Project Voeding - Portfolio Joyce Stuijt

Einddocument
Project Voeding
VERPLEEGKUNDIGE INTERVENTIES BIJ ONDERVOEDING TEN
GEVOLGE VAN COLONCARCINOOM IN DE PALLIATIEVE FASE
Herkansing
Projectgroep 1
Hogeschool van Amsterdam
Oktober 2013
Verpleegkunde
Groep: LG13-3IKZ1
Docent: Yvonne van Marle
1
Debby Aloserij 500618648
Leon Borst 500643824
Hellen Brakkee 500653051
Carolien Büdgen 500617279
Joyce Stuijt 500635116
Elise Udo 500645740
Samenvatting
Achtergrond: Ruim de helft van de patiënten met coloncarcinoom krijgt te maken met ondervoeding.
In een vergevorderd stadium is dit aantal groter. Ondervoeding bij oncologische patiënten wordt
geassocieerd met een kortere levensverwachting, een slechtere kwaliteit van leven en een
verminderde respons op chemo- en radiotherapie. De projectgroep wil hierbij aan bijdragen om de
kwaliteit van leven zo optimaal mogelijk te houden en de ondervoeding te verminderen.
Tijdens project voeding is er een probleemstelling geformuleerd. Deze luidt als volgt;
’’Welke verpleegkundige interventies, gezien vanuit een holistische benadering, kunnen bijdragen
aan vermindering van ondervoeding bij een patiënt met coloncarcinoom in een palliatief stadium
op de interne afdeling van een academisch ziekenhuis?’’
Doelstelling: De projectgroep wil dat ondervoeding bij patiënten met coloncarcinoom wordt
verminderd en de kwaliteit van leven van patiënten in de palliatieve fase wordt verbeterd. De
projectgroep wil doormiddel van dit project een bijdrage leveren aan dit probleem.
Methode: De projectgroep heeft literatuurstudies gedaan om de deelvragen te beantwoorden. Deze
literatuur is gevonden in verschillende databases, PubMed en Cochrane. Er zijn 2 interviews
gehouden met een diëtiste en een oncologisch verpleegkundige in het Academisch Medisch Centrum
(AMC). Tevens is er een interview afgenomen bij de patiënt en verpleegkundige. De patiënt is een
familielid van een van de projectleden.
Resultaten: Het resultaat van dit project is een richtlijn voor verpleegkundigen op een interne
afdeling van een academisch ziekenhuis, dat antwoord geeft op de hoofdvraag. In dit project zijn
diverse deelvragen beschreven. Uit deze deelvragen blijkt dat bij ondervoeding niet alleen naar het
technische aspect moet worden gekeken, maar ook naar psycho- sociale elementen. Hierbij is het
doel om in de palliatieve fase de kwaliteit van leven te verbeteren en de ondervoeding te
verminderen. Na de literatuurstudies zijn er enige onduidelijkheden ontstaan. Hierdoor zijn
interviews opgesteld om hier alsnog antwoord op te kunnen krijgen. Na de interviews kwam een
aantal verpleegkundige interventies naar voren welke kunnen bijdragen aan vermindering van
ondervoeding bij een patiënt met coloncarcinoom in een palliatief stadium, zoals het wegen van de
patiënt of het stimuleren om drinkvoeding zelf te pakken en op te drinken.
Conclusie: Uit het resultaat is gebleken dat de uiteindelijk gekozen verpleegkundige interventies niet
alleen moeten worden gericht op het verminderen van ondervoeding, maar ook op de voeding
gerelateerde problematiek daar omheen. Tevens moeten de interventies afgestemd worden op de
palliatieve patiënt en het palliatieve stadium waarin de patiënt zich bevindt. Het is niet mogelijk voor
de gehele patiëntencategorie vaste interventies te creëren. Het beloop van de patiënt is hierbij sterk
afhankelijk, zoals de volgende verpleegkundige problemen: Ondervoeding, dysfagie, verstoord
zelfbeeld, misselijkheid, vochttekort, diarree, chronische pijn. Een belangrijke interventie welke
toegepast kunnen worden bij ondervoeding is het inschakelen van een diëtist. Een diëtist kan de
energiebehoefte en een haalbaar dieet samenstellen voor de patiënt. Ook is het voor
verpleegkundigen belangrijk om bij een verstoord voldoende begrip te tonen en de patiënt te
stimuleren te praten over problemen en emoties.
Aanbeveling: Na aanleiding van dit project is een richtlijn geschreven voor de interne afdeling in een
academisch ziekenhuis. In de richtlijn staan interventies voor verpleegkundigen, gezien vanuit een
2
holistische benadering. Deze richtlijn kan gebruikt worden bij patiënten met ondervoeding bij
coloncarcinoom die in de eerste fase van de palliatieve zorg zitten.
3
Inhoud
Samenvatting........................................................................................................................................... 2
Voorwoord .............................................................................................................................................. 6
Hoofdstuk 1: Probleemanalyse en setting ............................................................................................. 8
1.1 Achtergrond en aanleiding ............................................................................................................ 8
1.2 Probleemstelling............................................................................................................................ 8
1.3 Hoofdvraag en deelvragen ............................................................................................................ 8
1.4 Doelgroep ...................................................................................................................................... 9
1.5 Patiëntencategorie ........................................................................................................................ 9
1.6 Macro-, meso- en microniveau ..................................................................................................... 9
1.6.1 Macroniveau........................................................................................................................... 9
1.6.2 Mesoniveau .......................................................................................................................... 10
1.7 Setting.......................................................................................................................................... 11
Hoofdstuk 2: Pathofysiologie ................................................................................................................ 12
2.1 Etiologie en epidemiologie .......................................................................................................... 12
2.2 Anatomie en fysiologie ................................................................................................................ 12
2.3 Symptomen ................................................................................................................................. 12
2.4 Diagnose ...................................................................................................................................... 13
2.5 Behandelingen ............................................................................................................................. 14
2.6 Complicaties ................................................................................................................................ 14
2.7 Prognose ...................................................................................................................................... 14
Hoofdstuk 3: Methoden ........................................................................................................................ 15
3.1 Methodiek ................................................................................................................................... 15
3.2 PICO ............................................................................................................................................. 15
3.4 Zoekstrategie ............................................................................................................................... 15
3.5 Selectieproces ............................................................................................................................. 16
3.6 Zoekgeschiedenis ........................................................................................................................ 17
3.7 Interviews .................................................................................................................................... 19
3.7.1 Interview diëtiste...................................................................................................................... 19
3.7.2 Interview patiënt ...................................................................................................................... 19
3.7.3 Interview verpleegkundige ....................................................................................................... 20
3.8 Bevindingen ................................................................................................................................. 20
Hoofdstuk 4: Resultaten ........................................................................................................................ 21
4
4.1 Gevonden literatuur .................................................................................................................... 21
4.2 Literatuur Uitwerking .................................................................................................................. 26
4.2.1 Ondervoeding bij kanker ...................................................................................................... 26
4.2.2 Behandeling bij ondervoeding.............................................................................................. 26
4.2.3 Overgang curatief palliatief .................................................................................................. 27
4.2.4 Palliatieve zorg ..................................................................................................................... 27
4.2.5 Psychosociale aspecten ........................................................................................................ 27
4.2.6 Somatische aspecten ............................................................................................................ 28
Hoofdstuk 5: Conclusie en aanbeveling ................................................................................................ 30
5.1. Conclusie .................................................................................................................................... 30
5.3 Aanbeveling ................................................................................................................................. 32
Hoofdstuk 6: Discussie .......................................................................................................................... 32
Bronnenlijst ........................................................................................................................................... 33
Bijlagen .................................................................................................................................................. 35
Bijlage 1: Richtlijn .............................................................................................................................. 36
Bijlage 2: Regel van negen ondervoeding ......................................................................................... 47
Bijlage 3: Interview diëtiste ............................................................................................................... 52
Bijlage 4: Interview verpleegkundige ................................................................................................ 59
Bijlage 5: Interview patiënt ............................................................................................................... 60
Bijlage 6: Beoordelingscriteria eindproduct ...................................................................................... 61
Bijlage 7: Beoordelingscriteria eindproduct met feedback eerste inlever moment ......................... 63
5
Voorwoord
De projectgroep bestaat uit zes derdejaars HBO-verpleegkunde studenten. De projectgroep volgt de
minor Intensief Klinische Zorg (IKZ). Het knelpunt dat de projectgroep bij project voeding heeft
gekozen, is ondervoeding bij coloncarcinoom in de palliatieve fase. Naar aanleiding van een
praktijkervaring van één van de projectleden heeft de projectgroep dit onderwerp gekozen en is er
een casus opgesteld. De projectgroep heeft als doel dat ondervoeding bij patiënten met
coloncarcinoom wordt verminderd in de palliatieve fase en doormiddel van dit project een bijdrage
te kunnen leveren aan dit probleem.
Aan de totstandkoming van dit product hebben een aantal personen een bijdrage geleverd. Ten
eerste Inge de Meer, diëtiste in het Academisch Medisch Centrum (AMC), Ellen Coerant, oncologie
verpleegkundige in het AMC, Yvonne van Marle die het project heeft begeleid en tot slot de
oncologische patiënt uit casus. De projectgroep wil deze personen bedanken voor de bereidheid om
deel uit te maken van dit project. De projectleden wensen u veel plezier bij het lezen van het
eindproduct van project voeding.
Amsterdam, november 2013
Debby Alosery
Leon Borst
Hellen Brakkee
Carolien Büdgen
Joyce Stuijt
Elise Udo
6
Inleiding
Dit is het eindproduct van project Voeding. In het startdocument heeft de projectgroep een opzet
gemaakt voor het eindproduct. Naar aanleiding van een praktijkervaring van een familielid van één
van de projecteden is een casus opgesteld. Aan de hand van de opgestelde casus heeft de
projectgroep een hoofdvraag geformuleerd. Het probleem uit de casus heeft de projectgroep
verwoord in de volgende genoemde hoofdvraag:
’’Welke verpleegkundige interventies, gezien vanuit een holistische benadering, kunnen bijdragen
aan vermindering van ondervoeding bij een patiënt met coloncarcinoom in een palliatief stadium
op de interne verpleegafdeling van een academisch ziekenhuis?’’
Casus
Dhr. X is een man van 50 jaar, getrouwd en heeft 1 dochter. Dhr. heeft 3 jaar geleden te
horen gekregen dat hij coloncarcinoom heeft met metastasen in longen, buik en
ruggenwervel. Dhr. is geopereerd om een deel van de primaire tumor te verwijderen, om de
prikkel van deze tumor naar de metastasen te verminderen. Daarnaast heeft dhr. een nierdrain omdat de ureter dichtgedrukt werd door een metastase. Dhr. heeft adjuvante
chemotherapie gekregen en heeft 3 bestralingstrajecten doorlopen, maar het heeft niet
geholpen. Dhr. heeft te horen gekregen dat de verdere medische behandeling zinloos is en is
nu uitbehandeld. Dhr. is nu dus van een curatieve fase in een palliatieve fase gekomen.
Dhr. is nu opgenomen op de interne afdeling vanwege pijnklachten. Verder heeft dhr.
klachten van eetlustvermindering, afkeer tegen eten en snel een vol gevoel. De
verpleegkundige heeft toen de diëtiste in consult geroepen en deze is met meneer in gesprek
gegaan. De diëtiste heeft vervolgens ondervoeding vastgesteld aan de hand van het
gewichtsverlies en spierverlies van meneer. Dhr. was in de afgelopen 6 maanden onbedoeld
meer dan 10% van zijn gewicht verloren, wat een indicator voor ondervoeding is. Verder
heeft de diëtiste de spiermassa van dhr. gemeten, waaruit blijkt dat dhr. recentelijk
spiermassa is verloren. Ook dit is een indicator voor ondervoeding. Verder zijn de klachten
van eetlustvermindering, afkeer tegen eten en snel een vol gevoel ook symptomen van
ondervoeding. Dhr. wil graag nog kunnen genieten van eten in de laatste fase van zijn leven.
De verpleegkundigen op de afdeling lopen tegen het probleem aan dat zij geen duidelijke
palliatieve richtlijn over voeding bij coloncarcinoom tot hun beschikking hebben.
De projectgroep heeft als visie gekozen voor een holistische benadering van de patiënt. Dit betekent
dat de projectgroep kijkt naar sociale, psychische en lichamelijke factoren om ondervoeding te
verminderen doormiddel van verpleegkundige interventies. De patiënt wordt als psychosociale
eenheid gezien. Volgens de holistische benadering is iedere patiënt uniek. De verpleegkundige zorg
moet worden afgestemd door naar alle aspecten van de patiënt te kijken1. Het doel van de
geformuleerde hoofdvraag is een bijdrage leveren aan de vermindering van ondervoeding bij
patiënten met een coloncarcinoom. Om een richtlijn te kunnen schrijven zal de projectgroep een
probleemanalyse schrijven, ziektebeelden uitdiepen, een literatuuronderzoek doen en interviews
afnemen.
Het eindproduct is opgebouwd uit een aantal hoofdstukken. In hoofdstuk 1 wordt de
probleemanalyse en setting omschreven. Dit hoofdstuk is opgebouwd uit paragrafen en wordt het
probleem geanalyseerd. In hoofdstuk 2 wordt de pathofysiologie van coloncarcinoom beschreven.
Dit wordt uitgewerkt aan de hand van de regel van negen. In hoofdstuk 3 staat de methode
beschreven waarin een literatuuronderzoek wordt gedaan voor de beantwoording van de
hoofdvraag. In hoofdstuk 4 staan de resultaten weergegeven van het literatuuronderzoek. Als volgt
in hoofdstuk 5 staat er een conclusie beschreven. Ten slotte wordt in hoofdstuk 6 is de discussie
weergegeven. In bijlage 1 bevindt zich de richtlijn en de rest van de bijlagen volgen daarna.
7
Hoofdstuk 1: Probleemanalyse en setting
De projectgroep gaat in dit hoofdstuk in op de achtergrond van het project. De aanleiding van het
project wordt besproken, waarbij de patiënten casus gepresenteerd wordt. Hierna volgen de
opgestelde hoofdvraag en deelvragen met aansluitend de probleemstelling. Vervolgens komen de
patiëntencategorie en de doelgroep aan bod. Tot slot bespreekt de projectgroep het micro-, mesoen macroniveau en de setting omtrent dit project.
1.1 Achtergrond en aanleiding
Naar aanleiding van het vak ‘Project Voeding’ heeft de projectgroep de opdracht gekregen om een
verpleegkundig probleem omtrent voeding te beschrijven en deze uit te werken. De projectgroep
heeft gekozen als verpleegkundig probleem, ondervoeding bij patiënten met coloncarcinoom die zich
in de palliatieve fase bevinden. Het onderwerp is gekozen naar aanleiding van een bestaande
patiënten casus die een van de projectleden heeft voorgedragen.
Darmkanker is een van de meest voorkomende kankersoorten in Nederland en staat op de tweede
plek met een incidentie van 13.000 gevallen van ruim 100.000 nieuwe gevallen van kanker per jaar,
na huidkanker. Van alle soorten darmkanker, is kanker in de dikke darm, oftewel coloncarcinoom, de
meest voorkomende soort. Het aantal patiënten met coloncarcinoom is de afgelopen tijd flink
toegenomen. In het jaar 2000 waren er 6.000 patiënten met coloncarcinoom, in 2009 waren dit er
bijna 9.000. Van deze patiënten heeft 22% stadium IV, dit betekent dat er metastasen zijn in andere
delen van het lichaam. Ongeveer 40% van de patiëntenpopulatie overleeft coloncarcinoom niet en
bereikt daardoor de palliatieve fase2.
Ruim de helft van de patiënten met coloncarcinoom krijgen te maken met ondervoeding. In een
vergevorderd stadium is dit aantal groter. Ondervoeding bij oncologische patiënten wordt
geassocieerd met een kortere levensverwachting, een slechtere kwaliteit van leven en een
verminderde respons op (palliatieve) chemo- en radiotherapie1,3.
1.2 Probleemstelling
Het probleem wat de patiënt ondervindt, is het feit dat de ondervoeding er voor zorgt dat de
kwaliteit van leven in zijn/haar laatste levensfase achteruit gaat. De ondervoeding heeft als gevolg
dat de patiënt mogelijk minder van het eten geniet, terwijl hij/zij er veel waarde aan hecht. Het
probleem dat verpleegkundigen ondervinden is dat zij geen richtlijn tot hun beschikking hebben
waarmee zij de ondervoeding bij een patiënt met coloncarcinoom in palliatieve fase kunnen
verminderen. Een richtlijn zou verpleegkundigen kunnen helpen bij het verbeteren van de zorg voor
deze patiënt door middel van verpleegkundige interventies.
1.3 Hoofdvraag en deelvragen
Naar aanleiding van een praktijkervaring van een familielid van één van de projectleden is een casus
opgesteld. Het probleem uit de casus heeft de projectgroep geformuleerd in de volgende
hoofdvraag:
’’Welke verpleegkundige interventies, vanuit een holistische benadering, kunnen bijdragen aan
vermindering van ondervoeding bij een patiënt met coloncarcinoom in een palliatief stadium op de
interne verpleegafdeling van een academisch ziekenhuis?”
8
Om de deelvraag te kunnen beantwoorden zijn de volgende deelvragen opgesteld:
1. Wat is coloncarcinoom?
2. Hoe ontstaat ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom?
3. Welke aspecten, gekeken vanuit een holistische benadering, zijn van invloed op het
ziekteproces van een patiënt met ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom in de
palliatieve fase?
4. Hoe beïnvloedt de palliatieve fase de zorg voor een patiënt met ondervoeding bij
coloncarcinoom?
5. Welke verpleegkundige interventies zijn toepasbaar bij ondervoeding bij een patiënt met
coloncarcinoom in de palliatieve fase?
1.4 Doelgroep
De projectgroep heeft dit project en de uiteindelijke richtlijn geschreven voor verpleegkundigen die
werkzaam zijn op een interne afdeling binnen een academisch ziekenhuis.
1.5 Patiëntencategorie
De projectgroep richt zich met dit project en de uiteindelijke richtlijn op patiënten met
coloncarcinoom die in de palliatieve fase zijn gekomen en leiden aan ondervoeding. Deze patiënten
zijn opgenomen op de interne afdeling van een academisch ziekenhuis.
1.6 Macro-, meso- en microniveau
Tijdens het project is het de bedoeling om het knelpunt van voedingszorg op verschillende niveaus te
bekijken. De verschillende niveaus zijn macro-, meso- en microniveau, welke in deze paragraaf staan
beschreven. De projectgroep beschrijft de verschillende niveaus van breed naar specifiek.
1.6.1 Macroniveau
Landelijke richtlijn coloncarcinoom
Er is een landelijke richtlijn coloncarcinoom geschreven door de landelijke werkgroep ‘Gastro
Intestinale Tumoren’ voor het vaststellen van een coloncarcinoom. In de richtlijn staan
aanbevelingen voor de dagelijkse praktijkuitvoering. In deze richtlijn wordt aangegeven wat over het
algemeen de beste zorg is voor patiënten met coloncarcinoom en is gebaseerd op evidence based
literatuur en onderzoeken. De richtlijn wordt gebruikt door alle zorgverleners die bij de behandeling
van coloncarcinoom zijn betrokken. Deze richtlijn wordt ook gebruikt in het AMC bijvoorbeeld op de
interne afdeling door verpleegkundige4.
