwekker van maagzweren en maagontsteking. Het kan daarom zinvol zijn dat we hier
onderzoek naar doen. Zo nodig geven we u een antibioticakuur.
Aanvullend onderzoek
Het is mogelijk de aanwezigheid van auto-antistoffen op de trombocyten aan te tonen, maar die
test is zo onbetrouwbaar dat we deze meestal achterwege laten. In sommige ziekenhuizen is het
mogelijk om aan te tonen dat de bloedplaatjes – beladen met antistoffen – inderdaad een veel
kortere overlevingstijd in het bloed hebben dan normale trombocyten. De milt vangt de
bloedplaatjes weg. Daarom maken we meestal ook een echo of scan van uw milt.
Behandeling van ITP
Bij de behandeling moeten we onderscheid maken tussen de acute vorm, waarbij een patiënt voor
het eerst aan ITP lijdt, en de chronische vorm. Het voornaamste doel van de behandeling in alle
situaties is het voorkomen van bloedingscomplicaties. Dit betekent dat het niet altijd nodig is (zeker
niet bij de chronische vorm) om het aantal trombocyten tot een normaal aantal terug te brengen.
Een flinke verhoging tot boven de dertig kan al veiligheid betekenen. In de praktijk betekent dit dat
bij een acute ITP de behandeling start als het aantal trombocyten kleiner is dan 30 × 109/l, of als u
– bij een hoger aantal – last heeft van bloedingsproblemen.
Pagina 4/6
Het is nooit zinvol om trombocyten toe te dienen via een trombocytentransfusie, omdat de
antistoffen in uw lichaam de nieuwe bloedplaatjes onmiddellijk wegvangen.
Voor ITP bestaan veel verschillende behandelingsmogelijkheden, waarbij van geen enkele is
bewezen dat deze de beste is. Dat neemt niet weg dat de meeste artsen beginnen met
prednisonbehandeling. Als de ziekte daar onvoldoende op reageert of bij het minderen van de
prednison weer activiteit vertoont, kennen we meerdere alternatieve behandelmogelijkheden.
Behandeling
Prednison of dexamethason
Aangrijpingspunt
1. Schakelt B-cellen uit
2. Blokkeert de receptor in de milt
Splenectomie (verwijderen van de
1. Vangt trombocyten minder gemakkelijk weg
milt)
2. Schakelt een grote bron van B-cellen uit
Gammaglobuline of anti-resus
Blokkeert voor enkele dagen de receptor in de milt
immuunglobuline
Rituximab
Schakelt B-cellen uit
Azathioprine (Imuran)
Schakelen B-cellen uit
Cyclofosfamide (Endoxan)
Danazol
Stimuleert de aanmaak van trombocyten
Eltrombopag en Romiplostim
Bootsen de werking van TPO na door aan diens receptor te
binden en deze te stimuleren
Overige (ciclosporine, MMF)
Grijpen grotendeels in op het mechanisme van autoimmuunziekten
Wat te doen bij zwangerschap?
Omdat ITP karakteristiek bij jonge vrouwen voorkomt, kan het gebeuren dat we toevallig tijdens de
zwangerschap ITP ontdekken. Dit lijkt in één op de duizend zwangerschappen het geval te zijn. In
dat geval hanteren we dezelfde richtlijnen als bij ITP zonder zwangerschap: we behandelen pas
wanneer het aantal trombocyten minder dan 30 × 109/l is, of bij bloedingen. Rond de bevalling (die
per definitie in het ziekenhuis moet plaatsvinden) moet het aantal trombocyten het liefst groter zijn
dan 50 × 109/l.
Als we u wel moeten behandelen tijdens de zwangerschap, passen we de behandeling uiteraard
aan. We moeten immers sterk rekening houden met de veiligheid van de medicijnen voor het kind.
Pagina 5/6
Over het algemeen is het veilig en verantwoord om met prednison te starten. Ook het geven van
gammaglobuline is veilig.
Vrouwen met een chronische ITP, en ook vrouwen die een ITP gehad hebben en die zwanger
(willen) worden, verdienen extra zorg en begeleiding. Ook is het altijd belangrijk te overleggen met
de behandelend hematoloog en gynaecoloog, als het kan al van tevoren. De auto-antistoffen
kunnen de placenta (de moederkoek) passeren, zodat ook het kind (gelukkig maar een kleine) kans
heeft op een verlaging van de bloedplaatjes, zelfs als deze bij de moeder nog normaal zijn.
Onderzoek naar ITP tijdens zwangerschap
Naar het type bevalling bij patiënten met een ITP, is veel onderzoek gedaan. De experts raden aan
om de bevalling via de natuurlijke weg te laten verlopen en niet standaard een keizersnede uit te
voeren. Evenmin is het nodig om tijdens de bevalling via een schedelpunctie het trombocytenaantal
van het kind te meten. De kans is erg klein dat de trombocyten bij het kind zo laag zijn dat het risico
loopt op een bloeding. Daarentegen is de kans veel groter dat door de bloedingstest complicaties
optreden. Wel is het belangrijk om bij de vaginale bevalling gebruik van een vacuümpomp of
verlostang te vermijden.
Samenvattend
ITP is een auto-immuunziekte die gepaard gaat met een verlaging van de trombocyten. Hierdoor
loopt u meer risico op bloedingen. Behandeling start pas als het aantal trombocyten gevaarlijk laag
wordt. Prednison is de eerste keus als behandelmethode. Een derde van de patiënten geneest
hiermee. Als de ITP terugkomt, bieden we vele verschillende andere behandelopties.
Meer informatie
Er is een patiëntenvereniging voor patiënten met ITP. Ze hebben een uitgebreide website en veel
bijeenkomsten.
Website: www.itp-pv.nl
Tel: (033) 470 11 58
E-mail: [email protected]
Meer informatie en onze contactgegevens vindt u op onze website www.reinierdegraaf.nl.
Versie: augustus 2015
Pagina 6/6