Effecten van het psychisch functioneren van een

Effecten van het psychisch functioneren van een gezin op de gezondheid,
groei en ontwikkeling van het kind.
1. Inleiding
De levensperiode van 0 tot 3 jaar is erg belangrijk voor de groei en ontwikkeling van het kind.
Belangrijke ontwikkelingstaken die een kind van nul tot drie jaar moet vervullen zijn onder meer:
gebruikmaken van zintuigen en spieren (lichaamsbeheersing, aanpassing aan dag/nacht ritme en
voedingstijden, …), differentiatie van personen (hechting aan opvoeders, broertjes en zusjes,
overwinnen van scheidingsangst, …), exploreren van de omgeving, ontwikkelen van meer zelfstandig
gedrag, omgaan met eigen temperament, frustratietolerantie vergroten, plaats delen met anderen, ...
Opdat deze ontwikkelingstaken goed verlopen, is ondersteuning vanuit het gezin noodzakelijk.
Wanneer ouders omwille van een bepaalde problematiek bij zichzelf, in hun relatie of omgeving,
onvoldoende zorg en aandacht aan hun kind kunnen schenken, kunnen stoornissen of vertragingen
ontstaan in de gezondheid, groei en ontwikkeling van het kind. Stoornissen in deze (sociaalemotionele) ontwikkeling kunnen zich manifesteren onder vorm van externaliserend of internaliserend
probleemgedrag.
Conform aan de opdracht “Wetenschappelijke state of the art op vlak van preventieve
gezondheidszorg voor kinderen onder 3 jaar” (deelaspect 4), ligt de focus van onderstaande
literatuurstudie op psychosociale problematiek die kan ontstaan bij kinderen ten gevolge van een
verstoord functioneren van het gezin. Deze literatuurstudie sluit ook nauw aan bij de doelstelling die in
deelaspect 3 van deze studieopdracht wordt beschreven, met name “het opvolgen van (een vermoeden
van) kindermishandeling”, en die in een aparte literatuurstudie werd uitgewerkt.
Uiteraard kan het disfunctioneren van de ouders niet alleen leiden tot psychosociale problemen maar
ook tot problemen in alle andere domeinen van de gezondheid, groei en ontwikkeling. Deze aspecten
komen aan bod in verschillende andere literatuurstudies die werden opgezet in uitvoering van
deelaspect 1 van deze studieopdracht.
In onderstaande literatuurstudie werden in eerste orde de meest relevante internationale systematische
overzichtsartikels (reviews) richtlijnen (guidelines) met betrekking tot de thematiek van deelaspect 5
van de onderzoeksopdracht geconsulteerd.
In tweede orde werd, omwille van de vergelijkbaarheid van de Nederlandse en de Vlaamse
jeugdgezondheidszorg, meer in detail ingegaan op enkele recente Nederlandse onderzoeksrapporten,
die op basis van systematische en grondige literatuurstudie en breed expertoverleg, aanbevelingen
formuleren met betrekking tot preventie en signalering van en interventie bij opvoed- en
opgroeiproblemen in het algemeen, en psychosociale problemen bij het kind en zijn omgeving in het
bijzonder. Met het oog op mogelijke toepassing in de Vlaamse preventieve zorg voor jonge kinderen,
werden de meest relevante bevindingen uit deze rapporten, en de hierin aanbevolen of beloftevolle
signaleringsinstrumenten, in de literatuurstudie opgenomen.
2. Prevalentie van sociaal-emotionele en gedragsproblemen bij kinderen
Epidemiologisch onderzoek heeft aangetoond dat een relatief grote groep van kinderen en jongeren
gedrag vertoont of sociaal-emotionele moeilijkheden ervaart die de ontwikkeling en het functioneren
sterk hinderen of op termijn hypothekeren. Wereldwijd wordt de prevalentie in de populatie 0- tot 18jarigen geschat op 10%. Afhankelijk van het operationaliseren van de term „gedragsproblemen‟, de
wijze van meting en beoordeling, en de bron van informatie schommelen deze cijfers enigszins, maar
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Psychisch Functioneren Gezin – 14 juli 2010
1
grosso modo komen de cijfers uit verschillende onderzoeken goed met elkaar overeen, en dit over
landen en culturen heen (De Fever, 2001). Andere auteurs wijzen niettemin op de moeilijkheid met het
extrapoleren van gegevens, en de impact van de leefcultuur en verschillen in
gezondheidsvoorzieningen op de prevalentie van psychische stoornissen (Van den Broucke, 2008). Bij
een meerderheid van die kinderen is sprake van persistentie van hun moeilijkheden tot in de
volwassenheid (Bayer, 2008). Lavigne en collega‟s vond dat meer dan 50% van de kinderen met
psychopathologie op de leeftijd van 2 tot 3 jaar deze stoornis bleven vertonen 3,5 tot 4 jaar later,
gemeten met de Child Behavior Check List (CBCL) (Lavigne, 1998). Kortom, deze kinderen ervaren
een problematiek die niet zomaar overgaat en een belangrijke negatieve invloed heeft op het huidig en
later functioneren. Ernstige gedragsproblemen blijken aldus vaker voor te komen dan men op het
eerste gezicht zou verwachten, en het valt op dat dit niet overeenstemt met hulpzoekend gedrag
waarvan de prevalentie rond de 2% ligt (Hellinckx, 1991).
Een recent Vlaams sociologisch onderzoek aan de universiteit Antwerpen peilde naar het welzijn van
kinderen, meer specifiek hun schooltraject, gedragsproblemen volgens Strengths and Difficulties
Questionnaire (SDQ) rapportering door ouders, en gerapporteerde speciale noden op emotioneel,
fysiek of gedragsmatig vlak, en analyseerde de onderliggende eventuele samenhang (Ghysels, 2008).
De onderlinge correlatie bleek, enigszins verassend, zeer zwak te zijn. Negen procent (9%) van de
kinderen van 0-15 jaar blijkt speciale noden te hebben, dit betekent dat die kinderen meer zorg nodig
hebben omdat ze achter lopen in hun ontwikkeling, en/of gedragsproblemen of emotionele, psychische
of fysieke problemen vertonen. Op elke leeftijd hebben jongens meer speciale noden dan meisjes. Ook
op de SDQ scoren jongens hoger dan meisjes. Dertien procent (13%) van de jongens en 4% van de
meisjes (4-12 jaar) vertonen problematisch gedrag. Dit verschil vlakt wat af bij oudere meisjes (12-15
jaar).
Een Nederlands populatieonderzoek van Reijneveld et al. uit 2004 heeft geprobeerd de mate waarin
sociaal-emotionele problemen en gedragsproblemen bij kinderen tussen 21 maanden en 4 jaar
geïdentificeerd worden en er doorverwezen wordt door CB medewerkers in kaart te brengen
(Reijneveld, 2004). De evaluatiegegevens van getrainde consultatiebureaumedewerkers werden
vergeleken met de Child Behaviour Checklist (CBCL/2-3) score van de ouders. De gegevens waarop
zij zich baseerden waren een fysiek onderzoek van het kind, gevolgd door een gestandaardiseerd
interview met de ouders. Deze CB-artsen en CBverpleegkundigen identificeerden een probleem bij
9,4% van de kinderen, van wie de meerderheid als mild tot matig ernstig kon worden omschreven. In
totaal vertoonden 6,4% van de kinderen een verhoogde „totale problemen‟ CBCL-score in het
klinische spectrum. CB-medewerkers identificeerden 29,4% van deze kinderen (cut-off 90ste
percentiel). Eén procent (1,0%) van het totaal aantal kinderen was reeds in behandeling tijdens het
onderzoek. Er werden geen verdere acties ondernomen bij 75,4% van de kinderen met een klinische
score op de CBCL. De odds-ratio‟s voor identificatie en verwijzing waren veel hoger (5 tot 6 maal) bij
verhoogde scores op de externaliserende dan op de internaliserende subschaal van de CBCL. Dit
onderzoek toont aan dat veel problemen gerapporteerd door ouders gemist worden bij onderzoek op
een CB en er dus ruimte is voor verbetering in het opsporen van vroege psychosociale problemen bij
kinderen. Concrete aanbevelingen werden gedaan, zoals het gebruik van een korte screeningvragenlijst
voor ouders, training van de medewerkers, meer tijd per visite, gebruik van informatie vanuit het
kinderdagverblijf, aandacht in het ontwikkelingsonderzoek voor mogelijke oorzaken van
gedragsproblemen. Volgens een van de laatst uitgevoerde epidemiologische onderzoeken naar de
prevalentie van emotionele en gedragsproblemen bij kinderen in Vlaanderen situeert ons land zich in
de middenpositie wat betreft prevalentiecijfers (Hellinckx, 1991). Uit epidemiologisch onderzoek
blijkt dat de relatieve positie van een populatie op het vlak van emotionele en gedragsproblemen bij
kinderen in vergelijking met andere populaties vrij stabiel is over het verloop van enkele decennia, wat
extrapolatie van onderzoeksgegevens uit de jaren ‟90 van vorige eeuw naar de huidige tijd zou
legitimeren.
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Psychisch Functioneren Gezin – 14 juli 2010
2
3. Het ontwikkelingsmodel en de balans tussen risicofactoren en beschermende
factoren.
Om de impact (zowel beschermend als bedreigend) van het gezinsfunctioneren op de psychosociale
gezondheid van een kind correct en op een heldere manier te kunnen analyseren, is het belangrijk
inzicht te verwerven in de psycho-biologische ontwikkeling van een kind vanaf de zwangerschap tot
en met de leeftijd van drie jaar en in de factoren die deze ontwikkeling kunnen verstoren. Een
compleet model van de menselijke ontwikkeling veronderstelt immers een psychobiologische
benadering, en kan niet louter beperkt blijven tot de psychologische of biologische aspecten van de
ontwikkeling. Moderne transactionele ontwikkelingsmodellen integreren hierin bijkomend de
leefomgeving van het kind en die van zijn ouders, zoals bijvoorbeeld gebeurd is door Bronfenbrenner
en Ceci in hun zogenaamd bio-ecologisch systeemtheoretisch ontwikkelingsmodel (Bronfenbrenner,
1994). Dergelijke transactionele modellen laten zien dat gezondheid, groei en ontwikkeling
dynamische processen zijn die zich afspelen tussen het kind, de opvoeder(s) en de omgeving, waarbij
een veelheid van factoren van invloed kan zijn.
Meer toelichting over deze en andere in deze studie gehanteerde modellen is te vinden in hoofdstuk 1
van het samenvattend studierapport.
3.1
Risicofactoren, protectieve factoren, risicoprocessen en hechting
In de recente literatuur met betrekking tot psychosociale problemen bij kinderen wordt over het
algemeen uitgegaan van een systeemtheoretische procesvisie, die ontwikkeling en mogelijke
problemen daarin interpreteert in termen van blootstelling aan risicoprocessen (Hermanns, 2005;
Postma, 2008). Deze systeemtheoretische visie kadert in de hoger vermelde transactionele modellen.
De hierna volgende bespreking van risicofactoren, protectieve factoren, risicoprocessen en
risicocumulatie is uit beide vermelde publicaties overgenomen, die op hun beurt gebaseerd zijn op
uitgebreide internationale literatuurstudie.
Risico op het ontstaan van processen die leiden tot psychosociale problemen ontstaat op het moment
dat er een cumulatie is van factoren die een bedreiging kunnen vormen voor de ontwikkeling van een
kind: de zogenaamde risicofactoren. Een risicofactor wordt gedefinieerd als een kenmerk van
kinderen, ouders, een omstandigheid of een gebeurtenis waarvan in goed opgezet onderzoek duidelijk
is geworden dat er een verband bestaat met latere minder wenselijke ontwikkelingsuitkomsten van
welke aard dan ook. Er zouden geen aanwijzingen zijn dat aan de werking van bepaalde risicofactoren
meer gewicht zou moeten toegekend worden dan aan andere. Het is het aantal factoren dat van belang
is voor de kans dat zich een problematische ontwikkeling voordoet. Er is namelijk een lineair verband
tussen het aantal risicofactoren en de kans op het ontstaan van probleemgedrag. Hoe meer
risicofactoren er aanwezig zijn, eender welke, hoe meer kans op het ontwikkelen van problemen. Dit
fenomeen wordt risicocumulatie genoemd. Uit een grondige literatuurstudie van de Inventgroep, zoals
gepubliceerd in een Nederlandse onderzoeksrapport getiteld “Helpen bij opgroeien en opvoeden:
eerder, sneller en beter”, blijkt dat verschillende onderzoeken de gedachtegang ondersteunen dat niet
zozeer welke risicofactoren of welke combinaties van risicofactoren, maar wel het aantal
risicofactoren, de kans bepaalt dat een kind problemen ontwikkelt. In de meeste studies blijkt dat bij
een cumulatie van vier of meer risicofactoren in het kind of de omgeving de kans op een
ontwikkelingsstoornis substantieel is. Dit werd onder meer aangetoond voor intelligentieontwikkeling,
psychische en gedragsproblemen en delinquentie (Hermanns, 2005). De auteurs van dit rapport
waarschuwen er echter voor dat een rij van risicofactoren (de zogenaamde risicoprofielen) ons maar
zeer beperkt in staat stelt om problematiek te voorspellen. Het in kaart brengen van risicoprocessen
over de tijd (deels retrospectief en deels door het volgen van de ontwikkeling)
lijkt een betere manier om gezinnen te signaleren die hulp nodig hebben.
De invloed van verschillende risicofactoren blijkt per ontwikkelingsmoment te verschillen. Factoren
die chronisch binnen een bepaalde opvoedingssituatie aanwezig zijn blijken meer invloed op de
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Psychisch Functioneren Gezin – 14 juli 2010
3
ontwikkeling te hebben dan „acute‟ factoren die slechts een korte, maar soms zeer heftige, periode op
een opvoedingssituatie inwerken. De combinatie van biologische en omgevingsfactoren levert tevens
een betere voorspelling van gedragsproblemen (en andere problemen) dan biologische of
omgevingsfactoren apart. De richting die het probleemgedrag neemt, wordt hoogstwaarschijnlijk
bepaald door de aanleg van het kind en de context waarin het zich ontwikkelt. Omdat de omgeving
van het kind tot de periode van drie jaar in belangrijke mate bestaat uit het gezin, doen de
risicofactoren voor een kind tot deze leeftijd zich vooral voor op niveau van het kind zelf en van het
gezin. Doordat ouders tegenwoordig steeds meer gebruik maken van kinderopvang, speelt deze naast
het gezin een steeds belangrijkere rol.
Risicoprocessen voor een verstoorde psychosociale ontwikkeling kunnen (en worden in de literatuur
soms) op verschillende wijze ingedeeld/beschreven/gelabeld. Over het grote geheel gezien is er echter
sprake van eenzelfde soort indeling vanuit verschillend perspectief en met soms een verschillende
benaming. In de literatuur is er gaandeweg ook meer aandacht voor factoren die een „bufferende‟ rol
kunnen spelen. Deze beschermende (protectieve) factoren bestaan eigenlijk alleen in de context van
risicofactoren. Van een beschermende factor spreekt men indien deze de relatie tussen een risicofactor
en de verwachte problemen in de ontwikkeling modificeert. Protectieve factoren mogen niet verward
worden met ontwikkelingsbevorderende factoren. Uit onderzoek blijken protectieve factoren de
negatieve effecten van risicocumulatie voor een deel te kunnen opheffen. Zolang beschermende
factoren de overhand hebben, of ten minste in evenwicht zijn met de aanwezige risico‟s, zou de kans
op ontwikkelingsproblemen relatief klein zijn. Of volledige uitschakeling van risicofactoren kan
plaatsvinden is niet aangetoond.
3.2
Neurobiologische factoren
De perinatale periode en de eerste levensjaren zijn niet enkel voor de ouders maar ook voor het jonge
kind kritische fasen in ontwikkelingsopzicht (Shonkoff, 2009). De essentiële ontwikkelingstaak van
het eerste levensjaar is immers het vestigen van een veilige gehechtheid in het kader van een „good
enough‟ emotionele communicatie tussen de zuigeling en primaire opvoeders. Deze communicatie
verloopt visueel-faciaal, auditorisch-prosodisch en tactiel-gebarend. De basale ervaring met deze
subtiele emotieregulerende interactionele gedragspatronen tussen beide wordt als het ware ingeprent in
onder andere de corticale en limbische synaptische hersencircuits van het jonge kind.
Affectieve ervaringen sturen aldus vanaf het prille begin de opbouw van de architectuur van de
hersenen zodat de sociaal-emotionele en cognitieve ontwikkeling deel zijn van eenzelfde proces.
Hoewel onderzoek aantoont dat de plasticiteit van de hersenen in de eerste jaren groter is dan op welk
ander ogenblik ook tijdens het leven, zijn onderzoekers het oneens over hoe flexibel of onbuigzaam de
gevoelige perioden zijn. Maar ze zijn het wel met elkaar eens dat de ervaringen van de eerste jaren de
fundamenten vormen van het toekomstig functioneren van het kind, en dat deze hersenontwikkeling
gestuurd wordt in interactie met de psychosociale leefomgeving. Terwijl ervaringen het functioneren
van een volwassene kunnen wijzigen of veranderen, verschaft ervaring letterlijk het organiserende
„raamwerk‟ voor een zuigeling en kind (Shonkoff, 2009). Zo wordt in dit synaptisch „geheugen‟ de
basis gelegd van het emotieregulatievermogen, het aandachtsvermogen, en het
communicatievermogen, die alle drie vorm geven aan affect, waarneming, (sociaal) gedrag én
leervermogen.
Het is de stelling van Shonkoff dat er een consensus groeit dat blootstelling van het jonge menselijke
organisme in volle ontwikkeling aan excessieve, persisterende en/of niet controleerbare „adverse
childhood experiences‟ (ACE), zonder de bufferende beschermende stabiele steun van volwassenen,
een ontwrichtende invloed heeft op multipele orgaansystemen (hersenen incluis) (Shonkoff, 2009).
Deze kunnen leiden tot levenslange gezondheidsproblemen (Anda, 2006). Onder ACE worden onder
andere begrepen: emotioneel, seksueel en fysiek misbruik, getuige zijn van familiegeweld, ouderlijke
huwelijksconflicten, opgroeien met een familielid met geestelijke gezondheidsproblemen, een drug- of
alcoholprobleem of criminele banden. Het verband kan hier gelegd worden met eerdere begrippen
zoals risicocumulatie en risicoprocessen.