Landelijke richtlijn ondervoeding
Er is een landelijke richtlijn geschreven door de landelijke werkgroep ‘Diëtisten Oncologie’ voor
ondervoeding. In deze richtlijn wordt aangegeven wat de beste zorg is bij patiënten met kanker,
waarbij er sprake is van ondervoeding of het risico op ondervoeding. In deze richtlijn staan
aanbevelingen voor de dagelijkse praktijkuitvoering en is gebaseerd op evidence based onderzoeken.
De richtlijn wordt gebruikt door alle zorgverleners die bij de behandeling bij kanker patiënten met
ondervoeding betrokken zijn, deze richtlijn wordt ook gebruikt in het AMC, op bijvoorbeeld op de
interne afdeling door verpleegkundige5.
Nederlandse Federatie van kankerpatiëntenorganisaties
9
Deze organisaties, totaal vierentwintig, zijn aangesloten bij de Nederlandse Federatie voor kanker
patiënten. Deze zijn speciaal opgericht voor mensen met een carcinoom en problemen met voeding
en ondervoeding. Voorbeelden van zulke organisaties zijn borstkankervereniging, longkanker
Nederland en contactgroep stamceltransplantaties6,7. Patiënten kunnen lid worden van deze
organisaties en op zo een manier in contact komen met lotgenoten. De organisaties verstrekken
informatie, geven voorlichting en behartigen belangen van patiënten. De organisaties werken samen
met zorgverleners en zorgverzekeraars. Zij handelen en denken vanuit een medische richtlijn en
willen op de hoogte gehouden worden van de laatste ontwikkelingen uit een academisch ziekenhuis,
zoals het Academisch Medisch Centrum. Ook verpleegkundigen op de interne afdeling kunnen
patiënten adviseren en informatie geven om zich aan te sluiten bij een organisatie die bij hun past6,7.
1.6.2 Mesoniveau
Academisch ziekenhuis
Binnen een academisch ziekenhuis bestaan er diverse afdelingen met ieder een eigen specialisme.
Een academisch ziekenhuis maakt gebruik van eigen protocollen voor het tegengaan van
ondervoeding en protocollen over de juiste zorgverlening voor patiënten met coloncarcinoom. Deze
protocollen zijn gebaseerd op de landelijke richtlijnen ondervoeding en de landelijke richtlijn
coloncarinoom8. De Nederlands Federatie werkt samen met zorgverleners om in contact te komen
met lotgenoten. Hiervoor krijgt de patiënt informatie over in het ziekenhuis.
1.6.3 Microniveau
Afdeling interne geneeskunde
Deze afdeling houden zich bezig met patiëntenzorg, onderwijs en wetenschappelijke onderzoek9. De
zorg voor patiënten met ondervoeding in de palliatieve fase verloopt via het protocol over de zorg bij
ondervoeding en een protocol over de palliatieve fase bij een patiënt met coloncarcinoom die
beschikbaar is via deze afdeling. Deze zijn gebaseerd op de landelijke richtlijn ondervoeding en de
landelijke richtlijn coloncarcinoom8.
Verpleegkundigen op afdeling Interne Geneeskunde binnen een academisch ziekenhuis
De zorg en de omgang met patiënten in de palliatieve fase staat op de eerste plaats. De
verpleegkundige is meestal het eerste aanspreekpunt voor de patiënt. De verpleegkundigen zijn
verantwoordelijk voor het dagelijkse welzijn van de patiënten. Daarvoor moet de verpleegkundige
kunnen signaleren en observeren, maar ook een inschattingsvermogen en daadkracht hebben.
Goede communicatie en samenwerken binnen het team is noodzakelijk. Als een patiënt met
coloncarcinoom en ondervoeding in de palliatieve fase op de afdeling komt, maakt de
verpleegkundige gebruik van de protocollen die gebaseerd zijn op de landelijke richtlijn
ondervoeding en de landelijke richtlijn coloncarcinoom. Tevens kan de verpleegkundige advies geven
aan de patiënt over patiëntenorganisaties die bij hen past bijvoorbeeld de Stichting voor Patiënten
met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS) of de Nederlandse stomavereniging omdat
patiënten met coloncarcinoom vaak een stoma krijgen. Zo kan de patiënt in contact komen met
lotgenoten uit heel Nederland 6,10.
10
1.7 Setting
De setting voor het project is in een academisch ziekenhuis op de afdeling interne geneeskunde.
Academisch ziekenhuis
Een academisch ziekenhuis is niet te vergelijken met andere ziekenhuizen. Een academisch
ziekenhuis leunt namelijk op drie pijlers: zorg, opleiding en onderzoek. Zorg is er in elk ziekenhuis,
maar in verschillende gradaties. De opleidingstak zorgt ervoor dat een academisch ziekenhuis ook
veel reguliere basiszorg levert. Met de onderzoeksfunctie onderscheidt een academisch ziekenhuis
zich écht ten opzichte van andere ziekenhuizen. Deze functie heeft ook als gevolg dat de complexe
patiënt uiteindelijk in het academisch ziekenhuis behandeld wordt8,10.
Specialisme
De interne verpleegafdeling in het AMC is onderdeel van het brede specialisme inwendige
geneeskunde. Dit specialisme omvat de ziekten van inwendige organen (zoals nieren, lever),
orgaansystemen (hormoonproducerende organen) en algemene systemen in het lichaam (afweer,
stofwisseling, bloeddrukregulatie en bloedstolling). Doordat het werkterrein van de internist een
breed gebied bestrijkt, is het specialisme opgedeeld in een aantal subspecialismen. De interne
verpleegafdeling houdt zich specifiek bezig met complexe en discipline overstijgende ziekten en
aandoeningen.
Binnen het volledige specialisme zijn 70 internisten actief, 40 artsen in opleiding tot medisch
specialist, meer dan 24 onderzoekers, ruim 200 verpleegkundigen, 50 administratief medewerkers,
20 overige medewerkers en tientallen geneeskunde en verpleegkunde studenten8,10.
Verpleegafdeling
Op de interne verpleegafdeling komen patiënten met infectieziekten, algemene interne ziekten en
zijn er een aantal bedden gereserveerd voor oncologische patiënten. Patiënten die hier opgenomen
worden, komen meestal niet voor een operatie, maar voor onderzoek en behandeling. Op de
afdeling krijgen patiënten te maken met verpleegkundigen, paramedici en medische specialisten,
zoals oncologen en internisten, een zaalarts, verpleegkundigen en geneeskunde studenten.
De afdeling heeft kamers voor een, twee en vier personen. Met toewijzing van een kamer wordt
rekening gehouden met de leeftijd, geslacht en ziektebeeld van de patiënt. Op de afdeling is er
maaltijdvoorziening welke geregeld wordt door de voedingsassistenten8,10.
11
Hoofdstuk 2: Pathofysiologie
In dit hoofdstuk wordt de pathofysiologie van coloncarcinoom uitgewerkt volgens de regel van
negen.
2.1 Etiologie en epidemiologie
In Nederland komt het ontstaan van coloncarcinoom qua hoeveelheid in voorkomen, bij mannen op
de derde plaats, na prostaat- en longkanker. Bij vrouwen staat coloncarcinoom op de tweede plaats,
na borstkanker. De verwachting is dat het aantal patiënten bij wie deze diagnose wordt gesteld, in
2015 zal zijn gestegen tot 14.00 personen, als gevolg van een licht stijgende incidentie (met name bij
mannen), de bevolkingsgroei en de vergrijzing.
Coloncarcinoom wordt vooral gediagnosticeerd tussen het zestigste en zeventigste levensjaar. De
meeste carcinomen in het colon bevinden zich in het recto sigmoïd gebied (60%). De tumor die het
meest voorkomt in het colon is het adenocarcinoom. Een patiënt met een coloncarcinoom heeft een
verhoogd risico dat elders in het colon nog een tweede tumor ontstaat.
Het coloncarcinoom metastaseert vaak naar de lever, het rectumcarcinoom naar de longen. Ook het
buikvlies is vaak aangetast door uitzaaiingen. Er is dan sprake van peritonitis carcinomatosa11,12.
2.2 Anatomie en fysiologie
Het colon heeft diverse belangrijke functies. Terugresorptie van water is een van de belangrijkste
functies van de dikke darm. Een andere functie van het colon is het bewaren en verwijderen van
afvalstoffen in het lichaam. De rechter colonhelft verzorgt vooral de wateropname, het linkerdeel
bezit de opslagfunctie. Wanneer de ontlasting in het rectum is aangekomen, ontstaan er
aandranggevoelens en uiteindelijk defecatie. Het colon bevat talrijke micro-organismen. Een aantal
van deze micro-organismen bezitten een belangrijke functie, zoals de productie van vitaminen (B en
K). De eiwitten in het colon worden door de bacteriën afgebroken. Hier wordt onder andere H2S
(waterstofsulfide) gevormd, waardoor de kenmerkende geur van de ontlasting ontstaat. De normale
productie van ontlasting bij de mensen is gemiddeld 150 – 200 gram per dag.
Een aantal afwijkingen in de darmen kunnen zichtbaar worden in de ontlasting. Diepzwart gekleurde,
teerachtige ontlasting wijst op afbraak van bloedproducten. Dit wordt melena genoemd. De
ontlasting bij het gebruik van ijzersupplementen is de ontlasting grijs-zwart. Stopverffeces ontstaat
bij afsluiting van de galwegen. De ontlasting krijgt een wittige kleur. Houdt dit langer dan een of twee
dagen aan, dan begint deze persoon een geel gelaat te krijgen. Wanneer er pus bij de ontlasting zit,
wijst dit op een abces of ontsteking van het colon of rectum11.
2.3 Symptomen
De meeste patiënten komen er laat achter, omdat zij pas laat klachten ervaren. Door de late
ontdekking heeft 60% van alle gevallen al kliermetastasen. Symptomen zijn: algehele malaise,
verminderde eetlust, gewichtsverlies. Tevens hangen de symptomen af van de locatie van het
carcinoom. Als de tumor aan de rechterkant van het colon zit, geeft dit pas laat obstructieklachten,
omdat de ontlasting nog vloeibaar is. Wel ervaart een patiënt vaak van bloedverlies, met als gevolg
anemie. Een tumor in de linkerkant van het colon, leidt tot verandering van het defecatiepatroon. Er
kan sprake zijn van diarree en obstipatie. Door obstructie kan een patiënt kram en pijn voelen. Bij
vernauwing van de colon kan er sprake zijn van potloodfeces. Soms kan er sprake zijn van pijnlijke
loze aandrangkrampen (tenesmi). De patiënt kan last hebben van natte winden en lozing van vloed
en slijm bij de ontlasting11.
12
Een aantal factoren kunnen leiden tot een verhoogde kans op het ontstaan van coloncarcinoom.
- Erfelijke factoren komt in 5% van de gevallen voor. Daarvan is 4% het erfelijke (nonpolyposis)
colon-rectumcarcinoom. Dit heet ook wel het syndroom van Lynch. Het coloncarcinoom
ontstaat meest bij mensen onder de 50 jaar. Bij 70% van deze gevallen is dit aan de
rechterkant van het colon en bij 1% is de oorzaak familiaire aandoening polyposis coli.
- Familiair voorkomen komt ongeveer 15-20% voor bij patiënten. De aandoening komt dan
voor bij verschillende familieleden, zonder een duidelijk overervingpatroon.
- Voedingsfactoren kunnen een rol spelen in het ontstaan van coloncarcinoom. In westerse
landen komt het coloncarcinoom drie- tot tienmaal meer voor. Vezels in de voeding biedt
bescherming tegen het ontstaan van coloncarcinoom. Er volgt een snelle darmpassage,
waardoor de contacttijd tussen de darmen en schadelijke stoffen wordt verminderd. Ook het
vetgehalte in de voeding speelt een rol. Door een hoger vetgehalte, ontstaat er ook een
hoger gehalte van galzouten in het colon. Galzouten worden omgezet door de enzymen van
darmbacteriën. De stoffen die hierbij vrijkomen, zouden een verhoogde kans op het ontstaan
van coloncarcinoom kunnen geven. Voldoende inname van melkproducten zou bescherming
kunnen bieden voor het ontstaan van coloncarcinoom. Er worden ook uitspraken gedaan
over het ontstaan van coloncarcinoom door het eten van (rood) rundvlees. Dit is nog niet
wetenschappelijk bewezen.
- Bij langdurig bestaande Colitis Ulcerosa en (in mindere mate) de ziekte van Crohn, verhoogt
het risico op het ontstaan van coloncarcinoom.
De aanwezigheid van poliepen in het colon, verhoogt het risico op het ontstaan van
coloncarcinoom11.
2.4 Diagnose
- Lichamelijk onderzoek. Als het carcinoom in het onderste gedeelte van het rectum bevindt,
kan er met behulp van het rectaal toucher ontdekt worden.
- Coloscopie, rectosigmoïdoscopie met biopsie.
- Dubbelcontrast röntgenonderzoek. Een nadeel dat hierbij wordt ondervonden is dat er geen
biopsie mogelijk is.
- Echo, CT-scan, MRI. Hier kan men metastasen in de omgeving beoordelen en opgespoord
worden.
- Carcino-embryonaal antigeen (CEA). Dit is een eiwit dat bij de foetus voorkomt. Vroeger werd
dit beschouwd als een tumormarker voor coloncarcinoom. Later werd duidelijk dat
darmtumoren geen CEA-stijging veroorzaken. Ook wordt het aangetroffen bij sommige andere
aandoeningen zoals mamma-, long-, maag-, pancreas-, cervix- en blaas tumoren. De CEA wordt
niet vaak gebruikt vanwege het optreden van fout-negatieve en fout-positieve uitslagen.
Tevens wordt het wel preoperatief gebruikt als referentiewaarden. Is het preoperatief
verhoogd, dan kan dit als indicator voor het bestaan van een recidief/metastase dienen als de
concentratie CEA in het vloed na de operatie opnieuw stijgt12.
- Volgens het T.N.M.- systeem wordt aangegeven waar het carcinoom zich bevindt in het
lichaam. Zo heb je verschillende stadia die aangeven hoe het carcinoom zich heeft ontwikkeld.
T = primaire tumor
N = aangedane lymfeknopen
M = metastase12
13
2.5 Behandelingen
Een coloncarcinoom kan soms operatief worden verwijderd (curatieve resectie). Het regionale
lymfeklierstation wordt tegelijkertijd met de tumor verwijderd. Behalve de tumor, wordt meestal ook
aan beide kanten gezond weefsel verwijderd. Soms is het nodig om (tijdelijk of blijvend) een stoma
aan te leggen. Deze behandeling kan genezend zijn als er geen aantoonbare uitzaaiingen zijn.
Curatieve resectie in combinatie met chemotherapie verhoogt de kans op overleving. Chemotherapie
is een behandeling met kanker remmende medicatie. Er vindt geen bestraling (radiotherapie) plaats
wanneer er sprake is van een coloncarcinoom, behalve bij een rectumcarcinoom. Immunotherapie is
een behandeling waarbij het natuurlijke afweerweersysteem van het lichaam versterkt en
gemanipuleerd wordt om kanker te bestrijden13.
2.6 Complicaties
De belangrijkste postoperatieve complicatie is naadlekkage. Hierdoor komt inhoud van de darm in de
buikholte terecht, met als gevolg een buikvliesontsteking. Soms wordt de naadlekkage afgedekt door
omgevend weefsel. Er ontstaat op deze manier geen peritonitis, maar een infiltraat of abces. Dit kan
gedraineerd of gepuncteerd worden. Een patiënt met coloncarcinoom heeft een verhoogd risico om
elders een nieuw coloncarcinoom te ontwikkelen13,14.
2.7 Prognose
Prognose is afhankelijk van het stadium van de coloncarcinoom en persoonsgebonden factoren, zoals
lichamelijke conditie, leeftijd, reactie op een behandeling. Op het moment dat de diagnose
coloncarcinoom wordt gesteld, is er bij de helft van de patiënten al sprake van lymfogene en/of
hematogene metastasen. Vaak wordt er een vijfjaarsoverleving gegeven. Dit is het percentage van de
totale groep darmkankerpatiënten die vijf jaar na de diagnose nog in leven is. Op dit moment is dit
55%13.
14
Hoofdstuk 3: Methoden
Om de gestelde hoofdvraag te kunnen beantwoorden, is de projectgroep op zoek gegaan naar
geschikte en bruikbare literatuur. Om literatuur te verzamelen is er door middel van de methode van
Evidence Based Practice een literatuurplan opgesteld. Op basis van de hoofdvraag zijn er twee PICO’s
(Patiënt, Intervention, Comparison, Outcome) opgesteld. De hoofdvraag luidt als volgt:
’’Welke verpleegkundige interventies, gezien vanuit een holistische benadering, kunnen bijdragen aan
vermindering van ondervoeding bij een patiënt met coloncarcinoom in een palliatief stadium op de
interne afdeling van een academisch ziekenhuis?’’
3.1 Methodiek
Om de gestelde hoofdvraag te kunnen beantwoorden is de projectgroep te werk gegaan volgens de
methode van EBP. Deze methode bestaat uit vijf stappen. Stap 1 tot en met 3 wordt uitgewerkt in dit
eindproduct, stap 4 zal worden uitgewerkt in vorm van een richtlijn en stap 5 zou het eventuele
vervolg van het project zijn.
1. Het (klinische) probleem vertalen in een beantwoorde vraag;
2. Het efficiënt zoeken naar het beste bewijsmateriaal;
3. Het beoordelen van het gevonden bewijs op methodologische kwaliteit en toepasbaarheid;
4. Het toepassen van het gevonden resultaat in de praktijk
5. Het regelmatig evalueren van het proces en het resultaat.
3.2 PICO
Om geschikte Evidence Based literatuur te kunnen vinden is er op basis van de hoofdvraag twee
PICO’s opgesteld. De opgestelde PICO’s bieden hierdoor zoektermen om in de databanken te zoeken.
De zoektermen worden in PubMed met elkaar gecombineerd om hierdoor de meest geschikte en
bruikbare literatuur te vinden.
P: Colon kanker, kanker, terminale kanker
I: Verlenen van palliatieve zorg, palliatieve fase
C: O: Ondervoeding, voeding
P: Kanker cachexie
I: C: O: Werkingsmechanisme
3.4 Zoekstrategie
De projectgroep heeft zoektermen opgesteld en deze in een PICO weergegeven. De zoektermen zijn
vertaald in het Engels, aangezien de artikelen in PubMed in het Engels geschreven zijn. Zoektermen
uit de PICO worden met elkaar gecombineerd om geschikte artikelen te vinden. Om de zoekactie te
beperken wordt er gezocht op taal, publicatiedatum en soorten onderzoeken (Randomized
Controlled Trial (RCT), systematic reviews, richtlijnen en kwalitatieve onderzoeken).
De zoektermen uit de PICO zijn vertaald vanuit het Nederlands naar het Engels:
Colon kanker (colon cancer), kanker (cancer), terminale fase (terminal fase), terminale kanker
(terminal cancer), palliatieve zorg (palliatieve care), palliatieve fase (palliative fase), ondervoeding
15
(malnutrition), voeding (nutrition, nutritional), kanker cachexia (cancer cachexia), mechanisme
(mechanism).
3.5 Selectieproces
Om een selectieproces te maken in de artikelen is nadat de juiste zoektermen met elkaar zijn
gecombineerd, gekeken naar het soort bewijslast en de in- en exclusie criteria.
