Handboek integratieve psychotherapie

Handboek integratieve psychotherapie
VI.4.1. Schizofrenie
1. Beschrijving
De schizofrene psychose is een frequent voorkomende en ernstige psychiatrische aandoening.
De incidentie wordt geschat op 10 tot 70 per 100 000. De prevalentie zou liggen tussen 0.6 en
8 per 1000. In een Belgische studie uit 1994 (De Hert, Thys, Boydens, Gilles, Kesteloot e.a.,
1998) werd een prevalentie van 2.5/1000 geregistreerd. Het risico om gedurende het leven een
schizofrene psychose te krijgen, bedraagt 1%. De prevalentie van schizofrenie is in alle
culturen dezelfde.
De eerste psychotische episode ontwikkelt zich meestal geleidelijk in de adolescentie of
jongvolwassenheid. In die levensfase wordt de basis gelegd voor het latere volwassen
zelfstandig functioneren en voor de sociale en professionele integratie (aangaan van
belangrijke relaties, behalen van een diploma, eerste integratie in werk, bouwen van een
sociaal netwerk, enzovoort). In deze levensfase begint de “prodromale fase”, die gemiddeld
twee tot drie jaar duurt en ontwikkelt de ziekte zich progressief. Er is sprake van een
toenemend disfunctioneren: schoolse of professionele prestaties gaan achteruit, het contact
met vrienden en familie vermindert, de patiënt begint zichzelf te verwaarlozen, verliest zijn
gebruikelijke interesses, ontwikkelt een geloof in bijzondere krachten van zichzelf of van
anderen. Niettegenstaande de toegenomen gedragsafwijkingen, wordt zelden dan al de
alarmklok geluid. Deze eerste psychotische symptomen worden in eerste instantie
geïnterpreteerd als normale uitingen van de problemen van het volwassen worden. Het
afwijkende gedrag van adolescenten wordt lang getolereerd, zodat de eerste psychiatrische
consultatie vaak pas plaatsvindt naar aanleiding van een conflict of van uitgesproken bizar
gedrag. Uitstel van de hulpvraag wordt ook in de hand gewerkt door het ontbrekende ziekteinzicht van de patiënt: in het begin van de prodromale fase heeft hij soms nog subjectieve
klachten, maar als deze daarna verdwijnen, ervaart hij zich niet meer als ziek (Wampers, De
Hert & Peuskens, 2002).
Er wordt pas hulp gezocht wanneer er al duidelijke psychotische symptomen aanwezig zijn.
Gemiddeld verstrijken er, ook in België, één à twee jaar vooraleer patiënten de weg vinden
naar de hulpverlening. Maar juist in de adolescentie of vroege volwassenheid kan het
aanslepend disfunctioneren een ernstige impact hebben op de verdere levensloop. Deze
negatieve impact neemt toe naarmate de psychose langer onbehandeld blijft. De patiënt dreigt
te marginaliseren, zelfs al herstelt hij volledig van de eerste psychotische episode. Snelle
diagnostiek en een aangepaste behandeling zijn daarom van belang. Het stellen van een juiste
diagnose wordt bemoeilijkt door de aspecificiteit van de eerste tekenen van de psychotische
stoornis. Schizofrene psychosen worden gekenmerkt door heterogene symptomen. Positieve
symptomen verwijzen naar versterkingen of vervormingen van het normale psychische
functioneren zoals het denken (wanen) en de waarneming (hallucinaties). Hallucinaties
kunnen alle sensorische modaliteiten betreffen (reuk, gezicht, gehoor, tast, smaak), maar
auditieve hallucinaties zijn het meest frequent bij schizofrene psychosen in de Westerse
wereld. De patiënt hoort bekende of vreemde stemmen die duidelijk te onderscheiden zijn van
zijn eigen gedachten. De stemmen becommentariëren de handelingen van de patiënt, geven
opdrachten of uiten verwijten en bedreigingen. Achtervolgingswanen komen frequent voor
naast betrekkingswanen waarbij de patiënt ervan overtuigd is dat bepaalde passages uit een
boek of krant, bepaalde nieuwsmededelingen of andere tekenen uit de omgeving specifiek op
hem betrekking hebben. Andere wanen kunnen gaan over het hebben van een speciale
opdracht, het beschikken over bijzondere gaven. Zowel de spraak als het gedrag van patiënten
1
met schizofrenie kan gedesorganiseerd zijn. Dit kan zich uiten in denkstoornissen en agitatie
met als extreme vorm een onvoorspelbare opwindingstoestand.
In tegenstelling tot het begrip positieve symptomen, verwijst de term negatieve symptomen
naar een afname of een verlies van normale functies. Bij patiënten met negatieve symptomen
is er vaak sprake van affectieve vervlakking die tot uiting komt in een vlakke of afwezige
mimiek, beperkt oogcontact, spraakarmoede en een verminderde non-verbale communicatie.
Er is sprake van sociale terugtrekking, sociaal isolement en gebrekkig contact. Het aangaan en
volhouden van doelgerichte activiteiten wordt minder en de patiënt toont weinig interesse in
professionele en sociale activiteiten.
Naast positieve en negatieve symptomen en symptomen van opwinding, komen vaak
depressieve symptomen voor. Tot 70% van de patiënten zou een depressief syndroom
doormaken in de loop van de aandoening (De Hert, Wampers & Peuskens, 2003). Dit is niet
verwonderlijk vermits de eerste psychotische episode meestal optreedt in de levensfase waarin
belangrijke doelen worden gerealiseerd. Het uitbreken van de psychose belemmert het
bereiken van deze mijlpalen, zodat de patiënt na het opklaren van de psychotische
symptomen, geconfronteerd wordt met verlieservaringen. Er is een besef van verlies aan
mogelijkheden waardoor bepaalde verwachtingen en toekomstplannen niet langer haalbaar
zijn of de realisatie ervan sterk bemoeilijkt wordt. Deze verlieservaringen kunnen samen met
de noodzakelijke veranderingen in levenswijze en met het besef te lijden aan een chronische
aandoening, depressieve gevoelens doen ontstaan. Deze depressieve symptomen zijn
geassocieerd met meer terugval, verlies van levenskwaliteit, sociaal disfunctioneren en een
verhoogd suïciderisico (De Hert & Peuskens, 1997; De Hert, McKenzie & Peuskens, 2001).
Onderzoek toonde bovendien aan dat er stoornissen optreden in nagenoeg alle cognitieve
domeinen: geheugen, executieve functies, aandacht, taal en motorische coördinatie. Patiënten
hebben moeite met plannen, abstract denken, problemen oplossen, leren uit vroegere
ervaringen en met communicatie (Green, 1998 ; De Hert, Peuskens, D’Haenens, Hulselmans,
Janssen & Meire, 2001). Deze disfuncties zijn meestal al aanwezig in de prodromale periode.
Ze zijn dan nog niet zo ernstig dat het dagelijkse functioneren er door verstoord wordt. Het
cognitieve deficit verergert kort voor of tijdens de eerste psychotische episode en verbetert
meestal niet meer wanneer de psychotische symptomen opklaren.
De heterogene symptomatologie maakt het niet alleen moeilijk de eerste psychotische
symptomen te onderscheiden van normale adolescentie problemen, maar bemoeilijkt ook de
differentiële diagnose met andere psychiatrische syndromen. Het is niet steeds eenvoudig een
schizofrene psychose te onderscheiden van een ernstige affectieve of bipolaire stoornis. Dit
onderscheid is belangrijk omdat de behandeling en de prognose voor beide stoornissen
verschillend zijn. Persoonlijkheidsstoornissen, eenmalige psychotische episoden, druggebruik
(cannabis, amfetamines, cocaïne), epilepsie en hersentumoren kunnen ook gepaard gaan met
psychotische symptomen.