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Psychisch Functioneren Gezin – 14 juli 2010
4
Bevindingen zoals de hierboven vermelde invloed van toxische stress van psychosociale of
biologische aard zijn relevant, omdat ze pistes aanreiken waarop een integraal preventief
gezondheidsbeleid op populatieniveau zich kan baseren. Voor beleidsmakers op het gebied van
volksgezondheid en welzijn is het zeer relevant om te beschikken over de kennis dat toxische stress dit in contrast met veerkracht, opbouwende positieve stress en kortdurende stress die binnen de
tolerantiegrenzen ligt - niet vrijblijvend is. Deze toxische psycho-somatische stress heeft gevolgen
voor de lichamelijke en psychische integriteit van kinderen, die vaak permanent zijn en niet
noodzakelijk helemaal opgelost kunnen worden door een louter (vaak noodzakelijke) pedagogische
en/of contextuele benadering. In het proefschrift van M. Bouwmeester-Landweer wordt de visie
bevestigd dat kennis van bovenvermelde ontwikkelingsprocessen door mensen die psychosociale
risicotaxatie uitvoeren in het kader van hun werk met jonge kinderen van essentieel belang is
(Bouwmeester-Landweer, 2006).
3.3
Kind- en ouderfactoren
Voor de praktijk heeft het de voorkeur om een onderscheid te maken tussen (risico)factoren die van
buiten het kind komen (gezin in de brede zin van het woord) en factoren in het kind zelf. In tabel 1 en
2 worden risico- en beschermende factoren in respectievelijk het kind zelf en het gezin opgelijst
(overgenomen uit Hermanns, 2005).
Het evenwicht tussen risico- en beschermende factoren en de opeenstapeling van risico‟s bepalen of
een kind al dan niet een probleem ontwikkelt. Hierbij zijn zowel factoren vanuit het kind van belang,
maar ook de ouders en het gezin kunnen zowel fungeren als risico- dan als beschermende factor. In
onderstaande paragraaf 4 wordt verder ingegaan op de risicofactoren vanuit de gezinscontext, in
paragraaf 5 komen de beschermende factoren aan bod.
Tabel 1: Risico- en beschermende factoren bij het kind (Hermanns, 2005).
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Psychisch Functioneren Gezin – 14 juli 2010
5
Tabel 2: Risico- en beschermende factoren in het gezin.
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Psychisch Functioneren Gezin – 14 juli 2010
6
4. Risico’s in het gezinsfunctioneren
4.1
Psychische problematiek bij de ouders
De prevalentie van psychische stoornissen bij volwassenen is in het kader van dit literatuuronderzoek
relevant om twee redenen.
Ten eerste blijkt er een vrij grote transgenerationale transmissie te zijn van psychiatrische morbiditeit
en kindermishandeling in de brede zin van het woord. Als ze ouders worden vormen volwassenen met
een psychische stoornis een risicogroep voor een verstoorde ontwikkeling van hun kinderen.
Specifieke aandacht voor deze groep is dan ook van groot belang. Een initiatief zoals het KOPP
project (Kinderen van Ouders met een Psychiatrische problematiek) ligt in deze lijn.
Ten tweede geeft psychiatrische symptomatologie en (co-)morbiditeit bij volwassenen retrospectieve
informatie die gerelateerd kan worden aan omstandigheden uit de eigen ontwikkelingsgeschiedenis.
De ACE (adverse childhood experiences) studie uit Texas die wordt aangestuurd door de CDC
(Centres for Disease Control and Prevention) is hier een voorbeeld van (Anda, 2006). De auteurs
verwijzen naar longitudinale studies waaruit blijkt dat, in tegenstelling tot wat vaak wordt
aangenomen, retrospectieve data tot een onderschatting leiden van negatieve vroege jeugdervaringen.
Dit zou te maken hebben met de verstoorde geheugenfunctie bij deze volwassenen waardoor ze zich
minder herinneren dan wat er in werkelijkheid heeft plaatsgevonden.
Gegevens over de prevalentie van psychische problemen bij volwassenen in België zijn terug te
vinden in twee recent uitgevoerde bevolkingsstudies, met name de Gezondheidsenquête 2004 en de
European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) uit de jaren 2001-2002 (Van den
Broucke, 2008). Volgens de Gezondheidsenquête (d.i. een cross-sectionele meting) ondervinden in de
leeftijdscategorie 15-24 jaar 9% van de mannen en tot 17% van de vrouwen zelfgerapporteerde
psychologische problemen, gescoord met de General Health Questionnaire (GHQ-12).
Dit percentage neemt toe en is het hoogst bij de groep 35-44 jaar, met een gemiddelde van 16%. Uit de
ESEMeD studie, die zich baseerde op een steekproef uit het Nationaal Register en interviews met
DSM diagnostiek (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), blijkt dat 28% van de
respondenten ooit in hun leven minstens één psychische stoornis heeft gehad. Elf procent (11%) gaf
aan minstens één stoornis te hebben gehad in de 12 maanden die het interview vooraf gingen. Op
jaarbasis waren angststoornissen de meest voorkomende stoornissen (6%) gevolgd door
stemmingsstoornissen (5%) en alcoholgerelateerde stoornissen (2%). Stemmingsstoornissen kwamen
het vaakst voor op langere termijn (15%), gevolgd door angststoornissen (13%) en alcoholgerelateerde
stoornissen (8%) (zie tabel 3).
Wanneer gekeken wordt naar de ernst van de stoornissen blijkt ongeveer de helft ervan eerder ernstig
te zijn. Psychische stoornissen komen significant vaker voor in een aantal socio-demografische
groepen (bv. vier maal vaker in de jongste leeftijdgroep (18-24 jaar) in vergelijking met de oudste
leeftijdgroep). Vooral de stemmingstoornissen blijken de grootste impact te hebben op het dagelijks
functioneren, waaronder het sociale en familiale functioneren.
Tabel 3:
12 maanden prevalentie, lifetime prevalentie en lifetime risico voor psychische
stoornissen in België – (Van den Broucke, 2008).
12 maanden Lifetime
prevalentie
prevalentie
Stemmingsstoornis 5%
Angststoornis
6%
Alcoholgerelateerde 2%
stoornis
15%
13%
8%
Lifetime
risico
Relatieve
verandering*
23%
16%
11%
+53%
+23%
+38%
Mediane
leeftijd start
stoornis
38 jaar
14 jaar
23 jaar
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Psychisch Functioneren Gezin – 14 juli 2010
7
*Met „relatieve verandering‟ wordt gedoeld op de verandering in percentages tussen lifetime prevalentie en
lifetime risico.
De bemerking die men kan maken is dat hier vooral is gekeken naar As-I stoornissen, en er geen
gegevens beschikbaar zijn met betrekking tot de prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen (As-II).
De prevalentiecijfers van persoonlijkheidspathologie, welk een aanhoudende stoornis is in het
interpersoonlijk functioneren gekoppeld aan significant lijden, wordt in de bevolking geschat op 10%.
Er is een comorbiditeit met As-I diagnoses. Vooral het kenmerk van verstoord interpersoonlijk
functioneren is relevant in de optiek van dit rapport, omdat dit een belangrijke risicofactor is voor een
verstoorde sociaal-emotionele ontwikkeling bij de kinderen van deze ouders.
Als men gerichter gaat kijken naar prevalentieonderzoeken van psychiatrische stoornissen bij moeders
en vaders komt men tot de volgende cijfers. Volgens een meta-analyse uitgevoerd door het AHRQ
(Agency for Healthcare Research and Quality) varieert de prevalentie van enkel majeure depressie bij
vrouwen gedurende hun zwangerschap tussen 3,1 en 4,9 % , en tijdens het eerste jaar post-partum
tussen 1,0 en 5,9%. Indien het spectrum van milde tot majeure depressies wordt berekend, komt men
tot 8,5-11% gedurende de zwangerschap en 6,5-12,9% tijdens het eerste jaar post-partum. Deze
schattingen zouden niet significant verschillen van de cijfers bij niet-zwangere vrouwen of postpartum vrouwen (Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), 2005). Nochtans pleiten
sommige auteurs voor een aparte classificatie van postnatale depressie bij vrouwen op basis van
onderzoeksgegevens die wijzen in de richting van een significante component van hormonale
oorsprong, en een meer op de voorgrond treden van angstsymptomen in plaats van de klassieke
depressieve symptomatologie. Ook de tot vrij recent bijna exclusieve focus op depressieve stoornissen
bij moeders wordt gehekeld. Angst- en eetstoornissen komen eveneens frequent voor, en vaak is er
sprake van co-morbiditeit (Brand, 2009). Een review uit 2006 toonde aan dat angststoornissen, zoals
de gegeneraliseerde angststoornis en dwangstoornissen, frequenter voorkomen in de perinatale periode
dan in de algemene bevolking, waar de prevalentie op 18,1% wordt geschat. De diversiteit van de
gehanteerde criteria maakt het moeilijk om tot een eenduidig cijfer te komen. Wel kan gezegd worden
dat de incidentie van deze stoornissen piekt bij vrouwen in de leeftijdscategorie van midden tot late
twintigers. Ook de rol van vaders, de impact van het gezinsfunctioneren, en de rol van het
hechtingsschema van het gezin krijgen nu meer aandacht in de literatuur (Paulson, 2006;
Ramchandani, 2009).
Op basis van een Canadees nationaal survey-onderzoek uit 2009 bleek dat 12,1% van de kinderen
onder de 12 jaar in een gezin leeft met minstens één ouder of opvoeder die een angst- of
stemmingsstoornis of een verslavingsproblematiek vertoont. Driekwart van deze ouders volgde geen
enkele behandeling. Deze cijfers geven een orde van grootte om de KOPP en KOVP (Kinderen van
Ouders met een Verslavingsprobleem) problematiek in de algemene bevolking te schetsen (Bassani,
2009).
Uit Nederlands onderzoek blijkt dat een psychische stoornis bij (één van) de ouders als één van de
belangrijkste risicofactoren, zo niet dé belangrijkste, voor een verstoorde ontwikkeling van het kind
wordt beschouwd. Het gewicht daarvan neemt toe wanneer beide ouders psychische problemen
hebben. In dat geval is de kans op een verstoorde ontwikkeling bij een kind erg hoog. Ook de ernst
van de problemen van de ouder(s) staat in verband met de ontwikkelingsproblemen van het kind: hoe
ernstiger de problemen van de ouder(s), hoe ernstiger de problemen van het kind. Dit ligt niet alleen
aan biologische of erfelijkheidsfactoren (Kreuger, 2008). In 1966 constateerde Rutter dat dit verband
ook bepaald wordt door de mate waarin de stoornis van de ouder(s) het kind raakt of beïnvloedt
(Rutter, 1966). Door de stoornis kan er negatief gedrag ontstaan van de ouder(s) jegens het kind.
Voorbeelden van stoornissen die vaak gepaard gaan met negatief gedrag van de ouder en dus grote
gevolgen voor het kind hebben, zijn alcoholverslaving en depressie. Het ontwikkelen van problemen
bij kinderen van ouders met psychische problemen begint al kort na de geboorte. Tiranniek en
afhankelijk gedrag zijn al zichtbaar bij zeer jonge kinderen. Op latere leeftijd (na zes jaar) hebben
kinderen van ouders met psychische problemen een verhoogde kans op problemen op sociaal gebied,
psychosociale stress, emotionele en gedragsstoornissen en psychiatrische stoornissen. Het verband
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Psychisch Functioneren Gezin – 14 juli 2010
8
tussen psychische klachten bij ouders en problemen bij kinderen lijkt toe te nemen naarmate het kind
ouder wordt.
4.1.1
Bij de moeder
Ten gevolge van hormonale veranderingen in de zwangerschap maar ook door de veranderingen in het
leven van de vrouw in deze periode, kunnen bij jonge moeders emotionele problemen ontstaan, zoals
depressie en angst. Deze stoornissen kunnen op drie manieren negatieve gevolgen hebben voor de
ontwikkeling van het kind. Vooreerst kan het kind rechtstreeks blootgesteld zijn aan de mentale
stoornis van de ouder, ten tweede kan de stoornis een effect hebben op de interpersoonlijke relaties
binnen het gezin en ten slotte kan het kind geconfronteerd worden met andere problemen die ontstaan
door de ziekte van zijn ouder(s) (Correia, 2007).
Een postnatale depressie (post-partum depressie, kortweg PPD) leidt tot een verminderde capaciteit bij
de moeder om het kind goed te verzorgen. Op vlak van algemene verzorging stoppen deze moeders
eerder met het geven van borstvoeding en rapporteren zij meer problemen bij het omgaan met
huilbuien en noden van het kind. Depressieve moeders hebben moeite met sociale interacties met hun
kind en ze vinden het moeilijk om zich te focussen op de baby omdat ze zelf teveel zorgen hebben
(Murray, 2003). Op korte termijn geeft een post-partum depressie dus aanleiding tot verstoringen in de
moeder-kind interactie tijdens het eerste levensjaar. Depressieve moeders kunnen zowel intrusief als
teruggetrokken reageren naar het kind toe. Kinderen die hieraan zijn blootgesteld vertonen een
verhoogde graad van vermijding en onrust. Kinderen van depressieve moeders zijn meer zeurderig,
brabbelen minder en maken minder positieve gezichtsuitdrukkingen. Bij kinderen van 1 jaar oud,
wiens moeder PPD heeft doorgemaakt, komen meer woedeaanvallen en minder sociaal gedrag voor.
Op vierjarige leeftijd werd nog een zwakker cognitief functioneren vastgesteld, al is dit laatste eerder
het geval voor jongens dan voor meisjes (Grace, 2003; Logsdon, 2006).
In de literatuur in verband met de screening en behandeling van post-partum depressie bij moeders, is
er opvallend weinig onderzoek te vinden dat de lange termijn ontwikkeling van het kind als effectmaat
mee in beschouwing neemt (Poobalan, 2007). Prospectieve studies hebben aangetoond dat prenatale
en postnatale maternale mentale stoornissen lange termijn effecten kunnen hebben op zowel de
sociaal-emotionele als de cognitieve ontwikkeling van kinderen (Grace, 2003; Ramchandani, 2009;
Stein, 2009; Wan, 2009). Er zijn weliswaar weinig aanwijzingen dat een depressieve stoornis die
beperkt blijft tot de postnatale periode en niet vergezeld is van andere risicofactoren, directe lange
termijn effecten heeft op de hechtingsrelatie en de ontwikkeling van kinderen. Wel zijn er
aanwijzingen dat de wijze van hechting een mediërende rol zou spelen in de intergenerationele
transmissie van met name internaliserende stoornissen. Vooral chronische, ernstige en langdurige
pathologie, veelal geassocieerd met andere risicofactoren zoals een traumaverleden of onverwerkte
verlieservaringen, maakt kinderen kwetsbaar voor het ontwikkelen van de voor de ontwikkeling
nefaste gedesorganiseerde hechting. Maar juist die kinderen die in een dergelijke omgeving opgroeien,
en die er desondanks in slagen een veilige hechting te ontwikkelen, blijken bescherming te genieten
wat betreft hun verdere ontwikkeling. Daaruit kan volgens Wan en Green geconcludeerd worden dat
het bewerken van de hechtingsrelatie een belangrijke weg is om kinderlijke veerkracht in deze
risicogezinnen te versterken. Op basis van deze bevindingen werd een veelheid aan
gedragstherapeutische moeder-baby interventies (vaak met videofeedback training) ontworpen,
weliswaar gericht op het vergroten van moederlijke sensitiviteit en niet rechtstreeks op de hechting.
Vooral jongens blijken kwetsbaar te zijn voor het ontwikkelen van gedragsproblemen of een
verstoorde cognitieve ontwikkeling bij blootstelling aan perinatale maternale stress, angst of depressie.
De auteurs van een recent overzichtsartikel wijzen erop dat meisjes misschien meer kans maken op het
ontwikkelen van internaliserende problemen, die zich pas later in de ontwikkeling openbaren (Brand,
2009). In de toch al schaarse studies werd dit niet onderzocht. Ook bleek dat prenatale maternale stress
en angst het sterkst geassocieerd is met negatieve ontwikkelingsuitkomsten. Chronische of recurrente
depressie is sterker gerelateerd aan negatieve effecten bij het kind op latere leeftijd, eerder dan postpartum depressie. De negatieve effecten van post-partum depressie op de ontwikkeling lijken
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Psychisch Functioneren Gezin – 14 juli 2010
9
gemedieerd te worden door het interpersoonlijk gedrag van de moeder en het geslacht van het kind
(Grace, 2003).
Naast postnatale depressie kan er ook sprake zijn van een post-partum psychose. Dit komt minder
vaak voor, namelijk bij 1 à 2 vrouwen op 1000. Vrouwen die een post-partum psychose doormaken
zijn gedesorganiseerd en verzorgen hun kind minder goed. Deze moeders vinden het moeilijk om
aangepast te reageren op hun kind, omwille van een preoccupatie met hun eigen symptomen, weinig
concentratievermogen, vermoeidheid of prikkelbaarheid. Er bestaan nog weinig studies die het effect
nagaan op lange termijn voor het kind. De weinige studies die er bestaan vinden geen verschillen in
cognitief functioneren en hechting van de kinderen in vergelijking met kinderen van gezonde moeders
(Murray, 2003).
In onderstaande figuur 1 wordt de beschikbare wetenschappelijke evidentie op het vlak van de impact
van maternele psychopathologie op de ontwikkeling van kinderen samengevat (Wan, 2009).
4.1.2
Bij de vader
De focus van het wetenschappelijk onderzoek lag heel lang op de rol van moeders. De lang
onderschatte impact van psychiatrische aandoeningen bij vaders op de ontwikkeling van hun kinderen,
werd door Ramchandani in een recente review van de literatuur onder de loep genomen
(Ramchandani, 2009). Onderzoek wijst uit dat psychiatrische stoornissen bij vaders op een nietlineaire manier kunnen leiden tot een verstoorde sociaal-emotionele en cognitieve ontwikkeling van
hun nageslacht. Jongens blijken hierin kwetsbaarder dan meisjes. De meestal onderscheiden
rolpatronen van vaders en moeders, en de verschillende presentatievormen van psychopathologie bij
vaders (bijvoorbeeld minder depressie, meer alcoholisme) dragen bij aan een verschil in effect ervan
op de kinderen. De meest voorkomende stoornissen bij vaders zijn: depressie, angststoornis, alcohol-
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Psychisch Functioneren Gezin – 14 juli 2010
10
en middelenmisbruik, bipolaire stoornis en schizofrenie. Deze ontstaan meestal in de leeftijdscategorie
18-35 jaar.
