Invulformulier AS coach – baseline Patiënt: Code: Geboortedatum

Invulformulier AS coach – baseline
Patiënt:
Code:
Geboortedatum:
Adres:
Lengte:
♂/♀
gewicht:
Medicatie
□ anti-TNF therapie
naam:
startdatum:
□ analgetica
dosis:
naam:
startdatum:
dosis:
□ sulfasalazine
startdatum:
dosis:
□ ledertrexaat
startdatum:
dosis:
□ NSAID
naam
gemiddelde
dagelijks inname
…………………… …………….….mg
BASMI uitgevoerd ?
□ ja
aantal dagen
inname
□ < 1dag/week
□ 1-3 dagen/week
□ 3-5 dagen/week
□ ≥ 5 dagen/week
□ dagelijks
□ neen
Doelstelling die voor de patiënt wordt vooropgesteld:
Tijdspanne waarin ik deze doelstelling zou moeten behaald worden:
Gekozen sportactiviteit :
Type sport:
energiebronnen
□
□
□
□
lactisch aëroob
alactisch aëroob
lactisch anaëroob
alactisch anaëroob
1/3
startdatum
einddatum
…../…../…..
…../…../…..
ongoing
intensiteit
□ licht □ matig □ zwaar □ zeer zwaar □ uitputtend
licht = 02 verbruik ≤ 3x 02 verbruik in rust
zwaar= 02 verbruik = 6à10x 02 verbruik in rust
mechanische belasting
□ weinig tot geen (bv. zwemmen, aquagym)
□ matig (bv. wielrennen)
□ duidelijk (bv. hardlopen, zaalsporten)
Belastingscomponenten
-
intensiteit van de belasting:
sterkte van de oefenprikkel of de geleverde arbeid per tijdseenheid (snelheid, last, tijd,
fysiologische dimensie bv hartfrequentie)
-
duur van de belasting:
werkingsduur van enkelvoudige oefenprikkel of van een reeks van oefenprikkels (tijd)
-
omvang van belasting:
totale hoeveelheid belastingsprikkels per tijdseenheid of voor een langere periode van het
trainingsprogramma (tijd, aantal herhalingen x aantal reeksen)
-
de duur (tijd) van de recuperatie:
-
aard (wijze) van de recuperatie:
-
de dichtheid van de belasting:
de tijdsverhouding tussen inspanningen en herstel
-
trainingsfrequentie en de duur van de trainingsperiode:
aantal trainingseenheden per tijdseenheid (aantal trainingen per week of per dag) en de
totale tijdsduur van een trainingsperiode (bv 6w,3m)
Trainingsadvies via Mensana
□ ja
□ actief
□ passief
□ neen
2/3
BASMI & CHEST EXPANSION
1. lumbale lateroflexie
De patiënt staat met de hielen en de billen tegen de muur, gestrekte knieën, rechte schouders en de
handen afhangend naast het lichaam. De patiënt buigt zo ver mogelijk naar opzij waarbij de hielen de
grond niet mogen verlaten en de knie niet mag gebogen worden. Daarbij moet de gestrekte positie van
de romp behouden blijven en moeten de hielen, billen en schouders in contact blijven met de muur. De
afstand van de derde vingertip tot aan de grond wordt gemeten. Deze wordt afgetrokken van dezelfde
meting wanneer de patiënt rechtopstaat.
rechts:
links:
2.oor-muurafstand
De patiënt blijft in dezelfde uitgangspositie als hierboven staan. Het hoofd wordt in neutrale
(anatomische) positie gehouden met de kin zover mogelijk naar achteren. De afstand tussen de voorzijde
van het oor en de muur wordt gemeten. Let op dat er geen cervicale compensaties worden uitgevoerd.
rechts:
links:
3. lumbaalflexie (modified Schober)
Duidt bij de rechtopstaande patiënt de lumbosacrale overgang aan en vervolgens een merkpunt 5cm
onder deze overgang en 10cm boven deze overgang. Meet de toename in afstand tussen deze 2
merkpunten wanneer de patiënt vooroverbuigt met gestrekte knieën.
4. maximale intermalleolaire afstand
De patiënt is in ruglig, met gestrekte knieën en de tenen naar boven wijzend. De patiënt spreidt de
benen zover mogelijk en de afstand tussen beide mediale malleoli wordt gemeten.
5. cervicale rotatie
De patiënt is in ruglig met het hoofd in een neutrale positie, het voorhoofd horizontaal. De goniometer
wordt in het midden van het voorhoofd geplaatst en de patiënt draait het hoofd zover mogelijk. Let op
voor compenatie van schouders en nek.
6. uitzetting borstkas
Het verschil in omtrek van de borstkas bij in- en uitademen wordt opgemeten. Bij mannen
thv de tepellijn, bij vrouwen net boven de borsten.
3/3
……. cm