Over evidence based op PTSS gerichte interventies

Ontwikkelingen en dilemma’s
rond de effectiviteit van
traumabehandeling
Prof. dr. Rolf Kleber
Zwolle, 4 november 2016
Via Invoegen | Koptekst en Voettekst invoegen
Subafdeling<2spaties>|<2spaties>Titel van de presentatie
Effectiviteit van psychotherapie?
1952 - het klassieke
overzichtsartikel van Eysenck met
als boodschap:
‘psychotherapie heeft geen
resultaat’
5 december 2016
Effectiviteit van psychotherapie
 De opkomst van evidence based interventions in de
afgelopen vijftien jaar
 Psychotherapie van posttraumatische stress-stoornis
(PTSS) heeft succes, zo tonen de vele RCT’s (randomized
controlled trials) en meta-analyses aan, in vergelijking
met controlegroepen en placebobehandelingen
Via Invoegen | Koptekst en Voettekst invoegen
Subafdeling<2spaties>|<2spaties>Titel van de presentatie
5 december 2016
3
De huidige “boom”
• Steeds meer RCT’s worden uitgevoerd
• Begin 2015 waren ruim 60 RCT’s rond PTSS
verricht
• Bij depressie nog aanzienlijk meer
• Steeds meer meta-analyses worden uitgevoerd
• Relatieve overtegenwoordiging van CBT en (in
mindere mate) EMDR.
• Mede op grond van de RCT’s zijn CBT en EMDR
aangewezen als voorkeursbehandelingen
Nice guidelines (2011)
• All people with PTSD should be offered a course of traumafocused psychological treatment (trauma-focused cognitive
behavioural therapy [CBT] or eye movement desensitisation
and reprocessing [EMDR]). These treatments should
normally be provided on an individual outpatient basis.
• When PTSD sufferers request other forms of psychological
treatment (for example, supportive therapy/non-directive
therapy, hypnotherapy, psychodynamic therapy or systemic
psychotherapy), they should be informed that there is as yet
no convincing evidence for a clinically important effect of
these treatments on PTSD.
Recente meta-analyses van RCT’s
1.
Watts et al. (2013): analyse van 112 studies naar PTSS-behandelingen
2.
Sloan et al. (2013): 16 studies van groepsbehandeling van PTSS
3.
Morina et al (2014): analyse van 42 studies naar remissie van PTSS
4.
Gergen et al. (2014): 66 studies van de behandeling van PTSS
5.
Ehring et al. (2014): 16 studies van PTSS behandeling i.v.m. misbruik
6.
Lambert al. (2015): 12 effectstudies van traumatherapie bij vluchtelingen
7.
Patel et al.( 2014): 9 effectstudies van PTSS therapie van gemartelden
8.
Steenkamp (2015): 36 TCT’s van military related PTSD
9.
Tran & Gregor (2016): 22 RCT’s van PTSS therapie
10. Barth et al. (2013): 198 studies van de behandeling van depressie
Dilemma’s
1. Werkt therapie altijd en bij iedereen?
2. Welke therapieën zijn dan “evidence based”?
3. Traumagerichte behandeling of niet?
4. De invloed van de context
Dilemma 1: werkt therapie altijd en bij
iedereen?
• Niet bij iedereen: er zijn grote individuele verschillen in resultaten
(onder meer afhankelijk van leeftijd, controlebesef en aard
problematiek)
• Ook niet op elk moment: traumatherapie geven direct na een
traumatische ervaring is zinloos.
• Voorts: de vooruitgang is zeker niet altijd groot
• Bij een fors deel van de getroffenen (ruwweg een derde) is er helemaal
geen vooruitgang.
Via Invoegen | Koptekst en Voettekst invoegen
Subafdeling<2spaties>|<2spaties>Titel van de presentatie
5 december 2016
8
Wie valt uit de boot?