Vaderlijke depressie vertoont een prevalentie tussen de 3-6%, en de postnatale vorm (gemeten op 8
weken) correleert met een verhoogde kans op emotionele en gedragsproblemen bij hun kinderen. Dit
laatste werd aangetoond in een grootschalige longitudinale studie (Ramchandani, 2005). Deze
kinderen blijven ook later een verhoogd risico vertonen. Op het voorkomen van depressie bij het
nageslacht op volwassen leeftijd heeft maternale depressie meer impact dan depressie bij vaders. In de
vroege ontwikkeling daarentegen, is het beeld meer gemengd en draagt vaderlijke depressie evenveel
bij aan het ontstaan van gedragsproblemen, maar minder bij aan het ontstaan van emotionele
problemen. Depressieve vaders zouden minder tijd doorbrengen met het kind, de kwaliteit van het
contact zou ook minder positief zijn, en meer conflictueus en negatief gekleurd. Er zijn aanwijzingen
dat een post-partum depressie bij de moeder correleert met het optreden van een post-partum depressie
bij de vader. Deze zou vaak ontstaan na de depressie van de moeder.
Ongeveer 2% van de ouders lijdt aan een gegeneraliseerde angststoornis. Hun kinderen vertonen een
verdubbeld risico op het ontwikkelen van een angststoornis. Er bestaat onvoldoende onderzoek naar de
verschillende impact op dit gebied van vaders in vergelijking met moeders om hier een uitspraak over
te kunnen doen. De 12-maanden prevalentie van alcoholmisbruik bij ouders varieert tussen de 4-14%,
en 1-5% voor middelmisbruik. Misbruik door vaders zou meer leiden tot gedragsproblemen, in het
bijzonder bij jongens, en misbruik bij moeders zou meer correleren met emotionele problemen.
Middelenmisbruik (zoals cocaïne en opiaten) bij ouders zou, onder andere door het daarmee gepaard
gaande sociale isolement en geheimhouding, een grotere impact hebben op de emotionele en
gedragssymptomen van hun kinderen. Kinderen van ouders die een bipolaire stoornis of schizofrenie
vertonen hebben tot 10 maal meer kans om deze stoornissen te ontwikkelen op tienerleeftijd, en tot 3-4
maal meer kans op andere psychiatrische stoornissen.
Het is onduidelijk of hier een verschil tussen vaders en moeders kan gevonden worden.
In Figuur 2 wordt schematisch weergegeven hoe de mechanismen van overdracht van
psychopathologie van vader op kind er zouden kunnen uitzien. Deze overdracht gebeurt via de
interactie tussen overgeleverde genetische predisposities, en omgevingsfactoren die correleren met
psychopathologie bij de vader, zoals partnerrelatieconflicten, bemoeilijkt ouderschap en impact op het
welzijn van de moeder. Ook de woon- en levenskeuzes en de socio-economische status die aangetast
kan zijn onder invloed van de psychische stoornis, kunnen de ontwikkelingskansen van kinderen
negatief beïnvloeden. De auteurs van het literatuuronderzoek concludeerden dat, hoewel nog veel
onderzoek nodig zal zijn om de precieze transmissiemechanismen te ontrafelen, het toch wijs is,
gezien de reeds beschikbare gegevens, om in de postnatale periode ook aandacht te besteden aan de
geestelijke gezondheid van vaders.
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Psychisch Functioneren Gezin – 14 juli 2010
11
Figuur 2:
4.2
Mogelijke causale mechanismen van risico-overdracht van vaders op hun kinderen
(Ramchandani, 2009)
Chronische aandoening en handicap
Chronische ziekte bij een ouder vormt een risicofactor voor psychologische problemen bij de
kinderen. Wanneer de ouder regelmatig wordt gescheiden van het kind omwille van noodzakelijke
behandelingen, voelt dit voor de zuigeling tot 1 jaar aan als een bedreiging. Hun zekerheden vallen
weg en deze kinderen zijn te jong om te begrijpen dat het tijdelijk is. Bij kinderen tussen 1 en 3 jaar
kan de scheiding aanvoelen als een bestraffing. Wanneer de alledaagse routine wegvalt tijdens de
afwezigheid van de ouder, kan dit leiden tot vertragingen in de ontwikkeling. Wanneer het kind te
weinig uitleg krijgt, is het aangewezen op eigen fantasie, waardoor angsten kunnen ontstaan (Moller,
2008).
Prevalentiecijfers zijn schaars, maar het US National Center for Health Statistics geeft aan dat in
westerse landen 5 tot 15% van de kinderen een chronisch zieke ouder heeft. In vergelijking met
kinderen van mentaal zieke ouders, hebben kinderen van fysiek zieke ouders iets minder risico op het
ontwikkelen van gedragsstoornissen. Dit kan gedeeltelijk te maken hebben met de opeenstapeling van
genetische en psychosociale determinanten bij kinderen van mentaal zieke ouders. Zo is de kans op het
ontwikkelen van mentale problemen bij kinderen met een schizofrene ouder 8 keer groter dan in de
algemene populatie, voor kinderen met een depressieve ouder is deze kans 2 keer groter (Barkmann,
2007).
Het meeste onderzoek is gebeurd bij kinderen van kankerpatiënten. Hierbij werden verhoogde scores
vastgesteld voor internaliserende problemen. Het gaat hierbij om kinderen tussen 6 en 18 jaar oud.
Kinderen van een fysiek zieke ouder lopen dus een verhoogde kans op het ontwikkelen van psychische
problemen, maar in mindere mate dan kinderen met psychisch zieke ouder (Barkmann, 2007). Het is
echter wel zo dat ouders met een fysieke ziekte, vaak een depressie ontwikkelen, waardoor de kans op
psychische problemen van het kind vergroot, vooral internaliserende problemen (Steck, 2007).
4.3
Gezinscontext
De context waarin een kind opgroeit, is een belangrijke factor in het ontstaan van allerhande
problemen. Achtereenvolgens wordt de invloed van huwelijksconflicten, partnergeweld, adoptie,
kansarmoede, en lage socio-economische klasse op de ontwikkeling van het kind besproken.
4.3.1
Huwelijksconflicten en partnergeweld
De nadelige invloed van partnerrelatieconflicten op de ontwikkeling van kinderen is goed
gedocumenteerd (Cummings, 2002). Huwelijksconflicten worden gerelateerd aan een verhoogde kans
op het optreden van zowel internaliserende als externaliserende problemen bij kinderen, en de effecten
ervan laten zich voelen op verschillende ontwikkelingsdomeinen: de cognitieve, sociale en zelfs de
psychobiologische ontwikkeling. De aanwezigheid van conflicten in het huishouden voorspelt zelfs
beter negatieve uitkomsten bij de kinderen, dan de aanwezigheid van maternale depressie
(Ramchandani, 2009).
Cummings en Davies kwamen in 2002 tot een proces-georiënteerd model om de causale relaties,
dynamische interacties en onderliggende mediërende mechanismen van huwelijksconflicten en
partnergeweld op de ontwikkeling van kinderen in beeld te brengen. Zo maakten zij een onderscheid
tussen constructieve en destructieve conflicten, en suggereerden ze dat wellicht de emotionele
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Psychisch Functioneren Gezin – 14 juli 2010
12
onveiligheid die gepaard gaat met deze destructieve conflicten over de tijd heen op kinderen zou
inwerken (Cummings, 2002).
Een recent onderzoek van Whiteside-Mansell trachtte meer wetenschappelijk onderbouwd inzicht te
verwerven in de wijze waarop de impact van conflicten gemedieerd wordt door andere familiale
parameters. Partnerconflicten zouden volgens deze onderzoekers correleren met het meer gebruik
maken van harde disciplinering door de moeder, maar niet met een vermindering in moederlijke
warmte. Dit onderzoek onderbouwt mede de hypothese dat kinderen zowel direct te lijden hebben
onder huwelijksconflicten als indirect via inadequate opvoedingspraktijken (Whiteside-Mansell,
2009).
Uit alle onderzoeken rond post-partum depressie blijkt er een consistente samenhang te bestaan tussen
het optreden ervan, en de aanwezigheid van huwelijksproblemen (Cox, 2005).
Volgens de recentste definities van kindermishandeling zou ook het getuige zijn van partnergeweld en
intrafamiliaal geweld een vorm van kindermishandeling zijn.
4.3.2
Adoptie
Kinderen die geadopteerd worden op jonge leeftijd verschillen niet met gewone kinderen op vlak van
mentale en psychomotorische ontwikkeling. Er zijn wel meer kinderen met een gedesorganiseerde
hechting onder de geadopteerde kinderen, namelijk 36% in vergelijking met 15% in de normgroep.
Een gedesorganiseerde hechting is gerelateerd aan een verhoogde kans op ontwikkeling van gedragsof cognitieve problemen op latere leeftijd. Hoe eerder kinderen geadopteerd worden, hoe minder kans
ze hebben op een gedesorganiseerde hechting (van Londen, 2007).
4.3.3
Werkende ouder, socio-economische klasse
Ouders die leven in economisch nadeliger omstandigheden, ontwikkelen vaker mentale problemen
omwille van het dagdagelijkse leven in armoede in vergelijking met welgestelde ouders. Het verband
tussen lage socio-economische status en allerlei vormen van psychologische stress zoals depressie,
angst en somatische klachten werd door een groot aantal auteurs gerapporteerd. De data suggereren dat
armoede, in combinatie met blootstelling van het individu aan acute en chronische stressoren, de
copingvaardigheden van het individu verzwakt om op een goede manier om te gaan met nieuwe
problemen en moeilijkheden, die op hun beurt negatieve effecten hebben. Om deze reden ontwikkelen
gedepriveerde personen vaker mentale problemen na negatieve levensgebeurtenissen (Huston, 1991).
Werkloosheid, armoede en deprivatie zijn dus gerelateerd aan een verminderde gezondheidstoestand
bij volwassenen. Ook bij kinderen is armoede geassocieerd aan een slechtere gezondheid. Wanneer de
moeder werkt, verhoogt dit het gezinsinkomen, wat positieve uitkomsten heeft op de gezondheid van
zowel moeder als kind. Het is dus van belang te promoten dat moeders snel weer aan het werk gaan.
Anderzijds kan werken ook aanleiding geven tot verhoogde stress en de nood aan kinderopvang. Uit
een studie van Mindlin (2009) komt naar voren dat werkende moeders vaker in orde zijn met de
vaccinaties van het kind. Anderzijds hebben kinderen met een werkende moeder vaker overgewicht.
Na controle voor storende variabelen bleek dat het overgewicht ernstiger is naarmate de moeder meer
uren per week werkt. Dit verband is sterker bij gezinnen met een hoger inkomen (Mindlin, 2009).
Uit een studie van Daniel et al. (2009) blijkt dat kinderen van een moeder met onregelmatige werkuren
tijdens het eerste levensjaar meer internaliserende en externaliserende problemen vertonen op leeftijd
van 2 en 3 jaar. Deze longitudinale bevindingen bevestigen eerder cross-sectioneel onderzoek van
Joshi en Bogen (2007, in Daniel, 2009) en Strazdins et al. (2004, 2006; in Daniel, 2009). De
bevindingen zijn eveneens consistent met eerder onderzoek van Han (2005, in Daniel, 2009) waarin
een verslechterde cognitieve ontwikkeling wordt gezien bij kinderen van een moeder die
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Psychisch Functioneren Gezin – 14 juli 2010
13
onregelmatige uren werkt. De aard van de problematiek wordt gemodereerd door het temperament van
het kind, aangezien vooral sterk reactieve kinderen hinder ondervinden van de onregelmatigheid in
werkuren. Deze sterk reactieve kinderen ontwikkelen vaker externaliserend probleemgedrag. De
associatie tussen onregelmatige werkuren en probleemgedrag bij het kind wordt ook sterk beïnvloed
door het voorkomen van depressie bij de moeder, wat vaker voorkomt bij jonge moeders met
onregelmatige werkuren (Daniel, 2009).
4.3.4
Alleenstaande ouders
Alleenstaand moederschap vormt een ernstige risicofactor voor psychologische stress. Angst en
depressie komen vaker voor bij alleenstaande moeders dan bij andere moeders (Huston, 1991).
Spencer (2005) geeft aan dat in een groot aantal studies uit verschillende landen is aangetoond dat er
een toename is in emotionele en gedragsproblemen bij vooral jongens uit eenoudergezinnen. Er is een
verhoogd risico op mortaliteit door allerlei oorzaken bij jongens, en op zelfmoord bij jongens en
meisjes, alsook een toename in het aantal ongevallen en consultaties voor infecties. Het is echter zo
dat in vele van deze studies niet gecontroleerd werd voor socio-economische status. Wanneer dit wel
gebeurt (zoals in een studie van Spencer uitgevoerd in de UK), blijkt dat de negatieve effecten van
alleenstaand ouderschap op gezondheid, onderwijs en antisociaal gedrag verklaard worden door de
materiële nadelen waarmee alleenstaande ouders vaak te kampen hebben in vergelijking met tweeouder gezinnen. De problemen bij kinderen ontstaan dus eerder ten gevolge van de materiële nadelen
bij eenoudergezinnen en niet zozeer door de gezinsstructuur zelf (Spencer, 2005).
5. Beschermende factoren in het gezinsfunctioneren
5.1
Positieve ouder-kind band
De factor die kinderen het duidelijkst een bescherming biedt tegen het risico voor een gestoorde
ontwikkeling is toegang tot kundige en zorgzame, liefdevolle volwassenen die kinderen leren
problemen op te lossen, hun communicatieve vaardigheden en zelfvertrouwen verhogen en voor de
kinderen positieve voorbeelden, dus „rolmodellen‟ zijn. Uit onderzoek blijkt dat een zorgzame
opvoeding door ouders de sterkste beschermende factor is, en een verstoorde ouder-kindrelatie, waar
de respons van de ouders onvoldoende afgestemd is op de noden en signalen van het kind, wordt
gezien als een significante risicofactor. Professionals die met kinderen werken, kunnen ouders in het
geven van een zorgzame opvoeding goed ondersteunen (Hermanns, 2005).
5.2
Belang van sociaal ondersteunend netwerk
5.2.1
Ondersteuning door professionals
Morrell (2000) ging het effect na van ondersteuning door verpleegkundigen aan moeders na de
bevalling bij het huishouden en de zorg voor broers en zussen, etc. op de algemene gezondheid van de
moeder op 6 maand, het ontstaan van postnatale depressie en de duur van borstvoeding. Hoewel de
vrouwen de hulp wel apprecieerden waren er geen verschillen tussen controle- en interventiegroep in
de perceptie van algemene gezondheid, noch op de andere variabelen (Morrell, 2000). Ook Wiggins
(2005) onderzocht het effect van twee soorten interventies waarbij extra postnatale ondersteuning
wordt gegeven op de gezondheid van moeder en kind in sociaal gedepriveerde omstandigheden. In de
ene interventie werd er maandelijks een gesprek aangeboden aan de moeder, waarin de zorgen konden
besproken worden, in de andere interventie kon de moeder naar een “community group” gaan waar
allerlei sessies en huisbezoeken plaatsvonden. Er werd ook in deze studie voor geen van beide
interventies evidentie gevonden voor een impact op de gezondheidsuitkomsten (Wiggins, 2005).
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Psychisch Functioneren Gezin – 14 juli 2010
14
Ondanks het uitblijven van positieve effecten in deze reviews, lijkt het toch zinvol verder onderzoek te
voeren op dit domein. Enige positieve effecten zijn wel aangetoond voor bepaalde risicogroepen. Uit
een studie van Quinlivan, Box en Evans (2003) naar de effecten van postnatale thuisbezoeken aan
jonge moeders, blijkt dat er minder ongunstige neonatale uitkomsten zijn bij moeders die het
programma gevolgd hebben in vergelijking met een controlegroep. Het gaat in deze studie om
tienermoeders met een maximumleeftijd van 18 jaar. De interventie bestond uit huisbezoeken die
werden afgelegd door een verpleegkundige of vroedvrouw. Deze vonden plaats één week, twee
weken, één maand, twee maanden, vier maanden en zes maanden na de geboorte en duurden minimaal
één uur en maximaal vier uur. De tienermoeders in de experimentele groep hadden minder ongunstige
uitkomsten na zes maanden in vergelijking met de controlegroep. Bij risicogroepen zoals
tienermoeders heeft een interventie door een verpleegkundige dus positieve gevolgen (Quinlivan,
2003).
5.2.2
Ondersteuning door peers
Er is evidentie dat ondersteuning door andere moeders die zich in een vergelijkbare situatie bevinden
een positieve bescherming biedt tegen postnatale depressie en bevorderlijk is voor de mentale
gezondheid van de moeder (Dennis, 2009b; Dennis, 2010; Matthey, 2009; Shaw, 2006).
Uit een review van Dale (2008) blijkt wel dat studies rond peer ondersteuning vaak onvoldoende
kwalitatief zijn uitgevoerd om hierover eenduidige conclusies te kunnen trekken. Meer onderzoek is
nodig (Dale, 2008).
6. Voorkomen van disfunctioneren in het gezin
De preventie van psychosociale problemen van jonge kinderen veronderstelt een tweeledige aanpak,
met name enerzijds groepsgerichte gezondheidspromotie en anderzijds vroegtijdige signalering van
reeds aanwezige risico‟s of problemen met het oog op vroege interventie.
In het eerste geval betreft het een zogenaamde “public health” benadering, waarbij het erom gaat de
mentale gezondheid van alle gezinsleden te bevorderen en positieve interacties binnen het gezin tot
stand te brengen, onder meer door de opvoedingscompetenties van ouders te versterken en de
draagkracht te ondersteunen.
De tweede hierbij aansluitende aanpak, die men “klinisch preventief” zou kunnen noemen, is er op
gericht eventuele problemen in het gezinsfunctioneren vroegtijdig op te sporen, de sociaal-emotionele
ontwikkeling van het kind op te volgen en vroegtijdig en gericht te interveniëren waar nodig.
