Zorgpaden herstelgerichte zorg (NPCF 2010)

NEDERLANDSE
NEDERLANDSE
PATIËNTEN
PATIËNTEN
CONSUMENTEN
CONSUMENTEN
FEDERATIE
FEDERATIE
NEDERLANDSE
PATIËNTEN
CONSUMENTEN
FEDERATIE
Zorgpaden
herstelgerichte
Destem
stemvan
van
patiëntenzorg
De
patiënten
Wat
patiënten belangrijk vinden
enconsumenten
consumenten
en
patiënten
nten
Churchilllaan 11
3527 GV Utrecht
De NPCF helpt de patiënt in zijn zoektocht naar de juiste
Postbus 1539
zorg. Via de website consumentendezorg.nl
en in uitgaven
3500 BM Utrecht
als De Gids Patiënteninformatie helpen we de patiënt aan
T 030 297 03 03
informatie die hij nodigF 030
heeft
297 om
06 06zijn weg naar de juiste
zorg te vinden.
www.npcf.nl
www.consumentendezorg.nl
De NPCF zegt dat de opvattingen
en ervaringen van patiënten en
consumenten de maat moet zijn
voor de kwaliteit van zorg.
2010_1526_map_NPCF.indd 1
De NPCF laat zich horen bij de politiek, de overheden, de
zorgverzekeraars en de zorgaanbieders. De patiënt verdient het
om in het veld van de zorg meer macht te hebben. Sterker nog,
de bepalende factor te zijn. En daar staat NPCF voor.
30-06-2010 10:51:47
Zorgpaden herstelgerichte zorg
Wat patiënten belangrijk vinden
NPCF
JUNI 2010
Voorwoord
Voor u ligt een rapport over herstelgerichte zorg vanuit de optiek van patiënten. Het is de
eindrapportage van het NPCF project Zorgpaden voor herstelgerichte zorg. Het project is
gesubsidieerd door VWS
Aanleiding voor deze rapportage is de voorgenomen overheveling van de op herstel gerichte
kortdurende reactivering na ziekenhuisopname – somatische revalidatiezorg - van de AWBZ naar
de Zorgverzekeringswet. Voordeel daarvan is winst te boeken in termen van kwaliteit,
doelmatigheid en samenhang in de zorgketen.
Het perspectief van de patiënt is hierbij onontbeerlijk: wat vinden patiënten belangrijk in de
herstelgerichte zorg? Dat beperkt zich niet tot de somatische revalidatiezorg zoals die nu wordt
geboden in verpleeghuizen. Patiënten gaan uit van het totale zorgpad dat zij doorlopen van
ziekenhuisopname tot en met somatische revalidatie en de zorg en ondersteuning thuis. In dit
rapport wordt beschreven hoe het zorgpad van de patiënt eruit ziet en wat patiënten daarin
belangrijk vinden. Het geeft aangrijpingspunten voor verbetertrajecten in de keten voor
herstelgerichte zorg. Tevens biedt het suggesties voor de inkoop van herstelgerichte zorg door
verzekeraars. Zorginkoop vindt plaats op collectief patiëntenniveau terwijl op individueel niveau
zorg op maat mogelijk moet zijn. Er wordt een scenario geschetst waarin dat mogelijk is.
Het rapport biedt suggesties voor betekenisvolle stappen die nu al genomen kunnen worden op
weg naar meer kwaliteit en samenhang in de herstelgerichte zorg. Het is tot stand gekomen in
samenwerking met CVA patiëntenvereniging Samen Verder, Stichting Patiëntenbelangen
Orthopedie, ANBO en adviesbureau ETC Tangram. Diverse experts hebben een inhoudelijk bijdrage
geleverd. De zorgpaden die zij beschreven hebben, zijn opgenomen in de bijlagen.
We hopen dat het inspiratie biedt voor mooie innovaties in de herstelgerichte zorg.
Petra Schout
Projectleider
Zorgpaden herstelgerichte zorg
ii
Inhoudsopgave
1.
Inleiding ............................................................................................................................................... 2
1.1.
Het zorgpad....................................................................................................................................... 2
1.2.
De aanpak.......................................................................................................................................... 3
1.3.
Opbouw rapport............................................................................................................................... 3
2.
Om welke mensen gaat het ...................................................................................................... 4
2.1.
De patiënt .......................................................................................................................................... 4
2.2.
De aandoeningen ............................................................................................................................ 5
2.3.
De patiënt centraal......................................................................................................................... 6
3.
4.
Wat is onze optiek .......................................................................................................................... 7
3.1.
Voorbereidende fase...................................................................................................................... 7
3.2.
Acute/operatie fase ........................................................................................................................ 7
3.3.
Revalidatiefase................................................................................................................................. 7
3.4.
Zorg en ondersteuning thuis ...................................................................................................... 8
Algemene eisen aan zorgpaden voor herstelgerichte zorg.................................... 9
4.1. De som en de delen........................................................................................................................... 9
4.2. Wat wil de patiënt? .......................................................................................................................... 10
4.3. Wat is nodig?...................................................................................................................................... 11
4.4. Sturingsmogelijkheden................................................................................................................... 12
5.
Een uitwerking van het zorgpad voor CVA patiënten.............................................. 14
5.1 Wat vinden CVA patiënten belangrijk......................................................................................... 14
5.2 Het zorgpad voor CVA patiënten.................................................................................................. 15
6.
Betekenisvolle stappen.............................................................................................................. 16
6.1 Het organiseren van optimale zorgpaden................................................................................. 16
6.2 Zorginkoop op basis van zorgpaden ........................................................................................... 18
6.3 Hoe nu verder...................................................................................................................................... 19
Bijlage 1 Zorgpad CVA............................................................................................................................. 21
Bijlage 2 Zorgpad Gewrichtsvervangende operatie............................................................... 28
Bijlage 3 Zorgpad Fracturen en/of ander ongevalletsel..................................................... 36
Bijlage 4 Zorgpad Overige diagnosen ............................................................................................ 43
Zorgpaden herstelgerichte zorg
iii
1.
Inleiding
De herstelgerichte zorg zoals die in verpleeghuizen en op schakelafdelingen in ziekenhuizen
plaatsvindt, zal conform het beleid van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS)
vanuit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) naar de Zorgverzekeringswet (Zvw)
worden overgeheveld. Volgens de actuele planning zal deze overheveling in 2012 plaatsvinden.
De NPCF onderschrijft het leidende beleidsidee dat sturing van de herstelgerichte ketenzorg
(ziekenhuis/verpleeghuis/eerstelijn) vanuit één zorgverzekeringregime voordelen heeft. Zowel voor
de patiënten (meer samenhang, meer klantgerichtheid), als voor de zorgverleners (ruimte voor
innovatie in herstelgerichte zorg).
In eerste instantie werd de overheveling gezien als een overzichtelijke exercitie die zou leiden tot
overheveling per 2010. Ondanks het feit dat kwaliteit van zorg het uitgangspunt was bij alle
partijen, was de focus in het overhevelingtraject gericht op de afbakening van de betreffende groep
patiënten, de berekening van het macrobedrag en de ontwikkeling van DBC’s.
In de beginfase van het overhevelingtraject was er onvoldoende aandacht voor kwaliteit en
samenhang in de herstelgerichte zorg. De NPCF heeft daarom in overleg met VWS en in
samenspraak met Actiz, Verenso, DBC-O en ZN een projectplan ingediend waarin de keten van
herstelgerichte zorg gedefinieerd wordt vanuit het perspectief van de patiënt: “Zorgpaden voor
herstelgerichte zorg”. VWS heeft hiervoor subsidie verleend.
Doel van het project is om tot betere programma’s of producten voor herstelzorg te komen
(meerwaarde voor cliënten). Daarnaast biedt het input voor prestatiebeschrijvingen (DBC’s) en
voor de (toekomstige) inkoop van herstelzorg. Gelet op het cliëntenaanbod zijn voor de volgende
aandoeningen zorgpaden uitgewerkt:
• CVA;
• Geplande gewrichtsvervangende operatie;
• Fracturen en/of ander ongevalletsel;
• Overige diagnosen.
De herstelgerichte zorgpaden die hier worden gepresenteerd zijn direct gekoppeld aan de
overhevelingsoperatie van de revalidatiezorg in de verpleeghuizen, in die zin is geabstraheerd van
de zorg in revalidatiecentra.
1.1.
Het zorgpad
Het project Zorgpaden voor herstelgerichte zorg stelt de zorginhoud en samenhang van de zorg
voorop. Vanuit patiëntoptiek wordt beschreven waaraan de herstelzorg moet voldoen. Herstelzorg
gaat over de grenzen van organisaties en systemen heen. Dus niet alleen de somatische
revalidatiezorg in het verpleeghuis, maar ook de voorafgaande interventie in het ziekenhuis en de
nabehandeling/begeleiding thuis. Op die manier ontstaat goed zicht op het gehele zorgpad dat de
patiënt doorloopt en kunnen vuistregels worden opgesteld voor optimale afstemming van zorg.
Tevens levert het een eerste aanzet tot gewenste keuzemogelijkheden, bijvoorbeeld revalidatie
met verblijf, in een dagprogramma, poliklinisch of thuis.
Zorgpaden worden gedefinieerd op basis van gemeenschappelijke kenmerken in termen van aan
het ziektebeeld gerelateerde zorgprocessen. Het gaat dus om een homogene groep patiënten met
een vergelijkbare keten van zorg. Er wordt gekeken naar het type aandoening, in samenhang met
soorten herstelzorg die nodig zijn om de persoon weer zoveel mogelijk zelfstandig te laten
functioneren.
De zorgpaden zijn primair bedoeld om tot betere programma’s of producten voor herstelzorg te
komen. Uit het ontwikkeltraject komen vragen voort in de trant van:
• Wat is een optimaal zorgpad?
• Hoe ziet het (keten-)aanbod eruit?
• Wat vinden patiënten belangrijk?
• Wat zijn kritische verbeterpunten?
• Wat is nodig om tot optimale en flexibele zorgpaden te komen?