Het verloop van de aandoening verschilt van patiënt tot patiënt. Slecht een minderheid maakt
slechts één psychotische episode door en herstelt daarvan volledig. Bij het merendeel van de
patiënten (80%) is sprake van een chronisch invaliderend beloop met recidieven die weer
nieuwe beperkingen mee brengen.
De prognose van deze aandoening is ongunstig. Westermeyer en Harrow (1988) vonden dat
slechts 10 tot 25% van de patiënten met schizofrenie symptoomvrij is bij follow-up. Slechts
10% komt tot een goede sociale integratie, 15% werkt voltijds, 80% zal opnieuw een
ziekenhuisopname nodig hebben. Gelijkaardige cijfers werden gevonden in een recente
Belgische follow-up studie (De Hert e.a., 1998): 80% van de patiënten heeft geen werk en
leeft zonder partner, 30% van de patiënten heeft last van blijvende positieve symptomen en
40% van uitgesproken negatieve symptomen. Geschat wordt dat 10% van de patiënten met
schizofrenie sterft door suïcide gedurende de eerste decade van de ziekte. Het risico op
2
suïcide is bij jonge patiënten met schizofrenie bijna 40 keer hoger dan in de algemene
bevolking (De Hert & Peuskens, 1997; De Hert, McKenzie & Peuskens, 2001). In een recent
follow-up onderzoek (Peeters, Lowyck, De Hert, Torfs & Peuskens, 2000) werden patiënten
met schizofrenie met een eerste psychotische episode geëvalueerd 10 jaar na ontslag uit het
ziekenhuis. Vijftien % van de patiënten was volledig hersteld, 10% was continu psychotisch
en 9.6% van de patiënten was overleden door suïcide. Gemiddeld werden patiënten tijdens de
follow-up periode tweemaal opgenomen, slechts 17% werd niet gehospitaliseerd. Op sociaal
gebied slaagt 13% erin een stabiele relatie uit te bouwen, 17% functioneert normaal op de
arbeidsmarkt en 23% heeft een normaal sociaal netwerk. Het stigma dat in de maatschappij
geassocieerd is met psychiatrische aandoeningen heeft zijn effect op de maatschappelijke
reïntegratie (Cathoor, De Hert & Peuskens, 2003). De relatief hoge frequentie en het
chronische invaliderende karakter van de aandoening maken de schizofrene psychose tot één
van de duurste zo niet de duurste psychiatrische aandoening. In België vertegenwoordigen de
directe behandelingskosten 2% van alle uitgaven voor de gezondheidszorg (De Hert e.a.,
1998). Dit wil zeggen dat het bedrag voor een patiënt met schizofrenie tien keer hoger is dan
de gemiddelde kosten per inwoner. De indirecte kosten door lijden, beperkingen, loonderving,
mortaliteit en kosten voor de familie zijn waarschijnlijk even hoog (De Hert e.a., 1998).
Ofschoon er de laatste jaren aanzienlijke vooruitgang is geboekt in de kennis en behandeling
van schizofrene psychosen, blijft het verloop van de aandoening moeilijk te beïnvloeden.
Daarom is het van belang dat niet alleen aandacht wordt gegeven aan de psychotische
symptomatologie, maar ook aan de psychologische, sociale en maatschappelijke rehabilitatie
van de getroffen individuen. Een dergelijke benadering sluit ook naadloos aan bij de
heersende opvattingen over de etiologie van de schizofrene psychose.
2. Etiologie.
Nog steeds wordt het stress-kwetsbaarheidsmodel van Neuchterlein en Dawson (1984) gezien
als het model dat de verschillende relevante etiologische invloeden op de meest omvattende
manier samenbrengt.
Figuur 1 hier ongeveer invoegen
Binnen dit model wordt een schizofrene psychose gezien als een heterogene biopsychosociale
aandoening waarbij psychotische symptomen het gevolg zijn van de interactie tussen een
aangeboren of verworven kwetsbaarheid en belastende omgevingsfactoren. De aangeboren of
verworven kwetsbaarheid alleen is meestal niet voldoende voor het ontstaan van schizofrenie.
Dat erfelijkheid een rol speelt bij het ontstaan van psychotische stoornissen wordt niet langer
in vraag gesteld. Zoals hoger vermeld, bedraagt het morbiditeitsrisico in de totale bevolking
ongeveer 1%. Dit risico is ongeveer 10 keer groter voor eerstegraads familieleden van
patiënten met schizofrenie en is 30 tot 50 keer hoger voor een lid van een homozygote
tweeling waarvan het andere lid lijdt aan schizofrene psychose. Het is niet duidelijk hoe de
overerving precies plaatsvindt, maar men gaat uit van een model waarin verschillende genen
in combinatie met omgevingsfactoren het risico op schizofrenie bepalen. De genetische
factoren dragen bij tot een afwijkende neuronale ontwikkeling. Uit onderzoek blijkt dat
patiënten met schizofrenie afwijkingen vertonen in de structuur en het functioneren van het
centrale zenuwstelsel vooral ter hoogte van de frontale en temporale kwabben. Bepaalde
neurofysiologische stoornissen zoals afwijkingen in de volgbewegingen van het oog worden
niet enkel bij patiënten met schizofrenie, maar ook bij hun familieleden aangetroffen. Dit is
vermoedelijk het gevolg van een disfunctie in de frontale cortex in de aandacht- en
3
informatieverwerking (Levy, Holzman, Matthysse & Mendell, 1994; Holzman, 2000;
Trillenberg, Lencer & Heide, 2004).
Naast genetische factoren zijn ook een aantal peri- en prenatale risicofactoren geïdentificeerd:
- tijdens het tweede trimester van de zwangerschap kunnen omgevingsstressoren aanleiding
geven tot afwijkingen van het centrale zenuwstelsel.
- prenatale blootstelling aan virusinfecties: schizofrenie komt frequenter voor bij individuen
geboren in stedelijke gebieden en bij personen geboren in de winter of lente. Daarom ging
men op zoek naar virale infecties die frequenter voorkomen in de winter en in urbane
gebieden. Ook na de perinatale periode zouden virale infecties een verhoogd risico op
schizofrenie kunnen veroorzaken.
- obstetrische complicaties.
Naast structurele afwijkingen in het centrale zenuwstelsel spelen ook biochemische
stoornissen een rol. De dopaminehypothese stelt dat bij schizofrenie de dopaminerge activiteit
in de hersenen is ontregeld. Deze hypothese werd geformuleerd op grond van de vaststelling
dat geneesmiddelen die gedrag, denken en stemming beïnvloeden, de effecten en de afbraak
van specifieke neurotransmitters beïnvloeden. Antipsychotische medicatie die hallucinaties en
wanen doet afnemen, remt het effect van dopamine. Drugs die de dopaminerge activiteit in de
hersenen verhogen kunnen een schizofrene psychose nabootsen. Het effect van deze drugs
kan teniet worden gedaan door toediening van antipsychotica.
Al deze gegevens worden samengebracht in de “neurodevelopmental” hypothese: de
schizofrene psychose ontwikkelt zich op basis van een genetische gevoeligheid al dan niet in
combinatie met blootstelling aan pre- en/of perinatale invloeden. Deze anomalie komt tot
uiting wanneer cerebrale maturiteit bereikt wordt in de adolescentie of jongvolwassenheid. De
aanwezigheid van een biologisch verankerde kwetsbaarheid voor schizofrene psychose
veroorzaakt slechts een manifeste psychose als deze predispositie op latere leeftijd interageert
met omgevingsstressoren. Brown en Birley (1968) toonden aan dat het aantal ingrijpende
levenservaringen significant toenam in de weken voorafgaand aan de eerste psychotische
episode of aan psychotische terugval. Deze observatie leidde tot de hypothese dat dergelijke
“life events” een psychotische episode hadden uitgelokt. Meerdere onderzoekers bevestigden
de hypothese dat de cumulatieve blootstelling aan ingrijpende levenservaringen een
psychotische episode kan uitlokken. Dit fenomeen kan echter niet alle psychotische episoden
verklaren.