6.1
Promotie van mentale gezondheid
Geestelijke gezondheidspromotie wordt door de WHO gedefinieerd als „het creëren van individuele,
sociale en omgevingscondities die een optimale psychologische en psychofysiologische ontwikkeling
mogelijk maken‟ (WHO, 2004). Onder geestelijke gezondheidspromotie gericht op de hele populatie
van ouders, andere opvoeders en kinderen, valt algemene opvoedingsvoorlichting, psycho-educatie,
algemene prenatale en postnatale oudercursussen, en voorlichting over ontwikkeling en gedrag. De
middelen die vaak gebruikt worden zijn tijdschriften, boeken, websites, TV-programma‟s, folders,
groepsbijeenkomsten, een telefonische opvoedingslijn (WHO, 2004).
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Psychisch Functioneren Gezin – 14 juli 2010
15
Postnatale educatie aan jonge ouders wordt meestal gegeven door verpleegkundigen en artsen. Het kan
zowel individueel als in groep aangeboden worden en er kunnen verschillende thema‟s behandeld
worden, zoals verzorging, voeding, veiligheid, vaccinatie, gedrag en ontwikkeling, huilen, slapen en
ouder-kind interactie (Gagnon, 2009). Deze vormen van gezondheidspromotie kunnen eveneens
bijdragen aan een gezonde mentale ontwikkeling en wordt meer diepgaand besproken in een
literatuurstudie die in uitvoering van deelaspect 5 van de studieopdracht werd uitgevoerd onder de titel
“up to date advies en begeleiding inzake gezondheidseducatie”.
Onderzoekers zijn het erover eens dat vroege interventies specifiek gericht op het verbeteren van de
ouder-kind interactie en meer algemeen op ouderschap een positief effect hebben op de algemene
gezondheid van het kind (Barlow, 2010). Barlow et al. (2010) onderzochten in een review het effect
van groepsinterventies bij ouders met als doel het verbeteren van de emotionele en gedragsmatige
aanpassing bij kinderen onder 3 jaar. Hieruit bleek dat groepsinterventies bij ouders rond ouderschap
op korte termijn een positief effect hebben op de emotionele en gedragsmatige aanpassing van zowel
de ouder als het jonge kind. Omdat er te weinig longitudinale gegevens werden verzameld, kan over
het langetermijneffect geen uitspraak worden gedaan. Er is op dit domein verder onderzoek
noodzakelijk (Barlow, 2010). Aangezien de moeder-kind band erg belangrijk is voor het ontwikkelen
van een goede hechting, kan ook op dit domein aan universele gezondheidspromotie worden gedaan.
Barlow (2004) stelde vast dat ouderschapsprogramma‟s in groep ter promotie van de mentale
gezondheid van de moeder op korte termijn tot positieve uitkomsten leiden. Over de lange termijn
effecten bestaan ook op dit domein onvoldoende gegevens (Barlow, 2004).
6.2
Preventie van mentale problemen en disfunctioneren in de gezinssituatie
Preventie van mentale problemen wordt door de WHO als volgt gedefinieerd: “Het verminderen van
de incidentie, prevalentie, herval van mentale problemen, duur van de symptomen of risicoconditie
voor mentale problemen en het voorkomen of vertragen van herval alsook het verminderen van de
ernst bij een gestoord individu en zijn omgeving”. Preventie kan zowel in de algemene bevolking
(universeel), bij risicogroepen (selectief) als bij individuen waarbij een probleem is vastgesteld
(geïndiceerd) (WHO, 2004). Voor universele preventie kan eveneens gebruik gemaakt worden van de
strategieën die werden besproken in paragraaf 6.1 (promotie van mentale gezondheid) aangezien dit op
de hele bevolking wordt toegepast.
Daarnaast behelst preventie zowel het vroegtijdig opsporen en signaleren van problemen, als het
vroegtijdig ingrijpen in de vorm van interventies. Beide vormen worden hieronder besproken.
6.2.1
Vroegtijdig opsporen en signaleren van problemen
Vroegtijdig signaleren kan in de context van dit hoofdstuk gedefinieerd worden als het zo vroeg
mogelijk onderkennen van het (risico op) een opgroei- of opvoedprobleem. Op basis van deze
onderkenning kunnen ouders, familie, school en andere hulpverleners ingelicht worden over de
risico‟s van het ontluikend probleem.
Er is in de huidige literatuur een toenemende aandacht zichtbaar voor de vroegtijdige signalering van
zich ontvouwende risicoprocessen op het gebied van de psychosociale ontwikkeling van kinderen. Het
reeds eerder genoemde Nederlandse rapport, getiteld „Helpen bij opgroei- en opvoedproblemen‟,
samengesteld door de zogenaamde Inventgroep, breekt op basis van uitgebreid literatuuronderzoek en
expertadvies een lans voor vroegsignalering (Hermanns, 2005).
Volgens het Inventrapport wordt voor een goede signalering bij voorkeur gebruik gemaakt van een
hiertoe gevalideerd signaleringsinstrument. In bijlage 1 bij deze literatuurstudie wordt een aantal
beloftevolle signaleringsinstrumenten besproken.
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Psychisch Functioneren Gezin – 14 juli 2010
16
Daarnaast is het belangrijk dat in aansluiting op de gesignaleerde risicoprocessen ook effectieve
interventies worden aangeboden. Het lijkt aangewezen om eerst onderzoek te voeren naar de validiteit
en effectiviteit van de signaleringsinstrumenten en interventies, ook op lange termijn, alvorens ze op
grote schaal toe te passen in de praktijk. In Nederland wordt momenteel een aantal veelbelovende
programma‟s en instrumenten onderzocht in samenwerking met de jeugdgezondheidszorg. Daarnaast
is er een groot aantal interventies waarvan de effectiviteit is aangetoond in het buitenland, maar die
(nog) niet gevalideerd en getoetst zijn in de Nederlandse en Vlaamse situatie. Dit vraagt middelen en
een zekere grootschaligheid. Tegelijkertijd wijst de Inventgroep erop dat alle ouders en kinderen er
recht op hebben dat hun probleem opgemerkt wordt, en dat er binnen de beperkingen van wat
mogelijk is, aandacht voor het probleem is. De WHO formuleert dit dilemma als volgt: „The search for
further scientific evidence on effectiveness and cost-effectiveness, however, should not be allowed to
become an excuse for non-implementation of urgently needed social and health policies. Indeed,
innovative methods need to be found to assess the evidence while these programs are designed and
implemented.‟(WHO, 2004).
Met het oog op de preventie van psychische problemen en disfunctioneren in de gezinssituatie kan er
op 3 niveaus aan signalering gedaan worden, namelijk: (a) het opsporen van psychische problemen bij
de ouders; (b) het opsporen van psychische/ontwikkelingsproblemen bij het jonge kind; en (c) de
detectie van risicogezinnen voor de ontwikkeling van allerlei problemen waaronder
kindermishandeling.
Signaleringsinstrumenten die van toepassing zijn op deze drie niveaus worden hieronder kort
besproken. Een meer gedetailleerde toelichting van de testeigenschappen is te vinden in bijlage 1 bij
dit document.
a. Signaleren van disfunctioneren bij ouders
In de internationale literatuur is er een consensus over de doorslaggevende rol van ouders en hun
onderlinge relatie in de ontwikkeling van kleine kinderen. Vanuit deze bevinding is de vroege
onderkenning van psychische problemen bij ouders een erg zinvolle benadering. Op die manier
kunnen ouders snel toegeleid worden naar gepaste zorg, onder meer met het oog op de preventie van
eventuele problemen bij hun kinderen.
Op basis van literatuuronderzoek blijken verschillende instrumenten in aanmerking te komen voor het
signaleren van psychische problemen bij ouders.
De General Health Questionnaire (GHQ) is een zelfrapportagelijst voor het meten van (milde)
psychische problemen bij volwassenen. Deze lijst bestaat in vijf versies, naargelang het aantal items
die in de lijst is opgenomen. De GHQ-12, die uit 12 vragen bestaat, komt in aanmerking als instrument
van eerste screening om de geestelijke gezondheid (waaronder ook signalen van depressie) van de
ouders in kaart te brengen.
Post-partum depressie (PPD) vormt een specifiek aandachtspunt binnen de mentale problematiek van
ouders. De Nederlandse Inventgroep vermeldt dat depressieve gedragingen en klachten bij de
opvoeders een van de eerste symptomen zijn die kunnen wijzen op het ontstaan van risicoprocessen op
het gebied van opvoeden en opgroeien. Depressieve symptomen van zowel vaders als moeders spelen
hierin een rol. Men dient hiermee rekening te houden bij het ontwikkelen en operationaliseren van
signaleringsprogramma‟s (Hermanns, 2005). Ook voor de signalering van PPD komt de GHQ-12 in
aanmerking, alhoewel in het Nederlands programma „Voorkomende ouders‟ gebruik wordt gemaakt
van de GHQ-30 voor de signalering van PPD en ander psychische problemen bij ouders. Deze
vragenlijst wordt ingevuld door beide ouders wanneer het kind de leeftijd van 3 maanden heeft
(Kreuger, 2008).
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Psychisch Functioneren Gezin – 14 juli 2010
17
Naast de GHQ, wordt voor de signalering van maternale depressies in de literatuur onder meer de
Edinburgh Postpartum Depression Scale (EPDS) als mogelijk instrument voorgesteld. De
betrouwbaarheid van een hoge score op deze test in de eerste maand post-partum is onzeker. Sheeder
et al. pleiten om pas twee maanden na de geboorte te screenen. (Sheeder, 2009). De meeste gevallen
van PPD herstellen spontaan binnen de 3 à 6 maanden na de bevalling, maar kunnen persisteren tot
minstens 12 maanden bij ongeveer 25% van de moeders. De negatieve impact op de ontwikkeling van
het kind, en op de moeder-kind interactie zou zich met name voordoen bij die moeders die nog
depressief zijn na de eerste 6 levensmaanden (Craig, 2009). Vandaar de aanbeveling om een tweede
meetmoment te voorzien 6 maanden na de bevalling.
Uit de ervaringen met PPD in het kader van het Australische nationale depressie preventie programma
„Beyond Blue‟ blijkt dat signalering en diagnostiek van PPD niet noodzakelijk leiden tot een
behandeling, omdat nog steeds talrijke barrières bestaan die toegang tot deze zorg bemoeilijken. Deze
barrières zijn vaak psychologisch van aard: angst voor stigmatisering, ontkenning, onwetendheid,
weerstand in de sociale omgeving, te weinig educatie van de partner, voorkeur voor een holistische
benadering, bezorgdheid om de aanwezigheid van antidepressiva in moedermelk. Een efficiënte
toeleiding naar eventuele behandeling en zorg na signalering van een mogelijke post-partum depressie
is daarom een belangrijke voorwaarde voor succes (Bilszta, 2006).
b. Signalering van vroege psychosociale problemen bij zuigelingen en peuters
Verschillende signaleringsinstrumenten die internationaal ontwikkeld werden met het oog op het
opvolgen van de sociaal-emotionele ontwikkeling van jonge kinderen, worden momenteel gevalideerd
en getest in de Nederlandse jeugdgezondheidszorg. Het gaat onder meer om de BITSEA, het KIPPPIsysteem en de ASQ-SE.
Sinds 2008 loopt aan de universiteit van Tilburg een longitudinaal onderzoek naar de predictieve
waarde van de ASQ-QE, de ITSEA en DNFI (Dunedin Family Services Indicator) en de samenhang
tussen prenatale risicofactoren en de ontwikkeling van kinderen. Ook aan de universiteit van
Rotterdam is onderzoek met sommige van deze signaleringsinstrumenten lopende.
In het kader van het DMO volgsysteem wordt een vertaalde versie van de ASQ-SE gebruikt die nog
gevalideerd moet worden. Een inventaris van risicofactoren volgens het DMO-protocol, en informatie
over de externe en interne validiteit van het DMO-protocol is te vinden respectievelijk in bijlagen 2 en
3 van deze literatuurstudie.
Zich baserend op de bevindingen van de Inventgroep beveelt de Nederlandse JGZ-richtlijn
vroegsignalering van psychosociale problemen bij kinderen aan om gebruik te maken van
signaleringsinstrumenten als hulpmiddel bij de vroegsignalering van psychosociale problemen
(Postma, 2008). Voor de leeftijdsgroep 0-4 jaar wordt aanbevolen om, in afwachting van de resultaten
van de hoger vermelde nog lopende validerings- en evaluatiestudies, door te gaan met het gebruik van
het signaleringsinstrument dat momenteel in de eigen organisatie wordt gebruikt. Wanneer nog geen
signaleringslijst wordt toegepast, wordt aanbevolen een of meer van de veelbelovende instrumenten
die in het Inventrapport worden genoemd te gebruiken (ASQ, BITSEA, DMO-protocol, KIPPPI 0-1 of
0-4).
c. Risicodetectie van disfunctioneren in het gezin
Naast het opsporen van psychische problemen bij de ouders en van vroege psychosociale problemen
bij de kinderen, is het ook mogelijk om het gezinsfunctioneren in zijn geheel te evalueren, met als doel
verstoorde interacties en risico‟s op kindermishandeling te detecteren. Dit kan gebeuren door (i) een
systematische inventarisatie van risico- en beschermende factoren, (ii) aandacht voor signalen tijdens
de contactmomenten, en aan de hand van (iii) risicotaxatie voor kindermishandeling.
i. Systematische inventarisatie van risico- en beschermende factoren
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Psychisch Functioneren Gezin – 14 juli 2010
18
Met het oog op een effectieve preventie van psychosociale en andere problemen bij jonge kinderen is
het vooreerst belangrijk om kort na de geboorte van het kind een „baseline‟ inventarisatie van
risicoconstellaties op te maken. Hierbij wordt een balans opgesteld tussen beschermende- en
risicofactoren. Vervolgens is het volgens de Inventgroep (Hermanns, 2005) en de JGZ-richtlijn
secundaire preventie kindermishandeling (Wagenaar-Fisher, 2009) aangewezen om de risico- en
protectieve factoren te blijven (her)inventariseren en registreren tijdens de volgende CB-consulten.
Hierbij dient ook telkens aansluiting gezocht te worden bij de noden en de vragen van de ouders. Deze
herinventarisatie kan ook op indicatie worden uitgevoerd, indien er een signaal ontstaat vanuit het
klinisch onderzoek, de observaties van de verpleegkundigen, opvoedingsspanningen of hulpvraag
vanuit de ouders.
Het wordt sterk aanbevolen deze inventarisatie van risico- en beschermende factoren op een
systematische en programmatische wijze uit te voeren. De Inventgroep geeft voor de JGZ en
consultatiebureauwerking duidelijke voorkeur aan het gebruik van een instrument boven het
ongestructureerde klinisch oordeel (Hermanns, 2005). Het ongestructureerde klinisch oordeel zou
onbetrouwbaar zijn, en zou door internationale deskundigen op het gebied van risicotaxatie zelfs als
professioneel onethisch beschouwd worden. Voor de JGZ wordt een zogenaamd actuarieel instrument
aangeraden. Dit is een instrument ontwikkeld op basis van empirisch gevonden factoren die verband
houden met het te voorspellen probleemgedrag. Dit soort instrument is eenvoudig en relatief snel
volgens vast omlijnde regels (algoritmen) te coderen, en bevat grotendeels statische, niet ten positieve
te veranderen factoren. Ze zijn daarom geschikt om risicogroepen te signaleren, maar kunnen niet
gebruikt worden om interventies op uit te bouwen.
Ook de Nederlandse richtlijn „Secundaire preventie van kindermishandeling‟ beveelt aan een
signaleringsinstrument te gebruiken, omdat de juistheid van de inschattingen verbetert als
professionals gebruik maken van gestructureerde richtlijnen voor risicotaxatie. Bij een gestructureerde
risicotaxatie wordt de hulpverlener gedwongen om alle relevante risicofactoren te inventariseren. De
kans op een foutieve selectie van bevindingen vermindert daardoor. Bijkomende voordelen zijn dat de
werkwijze van de JGZ meer uniformiteit zal vertonen en dat er meer eenduidigheid komt in de
registratie door medewerkers (Wagenaar-Fisher, 2009).
In het Inventrapport wordt een aantal programma‟s en instrumenten besproken die een vroegtijdige
signalering van disfunctioneren in gezinnen beogen.

Ten eerste wordt voor de gezinnen die zich in de meest extreme risicosituaties bevinden voor
toekomstige opvoed- en opgroeiproblemen aanbevolen om reeds voor de bevalling of kort
erna gebruik te maken van een screeningsinstrument zoals de Dunedin Family Services
Indicator (DFSI) . Hiermee kan reeds in een vroeg stadium het risico op kindermishandeling
bepaald worden. Het gaat om een checklist van 9 items die zich toespitsen op sociaal
demografische klinische data, een semigestructureerd interview en een korte vragenlijst voor
ouders. De DFSI kan door een verpleegkundige worden ingevuld tijdens de zwangerschap van
de moeder. Deze test komt als meest geschikt naar voren uit een uitgebreide vergelijkende
review van Peters en Barlow (2003 in Hermanns, 2005).

Ten tweede is het volgens de Inventgroep noodzakelijk om de risicoprocessen op te volgen die
erop wijzen dat er een probleem aan het ontstaan is.
Goede voorbeelden hiervan zijn het programma „Staying on track‟ waarbij de gezinnen
gedurende 5 jaar opgevolgd worden. Een vergelijkbaar programma dat in Nederland wordt
toegepast is „Samen Starten‟, waarin kinderen worden opgevolgd van de leeftijd van 6 weken
tot 4 jaar. In dit programma wordt door het consultatiebureau vanaf enkele weken na de
geboorte systematisch, maar voor een groot deel interactief en vraaggestuurd, met de ouders
gekeken naar de ontwikkeling en het welbevinden van het kind, naar het welbevinden van de
ouders, naar de onderlinge steun tussen de ouders, de sociale inbedding van het gezin en naar
externe belemmeringen en risicofactoren die het opvoeden kunnen bemoeilijken. Indien er
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Psychisch Functioneren Gezin – 14 juli 2010
19
signalen zijn dat er een probleem is gaat de verpleegkundige op korte termijn, bij voorkeur
binnen één week op huisbezoek. In samenspraak met de ouders analyseert de verpleegkundige
het probleem en besluit wie het gezin verder gaat begeleiden. Het programma „Samen Starten‟
wordt op dit ogenblik geëvalueerd (Hermanns, 2005).