De zorgpaden hebben niet tot doel om te komen tot dichtgetimmerde protocollen, maar gelden als
leidraad. Er moet ruimte zijn voor een flexibele toepassing, toegesneden op de specifieke behoefte
van de cliënt.
Zorgpaden herstelgerichte zorg
2
1.2.
De aanpak
Binnen het project is gekozen voor drie sporen.
Expertbenadering
Aan experts is gevraagd om optimale zorgpaden - volgens de huidige inzichten van wetenschap en
praktijk – te beschrijven voor een aantal diagnosegroepen:
• CVA;
• Geplande gewrichtsvervangende operatie;
• Fracturen en/of ander ongevalletsel;
• Overige diagnosen.
Veldverkenningen
Door bureau Milliman is een praktijkverkenning uitgevoerd naar het huidige aanbod en
zorgvernieuwing/innovatieve projecten in verschillende verpleeghuizen en ketens 1 .
Patiënten geconsulteerd
Aan verschillende patiënten- en cliëntenverenigingen zijn de zorgpadbeschrijvingen voorgelegd en
is hen gevraagd aan te geven wat patiënten belangrijk vinden. De reacties hebben mede de
leidraad gevormd voor de opstelling van het onderhavige rapport.
De zorgpadbeschrijvingen zijn opgenomen in de bijlagen 1 t/m 4.
In het ontwikkelproces is een tweetal conferenties georganiseerd met stakeholders en
zorginkopers.
1.3.
Opbouw rapport
Dit rapport gaat over de zorgpaden die mensen doorlopen als ze herstelgerichte zorg nodig
hebben. We kijken naar de route van herstel via het verpleeghuis. Over welke mensen hebben we
het dan? Een antwoord op die vraag wordt gegeven in hoofdstuk 2.
In hoofdstuk 3 werken we de optiek van de patiënt verder uit. We benaderen de herstelgerichte
zorg vanuit de fases die de patiënt doorloopt.
Patiënten hebben aangegeven wat zij belangrijk vinden in het zorgpad herstelgerichte zorg. In
hoofdstuk 4 worden algemene eisen geformuleerd waaraan elk zorgpad herstelgerichte zorg zou
moeten voldoen. Dit wordt verder uitgewerkt in winstkansen voor de herstelgerichte zorg vanuit
het perspectief van de patiënt.
Vervolgens worden in hoofdstuk 5 de eisen waaraan een zorgpad dient te voldoen specifiek
toegepast voor CVA patiënten.
Tot slot worden in hoofdstuk 6 een aantal betekenisvolle stappen beschreven die bijdragen aan
kwaliteit en samenhang voor patiënten. Deze stappen kunnen nu al genomen worden in aanloop
naar overheveling in 2012.
1
Milliman, Sleutelen aan de zorgpaden voor herstelgerichte zorg (2010)
Zorgpaden herstelgerichte zorg
3
2.
Om welke mensen gaat het
Dit rapport gaat over het totale zorgpad dat de huidige AWBZ revalidanten doorlopen. Over welke
mensen hebben we het dan? En met welke aandoeningen krijgen deze mensen te maken? We
schetsen een beeld van de patiëntengroep.
2.1.
De patiënt
Over het algemeen betreft het oudere mensen (gemiddelde leeftijd van de vrouwen 81 jaar; van
de mannen 78 jaar) 2 . Patiënten worden gekenmerkt door ‘frailty’ (verhoogde somatische,
psychische en sociale kwetsbaarheid en regieverlies over het eigen leven) en multimorbiditeit.
Gemiddeld is sprake van vier nevendiagnoses.
Een plotse acute aandoening, maar ook een geplande ingreep hebben ingrijpende gevolgen voor
conditie, weerbaarheid en stemming. Het verlaten van de vertrouwde omgeving voor een
ziekenhuisopname gevolgd door een revalidatieverblijf in het verpleeghuis gevolgd door in het
beste geval terugkeer naar huis, trekken een grote wissel op het bestaan. Ouderen kunnen
verdwaald, verloren en verweesd raken in het systeem. Deze omstandigheden vragen om speciale
aandacht, begeleiding, samenhang en regie in het totale zorgtraject.
Casus orthopedie: Wie is verantwoordelijk?
Een zeer vitale mevrouw van 86 jaar werd in oktober in het ziekenhuis opgenomen nadat ze ten
val was gekomen. Ze bleek haar linker heup gebroken te hebben. Zij is daarvoor geopereerd. Er is
een schroef ingebracht ter versteviging van de heup. De eerste week verliep de genezing
voorspoedig. Mevrouw had nog wel veel pijn van de bloeduitstorting die was ontstaan na de val.
Hierdoor was de postoperatieve pijn moeilijk waarneembaar.
Na ongeveer twee weken is zij voor verdere revalidatie overgebracht naar een verpleeghuis. Daar
werd al bij de intake de vraag gesteld of de patiënt al toe was aan revalidatie, omdat zij niet met
krukken kon lopen. Twee maanden na de operatie, heeft mevrouw nog heel veel pijn en kan
nauwelijks tien meter lopen met twee krukken. Niemand lijkt de verantwoordelijkheid te hebben
voor het revalidatietraject. Dit is toch een opvallend traag revalidatieproces voor iemand die nog
zeer vitaal is. De familie besluit om zelf actie te ondernemen. Vanaf midden december overleggen
zij veel met de verpleging en de fysiotherapie omdat niet duidelijk is wat de pijn veroorzaakt en
waarom de revalidatie niet meer heeft opgeleverd. Van mevrouw kan gezegd worden dat ze het
allemaal geestelijk ongebroken ondergaat. Ze gaat echter fysiek achteruit omdat ze niet
voldoende kan bewegen vanwege de pijn. Met 8 paracetamol (500mg) per dag kan ze het net
bolwerken. Uiteindelijk wordt mevrouw opnieuw gezien door de orthopeed.
Omdat de behandelend orthopeed niet weet waar de pijn vandaan komt, wordt er januari een CTscan gemaakt, waarop zichtbaar is dat de schroef minstens 3 cm uit het bot steekt. De familie
vraagt het medisch dossier met de gemaakte röntgenfoto’s op. Daaruit blijkt dat op eerdere
röntgenfoto’s al zichtbaar was dat de schroef te ver uitsteekt. Mevrouw moet vrezen voor een
nieuwe operatie waarbij de schroef wordt vervangen door een kortere schroef. Merkwaardig is dat
het niet genezen van de breuk (na drie maanden) wordt geweten aan de slechte botstructuur van
mevrouw, terwijl de tegendruk van het pezenblad op de schroef hier mede debet aan kan zijn; zij
kan immers niet belasten. Twee jaar geleden heeft mevrouw een zelfde operatie aan de
rechterzijde ondergaan en die genezing is volgens het boekje verlopen. Op de foto’s is te zien dat
daar de schroef verder in de kop is gedraaid en daardoor veel minder ver uitsteekt. Ruim drie
maanden na de eerste operatie, geeft de orthopeed aan dat de pijn inderdaad door de te ver
uitstekende schroef wordt veroorzaakt en dat het mogelijk is de schroef er verder in te draaien.
Het vervangen van de schroef is voor hem geen optie, omdat de staat van de genezing het risico
met zich brengt, dat de kop weer los schiet. Deze constatering was echter in november ook
mogelijk geweest. Er is geen antwoord gekomen op de vraag waarom er niet eerder is ingegrepen.
In februari is de hersteloperatie voorzien.
2
Revalidatie in de AWBZ, omvang, aard en intensiteit ETC-Tangram / LUMC (2008). De cijfers in dit hoofdstuk zijn allen
ontleend aan dit onderzoek.
Zorgpaden herstelgerichte zorg
4
Jaarlijks worden er 25.000-30.000 patiënten vanuit de ziekenhuizen opgenomen in verpleeghuizen
ter verder herstel/revalidatie. In 60% van de gevallen gaat men weer naar de oorspronkelijke
woonomgeving al dan niet met revalidatie in dagbehandeling, poliklinisch of behandeling vanuit de
eerstelijn. Ongeveer 10% van de patiënten overlijdt tijdens de opname en voor de overige 30% is
een (interne) verhuizing naar een verzorgingshuis of verpleeghuis noodzakelijk. Aan deze
revalidatie gaat in 93% een ziekenhuisverblijf (mediane duur; 14 dagen) vooraf. De gemiddelde
verblijfsduur voor revalidatie in een verpleeghuis bedraagt zo’n 2 maanden.
2.2.
De aandoeningen
CVA
Een CVA of beroerte duidt op een tekortschietende bloedvoorziening naar de hersenen. Sprake kan
zijn van een verstopping van de bloedvaten (herseninfarct) of een scheur in de bloedvaten
(hersenbloeding). Hierdoor ontstaat binnen korte tijd weefselschade aan het brein met mogelijke
gevolgen op verschillende gebieden, zoals motoriek, spraak en stemming. In de regel worden
patiënten opgenomen in een ziekenhuis (acute fase), worden vandaar uit naar huis
ontslagen waarna of revalidatie plaatsvindt in een verpleeghuis, of in een revalidatiecentrum.
De gemiddelde leeftijd bedraagt 79,8 jaar. De gemiddelde revalidatieduur in het verpleeghuis
bedraagt 70 dagen. Het aantal nevendiagnoses bedraagt gemiddeld 3,6.
Geplande gewrichtsvervangende operatie
Geplande gewrichtsvervangende operaties aan heup, knie en (in toenemende mate) schouder
betekenen voor de over het algemeen oudere patiënt vaak het eindpunt van een jarenlange,
letterlijke lijdensweg: ernstige pijnklachten, toenemende functionele beperkingen in mobiliteit en
daaruit voortvloeiende beperkingen in de ADL/BDL en veelal ook een afname van sociale contacten.