Over de precieze relatie tussen middelenmisbruik en het ontstaan van een schizofrene
psychose bestaat onduidelijkheid. Vast staat dat middelenmisbruik frequent voorkomt in de
schizofrene populatie: het wordt geobserveerd bij 25 tot 60% van de patiënten. Twee
hypothesen werden naar voor geschoven ter verklaring van deze hoge incidentie. De
kwetsbaarheidshypothese veronderstelt een oorzakelijk verband waarin het middelenmisbruik
vooraf gaat aan de psychotische stoornis. De zelfmedicatiehypothese veronderstelt dat
patiënten middelen gaan misbruiken om hun symptomen te verlichten of ongewenste
nevenwerkingen van medicatie tegen te gaan. Hoewel de temporele relatie tussen
middelenmisbruik en psychose onopgehelderd blijft, is wel bij herhaling aangetoond dat de
combinatie van middelenmisbruik en schizofrenie geassocieerd is met een slechtere prognose
(Mueser, Yarnold, Levinson, Singh, Bellack, e.a., 1990; LeDuc & Mittleman, 1995). Het gaat
niet enkel om hard drugs, maar ook om cannabis (Van Os, Bak, Hanssen, Bijl, de Graaf &
Verdoux, 2002). De invloed van cannabisgebruik op de ontwikkeling van een psychose wordt
beïnvloed door een functioneel polymorfisme van het catechol-methyltransferase (COMT)
gen. Bij dragers van het COMT valine158 allel, die cannabis gebruiken, blijkt de kans op het
ontwikkelen van psychotische symptomen en schizofrenie het grootst (Caspi, Moffitt,
Cannon, McClay, Murray e.a., 2005). Deze bevinding werd recent gerepliceerd in onderzoek
4
in Nederland (Henquet, Krabbendam, Spauwen, Kaplan, Lieb, e.a., 2005). Het voorafgaande
maakt duidelijk dat de ontstaansmechanismen van schizofrenie meervoudig zijn en dat
meerdere factoren op elkaar inspelen. Een adequate behandeling moet aandacht besteden aan
de biologische achtergronden, de individuele psychologische aspecten, de familiale, de
professionele en de maatschappelijke factoren.
3. Behandeling
3.1. Farmacotherapie
Sinds 1960 vormen antipsychotica de hoeksteen van de behandeling van de schizofrene
psychose. De antipsychotica worden in twee groepen verdeeld, de zogenaamde klassieke
antipsychotica en de tweede-generatie antipsychotica. Ze verschillen in hun affiniteit tot
verschillende neurotransmitters. Vooral het dopaminerge en serotonerge systeem worden
momenteel genoemd bij de verklaring van de effectiviteit van antipsychotica op positieve en
negatieve symptomen. De effectiviteit van antipsychotica voor positieve symptomen is
afdoende aangetoond. Toediening van antipsychotica tijdens een eerste acute psychotische
opstoot leidt bij ongeveer 90% van de patiënten tot remissie van deze symptomatologie
(wanen, hallucinaties, denkstoornissen) binnen 4 tot 6 weken. Soms kan die remissie meer tijd
vergen. Ondanks de effectiviteit van antipsychotica reageert 10% tot 15% van de patiënten die
een eerste psychotische episode doormaken niet of slechts gedeeltelijk op deze medicatie. Bij
volgende psychotische episoden gaan minder patiënten in remissie en uiteindelijk is 20% tot
30% therapieresistent en blijft hallucineren, wanen en gedesorganiseerd denken. Bij 50%
blijven lichte positieve symptomen bestaan. Negatieve symptomen zijn aanwezig in de
psychotische fase en nemen bij remissie af in aard, ernst en frequentie. Wanneer patiënten
gestabiliseerd zijn na een acute episode blijven negatieve symptomen vaak als
restverschijnselen bestaan. Ze bepalen in belangrijke mate de prognose en vormen een
ernstige belemmering bij vaardigheidstraining en rehabilitatie. In onderzoek naar de
werkzaamheid van klassieke en tweede-generatie antipsychotica werd soms aangetoond dat
deze laatste effectiever zijn voor negatieve symptomen. De klassieke antipsychotica geven
verbetering in deze symptomen in de acute fase, maar daarna niet meer en kunnen sedatie en
extrapiramidale bijwerkingen veroorzaken. Voor cognitieve symptomen komt men tot
dezelfde conclusie: bij patiënten met cognitieve functiestoornissen geven de klassieke
antipsychotica minder verbetering in cognitief functioneren dan de tweede-generatie
antipsychotica.
Een adequate en vroegtijdig ingestelde behandeling met antipsychotica tijdens de acute fase
reduceert niet alleen de psychotische symptomatologie maar verbetert ook de prognose op
lange termijn. Patiënten behandeld met antipsychotica in de eerste psychotische episode
blijken nadien minder te worden opgenomen dan patiënten die worden behandeld met andere
therapeutische methoden (Wyatt, 1991). De preventie van terugval is essentieel in de
behandeling. Antipsychotica zijn geïndiceerd als onderhoudstherapie. Patiënten die na jaren
antipsychotische therapie geen psychotisch recidief kennen zullen in 80% van de gevallen
terugvallen binnen twee jaar na het stoppen van de antipsychotische medicatie (Davis, 1975;
Kane, 1990). Terugval kan gepaard gaan met een minder goede reactie op de medicatie, met
de noodzaak van hogere dosissen en een langere duur tot het therapeutisch effect bereikt
wordt. Terugval kan ook gepaard gaan met toename van depressie en van het risico op
suïcide.
Hoewel de werkzaamheid van antipsychotica niet ter discussie staat, is de therapietrouw van
patiënten vaak problematisch. Deze gebrekkige therapietrouw kan samenhangen met
ongewenste nevenwerkingen op de motoriek en op het cognitief functioneren. De motorische
5
nevenwerkingen zijn niet alleen hinderlijk, maar ook “zichtbaar”, kunnen leiden tot
stigmatisering en bemoeilijken de rehabilitatie. Naast het optreden van ongewenste
nevenwerkingen wordt de therapietrouw ook bepaald door de opvattingen van de patiënt, zijn
ziekte-inzicht en zijn bekommernis over de gevolgen van levenslang medicatiegebruik. Een
behandeling met antipsychotica heeft dan ook slechts zin als ze geïntegreerd wordt in een
breder geheel van psychotherapeutische en sociale interventies.
3.2. Psychotherapeutische en sociale interventies.
De niet-farmacologische behandeling kan zich richten op drie niveaus: steun en begeleiding
van het individu, van zijn familie en sociale interventies gericht op rehabilitatie. Vooral de
individuele en de systeemgerichte interventies komen hier verder aan bod.