Onderdeel van het programma „Samen Starten‟ is het werken met het zogenaamde DMOprotocol. Dit is een volgsysteem met gespreksprotocollen dat houvast biedt in het in kaart
brengen van risicofactoren in het gezin. In bijlagen 1, 2 en 3 wordt meer in detail ingegaan op
dit protocol.
Een belangrijke randbemerking is dat de gesprekken die voorzien zijn in het DMO-protocol
niet gevoerd kunnen worden met ouders met een persoonlijkheidsstoornis, omdat deze mensen
hun situatie niet beleven in termen van opvoedingscompetentie en/of behoefte aan steun.
Hiervoor is namelijk probleembesef nodig (Pollmann, 2008).
Rekening houdend met gekende ijkmomenten in de groei- en ontwikkeling van jonge
kinderen, zou het DMO-protocol vertaling kunnen kennen in de CB-werking van Kind en
Gezin, door een risicoschatting via een gesprek van de verpleegkundige met de moeder in te
plannen kort na de geboorte van het kind, op 18 maanden en op 30 maanden.
In het project „Ieder kind wint‟ uit Nederland (www.iederkindwint.nl) wordt zelfs voorgesteld
om een prenataal huisbezoek in te voeren waarbij dan een eerste risicotaxatie zou
plaatsvinden. Deze werkwijze kadert in hun voorkeursoptie naar een outreachende werkwijze,
om het bereik vooral naar de moeilijker doelgroepen van de JGZ te verbeteren.

Ten derde moeten ook de problemen opgespoord worden die zijn ontstaan in de opvoeding en
ontwikkeling. Daarvoor is volgens de studie van de Inventgroep de Parent-Child Conflict
Tactics Scale (CTSPC) goed geschikt. Dit instrument is bedoeld om de relatie tussen ouders
en kind (0-18jaar) vast te stellen, met specifieke aandacht voor fysieke en emotionele
mishandeling, verwaarlozing en seksueel misbruik (Straus, 1998). Daarnaast kan de
onvervulde behoefte aan opvoedingsondersteuning in kaart gebracht worden met de VOBO
(vragenlijst onvervulde behoefte aan opvoedingsondersteuning). De “IJsbrekermethodiek” die
binnen Kind en Gezin als proefproject werd ingevoerd profileert zich eveneens als een
methodiek om de vragen van ouders te verhelderen.
ii. Aandacht voor signalen tijdens de contactmomenten
Behalve de hoger vermelde mogelijkheden van systematische inventarisatie van risico- en
beschermende factoren moet de CB-arts ter gelegenheid van elk klinisch onderzoek ook oog hebben
voor risicofactoren op psychosociaal vlak. Het gaat hier om observaties met betrekking tot het gedrag
van het kind, en observaties van het gedrag van de ouders zowel naar het kind toe als naar de andere
volwassenen.
Het zou interessant zijn mocht de CB-arts kennis hebben van de DC0-3R (Diagnostische classificatie
van psychische en ontwikkelingsstoornissen op zuigelingen- en kinderleeftijd - gereviseerde versie).
Dit is een internationaal classificatiesysteem waarin alle psychische en ontwikkelingsstoornissen bij
zuigelingen en peuters in beschreven worden. Met deze achtergrond in het hoofd kan de arts sneller
vroege problematieken onderkennen en bij een vermoeden van afwijking het kind doorverwijzen naar
gespecialiseerde hulpverlening. Anderzijds dient de arts ook alert te zijn voor somatische/medische
tekenen van kindermishandeling. Omdat huilbaby‟s een bijzondere risicogroep voor
kindermishandeling vormen, dient de arts systematisch aandacht te besteden aan een goede aanpak van
dit probleem. Hierover meer in de literatuurstudie met betrekking tot “Het opvolgen van (een
vermoeden van) kindermishandeling.
In dit kader moet ook het belang van het aanmaken van het kinddossier benadrukt worden. Het
kinddossier moet indien nodig op elk contactmoment aangevuld worden met opvallende observaties,
waarbij ook aandacht moet gaan naar gezinskenmerken en risicofactoren voor het ontwikkelen van
psychosociale problemen.
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Psychisch Functioneren Gezin – 14 juli 2010
20
iii. Risicotaxatie bij kindermishandeling
Wanneer er een aantal risico‟s gesignaleerd is in een bepaald gezin, kan het zinvol zijn om aan
risicotaxatie voor kindermishandeling te doen. Een voorbeeld van een actuarieel risico-taxatieinstrument is CARE-NL, dat beschreven wordt in bijlage 1. Sommige regio‟s in Nederland hebben
evenwel een beperktere versie ingevoerd van de CARE-NL voor de JGZ, de mini-CARE, waarvan nog
een validatiestudie in uitvoering is. De CARE-NL kan het best op indicatie worden ingevuld, wanneer
er een vermoeden is van kindermishandeling, of het kind een verhoogd risico loopt.
Een tweede instrument dat kan gebruikt worden is de CAPI. Ook de POS-schaal van Hellinckx (2001)
kan gebruikt worden om signalen voor kindermishandeling te detecteren in gezinnen. Beide
instrumenten worden besproken in bijlage 1.
Meer uitleg omtrent risicotaxatie bij kindermishandeling is terug te vinden in de betreffende
literatuurstudie.
6.2.2
Vroegtijdige interventies op indicatie of bij selectieve risicogroepen
Naast signalering van problemen is het ook belangrijk vroegtijdig in te grijpen wanneer bepaalde
risico‟s zich stellen. In een meta-analyse evalueerden Durlak en Wells 177 primair preventieve
programma‟s die ontworpen werden om gedragsproblemen en sociaal-emotionele problemen bij
kinderen en adolescenten te voorkomen (Durlak, 1997). De bevindingen van deze studie zouden
voldoende empirisch materiaal bieden om verder onderzoek en toepassing in de praktijk te
ondersteunen: de gemeten positieve effecten waren meestal significant, er werd een vermindering
bekomen in internaliserende en externaliserende problemen en verbeterd schools presteren, en deze
effecten waren blijvend. De resultaten van de meeste van deze programma‟s bereikten effecten die
gelijkaardig of zelfs hoger liggen dan elke andere preventieve interventie of behandeling uit de
curatieve sector of de sociale wetenschappen.
McLeod en Nelson (2000) onderzochten in hun meta-analyse de resultaten die behaald werden met
interventieprogramma‟s die gericht waren op de preventie van kindermishandeling en het vergroten
van het welzijn van gezinnen (McLeod, 2000). Op basis van deze analyse kwamen zij tot de conclusie
dat „kindermishandeling voorkomen kan worden en het welzijn van gezinnen bevorderd kan worden‟.
De grootste effectmaat werd bekomen voor de pro-actieve interventies zoals „homevisiting‟, welke
meestal prenataal of kort na de geboorte worden opgestart. Om effectief te zijn moeten deze weliswaar
minstens 6 maanden duren en meer dan 12 thuisbezoeken aanbieden. Reactieve programma‟s scoorden
hoger onmiddellijk na de interventie dan bij follow-up. Het tegengestelde patroon werd gezien bij de
pro-actieve programma‟s: deze scoorden hoger bij follow-up dan onmiddellijk na de interventie.
De WHO geeft aan dat de meest succesvolle interventieprogramma‟s waarbij gewerkt wordt op
risico‟s en beschermende factoren bij jonge kinderen gericht zijn op risicogroepen, vooral families met
een laag inkomen en laag educatieniveau. Ze bestaan uit huisbezoeken tijdens de zwangerschap en na
de geboorte, uit trainingen rond ouderschap en voorschoolse programma‟s (WHO, 2004).
Hieronder worden enkele interventies besproken voor specifieke doelgroepen die internationaal
beloftevol of effectief zijn bevonden, met name voor (a) moeders met (risico op) post-partum
depressie; en (b) gezinnen met verhoogd risico op disfunctioneren.
a. Bij moeders met (risico op) post-partum depressie
In een recent reviewartikel vergelijken Dennis et al. (2009) verschillende interventies ter preventie van
postnatale depressie, zowel universeel als bij risicogroepen. Informatiesessies, huisbezoeken, followup na de geboorte, zorgmodellen, therapie enz. bleken geen effect te hebben. Enkel professionele
intensieve huisbezoeken door verpleegkundigen en flexibele zorg na de geboorte door vroedvrouwen
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Psychisch Functioneren Gezin – 14 juli 2010
21
lijkt beloftevol in de preventie van post-partum depressie. Er lijkt hierbij een groter effect bij een
individuele aanpak en bij at-risk moeders (Dennis, 2009a).
Naast de signalering van moeders met een post-partum depressie wordt ook preventief interveniëren
aanbevolen met als doel de moeder-kind interactie te bevorderen in een vroeg stadium. Aangezien een
succesvolle behandeling van de moeder met een post-partum depressie niet noodzakelijk een herstel
impliceert van de moederkind interactie, is het belangrijk de ontwikkeling van hun kinderen extra in
de gaten te houden, (Milgrom, 2006). In een systematische review konden Poobalan et al. de
voorzichtige en preliminaire conclusie trekken dat langdurige en intensieve interventies gericht op het
herstel van de moeder-kind interactie positieve effecten vertonen op de cognitieve ontwikkeling van de
kinderen van depressieve moeders (Poobalan, 2007).
In de Rotterdamse jeugdgezondheidszorg wordt een zogenaamde “Moeder-baby-interventie”
aangeboden aan moeders van wie uit de signalering blijkt dat zij depressief zijn (Kreuger, 2008). Er
zijn nog geen gegevens over de effectiviteit van dit programma beschikbaar.
b. Bij gezinnen met verhoogd risico op disfunctioneren
In de literatuur zijn verschillende types interventies onderzocht die zich in de eerste plaats toespitsen
op gezinnen met een verhoogd risico op disfunctioneren.
Hieronder worden drie types interventies kort besproken, met name (i) huisbezoeken, (ii) community
programma‟s, en (iii) ouderschapstrainingen.
i. Huisbezoeken
Er is wetenschappelijke evidentie dat huisbezoeken tijdens de zwangerschap en na de geboorte
positieve effecten hebben op de gezondheid en een aantal sociale en economische variabelen van het
kind en zijn omgeving. Deze huisbezoeken behandelen thema‟s zoals roken, tekort aan sociale steun,
ouderlijke vaardigheden en vroeg ouder-kindinteracties. Zowel moeder als kind ondervinden een
verbetering in mentale gezondheid. Er wordt op lange termijn minder gebruik gemaakt van
gezondheidsvoorzieningen en er is minder probleemgedrag na 15 jaar (WHO, 2004).
Een voorbeeld hiervan is het „Prenatal and Infancy Home Visiting Programme‟, dat in de Verenigde
Staten werd ontwikkeld en waarin gedurende twee jaar huisbezoeken worden aangeboden door
gespecialiseerde verpleegsters aan (toekomstige) tienermoeders die in armoede leven. RCT‟s geven
aan dat er minder kinderen met laag geboortegewicht worden geboren, en dat er minder
vroeggeboorten, minder spoedopnames en minder kindermishandeling voorkomen. Ook na 15 jaar
blijken de positieve effecten bewaard, aangezien er minder mishandeling is, minder alcohol en
drugsproblemen, minder veroordelingen, minder seksuele partners. De kosten voor dit programma
worden volledig gecompenseerd door de verminderde maatschappelijke kosten die aan deze gezinnen
verbonden zijn. Het programma wordt ondertussen ook in een aantal landen in Europa
geïmplementeerd. Niet elke interventie waarin gewerkt wordt met huisbezoeken is succesvol gebleken.
Vandaar de nood aan onderzoek welke de werkzame componenten van de interventie zijn. Vooral bij
ouders met mentale problemen werden successen geboekt (WHO, 2004).
In bepaalde regio‟s in Nederland wordt in dit opzicht gebruik gemaakt van het programma „Stevig
Ouderschap‟. Dit is een programma dat is ontwikkeld vanuit het Leids Universitair Medisch Centrum.
Het betreft een evidence-based programma dat werkt met behulp van zes huisbezoeken door een
jeugdverpleegkundige: op de leeftijd van 6 weken, 3, 6, 9, 12 en 18 maanden. Tussen het vijfde en
zesde huisbezoek is er een telefonisch consult. Tijdens de huisbezoeken komen de volgende
onderwerpen aan de orde: hantering van de eigen ontwikkelingsgeschiedenis, beleving van het
ouderschap, verwachtingen ten aanzien van de ontwikkeling van het kind, sociale steun, verwijzing
naar de juiste voorzieningen.
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Psychisch Functioneren Gezin – 14 juli 2010
22
De selectie van de doelgroep gebeurt door middel van een vragenlijst die kort na de geboorte aan de
ouders wordt opgestuurd of overhandigd. De volgende criteria worden gehanteerd bij de
indicatiestelling om Stevig Ouderschap aan ouders aan te bieden: criteria met betrekking tot (i) een
belastende voorgeschiedenis van de opvoeders, (ii) kenmerken van de persoon van de opvoeders, (iii)
kenmerken van de context van de opvoeders, en (iv) observatie door de bezoekende JGZverpleegkundige, waarbij een „niet-pluis‟-gevoel ontstaat.
Een knelpunt in dit programma is de lage respons op de vragenlijst, waarbij vaak de ouders met het
grootste risico niet worden opgenomen in het programma (Bouwmeester-Landweer, 2006).
ii. Community programma‟s
„Community‟ programma‟s voor risicogezinnen met jonge kinderen zijn vaak gericht op cognitieve
stimulatie, voorlezen en taalstimulatie waarbij aan groepseducatie wordt gedaan. Dit leidt tot
verbeteringen in de cognitieve ontwikkeling, spraak- en taalontwikkeling, schoolprestaties, en een
vermindering in gedragsproblemen en criminaliteit (uitgedrukt in percentages van arrestatie) op lange
termijn. Een voorbeeld hiervan is het „Infant Health and Development Programme‟ waarbij gewerkt
wordt met kinderen met een laag geboortegewicht of met kinderen van mentaal gehandicapte ouders
van 0 tot 3 jaar. Hierdoor wordt een vermindering in IQ tegengegaan (WHO, 2004).
iii. Ouderschapstrainingen
Ook programma‟s gericht op oudermanagement hebben significante effecten. Het programma van
Webster-Stratton „The incredible years‟ bestaat bijvoorbeeld uit een gedragsinterventie dat de
positieve interacties doet toenemen en de negatieve interactiecirkels tussen ouder en kind doorbreekt.
Er is ook een verbetering in het probleemoplossend vermogen van het kind en in het sociaal
functioneren. Er is daarnaast ook een vermindering van gedragsproblemen en schoolse problemen. Er
wordt gewerkt met videotraining en het programma bevat modules voor zowel ouders als leerkrachten
(WHO, 2004).
Een ander effectief programma is het Australische „Triple P‟ dat ook in Vlaanderen in sommige
regio‟s wordt toegepast (WHO, 2004).
7. Conclusies en aanbevelingen
In de internationale literatuur is er voldoende evidentie dat de fysieke en psychische gezondheid van
de ouders/opvoeders, de gezinscontext (zoals onder meer de kwaliteit van de partnerrelatie, de socioeconomische situatie van het gezin en de gezinssamenstelling), de kwaliteit van de hechting opvoederkind en het aanwezige ondersteunend netwerk, mede bepalend zijn voor de algemene en psychische
gezondheid van een kind. Bovendien is er groeiende evidentie dat ervaringen in de eerste levensjaren
de fundamenten (ook op biologisch vlak) leggen voor het toekomstig functioneren van het kind, en dat
de hersenontwikkeling gestuurd wordt in interactie met de psychosociale leefomgeving.
Tegen deze achtergrond wordt in wetenschappelijke publicaties en beleidsrapporten niet alleen gepleit
voor ondersteunende maatregelen gericht op álle (toekomstige) gezinnen met jonge kinderen om
eventuele opgroei- en opvoedproblemen te voorkomen (d.m.v. promotie en educatie), maar in
toenemende mate ook voor een tijdige en herhaalde aandacht voor relevante risico- en beschermende
factoren tijdens het opgroeien van kinderen, met het oog op de vroegtijdige detectie van zich
ontwikkelende disfuncties in het kind en/of het gezin. Dit laatste neemt bij voorkeur een aanvang
vanaf de conceptie.
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Psychisch Functioneren Gezin – 14 juli 2010
23
Verschillende benaderingen zijn hier mogelijk en nodig.
Om de psychosociale ontwikkeling van jonge kinderen op te volgen, en problemen in het
gezinsfunctioneren vroegtijdig op te sporen, is het vooreerst belangrijk om op elk contactmoment met
het kind en/of het gezin oog te hebben voor de risico- en beschermende factoren en de balans
hiertussen. Zowel de arts als de verpleegkundige dient alert te zijn voor signalen van disfunctioneren
in het gezin. Dit vereist kennis en inzicht van deze signalen, en training om deze tijdig te herkennen.
Opvallende zaken moeten ook genoteerd worden in het kinddossier. Door alert te zijn voor signalen
kunnen een heel aantal gezinnen worden opgespoord die mogelijks nood hebben aan
opvoedingsondersteuning of verdere hulpverlening.
Uit onderzoek blijkt echter dat met deze methode de gezinnen met het hoogste risico op
disfunctioneren niet worden bereikt. Door gebruik te maken van een signaleringsinstrument kan de
detectie van probleemgezinnen aanzienlijk verbeteren. Bij een systematische inventarisatie worden
meer problemen ontdekt bij gezinnen en vaak in een vroeger stadium. Het is daarom zinvol om
minstens op ijkmomenten in de ontwikkeling van het kind, bijvoorbeeld kort na de geboorte, op de
leeftijd van 18 maanden (overgang van baby naar peuter) en op de leeftijd van 30 maanden (overgang
van peuter naar kleuter), contactmomenten te voorzien waarin bijkomend op een systematische manier
(d.m.v. bevraging en/of interview) gepeild wordt naar relevante risico- en beschermende factoren. Het
gebruik van gevalideerde signaleringsinstrumenten en/of gespreksprotocollen garandeert een
systematische aanpak, op voorwaarde dat dit gebeurt door getrainde medewerkers (in dit geval bij
voorkeur verpleegkundigen), en hiervoor voldoende tijd wordt voorzien.
Het DMO-protocol, dat in sommige regio‟s in Nederland in de jeugdgezondheidszorg wordt toegepast,
is een voorbeeld van een gestructureerd gespreksprotocol.