De gemiddelde leeftijd van cliënten die na de ingreep in het ziekenhuis voor revalidatie naar een
verpleeghuis gaan, bedraagt 74 jaar. De gemiddelde revalidatieduur is 40,6 dagen. Het gemiddeld
aantal nevendiagnosen bij de start van de revalidatie bedraagt 3.3. Voor een deel is, gezien de
comorbiditeit, echt sprake van geriatrische revalidatie. Voor een ander deel is meer sprake van
enkelvoudige revalidatie, waarbij de ziekenhuisopname wordt gevolgd door een kort en
ongecompliceerd enkelvoudig hersteltraject.
Fracturen en of ander ongevalletsel
Van de fracturen die in aanmerking komen voor een revalidatietraject geldt dat met name voor de
heupfractuur. Een heupfractuur wordt gedefinieerd als een fractuur van het bovenste deel van het
dijbeen. Bij gezonde jongeren en jongvolwassenen komen heupfracturen alleen voor na een ernstig
trauma. Bij ouderen komen heupfracturen frequenter voor, ook na een relatief gering trauma. Van
alle heupfracturen in Nederland is 80% het gevolg van een privé ongeval bij personen van 55 jaar
en ouder. Ouderen, die zelfstandig wonen, vallen iets meer buitenshuis dan binnenshuis (60%)
maar hoe hoger de leeftijd hoe meer vallen binnenshuis. Ouderen, die woonachtig zijn in een
verzorgingshuis/verpleeghuis of aanleunwoning, vallen over het algemeen binnenshuis (79%). Het
zijn over het algemeen zeer oude patiënten (gem. leeftijd 82 jaar) met 4 nevendiagnosen.
Overige diagnosen
Dit betreft een breed palet aan aandoeningen, zoals:
• aandoeningen aan het bewegingsapparaat (exclusief aandoeningen m.b.t. electieve orthopedie
en trauma orthopedie);
• (chronische) gastrolintestinale aandoeningen;
• (chronische) respiratoire aandoeningen;
• (chronische) cardiovasculaire aandoeningen (exclusief CVA);
• anemie en algemene zwakte;
• (chronische) neurologische aandoeningen.
In de regel is, naast de hoofddiagnose, sprake van reeds bestaande of ontstane nevendiagnosen,
die soms van dien aard zijn dat zij de hoofddiagnose overheersen.
De gemiddelde leeftijd van patiënten die na een ziekenhuisopname en/of medisch specialistische
interventie in het verpleeghuis revalideren bedraagt 79,8 jaar. Het aantal nevendiagnosen
bedraagt gemiddeld 4,4.
Zorgpaden herstelgerichte zorg
5
In schema 1 is de mediane duur van het ziekenhuisverblijf voor de verschillende diagnosegroepen
weergegeven.
Schema 1: mediane opnameduur in ziekenhuis
Diagnose
Mediane opnameduur
(in dagen)
CVA
Fractuur
Gewrichtsvervangende operatie
Overige aandoeningen
Totaal
14
10
8
21
14
In schema 2 zijn de verschillende diagnoses, het relatieve aandeel en de gemiddelde
revalidatieduur weergegeven van diegenen die in het verpleeghuis herstellen/revalideren.
Schema 2: diagnoseverdeling en revalidatieduur in verpleeghuis
Diagnose
Aandeel in %
CVA
Fractuur
Geplande gewrichtsvervangende
operatie
Overige aandoeningen
24%
25%
18%
33%
Gemiddelde revalidatieduur
(in dagen)
69,1
61,5
40,6
61,7
2.3. De patiënt centraal
Binnen dit brede veld van patiënten en aandoeningen beschrijven we het zorgproces rond
groepen patiënten met een specifieke set van zorgvragen. Hierbij wordt op hoofdlijnen gekeken
naar typen aandoeningen in samenhang met soorten herstelzorg die nodig zijn. CVA-patiënten
hebben andere zorgvragen dan orthopediepatiënten omdat het verschillende typen
aandoeningen betreft. Maar de soorten herstelzorg die orthopediepatiënten nodig hebben, zijn
anders voor mensen die een geplande gewrichtsvervangende operatie ondergaan dan voor
mensen die een dergelijke operatie ondergaan na een val.
Naast CVA, geplande gewrichtsvervangende operaties en fracturen en/of ander ongevalletsel, is
er nog een grote groep patiënten met een meer diffuse problematiek. Het gaat om kwetsbare
ouderen bij wie na ziekenhuisopname (soms alleen diagnostiek) de prognose nog erg onduidelijk
is of om kwetsbare ouderen met comorbiditeit waarbij in een multidisciplinair zorgproces
gekeken wordt wat in de komende weken of maanden mogelijk is.
De beschrijving van optimale zorg voor deze groepen patiënten - volgens de huidige inzichten
van wetenschap en praktijk - is opgenomen in de bijlagen. In het rapport gaan we nu dieper in
op het perspectief van de patiënt en de eisen die zij stellen aan het zorgpad.
Zorgpaden herstelgerichte zorg
6
3.
Wat is onze optiek
We bezien de herstelgerichte zorg vanuit de optiek van de patiënt. Het zorgpad van de patiënt
bestaat uit verschillende fases die worden doorlopen en waarbij in de regel diverse instellingen en
zorgaanbieders zijn betrokken. Gezamenlijk vormen zij de keten. In dit hoofdstuk beschrijven we
de fases in het zorgpad van de patiënt en de soorten zorg waarmee hij te maken krijgt.
Afbeelding 1 Zorgpad herstelgerichte zorg
Voorbereidende
fase
3.1.
Acute /
operatie
fase
Revalidatiefase
Zorg /
ondersteuning
thuis
Voorbereidende fase
Bij geplande opnames is er sprake van een voorbereidende fase. In deze fase wordt
diagnostiek/onderzoek verricht ter voorbereiding op de operatie. Ook kan er gewerkt worden aan
conditie, kracht en een goede voedingstoestand als voorwaarde voor optimaal herstel.
3.2.
Acute/operatie fase
Kenmerkend voor deze fase is dat er sprake is van medisch specialistische zorg. De zorg in het
ziekenhuis is gericht op kortdurende diagnostische en/of operatieve en therapeutische interventies,
eerste revalidatie en secundaire preventie.
In de loop van de afgelopen jaren zien we onder invloed van de medisch technische ontwikkelingen
een gestage afname van de opnameduur. Van 1995 is deze afgenomen van 9,3 dagen tot
momenteel 6 dagen. De verwachting is dat deze trend zich voort zal zetten.
In het ziekenhuis is de organisatie gericht op een hoge turnover, de opname- en ontslagplanning
zijn derhalve cruciaal. E.e.a. wordt ook versterkt door de bekostiging via DBC’s, waarin vaste
bedragen worden gehanteerd voor een diagnose gekoppeld behandeltraject. Voor een vlotte
doorstroming worden in de regel speciale functionarissen (transferverpleegkundigen) ingezet om
het ontslag naar het volgende station te regelen en te bevorderen.
Met de nadruk op cure en snelheid is de care-component in het ziekenhuis beperkt. Een ziekenhuis
is voor niemand een aangename plek om te verblijven, maar met name voor ouderen geldt dat de
turbulente ziekenhuisomgeving niet bijdraagt aan “well being”.
3.3.
Revalidatiefase
AWBZ-revalidatie heeft, naast het verblijf van chronische patiënten, van meet af aan (1968) deel
uitgemaakt van verpleeghuiszorg. Vanaf 1988 zijn aparte revalidatie-units en -afdelingen in
verpleeghuizen ontstaan. De AWBZ-revalidanten die zo snel mogelijk weer een zelfstandig bestaan
nastreven, hoeven daar niet meer tussen verpleeghuisbewoners met andere prioriteiten
(beschermd wonen, langdurige zorg en welzijn) te verblijven. Dit heeft de ontwikkeling van een
multidisciplinair behandel/zorgteam met expertise in integrale revalidatie ten behoeve van
chronische en kwetsbare zieken met multimorbiditeit gestimuleerd. Aanvankelijk lag de nadruk op
traumapatiënten en CVA-patiënten (met een aparte AWBZ-beleidsregel), later ook andere traag
herstellende chronisch en kwetsbare zieken met multimorbiditeit.
De geboden revalidatie bestaat uit geïntegreerde multidisciplinaire zorg die gericht is op verwacht
herstel van functioneren en participatie bij laag belastbare ouderen na een acute aandoening of
functionele achteruitgang. Gestreefd wordt naar een zodanig herstel op niveau van activiteiten en
participatie, dat terugkeer naar de oude woonsituatie mogelijk is.
Het tempo van de revalidatie wordt aangepast aan de trainbaarheid van de cliënt. Deze bestaat uit
belastbaarheid en leerbaarheid en hangt samen met tempo en intensiteit van de revalidatie. In het
revalidatieplan worden de doelen vastgelegd. Belangrijk hierbij zijn de autonomie en de
keuzevrijheid van de patiënt. Hij/zij wordt nadrukkelijk betrokken bij het te kiezen traject en
datzelfde geldt voor de familie/omgeving.
Het revalidatietraject wordt soms bemoeilijkt door intercurrente aandoeningen, waardoor de
revalidatie soms tijdelijk moet worden stilgelegd (time-out) dan wel in een lagere intensiteit dient
Zorgpaden herstelgerichte zorg
7
te worden aangeboden. Dit heeft dan weer consequenties voor de totale revalidatieduur. Van
belang is om tijdens deze fase reeds vooruit te kijken en te bezien in hoeverre eventuele
woningaanpassingen aan de orde moeten zijn (WMO), zodat tijdig de nodige acties kunnen worden
genomen.
De revalidatie in het verpleeghuis kan klinisch (met verblijf), of ambulant worden aangeboden.
Overigens kan de herstelzorg voor ongecompliceerde cliëntengroepen ook door de eerstelijn
worden aangeboden.
3.4.