1. Drop-outs (voor CGT: 27-44%)
2. Mensen met veel klachten en/of comorbiditeit
3. Voorts: er blijven vaak (forse)
restsymptomen bestaan
Dilemma 2: welke therapieën zijn
effectief?
• Sinds de jaren negentig: Cognitieve Gedragstherapie
(in allerlei varianten – prolonged exposure, cognitive
processing therapy, etc)
• Sinds begin deze eeuw: EMDR
• Nu ook: Narrative exposure therapy (NET)
• En: Brief Eclectic Psychotherapy for PTSD (BEPP)
Via Invoegen | Koptekst en Voettekst invoegen
Subafdeling<2spaties>|<2spaties>Titel van de presentatie
5 december 2016
10
Veelbelovende behandelingen (RCT’s
en meta-analyses zijn verricht)
1. Meditatie, Yoga en Mindfulness-based stress reduction
2. Hypnotherapie
3. Transcraniale magnetische stimulatie (TMS)
4. Internet behandelingen
5. Groepsbehandeling
6. Present-centered therapy
Nog niet onderzocht via meta-analyses (wel al via
RCT’s)
1. Art therapy
2. Kortdurende psychodynamische behandeling
3. PMT
4. Systeemtherapie
5. (Muziektherapie)
6. (Dagbehandelingen)
Dilemma 3: traumagericht of niet?
• De meeste werkzame behandelingen zijn
traumagericht en benadrukken dat men in
gedachten (of in vivo) teruggaat naar de
traumatische herinnering.
• Is exposure inderdaad superieur?
• Heftig debat over de vraag of dat noodzakelijk
is of niet
• Zijn alle bona fide behandelingen geschikt?
Via Invoegen | Koptekst en Voettekst invoegen
Subafdeling<2spaties>|<2spaties>Titel van de presentatie
5 december 2016
13
Waar vergelijk je mee?
 Wachtlijst
 Placebo
 Actieve vorm van interventie (bijvoorbeeld: psychoeducatie en supportive counseling)
Via Invoegen | Koptekst en Voettekst invoegen
Subafdeling<2spaties>|<2spaties>Titel van de presentatie
5 december 2016
14
Twee voorbeelden van een RCT:
een oude en een nieuwe
5-12-2016
Onderzoek naar traumabehandeling I
(Brom, Kleber & Defares, 1989)
 Is de behandeling van trauma-gerelateerde stoornissen
(PTSS) effectief?
 Drie behandelingsgroepen: traumadesensitisatie,
hypnotherapie, psychodynamische therapie.
 En een vergelijkingsgroep: een wachtlijstconditie
 Voor-, na- en vervolgmetingen, willekeurige toewijzing
bij 112 cliënten
Via Invoegen | Koptekst en Voettekst invoegen
Subafdeling<2spaties>|<2spaties>Titel van de presentatie
5 december 2016
16
Onderzoek naar traumabehandeling II
(Brom, Kleber & Defares, 1989)
1. Statistische vergelijking voor en na:
 grote significante verschillen
2. Vergelijking voor en na in verhouding tot de
controlegroep:
 redelijk veel significante verschillen
 Aanzienlijk minder herbelevingen, minder angsten, minder
vermijdingen, toename zelfwaardering
3. Nota bene: onderlinge verschillen tussen de drie
behandelingen waren beperkt
Via Invoegen | Koptekst en Voettekst invoegen
Subafdeling<2spaties>|<2spaties>Titel van de presentatie
5 december 2016
17
EMDR therapy versus stabilisation as usual
in refugees suffering from chronic PTSD:
results of a randomised controlled trial
British Journal of Psychiatry, 2016
Jackie June ter Heide
Trudy Mooren, Rens van de Schoot, Ad de Jongh & Rolf Kleber
Methode
• Setting: Centrum ‘45,
• Inclusie: vluchtelingen en asielzoekers, >17 jaar oud, PTSS diagnose, die
vroegen om individuele therapie
• Exclusie: depressie met hoge suïcidale ideaties/psychotische kenmerken,