Figuur 2: Piramide van COX
RCT’s (Randomized Controlled Trials) worden binnen de EBP gezien als zorgvuldig onderzoek, omdat
er gebruik wordt gemaakt van randomisatie. Tevens is er altijd een controlegroep en een
interventiegroep aanwezig. Hoe dit systeem werkt, is schematisch weergegeven in figuur 2. Al deze
factoren zorgen ervoor een RCT betrouwbare literatuur te maken.
Figuur 2: Randomized Controlled Trial.
16
Tijdens de literatuurstudie is er gebruik gemaakt van in- en exclusiecriteria. Deze criteria zijn
opgesteld om een selectieproces te maken in de artikelen nadat de zoektermen uit de PICO met
elkaar zijn gecombineerd. Door de opgestelde in- en exclusiecriteria is het mogelijk de doelgroep af
te bakenen. De opgestelde In- en exclusiecriteria zijn in onderstaande tabel weergegeven.
Inclusiecriteria
Kanker in combinatie met ondervoeding
Abstract of samenvatting aanwezig
Recent gepubliceerd (< 5 jaar geleden)
Volledige tekst is beschikbaar
Exclusiecriteria
Ondervoeding zonder kanker
Naast een literatuurstudie via PubMed, heeft de projectgroep ook een literatuurstudie gedaan met
gebruik van Google Scholar en in de Medische Bibliotheek van het AMC. Hierbij heeft de
projectgroep zoveel mogelijk dezelfde zoekstrategie gehanteerd als bij paragraaf 3.4 Zoekstrategie
beschreven. Ook tijdens deze literatuurstudies is rekening gehouden met de piramide van Cox en de
in- en exclusiecriteria.
3.6 Zoekgeschiedenis
17
18
3.7 Interviews
Na de literatuurstudies via PubMed, Google Scholar en in de Medische Bibliotheek van het AMC,
heeft de projectgroep een aantal interviews afgenomen om aanvullen informatie voor het onderzoek
te verkrijgen. De projectgroep heeft hiervoor een diëtiste, een oncologisch verpleegkundige en een
patiënt geïnterviewd.
3.7.1 Interview diëtiste
Vragen interview diëtiste
De projectgroep heeft contact opgenomen met een diëtist, werkende op de maag-, darm-,
leverziekte in het AMC. Er zijn gericht vragen gesteld over palliatieve voeding bij patiënten met
kanker en patiënten met coloncarcinoom. Bijvoorbeeld vragen over verschillende diëten,
protocollen, diëten met colonstoma, verschil in dieet van curatieve en palliatieve fase, begeleiding
vanuit diëtist en psychologische aspecten, zijn door de diëtiste beantwoord. De vragen van het
interview zijn opgesteld aan de hand van vragen waar de leden van de projectgroep meer informatie
over wilde hebben. Het interview is terug te vinden in bijlage 3.
Keuze onderzoekseenheden
De projectgroep heeft ervoor gekozen om een diëtist, verpleegkundige en patiënt te interviewen.
Deze geven alle drie een ander beeld over het probleem waardoor er vanuit verschillende
invalshoeken informatie is opgedaan. De diëtist is geïnterviewd door twee leden van de
projectgroep. De projectgroep heeft ervoor gekozen voor een interview, aangezien de geïnterviewde
zelf informatie kan inbrengen, uitgebreidere informatie kan geven en er kan worden doorgevraagd
door de interviewer zodra het antwoord volgens hen nog niet volledig is. Het interview is deels
gestructureerd en deels ongestructureerd. Hier is voor gekozen omdat de projectgroep gerichte
vragen wilde stellen waar de projectgroep antwoord op wilde hebben maar stond ook open voor
verdere informatie.
Werkwijze
De projectgroep heeft via de AMC website contact opgenomen met de diëtiste. Verdere afspraken
over het interview zijn gemaakt via email. Het interview is gehouden door twee leden van de
projectgroep in het kantoor van de diëtiste in het AMC. Met toestemming van de diëtiste is het
interview opgenomen en uitgeschreven en vervolgens op BSCW geplaatst. De interviews zijn gebruikt
als bron en om informatie op te doen bij het beantwoorden van de deelvragen.
3.7.2 Interview verpleegkundige
Vragen enquête verpleegkundige
Er is een enquête opgesteld voor een verpleegkundige van de polikliniek GIOCA (Gastro-Intestinaal
Oncologisch Centrum), met als reden meer te weten te willen komen over de nazorg. Vragen over
gebruikte hulpmiddelen om ondervoeding op te sporen, de taak van de verpleegkundige, de
psychologische en psychosociale aspecten die verpleegkundigen tegen komen, preventieve
interventies en coloncarcinoom en ondervoeding zijn door de verpleegkundige beantwoord. De
vragen uit de enquête zijn opgesteld aan de hand van vragen waar de leden van de projectgroep nog
meer informatie over wilde hebben. De enquête is terug te vinden in bijlage 4.
Keuze onderzoekseenheden
19
De projectgroep heeft ervoor gekozen om vanuit verschillende invalshoeken informatie op te doen.
Dit, omdat diëtist, verpleegkundige en patiënt alle drie een ander beeld geven over het probleem. De
verpleegkundige is door middel van een enquête geïnterviewd. Er is gekozen voor een enquête
omdat de verpleegkundige niet in de gelegenheid was om geïnterviewd te worden. Het houden van
een interview was de voorkeur van de projectgroep, de reden hiervan is terug te vinden onder
paragraaf 3.7.1, onder kopje keuze onderzoekseenheden.
Werkwijze
Door middel van een enquête, wie deze via email toegestuurd is heeft de verpleegkundige
zelfstandig de vragen beantwoord. Het interview en enquêtes zijn gebruikt als bron en om informatie
op te doen bij het beantwoorden van de deelvragen en zijn uiteindelijk terug te vinden in het
einddocument.
3.7.3 Interview patiënt
Vragen enquête patiënt
Ook is er een enquête opgesteld voor een patiënt. Dit is de bestaande patiënt, waar de patiënt uit de
casus op gebaseerd is. Deze patiënt is een familielid van een van de projectleden. Het doel van dit
interview is om meer inzicht te krijgen in de psychosociale belevenis van de patiënt. Vragen van de
enquête over de kijk op eten, hulp van familie en andere hulpverleners, druk om te eten,
verbeterpunten voor verpleegkundige, kwaliteit van leven, zijn door de patiënt beantwoord. De
vragen uit de enquête zijn opgesteld aan de hand van vragen waar de leden van de projectgroep nog
meer informatie over wilde hebben. De enquête is terug te vinden in bijlage 5.
Keuze Onderzoekseenheden
De projectgroep heeft ervoor gekozen om vanuit verschillende invalshoeken informatie op te doen.
Dit, omdat diëtist, verpleegkundige en patiënt alle drie een ander beeld geven over het probleem. De
patiënt is door middel van een enquête geïnterviewd. De projectgroep heeft ervoor gekozen een
enquête op te stellen aangezien de patiënt door gezondheidsomstandigheden niet in de gelegenheid
was geïnterviewd te worden. Het houden van een interview was de voorkeur van de projectgroep, de
reden hiervan is terug te vinden onder paragraaf 3.7.1 onder kopje keuze onderzoekseenheden.
Werkwijze
Door middel van een enquête, wie deze via email toegestuurd is heeft de verpleegkundige
zelfstandig de vragen beantwoord. Het interview en enquêtes zijn gebruikt als bron om informatie op
te doen bij het beantwoorden van de deelvragen en zijn uiteindelijk terug te vinden in het
einddocument.
3.8 Bevindingen
Vanuit de zoekactie in PubMed zijn drie bruikbare artikelen gevonden. Ook zijn er met dezelfde PICO
naar evidence based artikelen gezocht via Google. Dit heeft de projectgroep twee richtlijnen en drie
bruikbare internetsites opgeleverd welke gebruikt zijn voor het beantwoorden van de hoofdvraag.
Tevens heeft de projectgroep tijdens de literatuurstudie in het AMC acht bruikbare boeken
gevonden. De interviews zijn hierna afgenomen om aanvullende informatie te verkrijgen. Al deze
resultaten staan weergegeven in hoofdstuk 4 ‘Resultaten’.
20
Hoofdstuk 4: Resultaten
4.1 Gevonden literatuur
Onderzoek
Prevost V, Grach M. Nutritional support and quality of life in cancer patients undergoing palliative
care. European Journal of Cancer Care. 2012;21:581–590
In palliative care, the nutrition provided has to be tailored to the patient's needs, enhancing patient
comfort and quality of life(QoL). We conducted a literature search to review methods of measuring
QoL, and modalities of nutritional intervention and their influence on QoL of cancer patients in
palliative care. Original papers published in English were selected from PubMed database by using
the search terms, palliative medicine, cancer, nutrition and quality of life. Specific tools that are
particularly recommended to assess QoL in a palliative care setting are reviewed. The main goal in
palliative care is to maintain oral nutrition by providing nutritional counseling. Enteral nutritional
support showed inconsistent effects on survival and QoL. An evidence-base for parenteral nutrition is
still lacking. Ethical considerations concerning provision of food and hydration in end-of-life care are
discussed. Nutritional status should be assessed early and regularly during treatment using
appropriate tools. In the particularly acute context of palliative care, optimal patient management
requires adequate education and counseling to patients and families. Meaningful interactions
between the patient, caregivers and medical team would also increase the chance of resolving
nutrition-related issues and help to fulfill each patient's specific nutritional needs and thus improve
the QoL.
 Gepubliceerd in de afgelopen 5 jaar
 Systematic Review
 Bevat informatie toepasbaar op patiënten met een oncologische aandoening in de
palliatieve fase met ondervoeding.
Sepulveda C. Marlin A. Yoshida T. Ullrich A. Palliatieve Care: The World Health Organizaton’s
Global Perspection. Journal of pain and Symptom Management. 2002;24:91-96
Tens of millions of people worldwide are affected by life threatening ilnesses such as HIV/aids and
cancer, which cause the mand their families great suffering and economics hardship. The majority of
cases occur in the developing world where quite often there is little accesibilty to prompt and
effective treatment for these diseases. The development of palliatiive care through effective, low
cost approaches is usually the only feasible alternative respond to the urgent needs of the sick and
improve their quality of life.



Geeft een duidelijke definitie van palliatieve zorg en wat deze zorg inhoudt.
Universele bron, definitie wordt als algemene universele definitie gebruikt.
Geeft verschillende invullingen van palliatieve zorg
Tisdale M J. Mechanisms of cancer cachexia. Physiol Rev: 2009;89:381-410
21
Up to 50% of cancer patients suffer from a progressive atrophy of adipose tissue and skeletal muscle,
called cachexia, resulting in weight loss, a reduced quality of life, and a shortened survival time.
Anorexia often accompanies cachexia, but appears not to be responsible for the tissue loss,
particularly lean body mass. An increased resting energy expenditure is seen, possibly arising from an
increased thermogenesis in skeletal muscle due to an increased expression of uncoupling protein,
and increased operation of the Cori cycle. Loss of adipose tissue is due to an increased lipolysis by
tumor or host products. Loss of skeletal muscle in cachexia results from a depression in protein
synthesis combined with an increase in protein degradation. The increase in protein degradation may
include both increased activity of the ubiquitin-proteasome pathway and lysosomes. The decrease in
protein synthesis is due to a reduced level of the initiation factor 4F, decreased elongation, and
decreased binding of methionyl-tRNA to the 40S ribosomal subunit through increased
phosphorylation of eIF2 on the alpha-subunit by activation of the dsRNA-dependent protein kinase,
which also increases expression of the ubiquitin-proteasome pathway through activation of
NFkappaB. Tumor factors such as proteolysis-inducing factor and host factors such as tumor necrosis
factor-alpha, angiotensin II, and glucocorticoids can all induce muscle atrophy. Knowledge of the
mechanisms of tissue destruction in cachexia should improve methods of treatment.
 Gepubliceerd in de afgelopen 5 jaar.
 Systematic Review
 Bevat informatie over hoe ondervoeding bij kanker ontstaat. Welke factoren een rol
spelen bij het ontstaan van deze ondervoeding.
V&VN. Evidence Based Richtlijn Stomazorg. 2012
 Richtlijn, hoogste bewijslast.
 Afkomstig van V&VN
 Afgelopen 5 jaar gepubliceerd
Landelijke werkgroep diëtisten oncologie. Richtlijn Ondervoeding. 2012
 Richtlijn, hoogste bewijslast
 Afgelopen 5 jaar gepubliceerd
 Afkomstig van landelijke werkgroep
 Uit de landelijke richtlijn ondervoeding heeft de projectgroep de interventies gehaald
wat aansluit op de verpleegkundige diagnoses ondervoeding, verstoord zelfbeeld,
misselijkheid, vochttekort, diarree en chronische pijn. Deze staan uitgewerkt in bijlage 1.
Internet
Weston Price Forum – Nederland, voor Wijze Tradities in Voeding, landbouw en Geneeskunst.
http://www.westonprice.nl/topic/leptine (geraadpleegd 2013 oktober 2)

Geeft een duidelijke beschrijving over de werking van Leptine.
Collins K. The Diabetes-Cancer Connection. AICR In Depth.
http://preventcancer.aicr.org/site/DocServer/InDepthSept2010.pdf?docID=4061 (geraadpleegd op
2013 oktober 7)

22
Legt een verband tussen ziekte, ondervoeding en de rol van Leptine hier in.
Darmkanker.info. Voeding. http://www.darmkanker.info/pages/view.php?page_id=662
(geraadpleegd 2013 oktober 12)

23
Bevestigd ondervoeding als complicatie bij kanker
Boeken
Dr. Spreeuwenberg C, dr. Bakker DJ, dr. Dillmann RJM, dr. Blijham GH, drs. Teunissen S, dr. Zylicz Z.
Handboek palliatieve zorg. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg;2005
● Specifieke informatie over palliatieve zorg
● Geeft verschillende fase van palliatieve zorg weer
Stegeman NE. Voeding bij gezondheid en ziekte. Woltersnoordhof bv: groningen/Houten; 2003
● Toegeschreven op de overgang van curatieve zorg naar zorg in de palliatieve fase met
betrekking tot voeding
Vogel J, Beijer S, Doornink N, Wipkink A. Handboek Voeding bij Kanker. Utrecht: De Tijdstroom;
2012
● De bruikbare informatie was toegeschreven op coloncarcinoom.
● Aangeraden door de geïnterviewde diëtiste.
● Afgelopen 5 jaar gepubliceerd.
● Uit dit boek is gebleken welke verpleegkundige interventies er gebruikt kunnen worden bij de
verpleegproblemen; ondervoeding, verstoord zelfbeeld, misselijkheid, vochttekort, diarree
en chronische pijn. Deze interventies zijn terug te vinden in bijlage 1.
Zimbardo PG, Johnson RL, McCann V. Psychologie. Een Inleiding. Amsterdam: Pearson Education
Benelux; 2011
● Afgelopen 5 jaar gepubliceerd
● Geeft duidelijk het verband weer tussen stress en lichamelijke effecten.
Krijnen R. Het Darmkanker Logboek. Amsterdam: Thoeris; 2010
● Specifiek over coloncarcinoom
● Combinatie van literatuur en patiënten ervaring
● Afgelopen 5 jaar gepubliceerd
Asseldonk G A E G van, Duinen J J van, Former-Boon M, Nuland R van. Zakboek ziektegerelateerde
ondervoeding bij volwassenen, Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2007. p112.
● Geeft een uitgebreide beschrijving over de verschillende soorten ondervoeding en de
symptomen hiervan.
● Geeft informatie over ondervoeding veroorzaakt door onderliggende ziekte(n), waaronder
kanker.
24
Carpenito-Moyet LJ. Zakboek verpleegkundige diagnosen. Houten; Noordhoff Uitgevers: 2008.
Uit dit boek heeft de projectgroep de verpleegproblemen ondervoeding, verstoord zelfbeeld,
misselijkheid, vochttekort, diarree en chronische pijn gehaald. Deze verpleegproblemen zijn
uitgewerkt in een PES structuur. Deze zijn terug te vinden in bijlage 1 waar de deelvraag: ‘’Welke
verpleegkundige interventies zijn toepasbaar bij ondervoeding bij een patiënt met coloncarcinoom in
de palliatieve fase?’’ is beantwoord.
Bulechek GM, Butcher HK, McCloskey-Dochterman J. Verpleegkundige interventies. Amsterdam:
Elsevier gezondheidszorg; 2010.
Uit dit boek is gebleken welke verpleegkundige interventies er gebruikt kunnen worden bij de
volgende verpleegproblemen; ondervoeding, verstoord zelfbeeld, misselijkheid, vochttekort, diarree
en chronische pijn. Dit staat per verpleegprobleem uitgewerkt in bijlage 1.
Interviews
Interview diëtist
Uit het interview zijn de volgende interventies naar voren gekomen. Deze staan ook in bijlage 3
verwerkt. Sommige interventies komen overeen met Carpenito en Verpleegkundige Interventies;
● Observeren van de patiënt om zijn eet en drink gedrag.
● Weeg de patiënt bij binnenkomst in het ziekenhuis en wanneer er achteruitgang in
● de voedingstoestand wordt vermoed. Neem hierbij tevens een SNAQ-scorelijst af.
● Overleg met familie om lekkere dingen mee te nemen om de patiënt te stimuleren om te
eten, want het ziekenhuis eten is lang niet even lekker
● Op letten of de patiënt tussen de maaltijden door ook nog tussendoortjes neemt.
● Stimuleert de patiënt om goed te eten
● Weeg de patiënt regelmatig (1x per week) om het gewicht goed in de gaten te houden.
Interview verpleegkundige
Uit het interview zijn de volgende interventies naar voren gekomen. Deze staan ook in bijlage 4
verwerkt.
● Observeren of een patiënt ondervoeding heeft waarbij er wordt gekeken of de patiënt 10%
of meer binnen 6 maanden van het huidige lichaamsgewicht is verloren.
● Extra eiwitrijke voeding nuttigen door patiënt zodat de spierkracht zo optimaal mogelijk
blijft.
● Blijven observeren wat betreft de voedingstoestand van de patiënt zodra hij/zij in de
palliatieve fase terecht komt. Het is belangrijk dat het voedingspatroon goed blijft zodat de
patiënt een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven ondervindt.
25
Interview patiënt
Uit het interview zijn de volgende interventies naar voren gekomen. Deze staan ook in bijlage 5
verwerkt.
● Samen eten met een partner, daarbij kan de partner helpen bij het eten.
● Meerdere kleine porties op een dag eten, hierin de patiënt complimenteren als dit goed gaat.
● Praat met de patiënt wat hij/zij lekker vind.
● Als de patiënt ergens trek in heeft, dit dan ook geven als dit mogelijk is.
4.2 Literatuur Uitwerking
4.2.1 Ondervoeding bij kanker
Het gevonden artikel beschrijft uitgebreid de werking van het hormoon Leptine. Dit hormoon speelt
een grote rol bij het ontstaan van ondervoeding, het ontstaan van kanker en het ontstaan van deze
twee samen15. In het artikel worden verschillende symptomen besproken en de mogelijke oorzaak
hiervan. Om dat dit op hoog cellulair niveau moet worden onderzocht gaat dit het verpleegkundig
vakgebied te boven.