3.2.1 De pretherapie van Prouty.
Een basisvoorwaarde om een betekenisvolle steunende relatie uit te bouwen, is het tot stand
brengen van contact en vertrouwen. De ziekteverschijnselen kunnen zo ernstig zijn dat
communicatie onmogelijk lijkt omdat de patiënt geen enkel begrijpelijk of invoelbaar
ervaringsproces laat zien. Zolang die basale vorm van contact ontbreekt, is therapie
onmogelijk. De pre-therapie van Prouty (1976) heeft tot doel om contact en communicatie te
herstellen of te ontwikkelen. Prouty stelt dat de psychopathologie tot een breuk in het contact
leidt met primaire ervaringscomponenten zoals het bewustzijn van de wereld, zichzelf en de
anderen. Dit fundamentele bewustzijn moet hersteld worden vooraleer klassieke
psychotherapeutische methodes gehanteerd kunnen worden. Prouty gaat ervan uit dat de
patiënt door zijn gedrag wel degelijk iets uitdrukt, maar op een voor ons onbegrijpelijke
manier. In interactie met de therapeut kan deze uitdrukkingswijze evolueren naar een manier
van communiceren en beleven die beter te begrijpen is. De interventies van de therapeut
bestaan uit contactreflecties op verschillende niveaus. Bij situationele reflecties reflecteert de
therapeut op elementen uit de omgeving waarop de patiënt reageerde. Door de
gelaatsuitdrukking van de patiënt te beschrijven of te imiteren tracht de therapeut het contact
te herstellen. Reflecties kunnen gaan over lichamelijk gedrag of lichaamshouding van de
patiënt. Bij woord-voor-woord reflecties herhaalt de therapeut zinvolle woorden, zinsdelen of
affectief geladen klanken. De patiënt wordt zo geconfronteerd met datgene wat hij uitzendt en
waarop de therapeut reageert. Zo kan hij zich bewust worden van communicatie of contact.
Naast casuïstische verslagen, rapporteerde een aantal publicaties (Hinterkopf, Prouty,
Brunswick, 1979; Hinterkopf & Brunswick, 1981) over de effectiviteit van Prouty’s pretherapie.
3.2.2. Rouw en verlies
Het bereiken van mijlpalen in de adolescentie of jongvolwassenheid wordt door het begin van
een psychose verhinderd of uitgesteld. Bij het opklaren van de psychotische episode kan de
patiënt geconfronteerd worden met sterke verlieservaringen. Het besef kan groeien dat
mogelijkheden verloren gaan, dat bepaalde verwachtingen en toekomstplannen niet langer
realistisch zijn of veel moeilijker te realiseren. De confrontatie met restverschijnselen en
terugkerende symptomen kan zorgen voor het gevoel een gevangene te zijn van de
aandoening en er kan angst voor mentale desintegratie optreden. Het stigma van de
psychiatrische aandoening kan als vernederend of als schaamtevol beleefd worden.
Deze ervaringen geven aanleiding tot een rouwproces en houden vaak verband met het
optreden van suïcide (De Hert e.a., 2001). Vooral kort na ontslag uit het ziekenhuis is dit
6
risico groot, omdat de gevoelens van depressie en hulpeloosheid samengaan met hernieuwde
blootstelling aan psychosociale stressoren, verminderde steun en toezicht en verminderde
therapietrouw. Het is van belang om de gevoelens van depressie en hulpeloosheid te
herkennen en te ondersteunen en het rouwproces te begeleiden.
3.2.3. Psycho-educatie.
Psycho-educatie houdt in dat de patiënt op een begrijpelijke en inzichtelijke manier
geïnformeerd wordt over de aandoening. Het beantwoordt aan het fundamentele recht van de
patiënt op informatie, het plaatst de aandoening in perspectief en biedt de patiënt de
mogelijkheid om actief deel te nemen aan het herstelproces en het te bevorderen (De Hert,
Magiels & Thys, 2003). Psycho-educatie is dan ook een integrale en centrale component in
het psychotherapeutische proces. Zowel diagnose, etiologie, prodromen, verloop en prognose,
behandelingsmogelijkheden, terugvalpreventie en toekomstperspectieven komen aan bod.
Inzicht krijgen in het ontstaan van psychosen aan de hand van het stress-kwetsbaarheidsmodel
helpt om de noodzaak van zowel de farmacologische als de psychologische interventies te
begrijpen, om de motivatie te verhogen om aan de behandeling mee te werken en om de
therapietrouw te stimuleren. De patiënt leert de situationele en emotionele factoren die een
psychose kunnen uitlokken te herkennen en er beter op in te spelen. Speciale aandacht wordt
besteed aan de informatie over de positieve en negatieve effecten van farmacotherapie en het
belang van de onderhoudsbehandeling. Dat psycho-educatie een belangrijke rol speelt bij
therapietrouw blijkt ondermeer uit de compliancetherapie van Kemp, Hayward, Applewhaite,
Everitt en David (1996), een korte, pragmatische benadering die educatie, probleemoplossing
en cognitief-therapeutische interventies combineert. Een standaardtherapie omvat een zestal
sessies. In de eerste twee sessies worden de patiënten aangemoedigd hun ziektegeschiedenis
te overlopen en problemen te conceptualiseren. Tijdens de twee daaropvolgende sessies wordt
specifiek ingegaan op symptomatologie en de nevenwerkingen van medicamenteuze
behandeling. Er wordt aandacht besteed aan de voor- en nadelen van antipsychotica en de
mogelijke ambivalentie van de patiënt wordt geëxploreerd. De therapeut wijst op
discrepanties tussen de overtuigingen en de handelswijze van de patiënt en suggereert
aangepaste gedragingen. In de laatste twee sessies worden de stigma’s die geassocieerd zijn
met het gebruik van antipsychotica, ontkracht en wordt de medicatie voorgesteld als een vrij
gekozen strategie om de levenskwaliteit te verhogen. Het belang van ‘gezond blijven’ en de
daaraan gekoppelde noodzaak van een onderhoudsbehandeling worden benadrukt. Kemp e.a.
(1996) vergeleken de therapietrouw van deze compliancegroep met patiënten die
ondersteunende counseling kregen waarin de medicamenteuze behandeling niet expliciet aan
bod kwam (controlegroep). Onmiddellijk na de interventies verbeterde het ziekte-inzicht in
beide groepen. De stijging in ziekte-inzicht was significant groter in de compliancegroep
(40%) dan in de controlegroep (10%) en dit verschil was na zes maanden follow-up nog
aanwezig. Op dat moment werd in de compliancegroep daarenboven een grotere verbetering
in globaal functioneren geobserveerd dan in de controlegroep. Ofschoon psycho-educatie ook
negatieve effecten kan hebben door het besef te lijden aan een ernstige psychiatrische
aandoening, zijn de effecten overwegend positief. Een beter ziekte-inzicht is geassocieerd met
een betere prognose (Robben, De Hert & Peuskens, 2002). Psycho-educatie verbetert de
kennis over aandoening en behandeling, leidt tot een betere therapietrouw, vermindert het
risico op terugval en leidt tot een betere globale uitkomst. In België zijn een aantal publicaties
beschikbaar die specifiek bedoeld zijn om patiënten te informeren over hun aandoening (De
Hert, Thys & Magiels, 2000; De Hert e.a., 2003).
3.2.4. Cognitieve gedragstherapie (CGT).
7
Momenteel is er een groeiende belangstelling voor de toepassing van cognitiefgedragstherapeutische technieken voor de behandeling van zowel positieve als negatieve
symptomen die niet reageren op antipsychotische medicatie. De frequentie en hinder van deze
restsymptomen blijkt met 50% af te nemen onder invloed van cognitief-gedragstherapeutische
interventies (Appelo & Van der Gaag, 1998; Van der Gaag, Valmaggia, Van Meer & Slooff,
2000). De doelstelling van cognitieve gedragstherapie voor medicatie-resistente psychotische
symptomen is drievoudig: 1) het reduceren van de verstoring van het functioneren en de
onrust die veroorzaakt wordt door de symptomen; 2) emotionele verwarring beperken; en 3)
het individu helpen de psychose te begrijpen.
