Aanmeldformulier

Aanmeldformulier zorg
Voor aanmeldingen wonen met 24 uur begeleiding graag het hele formulier invullen.
Voor aanmeldingen WMO of Jeugdwet hoeft u alleen hoofdstuk 1, 4, 5 en 6 in te vullen.
Voor het aanmelden van een stagiair hoeft u alleen hoofdstuk 1, 4 en 5 in te vullen.
Heeft u vragen? Neem contact op met onze afdeling Zorgbemiddeling via 035-6475252 optie 1 of via
[email protected]
1. Cliëntgegevens
Voorletter(s)
Achternaam
Roepnaam
Geslacht
Adres
Postcode & woonplaats
E-mail
Telefoonnummer
Burgerlijke staat
Mobiel telefoonnummer
Geboorteplaats
Geboortedatum
Zorgverzekeraar
Polisnummer
Aanvullend verzekerd
Indicatie of beschikking
WMO aanwezig
Ja
Nee
Ja
Nee
Man
Vrouw
Burgerservice nummer
Aanvraag
Nationaliteit
2. Wettelijke vertegenwoordiger| 1e contactpersoon
Juridisch Curator
Juridisch Bewindvoerder
Juridisch mentor
Juridisch Voogd
Voorletter(s)
Achternaam
Adres
Postcode & woonplaats
E-mail
Telefoonnummer
Relatie tot de cliënt
Mobiel nummer
Bij ongeval waarschuwen
Ja
Nee
Geslacht
Juridisch Gezinsvoogd
Man
Ouder(s)
Vrouw
Wettelijke vertegenwoordiger| 2e contactpersoon
Juridisch Curator
Juridisch Bewindvoerder
Juridisch mentor
Juridisch Voogd
Voorletter(s)
Achternaam
Adres
Postcode & woonplaats
E-mail
Telefoonnummer
Relatie tot de cliënt
Mobiel nummer
Bij ongeval waarschuwen
Ja
Nee
Titel: Cliënten Aanmelden – Aanmeldformulier Zorg – Formulier
Soort document: Formulier
Vaststellingsdatum: 11-08-2015
Evaluatiedatum: 26-05-2016
Geslacht
Juridisch Gezinsvoogd
Man
Vrouw
Proceseigenaar: Leo van Kempen
Procesdeskundige: Lyonne Lanphen
Auteur: Lyonne Lanphen
Versienummer: 5.1
Pagina 1 van 4
Ouder(s)
3. Overige Contactpersoon | is eerste contactpersoon als er geen wettelijk vertegenwoordiger is
Voorletter(s)
Achternaam
Adres
Postcode & woonplaats
E-mail
Telefoonnummer
Relatie tot de cliënt
Mobiel nummer
Bij ongeval waarschuwen
Ja
Nee
Geslacht
Man
Vrouw
Man
Vrouw
Man
Vrouw
4. Aanmelder / Verwijzer | invullen als dit afwijkt van vraag 1 en 2
Voorletter(s)
Achternaam
Adres
Postcode & woonplaats
E-mail
Telefoonnummer
Relatie tot de cliënt
Mobiel nummer
Geslacht
5. Huisarts
Naam Praktijk
Achternaam Huisarts
Adres
Postcode & woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mail
Geslacht
6. Aanmelding voor
Wonen met 24-uurs begeleiding
Diagnostiek, Behandeling & AVG arts (bijlage)
Gezinshuis
Zaterdagopvang
Logeren
Buitenschoolse opvang
Dagbesteding
Kids
Stage:
Periode: van
tot
Locatie:
Als u aanmeldt voor onderstaande zorgvragen verzoeken wij u deze 3 vragen ook te beantwoorden.
Thuiszorg
1) Wordt er thuis
Ja
Nee
Ja
Nee
gerookt?
PPG
2) Zijn er huisdieren?
Soort:
Aantal:
Dagen:
Ambulante ondersteuning &
Gezinscoaching
3) Wat zijn geschikte
begeleidingsdagen?
Titel: Cliënten Aanmelden – Aanmeldformulier Zorg – Formulier
Soort document: Formulier
Vaststellingsdatum: 11-08-2015
Evaluatiedatum: 26-05-2016
Uren:
Proceseigenaar: Leo van Kempen
Procesdeskundige: Lyonne Lanphen
Auteur: Lyonne Lanphen
Versienummer: 5.1
Pagina 2 van 4
7. Hulpvraag
U mag dit ook in een brief verwoorden. U kunt deze dan als bijlage bij dit formulier voegen.
8. Dagbesteding
Bezigheden overdag
School / Opleiding
Dagbesteding
Vrijwilligerswerk
Betaald werk
Activiteitencentrum
Anders, namelijk
Naam school / dagbesteding / werk
Contactpersoon
Adres
Postcode + Plaats
Telefoonnummer(s)
E-mail
9. Documenten| Onderstaande documenten zijn nodig om de aanvraag in behandeling te kunnen nemen
Soort document
Kopie legitimatiebewijs, voor en achterzijde
aanleveren in verband met zichtbaarheid BSN
Meegestuurd
Indien ‘nee’, graag verklaren alstublieft
Verplicht voor iedereen die zorg afneemt bij een
Ja
AWBZ instelling.
Kopie indicatie verstrekt door CIZ / Beschikking
Ja
Nee
Kopie persoonlijk of behandelplan
Ja
Nee
Kopie IQ - / niveaubepaling
Ja
Nee
Kopie Diagnostisch onderzoek
Ja
Nee
Kopie beschikking van rechtspositie
Ja
Nee
Verslag Raad van de Kinderbescherming / AMK
Ja
Nee
Bijlage Behandeling, Diagnostiek & AVG arts
Ja
Nee
Bij Voogdij / OTS (gezinsvoogd) / RM /
Curatorschap / Bewindvoering / Mentorschap
Indien aanwezig
10. Akkoordverklaring & Ondertekening
Ik verklaar hierbij dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en ga akkoord met de verwerking van de gegevens
binnen Amerpoort. Deze gegevens worden vertrouwelijk behandeld.
Hierbij geeft u aanmelder toestemming om de gegevens door te geven aan de instelling waar u wordt aangemeld.
Naam cliënt
Naam vertegenwoordiger
Datum
Datum
Handtekening
Handtekening
Titel: Cliënten Aanmelden – Aanmeldformulier Zorg – Formulier
Soort document: Formulier
Vaststellingsdatum: 11-08-2015
Evaluatiedatum: 26-05-2016
Proceseigenaar: Leo van Kempen
Procesdeskundige: Lyonne Lanphen
Auteur: Lyonne Lanphen
Versienummer: 5.1
Pagina 3 van 4
11. Versturen Is het formulier volledig ingevuld en de gevraagde documenten bijgevoegd? Stuur het naar:
Per post (geen postzegel nodig)
Amerpoort | Afdeling Zorgbemiddeling
Antwoordnummer 7077 | 3760 TB SOEST
Titel: Cliënten Aanmelden – Aanmeldformulier Zorg – Formulier
Soort document: Formulier
Vaststellingsdatum: 11-08-2015
Evaluatiedatum: 26-05-2016
Per e-mail
[email protected]
Proceseigenaar: Leo van Kempen
Procesdeskundige: Lyonne Lanphen
Auteur: Lyonne Lanphen
Versienummer: 5.1
Pagina 4 van 4