In de gevonden literatuurboeken worden de symptomen behandeld van ondervoeding bij
coloncarcinoom. Bij coloncarcinoom ontstaat ondervoeding vaak door de behandeling. Door het
gebruik van cytostatica kunnen patiënten minder zin hebben in eten. De behandeling veroorzaakt
vaak misselijkheid. Bij coloncarcinoom veroorzaakt het ook problemen met de ontlasting, diarree16,17.
In de gevonden literatuur wordt ook besproken dat onder andere coloncarcinoom een verandering in
de stofwisseling veroorzaakt. Hierdoor verbrandt iemand vaak meer energie en verliest makkelijk
gewicht. Dit noemt men ziekte gerelateerde ondervoeding. Langdurige negatieve verstoring van de
balans tussen de inname van energie en voedingsstoffen en de behoefte en/of het verlies aan
energie en voedingsstoffen kan komen door een verminderde voedselinname, een verhoogde
energiebehoefte als gevolg van een ziekte of een operatie of een abnormaal verlies aan
voedingsstoffen. Ziekte gerelateerde ondervoeding, oftewel klinische depletie, wordt herkent door
gewichtsverlies, afname van vetmassa, verlies van vetvrije massa en/of een lage eiwitspiegel in het
bloed16
4.2.2 Behandeling bij ondervoeding
De literatuur vertelt dat, indien er gekozen wordt om nog actief te behandelen om de ondervoeding
te verminderen, het mogelijk is dat er naast een aangepast dieet klinische voeding wordt gebruikt.
Onder klinische voeding wordt drinkvoeding, sondevoeding en parenterale voeding verstaan.
Klinische voeding kan bijdragen aan het verminderen van ondervoeding. Drinkvoeding kan
aanvullend op de normale voeding of als vervanging worden gegeven. Een patiënt met anorexie zal
hiervan snel een naar en overvol gevoel krijgen. Het is een natuurlijke manier van voeden, waar geen
verdere handelingen voor nodig zijn. Voor het toedienen van sondevoeding of parenterale voeding
bij een palliatieve moet de patiënt het zelf eens zijn met de behandeling, daarnaast speelt de
levensverwachting en de oorzaak van het gewichtsverlies een rol in het besluit. Wanneer er wordt
gekozen voor het toedienen van klinische voeding via deze weg, kan dit de levensduur verlengen.
Wanneer er echter in de terminale fase gestopt moet worden met het toedienen van klinische
voeding, doormiddel van sonde- of parenterale voeding, kan dit gezien worden als het versnellen van
het sterfproces. De resultaten benadrukken dat voor het starten met deze behandeling goed wordt
vastgelegd wanneer er gestopt zal worden met het toedienen van voeding18,19.
26
4.2.3 Overgang curatief palliatief
Het gevonden onderzoek beschrijft dat het van belang is om de voedingsstatus van patiënten met
een oncologische aandoening in de palliatieve fase gedurende de behandeling te blijven controleren.
Afhankelijk van de soort oncologische aandoening, in dit geval coloncarcinoom, zal er rekening met
de voeding gehouden moeten worden. Het doel daarbij is om klinische voeding zo lang mogelijk uit
te stellen. Het onderzoek geeft aan dat door het geven van ondersteuning en het stimuleren tot
voedsel intake patiënten meer kwaliteit van leven zouden kunnen ervaren. Hier is op dit moment nog
onvoldoende evidence based informatie beschikbaar. Wel kan er uit het onderzoek geconcludeerd
worden dat het van belang is om goed contact en overleg te hebben tussen de patiënt, diens naasten
en de verschillende disciplines. Hierdoor zouden voeding gerelateerde problemen beter kunnen
worden opgelost, en de patiënt zijn persoonlijke behoefte zouden meer mee genomen worden in de
behandeling. Ook dient de voeding nog een bijdrage te leveren aan het kunnen functioneren. Dit
alles ter behoud van kwaliteit van leven. Het effect van voeding in de palliatieve fase moet haalbaar
zijn op korte termijn en gericht op de wensen van de patiënt. De voeding moet comfort bieden aan
de patiënt en niet leiden tot ongemak20.
De resultaten omschrijven dat wanneer een patiënt overgaat van de curatieve fase naar een
palliatieve fase er een verandering kan komen in het voedingspatroon, maar ook in de visie over
juiste voeding bij deze patiënt. Er hoeft echter nog niet direct sprake te zijn van palliatieve voeding.
De patiënt krijgt alleen nog voeding naar eigen vraag en voor het bieden van comfort. Indien de
patiënt zelf niet meer goed kan aangeven hoe groot de behoefte naar voeding is, dient de
behandelaar hier rekening mee te houden. Er wordt regelmatig voeding aangeboden in kleine
porties, echter wordt de patiënt niet over gestimuleerd tot eten. Uit onderzoek blijkt dat de laatste
dagen voor het overlijden de honger en dorst prikkel vrijwel volledig verdwenen zijn18.
4.2.4 Palliatieve zorg
De Wereld Gezondheidsorganisatie omschrijft palliatieve zorg als volgt. Palliatieve zorg is de actieve
algehele zorg voor patiënten wiens ziekte niet meer reageert op curatieve behandeling. Behandeling
van pijn en andere symptomen, bestrijding van psychologische en sociale problemen en aandacht
voor zingevingaspecten zijn van cruciaal belang. Het doel van palliatieve zorg is het bereiken van de
best mogelijke kwaliteit van leven, zowel voor de patiënt als diens naasten22.
Uit de resultaten blijkt dat palliatieve zorg zowel somatische als psychische aspecten omvat waar
een patiënt in zijn laatste levensfase lijden aan kan ondervinden. De resultaten benoemen dat de
zorg per patiënt afgestemd dient te worden en de wensen van de patiënt behoren nagestreefd te
worden. Beide bronnen houden aan dat vooral het verlichten van lijden en vergroten van de kwaliteit
van leven van belang is en niet het verlengen van de levensduur zoals ook benoemd wordt in het
gebruikte onderzoek22,23.
4.2.5 Psychosociale aspecten
Uit onderzoek blijkt dat patiënten die recentelijk in de palliatieve fase terecht zijn gekomen, veel
stress ondervinden23. Andere literatuur bevestigt dit en definieert stress als ‘fysieke en
psychologische veranderingen die optreden in reactie op stressoren’. Dezelfde bron geeft aan dat
stress grote invloed heeft op het lichaam, welke op lange termijn negatief is24. Uit een ander artikel
komt naar voren dat stress invloed heeft op de vitamines in het lichaam. Het lichaam maakt bij
langdurige stress aanspraak op de reserve voorraad vitamines, waardoor dit leidt tot uitputting. Dit
artikel bevestigt daarmee dat stress een grote aanslag op het lichaam kan veroorzaken en beschrijft
dat hierdoor verdere ondervoeding25.
27
De literatuur beschrijft dat patiënt, wiens leven in beslag wordt genomen door stress, maar ook
emoties of psychische klachten, niet goed informatie zoals voedingsvoorlichting opneemt. In het
interview met de patiënt, vertelt de patiënt ook dat hij het als lastig ervaart om naar de voorlichting
van de verpleegkundige te luisteren als hij ondertussen met andere dingen in zijn hoofd worstelt. De
literatuur benadrukt bij dit probleem het belang van een gesprek met de patiënt om eerst aandacht
aan zijn problemen te schenken alvorens voorlichting te geven18.
Omgeving kan bijdragen aan de psychologische toestand van de patiënt, blijkt uit zowel de literatuur
als het interview met de patiënt. De patiënt ervaart stress door druk van de familie die, uit behoefte
om te helpen, de focus leggen op het eten. Dezelfde literatuur geeft aan dat aanwezigheid van
familie ook kan bijdragen aan een betere voedselinname van de patiënt door samen te eten met de
patiënt. Verdere adviezen om deze druk op de patiënt te verminderen, zijn aandacht voor de
naasten, begrip voor hun en behoefte en praktische suggesties18.
4.2.6 Somatische aspecten
Het verkrijgen van kwaliteit van leven is afhankelijk per patiënt. De patiënt heeft hier een eigen
invulling op en zal dan ook niet altijd de gewenste behandelkeuze maken zo blijkt uit de resultaten.
Symptoom bestrijding kan bijvoorbeeld zeer complex zijn bij palliatieve patiënten. Er is vaak sprake
van een versterkend effect tussen de verschillende symptomen. Zo kan pijn er voor zorgen dat een
patiënt minder behoefte heeft om te gaan eten. Pijn wordt in deze fase van het ziekte proces
voornamelijk behandeld met morfine. Deze pijnbestrijding heeft bijwerkingen die een nadelig effect
hebben op de voedingstoestand van een patiënt zoals: misselijkheid, anorexie, buikpijn en obstipatie.
Er is volgens de gevonden literatuur een interdisciplinair team nodig om bij een palliatieve patiënt
een geschikt plan te maken voor de symptoom bestrijding. Hierbij word een uitgebreide anamnese
afgenomen. Vervolgens wordt een numerical rating scale (NRS) gebruikt om de ernst van de
symptomen te ondervinden. De NRS (numerical rating scale) heeft een score van 0 tot 10. Wanneer
de score een 4 of hoger is, betekent dit vrijwel altijd dat de patiënt een verminderde kwaliteit van
leven ondervindt en zal er wat met de klachten gedaan worden. Hieronder bevindt zich de tabel met
meest voorkomende symptomen bij oncologische patiënten in de palliatieve fase 18.
28
Symptoom
Palliatieve fase
Laatste 1-2 weken
Vermoeidheid
74
88
Pijn
71
45
Zwakte
60
74
Anorexie
53
56
Gewichtsverlies
46
86
Droge mond
40
34
Somberheid
39
19
Obstipatie
37
29
Slaapproblemen
36
14
Misselijkheid
31
17
Snelle verzadiging
23
-
Smaakverandering
22
-
Braken
20
13
Pijn in de mond
20
-
Slik problemen
17
16
Diarree
11
6
Tabel 1: Voeding gerelateerde symptomen in de palliatieve fase in procenten18.
Uit de tabel blijkt dat diarree een van de minst voorkomende symptomen is bij ondervoeding in de
palliatieve fase18. Wel is er speciale aandacht nodig voor diarree als de desbetreffende persoon een
stoma heeft. Uit de evidence based richtlijn stomazorg blijkt dat coloncarcinoom een van de meest
voorkomende reden is voor het aanleggen van een stoma. Over de incidentie van een stoma bij
coloncarcinoom zijn geen betrouwbare cijfers beschikbaar26.
Uit literatuur blijkt dat er onder normale omstandigheden geen speciaal dieet nodig is bij een
colonstoma25. Wel is er speciale aandacht nodig bij diarree, iets wat volgens een andere bron veel
voorkomt bij ondervoeding. Hieruit komt verder naar voren dat de kans op dehydratie en verdere
ondervoeding vergroot wordt bij diarree26.
29
Hoofdstuk 5: Conclusie en aanbeveling
5.1. Conclusie
Naar aanleiding van de opdracht vanuit het projectonderwijs heeft de projectgroep ondervoeding bij
coloncarcinoom in de palliatieve fase als verpleegkundig knelpunt gekozen. De hoofdvraag die de
projectgroep hierbij heeft opgesteld luidt als volgt:
‘Welke verpleegkundige interventies, vanuit een holistische benadering, kunnen bijdragen aan
vermindering van ondervoeding bij een patiënt met coloncarcinoom in een palliatief stadium, op
de interne afdeling van een academisch ziekenhuis?’
Uit de literatuurstudie en de interviews (bijlage 3,4 en 5) blijkt dat ondervoeding voornamelijk wordt
veroorzaakt door de behandeling van het coloncarcinoom. Cytostatica heeft een nadelig effect op
het maag-darmstelsel, waardoor de zin om te eten zal verminderen. Het hormoon Leptine speelt ook
een rol in het ontstaan van ondervoeding, maar ook in het ontstaan van coloncarcinoom. Deze link is
nog niet helemaal duidelijk, maar dit gaat ook verder dan het verpleegkundig vakgebied15-17.
Verder heeft de projectgroep het probleem aangepakt vanuit een holistische benadering. Uit de
literatuurstudie is gebleken dat ondervoeding meer inhoudt dan alleen somatische problematiek.
Kortom, een benadering die alleen voeding technisch is, doet ernstig tekort aan de zorgbehoefte.
Tot slot blijkt dat, gezien de patiënt zich in een palliatieve fase bevindt, de behandeling gericht op
symptoombestrijding moet zijn in plaats van ziektebestrijding. De focus ligt bij deze
patiëntencategorie op handelen ter verbetering van kwaliteit van leven en vermindering van het
lijden. Ondervoeding kan nog behandeld worden, maar of het verholpen kan worden hangt af van
het stadium waar de patiënt zich in bevindt. Er wordt dan ook vooral geprobeerd ondervoeding te
verminderen, hierbij kan klinische voeding een bijdrage leveren18-25.
Om het risico op ondervoeding bij patiënten met coloncarcinoom in de palliatieve fase te
verminderen, is er een richtlijn ontwikkeld die als leidraad aangeboden kan worden aan de
verpleegkundige op de afdeling interne geneeskunde van een academische ziekenhuis.
Tot slot blijkt dat, gezien de patiënt zich in een palliatieve fase bevindt, de behandeling gericht op
symptoombestrijding moet zijn in plaats van ziektebestrijding. De focus ligt bij deze
patiëntencategorie op handelen ter verbetering van kwaliteit van leven en vermindering van het
lijden. Ondervoeding kan nog behandeld worden, maar of het verholpen kan worden hangt af van
het stadium waar de patiënt zich in bevindt. Er wordt dan ook vooral geprobeerd ondervoeding te
verminderen, hierbij kan klinische voeding een bijdrage leveren. In de terminale fase is zorg voor
voeding vrijwel niet meer aan de orde, tenzij de patiënt zelf aangeeft nog behoefte aan voeding te
hebben.
5.2 Probleemoplossing
De uiteindelijk gekozen verpleegkundige interventies moeten niet alleen gericht worden op het
verminderen van ondervoeding, maar ook op de voeding gerelateerde problematiek daar omheen
zoals deze vernoemd staan in de resultaten. Daarnaast moeten de interventies afgestemd worden op
de palliatieve patiënt en het palliatieve stadium waarin deze zich bevindt. Het is niet mogelijk voor de
gehele patiëntencategorie vast interventies te creëren, gezien het sterk afhankelijk is van het beloop
van de patiënt.
30
31
5.3 Aanbeveling
Na aanleiding van dit project is een richtlijn geschreven voor een interne afdeling in een academisch
ziekenhuis. De richtlijn is geschreven voor verpleegkundigen, die de zorg op zich nemen voor
patiënten met ondervoeding bij coloncarcinoom die in de eerste fase van de palliatieve zorg zitten.
De richtlijn bevat verpleegkundige diagnose met interventies, gezien van uit een holistische
benadering. De richtlijn is terug te vinden in bijlage 1.
Hoofdstuk 6: Discussie
Dit project is opgesteld met een onderzoeksvraag over hoe ondervoeding kan worden verminderd bij
patiënten met coloncarcinoom die zich in de palliatieve fase bevinden. Er is een richtlijn opgezet voor
verpleegkundigen welke als handvat kan worden gebruikt, ten aanzien van het verminderen van
ondervoeding bij patiënten met coloncarcinoom in de palliatieve fase.
Er zijn literatuuronderzoeken gedaan naar aanleiding van het probleem. De projectgroep heeft door
de literatuuronderzoeken kennis opgedaan, alleen zal dit niet voldoende zijn om een officiële richtlijn
te vormen. Het zou mogelijk kunnen zijn dat professionals aanvullend onderzoek doen om een
officiële richtlijn te vormen. Op deze manier zou er een richtlijn kunnen worden gevormd welke in de
praktijk door verpleegkundigen kan worden gebruikt, aangezien er op dit moment geen richtlijn voor
verpleegkundigen ter beschikking is gericht op dit onderwerp.
Om een beeld te krijgen vanuit diverse invalshoeken zijn er interviews afgenomen. Tijdens het
interview met een diëtiste, welke gespecialiseerd is in voeding bij patiënten met coloncarcinoom, zijn
er diverse vragen gesteld over de psychosociale aspecten van een patiënt met coloncarcinoom. Na
enig inzien bleek dat de diëtiste over dit onderwerp minder informatie kon geven dan de
projectgroep had gehoopt. Om ook hier een antwoord op te krijgen, had het mogelijk kunnen zijn om
na te gaan of er andere diëtisten ter beschikking waren om te interviewen ten aanzien van dit
onderwerp.
Naar aanleiding van een praktijkervaring van een familielid van een van de projectleden is de casus
opgesteld. Deze patiënt was niet opgenomen in het ziekenhuis, maar kreeg hulp thuis om te
revalideren. Wegens verslechtering van de patiënt, was het eerst niet mogelijk om het interview af
te nemen. Uiteindelijk was dit wel gelukt. Het is van belang om altijd meerdere patiënten uit dezelfde
patiëntencategorie te zoeken om interviews bij af te nemen of onderzoeken te verrichten voor het
beantwoorden van de hoofdvraag. Op deze manier zal er hoogstwaarschijnlijk altijd een patiënt ter
beschikking zijn die mee kan werken aan het interview. Door meerdere patiënten uit dezelfde
doelgroep te interviewen, had er een beeld kunnen worden gevormd over de verschillende
ervaringen van deze patiënten.
Door alle zoektermen in te vullen in PubMed is er een zoekgeschiedenis ontstaan, die alle gekozen
termen en combinaties laat zien en het aantal gevonden items weergeeft. Het is voor het volgende
project van belang een printscreen te maken van de zoekgeschiedenis en deze weer te geven in de
methoden literatuuronderzoek.
32
Bronnenlijst
1
De Graeff A, Vogel J, Jager-Wittenaar H, Chua-Hendriks JJC, Beijer S. Ondervoeding bij patiënten
met kanker. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2012;156:907-911
2
Integraal Kankercentrum Nederland. Cijfers en grafieken over darmkanker. 2013.
https://www.kanker.nl/bibliotheek/dikkedarmkanker/wat-is/cijfers-en-grafieken-over-darmkanker
(geraadpleegd 2013 september 6).
3
De Vries J, Van Der Graaf WTA, Hollema H, Szabó BG, Bender W, Haagedoorn EML. Oncologie voor
de Algemene Praktijk. Assen: Koninklijke Van Gorcum BV; 2005
4
Landelijke werkgroep gastro intestinale tumoren. Coloncarcinoom landelijke richtlijn met regionale
toevoegingen versie 2.0. 9 januari 2008. (Geraadpleegd 2013 oktober 1)
5
Landelijke werkgroep diëtisten oncologie. Ondervoeding landelijke richtlijn versie 1.0. 15 januari
2012. (Geraadpleegd 2013 oktober 1)
6
Z.n. Nederlandse federatie van kankerpatiëntenorganisaties. Z.d. www.nfk.nl (Geraadpleegd 2013
oktober 17)
7
BVN. Richtlijn samenwerken met commerciële partijen. BVN:2012
http://www.borstkanker.nl/bibliotheek_bvn/richtlijn_samenwerken_met_commerciele_partijen/118
3 (Geraadpleegd 2013 oktober 23)
8
Z.n. Academisch medisch centrum. Z.d. http://www.amc.nl/web/HetAMC/Organisatie/Academisch-Medisch-Centrum.htm (Geraadpleegd 2013 oktober 1)
9
Z.n. Afdeling. Z.d. http://www.amc.nl/web/Het-AMC/Afdelingen/Medische-afdelingen/InwendigeGeneeskunde/Inwendige-Geneeskunde/Afdeling.htm (Geraadpleegd op 2013 oktober 1)
10
Z.n. Verpleegkundige in het AMC. Z.d. http://www.amc.nl/web/Het-AMC/Werken-in-hetAMC/Specifieke-beroepen/Verpleegkunde/Verpleegkunde-in-het-AMC.htm (Geraadpleegd op 2013
oktober 1)
11
Jungen, IJ. MK. Oncologie IJ. 12 december 2012.
https://intra.ashp.hva.nl/verpleegkunde/voltijd/jaar-2/medische-kennis-4-oncolog/lesmateriaal/ .