Cognitieve gedragstherapie gaat ervan uit dat specifieke psychotische symptomen door
“normale” psychologische processen veroorzaakt en in stand gehouden worden. “Normale”
cognitieve processen kunnen gebruikt worden om patiënten te helpen omgaan met deze
psychotische symptomen. Uitgangspunt is dat probleemgedrag en onaangename emoties zoals
verdriet en angst niet voortkomen uit levensomstandigheden of gebeurtenissen, maar uit de
interpretatie die aan die gebeurtenissen of omstandigheden wordt gegeven. Cognitieve
gedragstherapie kan dan ook beschreven worden aan de hand van het ABC model van Ellis
(1962). A is de activating event of activerende gebeurtenis, B zijn de beliefs (overtuigingen,
beelden, gedachten) over de activerende gebeurtenis, C omvat de emotionele- en
gedragsconsequenties. Dit schema kan gebruikt worden om de angst en onrust gepaard aan
hallucinaties te verklaren. Een persoon hoort stemmen die commentaar geven op wat hij aan
het doen is (A) en gelooft dat de stemmen die hij hoort hem iets gaan aandoen (B), hij kan in
paniek raken en hulp zoeken (C). Mensen zien meestal wel het verband tussen A en C, maar
schenken weinig of geen aandacht aan de gedachten, overtuigingen en beelden (B) die erbij
opgeroepen worden. De cognitieve gedragstherapie benadrukt dat problemen (C) niet van de
activerende gebeurtenis (A) afhankelijk zijn, maar van de interpretatie van de gebeurtenis (B).
Het veranderen van deze overtuigingen leidt tot verandering van de emoties en gedragingen
die eruit voortvloeien.
Tabel 1: Het ABC-model.
Situatie
A: activerende
B: overtuigingen
C: gevolgen
gebeurtenis
Nacht, rustig weer
Krakende trap
Kat op trap
Rust, tevredenheid
Nacht, stormweer
Krakende trap
Inbrekers
Angst, onrust
Een zelfde gebeurtenis A geeft aanleiding tot een verschillende emotionele toestand C omdat
de overtuiging B verschilt.
De therapie (Van der Gaag e.a., 2000) wordt gericht op het veranderen van de tussenliggende
overtuigingen (B) om zo de onrust te reduceren. Dit verloopt in drie fases. In de beginfase
wordt aandacht besteed aan het vormen van een goede werkrelatie, een basisvoorwaarde voor
een positief therapeutisch proces. Dat is met psychotische patiënten niet altijd gemakkelijk,
omdat ze vaak de problemen niet zien, vijandig kunnen staan tegenover geestelijke
gezondheidszorg en soms niet meer over hun symptomen praten om het stigma te omzeilen.
Bij de start zijn invoegen in het perspectief van de patiënt en accepteren van zijn
overtuigingen en emoties belangrijk. Daarna wordt overgegaan naar een gestructureerd
interview waarin de symptomen en de omstandigheden waarin de psychose ontstaan is,
geïnventariseerd worden. De patiënt wordt in de daaropvolgende ‘formuleringsfase’
gestimuleerd om zijn klachten te formuleren in termen van het ABC-model. In de
interventiefase worden de opvattingen van de patiënt nader onderzocht en bevraagd. Bij
auditieve hallucinaties worden vragen gesteld over de herkomst, de macht en de
8
kwaadwilligheid van de stemmen. Door het verzamelen van bewijsmateriaal worden de
gevolgen beïnvloed en worden ze complexer en genuanceerder. Bij de behandeling van wanen
komt de waan waarvan de patiënt het minst overtuigd is, het eerst aan bod. Er wordt dan
gezocht naar alternatieve verklaringen. Wanen en hallucinaties zelf worden niet rechtstreeks
in vraag gesteld wel de evidentie voor de overtuigingen. Hierdoor ontstaat meestal twijfel bij
de patiënt. In de consoliderende fase brengt de patiënt de stappen die tot zijn foutieve
overtuigingen leidden, in kaart en leert ze met behulp van neutrale gedachten een halt toe te
roepen.
In meerdere studies werd de werkzaamheid van deze technieken onderzocht. De combinatie
van medicamenteuze behandeling met cognitieve gedragstherapie levert bijkomende
voordelen op in vergelijking met een medicamenteuze behandeling alleen (Rector & Seeman,
1992; Haddock, Tarrier, Morrison, Hopkins, Drake e.a., 1999; Lewis, Tarrier, Haddock,
Bentall, Kinderman e.a., 2002).
3.2.5. Psycho-analyse
Binnen de psycho-analyse werden verscheidene theorieën geformuleerd over de mechanismen
die betrokken zijn bij het ontstaan van schizofrene psychosen. De effecten van individuele
psychodynamische psychotherapie en psychoanalyse bij patiënten met een schizofrene
psychose werden in een recente review (Malmberg & Fenton, 2004) geëvalueerd. Er werden
echter geen gerandomiseerde trials ter evaluatie van de psychoanalytische benadering
gevonden. Vergelijkingen waarin een psychodynamische benadering betrokken is, zijn
zeldzaam. Er is geen evidentie gevonden voor positieve effecten van psychodynamische
psychotherapie bij schizofrenie.
3.2.6. Cognitieve rehabilitatie.
De cognitieve disfuncties zouden een grote invloed hebben op het sociaal functioneren van
patiënten met schizofrenie. Bepaalde cognitieve beperkingen zoals perseveratie worden in
verband gebracht met persisterende wanen. Cognitieve beperkingen kunnen tot slot het slagen
van psychosociale interventies verhinderen. Het doel van cognitieve rehabilitatie is het
remediëren van deze beperkingen. Deze methode werd ontwikkeld in de behandeling van
patiënten met een hersenbeschadiging. De vaststelling dat neuropsychologische tests vaak niet
discrimineren tussen patiënten met hersenletsel en met schizofrenie, suggereerde dat beide
vergelijkbare cognitieve deficits hebben en dat de remediëringstechnieken toegepast op
patiënten met hersenbeschadiging ook patiënten met schizofrenie positief zouden kunnen
beïnvloeden. Ofschoon nagenoeg alle cognitieve functies gestoord zijn, heeft onderzoek
aangetoond dat de meeste disfuncties teruggebracht kunnen worden tot drie domeinen:
aandacht, geheugen en executieve functies. Patiënten worden getraind in een taak die een
specifiek beroep doet op aandacht, geheugen of executieve functies. Na deze trainingssessies
wordt de prestatie van de patiënten in andere taken geëvalueerd. Vastgesteld wordt dat –
hoewel de prestatie van de patiënten op de trainingstaak significant verbetert - de prestatie op
de andere taken niet beter is dan die van patiënten die geen cognitieve rehabilitatie kregen. De
oefeneffecten wijzen dus niet op een verbeterde onderliggende cognitieve vaardigheid.
Hoewel bepaalde studies (Raes, De Hert & Peuskens, 2002) enige evidentie vinden voor de
generaliseerbaarheid van trainingseffecten, blijkt cognitieve training in een specifiek domein
te leiden tot een verbeterde prestatie op de trainingstaak maar niet op andere taken. Naast
pogingen om specifieke cognitieve deficits te remediëren werden er meer omvattende
cognitieve remediëringsprogramma’s ontwikkeld. Een voorbeeld is het IPT-programma
(Integrated Psychological Therapy) van Brenner, Hodel, Roder en Corrigan (1992). Dit
9
programma is hiërarchisch opgebouwd, eerst wordt gewerkt aan de basale cognitieve
vaardigheden alvorens getraind wordt in probleemoplossing en in motorische vaardigheden.
Het programma bestaat uit 5 delen die in een vaste volgorde doorlopen worden: cognitieve
differentiatie, sociale perceptie, communicatievaardigheden, interpersoonlijke
probleemoplossing en sociale vaardigheidstraining. De onderliggende idee is dat cognitieve
training het verwerven en behouden van meer complexe vaardigheden zal faciliteren.