Voor vroegsignalering van psychosociale en opvoedingsproblemen bij kinderen zijn internationaal
verschillende instrumenten ontwikkeld en beschikbaar, waarvan sommige gevalideerd zijn voor het
Nederlands taalgebied en voor andere onderzoek en validering nog lopende is. Het is wenselijk dat
Kind en Gezin zich inschrijft in dergelijk onderzoek, en al dan niet in samenwerking met de
Nederlandse jeugdgezondheidszorg op zoek gaat naar de meest geschikte instrumenten om aan
vroegsignalering te doen en een bijdrage levert tot de validering van beloftevolle instrumenten.
Wanneer risico‟s op het ontstaan van problemen of reeds bestaande problemen worden vastgesteld,
moeten ouders toegeleid worden naar een interventieprogramma dat tegemoet komt aan hun noden.
Voor heel wat gezinnen zal opvoedingsondersteuning een grote hulp betekenen. Het aanbod
opvoedingsondersteuning dat momenteel in Vlaanderen wordt aangeboden is goed uitgebouwd en
werkt vraaggericht en op maat van de ouders. Het is belangrijk dit verder uit te bouwen. Wanneer
systematisch gesignaleerd wordt, zullen er ook meer gezinnen gedetecteerd worden die van dit aanbod
gebruik kunnen maken. Er kan op die manier ook in een vroeger stadium worden ingegrepen,
waardoor een escalatie van problemen wordt voorkomen. Op die manier kan de hulpverlening op
tweede lijn mogelijks voor een gedeelte ontlast worden.
Detectie van gezinnen met ernstige risico‟s op problematische opvoedingssituaties gebeurt bij
voorkeur reeds tijdens de zwangerschap. Ook interventies bij deze moeders starten bij voorkeur
prenataal en lopen na de bevalling verder. Om deze gezinnen met hoog risico goed te begeleiden is een
langdurige en intensieve begeleiding nodig. Er bestaan internationaal voorbeelden van zulke
programma‟s. Ook hier is het belangrijk dat in Vlaanderen onderzoek naar de effectiviteit van deze
programma‟s wordt gevoerd, door ze bijvoorbeeld in bepaalde regio‟s te implementeren in de vorm
van een pilootstudie.
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Psychisch Functioneren Gezin – 14 juli 2010
24
BIJLAGEN
Bijlage 1: Bespreking van signaleringsinstrumenten
In voorgaande tekst werden verschillende signaleringsinstrumenten voor vroegdetectie van
psychosociale problemen en problematische opvoedingssituaties aangehaald, waarvan enkele eveneens
kunnen gebruikt worden als hulpmiddel bij het signaleren van kindermishandeling.
Naast een signaleringsinstrument zijn voor de beoordeling van het risico vooral de gesprekken met de
ouders, het onderzoek en het gesprek met het kind en de informatie van derden van belang.
In Tabel 4 worden enkele vragenlijsten opgelijst die gebruikt kunnen worden bij kinderen tot 3 jaar.
Deze vragenlijsten worden in Nederland aanbevolen als veelbelovende, deels gevalideerde
instrumenten voor de jeugdgezondheidszorg voor de leeftijd van 0-3 jaar (Wagenaar-Fisher, 2007).
Deze instrumenten worden hier ook besproken. Er bestaan in andere landen nog zeer veel andere
instrumenten voor het signaleren van problemen in het gezin en voor risicotaxatie van
kindermishandeling. Vaak zijn deze instrumenten nog niet gevalideerd voor de Nederlandse situatie.
Deze worden hier niet verder besproken.
Tabel 4: Overzicht signaleringsinstrumenten voor disfunctioneren in het gezin die gebruikt
worden in Nederland
Focus
Ouder
Kind
Gezin
Specifiek voor
kindermishandeling
Vragenlijsten
EPDS
GHQ
Gevalideerd
Ja
Ja
Vragenlijst bij
Stevig
Ouderschap
KIPPPI
In mei 2006
BITSEA
In onderzoek
ASQ-SE
In onderzoek
VOBO
In onderzoek
DMO protocol
In onderzoek
CARE-NL
In 2006
CAPI
Ja
In onderzoek
Opgespoorde problemen
Postnatale depressie
Algemene en psychische
gezondheid ouders
Risicofactoren bij de ouders
voor ernstige
opvoedingsproblemen
Psychosociale ontwikkeling
en opvoedingsproblemen
Internaliserende en
externaliserende problemen
Sociaal-emotionele en
gedragsproblemen
Inventarisatie behoefte aan
opvoedingsondersteuning
Risico-inventarisatie
problematische
opvoedingssituaties
Risicofactoren voor
kindermishandeling
Risico op fysieke
mishandeling
Leeftijd
Alle
Alle
0-1 j
0-5 j
1-3 j
6m-5j
0-18 m
0-2 j
0-18 j
0-18 j
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Psychisch Functioneren Gezin – 14 juli 2010
25
1. Signalering van problemen bij de ouders
1.1. GHQ-12 en EDPS
Om eventuele (milde) psychische problemen op te sporen bij beide ouders in de maanden na de
geboorte kan de General Health Questionnaire (GHQ) gebruikt worden. De GHQ is een
zelfrapportagelijst voor het meten van psychische klachten, namelijk slapeloosheid, angstklachten,
sociaal disfunctioneren en depressie. Hij kan dus niet gebruikt worden voor de detectie van
psychotische aandoeningen, enkel voor de emotionele problematieken zoals angst en depressie. De
vragenlijst is niet bedoeld voor het stellen van een specifieke diagnose.
De GHQ meet de huidige of recente gezondheidstoestand van een persoon (enkel de laatste weken).
De GHQ bestaat in 5 versies die verschillen naargelang het aantal items dat er in vervat zit, namelijk
12, 20, 28, 30 en 60. De GHQ-12, 28 en 30 worden in het Nederlands meest gebruikt. Er wordt
aanbevolen bij voorkeur de GHQ-12 te gebruiken in settings voor opsporing en risicodetectie van
mentale problemen bij volwassenen (Shelton, 2009).
Wanneer er gericht een opsporing gebeurt naar postnatale depressie, komt zowel de GHQ-12 als de
Edinburgh Postpartum Depression Scale (EPDS) in aanmerking.
De EPDS is een zelfrapportage vragenlijst om moeders met verhoogd risico op postnatale depressie op
te sporen. De vragenlijst bestaat uit 10 vragen die door de moeder worden ingevuld door het antwoord
aan te duiden dat het best haar gevoelens van de laatste 7 dagen omschrijft. Elk antwoord wordt
gescoord en opgeteld om de totaalscore van de test te bepalen. Shelton et al. (2009) stellen voor om de
test op 3 momenten af te nemen, namelijk rond 5-8 weken, 10 tot 14 weken en 20 tot 26 weken
postnataal. Sheeder et al. daarentegen stelden vast dat een hoge score op de test onbetrouwbaar is
wanneer dit in de eerste weken na de bevalling wordt afgenomen. Zij raden aan deze test af te nemen
op de leeftijd van 2 maand. Wanneer dit meetmoment wordt gemist, is een meting op 6 maand meer
betrouwbaar dan een meting op 4 maand (Sheeder, 2009). Rond de bepaling van het beste
meetmoment is dus nog verder onderzoek vereist. De test is goed gevalideerd en wordt als gouden
standaard omschreven wanneer het gaat om de opsporing van signalen van postnatale depressie
(Shelton, 2009).
Er is over het algemeen een hoge correlatie tussen beide tests en dezelfde factoren worden
teruggevonden.
Toch zijn er een aantal verschilpunten:
- De GHQ meet mentale gezondheid in het algemeen, waar de EPDS specifiek voor het meten
van postnatale depressie is ontwikkeld;
- De GHQ bevraagt ook somatische aandoeningen;
- De EPDS heeft twee factoren extra die niet worden teruggevonden in de GHQ, namelijk
schuldgevoelens en beschadiging aan jezelf.
De EPDS geeft een piekmoment in de prevalentie van postnatale depressie weer op 4 maanden
postnataal, waar bij de GHQ-12 geen piek zichtbaar is. Dit is mogelijks toe te schrijven aan een aantal
vragen rond schuldgevoelens, die wel worden opgenomen in de EPDS maar niet in de GHQ-12.
Omdat 4 maanden een belangrijk moment is voor de moeder (terug gaan werken, stoppen met
borstvoeding) worden meer schuldgevoelens gerapporteerd waardoor de score op de EPDS verhoogt.
Sommige studies geven aan dat de GHQ-12 een goed instrument is om signalen van postnatale
depressie op te sporen, waar andere studies de test afkeuren. Meer onderzoek is nodig om te bepalen
welke test het beste wordt gebruikt bij het screenen naar postnatale depressie. Lee et al. (2000) stelden
voor om beide tests af te nemen bij de opsporing van postnatale depressie. De GHQ-12 heeft als
voordeel dat het niveau van depressie bij postnatale vrouwen kan vergeleken worden met andere
groepen (Lee, 2000).
Voor screening van de algemene mentale gezondheid bij volwassenen is de GHQ wereldwijd veel
gebruikt. Over het algemeen is de literatuur zeer positief over de GHQ-12, omdat hij kort is en
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Psychisch Functioneren Gezin – 14 juli 2010
26
dezelfde sterkte heeft als de langere versies. Enkel het recente onderzoek van Hankins (2008) geeft
aan dat er een probleem zou zijn van response bias (Hankins, 2008). Vermoedelijk zal er nog meer
onderzoek nodig zijn dat deze bedenkingen bevestigt of weerlegt.
2. Signalering van psychosociale problemen bij het kind
2.1. ASQ-SE
ASQ-SE staat voor „Ages and Stages Questionnaire - social-emotional‟. Het is een
screeningsinstrument voor sociaal-emotionele en gedragsproblemen bij kinderen. Het is bedoeld om
kinderen te detecteren met problemen, en is niet geschikt voor diagnostiek. De
ouder/verzorger/leerkracht moet aangeven in welke mate het gedrag hem/haar bezorgd maakt (vaak,
soms, nooit).
Het hele programma omvat een opeenvolging van 8 leeftijdsspecifieke vragenlijsten.
 Scoring: 3 punten Likert schaal (soms, vaak, nooit)
 Duur: 15 minuten
 Aantal vragen: 19 tot 33 afhankelijk van leeftijd
 Doelgroep: 6 maand tot 5 jaar
 Subschalen: zelfregulatie, volgzaamheid, communicatie, aangepast functioneren, autonomie,
affect, interactie met mensen.
Voordelen:
 Goede normgroep voor verschillende leeftijden en rassen
 Kan afgenomen worden vanaf de leeftijd van 6 maand
 Bevraagt de visie van de ouder over het eventueel problematisch gedrag van zijn/haar kind
 Brengt de sterktes van een kind goed in kaart
2.2. BITSEA
BITSEA staat voor „(Brief) Infant-Toddler Social & Emotional Assessment Revised‟. Het is een
screeningsinstrument voor sociaal-emotionele en gedragsproblemen. Het is niet geschikt voor
diagnostiek/assessment, daarvoor kan met beter de langere versie (ITSEA) of de Child Behaviour
Checklist (CBCL) gebruiken.
De BITSEA bestaat uit een lijst van 42 vragen met meerkeuze-antwoordcategorieën voor ouders en 2
open vragen rond zorgen van de ouders over gedrag en relaties van het kind enerzijds en
taalvaardigheid anderzijds. Gemiddeld duurt het afnemen van de test 7 minuten.
De BITSEA is geschikt voor het vroegtijdig signaleren van externaliserende en internaliserende
problemen van kinderen in de leeftijd 12 maanden tot drie jaar. Daarbij wordt ook gescreend op een
verstoord fysiologisch ritme, zoals problemen met eten en/of slapen en op competenties van het kind.
Ook worden er in de vragenlijst vragen gesteld die gedrag beschrijven dat vaak gezien wordt in
kinderen met een autismespectrumstoornis. In het eerste levensjaar wordt aandacht gevraagd voor
sterk prikkelbare baby‟s, ook wel huilbaby‟s genoemd.
Subschalen zijn problemen (vragen naar externaliserend gedrag, internaliserend gedrag en verstoord
fysiologisch ritme) en competenties.
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Psychisch Functioneren Gezin – 14 juli 2010
27
Een Nederlandse vertaling is gemaakt door Visser, Smeekens, Riksen-Walraven en van Bakel, en
werd op grote schaal in het SCP (Sociaal Cultureel Planbureau) onderzoek „Kinderen in Nederland‟
afgenomen.
De Inventgroep adviseerde in 2005 dit instrument verder in ontwikkeling te brengen, dat wil zeggen
onderzoek te doen naar de sensitiviteit en specificiteit en naar de implementatiemogelijkheden.
Onderzoek naar de Nederlandse validering gebeurt onder leiding van Prof. Hein Raat van het Erasmus
Medisch Centrum. Zij doen ook een vergelijkende studie tussen de KIPPPI en de BITSEA.
Deze test heeft als voordeel een goede voorspeller te zijn van autisme, leerstoornissen en sociaalemotionele problemen. Het is snel ingevuld (7 minuten). Het vertoont een goede sensitiviteit en
specificiteit en concurrente validiteit met de CBCL. Nadeel is dat de interne consistentie onvoldoende
is. De BITSEA kan worden afgenomen op consultatiebureaus.
2.3. KIPPPI
Achtergrond
De Kipppi staat voor „Kort Instrument voor Psychologische en Pedagogische Probleem
Inventarisatie‟. De Kipppi kan binnen de jeugdgezondheidszorg gebruikt worden om de psychische
ontwikkeling van het kind in kaart te brengen. De sociaal-emotionele ontwikkeling, het welbevinden
en de persoonlijkheidsontwikkeling van het kind kunnen in kaart gebracht worden met deze
vragenlijst. De vragenlijst kan structureel ingebed worden in de consultatiebureaus en afgenomen
worden bij alle kinderen bijvoorbeeld op de leeftijd van 10 maanden, 18 maanden en in het derde
levensjaar. Hij kan anderzijds ook op indicatie afgenomen wanneer ouders, jeugdgezondheidzorg, de
kinderopvang of school een genuanceerdere beeldvorming over het gedrag, de ontwikkeling of het
welbevinden van een kind wenselijk vinden. Meestal is er dan enige bezorgdheid of twijfel over hoe
een kind ervoor staat, of is er een behoefte om een betere verkenning te doen van de verschillende
ontwikkelingsaspecten van een kind.
Doel
Het doel van de KIPPPI is precieze informatie over het kind, het welbevinden, het gedrag en de
ontwikkeling te verzamelen en hiermee basis te leggen voor pedagogische preventie.
Doelgroep
BABY KIPPPI is bedoeld voor baby's en kinderen tot 2 jaar. Kinderdagverblijven kunnen de methode
toepassen "op indicatie". Het is echter aan te raden om BABY KIPPPI structureel onderdeel te laten
zijn van het pedagogisch beleid.
PEUTER KIPPPI is bedoeld voor kinderen van 2 jaar en is speciaal ontwikkeld op verzoek van en
voor gebruik in het consultatiebureau. Hier wordt de methode vaak als structureel onderdeel van het
pedagogisch beleid toegepast.
KIPPPI 1-4 is bedoeld voor gebruik bij kinderen van 1 tot 4 jaar en is daarmee wat ruimer van opzet
dan het Peuter-KIPPPI. Kinderdagverblijven kunnen de methode toepassen „op indicatie‟. Het is
echter aan te raden om KIPPPI 1-4 structureel onderdeel te laten zijn van het pedagogisch beleid.
Beschrijving
BABY KIPPPI bestaat uit
- De Oudervragenlijst [OVL]
- Signalerings Instrument Kinder Opvang [BABY-SIKO]
PEUTER KIPPPI bestaat uit
- Oudervragenlijst [OVL]
- Consultatie Bureau Signalerings Instrument [CBSI]
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Psychisch Functioneren Gezin – 14 juli 2010
28
KIPPPI 1-4 bestaat uit
- Oudervragenlijst [OVL]
- Consultatie Bureau Signalerings Instrument [CBSI]
- Signalering Instrument Kinderopvang 1-4 jarigen [SIKO]
Het invullen van de OVL vraagt van de ouders gemiddeld een tijdsinvestering van 10 à 20 minuten.
Het invullen van CBSI in een consult voor de JGZ-medewerkster kost circa 6 minuten [spreiding 3-12
minuten, afhankelijk van de complexiteit van de casuïstiek].
Betrouwbaarheid en validiteit
De betrouwbaarheid en validiteit van KIPPPI worden onderzocht.
3. Opsporing van risico’s in het gezin
3.1. DMO-protocol van het programma Samen Starten (Tan, 2005)
Het DMO-protocol (DMO staat voor Dienst Maatschappelijke Ontwikkelingen), ontwikkeld door de
afdeling pedagogiek van de Vrije Universiteit Amsterdam, wordt gebruikt in het kader van het
Nederlandse initiatief “Samen Starten”. De Inventgroep oordeelde dat deze methode veelbelovend is
en verdere ontwikkeling verdient.
Een van de nieuwigheden aan deze methode is dat de brede opvoedingssituatie systematisch en
herhaaldelijk pro-actief ter sprake wordt gebracht. Met name de gezondheid van de ouders, en hun
onderlinge relatie worden telkens meegenomen in het gesprek.
Deze signaleringsmethode steunt op het bio-ecologisch ontwikkelingsmodel van Ramey en Ramey
(1998), en dient verschillende doelen:
 Het inventariseren van risico- en protectieve factoren;
 Het opbouwen van een zodanige band met ouders dat hun gevoel van sociale ondersteuning
versterkt wordt;
 Het versterken van de ouderlijke competenties;
 Het signaleren van gezinnen waar extra ondersteuning nodig is, waarna geschikte interventies
worden ingezet.
Het DMO-protocol is opgezet als stapsgewijs volgsysteem. Tijdens ieder consult op het
consultatiebureau komt de sociaal-emotionele ontwikkeling binnen de gezinscontext aan bod. Dit
gebeurt door met de ouder(s)/verzorger(s) de volgende 5 domeinen te bespreken:
 Competentie van de ouder;
 Welbevinden van het kind;
 Rol van de partner;
 Sociale steun;
 Obstakels (gebeurtenissen en omstandigheden).