Geraadpleegd op 5 september 2013.
12
Landelijke Werkgroep Gastro-intestinale Tumoren van de Vereniging voor Integrale Kankercentra
(VIKC). Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Evidence-based Richtlijnontwikkeling.
Landelijk: VIKC, CBO; 2008.
13
de Vries J, van der Graaf WTA, Hollema H, Szabó BG, Bender W, Haagedoorn EML. Oncologie voor
de algemene praktijk. Groningen: WHO-Collaborating Centre for Cancer Education; 2009.
14
Drs. Jüngen IJD, drs. de Jong JTE, Zaagman-van Buuren MJ, de Vries DJM. Interne Geneeskunde.
Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2007.
15
Tisdale M J. Mechanisms of cancer cachexia. Physiol Rev: 2009;89:381-410
16
Darkanker.info. Voeding. http://www.darmkanker.info/pages/view.php?page_id=662
(geraadpleegd 2 oktober 2013)
17
Asseldonk G A E G van, Duinen J J van, Former-Boon M, Nuland R van. Zakboek ziektegerelateerde
ondervoeding bij volwassenen, Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2007. p112.
18
Vogel J, Beijer S, Doornink N, Wipkink A. Handboek Voeding bij Kanker. Utrecht; De Tijdstroom:
2012
19
Grosvenor M, Bulcavage L, Chlebowski R T. Symptoms potentially influencing weight loss in a cancer
population. Cancer: 1989.
20
Prevost V, Grach M. Nutritional support and quality of life in cancer patients undergoing palliative
care. European Journal of Cancer Care.2012;21:581–590
21
Stegeman NE. Voeding bij gezondheid en ziekte. Groningen/Houten: Wolters Noordhof bv; 2003
22
Sepulveda C. Marlin A. Yoshida T. Ullrich A. Palliatieve Care: The World Health Organizaton’s Global
Perspection. Journal of pain and Symptom Management. 2002;24:91-96
33
23
Dr. Spreeuwenberg C, dr. Bakker DJ, dr. Dillmann RJM, dr. Blijham GH, drs. Teunissen S, dr. Zylicz Z.
Handboek palliatieve zorg. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg;2005
24
Zimbardo PG, Johnson RL, McCann V. Psychologie. Een Inleiding. Amsterdam: Pearson Education
Benelux; 2011
25
Zwaan J. Stress en het effecten op vitaminen- en mineralenreserves. A Healthy Life. 2013
26
V&VN. Richtlijn Stomazorg. 2012
26
. Krijnen R. Het Darmkanker Logboek. Amsterdam: Thoeris; 2010
34
Bijlagen
Bijlage 1: Richtlijn
Bijlage 2: Regel van negen ondervoeding
Bijlage 3: Interview diëtiste
Bijlage 4: Interview verpleegkundige
Bijlage 5: Interview patiënt
Bijlage 6: Beoordelingscriteria einddocument
Bijlage 7: Beoordelingscriteria met feedback eerste inlevermoment
35
Bijlage 1: Richtlijn
Richtlijn
Project Voeding
Ondervoeding bij patiënten
met coloncarcinoom in palliatieve fase
Projectgroep 1
Hogeschool van Amsterdam
23 september 2013
Verpleegkunde
Groep: LG13-3IKZ1
Docent: Yvonne van Marle
Debby Aloserij 500618648
Leon Borst
500643824
Hellen Brakkee 500653051
Carolien Büdgen 500617279
Joyce Stuijt
500635116
36
Elise Udo
500645740
Inhoudsopgaven
Hoofdstuk 1: Algemeen
1.1 Inleiding
1.2. Etiologie
1.3. Doelgroep
1.4. Probleemomschrijving
1.5. Uitgangspunten
Blz. 3
Blz. 3
Blz. 3
Blz. 3
Blz. 4
Hoofdstuk 2: Ondervoeding
2.1. Definitie
2.2. Pathofysiologie
2.3. Criteria ondervoeding
2.4. Gevolgen ondervoeding
Blz. 4
Blz. 4
Blz. 5
Blz. 5
Hoofdstuk 3: Verpleegkundige interventies
Blz. 6
Hoofdstuk 4: Samenvatting
Blz. 10
Hoofdstuk 5: Literatuurlijst
Blz. 11
37
Hoofdstuk 1: Algemeen
1.1.
Inleiding
Patiënten met kanker hebben een verhoogd risico om zowel tijdens het traject van diagnose tot
behandeling, als in de periode tijdens en na de behandeling of in de palliatieve fase ondervoed te
raken. Deze verpleegkundige richtlijn ‘Ondervoeding bij patiënten met coloncarcinoom in de
palliatieve fase’ vormt een overzicht over de behandeling en vormen van ondersteuning ter
vermindering van ondervoeding in de palliatieve fase. Deze is bruikbaar voor behandeling van
patiënten met coloncarcinoom welke zich in de palliatieve fase bevinden. En is erop gericht om
duidelijk te maken dat bij patiënten met coloncarcinoom in de palliatieve fase, voeding van groot
belang is. Ondervoeding zal in de laatste levensfase de kwaliteit van leven negatief beïnvloeden.
Verpleegkundigen kunnen deze richtlijn gebruiken om patiënten met coloncarcinoom die zich in de
palliatieve bevinden de juist adviezen te geven ten aanzien van voeding. Op deze manier bestaat er
een verhoogde kans op het verbeteren van de kwaliteit van leven1.
1.2.
Etiologie
Er zijn een aantal oorzaken welke betrekking hebben op het ontstaan of verergeren van
ondervoeding bij patiënten met coloncarcinoom die zich in de palliatieve fase bevinden. De oorzaken
zijn op te delen in een aantal factoren; fysieke, psychische, medische en sociale factoren. Fysieke
factoren, welke ondervoeding bij patiënten met coloncarcinoom kunnen verergeren, zijn een
verminderde smaak, geur, eetlust, mobiliteit, een ontregeling van het honger en verzadigingsgevoel,
een verstoorde vertering en opname in het maagdarmkanaal, pijn en vermoeidheid. Psychische
factoren welke de ondervoeding kunnen verergeren zijn angst, depressie, eenzaamheid, verdriet en
onder andere verandering in levenssituatie. Medische factoren welke invloed hebben op de
ondervoeding zijn de ziektetoestand, kauw- en slikproblemen en bijwerkingen van medicatie. Sociale
factoren kunnen zijn eenzaamheid, onzekerheid en rouw1.
1.3.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor (oncologie)verpleegkundigen. Het kan als handvat worden gebruikt
ten aanzien van de zorg naar patiënten met coloncarcinoom die zich in de palliatieve fase bevinden,
waarbij ondervoeding een gevolg is van coloncarcinoom. In deze richtlijn wordt beschreven welke
behandelingen en vormen van ondersteuning mogelijk kunnen worden toegepast door
verpleegkundigen op deze patiënten met een verhoogd risico op ondervoeding. Het behouden van
de kwaliteit van leven is van groot belang. In de laatste levensfase mag de ondervoeding de kwaliteit
van leven niet negatief beïnvloeden in het belang van de patiënt. Verpleegkundigen kunnen deze
richtlijn gebruiken om de patiënten de juiste adviezen te geven ten aanzien van voeding1.
1.4.
Probleemomschrijving
Het probleem wat patiënten ondervinden, is het feit dat de ondervoeding er voor zorgt dat de
kwaliteit van leven in zijn laatste levensfase achteruit gaat. De ondervoeding heeft als gevolg dat de
patiënt mogelijk minder van het eten geniet, terwijl hij er misschien veel waarde aan hecht. Het
probleem die verpleegkundigen ondervinden, is dat er geen geschikte richtlijn beschikbaar is,
waarmee zij de ondervoeding bij een patiënt met coloncarcinoom in de palliatieve fase kunnen
verminderen. Een richtlijn gericht op dit onderwerp zou de verpleegkundige kunnen helpen bij het
verbeteren van de zorg van deze patiënt1.
38
1.5.
Uitgangspunten
De meest relevante knelpunten zijn uitgewerkt tot de volgende zes uitgangspunten:
1. Wat is ondervoeding
2. Epidemiologie van ondervoeding.
3. Criteria ondervoeding
4. Gevolg van ondervoeding
5. Voorlichting en voedingsinterventies
6. Psychosociale interventies
Hoofdstuk 2: Ondervoeding
2.1 Definitie
Volgens Zakboek Verpleegkundige diagnoses:
“Een feitelijke of dreigende, voor het metabolisme niet-toereikende inname van voedingsstoffen of
inadequate omzetting van voedingsstoffen met of zonder gewichtsverlies, bij een persoon die niet
nuchter hoeft te zijn.2”
2.2 Pathofysiologie
Ondervoeding is een situatie waarin het lichaam tekort heeft aan voedingsstoffen. Wanneer er te
weinig vitamines en mineralen worden opgenomen, dit komt door te weinig inname of opname in
het maagdarmstelsel, raken de voorraden die het lichaam heeft opgeslagen uitgeput en ontstaan er
vage klachten zoals vermoeidheid en een verminderde weerstand. Wanneer het tekort langer duurt,
ontstaan er deficiëntieziekten, bijvoorbeeld rachitis door vitamine D tekort of bloedarmoede als
gevolg van ijzertekort. Wanneer er een tekort is aan energieleverende voedingstoffen zoals
koolhydraten en vetten, ontstaat energetische ondervoeding en een tekort aan eiwitten veroorzaakt
eiwitondervoeding3.
Het lichaam is in goede voedingstoestand wanneer er voldoende voedingsstoffen zijn. Dat betekent
dat er niet te weinig maar ook niet te veel voedingsstoffen ingenomen en opgenomen worden. De
meeste voedingsstoffen zijn met aanbevolen hoeveelheden vast gesteld. Via de website van
voedingscentrum kan iedereen goed zien wat de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid is voor geslacht
en leeftijd3.
Als iemand ziek is, is de vraag naar verschillende voedingsstoffen groter dan bij iemand die niet ziek
is. Bijvoorbeeld bij iemand met letsel is er meer vraag naar eiwitten en moet het lichaam harder
werken om dit uit het ingenomen voedsel op te nemen en de reserve aanbreken. Als hier een te kort
door ontstaat moet er meer eiwitrijk voedsel worden ingenomen3.
Ondergewicht is niet alleen een te laag lichaamsgewicht maar ook een tekort aan voedingsstoffen.
Hierdoor kan je niet altijd zien of iemand ondervoed is. Iemand die bijvoorbeeld heel dik is kan
evengoed ondergewicht hebben door een bijvoorbeeld vitamine tekort.
39
2.3 Epidemiologie
Wereldwijd is ondervoeding een groot probleem, hierbij denkend vooral aan de derdewereld landen.
Voor dit project behandelen we alleen de etiologie en epidemiologie van Nederland. Omdat er geen
duidelijke cijfers zijn over ondergewicht op het gebied van tekort aan voedingsstoffen volgt hier een
overzicht gebaseerd op ondergewicht op basis van de Body Mass Index (BMI)4.
Body Mass Index: lichaamsgewicht in kilogram / lichaamslengte in centimeters = BMI
BMI minder dan 19 is ondergewicht, BMI tussen de 19 en 24 is een goed gewicht, BMI hoger dan 25
is overgewicht4.
In Nederland heeft gemiddeld 1,8% van de volwassen bevolking ondergewicht volgens de BMI
berekening. Hierbij is de grootste percentage te vinden in het Gooi en in de Vechtstreek4.
In figuur 2 is een overzicht weergegeven van het percentage ondergewicht in Nederland in de
periode van 2005 – 2008.
Figuur 1 Ondergewicht in Nederland 2005-2008. Bevolking 20 jaar en ouder, per GGD, gecorrigeerd voor leeftijd en
geslacht
40
2.4 Criteria ondervoeding
Deze criteria voor ondervoeding zijn opgesteld voor patiënten met kanker:
-
-
Onbedoelde gewichtsverlies: Meer dan 5% in een maand en/of meer dan 10% in 6 maanden.
Body Mass Index tussen de 18.5 en de 20 in combinatie met een verminderde inname of in
combinatie met meer dan 2% gewichtsverlies. Voor 65 en ouder geld de Body Mass Index
tussen de 21 en 23.
Body Mass Index lager dan 18,5 bij 65+ en jonger dan 20 jaar.
Verlies van spiermassa tot onder de 5e percentiel van de referentiewaarden met een
combinatie van meer dan 2% gewichtsverlies5.
Tabel Referentiewaarden voor spiermassa: 5e percentiel
Bovenarmspieromtrek
Vetvrije massa index middels BIA
ASMI middels DEXA
Lumbale skeletspier index middels CT-scan
Mannen
<23.9 cm
<14,6 kg/m2
<7.26 kg/m2
<55 cm2/m2
Vrouwen
<18.7 cm
<11,4 kg/m2
<5.45 kg/m2
<39 cm2/m2
2.5 Gevolg van ondervoeding
De gevolgen van ondervoeding hebben effect op het orgaan functioneren, wondgenezing,
immuunrespons op infecties en leid tot een langere ziekenhuisopnamen/ ziekte bed5.
Als gevolg van ondervoeding kunnen er ook complicaties ontstaan
-
Verminderd welzijn van de patiënt
Gewichtsverlies
Langer ziekte bed
Verhoogde kans op postoperatieve complicaties en overlijden
Atrofie van de darm
Veranderde darmflora waardoor bacteriële overgroei
Verhoogde kans op decubitus
Vertraagde wondgenezing
Vermindering van de weerstand
Minder bestand tegen effecten/bijwerkingen van therapie (radio en chemo therapie)
Spierafbraak
Het grootste gevolg waar rekening mee moet worden gehouden is dat het de kwaliteit van leven
beïnvloed5.
41
Hoofdstuk 3: Verpleegkundige interventies
Doel
Verpleegkundige
voedingtechnische
interventies
Verpleegkundige
psychosociale
interventies
42
Ondervoeding
De patiënt zijn voedingstoestand word gedurende de
behandeling zo veel mogelijk bevorderd om de ondervoeding te
verminderen en kwaliteit van leven te verhogen.
 Observeren van de patiënt om zijn eet en drink gedrag.
 Weeg de patiënt bij binnenkomst in het ziekenhuis en
wanneer er achteruitgang in de voedingstoestand wordt
vermoed. Neem hierbij tevens een SNAQ-scorelijst af.
 Bij een SNAQ score van 3 is er spraken van ondervoeding
schakel dan een diëtist in voor het in kaart brengen van
de energiebehoefte en een haalbaar dieet.
 Overleg samen met de arts en diëtist over de
voedingstoestand en behandelprocedure van de patiënt.
 Spreek af met diëtiste en arts hoe vaak de patiënt
gewogen moet worden en hoe vaak er een SNAQ-score
afgenomen word.
 Laat de patiënt even rusten voor het eten
 Biedt zes maal per dag een kleine maaltijd aan in plaats
van drie keer een normale portie
 Biedt calorie- en proteïnerijke maaltijden aan op
momenten wanneer de patiënt hier behoefte aan heeft.
Een patiënt die in de ochtend cytostatica toegediend
krijgt, zal bijvoorbeeld vooral in de namiddag behoefte
hebben aan een calorierijke maaltijd.
 Geen drinken bij de maaltijd, maar tussen de maaltijden
door. Alleen heldere, koude dranken. Biedt geen sappen
en geen koolzuurhoudende dranken aan.
 Zorg dat de patiënt voldoende de tijd heeft om rustig te
kunnen eten.
 Accepteer wanneer de patiënt voldoende heeft gegeten
en stimuleer niet tot eten tegen de zin van de patiënt in.
 Indien de patiënt niet aankomt in gewicht en de SNAQscore niet verbetert, zal er samen met de diëtiste moeten
worden nagegaan naar de mogelijkheden voor
bijvoeding. In de eerste instantie is dit energieverrijkte
drinkvoeding of poeder.
 Informeer naar somatische en psychosociale klachten die
de eetlust beïnvloeden zoals stress, passage problemen,
verdriet en pijn.
 Geef voorlichting over het verband tussen ondervoeding,
coloncarcinoom en de palliatieve zorg.
 Geef voorlichting aan de patiënt over de verandering van
voeding in deze fase. Vertel dat ondanks het eten de
patiënt kan blijven afvallen ten gevolge de verhoogde




energiebehoefte van het lichaam.
Maak emoties rond om de verminderde voedsel intake
bespreekbaar voor zowel de patiënt als zijn naasten
Overleg met de patiënt over wensen en behoefte. Breng
in kaart welke voeding de patiënt goed kan verdragen.
Stimuleer de patiënt samen met anderen te laten eten.
Indien mogelijk de patiënt naar een eetzaal begeleiden.
Overleg met familie om lekkere dingen mee te nemen om
de patiënt te stimuleren om te eten, want het ziekenhuis
eten is lang niet even lekker6,7,10,11.
Verstoord zelfbeeld
Doel
De patiënt kan op een respectvolle manier naar zichzelf kijken en
kan zijn problemen adequaat verwoorden en onder begeleiding
hanteren.
Verpleegkundige
 Stimuleer de patiënt tot vragen stellen over
Psychosociale
behandelingen en verlies van lichaamsfuncties.
interventies
 Probeer samen met de patiënt achter te komen waar het
verstoorde zelfbeeld vandaan komt.
 Toon de patiënt voldoende begrip en stimuleer de
patiënt tot praten over problemen en emoties.
 Geef de patiënt voldoende de ruimte om zijn angsten
bespreekbaar te maken.
 Corrigeer de patiënt wanneer deze foutieve opvattingen
over zichzelf en de zorgtoestand maakt6,10.
Misselijkheid
Doel
De patiënt ervaart aanzienlijk minder ongemak ten gevolge van de
misselijkheid, de misselijkheid neemt af.
Verpleegkundige
 Probeer de oorzaak van het ontstaan van misselijkheid te
voedingsachterhalen
technische
 Probeer te voorkomen dat de patiënt wordt blootgesteld
interventies
aan bepaalde geuren, zoals voedselgeuren.
 Adviseer de patiënt kleine en licht verteerbare porties te
nemen.
 Biedt de patiënt alleen drinken op kamertemperatuur aan.
 Adviseer de patiënt na het eten een korte periode de
houding van Fowler aan te nemen.
 Wanneer de patiënt begint te braken, overleg met de arts
over eventuele risico’s6.
Doel
43
Vochttekort
De patiënt zijn vochttekort word vermindert, het lijden rondom
vochtte-kort word gereduceerd
Verpleegkundige
interventies
 Bespreek met de patiënt de vochttoestand. Ga na of de
patiënt op een dag voldoende vocht tot zich kan nemen.