Ofschoon verscheidene gecontroleerde studies (Brenner e.a., 1992) positieve effecten van IPT
op cognitieve functies en symptoomreductie rapporteerden, werd niet aangetoond dat de
cognitieve functies een doorslaggevende invloed hadden op het sociale gedrag. Er werden
geen significante verschillen gevonden in effect tussen patiënten die het programma in de
voorgeschreven volgorde doorliepen en patiënten die begonnen met de sociale interventies
vóór de cognitieve oefeningen.
Ofschoon er enige evidentie is dat cognitieve training een positieve invloed kan hebben op
cognitieve performantie, symptomatologie en dagelijks functioneren, is er weinig evidentie
voor de generaliseerbaarheid en de duurzaamheid van de effecten van cognitieve training.
3.2.7. Liberman modules.
Om patiënten te helpen bij hun sociaal functioneren en sociale integratie ontwikkelde
Liberman (Liberman & Eckman, 1989; Liberman, 1996) een modulaire benadering die in
staat moet stellen om vaardigheden te verwerven in verschillende levensdomeinen.
In totaal zijn er zes modules beschikbaar waarin gecompenseerd wordt voor de cognitieve
deficits en de daaraan gekoppelde beperkte leervaardigheid van de patiënten. De onderwerpen
zijn: antipsychotische medicatie, psychotische symptomen, vrije tijd, verslaving, werk en tot
slot sociale relaties en intimiteit. Elk van deze modules is onderverdeeld in vier
vaardigheidsdomeinen. Voor de module antipsychotische medicatie zijn dat: informatie
verzamelen over antipsychotische medicatie, correct gebruik van medicatie en evaluatie van
de effecten, herkennen van de bijwerkingen, bespreken van problemen met medicatie. Elk
domein wordt in zeven stappen behandeld: inleiding op het vaardigheidsdomein,
videodemonstratie, rollenspel, keuze van hulpmiddelen, probleemsituaties, praktijkoefeningen
en huiswerkopdrachten. Elke getrainde vaardigheid omvat een kennis- en een
gedragscomponent. De leerstof wordt gestructureerd aangeboden via verschillende
modaliteiten en stapsgewijs ingeoefend in toenemende mate van zelfstandigheid. Frequent
herhalen van de vaardigheden moet leiden tot internalisering. De deelnemers worden aangezet
tot oefenen door de trainers en bekrachtigen zichzelf. Het model kan in groepstraining of als
individuele training worden aangeboden. De training van een bepaalde vaardigheid wordt
voortgezet totdat elke patiënt het criterium van 80% behaalt in de aangeboden kennis en
vaardigheden. Onderzoek naar de effecten van de Liberman-modules toonde eensluidend aan
dat ze tot een vergroting van de kennis over de getrainde domeinen leiden en tot een beter
begrip van de stoornis. Ook de houding tegenover medicatie verandert in positieve zin. Er zijn
aanwijzingen dat terugval minder frequent en minder ernstig is en dat het sociaal functioneren
verbetert. De gegevens met betrekking tot levenskwaliteit zijn niet eenduidig en directe
beïnvloeding van psychopathologie kon evenmin worden aangetoond.
3.2.8. Sociale vaardigheidstraining.
Training van sociale vaardigheden voor de problemen met sociale aanpassing en voor het
functioneren van de patiënt in verschillende rollen zoals die van ouder, werknemer, partner et
cetera, vormt een essentieel onderdeel in de integratieve behandeling van schizofrene
psychosen. De sociale vaardigheidstraining is gebaseerd op de theorie van operante
10
conditionering en van sociaal leren en is een interactieve en gestructureerde therapie. De
meeste interventies zijn gericht op stapsgewijs verwerven van vaardigheden. Complexe
gedragingen worden opgesplitst in hun samenstellende elementen en zo aan de patiënt
gepresenteerd. Om nieuwe vaardigheden aan te leren wordt gebruik gemaakt van technieken
als modellering, correctieve feedback, contingente sociale bekrachtiging, gedragsherhaling,
enzovoort. In dit leerproces is het van belang om rekening te houden met de cognitieve
beperkingen van de patiënten. De leerstof wordt langzaam aangeboden in kleine leereenheden
waarin veel herhalingen en positieve bekrachtiging voorkomen. Eerst wordt geleerd om de
onderdelen van het bedoelde gedrag in volgorde uit te voeren, daarna worden eenvoudige
gedragingen gecombineerd tot meer complexe reacties. De training kan zowel in individuele
als in groepstherapie toegepast worden en in verschillende settings.
De resultaten van gerandomiseerde klinische trials (Heinssen, Liberman & Kopelowicz, 2000)
over de effectiviteit van sociale vaardigheidstraining toonden aan dat het daadwerkelijk
mogelijk is patiënten met schizofrenie een brede waaier van sociale en instrumentele
vaardigheden aan te leren, gaande van zeer eenvoudige tot meer complexe gedragingen zoals
conversatievaardigheden, assertiviteit, omgaan met medicatie. Wanneer psychotische
symptomen manifest aanwezig zijn, is sociale vaardigheidstraining niet goed mogelijk. De
training heeft een positieve invloed op de zelfperceptie van de patiënten: ze zijn meer assertief
en minder sociaal angstig. De impact op symptomatologie, terugval en heropname is minder
duidelijk. De generaliseerbaarheid van de aangeleerde vaardigheden is matig, maar verbetert
als geoefend wordt in de thuissitiuatie en als familieleden of peers ze bekrachtigen. De duur
van het effect is afhankelijk van de duur van de training. Booster sessies waarin het geleerde
wordt bekrachtigd en geëvalueerd zijn nodig voor een langdurig effect (Dilk & Bond, 1996;
Penn & Mueser, 1996).
3.2.9. Familietherapie (Barrowclough & Tarrier, 1992).
Dertig tot 65% van de volwassen patiënten met schizofrenie leven bij verwanten. Dit patroon
wordt nog versterkt door de deïnstitutionalisering en de daaraan gekoppelde verschuiving van
de zorg. Familieleden verstrekken inderdaad niet enkel onderdak aan het schizofrene
gezinslid, maar zijn vaak de primaire zorgverstrekkers. Naarmate de ziekte langer duurt,
brokkelt het sociale netwerk af en wordt de patiënt afhankelijker van het kerngezin in de
periode waarin hij normaal gezien op eigen benen leert staan en meer gaat steunen op de
peergroep. Voor de reïntegratie in de maatschappij is het van belang dat het kerngezin een
veilige uitvalsbasis vormt.
Expressed Emotion (EE) wordt beschouwd als een barometer voor het emotionele klimaat in
de omgeving van de patiënt. De term wordt meestal gebruikt om de emotionele sfeer binnen
een gezin weer te geven en omvat drie aspecten: uitingen van kritiek, (over)betrokkenheid en
vijandigheid van de gezinsleden tegenover de patiënt. Een hoge mate van EE in het gezin
blijkt samen te hangen met een verhoogd risico op terugval. Een hoge EE kan ook ontstaan als
reactie van het gezin op de prodromale of acuut psychotische fase van het zieke familielid. De
waarde van EE als verklaring voor het ontstaan van een eerste psychotische opstoot is niet zo
duidelijk. Wel is duidelijk dat patiënten met schizofrenie niet los van hun familiale context
benaderd en begrepen kunnen worden en dat alle gezinsleden beïnvloed worden door het
uitbreken van een schizofrene psychose. Dat het familiale klimaat het risico op terugval kan
beïnvloeden bleek uit het onderzoek naar de invloed van EE op het voorkomen van een
psychotisch recidief. Een hoog niveau van EE is geassocieerd met een toegenomen
recidiefkans en een hoge EE ontstaat over het algemeen tijdens de eerste psychotische
episode, vermoedelijk als gevolg van de crisissituatie (Brown, Monck, Carstairs & Wing,
1962; Kavanagh, 1992).