Ten einde de risico/protectie constellatie per gezin in kaart te krijgen brengt het protocol mee dat de
verpleegkundigen van het consultatiebureau zo snel mogelijk na de geboorte van het kind navraag
doen naar een aantal eenvoudig vast te stellen factoren (zie bijlage 2). Naast de inventarisatie van
enige min of meer vaststaande gegevenheden richt het protocol zich op het per consult peilen en
versterken van een aantal protectieve factoren. Hapering van deze factoren voegt een risico aan de
constellatie van een kind toe terwijl krachtige protectieve factoren eventueel tegen aanwezige risico‟s
kunnen beschermen.
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Psychisch Functioneren Gezin – 14 juli 2010
29
Het consult op de leeftijd van acht weken wordt gebruikt om bovenstaande aspecten uitgebreid met de
ouder(s) te bespreken. In vervolgcontacten wordt al naargelang de situatie per gezin aandacht aan de
opvoedingssituatie besteed. Binnen de DMO benadering wordt voor het verkrijgen van informatie
over de opvoedingssituatie niet gewerkt met een door ouders of medewerkers individueel ingevulde
vragenlijst, maar met een semigestructureerd interview waarvan de vragen per consult enigszins aan
ontwikkelingsmoment en aan wat uit eerdere consulten is gebleken, aangepast zijn.
Door het in beeld krijgen van de brede opvoedingssituatie van het kind en het vroegtijdig signaleren
krijgt de Jeugdgezondheidszorg (JGZ) eerder zicht op de behoefte aan extra zorg. Zo nodig gaat de
JGZ-verpleegkundige op huisbezoek om de sterke en de te ontwikkelen kanten samen met de ouders
in kaart te brengen en een plan van aanpak te formuleren. In deze benadering wordt uitgegaan van
empowerment van de ouders. Na de inventarisatie trekt de jeugdverpleegkundige de conclusie: 'prima',
'zozo' of 'probleem'. Bij gesignaleerde problemen volgt een huisbezoek of een serie van huisbezoeken.
Bij ernstige problemen wordt een gezinscoach ingezet. Indien er signalen zijn dat er een probleem is
gaat de verpleegkundige jeugdgezondheidszorg (vp-jgz) aldus op korte termijn, bij voorkeur binnen
één week, op huisbezoek. In samenspraak met de ouders analyseert de vp-jgz volgens de “Stap voor
Stap”-methode het probleem en besluit wie het betreffende gezin gaat begeleiden.
Het protocol impliceert enige extra tijd om de relatief nieuwe (binnen de reguliere
consultatiebureaupraktijk tot nu toe niet systematisch verworven) informatie te verzamelen en te
noteren. Dat betekent dat bij alle gezinnen, het eerste verpleegkundige consult na de geboorte van hun
kind, met een kwartier wordt uitgebreid. De tijd die na het eerste interview aan de sociaal-emotionele
ontwikkeling wordt besteed zal per gezin verschillen. In gezinssituaties zonder bedenkingen hoeft
tijdens vervolgsituaties uitsluitend nagegaan te worden of er op een van de relevante punten
verandering is ontstaan.
Indien een ouder tijdens een consult aangeeft op een of meer van de aandachtsgebieden zodanige
problemen te ervaren dat professionele steun/hulp geboden lijkt, stelt de verpleegkundige voor om de
eventuele problematiek met de ouder samen nader te exploreren.
De mogelijke uitkomsten naar aanleiding hiervan zijn:
1. Verdere bemoeienis is niet nodig, de ouder gaat zelf aan de slag met de uitkomst van de
exploratie;
2. De verpleegkundige begeleidt de situatie (in niet meer dan de tijd die ook in de huidige
praktijk ter beschikking staat);
3. De ouder neemt deel aan een of meer bijeenkomsten van ouders met een gedeelde
problematiek;
4. Er wordt een afspraak gemaakt met een aan het CB verbonden pedagoog;
5. De ouder wordt verwezen naar een instantie voor intensievere begeleiding.
Het protocol houdt in dat een aantal relatief nieuwe onderwerpen, de brede opvoedingssituatie
omvattend, met behulp van een aantal specifieke gesprekstechnieken in de loop van de consulten
steeds in bij de opvoedingssituatie passende mate, ter sprake wordt gebracht. De training van de
medewerkers is gericht op het ontwikkelen van inzicht in de relevantie van de inhoudelijke
onderwerpen en de te hanteren gesprekstechnieken, het bekwamen van de medewerkers in het gebruik
van de gesprekstechnieken en het aansnijden van de inhoudelijke onderwerpen, en het hanteren van
het protocol (formulieren, folders, vragenlijsten).
3.2. Vragenlijst Onvervulde Behoefte aan Opvoedingsondersteuning (VOBO)
De VOBO (Bertrand, 1998 in Postma, 2008) is een instrument waarmee de niet-vervulde behoefte aan
opvoedingsondersteuning wordt gemeten als het kind achttien maanden oud is. Dit gebeurt door met
ouders twaalf domeinen van het functioneren van het kind te bespreken. Per domein wordt gevraagd of
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Psychisch Functioneren Gezin – 14 juli 2010
30
er vragen of problemen zijn, hoe belastend die zijn en of men steun zoekt, heeft gezocht of nog steeds
zoekt.
Op basis van een voorstudie (Staal, 2004; in Postma, 2008) is er een aantal aanpassingen en
toevoegingen aan het instrument aangebracht om te komen tot de zogenaamde VOBO-Z (Z staat
zowel voor Zeeland, verwijzend naar de GGD waar de evaluatie van dit instrument in grote mate werd
uitgevoerd, als voor Zorgbehoefte, verwijzend naar de items die aan de oorspronkelijke VOBO werden
toegevoegd).
De belangrijkste aanpassingen in de VOBO-Z ten opzichte van de originele versie van de VOBO zijn:
 De inhoud van de omschrijvingen van de domeinen zijn aangepast aan de leeftijd van achttien
maanden. Op deze leeftijd vindt het gesprek met de ouders plaats. Uit het onderzoek van Staal et
al. (2004, in Postma, 2008) blijkt dat een huisbezoek op de leeftijd van achttien maanden een
geschikte methode is om aan vroegsignalering te doen.
 De hulpbehoefte wordt ingeschat door zowel de ouders als de wijkverpleegkundige.
 Inschatting door wijkverpleegkundige van (hoog/verhoogd/laag) risico op problemen bij
opgroeien en opvoeden.
De domeinen in de nieuwe versie van de VOBO (VOBO -Z) zijn nu:
 evaluatie van de zuigelingenperiode;
 gezondheid;
 motorische ontwikkeling;
 taal-spraak-denkontwikkeling;
 taalgebruik ouders (tweede taal, moedertaal);
 emotionele ontwikkeling;
 omgang met anderen;
 het gedrag van het kind;
 aanpak van opvoeding;
 ontwikkelingsstimulering;
 tijdsbesteding van kind;
 woon- en leefsituatie;
 (sociale) contacten en informele steun;
 opvang van kind;
 zorgen aangegeven door anderen;
 gezinszaken (inclusief ernstige somatisch en psychosociale problematiek bij de ouders).
Om de waarde van de VOBO-Z als instrument voor vroegsignalering van problemen bij opvoeden en
opgroeien van jonge kinderen te bevestigen, wordt door GGD-Zeeland in samenwerking met de
universiteit van Utrecht verder onderzoek gedaan met betrekking tot de betrouwbaarheid en validiteit
(Postma, 2008).
4. Risicotaxatie-instrumenten voor kindermishandeling
4.1. CARE-NL
De CARE-NL is een bewerking en uitbreiding van het Canadese 'Child Abuse Risk Evaluation' aan de
Nederlandse situatie. De CARE-NL is een instrument voor de beoordeling van het risico op
kindermishandeling. Het is dus geen formele schaal of een psychologische test. Het is ontworpen als
leidraad voor professionele besluitvorming en niet als kwantitatief instrument. De CARE-NL is
bedoeld voor verschillende beroepsgroepen die in hun functie een inschatting van het risico van
kindermishandeling bij kinderen en jongeren dienen uit te voeren.
Het instrument kan gebruikt worden op alle leeftijden. Ouders moeten een vragenlijst invullen, en de
verpleegkundige observeert de ouder-kind interactie op vlak van hechting, opvoedingskwaliteiten,
verwachtingen, en houding. Deze observaties worden eveneens gescoord. Er worden 18 risicofactoren
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Psychisch Functioneren Gezin – 14 juli 2010
31
bevraagd. Het gaat om ouderfactoren, de ouder-kindrelatie, de kwetsbaarheid van het kind, en
gezinsfactoren.
De CARE-NL kan worden toegepast in de jeugdgezondheidszorg, onder andere bij het
consultatiebureau. De Inventgroep vindt echter dat de vragenlijst te uitgebreid is om af te nemen
binnen de jeugdgezondheidszorg. De bevraging is wel goed geschikt voor afname binnen een
vertrouwenscentrum en verdere hulpverlening (Wagenaar-Fischer, 2007). Het instrument is niet
genormeerd.
4.2. CAPI
De „Child Abuse Potential Inventory‟ is een screeningsinstrument dat nagaat in welke mate ouders in
staat zijn tot fysieke mishandeling van het kind. De vragenlijst kan gebruikt worden bij kinderen van 0
tot 18 jaar en de afname ervan duurt ongeveer een half uur. Deze vragenlijst, bestaande uit 160 vragen,
moet door de ouders ingevuld worden door aan te duiden of ze al dan niet akkoord gaan met elke
stelling. Er zijn telkens slechts 2 antwoordcategorieën. Het instrument bestaat uit 10 schalen en 3
validiteitsschalen. De score wordt berekend met een scoringsformulier of op de computer. Wanneer
een score gehaald wordt die meer dan 215 bedraagt, is er een sterk verhoogde kans op fysiek of
seksueel misbruik of verwaarlozing. Het gebruiken van dit afkappunt leidt tot een juiste classificatie in
80 tot 90% van de gevallen. De specificiteit is hoog, waarbij 100% van de verzorgers met een laag
risico op kindermishandeling juist geclassificeerd werd. In tegenstelling tot andere tests komen er bij
de CAPI meer vals-negatieven dan vals-positieven voor. Deze schaal toont bovendien een hoge
predictieve validiteit. Er is een significante relatie tussen de ouders die geïdentificeerd worden als
misbruikers op de schaal, en daaropvolgend fysiek misbruik.
Ook in Vlaanderen gebeurde een studie naar de cross-culturele validiteit van de schaal (Grietens,
2007). Dit gebeurde bij kinderen tussen 4 en 11 jaar, uit een non-klinische groep. De resultaten
ondersteunen de internationale bevindingen. Er moet nog meer onderzoek gebeuren vooraleer de CAPI
in Vlaanderen kan gebruikt worden (Grietens, 2007).
4.3 Pos-schaal
De schaal 'Screening van Ernstige Problematische Opvoedingssituaties met Risico op
Kindermishandeling' van Hellinckx et al (2001) is bedoeld om risico's op intrafamiliale
kindermishandeling na te gaan in de eerste levensjaren. Het is ontwikkeld om de verpleegkundigen
van K&G te helpen om jonge risicogezinnen voor mishandeling of verwaarlozing op te sporen. De
schaal is gebaseerd op het model van Baartman, waarbij kindermishandeling als pedagogisch
probleem wordt gezien. Het is gekenmerkt door een permanent conflict van belangen en een tekort aan
pedagogisch besef. De volgende drie terreinen komen aan bod:
 de verstoorde ouder - kindrelatie;
 communicatieproblemen tussen dienst / hulpverlener en ouder(s) en
 psychologische problemen bij de ouder(s).
Voor elk terrein kunnen verschillende items gescoord worden met een totaal van 31 items. Elk item
wordt beantwoord op een vierpuntenschaal (0,1,2,3) gaande van „Dit is helemaal niet het geval‟ tot
„Dit is extreem veel of zeer duidelijk het geval‟. Een score wordt pas toegekend na het reguliere
basisaanbod met behulp van een computerprogramma. Iedere 1-, 2-, 3-score is te interpreteren als een
risico, een signaal (vraag) en een aanwijzing van nood vanwege de ouder(s). Een totaalscore groter
dan 8 wordt als kritisch beschouwd (Hellinckx, 2001).
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Psychisch Functioneren Gezin – 14 juli 2010
32
Bijlage 2 : Kort na de geboorte te inventariseren risicofactoren volgens het DMOprotocol
(Risico = r)
1)
2)
3)
4)
Leeftijd (r = < 20/ > 40 jaar)
Hoogste afgeronde opleiding (r = < lbo)
Huwelijkse staat (r = eenoudergezin –gescheiden/anderszins- of conflictueus)
Eerdere kinderen (r = 0 of > 3)
Werkomstandigheden
1) Werkloos (r = geen of minder dan 12 uur betaald werk per week+ niet op zoek zijn naar werk voor
tenminste 12 uur)(r = werkeloos +< lbo/ onvrijwillig werkeloos of anderzijds stress veroorzakend);
2) Arbeidsongeschikt (r = door ziekte/ongeval >15% niet in staat betaald te werken+ dit inderdaad
niet/minder dan 12 uur per week doen)
% tewerkstelling (r = onvrijwillig of anderzijds stress veroorzakend);
3) Combineerbaarheid met ouderschap (r = ouder: negatief);
(toereikendheid) salaris (r =ontoereikend) (r=< €700,00) ;
4) Kostwinner ( r = verzorgende ouder –niet extra tellen indien een-ouder gezin);
5) Reistijd (r = onvrijwillig > 1 uur/anderzijds stress veroorzakend)
Woonomstandigheden
1) Kwaliteit huis (r = <1 kamer per gezinslid/ verwaarlozing/gevaarlijke omstandigheden);
2) Kwaliteit omgeving (r = verpauperde/gevaarlijke omstandigheden);
3) Inwonenden (r = >2/stress veroorzakende inwonenden):
4) Behoren tot culturele minderheidsgroepering: (r = turks; marokkaans; surinaams; antilliaans)
5) Delinquentie (r = strafblad)
Gezondheid (m.b.t. alle gezinsleden)
1) a) Fysiek (r = chronisch ziek; ernstig ziek; (ernstige) handicap)
b) Mentaal (r = opgenomen –geweest- in psychiatrische inrichting/geconstateerd psychiatrisch
ziektebeeld )
2) Gebruik:
a) Medicijnen (die dagelijks functioneren negatief beïnvloeden);
b) Alcohol (r = > 2 glazen per dag);
c) Rookwaren (r = >pakje per dag) ;
d) Drugs (r = regelmatig gebruik)
Zwangerschap:
1) Hoe is de zwangerschap verlopen? (r = zwangerschap als negatief ervaren)
2) In hoeverre heeft u voor dit kind gekozen? (r = onvrijwillig)
3) Prenatale band (r = weinig)
4) a) Voorkeur voor jongetje/meisje (r = sterke voorkeur);
b) Wat vind je ervan dat je een zoon/dochter hebt gekregen (r = negatief)
5) Heb je tijdens de zwangerschap tabak/ alcohol /drugs/medicijnen gebruikt (r = tabak>10
dagelijks/ alcohol>1glas dagelijks/ drugs regelmatig/ medicijnen regelmatig/zware doses)
Bevalling:
1) Hoe is de bevalling verlopen?
a) ervaring moeder (r = -aanhoudend-negatief);
b) complicaties (r = complicatie met gevolgen op langere termijn)
2) Zwangerschapsduur? (r = minder dan 34 weken)
3) Geboortegewicht? (r = > 10/ < 3 pond)
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Psychisch Functioneren Gezin – 14 juli 2010
33
Ingrijpende Gebeurtenissen:
Heb je/heeft je gezin in het afgelopen jaar te maken gehad met een van onderstaande gebeurtenissen?
(r = groter naarmate aantal hoger is, maar ook naarmate verwerking moeilijker/minder ver is)
a) Overlijden van familielid of nabij persoon
b) Landurige ziekte of ziekenhuisopname van een gezinslid
c) Ongeval(len)
d) Slachtoffer van geweld/criminaliteit
e) Conflicten /ruzies binnen het gezin
f) Conflicten/ruzies buiten het gezin
g) Echtscheiding of langdurige afwezigheid van gezinslid
h) Uitbreiding gezin door geboorte (een of meerdere kinderen)
i) Uitbreiding van gezin door stiefouder en/of stiefkind
j) Problemen met ander kind in het gezin
k) Verhuizing of migratie
l) Problemen met werk/werkeloosheid
m) Problemen met geld/inkomen
n) Problemen met drank/verslaving
o) Psychische problemen van uzelf of uw partner
p) Vlucht (vanwege oorlog/politieke situatie) naar Nederland
q) Andere ingrijpende gebeurtenissen, nl…..
Sociale steun
1) Hoe reageren je echtgenoot, ouders, overige familieleden, vrienden en kennissen, buren
op je ouderschap? (r = negatief)
2) Van wie verwacht je de komende tijd steun? (r = niet van echtgenoot/niet van ouders/ gebrek aan
sociaal netwerk)
Jeugdervaringen
1) Band met ouders (r = negatief + actueel/ dismissive:rol ouders onbelangrijk)
2) Eigen jeugd als voorbeeld (r = negatief)
3) Ervaring met mishandeling/sexueel misbruik (r = positief)
Kind
1) Aangeboren ziekte/handicap (r = positief + ervaring ouders negatief)
2) Aangeboren ziekte/handicap eerder kind (r = positief + ervaring ouders negatief)
3) Overlijden eerder kind (r = positief + onverwerkt)
4) Couveuse
5) Negatieve emotionaliteit/ huilbaby
Voeding
1) Borstvoeding (r = problematisch + ervaring negatief)
2) Op schema (r = rigide)
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Psychisch Functioneren Gezin – 14 juli 2010
34
Bijlage 3: Externe en interne validiteit van het DMO-protocol
De interne en de externe validiteit van het protocol zijn onderzocht met behulp van een experimentele
groep en een controlegroep.
De interne validiteit geeft aan in hoeverre een instrument datgene meet waar het voor is ontwikkeld en
de externe validiteit geeft aan in hoeverre het instrument in een andere situatie dan die waarin het
instrument was ontwikkeld nog steeds hetzelfde meet. De experimentele groep bestond uit 58
gezinnen waarvan uiteindelijk vanwege verhuizing en andere persoonlijke omstandigheden bij 16
gezinnen een complete dataset is verzameld. Van de controlegroep zijn van de aanvankelijk
deelnemende 198 gezinnen 87 gezinnen tot het eind binnen het onderzoek gebleven. Binnen de
steekproef werd gekozen voor gezinnen met een relatief hoog risiconiveau die de Nederlandse taal in
ieder geval redelijk beheersten.