 Probeer de patiënt vocht afdrijvende dranken, zoals koffie,
te laten vermijden.
 Stimuleer de patiënt voldoende te drinken (bron: interview
diëtiste)
 Spreek met de arts af welke hoeveelheid vocht de patiënt
per 24 uur toegediend moet krijgen.
 Houdt een vochtbalans bij
 Weeg de patiënt dagelijks om gewichtsverlies in kaart te
brengen6.
Diarree
Doel
De patiënt heeft een zoveel mogelijk normale stoelgang.
Verpleegkundige
 Stimuleer de patiënt tot inname van vezelrijk voedsel.
voedings Vermijd voedsel waar de darmen van de patiënt van streek
technische
kunnen raken.
interventies
 Instrueer de patiënt voldoende vocht en natrium tot zich te
nemen
 Overleg met de arts of het gebruik van diarree remmers
noodzakelijk is11.
Verpleegkundige
 Vertel de patiënt dat diarree geen direct verschijnsel van
psychosociale
de voedselintake hoeft te zijn.
interventies
 Blijf de patiënt stimuleren tot eten.
Chronische pijn
Doel
Het verminderen van lijden door de pijn zo veel mogelijk te
erkennen en verminderen.
Verpleegkundige
 Neem regelmatig een pijnscore af bij de patiënt.
interventies
 Biedt de patiënt ondersteuning bij het gebruik van patiënt
controlled analgesia (PCA) .
 Stimuleer de patiënt aan te geven wanneer hij meer pijn
begint te ervaren
 Overleg met de arts over toediening of verhoging van
analgetica6.
44
Hoofdstuk 4: Samenvatting
Deze verpleegkundige richtlijn ‘Ondervoeding bij patiënten met coloncarcinoom in de palliatieve
fase’ vormt een overzicht van de behandeling en vormen van ondersteuning ter vermindering van
ondervoeding in de palliatieve fase. Het kan als handvat worden gebruikt ten aanzien van de zorg
naar patiënten met coloncarcinoom die zich in de palliatieve fase bevinden, waarbij ondervoeding
een gevolg is van coloncarcinoom. Hierdoor ontstaat er een verhoogde kans op het verbeteren van
de kwaliteit van leven.
De oorzaken van ondervoeding zijn op te delen in een aantal factoren; fysieke, psychische, medische
en sociale factoren. Om ondervoeding aan te tonen zij hier verschillende criteria voor opgesteld. Het
is een situatie waarin het lichaam tekort heeft aan voedingsstoffen. Als iemand ziek is, is de vraag
naar verschillende voedingsstoffen groter dan bij iemand die niet ziek is. Ondervoeding hoeft niet
persé te betekenen dat er sprake is van een te laag lichaamsgewicht. Patiënten met overgewicht
kunnen ook aan ondervoeding lijden. Er is dan sprake van een tekort aan voedingsstoffen. Zoals in de
richtlijn staat aangegeven zijn er diverse complicaties die kunnen ontstaan door ondervoeding.
Wereldwijd komt ondervoeding veel voor, wat zorgt voor een groot probleem.
Er zijn diverse voedings- en psychosociale interventies opgesteld in de richtlijn. Interventies over
ondervoeding, dysfagie, verstoord zelfbeeld, misselijkheid, vochttekort, diarree en chronische pijn
zijn opgesteld om de verpleegkundige op een interne afdeling in een academisch ziekenhuis een
handvat te bieden bij patiënten met deze klachten.
45
Hoofstuk 5: Literatuurlijst
1
Integraal kankercentrum Nederland. Richtlijnen oncologische zorg. 2012.
http://www.oncoline.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&id=34851&richtlijn_id=830
(geraadpleegd 2013 oktober 3).
2
Carpenito-Moyet LJ. Zakboek verpleegkundige diagnosen. Houten; Noordhoff Uitgevers: 2008. 3e
druk. Geraadpleegd op 9 oktober 2013.
3
Asseldonk G A E G van, Duinen J J van, Former-Boon M, Nuland R van. Zakboek ziektegerelateerde
ondervoeding bij volwassenen, Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2007. p112.
4
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Meeste ondergewicht in het Gooi en Vechtstreek.
http://www.zorgatlas.nl/beinvloedende-factoren/lichamelijke-eigenschappen/ondergewicht-20052008/ (geraadpleegd 1 oktober 2013)
5
NestléHealtheScience. Conditions, Ondervoeding. Definitie, classificatie en oorzaaak.
http://www.nestlehealthscience.nl/nl/indicaties/HCP/Ondervoeding (Geraadpleegd 1 oktober 2013)
6
Carpenito-Moyet LJ. Zakboek verpleegkundige diagnosen. Houten; Noordhoff Uitgevers: 2008. 3e
druk. Geraadpleegd op 9 oktober 2013.
7
Landelijke werkgroep dietisten oncologie. Richtlijn ondervoeding. 15 januari 2012. geraadpleegd op
9 oktober 2013.
8
de Graeff A, Leermakers J, Hesselmann GM, richtlijn anorexie en gewichtsverlies. Utrecht; Integraal
Kankercentrum Midden Nederland: 2010
9
Vogel J, Beijer S, Doornink N, Wipkink A. Handboek voeding bij kanker. De Tijdstroom; Utrecht:
2012. Geraadpleeg op 29 september 2013.
10
Bulechek GM, Butcher HK, McCloskey-Dochterman J. Verpleegkundige interventies.Amsterdam:
Elsevier gezondheidszorg; 2010.
11
Doornink N, Vogel J, Wipkink A, Bijer S. leidraad voor voedingsdeskundigen bij kanker. Haarlem: De
Toorts; 2006.
46
Bijlage 2: Regel van negen ondervoeding
Definitie
Volgens Zakboek Verpleegkundige diagnoses:
“Een feitelijke of dreigende, voor het metabolisme niet-toereikende inname van voedingsstoffen of
inadequate omzetting van voedingsstoffen met of zonder gewichtsverlies, bij een persoon die niet
nuchter hoeft te zijn.1”
Pathofysiologie
Ondervoeding is een situatie waarin het lichaam tekort heeft aan voedingsstoffen. Wanneer er te
weinig vitamines en mineralen worden opgenomen, dit komt door te weinig innamen of opnamen in
het maagdarmstelsel, raken de voorraden die het lichaam heeft opgeslagen uitgeput en ontstaan er
vage klachten zoals vermoeidheid en een verminderde weerstand. Wanneer het tekort een langere
tijd duurt, ontstaan er deficiëntieziekten, bijvoorbeeld rachitis door vitamine D tekort of
bloedarmoede als gevolg van ijzertekort. Wanneer er een tekort is aan energieleverende
voedingstoffen zoals koolhydraten en vetten, ontstaat energetische ondervoeding en een tekort aan
eiwitten veroorzaakt eiwitondervoeding2.
Het lichaam is in goede voedingstoestand wanneer er voldoende voedingsstoffen zijn. Dat betekent
dat er niet te weinig maar ook niet te veel voedingsstoffen ingenomen en opgenomen worden. De
meeste voedingsstoffen zijn met aanbevolen hoeveelheden vast gesteld. Via de website van
voedingscentrum kan iedereen nagaan wat de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid is voor geslacht en
leeftijd2.
In tabel 1 staat een overzicht van de aanbevolen dagelijkse hoeveelheden voor iemand van 20 tot 50
jaar. Dit is een aanbevolen hoeveelheid in gezonde toestand2.
Aanbevolen dagelijkse hoeveelheden voor 20 tot 50-jarigen*.
Voedingsmiddelen:
Hoeveelheden:
Brood
5-7 sneetjes
Aardappels, rijst, pasta, peulvruchten
150-250 gram
Groenten
200 gram (3-4 eetlepels)
Fruit
200 gram (2 vruchten)
Zuivel
400 ml melk (producten) en 20 gram kaas (1 plak)
Vlees (waren), vis, kip, ei of vleesvervangers
100-120 gram
Halvarine, margarine, bak- en braadproducten
20-35 gram
Dranken
1,5 liter
Tabel 1 Aanbevolen dagelijkse hoeveelheden voor 20 tot 50-jarigen (davitamon).* Voor kinderen en 50-plussers
gelden andere aanbevelingen.
47
Wanneer iemand ziek is, is de vraag naar verschillende voedingsstoffen groter dan bij iemand die niet
ziek is. Bijvoorbeeld bij iemand met letsel is er meer vraag naar eiwitten en moet het lichaam harder
werken om dit uit het ingenomen voedsel op te nemen en de reserve aanbreken. Als hier een te kort
door ontstaat moet er meer eiwitrijk voedsel worden ingenomen.
Ondergewicht is niet alleen een te laag lichaamsgewicht maar ook een tekort aan voedingsstoffen.
Hierdoor kan je niet altijd zien of iemand ondervoed is. Iemand die bijvoorbeeld te dik is kan
evengoed ondergewicht hebben door een bijvoorbeeld vitamine tekort.
Etiologie en epidemiologie
Wereldwijd is ondervoeding een groot probleem, hierbij denkend vooral aan de derde wereld
landen. Voor dit project behandelen we alleen de etiologie en epidemiologie van Nederland.
Aangezien er geen duidelijke cijfers beschikbaar zijn over ondergewicht op het gebied van tekort aan
voedingsstoffen volgt hier een overzicht gebaseerd op ondergewicht op basis van de Body Mass
Index (BMI)3.
Body Mass Index: lichaamsgewicht in kilogram / lichaamslengte in centimeters = BMI
BMI minder dan 19 is ondergewicht, BMI tussen de 19 en 24 is een goed gewicht, BMI hoger dan 25
is overgewicht3.
In Nederland heeft gemiddeld 1,8% van de volwassen bevolking ondergewicht volgens de BMI
berekening. Hierbij is de grootste percentage te vinden in het Gooi en in de Vechtstreek.
In figuur 2 is een overzicht weergegeven van het percentage ondergewicht in Nederland in de
periode van 2005 – 20083.
Figuur 2 Ondergewicht in Nederland 2005-2008. Bevolking 20 jaar en ouder, per GGD, gecorrigeerd voor leeftijd en
geslacht. www.zorgatlas.nl
48
Symptomen en signalen
Doordat ondervoeding vaak niet wordt herkend wordt het ook niet behandeld. Dit komt door dat de
symptomen vaak niet gezien worden als ondervoeding. De symptomen van ondervoeding kunnen
zijn:
- Gewichtsverlies: Niet gepland gewichtsverlies van 10% van het lichaamsgewicht binnen drie
maanden
- Langzamere wondgenezing
- Verhoogde vatbaarheid om het koud te hebben
- Verminderde spiermassa
- Lethargie, moeheid, apathie
- Verhoogde vatbaarheid voor infecties vanwege een verzwakt immuunsysteem en een
langere herstelperiode na een infectie
- Duizeligheid
- Broze nagels en droge, schilferige huid
- Geïrriteerd zijn
- Aanhoudende diarree
- Depressie
- Bij vrouwen kan de menstruatie onregelmatig worden of helemaal stoppen. Dit kan weer
leiden tot fertiliteitsproblemen2,4
Bij kinderen:
- Slecht groeien
- Verandering in gedrag, zoals geïrriteerd of angstig
- Veranderingen in haar en kleur van de huid
- Haarverlies
- Bij ernstige ondervoeding kunnen zwellingen van de buik of benen optreden2,4
Diagnostisch onderzoek
Ondervoeding kan op verschillende manieren gediagnosticeerd worden.
- Doormiddel van de SNAQ score. Short Nutritional Assessment Questionnaire.
- Berekenen van de BMI
- Bloedprikken. Hierbij kan er gekeken worden naar de vitamines en mineralen en andere
voedingsstoffen.
- Doormiddel van de MUST. Malnutrition universal screening tool2.
Behandeling
De behandeling van ondervoeding hangt af van verschillende factoren:
- De ernst van de ondervoeding
- Is de persoon instaat gezonde maaltijden voor zichzelf te bereiden?
- De onderliggende oorzaak
- Kan de persoon het eten goed verteren2?
Hieronder volgen een aantal interventies die onderdeel kunnen zijn van een behandeling.
- Persoon adviseren en informeren over voedselkeuzes, eten en drinken
- Biedt hulp aan bij het boodschappen doen, koken en eten
- Biedt een prettige omgeving aan om in te eten
- Garanderen van voldoende vochtinname
- Goede, voedzame levensmiddelen aanbevelen die als tussendoortje kunnen gegeten worden
49
-
-
Orale dieetvoedingen worden aanbevolen als het niet mogelijk is te voldoen aan de
voedingsvereisten via levensmiddelen
Een extra dagelijkse hoeveelheid van 250 tot 600 kcal kan belangrijk zijn. Energierijke en
eiwitrijke orale drinkvoedingen moeten worden overwogen voor patiënten die niet instaat
zijn de benodigde hoeveelheid standaard orale drinkvoedingen te consumeren.
Sonde voeding
Parenterale voeding kan worden gebruikt om voedingsstoffen ofwel via een centrale of via
een perifere veneuze katheter toe te dienen.
Vaak wordt de behandelplan samen of door een diëtiste opgesteld2.
Complicaties
Complicaties van ondervoeding hangen samen met wat voor soort ondervoeding de persoon heeft.
De complicaties aan de hand van de soort ondervoeding:
- Verstoord immuunsysteem: Onvermogen tegen infecties te vechten
- Verminderde spiersterkte en moeheid: Inactiviteit en verminderde mogelijkheid tot werken,
boodschappen te doen, koken en voor zichzelf zorgen Verminderde of afnemende
spierkracht kan leiden tot een verhoogd risico op vallen Slechte ademhalingsfunctie kan
leiden tot een slechte hoestkracht.
- Inactiviteit: Bij patiënten die bedlegerig zijn kan dit leiden tot decubitus en veneuze
trombose, wat weer kan leiden tot embolieën
- Verlies van temperatuurregulatie: Hypothermie
- Verminderd vermogen om zout en vloeistoffen te reguleren: Kan leiden tot een verhoogde
kans op over hydratatie of dehydratie.
- Verslechterde wondgenezing: Verhoogde wond gerelateerde complicaties zoals infecties
- Verstoorde foetale en zuigelingen ontwikkeling: Ondervoeding tijdens de zwangerschap kan
leiden tot een grotere kans op algemene chronische ziekten zoals cardiovasculaire ziekten,
beroerte en diabetes
- Onregelmatige cyclus: Verminderde vruchtbaarheid
- Groeiachterstand: Verminderde, vertraagde seksuele ontwikkeling, verminderde spiermassa
en –sterkte
- Verdere vermindering in interesse in voedsel/eetlust: Verergeren van symptomen en
gevolgen hierboven
- Verminderd psychosociaal functioneren: Ondervoeding kan leiden tot apathie, depressie,
introversie, zelfverwaarlozing en achteruitgang in sociale interacties4.
Prognose
Ondervoeding is vaak ziekte gerelateerd en verdwijnt de ondervoeding na genezing van de oorzaak.
In de ergste geval is ondervoeding dodelijk, hier is vaak ook een psychische stoornis bij betrokken zo
als bijvoorbeeld anorexia2,4.
Preventie en profylaxe
Screening is een van de belangrijkste onderdeel bij preventief handelen tegen ondervoeding.
Doordat ondervoeding vaak een gevolg van ziekte is wordt deze screening vaak bij opnamen in het
ziekenhuis gedaan2,4.
50
Literatuur
1
Carpenito-Moyet LJ. Zakboek verpleegkundige diagnosen. Houten; Noordhoff Uitgevers: 2008. 3e
druk. Geraadpleegd op 9 oktober 2013.
2
Asseldonk G A E G van, Duinen J J van, Former-Boon M, Nuland R van. Zakboek ziektegerelateerde
ondervoeding bij volwassenen, Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2007. p112.
3
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Meeste ondergewicht in het Gooi en Vechtstreek.
http://www.zorgatlas.nl/beinvloedende-factoren/lichamelijke-eigenschappen/ondergewicht-20052008/ (geraadpleegd 2013 oktober 1)
4
NestléHealtheScience. Conditions, Ondervoeding. Definitie, classificatie en oorzaaak.
http://www.nestlehealthscience.nl/nl/indicaties/HCP/Ondervoeding (Geraadpleegd 2013 oktober 1)
51
Bijlage 3: Interview diëtiste
Onderwerp: Vermindering van ondervoeding bij een patiënt met coloncarcinoom in een palliatief
stadium
Geïnterviewde: Inge de Meer
Interviewsters: Elise Udo en Joyce Stuijt
Allereerst wil ik u bedanken dat wij u mogen interviewen over het onderwerp ondervoeding bij
coloncarcinoom. Ik denk dat wij geen betere dietist zouden kunnen interviewen dan u, met name
omdat u bijvoorbeeld ook het hoofdstuk coloncarcinoom in het boek Voeding bij kanker hebt
geschreven.
- Mag ik u, om te beginnen vragen op welke afdeling(en) u precies in het AMC werkt?
Om u een indruk te geven waar wij ons tijdens dit project mee bezig houden wil ik u graag onze casus
laten horen:
In onze casus gaat het over een mannelijke patiënt van 50 jaar oud die 3 jaar geleden is
gediagnostiseerd met coloncarcinoom met metastasen in longen, buik en ruggenwervel. De patiënt
heeft verschillende medische behandelingen gehad (geopereerd, adjuvanten chemotherapie, drie
bestralingstrajecten) maar heeft recentelijk te horen gekregen dat hij uitbehandeld is en is van de
curatieve fase naar de palliatieve fase 1 gegaan. Dhr. is opgenomen vanwege dehydratie en
daarnaast is er ondervoeding vastgesteld. Dhr. heeft ook een verminderde eetlust. (even ter
verduidelijking, de patiënt is pas recent in een palliatieve fase terecht gekomen.)
1.Wij zijn dus gericht op de palliatieve fase. Is er op de afdeling een richtlijn aanwezig over
ondervoeding bij de palliatieve patiënt?
2. Waarin verschilt voeding voor een patiënt in de palliatieve fase het meest in vergelijking tot de
curatieve fase?
3. Heeft een patiënt met coloncarcinoom extra risico op voedingsproblematiek bij ondervoeding, of
de interventies hierbij, aangezien een de colon onderdeel is van de tractus digestivus
(spijsverteringsstelsel)?
4. Hoe zou, ongeveer, een dieet eruit zien voor de patiënt uit onze casus? Dus: een palliatieve patiënt
met ondervoeding ten gevolge van coloncarcinoom. Welke voedingsproducten of supplementen
kunnen eventueel ingezet worden?
5. In hoeverre word er rekening gehouden met de psychosociale gesteldheid van de patiënt bij het
opstellen van een dieet? Hoe staat de psyche in verband tot voeding? Welke psychische problemen
kunnen zich voordoen bij voedselintake?
6. In hoeverre kunnen familie en verdere omgeving helpen, zowel op de afdeling als thuis?
7. Hoe beïnvloedt een colonstoma de behandeling van een patiënt met ondervoeding? En hoe zit het
met dysfagie of een maagsonde?
52
8. Zijn er nog meer somatische aspecten (zoals benoemd bij bovenstaande vraag) waar rekening mee
gehouden moet worden bij het opstellen van een dieet voor een patiënt met ondervoeding bij
coloncarcinoom in de palliatieve fase?
9. Hoe is de samenwerking tussen verpleegkundige en diëtiste precies? Wanneer schakelt de
verpleegkundige een diëtiste in? Wat kan een verpleegkundige specifiek doen bij ondervoeding?