Zorg en ondersteuning thuis
Na de revalidatieperiode in een zorgsetting bouwt de patiënt vaardigheden verder op in zijn eigen
woonomgeving. Tevens zal hij/zij weer moeten groeien naar een passend levensritme. Een
variëteit aan zorg kan nodig zijn, soms veel, soms weinig. Voorbeelden van zorg in deze fase zijn
fysiotherapie, thuisverpleging, persoonlijke verzorging, huishoudelijke hulp, hulpmiddelen of
woningaanpassingen. Een wijkverpleegkundige, die het aanspreekpunt vormt voor de patiënt en de
mantelzorger en een vinger aan de pols houdt, kan een belangrijke rol spelen in deze fase.
Zorgpaden herstelgerichte zorg
8
4.
Algemene eisen aan zorgpaden voor herstelgerichte zorg
Kenmerkend voor de herstelgerichte zorg is dat de patiënt te maken krijgt met verschillende
instellingen of instituties en derhalve ook met de overgangen daartussen. In veel regio’s zijn
inmiddels afspraken gemaakt binnen de regionale zorgketen t.a.v. opnames, overdracht en
behandelingen. De indruk bestaat echter dat hier nog veel is te winnen. In dit hoofdstuk geven we
aan wat patiënten belangrijk vinden in de herstelgerichte zorg.
4.1. De som en de delen
Wat zijn generieke eisen aan zorgpaden voor herstelgerichte zorg? Wat maakt zorg optimaal en
welke aspecten dragen daar aan bij? Afhankelijk door welke bril gezien, kunnen verschillende
antwoorden worden gegeven. Optimale zorg kan bijvoorbeeld voor een behandelaar betekenen de
werking van de behandeling. Patiënten zullen – naast de effectiviteit van de behandeling – ook
andere zaken belangrijk vinden. Te denken valt aan goede informatie, continuïteit van zorg,
betrokkenheid bij de besluitvorming of geduldige en vriendelijke hulpverleners. Daarbij komt nog
eens dat mensen ook weer onderling verschillen in wat zij belangrijk vinden en wat niet. Derhalve
zal een ideaal zorgpad iets hebben van algemene gemene deler, maar dan wel algemeen gedeeld.
Een belangrijk aandachtspunt is de samenwerking tussen de zorgaanbieders en daarmee de
samenhang in de zorg.
Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg
Samenwerking tussen hulpverleners en tussen instellingen is cruciaal voor de herstelgerichte
ketenzorg. Samenwerking kan intern zijn (zorgverleners die binnen dezelfde instelling werken), extern
(zorgverleners uit verschillende instellingen) of een mengvorm. De KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP,
NIP, NVZ, NFU, GGZ Nederland en NPCF hebben hiertoe de handreiking
“Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg” (januari 2010) opgesteld. Zonder de in
de handreiking opgenomen aandachtspunten te willen behandelen, zijn in het kader van de
zorgpadontwikkeling verschillende aandachtspunten als uitdaging en opdracht voor het veld te
beschouwen.
Aandachtspunt 1
Voor de cliënt is te allen tijde duidelijk wie van de betrokken zorgverleners:
• het aanspreekpunt is voor vragen van de cliënt of diens vertegenwoordiger;
• de inhoudelijke (eind)verantwoordelijkheid heeft voor de zorgverlening aan de cliënt;
• belast is met de coördinatie van de zorgverlening aan de cliënt (zorgcoördinator).
Het is van belang dat deze drie taken over zo weinig mogelijk zorgverleners worden verdeeld.
Zo mogelijk zijn deze taken in één hand.
Aandachtspunt 4
Een zorgverlener die deelneemt in een samenwerkingstraject vergewist zich ervan dat hij/zij
beschikt over relevante gegevens van collega’s en informeert collega’s over gegevens en
bevindingen die zij nodig hebben om verantwoorde zorg te kunnen verlenen.
Aandachtspunt 5
Relevante gegevens worden aangetekend in een dossier betreffende de cliënt. Bij voorkeur is
dit een geïntegreerd dossier, dat door alle bij de samenwerking betrokken zorgverleners kan
worden geraadpleegd en aangevuld. Zo niet, dan worden afspraken gemaakt over de wijze
waarop samenwerkingpartners relevante informatie uit een dossier kunnen verkrijgen.
Aandachtspunt 9
Overdracht van taken en verantwoordelijkheden vindt expliciet plaats. Bij de inrichting van
overdrachtsmomenten is van belang om zowel rekening te houden met bij overdrachtssituaties
in het algemeen veel voorkomende risico’s, als met eventuele specifieke kenmerken van de
cliëntsituatie.
Aandachtspunt 11
De cliënt of diens vertegenwoordiger wordt intensief betrokken bij de ontwikkeling en
uitvoering van het zorg- of behandelplan. De eigen verantwoordelijkheid van de cliënt in relatie
tot het zorgproces wordt zoveel mogelijk gestimuleerd. Elke zorgverlener bespreekt met de
cliënt ook diens ervaringen met het samenwerkingsverband.
Aandachtspunt 12
Afspraken die door samenwerkingspartners worden gemaakt over de aard en inrichting van de
samenwerking en over ieders betrokkenheid worden schriftelijk vastgelegd.
Zorgpaden herstelgerichte zorg
9
Samenwerking gaat niet vanzelf, dit vraagt investeringen in het veld. Dit geldt niet alleen voor
hulpverleners en instellingen, maar met name ook voor de zorgverzekeraar. In de te contracteren
prestaties zal het aspect samenwerking en afstemming een dominante plek moeten krijgen.
4.2. Wat wil de patiënt?
Zoals hiervoor al beschreven verschillen mensen en dus ook patiënten in wat zij belangrijk vinden
in een hersteltraject. Toch zijn er verschillende aspecten die er voor patiënten toe doen.
Citaat: “Mensen zitten maar te zitten, doelloos voor zich uit te
staren, te piekeren, in te dutten tot het volgende kopje koffie
komt”
Effectieve behandeling en begeleiding
•
•
•
Behandeling volgens richtlijnen en vigerende professionele inzichten;
Soms is het gewenst om vóór de operatie extra therapie te geven, ter bevordering van optimale
conditie, spierkracht en voedingstoestand.
Vaak wordt helemaal niets gedaan aan revalidatie in de weekenden met als gevolg dat het
ritme, de continuïteit, verbroken wordt waardoor men ‘s maandags vaak weer een stap terug
doet. Zo verliest men weer een stukje effectiviteit.
Snelle toegang tot diagnostiek en zorg
•
•
•
Snelle behandeling in het ziekenhuis;
Voorbereidende onderzoeken in het ziekenhuis gecombineerd op één dag;
Start revalidatie zodra de patiënt het aankan.
Continuïteit van zorg en soepele overgangen tussen zorgverleners
•
•
•
•
•
Soepele overgang tussen ziekenhuis, revalidatiesetting en thuis (geen wachttijden);
Als van tevoren bekend is dat de patiënt niet direct naar huis kan, maar eerst nog moet
revalideren in het verpleeghuis dan moet hij/zij dat niet zelf hoeven regelen;
Begeleiding van de patiënt gedurende het gehele zorgpad door één persoon: één
aanspreekpunt;
Voortgang kritisch blijven volgen en bijsturen als dat nodig is;
Tijdig regelen van noodzakelijke aanpassingen in de woning. Ook aandacht voor taxivervoer.
Coördinatie
•
•
•
•
Eén contactpersoon (bijvoorbeeld wijkverpleegkundige) als aanspreekpunt voor de patiënt
gedurende het totale zorgpad;
Stevig ingebed in de eerstelijn en gekoppeld aan een multidisciplinair revalidatieteam;
Deze persoon blijft de patiënt en het gezin volgen en ondersteunen, ook in de thuissituatie;
Soms kan langdurige verpleegkundige begeleiding (1 à 2 jaar) nodig zijn.
Betrokkenheid in besluitvorming
•
•
•
Betrokkenheid bij opstellen en evalueren/bijstellen van het behandelplan;
Snel naar huis zodra dat kan, maar altijd in goed overleg met de patiënt en de mantelzorger;
Ondersteuning/ontlasting/begeleiding van de mantelzorger.
Zorgpaden herstelgerichte zorg
10
Duidelijke, samenhangende informatie en ondersteuning
•
•
Bied (herhaald) informatie over het totale zorgtraject aan patiënt en familie, en toets of die
informatie goed is overgekomen;
Kijk hoe een digitaal patiëntendossier zoals MijnZorgNet een rol kan spelen.
Therapeutisch setting en geschiktheid van de verblijfsomgeving
•
•
•
•
Revalidatie op een op de aandoening gespecialiseerde afdeling, aangesloten bij een
ketennetwerk;
Zorg op maat: keuze tussen poliklinische of intramurale revalidatie of revalidatie in de
thuissituatie, mits mogelijk
Indicering (welk revalidatietraject) op basis van belastbaarheid en niet op basis van leeftijd;
Inzet van gerichte dagbesteding: weer leren ontdekken wat de mogelijkheden zijn.
Geschiktheid verblijfsomgeving
Citaat: “ ingeval van een delier of een oriëntatieprobleem kan men op
een gesloten afdeling terecht komen tussen patiënten waar men geen
enkele binding heeft, men voelt zich er echt niet bij thuis omdat het
meestal zwaar dementerende mensen zijn waar men tussen zit. Dit is
erg deprimerend en dat is zacht uitgedrukt. Daarnaast is het personeel
niet op de hoogte van de gevolgen van een CVA en hoe hiermee om te
gaan met als gevolg veel misverstand en extra problemen.”
4.3. Wat is nodig?
Op basis van de opgestelde zorgpaden en de veldverkenningen is er een aantal thema’s te
onderscheiden die vanuit patiëntenperspectief winstkansen bieden. Dit zijn: flexibiliteit in de keten,
regie en samenwerking in de keten, trajectinformatie en uitwisseling, variabele intensiteit en duur
van de revalidatie en tenslotte een therapeutisch en activerend leefklimaat.
Flexibiliteit in de keten
•
•
•
•
Herstelgerichte zorg kan in verschillende, op de specifieke situatie toegesneden, arrangementen
worden aangeboden. De flexibiliteit in het aanbod zal moeten worden vergroot. Zowel
intramuraal, in dagbehandeling als poliklinisch dient revalidatie te worden aangeboden. Deze
laatste twee alternatieven dienen meer inhoudelijk in beeld te komen. Indien mogelijk en
gewenst moet revalidatie in de thuissituatie ook toepasbaar zijn vanuit de eerstelijn.