middelenafhankelijkheid, onbehandelde psychotische of bipolaire stoornis,
ernstige automutilatie
• Medicatie: twee maanden stabiel
• Design: Random toewijzing aan 12 uur (9 sessies) EMDR of12 uur (12
sessies) stabilisatie
• EMDR: 3 voorbereidende sessies, 6 EMDR sessies
• Stabilisatie: geen exposure; gericht op hier-en-nu
• Uitkomstmaten: CAPS, HTQ-25, HSCL
• “Harms”: klachttoename van 10 punten (CAPS), drop-out door
klachttoename
• Metingen: vóór behandeling, na behandeling en na drie maanden
Veiligheid
Drop-out:
• EMDR n=6; stabilisatie n=8 (1 vanwege klachttoename)
Klachten: toename en afname
EMDR Stabilisation
(n=29) (n=27)
Measure
CAPS severity
Deterioration (10 points or more), n(%) 6(20.7)
No change, n(%)
10(34.5)
Improvement (10 points or more), n(%) 13(44.8)
5(18.5)
9(33.3)
13(48.2)
Effectiviteit I
EMDR
Stabilisatie
Zijn alle psychotherapievormen even
efficiënt?
 Is “iedereen een winnaar”?
 Het personage Dodo uit Lewis Carroll’s Alice’s Adventures
in Wonderland: Dodo was de vogel die in een
loopwedstrijd tactvol concludeerde dat iedereen een
winnaar was, nadat alle deelnemers aan de loopwedstrijd
in alle richtingen waren vertrokken en er geen enkele
meting had plaatsgevonden hoe lang en hoe ver de
deelnemers hadden gelopen.
Via Invoegen | Koptekst en Voettekst invoegen
Subafdeling<2spaties>|<2spaties>Titel van de presentatie
5 december 2016
22
The common factor
 Er is een grote hoeveelheid onderzoek over de waarde
van een goede therapeutische relatie, en de algemene
bevindingen zijn dat dokters en therapeuten die een
warme, vriendelijke en geruststellende houding
aannemen meer effectief zijn dan diegenen die hun
consultaties formeel houden en geen geruststelling
bieden.
 Desondanks: “Psychotherapy effects go beyond the
installation of hope”(Lambert, 2013, 180).
Via Invoegen | Koptekst en Voettekst invoegen
Subafdeling<2spaties>|<2spaties>Titel van de presentatie
5 december 2016
23
Dilemma 4: de context
•
Overheerst het diagnosebegrip PTSS niet veel te zeer de zorg voor
mensen met moeilijkheden en vooral de discussies daarover?
•
Wordt de weerbaarheid van getroffenen niet steeds onderschat?
•
Het attributieprobleem. Worden moeilijkheden (vooral in de media)
niet te veel of te gemakkelijk toegeschreven aan trauma?
•
Hoe groot is de rol van (het gebrek aan) maatschappelijke
erkenning?
Huidige discussiepunten
1. Wat zijn nu de werkingsmechanismen van behandelingen?
2. Opkomst van nieuwe behandelingsvormen
3. The return of the Dodo?
4. Zijn al de onderzoeken, de steekproeven, de
behandelingsvormen wel vergelijkbaar?
5. Methodologische alternatieven voor RCT’s?
Problems of a well-designed RCT
• Can the specific intervention be fully
standardized?
• What are the internal validity and the ecological
validity of the conclusions?
• Can the findings be really generalized?
• What is the role of co-morbidity?
• Are the participants in RCT’s real patients and/or
are they disturbed as real patients?
• Is it possible to create blinding of patients and
therapists?
• Finally, are RCT's worth the money, the time and
the energy?
Tot slot
• Steeds meer nadruk op ‘evidence based’
• Psychotherapie werkt, maar de winst is relatief
• De Dodo (her)leeft
• Heterogeniteit
• “Nieuwe” behandelingsvormen