11
Naar de factoren die door de familieleden als een belasting worden ervaren, is weinig
onderzoek verricht. Wel werd aangetoond dat middelenmisbruik, hoge EE, negatieve
symptomatologie, slechte zelfzorg, et cetera, toenemen naarmate de familieleden zich meer
belast voelen (Lowyck, De Hert, Peeters, Gilis & Peuskens, 2001). In een recent onderzoek in
België ervoer slechts 1.7% van de ondervraagde familieleden van patiënten met schizofrenie
geen emotionele belasting. De helft rapporteerde een meer gespannen huiselijke atmosfeer
sinds het begin van de ziekte. Er werd gewag gemaakt van een aanzienlijke financiële
belasting: gemiddeld € 2397 in het voorbije jaar (Lowyck, De Hert, Peeters, Wampers, Gilis &
Peuskens, 2004). Dit bedrag werd onder meer besteed aan huur, medicatie, kleding en
afbetalen van schulden. Om de ontwikkeling van een stresserend familieklimaat te voorkomen
zijn familiale interventies aangewezen. In succesvolle familie-interventieprogramma’s wordt
de schizofrene psychose steeds als een ziekte gezien. Recent ontwikkelde programma's
(Linzen, 2000) beginnen met educatieve sessies waarin basisinformatie wordt gegeven over
de etiologie van de aandoening, het verloop, prognose, behandeling, belang van
antipsychotica, positieve en negatieve effecten verbonden met het gebruik van antipsychotica
en de rol van familie bij behandeling. Onderwerpen waaraan in de daaropvolgende sessies
frequent aandacht wordt besteed zijn:
– herkennen van prodromen
– voorspellen van en adequaat reageren op crisissituaties
– aanleren van probleemoplossende vaardigheden
– probleemgedrag begrenzen
– verlichten van gespannen situaties
Om deze doelen te bereiken wordt gebruik gemaakt van een combinatie van psycho-educatie
en van gedrags- en systeemtherapeutische technieken.
De meeste gecontroleerde studies vergelijken de terugvalfrequentie bij een
standaardbehandeling met en zonder familie-interventie. De terugval is in de 1 à 2 jaar
volgend op familietherapie lager dan bij een standaardbehandeling zonder familietherapie.
Vooral studies waarin familietherapie gedurende minstens negen maanden wordt aangeboden
laten een duidelijk positief effect op terugval zien. Wordt familietherapie gedurende minder
dan drie maanden aangeboden dan zijn de voordelen minder duidelijk.
De “multiple family” benadering blijkt tot betere resultaten te leiden dan “single family”
therapie (McFarlane, Lukens, Link, Dushay, Deakins e.a., 1995). Naast een daling van
terugval heeft ze een positieve invloed op het sociaal functioneren van de patiënt en op de
belasting die de familieleden ervaren.
4. Conclusie.
Een adequate behandeling van de schizofrene psychose kan het best multimodaal van opzet
zijn met aandacht voor de biologische achtergrond, de individuele psychologische aspecten en
de familiale en sociale factoren. Het chronische karakter van de aandoening en de
determinerende rol van biologische en psychosociale factoren in het beloop en de uitkomst
van de aandoening, maken dat een therapeutische benadering gedurende lange periodes nodig
is. Coördinatie van het therapeutische aanbod en aanpassing aan de respons, noden,
mogelijkheden, ziektefase en vooruitgang van de individuele patiënt spelen hierin een centrale
rol. Elk onderdeel van het behandelplan is essentieel en focust op specifieke karakteristieken
van de aandoening. De farmacologische behandeling richt zich vooral op het controleren van
de symptomatologie. Individuele psychotherapie biedt ondersteuning bij het omgaan met een
ernstige psychiatrische aandoening en bij de verwerking ervan. Rehabilitatie is gericht op
problemen met zelfzorg, op sociale en beroepsmatige vaardigheden, op structuur door middel
van aangepaste woonvormen en tijdsbesteding. Familietherapie draagt bij tot het creëren van
12
een veilige leefomgeving en tot het voorkomen van terugval. Op die manier worden de kansen
op herstel en op een kwaliteitsvol leven optimaal benut. Om de gestelde doelen te bereiken is
het bij elk onderdeel van essentieel belang om de psycho-educatie bij herhaling aan te bieden.
13
Literatuur
Appelo, M., & Gaag, M., van der (1998). Cognitieve gedragstherapie bij psychosen.
Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghem.
Barrowclough, C., & Tarrier, N. (1992). Families of schizophrenic patients. Londen: Chapman
and Hall.
Brenner, H.D., Hodel, B., Roder, V., & Corrigan, P. (1992). Treatment of cognitive
dysfunctions and behavioral deficits in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 18, 21-26.
Brown G.W., & Birley, J.L.T. (1968). Crises and life changes and the onset of schizophrenia.
Journal of Health and Social Behavior, 9, 203-214.
Brown, G.W., Monck, E.M., Carstairs, G.M., & Wing, J.K. (1962). Influence of family life on
the course of schizophrenic illness. British Journal of preventive and social medicine, 16, 5568.
Caspi, A., Moffitt, T.E., Cannon, M., McClay, J., Murray, R., Harrington, H., Taylor, A.,
Arsenault, L., Williams, B., Braithwaite, A., Poulton, R., & Craig, I.W. (2005). Moderation of
the effect of adolescent-onset cannabis use on adult psychosis by functional polymorphism in
the catechol-o-methyltransferase gene: Longitudinal evidence of a gene environment
interaction. Biological Psychiatry, 57, 1117-1127.
Cathoor, K., De Hert, M., & Peuskens, J. (2003). Stigma bij schizofrenie. Een
literatuuroverzicht. Tijdschrift voor Psychiatrie, 45, 87-98.
Davis, J.M. (1975). Overview: maintenance therapy in psychiatry, I: schizophrenia. American
Journal of Psychiatry, 132, 1237-1245.
De Hert, M., Magiels, G., & Thys, E. (2003). Over mijn lijf, de bijsluiter bij de wet op de
rechten van de patiënt. Antwerpen/Amsterdam: Houtekiet,
De Hert, M., McKenzie, K., & Peuskens, J. (2001). Risk factors for suicide in young patients
suffering from schizophrenia: a long-term follow-up study. Schizophrenia Research, 47, 127134.
De Hert M., Peuskens J., D’Haenens, G., Hulselmans, J., Janssen, F., & Meire, I. (2001). De
cognitieve beperkingen van schizofrene patiënten: een duurzaam kenmerk van hun
aandoening. Neuron, 6, 2-10.
De Hert M., & Peuskens J. (1997). Suïcide en schizofrenie, risicofactoren en implicaties voor
behandeling. Tijdschrift voor Psychiatrie, 39, 462-474.
De Hert M., Thys E., Boydens J., Gilles P., Kesteloot K., Verhaegen L., & Peuskens J. (1998).
Health care expenditure on schizophrenic patients in Belgium. Schizophrenia Bulletin, 24, 519527.
De Hert M., Thys E., & Magiels, G. (2000). Het geheim van de hersenchip. Antwerpen: EPO.
14
De Hert, M., Wampers, M., & Peuskens, J. (2003). Depressie in het kader van schizofrene
psychose. Neuron, 8, 235-239.
Dilk, M.N., & Bond, G.R. (1996). Meta-analytic evaluation of skills training research for
individuals with severe mental illness. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64,
1337-1346.
Ellis, A. (1962). Reason and emotion in psychotherapy. New York: Citadel
Gaag M., van der, Valmaggia L., Meer R., van, & Slooff C. (2000). Gedachten uitpluizen,
cognitieve gedragstherapie bij achterdocht en stemmen. Den Haag: Stichting Cognitie en
Psychose.
Green, M.F. (1998). Schizophrenia from a neurocognitive perspective. Boston: Allyn and
Bacon.