Cliënten kunnen gezien worden door de medisch specialist en/of de specialist
ouderengeneeskunde om maatregelen af te spreken om in een zo goed mogelijke conditie het
behandeltraject in te gaan (“prevalidatie”).
Aansluiting moet zoveel mogelijk worden gezocht bij de preferenties en de mogelijkheden van
de cliënt.
Er dienen mogelijkheden te worden gecreëerd voor gefaseerd ontslag, zoals mobiele teams,
proefverlof met inzet extramurale verpleeghuiszorg of thuiszorg, terugkeergarantie als het
(even) niet gaat.
Zorgpaden herstelgerichte zorg
11
Regie en samenwerking in de keten
•
•
•
•
•
•
•
•
De overgangen (ziekenhuis-verpleeghuis-thuis) en de bijbehorende overdracht en uitwisseling
van gegevens dienen te worden gestandaardiseerd.
Triage in de acute fase vindt plaats in het MDO aangaande ontslagbestemming en
vervolgbehandeling. Bij complexe geriatrische casuïstiek wordt ook de specialist
ouderengeneeskunde hierbij betrokken.
Sprake dient te zijn van gestructureerd en voortgaand assessment, hiervoor zijn verschillende
instrumenten beschikbaar.
Expliciet dient aandacht te worden gegeven aan secundaire preventie (maatregelen die ten doel
hebben verdere ziekte-episoden te voorkomen, nadat er al een aandoening is opgetreden).
Verblijf op zogenaamde schakel- of transferafdelingen in ziekenhuizen dient zo kort mogelijk te
zijn.
Revalidatie in het verpleeghuis dient op een gespecialiseerde afdeling plaats te vinden, bij
voorkeur met subunits voor CVA, orthopedische aandoeningen en overige aandoeningen.
Gestreefd moet worden naar transmurale begeleiding en sturing in het zorgpad tot en met de
thuissituatie, idealiter één aanspreekpunt voor cliënt in gehele traject (ketenoverstijgend casemanagement).
Er zal een methodiek voor evaluatie van de geleverde (keten-)zorg moeten worden gekozen.
Trajectinformatie en uitwisseling
•
•
•
De informatie aan de cliënt en de familie dient periodiek en geregeld plaats te vinden.
Gedoseerd (zo nodig in porties) en herhaalde informatie aan de cliënt/familie is cruciaal (liever
teveel dan te weinig).
Teugkerende bespreekpunten zijn de huidige status, doelen zorgactiviteiten, prognose, duur,
informatie over de volgende fase alsook de ervaringen en vragen van de cliënt.
Intensiteit revalidatie
•
•
•
Flexibele inzet van behandeling, afgestemd op de mogelijkheden van de cliënt.
Durf de doelen scherp te stellen en verken daarbij met de cliënt de mogelijkheden van
extramurale behandeling (in dagbehandeling of poliklinisch).
Zowel langdurige, laag-intensieve trajecten als kortdurende, intensieve revalidatie.
Therapeutisch en activerend klimaat
•
•
•
Er dient zowel sprake te zijn van individuele therapie, groepstherapie als huiswerkoefeningen.
Meerwaarde zoeken in functionaliteit en niet alleen in intensiteit.
Creëren van een ‘therapeutische setting’: een omgeving die uitdaagt tot functioneel ‘trainen’.
Voorbeelden: ontbijtbuffet, tuin met ADL-sitaties, de ‘oefenwinkel’, sport-en spelactiviteiten.
4.4. Sturingsmogelijkheden
Het wegnemen van financieringsschotten maakt het makkelijker om de herstelgerichte zorg in
samenhang te bezien. Maar optimale zorgpaden voor patiënten ontstaan toch vooral door visie en
een actieve inzet van alle betrokkenen. Ook in het pre-overhevelingstijdperk zijn sommige
instellingen/regio’s erin geslaagd om innovaties en verbeteringen te introduceren. In de
achtergrondstudie van bureau Milliman staan verschillende voorbeelden.
Met het formuleren van zorgpaden en wat patiënten daarin belangrijk vinden, wordt een leidraad
geboden om tot optimalisatie te komen. De vraag is welke sturingsinstrumenten gehanteerd
moeten worden om tot de gewenste zorgpaden te komen. Hier ligt een opgave voor de
verschillende partijen.
Zorgverzekeraars
Met de overheveling komt de financiële aansturing voor herstelgerichte zorg (met herkenbare
producten, betrouwbare triage en heldere kwaliteitscriteria) grotendeels in één hand. Dit is met
uitzondering van een deel van de thuiszorg (blijft vooralsnog in de AWBZ) en zaken aangaande
woningaanpassingen en participatie (WMO). Verzekeraars krijgen daarmee de mogelijkheid om via
de inkoop te sturen. Ze hebben daarbij geen last van een contracteerplicht en kunnen dus zaken
doen met die ketens van instellingen die in staat zijn tot het bieden van aantrekkelijke
arrangementen en producten (kosten, kwaliteit en flexibiliteit).
Zorgpaden herstelgerichte zorg
12
Zorgaanbieders
Zorgaanbieders (ziekenhuizen, verpleeghuizen, eerstelijn en thuiszorg) zullen in regionaal
perspectief en gestimuleerd door de zorgverzekeraars de keten moeten analyseren en passende
trajecten moeten uitzetten. Cliëntenraden van de respectievelijke instellingen dienen hierbij te
worden betrokken.
Professionals
Op inhoudelijk professioneel vlak zal nationaal gewerkt moeten worden aan richtlijnen en
checklists. Plaatselijk zal inhoudelijke afstemming tussen de schakels van de keten moeten worden
bevorderd. Voorts bestaat in het kader van “evidence based medicine” behoefte aan
evaluatiegegevens omtrent de geleverde zorg en de effectiviteit van de interventies.
Zorgpaden herstelgerichte zorg
13
5.
Een uitwerking van het zorgpad voor CVA patiënten
We hebben gezien wat patiënten belangrijk vinden en welke winstkansen er zijn voor de
ontwikkeling van optimale zorgpaden. Maar hoe vertalen we dat naar een specifiek zorgpad? En
hoe ziet zo’n zorgpad er uit? In dit hoofdstuk werken we het zorgpad voor CVA patiënten verder
uit.
5.1 Wat vinden CVA patiënten belangrijk
De verscheidenheid in beperkingen ten gevolge van een CVA is groot. ‘De CVA patiënt’ bestaat
niet. De gevolgen van een beroerte zijn sterk afhankelijk van de aard en de omvang van de
beschadiging in de hersenen. Toch zijn er genoeg gemeenschappelijke aspecten te benoemen.
Typerend zijn het acute karakter van een CVA en de confrontatie met (zichtbare en onzichtbare)
gevolgen op de korte en op de lange termijn. Een CVA heeft impact op het leven van de patiënt en
zijn naasten.
Er zijn verschillende aspecten die er specifiek voor CVA patiënten en hun naasten toe doen.
Effectieve behandeling en begeleiding
•
•
Behandeling volgens CVA richtlijnen, met name op het gebied van beweging wordt lang niet
altijd voldaan aan de richtlijnen;
Functionele training met een goede inbedding in de activiteiten van het dagelijks leven.
Snelle toegang tot diagnostiek en zorg
•
•
•
Snelle diagnostiek en behandeling in de acute fase: ‘tijd is brein!’;
Triage naar passend hersteltraject vanuit multidisciplinair team in samenspraak met patiënt en
familie;
Start revalidatie zodra de patiënt het aankan.
Continuïteit van zorg en soepele overgangen tussen zorgverleners
•
•
•
•
Begeleiding van de patiënt gedurende het gehele zorgpad door één persoon: één
aanspreekpunt;
Voortgaand assessment: evaluatie herstelproces, bijstelling behandelplan indien nodig;
Tijdig regelen van noodzakelijke aanpassingen in de woning;
Begeleiding door deskundige zorgverlener als men thuis komt.
Coördinatie
•
•
•
•
Eén contactpersoon (bijvoorbeeld wijkverpleegkundige) als aanspreekpunt voor de patiënt
gedurende het totale zorgpad;
Stevig ingebed in de eerstelijn en gekoppeld aan een multidisciplinair team;
Deze persoon blijft de patiënt en het gezin volgen en ondersteunen, ook in de thuissituatie;
Soms kan langdurige verpleegkundige begeleiding (1 à 2 jaar) nodig zijn.
Betrokkenheid in besluitvorming
•
•
Betrek de patiënt en zijn naasten bij besluitvorming in het zorgpad (bijvoorbeeld welk
revalidatietraject passend is of wanneer iemand weer terug naar huis kan);
Houd rekening met de grote zorglast voor de mantelzorger;
Duidelijke, samenhangende informatie en ondersteuning
•
•
Ondersteun/ontlast/begeleid de mantelzorger.
Bied (herhaald) informatie over het totale zorgtraject aan patiënt en familie, en toets of die
informatie goed is overgekomen;
Zorgpaden herstelgerichte zorg
14
Therapeutisch setting en geschiktheid van de verblijfsomgeving
•
•
•
•
Triage (welk revalidatietraject) op basis van belastbaarheid en niet op basis van leeftijd;
Revalidatie op een gespecialiseerde CVA afdeling, aangesloten bij een ketennetwerk;
Zorg op maat: keuze tussen poliklinische of intramurale revalidatie of revalidatie in de
thuissituatie.
Inzet van gerichte dagbesteding: weer leren ontdekken wat de mogelijkheden zijn.
5.2 Het zorgpad voor CVA patiënten
Het zorgpad voor CVA patiënten 3 bestaat uit een aantal bouwstenen. Niet alles is voor elke patiënt
van belang. Individuele revalidatietrajecten kunnen variëren van sober waar dat kan tot uitgebreid
waar dat nodig is.