De externe validiteit is gemeten door bij een deel van de gezinnen uit de controlegroep de resultaten
van de gangbare werkwijze van het consultatiebureau te vergelijken met de uitkomst van het
protocolinterview door een onafhankelijk onderzoeker. Hieruit kwam naar voren dat het
protocolinterview tenminste evenveel aan risicofactoren kan signaleren als de reguliere praktijk. Ook
werd de externe validiteit gemeten door de uitkomsten van het protocol-interview te vergelijken met
scores op een aantal gestandaardiseerde vragenlijsten. De uitkomsten van deze vergelijking gaf een
matige overeenkomst ten aanzien van de vijf onderscheiden domeinen van het protocol. Ten aanzien
van deze matige overeenkomst gaven de ouders aan dat de beschreven situatie verschillend was op de
twee meetmomenten (protocol en vragenlijsten). Dit kan worden gezien als een signaal dat wijst op
een grote instabiliteit in het gezin in de periode vlak na de geboorte van een kind.
De interne validiteit werd gemeten met behulp van een factoranalyse over met behulp van het
protocolinterview afgenomen uitkomstformulieren. Gezien het geringe aantal deelnemende
risicogezinnen in het onderzoek waarvan alle data waren verzameld, werden bij deze analyse is ook
resultaten betrokken van een proefproject van "Samen Starten" (een met “Stevig Ouderschap”
vergelijkbaar programma). Dit project liep vrijwel gelijktijdig en maakte gebruik van hetzelfde DMOprotocol. Uit deze analyse kwam naar voren dat de binnen het protocol onderscheiden vijf domeinen in
een belangrijke mate werden teruggevonden in de verzamelde data. Het effect van de training aan de
medewerkers van het consultatiebureau werd gemeten met behulp van video-opnames. Uit opnames
gemaakt enkele maanden na afronding van de training blijkt dat het protocol na verloop van tijd beter
werd uitgevoerd dan direct na de training. Door de medewerkers werd zelf aangegeven dat ze enige
tijd nodig hadden om zich vertrouwd te maken het protocol.
Uiteindelijk kan worden geconcludeerd dat mits volgens plan uitgevoerd, aan de hand van het protocol
meer en sneller gesignaleerd kan worden dan binnen de gemiddelde traditionele praktijk. Verder kan
worden geconcludeerd dat de in het protocol verwerkte vijf aandachtspunten ten behoeve van de
hechting tussen ouders en kind met het interview ook daadwerkelijk worden gemeten. Er moet wel
rekening worden gehouden met een instabiele gezinssituatie vlak na de geboorte van een kind.
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Psychisch Functioneren Gezin – 14 juli 2010
35
Bijlage 4: Opzet en resultaten van het literatuuronderzoek
a) Wat is het doel van het literatuuronderzoek
In deze literatuurstudie wordt onderzocht wat er wetenschappelijk bekend is over de impact van het
psychisch functioneren van het gezin op de gezondheid, groei en ontwikkeling van het kind.
b) Zoekstrategie (zoektermen) en resultaten
i.
Periode
Vanaf 1990 tot heden
ii.
Talen
Nederlands, Frans, Engels en Duits
iii.
Stappen en bronnen
Bij deze stapsgewijze literatuursearch werden volgende bronnen geraadpleegd:

CLINICAL EVIDENCE
o The Cochrane Collaboration, Cochrane Database of Systematic reviews
(http://www.cochrane.org)
o Cebam, Belgian Branch of the Cochrane Collaboration (http://www.cebam.be)
o EPPI-Centre (http://eppi.ioe.ac.uk/cms/)

GUIDELINES
UK
o
o
Scottish Intercollegiate Guidelines Netwerk (SIGN): http://www.sign.ac.uk/
National Electronic Library of Health (NeLH) Guidelines Finder:
http://www.library.nhs.uk/Default.aspx
o
o
National Guidelines Clearinghouse: http://www.guideline.gov/
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ): http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
o
Canadian Task Force on Preventive Health Care: http://www.ctfphc.org/
US
Canada
Australië
o
National Health and Medical Research Council (NHMRC):
http://www.nhmrc.gov.au/index.htm
o Australian Institute of Health and Welfare (AIHW):
http://www.aihw.gov.au/publications/

MEDLINE / Psychinfo
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Psychisch Functioneren Gezin – 14 juli 2010
36
Voor alle zoekacties werden publicaties vóór 1990 uitgesloten.
De selectie van de relevante artikels gebeurde op basis van titel en abstract.
Artikels werden uitgesloten omwille van:
- Oudere kinderen
- Studies uit ontwikkelingslanden
- Behandeling van psychische problemen
Artikels werden ingesloten omwille van:
- jonge kinderen (0-5j)
- westerse landen
- signalering, interventies, preventie van disfunctioneren in het gezin
ZOEKTERMEN
Psychosocial problems
Mental health
Child health services
Family relations
Family conflict
Maternal behaviour
Maternal deprivation
Parent-child relations
Parenting
Mental disorders
Disabled child
Preschool child
Child of impaired parents
Child orphaned
Infant, newborn
Maternal-child health centres
Family health
Parental mental health AND infant development / health
Family relations AND infant health
Postpartum psychosis AND infant
Chronically ill parent AND infant health
Adoption AND infant health
Maternal employment AND infant health
Single parenthood AND infant health
Social support AND mental health outcomes AND infant
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Psychisch Functioneren Gezin – 14 juli 2010
37
Referentielijst
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). (2005).
Perinatal depression: prevalence, screening, accuracy, and screening outcomes. Rockville, MD.
Anda RF, Felitti VJ, Bremner JD et al. (2006).
The enduring effects of abuse and related adverse experiences in childhood. A convergence of
evidence from neurobiology and epidemiology. Eur Arch.Psychiatry Clin.Neurosci. 256(3): 174186.
Barkmann C, Romer G, Watson M et al. (2007).
Parental physical illness as a risk for psychosocial maladjustment in children and adolescents:
epidemiological findings from a national survey in Germany. Psychosomatics 48(6): 476-481.
Barlow J, Coren E. (2004).
Parent-training programmes for improving maternal psychosocial health.
Cochrane.Database.Syst.Rev.(1).
Barlow J, Smailagic N, Ferriter M et al. (2010).
Group-based parent-training programmes for improving emotional and behavioural adjustment in
children from birth to three years old. Cochrane.Database.Syst.Rev. 3.
Bassani DG, Padoin CV, Philipp D et al. (2009).
Estimating the number of children exposed to parental psychiatric disorders through a national
health survey. Child Adolesc.Psychiatry Ment.Health 3(1): 6.
Bayer JK, Hiscock H, Ukoumunne OC et al. (2008).
Early childhood aetiology of mental health problems: a longitudinal population-based study. J
Child Psychol.Psychiatry 49(11): 1166-1174.
Bilszta J, Ericksen J, Buist A et al. (2006).
Optimising emotional health during pregnancy and early parenthood: improving acces for women
with perinatal depression. Final Report Beyond Blue Victorian Centre for excellence in depression
and related disorders.
Bouwmeester-Landweer M. (2006).
Early home visitation in families at risk for child maltreatment. Proefschrift Universiteit Leiden.
Brand SR, Brennan PA. (2009).
Impact of antenatal and postpartum maternal mental illness: how are the children?
Clin.Obstet.Gynecol. 52(3): 441-455.
Bronfenbrenner U, Ceci SJ. (1994).
Nature-nurture reconceptualized in developmental perspective: a bioecological model.
Psychol.Rev. 101(4): 568-586.
Correia LL, Linhares MB. (2007).
Maternal anxiety in the pre- and postnatal period: a literature review. Rev.Lat.Am.Enfermagem.
15(4): 677-683.
Cox J. (2005).
Postnatal depression in fathers. Lancet 366(9490): 982.
Craig M, Howard L. (2009).
Postnatal depression. Clin.Evid.(Online.) 2009
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Psychisch Functioneren Gezin – 14 juli 2010
38
Cummings EM, Davies PT. (2002).
Effects of marital conflict on children: recent advances and emerging themes in process-oriented
research. J Child Psychol.Psychiatry 43(1): 31-63.
Dale J, Caramlau IO, Lindenmeyer A et al. (2008).
Peer support telephone calls for improving health. Cochrane.Database.Syst.Rev.(4).
Daniel SS, Grzywacz JG, Leerkes E et al. (2009).
Nonstandard maternal work schedules during infancy: implications for children's early behavior
problems. Infant Behav.Dev. 32(2): 195-207.
De Fever F, Hellinckx W, Grietens H. (2001).
Handboek jeugdhulpverlening. Een orthopedagogische visie.
Dennis CL. (2010).
Postpartum depression peer support: maternal perceptions from a randomized controlled trial. Int.J
Nurs.Stud. 47(5): 560-568.
Dennis CL, Hodnett E, Kenton L et al. (2009b).
Effect of peer support on prevention of postnatal depression among high risk women: multisite
randomised controlled trial. BMJ 338: a3064.
Dennis CL, Hodnett E, Kenton L et al. (2009a).
Effect of peer support on prevention of postnatal depression among high risk women: multisite
randomised controlled trial. BMJ 338: a3064.
Durlak JA, Wells AM. (1997).
Primary prevention mental health programs for children and adolescents: a meta-analytic review.
Am.J Community Psychol. 25(2): 115-152.
Gagnon AJ, Bryanton J. (2009).
Postnatal parental education for optimizing infant general health and parent-infant relationships.
Cochrane.Database.Syst.Rev.(1).
Ghysels J, Van Vlasselaer E. (2008).
Child well-being in Flanders: a multidimensional account.Ghysels J, van Vlasselaer E. Social
indicators research: an international andinterdisciplinary journal for quality-of-life measurement
89(2): 283-304.
Grace SL, Evindar A, Stewart DE. (2003).
The effect of postpartum depression on child cognitive development and behavior: a review and
critical analysis of the literature. Arch.Womens Ment.Health 6(4): 263-274.
Grietens H, De Haene L, Uyttebroek K. (2007).
Cross-cultural Validation of the Child Abuse Potential Inventory in Belgium (Flanders): Relations
with Demographic Characteristics and Parenting Problems. Journal of Family Violence 22(4):
223-229.
Hankins M. (2008).
The reliability of the twelve-item general health questionnaire (GHQ-12) under realistic
assumptions. BMC.Public Health 8: 355.
Hellinckx W, De Munter A, Grietens H. (1991).
Gedrags- en emotionele problemen bij kinderen. Garant uitgeverij.
Hellinckx W, Grietens H, Geeraert L, Moors G, Van Assche V. (2001).
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Psychisch Functioneren Gezin – 14 juli 2010
39
Risico op kindermishandeling? Een preventieve aanpak. Acco, Leuven.
Hermanns J, Ory F, Schrijvers G. (2005).
Helpen bij opgroeien en opvoeden: eerder, sneller en beter. Een advies over vroegtijdige
signalering en interventies bij opvoed- en opgroeiproblemen. Rapport Invent groep.
Huston TL, Vangelisti AL. (1991).
Socioemotional behavior and satisfaction in marital relationships: a longitudinal study. J
Pers.Soc.Psychol. 61(5): 721-733.
Kreuger F. (2008).
Factoren die ten grondslag liggen aan het ontstaan van risicojeugd. Literatuurstudie in het kader
van Klein maar Fijn, CEPHIR, Rotterdam.
Lavigne JV, Arend R, Rosenbaum D et al. (1998).
Psychiatric disorders with onset in the preschool years: I. Stability of diagnoses. J Am.Acad.Child
Adolesc.Psychiatry 37(12): 1246-1254.
Lee DT, Yip AS, Chiu HF et al. (2000).
Screening for postnatal depression using the double-test strategy. Psychosom.Med. 62(2): 258-263.
Logsdon MC, Wisner KL, Pinto-Foltz MD. (2006).
The impact of postpartum depression on mothering. J Obstet.Gynecol.Neonatal Nurs. 35(5): 652658.
Matthey S. (2009).
Telephone based peer support can reduce postnatal depression in women at high risk.
Evid.Based.Ment.Health 12(3): 82.
McLeod J, Nelson G. (2000).
Programs for the promotion of family well-being and the prevention of child abuse: a metaanalytic review. Child Abuse & Neglect 24(9): 1127-1149.
Milgrom J, Ericksen J, McCarthy R et al. (2006).
Stressfull impact of depression on early mother-infant relations. Stress and Health 22: 229-238.
Mindlin M, Jenkins R, Law C. (2009).
Maternal employment and indicators of child health: a systematic review in pre-school children in
OECD countries. J Epidemiol.Community Health 63(5): 340-350.
Moller B, Stegemann T, Romer G. (2008).
[Psychosocial stress in children of somatically ill parents. Perspectives of mental health
prevention]. Bundesgesundheitsblatt.Gesundheitsforschung.Gesundheitsschutz. 51(6): 657-663.
Morrell CJ, Spiby H, Stewart P et al. (2000).
Costs and benefits of community postnatal support workers: a randomised controlled trial. Health
Technol.Assess. 4(6): 1-100.
Murray L, Cooper P, Hipwell A. (2003).
Mental health of parents caring for infants. Arch.Womens Ment.Health 6 Suppl 2: S71-S77.
Paulson JF, Dauber S, Leiferman JA. (2006).
Individual and combined effects of postpartum depression in mothers and fathers on parenting
behavior. Pediatrics 118(2): 659-668.
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Psychisch Functioneren Gezin – 14 juli 2010
40
Pollmann P. (2008).
Kindermishandeling inzichtelijk: vroegsignalering, onderzoek, diagnostiek, risicotaxatie. Assen:
Van Gorcum.
Poobalan AS, Aucott LS, Ross L et al. (2007).
Effects of treating postnatal depression on mother-infant interaction and child development:
systematic review. Br.J Psychiatry 191: 378-386.
Postma S. (2008).
Vroegsignalering van psychosociale problemen, JGZ-richtlijn RIVM/Centrum Jeugdgezondheid,
november.
Quinlivan JA, Box H, Evans SF. (2003).
Postnatal home visits in teenage mothers: A randomised controlled trial. The Lancet, 361,
899.
893-
Ramchandani P, Psychogiou L. (2009).
Paternal psychiatric disorders and children's psychosocial development. Lancet 374(9690): 646653.
Ramchandani P, Stein A, Evans J et al. (2005).
Paternal depression in the postnatal period and child development: a prospective population study.
The Lancet 365(9478): 2201-2205.1-7-2005.
Reijneveld SA, Brugman E, Verhulst FC et al. (2004).
Identification and management of psychosocial problems among toddlers in Dutch preventive
child health care. Arch.Pediatr.Adolesc.Med. 158(8): 811-817.
Rutter M. (1966).
Children of Sick Parents: An Environmental and Psychiatric Study. Institute of Psychiatry
Maudsley Monographs 16. London: Oxford University Press.
Shaw E, Levitt C, Wong S et al. (2006).
Systematic review of the literature on postpartum care: effectiveness of postpartum support to
improve maternal parenting, mental health, quality of life, and physical health. Birth 33(3): 210220.
Sheeder J, Kabir K, Stafford B. (2009).
Screening for postpartum depression at well-child visits: is once enough during the first 6 months
of life? Pediatrics 123(6): e982-e988.
Shelton NJ, Herrick KG. (2009).
Comparison of scoring methods and thresholds of the General Health Questionnaire-12 with the
Edinburgh Postnatal Depression Scale in English women. Public Health 123(12): 789-793.
Shonkoff JP, Boyce WT, McEwen BS. (2009).
Neuroscience, molecular biology, and the childhood roots of health disparities: building a new
framework for health promotion and disease prevention. JAMA 301(21): 2252-2259.
Spencer N. (2005).
Does material disadvantage explain the increased risk of adverse health, educational, and
behavioural outcomes among children in lone parent households in Britain? A cross sectional
study. J Epidemiol.Community Health 59(2): 152-157.
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Psychisch Functioneren Gezin – 14 juli 2010
41
Steck B, Amsler F, Grether A et al. (2007).
Mental health problems in children of somatically ill parents, e.g. multiple sclerosis. Eur Child
Adolesc.Psychiatry 16(3): 199-207.
Stein A, Lehtonen A, Harvey AG et al. (2009).
The influence of postnatal psychiatric disorder on child development. Is maternal preoccupation
one of the key underlying processes? Psychopathology 42(1): 11-21.
Straus MA, Hamby SL, Finkelhor D et al. (1998).
Identification of child maltreatment with the Parent-Child Conflict Tactics Scales: development
and psychometric data for a national sample of American parents. Child Abuse Negl. 22(4): 249270.
Tan N, Van den Boom DC, Hermanns J. (2005).
Protocol ter ondersteuning van de sociaal-emotionele ontwikkeling. Een volgsysteem voor
consultatiebureau's (0-4 jarigen). (Ontwikkeld in opdracht van DMO). Universiteit Amsterdam.
Van den Broucke S, Van Nuffel R, De Hert M. (2008).
Geestelijke gezondheid en preventie. Bouwstenen voor beleid en praktijk. Kluwer.
van Londen WM, Juffer F, van Ijzendoorn MH. (2007).
Attachment, cognitive, and motor development in adopted children: short-term outcomes after
international adoption. J Pediatr.Psychol. 32(10): 1249-1258.
Wagenaar-Fisher M, Heerdingk-Obenhuijzen, Kampuis M et al. (2009).
GZ richtlijn secundaire preventie kindermishandeling, RIVM.
Wan MW, Green J. (2009).
The impact of maternal psychopathology on child-mother attachment. Arch.Womens Ment.Health
12(3): 123-134.
Whiteside-Mansell L, Bradley RH, McKelvey L et al. (2009).
Parenting: linking impacts of interpartner conflict to preschool children's social behavior. J
Pediatr.Nurs. 24(5): 389-400.
WHO. (2004).
Prevention of mental disorders. Effective interventions and policy options. Summary report.
Wiggins M, Oakley A, Roberts I et al. (2005).
Postnatal support for mothers living in disadvantaged inner city areas: a randomised controlled
trial. J Epidemiol.Community Health 59(4): 288-295.
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Psychisch Functioneren Gezin – 14 juli 2010
42