Haddock, G., Tarrier, N., Morrison, A. P., Hopkins, R., Drake, R., & Lewis, S. (1999). A pilot
study evaluating the effectiveness of individual inpatient cognitive-behavioural therapy in
early psychosis. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 34, 254-258.
Heinssen, R.K., Liberman, R.P., & Kopelowicz, A. (2000). Psychosocial skills training for
schizophrenia: lessons from the labatory. Schizophrenia Bulletin, 26, 21-45.
Henquet, C., Krabbendam, L., Spauwen, J., Kaplan, C., Lieb, R., Wittchen, U., & Os, J., van
(2005). Cannabis use, psychosis liability and psychotic symptoms in young people. Poster
presented at the International Congress on Schizophrenia Research. Savannah, 2-6 april.
Hinterkopf, E., & Brunswick, L. (1981). Teaching mental patients to use client-centered and
experiental therapeutic skills with each other. Psychotherapy: Theory, research and Practice,
18, 394-402.
Hinterkopf, E., Prouty, G., & Brunswick, L. (1979). A pilot study of pretherapy method
applied to chronic schizophrenic patients. Psychosocial Rehabilitation Journal, 3, 11-19.
Holzman, P.S. (2000). Eye movements and the search for the essence of schizophrenia. Brain
Research review, 31, 350-356.
Kane, J.M. (1990). Treatment programme and long-term outcome in chronic schizophrenia.
Acta Psychiatrica Scandinavica, 358 (Suppl.), 151-157.
Kavanagh, D.J. (1992). Recent developments in expressed emotion and schizophrenia. British
Journal of Psychiatry, 160, 601-620.
Kemp R., Hayward P., Applewhaite G., Everitt B., & David A. (1996). Compliance therapy in
psychotic patients: randomised controlled trial. British Medical Journal, 312, 345-349.
LeDuc, P.A., & Mittleman, G. (1995). Schizophrenia and psychostimulant abuse: a review
and re-analysis of clinical evidence. Psychopharmacology, 121, 407-427.
Levy, D.L., Holzman, P.S., Matthysse, S., & Mendell, N.R. (1994). Eye tracking and
schizophrenia: a selective review. Schizophrenia Bulletin, 20, 47-62.
15
Lewis, S., Tarrier, N., Haddock, G., Bentall, R., Kinderman, P., Kingdon, D., Siddle, R.,
Drake, R., Everitt, J., Leadley, K., Benn, A., Grazebrook, K., Haley, C., Akhtar, S., Davies,
L., Palmer, S., Faragher, B., & Dunn, G. (2002). Randomized controlled trial of cognitivebehavioural therapy in early schizophrenia: acute phase outcomes. British Journal of
Psychiatry, 43, 91-97.
Liberman, R.P. (1996). Medication Management Module. Camarillo-UCLA Psychiatric
Rehabilitation Consultants.
Liberman, R.P., & Eckman, T.A. (1989). Dissemination of Skills Training Modules to
Psychiatric Facilities. Britisch Journal of Psychiatry, 155, 117-122.
Linzen, D. (2000). Gezinsinterventies bij patiënten met schizofrenie: concepten en effecten. In
G. Pieters & M. van der Gaag (red), Rehabilitatiestrategieën bij schizofrenie en langdurig
zorgafhankelijke patiënten, pp. 96-108. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum.
Lowyck, B., De Hert, M., Peeters, E., Gilis, P., & Peuskens, J. (2001). Can we identify the
factors influencing the burden on family members of patients with schizophrenia? International
Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 5, 89-96.
Lowyck, B., De Hert, M., Peeters, E., Wampers, M., Gilis, P., & Peuskens, J. (2004). A study of
the family burden of schizophrenic patients. European Psychiatry, 19 , 395-401.
Malmberg, L., & Fenton, M. (2004). Individual psychodynamic psychotherapy and
psychoanalysis for schizophrenia and severe mental illness. Cochrane database of systematic
reviews, 4.
McFarlane, W.R., Lukens, E., Link, B., Dushay, R., Deakins, S.A., Newmark M., Dunne, E.J.,
Horen, B., & Toran, J. (1995). Multiple-family groups and psychoeducation in the treatment of
schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 52, 679-687.
Mueser, K.T., Yarnold, P.R., Levison, D.F., Singh, H., Bellack, A.S., Kee, K., Morrison, R.L.,
& Yadalam, K.G. (1990). Prevalance of substance abuse in schizophrenia: demographics and
clinical correlates. Schizophrenia Bulletin, 16, 31-56.
Nuechterlein K.H., & Dawson M. (1984). A heuristic vulnerability/stress model of
schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 10, 300-312.
Os, J., van, Bak, M., Hanssen, M., Bijl, R.V., de Graaf, R., & Verdoux, H. (2002). Cannabis use
and psychosis: a longitudinal population based study. American Journal of Epidemiology, 156,
319-327.
Peeters E., Lowyck B., De Hert M., Torfs K., & Peuskens J. (2000). Life chart data in first
episode psychotic patients 10 years after hospital discharge. Poster presented at the tenth
biennal winter workshop on schizophrenia, Davos.
Penn, D.L., & Mueser, K.T. (1996). Research updates on the psychosocial treatment of
schizophrenia. American journal of psychiatry, 153, 607-617.
Prouty, G. (1976). Pre-therapy - a method of treating pre-expressive psychotic and retarded
patients. Psychotherapy: theory, research and practice, 13, 290-295.
16
Raes, F., De Hert, M., & Peuskens, J. (2002). Cognitive rehabilitation in schizophrenia. Acta
Psychiatrica Belgica, 102, 169-190.
Rector, N. A., & Seeman, M. V. (1992). Auditory hallucinations in women and men.
Schizophrenia Research, 7, 233-236.
Robben, N., De Hert, M., & Peuskens, J. (2002). Gebrek aan ziekte-inzicht bij schizofrene
patiënten, een litteratuuroverzicht. Tijdschrift voor Psychiatrie, 44, 313-322.
Trillenberg, P., Lencer, R., & Heide, W. (2004). Eye movement and psychiatric disease.
Current Opinions in Neurology, 17, 43-47.
Wampers, M., De Hert, M., & Peuskens, J. (2002). De (on)draaglijke lichtheid van preventie
van schizofrene psychose. Diegem: Kluwer.
Westermeyer J., & Harrow M. (1988). Course and outcome in schizophrenia. In M.T. Tsuang
& J.C. Simpson (eds.) Handbook of schizophrenia Vol. 3, pp. 205-244. Amsterdam: Elsevier
Science Publisher.
Wyatt, R. (1991). Neuroleptics and natural course of schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 17,
325-351.
Personalia
De Hert Marc, psychiater-psychotherapeut, doctor biomedische wetenschappen, adjunct
kliniekhoofd UC Sint-Jozef Kortenberg, hoofdgeneesheer PSC Sint-Alexius Elsene.
Wampers Martien, theoretisch psycholoog, doctor in de psychologische wetenschappen,
onderzoekster psychoseproject UC Sint-Jozef Kortenberg.
17
Figuur 1: Stress-kwetsbaarheidsmodel van Neuchterlein en Dawson (1984).
BLIJVENDE KWETSBAARHEIDSKENMERKEN
Vermindering
beschikbare
verwerkingscapaciteit
Autonome
hyperactiviteit t.o.v.
aversieve
stimuli
OMGEVINGSSTIMULI
Deficits in
sociale
vaardigheden
en “coping
skills”
Sociale
stressoren
Nietondersteunend
sociaal netwerk
FEEDBACK LOOP
TRANSIËNTE INTERMEDIAIRE TOESTANDEN
Overbelasting
verwerkingscapaciteit
Autonome
hyperarousal
Deficiënte
verwerking
van sociale
stimuli
GEDRAG
Schizofrene
psychotische
symptomen
18