Een aantal bouwstenen voor het zorgpad CVA
Zorg thuis
Revalidatiefase
Acute fase
• Gemiddeld 5 dagen
ziekenhuisopname
• Acute diagnostiek en
behandeling
• Secundaire
preventie
• Informatie
• Eerste aanzet naar
revalidatie
• Voorbereiding
ontslag
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Vaak in verpleeghuis maar kan ook
elders
Variabele duur (gemiddeld 2 maanden)
Uitgebreid observationeel en gericht
onderzoek
Multidisciplinair behandelplan
Verpleging en verzorging
Therapie met variabele intensiteit
Gerichte dagbesteding
Planning aanpassingen thuis,
hulpmiddelen, thuiszorg
Voorbereiding ontslag
(bijv. proefweekend in thuissituatie)
•
•
•
•
•
Secundaire preventie
Detectie mogelijke
problematiek bij
patiënt/mantelzorger
Begeleiding door
wijkverpleegkundige
vanuit stroke team
Dagprogramma
Fysiotherapie
eerstelijn
Voortgaand assessment en transmurale begeleiding
Nogmaals, niet alles is voor iedereen nodig. Verschillende bouwstenen zijn bovendien
uitwisselbaar. Tevens is variatie mogelijk in de plek waar de zorg wordt aangeboden. Dat kan
variëren van een intramurale setting tot poliklinische of outreachende revalidatie. Kernpunt is dat
er passende revalidatieprogramma’s komen rond patiëntprofielen. Met ‘programma’s’ bedoelen we
clusters van bouwstenen rond patiënten die dezelfde diagnose hebben maar die van elkaar
verschillen in zorgzwaarte. In het ontwerp van de programma’s dient rekening gehouden te worden
met de diversiteit aan zorgvragen. Dat vraagt flexibiliteit van het zorgaanbod.
Een vorm van flexibiliteit die we nu al op zien komen is poliklinische revalidatie (of ‘revalidatie in
dagbehandeling’). De bouwstenen voor het revalidatieprogramma blijven gelijk, maar de vorm van
het aanbod is anders. De revalidatie start intramuraal maar de opnameduur is korter. Het laatste
deel van de revalidatie vindt poliklinisch plaats. De patiënt verblijft gewoon thuis in plaats van
intramuraal. Bij deze patiënten zal vraag ontstaan naar vervoer naar de polikliniek. Dat zou als
bouwsteen kunnen worden toegevoegd.
Een andere voorbeeld van flexibel zorgaanbod is het mobiele stroke team. De revalidatiefase start
in het verpleeghuis. Daar vindt uitgebreid observationeel en gericht onderzoek plaats. Het
multidisciplinaire behandelplan wordt vervolgens bij de patiënt thuis uitgevoerd door een mobiel
stroke team.
Verspreid over het land zijn diverse goede voorbeelden van CVA-ketens die als inspiratie kunnen
dienen voor de organisatie van zorgpaden voor andere diagnosegroepen.
3
De huidige AWBZ revalidanten.
Zorgpaden herstelgerichte zorg
15
6.
Betekenisvolle stappen
Op een aantal punten kunnen betekenisvolle stappen gezet worden die bijdragen aan meer
kwaliteit en samenhang voor patiënten: flexibiliteit in de keten, regie in de keten,
behandelintensiteit en therapeutisch klimaat. In de nieuwe situatie – de somatische revalidatie in
de Zvw – zouden deze ontwikkelingen gefaciliteerd moeten worden. Zorginkoop speelt hierbij een
belangrijke rol. Ook op weg naar de overheveling kunnen al betekenisvolle stappen worden gezet.
Betekenisvolle stappen op weg naar meer kwaliteit en samenhang in de
herstelgerichte zorg
Flexibiliteit in de keten
•
In de keten wordt naast intramurale trajecten ook poliklinische revalidatie en/of
revalidatie thuis geboden
•
In de keten worden mogelijkheden voor gefaseerd ontslag gerealiseerd (met o.a.
aandacht voor thuiszorg en woningaanpassingen)
•
De patiënt en de mantelzorger worden actief betrokken bij keuzes in het zorgpad.
Begeleiding/ondersteuning van de mantelzorger is expliciet onderdeel van de keten.
Regie in de keten
•
In de keten vindt gedifferentieerde indicering/triage plaats vanuit multidisciplinaire
expertise
- Waar kan de patiënt het beste revalideren: revalidatiecentrum, verpleeghuis,
thuis
- Welke aanbodvorm past het beste bij de zorgvraag van de patiënt: intramuraal,
poliklinisch, outreachende hulpverlening, 1e lijnszorg
- Is voorbereidende zorg (‘prevalidatie’) nodig om te werken aan conditie,
spierkracht of voedingstoestand vóór de ziekenhuisopname
•
In de keten worden afspraken gemaakt over voortgaand assessment
•
In de keten worden afspraken gemaakt over transmurale begeleiding van de patiënt
en de mantelzorger, waarbij aandacht is voor een goede inbedding in de eerstelijn.
Behandelintensiteit
•
Frequentie en duur van behandelingen kan flexibel ingezet worden, passend bij de
zorgvraag van de patiënt
Therapeutisch klimaat
•
Naast individuele therapie worden er ook mogelijkheden geboden voor
groepstherapie, vrij aanbod van beweegactiviteiten en stimulerende ADL-situaties
•
De omgeving is gericht op herstel
6.1 Het organiseren van optimale zorgpaden
De realisatie van optimale zorgpaden vraagt een actieve en gezamenlijke inzet van verschillende
partijen.
De diversiteit aan zorgvragen vraagt ook om een diversiteit aan zorgtrajecten. Alleen met
voldoende flexibiliteit in de keten kan zorg op maat geleverd worden. Maar welk type zorgtraject
draagt optimaal bij aan herstel, rekening houdend met de unieke zorgvraag van de patiënt? En is
het lonend om te werken aan conditie, kracht of voedingstoestand in de periode voor
ziekenhuisopname: ‘prevalidatie’? Er zijn (nog) geen harde criteria om te bepalen wie gebaat is bij
welk zorgtraject. Maar inhoudelijk deskundigen zijn het erover eens dat een goede triage plaats
kan vinden op basis van expertise en ervaring. Een team van deskundigen kan een goede afweging
maken wat het optimale hersteltraject is voor individuele patiënten: triage vanuit multidisciplinaire
expertise.
Zorgpaden herstelgerichte zorg
16
Naast flexibiliteit is ook regie in de keten belangrijk. Zeker als we het hebben over kwetsbare
mensen die te maken krijgen met complexe logistieke zorgprocessen. Begeleiding van deze
mensen door de zorgketen heen is belangrijk. De voorkeur gaat uit naar ketenoverstijgend
casemanagement met een stevige verankering in de eerstelijn. Bijvoorbeeld een specialistisch
(wijk)verpleegkundige die als ‘linking pin’ betrokken is bij het totale zorgpad dat de patiënt
doorloopt.
Afbeelding 2
Zorg op maat: triage en transmurale begeleiding in de keten
Voorbereidende
fase
Acute /
operatie
fase
Revalidatiefase
Triage vanuit multidisciplinaire
expertise
Pre-
Ziekenhuis
validatie
Nazorg thuis
Huis
Verpleeghuis
Huis
Revalidatie-centrum
Huis
Transmurale begeleiding
Zorg op maat vraagt ook flexibiliteit in het aanbod van de somatische revalidatiezorg. Naast
intramurale revalidatiezorg van lange duur en lage intensiteit moet er ook ruimte komen voor meer
intensieve revalidatie van kortere duur, poliklinische revalidatie (of ‘revalidatie in dagbehandeling’)
en revalidatie in de thuissituatie.
Zorgpaden herstelgerichte zorg
17
Afbeelding 3 Zorg op maat: flexibiliteit in de somatische revalidatiezorg
Voorbereidende
fase
Acute /
operatie
fase
Revalidatiefase
Nazorg thuis
Triage vanuit
multidisciplinaire
expertise
Prevalidatie
Ziekenhuis
Huis
Verpleeghuis
Intramuraal
Poliklinisch
outreachend
Transmurale begeleiding
De NPCF is voorstander van de facilitatie van bovenstaande ontwikkelingen in proeftuinen. Naast
een dynamisch tarief dat een flexibele inzet van de behandelintensiteit mogelijk maakt, dient er
ook voldoende ruimte gecreëerd te worden voor flexibiliteit in de vorm van het aanbod
(intramuraal, poliklinisch, outreachend), triage en voortgaand assessment vanuit multidisciplinair
perspectief en transmurale begeleiding. Op deze manier kunnen zorgaanbieders in de keten beter
inspringen op de unieke zorgvraag van de individuele patiënt.
6.2 Zorginkoop op basis van zorgpaden
Om meerwaarde voor patiënten te creëren is het van belang dat herstelgerichte zorg in samenhang
wordt ingekocht. De somatische revalidatiezorg moet daarom bezien worden vanuit het totale
zorgpad voor herstelgerichte zorg. Herkenbare producten voor somatische revalidatiezorg zijn
nodig en dat stelt een aantal voorwaarden aan de ontwikkeling van prestatiebeschrijvingen:
•
•
•
Voldoende ruimte bieden voor een flexibel aanbod, vormgegeven binnen het totale zorgpad
(samenhang, soepele overgangen, keuze, zorg op maat)
Goede basis voor onderhandelingen die zorgverzekeraars namens hun verzekerden voeren
met zorgaanbieders over kwaliteit en meerwaarde voor patiënten
Eenvoud: een beperkt aantal herkenbare programma’s.
Zorginkopers kunnen werken met een overzichtelijk geheel van programma’s. Een programma sluit
aan bij een diagnosegroep, bijvoorbeeld CVA. Het bevat een samenhangend zorgaanbod naar
zorgzwaarte: basis, complexe en de super complexe revalidatie. In de programma’s moet de inzet
van verschillende disciplines duidelijk zijn; naast de daadwerkelijke revalidatie ook de bijbehorende
verpleging/verzorging. Elk programma bestaat uit soorten behandeling, verpleging, overgang naar
huis, voortgaand assessment en de coördinerende rol van de (wijk)verpleegkundige. Met deze
programma’s kan tegemoet gekomen worden aan de diversiteit aan zorgvragen. De programma’s
worden ingekocht op collectief patiëntenniveau in overeenstemming met de mix van patiënten
(zorgzwaarte). Maar er is altijd ruimte voor individueel maatwerk.