10. Hoe is het effect in de praktijk, naar uw mening, van het proberen te verminderen van
ondervoeding in de palliatieve fase?
11. Tot hoever gaat men? Dit is natuurlijk per situatie verschillend, maar wordt er bijvoorbeeld een
maagsonde ingebracht bij een ondervoede patiënt waarvan de levensverwachting nog 6 maanden is?
12. Hoe is de nazorg voor een patiënten met een aangepast dieet? Zijn er controles? Is er
mogelijkheid tot het aanpassen of bijstellen van het dieet?
13. Heeft u nog aanvullende informatie voor ons, wat niet in het interview naar voren is gekomen?
14. Als wij in het vooruitzicht nog vragen over dit onderwerp hebben, zou het mogelijk zijn dat wij u
mailen?
53
Uitwerking interview
‘We zijn bezig met project voeding en daarbij hebben wij een onderwerp moeten bedenken en ons
onderwerp is ondervoeding bij coloncarcinoom. Onze patiënt in de casus heeft te horen gekregen dat
hij uitbehandeld is en nu in de palliatieve fase zit.’
‘Bedankt dat we u mogen interviewen, etc.’
‘Waar werkt u precies in het AMC?’
‘We hebben een hele grote groep diëtisten. Een deel werkt op de verpleegafdeling en een deel in de
kliniek. Ik werk op de kliniek en kom op verschillende afdelingen: longafdeling, chirurgie, en
belangrijkste afdeling waar ik werk is de maag-, darm-, leverchirurgie. Dat is iets anders dan de maag, darm-, leverziekte afdeling. Ik ben gespecialiseerd in mensen begeleiden in voeding rondom
chirurgische operaties. Stel je slokdarm wordt verwijderd, welke voedingsadviezen horen daar bij? Of
je maag gaat eruit, wat voor voedingsadviezen horen daarbij? Hoe blijf je in een goede conditie na de
operatie, ook voor de operaties maar dat begeleiden mijn collega’s. Maar rond de operatie doe ik
wel. Dus ook mensen die operaties krijgen in verband met darmtumoren. Dus ook vanuit die hoek
heb ik het hoofdstuk coloncarcinoom in het boek geschreven.’
‘Ben u ook op andere manieren betrokken bij de patiënt?’
‘Weet je wat het is, mensen worden opgenomen op de afdeling. Daar werken natuurlijk
verpleegkundige en artsen. En die bellen je om je in consult te vragen. En ze willen je bij de
behandeling betrekken en daar heb je richtlijnen voor. Hier heb ik een lijst langs welke mensen ik
allemaal moet gaan. Je hebt bijvoorbeeld de chirurgische afdeling, daar heb je die patiënten die een
aantal operaties ondergaan waarbij ze zorgpaden hebben. Dus dan staat er precies vastgelegd hoe de
hele opname is. Want op de afdeling zijn er afvinklijsten voor verpleegkundige en daar staat vaak op
de dag dat ze komen en of de verpleegkundige de diëtiste erbij moet vragen. Bij operaties waarbij je
zeker weten voedingsadviezen moet geven, dat zie je bijvoorbeeld met maagoperaties, slokdarm,
daar wordt je zeker weten bij gevraagd. Bij andere patiënten wordt je erbij gevraagd als er iets mis
gaat met de voeding dus stel mensen komen op de afdeling en zijn zwaar ondervoed of eten tijdens
de opname heel slecht dan wordt je erbij gevraagd. Dus het is of volgens protocol of als de
verpleegkundige de screening/ SNAQ-score doet.’
‘Werkt u altijd via een protocol?’
‘Sommige dingen zijn volgens protocol maar niet alles moet ik zeggen. Weetje, bijvoorbeeld als
patiënten sondevoeding krijgen dat is allemaal volgens protocol. Daarbij wordt afgesproken hoe dat
opgebouwd wordt maar we hebben niet bij elk ziektebeeld een protocol. Maar de behandeling bij
ondervoeding is wel een protocol. Het aantal calorieën die iemand nodig heeft en het aantal
eiwitten, daar is wel een protocol voor. En voor mensen die net geopereerd zijn moeten 1,5 gram
eiwit per kilo eten bijvoorbeeld. Dat is wel belangrijke informatie. Ik weet niet of jullie je een beetje
ingelezen hebben in eiwitten en ondervoeding?’
Casus is voorgelezen. Protocollen heeft u net over verteld.
Is er ook een speciaal protocol opgesteld voor in de palliatieve fase?.’
‘Het is meteen wel een moeilijk stukje wat jullie gekozen hebben: de palliatieve fase. Want op het
moment dat mensen palliatief behandeld worden moet je keuzes maken en moet je nog
sondevoeding geven of niet, of kies je ervoor dat de ondervoeding niet beter gaat worden. Het is een
ontzettend moeilijk fase, waarbij je altijd moet kijken naar de levensverwachtingen. Is het een maand
of een of twee jaar? Op zich, als mensen nog langer te leven hebben kan het zinvol zijn om even goed
nog met je voeding aan de slag te gaan. Omdat we weten dat als je de eiwitten goed binnen krijgt dat
je spiermassa goed blijft. En dat mensen dus langer ADL-zelfstandig blijven. Beter kunnen lopen,
54
douche en alles kunnen omdat die spiermassa langer beter blijft. Dat is wel een reden dat we toch
mensen begeleiden ondanks dat ze palliatief zijn. En er is ook bekend dat als je heel goed je voeding
bij houdt het niet betekend dat je langer blijft leven. Heel veel mensen denken dat wel. En als je goed
blijft eten is de levensduur langer maar dat blijkt niet zo te zijn. Ik snap het soms ook niet helemaal.
Maar wel je kwaliteit van leven blijft beter omdat je je kwaliteit van spieren beter kunt behouden.’
‘Hoe is de inname van eiwitten? Gaat dat bijvoorbeeld met poeders?’
‘Nee, hoor dat gaat gewoon via voeding, wij geven mensen altijd dit lijstje. En laten mensen zelf
tellen. Bijvoorbeeld: iemand is 60 kilo. Nou dan mogen ze zelf kiezen uit verschillende
voedingsproducten. Gram/eiwit/kilo waarmee mensen zelf kunnen rekenen. Nou bijvoorbeeld vlees
en vis en melkproducten zijn rijk aan eiwitten. Daar kan je een heel eind mee komen. Vooral kwark is
heel eiwitrijk maar je heb ook poeders die mensen in de sportschool gebruiken maar je hebt ook
medische voeding waar heel veel eiwitten in zitten. Bijvoorbeeld die drinkvoeding, maar dat vinden
mensen vaak niet lekker. Maar bijvoorbeeld de persoon in jullie casus die is ondervoed, daar moet je
altijd over na denken: heeft die persoon meerwaarde van drinkvoeding als hij/zij het heel erg vies
vind? Dat zijn wel moeilijk keuzes, maar als iemand heel ziek is en bepaalde klachten heeft.
Bijvoorbeeld klachten van uitdroging dan proberen we die mensen meer te laten drinken.’
‘En als je nou een patiënt hebt met colonstoma? Geven jullie daar ook advies voor?’
‘Daar geven wij ook advies over. Patiënten met een colonstoma heeft op zich niet heel veel
consequenties maar je moet gewoon goed kauwen en je vezels binnen krijgen. Als iemand
uitgedroogd binnen komt met een coloncarcinoom is dat wel een heel belangrijk aandachtspunt. Je
moet goed blijven drinken. Krijgt die patiënt in de casus helemaal geen behandeling meer? Of
palliatieve chemotherapie?’
‘Nee, geen helemaal geen behandeling meer.’
‘Ok, want soms heb je ook nog klachten van je behandeling. Daar begeleid je ook nog mensen mee.
Maar bij een patiënt met colonstoma die niet meer behandeld wordt is dan zo ziek dat hij daarbij
waarschijnlijk slechte eetlust heeft. En er komen stofjes vrij in je lichaam door de tumor waardoor je
minder eetlust hebt. Dat geeft een extra risico op ondervoeding. Dus als wij deze persoon begeleiden
kijken we naar de eiwit-inname en het aantal calorieën dat ze binnen krijgen en de adviezen voor het
colonstoma dus goed drinken bijvoorbeeld. Maar op een gegeven moment zit je wel in een fase dat
je dingen moet overwegen. Dus stel een patiënt is 15 kilo afgevallen in een half jaar, iemand is dus
heel erg ondervoed maar iemands prognose is niet goed, slecht, wat ik denk met een longmetastasen
wat we dan vaak doen is met de mensen praten en laten kiezen: ‘wilt u een sonde krijgen met alle
gevolgen van dien’. Want je hebt een slang in je neus met voeding en mensen zijn minder mobiel
want ze hebben zo’n tas bij zich.’
‘Wordt een sonde vaak gegeven in de palliatieve fase?’
‘Niet heel vaak. Maar sommige mensen willen het heel erg graag. Dan wordt er wel voor gekozen en
als het echt niet meer gaat. We hebben natuurlijk mensen met slokdarmtumoren, bij hun zakt het
eten niet meer weg. Dus dan is er geen keuze meer, dan wordt er een sonde geplaatst.’
‘Is er een groot verschil tussen ‘normale’ voeding en palliatieve voeding?’
‘Het staat in het boek. Hebben jullie dat gelezen? Want er zijn dezelfde streven als bij gewone
voeding. Je wilt graag dat iemand zijn eiwit-inname behoudt en z’n calorieën. Als iemand niet
palliatief is en iemand wordt nog behandeld dan kies je toch veel sneller voor kunstmatige voeding
en bij een palliatieve behandeling moet je dat toch vaker in overleg met de patiënten en artsen of
het nog zinvol is om met sondevoeding te starten. Want dat is de consequentie als je
voedingsadviezen niet lukken dan zou je aan sondevoeding moeten denken. En dat is echt wel
anders. En palliatieve voeding is meer gericht op comfort van mensen zoals dat mensen geen
klachten ondervinden zoals bijvoorbeeld uitdroging daar ondervinden mensen echt klachten aan dus
dat moet je echt adviseren dat mensen daar goed op letten.’
55
‘Want op een moment dat een patiënt hoort dat hij/zij in de palliatieve fase terecht komt wanneer is
dan het punt dat je over gaat op palliatieve voeding?’
‘Dat is voor ons niet altijd even duidelijk. Maar dat beslismoment is met name van wanneer ga je
starten met sondevoeding dus kunstmatige voeding. Dat is eigenlijk echt, wanneer mensen palliatief
behandeld worden even overwegen van wat is de meerwaarde, mensen leven er niet langer door
maar soms als patiënten heel erg ondervoed zijn en ze zijn ontzettend veel spieren kwijtgeraakt dan
geven we soms wel sondevoeding. Want voeding zorgt niet dat patiënten langer blijven leven. Het
zorgt echt alleen voor een betere kwaliteit van leven.’
‘In hoeverre kan de familie en omgeving de patiënt ondersteunen bij het goed eten van de patiënt?’
‘Wat wij in het ziekenhuis heel veel doen bij mensen die slecht eten is de familie vragen om lekkere
dingen mee te nemen en dat is trouwens ook een rol van de verpleegkundige op de afdeling: met de
familie te overleggen want het ziekenhuis eten is lang niet voor iedereen even optimaal. Mensen
vinden het vaak niet lekker. Dan vragen we of mensen eten van thuis mee kunnen laten nemen of
lekkere hapjes van thuis. De verpleegkundige zorgt dat de familie ook erbij is met het eten zodat ze
kunnen helpen met eten en het drinken. Maar wij spreken ook vaak de familie over tips voor thuis,
want mensen worden toch vaak verzorgd door echtgenoot of kinderen die dan het eten een beetje in
de gaten kunnen houden. Maar ook het drinken, bij iemand die uitgedroogd is, is het belangrijk dat
de familie daar ook omheen staat en daar adviezen over geeft. Dus we betrekken de familie er zeker
bij en zeker bij patiënten in de palliatieve fase.’
‘En u zei ook al dat op het moment dat u een dieet vast stelt dat u overlegd met de patiënt. Stelt u
ook samen met de patiënt een dieet op?’
‘Ja, we proberen wel samen met de patiënt doelen te maken. Dit wil je bereiken en dit willen we
graag. En met name ook het gewicht, dat is ook een doel. En dit is ook een belangrijke rol van de
verpleegkundige op de afdeling dat het gewicht in de gaten wordt gehouden. Dat het gewicht echt
gevolgd wordt. Bijvoorbeeld bij ons op de afdeling in het weekend is het toch iets rustiger dan
doordeweeks, dan hebben de verpleegkundige iets meer tijd om de mensen te wegen. En dan kijk ik
op maandag weer even alle gewichten na. En bij mensen die aan het afvallen zijn ga je weer kijken
van, hoe kunnen we het dan weer zo aanpassen dat het gewicht toch stabiel blijft. Dat is echt het
doel: om de spiermassa te behouden.’
‘En hoe is de samenwerking tussen de verpleegkundige en diëtist?’
‘Heel groot. Sowieso is het de taak van de verpleegkundige dat de diëtiste erbij wordt gevraagd.
Maar voor alle patiënten waar ik heen ga overleg ik ook even met de verpleegkundige. Meestal ga ik
eerst naar de verpleegkundige toe om te overleggen van: hoe gaat het nu met de patiënt?’
‘Want hebben jullie ook bijvoorbeeld een keer in de week overleg met de verpleegkundige?’
‘Nee, we hebben elke dag dat ik op de afdeling ben overleg met de verpleegkundige. We hebben wel
één keer in de week, op de chirurgische afdeling groot patiënten overleg en daar ben ik ook bij. En
dat is ook met de artsen erbij.’
‘Hoe kan de verpleegkundige specifiek helpen bij ondervoeding? Want jij hebt de taak als diëtist maar
wat is de taak van de verpleegkundige op een afdeling?’
‘Ik denk dat de verpleegkundigen een hele belangrijke taak hebben. Zij zijn namelijk elke dag rondom
de patiënt. Er zijn een aantal verschillende dingen die belangrijk zijn zoals het signaleren, een
belangrijke signaalfunctie, het wegen, dus echt het gewicht in de gaten houden, maar verder ook het
observeren van de patiënt dus heel goed in de gaten houden hoe het gaat met het innemen van eten
en drinken. Maar ook de patiënten stimuleren om goed te eten en drinken. Maar wat bij ons ook
heel erg belangrijk is is dat je dus niet alleen je drie maaltijden eet maar ook tussendoor nog wat
neemt. Dus, wat extra tussenmaaltijden. We hebben daar een heel assortiment voor, dat zijn
56
allemaal extraatjes wat mensen in het ziekenhuis krijgen. En het is dus wel echt belangrijk dat de
verpleegkundige daarop toeziet zodat ze dat ook krijgen. En ik maak ook vaak afspraken met mensen
bijvoorbeeld dat ze twee keer per dag zo’n flesje proberen te drinken. En dan vraag ik ook aan de
verpleegkundige of zij in de gaten willen houden dat mensen het nemen maar ook dat mensen er
ook zelf om vragen. Ze moeten er zelf om vragen bij de keuken, ze doen dat vaak niet dus dan is de
taak van de verpleegkundige om daar in te stimuleren. En ik moet zeggen, dat doen ze vaak ook heel
goed. Ook als ik overleg met de verpleegkundige dan zeggen ze vaak ook, en ik heb even een flesje
neergezet of dit of dat. En dat is voor de verpleging ook eigenlijk een hele belangrijke rol. Ik merk er
ook wel een beetje verschil in. Als ik bij sommige verpleegkundige kom vragen, van wat heeft de
patiënt vanochtend gegeten dan kunnen ze dat tot in detail vertellen en andere niet maar het
observeren is belangrijk dat je weet hoe het gaat met het eten.’
‘Kan er met een aangepast dieet ondervoeding echt worden verminderd?’
‘Dan moet je eerst kijken van: ‘wat is ondervoeding precies?’. En dat is al ontzettend lastig maar er
zijn een aantal definities van ondervoeding. En wij, die heb je denk ik gezien, die 5% gewichtsafname
in een maand of 10% in 6 maanden. En dat is dan verwerkt in de SNAQ-score. En in de SNAQ-score
gaan ze er vanuit dat iemand dan 60 kilo weegt. Want ze doen 3 kilo in een maand en 6 kilo in een
half jaar. En dat staat op de SNAQ-score aangegeven. Wat je wil is dat mensen stabiel zijn in gewicht
en eigenlijk ook een goed gewicht hebben. Dus als ze een hele lage BMI hebben, dus lager dan 18,5
wil je eigenlijk dat dat naar de 18,5 gaat. Dus hoe je kan evalueren of je minder ondervoed bent is
het gewicht volgen, dat het stabiel blijft. Je moet waarborgen dat mensen, en dat is echt een van de
belangrijkste dingen bij ondervoeding, dat mensen hun eiwitten binnen krijgen. Want als je te weinig
eiwitten eet dan krijg je spierafbraak. En daar zijn wij dus heel erg op gefocust. Ook met alle
maaltijden in het ziekenhuis en alle tussendoortjes zijn allemaal gericht op eiwitten. Ook de drie
hoofdmaaltijden zijn aangepast. We hebben ook echt avondmaaltijden, maar de broodmaaltijden
niet want alle keuze is er, maar bij het avondeten moeten er minimaal 25 gram eiwitten in zitten. Dus
daar wordt echt naar gekeken dat er een goed stukje vlees bij elke maaltijd zit. En dat geldt voor alle
afdeling in het gehele ziekenhuis.’
‘In welke mate wordt een patiënt die naar huis gaat nog steeds begeleid met zijn/haar dieet?’
‘Heel veel. Eigenlijk bij alle, nee, dat wisselt per afdeling. Maar waar ik werk, op de chirurgische
afdeling waar we allemaal patiënten met grote maag-, darm-, en leveroperaties hebben en die
mensen die worden door ons altijd een paar weken nadat ze naar huis zijn gegaan nog een keer
gebeld om te kijken hoe het thuis gaat met het eten en drinken. En afhankelijk van hoe het gaat
worden ze daarna nog verder begeleid. Soms gaat het hartstikke goed en dan wordt het verder
afgesloten. Maar als er nog problemen zijn of het gewicht, mensen kunnen hun gewicht niet stabiel
houden, of hebben heel veel klachten zoals dat het eten niet goed zakt of diarree klachten. Je kan
natuurlijk heel veel verschillende klachten hebben met eten, dan worden ze nog langdurig begeleid.
En mijn collega’s van de polikliniek nemen dat dan over. En het grootste deel zijn bel-afspraken,
zodat ze niet speciaal naar het ziekenhuis hoeven te komen alleen maar voor de voeding. En we
combineren afspraken met afspraken om terug te komen bij de chirurg dat ze dan ook even bij ons
langs komen. Dan hebben patiënten combinatieafspraken. We hebben ook een deel van de mensen
die heel graag wel langs wil komen die zijn natuurlijk van harte welkom, maar de meeste mensen
worden even gebeld. En we begeleiden ze zo eigenlijk allemaal wel.’
‘En krijg je extra begeleiding als je in de palliatieve fase zit?’