Zorgpaden herstelgerichte zorg
18
Afbeelding 4 Programma’s naar zorgzwaarte
Voorbereidende
fase
Acute /
operatie
fase
Revalidatiefase
Zorg /
ondersteuning
thuis
Triage vanuit
multidisciplinaire
expertise
Basis
Prevalidatie
Ziekenhuis
Huis
Complex
Super complex
Voortgaand assessment
Transmurale begeleiding
6.3 Hoe nu verder
Proeftuinen
In proeftuinen kan ervaring opgedaan worden met het organiseren van herstelgerichte zorg op
basis van zorgpaden. Tevens kan een eerste aanzet gegeven worden voor de afspraken tussen
zorgaanbieders en zorgverzekeraars in het kader van de zorginkoop. Het is belangrijk dat er
voldoende ruimte is om ontwikkelingen in gang te zetten die het mogelijk maken om (nog meer)
ketenzorg op maat te bieden. Dat houdt in dat de transitietoeslagen – die het mogelijk maken
om de intensiteit van de revalidatie aan te passen aan de mogelijkheden van de patiënt – niet
volstaan. Belangrijk is dat zorgverzekeraars en aanbieders afspraken maken over het gehele
traject: over grenzen van ziekenhuis, verpleeghuis en zorg thuis heen.
Het monitoren van de ontwikkelingen in de proeftuinen op wat patiënten belangrijk vinden,
verdient een prominente plaats in de evaluatie van de proeftuinen. De concrete implementatie
van de zorgpaden kan bijvoorbeeld regionaal geëvalueerd worden in samenspraak met
patiënten, aanbieders en verzekeraars.
Bekostiging
Bij de uitlijning van de bekostiging van de somatische revalidatiezorg geldt nu een aanpak
waarbij de DBC centraal staat. Het zorgpad van de patiënt vraagt echter een benadering die
meer recht doet aan passende zorgtrajecten. Een heroverweging van de aanpak kan zich richten
op twee mogelijkheden:
1. het transmurale zorgtraject als inkoop- en bekostigingseenheid (‘transmurale DBC’)
2. het ontwikkelen van herstelprogramma’s.
Een transmurale DBC zal in de praktijk niet haalbaar zijn vanwege de grote diversiteit aan
patiënten.
Het ontwikkelen van herstelprogramma’s is een aantrekkelijk scenario: een beperkt aantal
herkenbare programma’s waarbij zorg maat mogelijk is op individueel niveau, terwijl zorginkoop
mogelijk is op collectief niveau. De registratiegegevens en ervaringen die opgedaan worden in de
proeftuinen bieden belangrijke input.
Zorgpaden herstelgerichte zorg
19
BIJLAGEN
Zorgpaden herstelgerichte zorg
20
Bijlage 1 Zorgpad CVA
M. Limburg, 26-11-2009
In dit document wordt de zorg beschreven van een CVA-patiënt die het ziekenhuis verlaat, naar
het verpleeghuis gaat, al of niet op de reactiveringafdeling behandeld wordt en vervolgens naar
huis gaat. Voor een groot deel zal dit document gebaseerd zijn op de ‘Richtlijn beroerte 2009’, een
multidisciplinaire richtlijn waaraan vrijwel alle relevante beroepsgroepen en patiëntenorganisaties
meegewerkt hebben. Deze richtlijn is voor zover als dat beschikbaar was, gebaseerd op
wetenschappelijke gegevens. Waar dat niet kon is deze aangevuld met meningen van experts.
In de figuur is aangegeven wat gebruikelijke ‘zorgcarrières’ van CVA patiënten zijn. Een aanzienlijk
deel van de patiënten zal direct weer naar huis kunnen gaan. Een klein deel van de patiënten gaat
vanuit het ziekenhuis naar een revalidatiekliniek voor intramurale revalidatie. Vaak zijn dit relatief
jonge patiënten met een redelijke prognose voor functioneel herstel. Een grote groep patiënten
gaat vanuit het ziekenhuis naar een verpleegkliniek. Dit zijn niet meer de verpleegklinieken zoals
we die van vroeger kennen: louter gericht op verzorging en langdurig verblijf. In veel instellingen
zijn reactiveringmogelijkheden. Dit maakt vroeger ontslag uit het ziekenhuis mogelijk, zodat er in
feite verplaatsing van zorg aan het optreden is. Het voordeel voor de patiënt is de grotere
aandacht voor reactivatie en revalidatie in het verpleeghuis ten opzichte van het ziekenhuis. Als de
prognose op functioneel herstel slecht is wordt een langdurige verblijfplaats in het verpleeghuis
gezocht.
De tijdsindeling na de beroerte wordt vaak aangegeven als: acute fase, revalidatie fase en
chronische fase. Soms worden de periodes er zelfs gekwantificeerd: de acute fase mag 8 dagen
duren (ziekenhuisverblijf), de revalidatiefase duurt bij voorbeeld twee maanden en daarna is de
chronische fase aangebroken. Hoewel we deze begrippen wel zullen hanteren, lopen ze in de
praktijk geheel door elkaar heen. Al in de acute fase moeten de eerste aanzetten voor revalidatie
gegeven worden en een begin gemaakt worden met de secundaire preventie, iets waar in de
chronische fase juist meer de nadruk op ligt. In dit document wordt secundaire preventie maar kort
aangestipt. De Richtlijn cardiovasculair risicomanagement geeft meer informatie. Wel worden
specifieke maatregelen voor deze aandoening genoemd.
Zorgpaden herstelgerichte zorg
21
Stoornis –
beperking
Omschrijving
Zorgantwoord in zeer
beknopte termen
Bewustzijn
Vooral in de eerste dagen tot weken kan
er een gedaald bewustzijn zijn, dit leidt tot
problemen met voedsel- en vochtinname,
mobiliteit, communicatie en reactivatie
Naast de hierna volgende taal problemen
zijn er vaak cognitieve problemen. Een
delier ontstaat regelmatig, mede door
leeftijd en pre-existente cognitieve
problemen. De recente hersenschade
predisponeert hiervoor en voor al of niet
passagère cognitieve stoornissen.
Neurologische en psychologische factoren
leiden hiertoe
Parenterale vocht- en
voedseltoediening,
passieve oefentherapie
Stoornis van het taalcentrum (afasie),
stoornis van de mondspieren en
coördinatie, gedaalde bewustzijn,
cognitieve stoornissen na beroerte maar
regelmatig ook al tevoren bestaand
Naast cognitieve stoornissen kunnen
gezichtsvelddefecten en visuele
verwaarlozing optreden
Heldere en duidelijke
communicatie, logopedie
Continentie
Immobiliteit en acute fase kunnen tot
incontinentie leiden
Gebruik van
(intermitterende)
catheter, luiers
Handfunctie
Halfzijdige verlamming en/of
coördinatiestoornis
Deskundig hanteren arm,
oefenen
Mobiliteit
Halfzijdige verlamming en/of
coördinatiestoornis
Mobiliseren, oefenen
Cognitie
Depressie
Spraak- en taal
Gezichtsvermogen
Heldere en duidelijke
communicatie,
neuropsychologisch
onderzoek
Herkennen, voorlichten,
behandelen
Besef hebben van,
voorlichting geven
Stroke Services, zorgstandaarden en bekostiging
Zorg voor patiënten met een beroerte wordt niet voornamelijk door 1 categorie hulpverleners
gegeven. De aard van de ziekte vereist een complex zorgantwoord. Immers het betreft niet
zomaar een orgaan dat beschadigt raakt door een infarct, er kunnen daardoor vele functies
uitvallen. Problemen op diverse gebieden kunnen ontstaan: cognitie, bewegen, voelen, slikken,
noem het maar. Dat maakt dat er erg veel disciplines bij betrokken zijn. Als voorbeeld mag de
versie 2000 van de landelijke richtlijn beroerte genoemd worden, waaraan maar liefst 27
professionele organisaties hun medewerking verleenden. Het betekent ook dat niet 1 instelling de
gehele zorg kan leveren. Patiënten verblijven intramuraal soms in drie instellingen: ziekenhuis,
verpleeghuis, revalidatiekliniek en dan pas naar huis. Zo’n organisatie met vele partners vereist
uitstekende afstemming, wanneer moeten overplaatsingen plaatsvinden, waarheen, welke
informatie moet op welk tijdstip waar zijn, welke protocollen worden toegepast, enzovoorts.
Hoewel de kern van de zorg voor CVA patiënten deze zorgketen is, is de organisatie los-vast en is
het een vrijblijvend geheel. Opvallend is ook dat in slechts weinig zorgketens er een inbreng is van
de patiëntenverenigingen. Op landelijk niveau moge dat anders zijn, op lokaal niveau zal er nog
veel inspanning verricht moeten worden om dat op peil te krijgen. Het is mogelijk dat door
geïntegreerde zorg met een geïntegreerde bekostiging er een hogere mate van kosteneffectiviteit
bereikt wordt met een toegenomen kwaliteit van zorg. Willen experimenten met geïntegreerde
bekostiging plaats vinden, dan dienen eerst de eisen waaraan de zorg moet voldoen gedefinieerd te
worden. Dat kan in een zogenaamde Zorgstandaard. Vooral vanuit het perspectief van de patiënt
wordt de zorg omschreven, dit is van groot belang nu de zorg en de financiering zo verandert. Een
groot gevaar zou een ‘race naar de bodem’ zijn. Alleen door in gezamenlijkheid de inhoud van de
zorg vast te leggen, is te voorkomen dat belangrijke zorgelementen weggelaten worden in het
winnende bod in een competitieve zorgmarkt. De zojuist verschenen Richtlijn Beroerte 2009 bevat
al veel feitenmateriaal die dit zal vergemakkelijken.