‘Niet zo zeer extra begeleiding denk ik. Gewoon dezelfde begeleiding. Het is niet anders want als
mensen curatief behandeld worden dan moet je daar ook heel erg bovenop zitten. Omdat voeding
invloed heeft op herstel en ook bijvoorbeeld rondom operaties. Want als je een curatieve operatie
krijgt dan moet je er ook met de voeding heel erg bovenop zitten omdat we weten als je in een
slechte voedingstoestand bent dat je herstel veel langer duurt. Dat is dus voor alle patiënten
belangrijk, het is niet zo dat daar in de palliatieve fase extra aandacht aan gegeven wordt. Bij
57
sommige mensen kies je er ook voor om niet meer te begeleiden. Het is heel erg afhankelijk van de
wensen van de patiënt. Er zijn ook mensen die zeggen: ‘ja, ik ben totaal niet meer met voeding bezig
want dat is wel het laatste waar ik aan denk’. Terwijl andere, omdat ze er zelf invloed op uit kunnen
oefenen er heel erg aan vastgrijpen. Dat ze dat heel erg belangrijk vinden. En dat is ook weer een
groot verschil tussen mensen die nog een of twee jaar te leven hebben en een kortere periode.
Mensen grijpen zich er soms heel erg in vast en die mensen begeleiden we natuurlijk ook.’
‘Welke psychische problemen kunnen zich voordoen rondom de voeding? Bent u daar ook bij
betrokken of is dat echt iets voor de verpleegkundige en arts?’
‘Want welke psychische problemen bedoel je precies? Want wat er psychisch vaak bij mensen speelt
is dat mensen slecht kunnen eten maar toch heel graag willen. Wat ik net vertelde, dat kan een
enorme psychische druk op leggen, van het moet, moet, moet en ook wel eens mensen aan de
telefoon die zeggen: ‘ik ben de hele dag met eten bezig’. Want ze willen dat zo graag goed doen, dat
ze daar helemaal van doordraaien, zeg maar. En ook de familie en omgeving legt daar ook nog heel
veel druk op, van: ‘je moet goed eten’. Terwijl dat ontzettend moeilijk is om goed te eten. En dat is
wel een dingetje, de psychische druk rondom moeten eten. En dat is wel een punt waar we soms
proberen om het wel een beetje wat luchtiger te maken. En ook zeker bij patiënten in de palliatieve
fase dan vind ik het ook wel lastig omdat de familie dat heel erg doet. Soms spreken we ook wel af
met de familie van probeer dat ook wel een klein beetje los te laten. Maar dat is heel erg moeilijk
want dat is iets waar je zelf invloed op kan uitoefenen terwijl bij de rest van je behandeling kan dat
vaak niet. Alles wordt je opgelegd en dan is natuurlijk je voeding iets waar je zelf heel veel mee kan.’
58
Bijlage 4: Interview verpleegkundige
1. Welke hulpmiddelen worden gebruikt om te onderzoeken of een patiënt ondervoeding heeft?
2.Wanneer wordt een diëtiste ingeschakeld?
3. Wat kan een verpleegkundige betekenen voor een ondervoede patiënt wat betreft voeding, nog
zonder dat een diëtiste in consult gevraagd hoeft te worden?
4. Hoe betrekt u de naasten van een patiënt bij de zorg, welke invloed heeft dit op de zorg voor de
patiënt?
5. Welke psychologische en psychosociale problemen ziet u het meest bij ondervoede patiënten? In
hoeverre is er ruimte om deze aspecten in kaart te brengen en deze in de behandeling te betrekken?
6. Welke veranderingen zijn er in het zorgproces qua voeding van de patiënt, wanneer er een
palliatief traject wordt gestart?
7. Welke interventies kunnen preventief worden ingezet om ondervoeding bij oncologische
patiënten in de palliatieve fase voor te zijn? Wij hebben het hier dan over een palliatieve patiënten
die langer dan een paar maanden te leven heeft.
8: Heeft een coloncarcinoom een versterkend effect op ondervoeding in vergelijking tot andere
vormen van kanker?
Antwoord:
Hallo projectgroep,
Geen probleem om enkele vragen te beantwoorden. Misschien heb je wat aan dit verhaaltje.
Eigenlijk zijn de richtlijnen algemeen voor de kankerpatiënt. Het enige wat bij jullie patiënt anders
kan zijn is als hij destijds meteen gediagnostiseerd is als palliatief. Dan zou het mogelijk kunnen zijn
dat de tumor nog in situ is, niet geopereerd dus. Deze kan dan bij uitbehandelde patiënt weer groter
worden en pat. Kan hier op vast lopen. Dit vereist dan laxeermiddel en vol vloeibare voeding. Maar in
het algemeen houden we Ger maar even bij ondervoeding. Dit is 10 procent of meer verloren
gewicht in een half jaar of korter. Eiwitrijk eten is het belangrijkste om te voorkomen dat teveel
spierkracht ingeleverd gaat worden. Dus zeker extra eiwit inname is wat wij adviseren voor elke
kankerpatiënt. In kwark zit veel eiwit en dit is voor een ziek mens makkelijk te eten. Voor omstanders
is her moeilijk iemand weg te zien kwijnen. Zij willen pat . Aan het eten hebben, geeft vaak
botsingen. Veranderde relatie etc. Palliatief traject heeft geen andere voedingsdegels dan een
behandelde patiënt. Misschien in allerlaatste fase. Palliatief traject is ook wanneer een patiënt nog
heel goed is, kan lang duren. Palliatieve behandeling juist belangrijk om goede voedingstoestand te
hebben. Bijna elke kankerpatiënt wordt begeleid door fase.
Veel succes!
Verpleegkundige
59
Bijlage 5: Interview patiënt
Vragen
1. Hoe ervaart u eten? Het opeten ervan, maar ook de lucht of de aanblik? Geniet u nog van eten?
2. Hoe vaak heeft u geen zin in eten? Welke (lichamelijke) redenen zorgen ervoor dat u geen zin
heeft in eten? Zijn er ook psychologische redenen?
3. Hoe zorgt u ervoor dat u toch voldoende voedingsstoffen binnenkrijgt?
4. Welke mensen om u heen, zowel familie als hulpverleners, dragen bij aan uw voedingspatroon en inname? Bevordert het de eetlust om samen te eten of andere mensen te zien eten?
5. Kan de druk op voeding, door bijvoorbeeld omgeving of hulpverlening, maar ook druk vanuit uzelf,
een averechtse werking hebben?
6. Zijn er punten waarop een verpleegkundige zou kunnen verbeteren wat betreft voedingsadviezen
en -interventies, naar uw mening? Mist u in de behandeling bepaalde aspecten?
7. Welke veranderingen heeft u ervaren in uw kijk op voeding, sinds u bent gediagnosticeerd met
coloncarcinoom?
8. Wat betekent voor u kwaliteit van leven en hoe kan voeding hier aan bijdragen?
9. Heeft u lichamelijke of psychische klachten waarvan u het vermoeden heeft,
dat deze door een verslechterde voedingstoestand worden veroorzaakt?
Antwoord
Hierbij per nummer van jou vraag mijn antwoord,
Vraag 1. smerig ,vies, niet lekker. 1.2 opeten is je moet het doen, 1.3 lucht en aanblik maakt niet uit
het stink,1.4 neen je geniet niet van eten het moet.
Vraag 2. elke dag dat je beroert bent,2.1 buikpijn, geen smaak hebben,2.2 ja er zijn psychische
redenen geestelijk kan je zeggen ik stop met eten, kan ook psychische kracht geven kom op man
eten.
Vraag 3. flesjes voedingstoffen waar alles inzit.
Vraag 4. diëtiste zorgt voor juiste info, jezelf en partner dragen bij inname, samen eten is het beste,
eten moet klaar gemaakt worden voor je zelf heb je daar geen energie voor.
Vraag 5. ja druk kan averechts werken, advies van mijn kant is doe het in hele kleine portjes (10 per
dag) en spelende wijs, beloon je zelf of patiënt.
Vraag 6. praat met patiënt zoek uit waar hij/zij wel trek in heb, zeker met eten/voeding.
Vraag 7. Geen andere kijk op voeding.
Vraag 8. voeding (kwaliteit) is voor mijn heel belangrijk is een feest bijvoorbeeld broodjes bij de
bakker, uit eten heerlijk,
Vraag 9. ja lichamelijke klacht (ik krijg een te dikke buik) ik moet trainen, minder snacken. geen
psychische klachten door voeding.
60
Bijlage 6: Beoordelingscriteria eindproduct
Beoordelingscriteria eindproduct
Project Voeding
Verpleegkunde 2013-2014
Projectgroep: 1
Groep: 3IKZ1
Datum: 02-12-2013
Naam studenten:
HBO-V/HVA
Cijfer herkansing:
- Leon Borst (500643824)
- Carolien Budgen (500617279)
- Debby Alosery (500618648)
- Hellen Brakee (500653051)
- Joyce Stuijt (500635116)
- Elise Udo (
-Resultaat:
1) Er wordt in de inleiding een verantwoording
gegeven voor de wijze waarop het product tot
stand is gekomen.
2) In de inleiding is er een eigen visie beschreven
over het onderwerp van het project.
3) Het eindproduct is een juiste uitwerking op de
hoofdvraag.
4) Het eindproduct geeft duidelijk de rol van de
verpleegkundige weer bij de zorg rondom de
voedingstoestand van de patiënt die is opgenomen
in een Academisch Ziekenhuis en intensieve
klinische zorg behoeft.
5) In het eindproduct wordt duidelijk welke
verschillende disciplines betrokken zijn rondom de
zorg voor de voedingstoestand van de patiënt.
6)In het eindproduct worden ontwikkelingen op
macro-, meso en microniveau betrokken.
61
Docent: Y.N.van Marle
7) Het eindproduct beschrijft welke
verpleegkundige interventies met betrekking tot
voeding bij een patiënt die intensieve klinische
zorg nodig heeft, kunnen bijdragen aan
vermindering van het probleem.
8) In het eindproduct zijn gegevens verzameld die
nodig zijn voor beantwoording van hoofd- en
deelvragen uit zowel literatuur als de praktijk.
9) De gegevens uit verschillende bronnen zijn op
een juiste wijze verwerkt. Er is gelet op:
- de juistheid, betrouwbaarheid en objectiviteit
van gegevens;
- een juiste interpretatie van de gegevens;
- controleerbaarheid van de gegevens.
10) Bronnen worden vermeld volgens Vancouver
stijl en de lijst met geraadpleegde bronnen is
volledig en correct opgesteld.
11) De hoofdstuk- en paragraafindeling is logisch
en consistent.
12)Taalgebruik is correct, zowel spelling als stijl en
grammatica.
Bron:
1
Hogeschool van Amsterdam. Programmadoelen, beoordelingscriteria. Amsterdam: ASHP;
2013/2014.
https://dlwo.ashp.hva.nl/studiedelen/6000IKZO13/1314/Documents/Project%20voeding%20IKZ_1314.pdf
62
Bijlage 7: Beoordelingscriteria eindproduct met feedback eerste inlever moment
Beoordelingscriteria eindproduct
Project Voeding
Verpleegkunde 2013-2014
Projectgroep: 1
Groep: 3IKZ1
Naam studenten:
HBO-V/HVA
Datum: 17 november 2013
20 december 2013:
herkansing
Cijfer: Onvoldoende/herkansing
7: NA HERKANSING
- Leon Borst (500643824)
- Carolien Budgen (500617279)
- Debby Alosery (500618648)
- Hellen Brakee (500653051)
- Joyce Stuijt (500635116)
- Elise Udo (500645740)
-Resultaat: Onvoldoende
1) Er wordt in de inleiding een verantwoording
gegeven voor de wijze waarop het product tot
stand is gekomen.
Docent: Y.N.van Marle
V
2) In de inleiding is er een eigen visie beschreven
over het onderwerp van het project.
V Visie is behalve in de inleiding ook
teruggekomen en benoemd in het
eindproduct, wat tot meerwaarde van de
resultaten heeft geleid (holistische visie is
aanvullend op alleen de lichamelijke
aspecten).
3) Het eindproduct is een juiste uitwerking op de
hoofdvraag.
O/V
4) Het eindproduct geeft duidelijk de rol van de
V Zeker voldoende uitgewerkt. Er zijn
verpleegkundige weer bij de zorg rondom de
onderbouwde verpleegkundige interventies
voedingstoestand van de patiënt die is opgenomen uitgewerkt en opgenomen in een richtlijn.
in een universitair medisch centrum en intensieve
klinische zorg behoeft.
5) In het eindproduct wordt duidelijk welke
verschillende disciplines betrokken zijn rondom de
zorg voor de voedingstoestand van de patiënt.
63
V Wordt duidelijk. Had in Setting ook
meegenomen moeten worden.
6)In het eindproduct worden ontwikkelingen op
macro-, meso en microniveau betrokken.
V Zeker voldoende uitgewerkt. Nog wat
puntjes op de i mbt de doorwerking van macro
naar meso niveau (zie feedback eindproduct).
De bedoeling is begrepen.
7) Het eindproduct beschrijft welke
verpleegkundige interventies met betrekking tot
voeding bij een patiënt die intensieve klinische
zorg nodig heeft, kunnen bijdragen aan
vermindering van het probleem.
V Interventies zijn voldoende uitgewerkt, ook
verpleegkundig. Uitwerking heeft relatie met
criteria 8.
8) In het eindproduct zijn gegevens verzameld die
nodig zijn voor beantwoording van hoofd- en
deelvragen uit zowel literatuur als de praktijk.
O/V
- De verzamelde gegevens in het hoofdstuk
Methodiek zijn mbt tot de literatuur
onvoldoende uitgewerkt . Zo moet o.a. de
hoofdvraag middels een Pico worden
uitgewerkt. Nu doen jullie dit middels een
artikel en deelvraag. Hoe kan dan de
hoofdvraag worden beantwoord? Dan mis je
toch uitgewerkte onderdelen daarvoor? (zie
verdere feedback einddocument bij dit
hoofdstuk).
-Bij resultaten mis ik de uitwerking van de
interviews, Dit moet echt: waarvoor doen jullie
dit dan allemaal? Vervolgens komen de
interviews bij conclusies, aanbevelingen en
richtlijn niet meer terug . (Staan wel in de
bijlage, waarnaar ook niet naar wordt
verwezen in het einddocument).
Voldaan aan verwerken bovenstaande
feedback. Aandachtspunten: in/exclusiecriteria
niet volledig. Zoekgeschiedenis: in bijlage. Bij
Resultaten de uiteindelijk geselecteerde
artikelen zetten op basis van genoemde
selectiecriteria (zie feedback). Resultaten
gevonden literatuur: niet altijd consequent
uitwerkt en in het juiste hoofdstuk (zie
feedback). Literatuuruitwerking: vergelijk waar
mogelijk de verschillen en overeenkomsten
mbt de interventies uit de gevonden artikelen.
Blijft aandachtspunt voor jullie afstuderen.
9) De gegevens uit verschillende bronnen zijn op
64
V Hoofdstukken 1 en 2 zijn voldoende
een juiste wijze verwerkt. Er is gelet op:
- de juistheid, betrouwbaarheid en objectiviteit
van gegevens;
uitgewerkt. Bij de uitwerking Bij het hoofdstuk
3: Methodiek, kan meer aandacht worden
besteed aan de verwerking verschillende
bronnen (zie ook criterium 8).
- een juiste interpretatie van de gegevens;
- controleerbaarheid van de gegevens.
10) Bronnen worden vermeld volgens Vancouver
stijl en de lijst met geraadpleegde bronnen is
volledig en correct opgesteld.
V Veelal voldoende vermeld, niet altijd
compleet, nog even goed op nakijken.
11) De hoofdstuk- en paragraafindeling is logisch
en consistent.
O/V Alles staat er veelal in, niet logisch in
volgorde. Het moet zijn: Resultaten,
Conclusies, Aanbevelingen interventies en
daarna de uitwerking van de Richtlijn (deze
laatste als bijlage 1) Zie verdere feedback
Eindproduct.
Voldaan aan bovenstaande feedback. Verdient
bij Resultaten nog aandacht: inleiding
ontbreekt.
Leest soms onrustig.
12)Taalgebruik is correct, zowel spelling als stijl en
grammatica.
V Veelal correct, enkele spellingsfoutjes.
Hou dit goed in de gaten. Bij de opnieuw
ingeleverde hoofdstukken is de
tabelnummering niet correct, Vancouver mbt
het gebruik van afkortingen,
bronvermeldingen niet altijd vermeld waar
nodig. Valkuil! bij het afstuderen moet dat
helemaal in orde zijn. Kost anders punten.
Bron:
1
Hogeschool van Amsterdam. Programmadoelen, beoordelingscriteria. Amsterdam: ASHP;
2013/2014.
https://dlwo.ashp.hva.nl/studiedelen/6000IKZO13/1314/Documents/Project%20voeding%20IKZ_1314.pdf
Jullie hebben met deze hoofdstukken zeker een verbeterslag gemaakt. Goed naar de feedback
gekeken. Veel beter laten zien en begrepen wat hierbij komt kijken. Ga zo door en veel succes
verder!
65
ALGEMEEN:
-Hoofdstuk 1 en 2 zijn goed beschreven. Helder en logisch in elkaar lopend uitgewerkt, met nog een
paar puntjes op de i. Wel om mee te nemen voor jullie afstudeerproject.
De hoofdstukken mbt tot Methodiek en Resultaten zijn niet voldoende uitgewerkt. In jullie discussie
gaven jullie hierover ook e.e.a al zelf aan. Hieruit blijkt dat jullie niet begrijpen wat daar de bedoeling
van is en je waarschijnlijk onvoldoende kennis hebt om dit voldoende uit te werken, ook voor het
afstuderen. En dat laatste is belangrijk! Vandaar ook de herkansing. Het niet voldoende uitwerken
van deze hoofdstukken heeft ook uiteraard effect op de daaropvolgende hoofdstukken.
Als HERKANSING: jullie hoeven niet het gehele eindproduct te herschrijven. Wel de hoofdstukken
waar het echt gewoon niet goed is en je dit niet zo kunt doen met afstuderen. Dit betreft de
hoofdstukken Methodieken en Resultaten nogmaals uitwerken (zie hiervoor ook uitgebreide
feedback in het eindproduct zelf). Vergeet bij resultaten vooral niet dat de hoofdvraag moet worden
uitgewerkt in PICO en daarop in welke…databases is gezocht, in en exclusiecriteria voor de
zoektermen gevonden bij de PICO hoofdvraag, Boleaanse…benoemen hierbij. Bij resultaten hoeveel
artikelen er zijn gevonden (bijlage overzicht), welke uiteindelijk waarop zijn geselecteerd (welke
criteria) Deze artikelen in een overzicht plaatsen in resultaten en een literatuurstudie van de
gevonden artikelen maken in hoofdstuk Resultaten. Vervolgens de interviews uitwerken (bij
Resultaten (zie feedback eindproduct). Let wel: deze opsomming is niet volledig. Ik moet geen co
auteur worden. Het is tenslotte een HBO opleiding.
Kortom: een goede uitwerking Methodiek en Resultaten als herkansing nogmaals inleveren. .
(Dan heb ik het niet eens het verwerken van de resultaten literatuurstudie hoofdvraag en interview
in eindproduct mbt conclusies, aanbevelingen en richtlijn, die ik niet tegenkom (doorwerken)). Het
uitgewerkte van deze hoofdstukken is wel grondig gedaan, ook al is niet alle meegenomen.
-In de bijlagen staan veel goede stukken. Vergeet niet in het einddocument hiernaar te verwijzen,
anders staan ze helemaal los van de uitwerking.
66