Bij de zorgstandaard hoort ook een gedeelte over de kwaliteit van de zorg en hoe deze te meten.
Daartoe zullen prestatie-indicatoren verzameld moeten worden. Hoewel er al vele prestatie
indicatoren verzameld zijn, is het onderzoek naar validiteit nog niet bevredigend uitgevoerd, laat
staan dat we weten of de getallen uit de verschillende ziekenhuizen wel vergelijkbaar zijn gezien de
Zorgpaden herstelgerichte zorg
22
grote verschillen in patiënten populaties. Het Kennisnetwerk CVA Nederland wil nu een landelijk
gegevensbestand opbouwen waarin alle gegevens verzameld kunnen worden en daaraan
gekoppeld een onderzoek naar de validiteit van de indicatoren.
Figuur. Zorg- en verblijftraject voor CVA-patiënt die vanuit huis in het
ziekenhuis opgenomen is en uiteindelijk weer naar huis ontslagen wordt.
CVA-zorg en kosten
Hoeveel mensen momenteel in Nederland leven met de gevolgen van een of meer beroertes is niet
duidelijk, waarschijnlijk zijn dat er tussen de 190.000 en 228.500. Geschat wordt dat elk jaar in
Nederland 41.000 mensen voor de eerste keer worden getroffen door een beroerte, ruim 30.000
worden in het ziekenhuis opgenomen. Het aantal mensen met een beroerte zal de komende jaren
flink toenemen. Oorzaken hiervan zijn: vergrijzing van de bevolking, ongunstige trends in
risicofactoren en betere overlevingskansen na een coronaire hartziekte of eerdere beroerte. Het
RIVM noemt een toename in de periode 2005-2025 van bijna 44%. Beroertes zijn in Nederland de
belangrijkste oorzaak van beperkingen in het functioneren van mensen. Een beroerte is de
belangrijkste doodsoorzaak bij vrouwen in Nederland. Meer vrouwen dan mannen worden door een
beroerte getroffen.
De zorgkosten voor patiënten met een beroerte ofwel CVA bedroegen € 1,6 mld in 2000. Dat is
4.3% van de totale zorgkosten in Nederland. De CVA zorgkosten zullen in 2020 bij ongewijzigd
beleid 2,08 miljard euro bedragen. Indien in dat jaar overal in Nederland CVA-patiënten ketenzorg
ontvangen, bedragen de kosten 1,81 miljard euro. Dat is een besparing van 260 miljoen euro. Een
goed functionerende CVA zorgketen is een kosteneffectief alternatief voor reguliere zorg. Ketenzorg
levert meer tevreden patiënten en hulpverleners op. Door invoering van stroke services zijn
verbeteringen te realiseren in ligduur en verkeerde bedproblematiek in ziekenhuizen, revalidatie na
de acute fase, de nazorgfase en snelle overdracht van patiënten.
Binnen de ketenzorg is goede samenwerking en afstemming tussen de verschillende partners in de
keten van belang. Strak georganiseerde stroke services zijn zowel effectiever als goedkoper.
Stroke unit zorg
Aangetoond is dat behandeling op een gespecialiseerde eenheid tot betere resultaten leidt. Dat
geldt niet alleen voor het ziekenhuis, ook in de daaropvolgende instellingen zijn er argumenten
voor het inrichten van stroke-unit-achtige afdelingen. Deze afdelingen worden onder meer
gekenmerkt door multidisciplinaire zorg, gebruik van protocollen, multidisciplinaire overleg,
Zorgpaden herstelgerichte zorg
23
scholing en deskundigheid, goede patiënten- en mantelzorgervoorlichting. Als er geen separate
afdeling is, is een goede tweede een team van zorgverleners dat de deskundigheid combineert en
toepast waar nodig. Dezelfde deskundigheid en multisdisciplinaire samenwerking kan ook in de
eerstelijnssituatie toegepast worden.
Verblijf in het ziekenhuis: de acute fase
De voornaamste taken van het ziekenhuis in de zorg voor patiënten met een beroerte bestaan uit:
de acute opvang, diagnostiek, behandeling, voorlichting, eerste revalidatie en instellen van
secundaire preventie. In deze alinea zal beknopt de zorg in het ziekenhuis beschreven worden. Het
onderhavige document richt verder vooral op het traject: verpleeghuis – thuis.
Ongeveer 15% van de beroerten zijn bloedingen (bloeduitstoringen in het hersenweefsel), 5%
subarachnoidale bloedingen (SAB, waarbij een geknapt bloedvat hersteld moet worden) en 85%
betreft een infarct, waarbij er hersenweefsel beschadigd raakt door een bloedvatafsluiting. Aan de
buitenkant is niet goed te zien of een patiënt een bloeding of infarct gehad heeft. Veelal is er
sprake van een halfzijdige verlamming, een spraak- of taalstoornis, scheef gelaat,
gezichtsvelduitval, enzovoorts. Het is zaak dat er zo snel mogelijk actie ondernomen wordt: ‘tijd is
brein!’. Een acuut infarct kan vaak behandeld worden met intraveneuze stolseloplossing, een
hersenbloeding in het kader van antistolbehandeling moet gestopt worden en alle patiënten met
een beroerte moeten snel behandeld worden op een speciale zorgeenheid: de stroke unit.
Wetenschappelijk is bewezen dat sterfte en zorgafhankelijkheid na een beroerte met ongeveer 8%
afneemt hierdoor.
Naast adequate acute diagnostiek en behandeling is er in de acute fase veel aandacht voor de
algemene toestand van patiënt: hoe is het met de circulatie, de vochttoestand, de ademhaling, is
er koorts, enzovoorts. Zo mogelijk wordt de oorzaak van de beroerte gevonden en worden er
maatregelen om herhaling te voorkomen ingesteld (secundaire preventie).
Secundaire preventie bestaat uit maatregelen zoals gebruik van plaatjesremmende middelen
(acetylsalicylzuur en dipyridamol), middelen tegen te hoge bloeddruk, middelen tegen cholesterol.
Mocht er een cardiale oorzaak van het infarct zijn dan kan orale antistollingsbehandeling
voorgeschreven worden. Soms is er een belangrijke vernauwing van een halsslagader die
verantwoordelijk gesteld moet worden voor de verschijnselen en die operatief behandeld dient te
worden.
Het geven van informatie over de aandoening en de beperkingen en handicaps die hieruit voort
kunnen komen is van groot belang voor patiënt, familie en of andere (toekomstige) mantelzorgers.
Onrust, angst, verdriet en onzekerheid strijden om voorrang. Het herhaaldelijk aanbieden van
gedoseerde informatie moet snel na het begin starten, en zal gedurende het gehele volgende
zorgtraject regelmatig herhaald moeten worden.
Van groot belang is dat er zo vroeg als kan begonnen wordt met revalidatie. Vroeg beginnen heeft
gunstige invloed op de uitkomst. Als er stabilisering van de lichamelijke toestand is opgetreden is
het mogelijk dat de patiënt overgeplaatst wordt naar een plaats waar men meer ingesteld is op
revalidatie dan het ziekenhuis.
Revalidatie fase: verpleeghuis
Als er voldoende stabilisatie in de toestand is opgetreden begint het herstel van functies en de
revalidatie de meeste aandacht te krijgen. De eerste aanzetten hiertoe vinden plaats in het
ziekenhuis, maar daarna is het traject minder vanzelfsprekend.
Het verpleeghuis heeft naast de traditionele rol in de zorgketen, namelijk het verzorgen en
reactiveren van patiënten met een beroerte, nu hoe langer hoe meer een rol met betrekking tot de
revalidatie. De traditionele rol is er nog steeds, met name voor patiënten met een slechte prognose
voor functioneel herstel, veelal ouderen. Echter ook bij deze categorie zal er een inventarisatie van
stoornissen en gebreken moeten zijn, zodat de zorg gerichter plaats kan vinden. De nieuwere rol
die het verpleeghuis speelt, legt nog meer de nadruk hierop. Er zijn ziekenhuizen waar de
uitgebreide analyse van functionele, cognitieve en neuropsychologische stoornissen in de
hyperacute fase niet meer plaatsvindt maar wordt uitgevoerd in het verpleeghuis. Daarnaast
hebben de meeste verpleeghuizen extra middelen zodat men bovengemiddelde aandacht aan de
revalidatie kan besteden, dus veel meer dan in de reguliere verpleeghuissetting mogelijk is.
Patiënten met een beroerte kunnen velerlei tekorten en stoornissen hebben, die alle het juiste
zorgantwoord moeten krijgen.
De eerste medische zaken zijn gediagnosticeerd en de behandeling is ingesteld. Nu zullen ook
andere functies beoordeeld moeten worden: cognitief functioneren en neuropsychologische
toestand, emotionele problematiek, naast motorische stoornissen ook de vermogens voor zelfhulp
in de activiteiten van het dagelijkse leven, verdere ondersteuning voor voeding en
uitscheidingsfuncties, mobiliteit en onderzoek naar belemmeringen voor de terugkeer naar het
dagelijkse leven.
Zorgpaden herstelgerichte zorg
24
Hiertoe zal er uitgebreid observationeel en gericht onderzoek moeten plaatsvinden, de bevindingen
worden in het multidisciplinaire overleg gedeeld en gezamenlijk worden er behandelplannen
opgezet. Hierover meer in de alinea over de nazorg fase.
Revalidatiezorg in schakelunits ziekenhuizen of verpleeghuizen
In Nederland worden jaarlijks ongeveer 6500 patiënten, de meeste vanuit het ziekenhuis,
opgenomen voor revalidatie in een schakel unit van (soms) het ziekenhuis of (meest) het
verpleeghuis. De gemiddelde leeftijd is 75 jaar voor mannen, en 79 jaar voor vrouwen. De
verhouding man staat tot vrouw is 1 staat tot 2. De mediane opnameduur is 69 dagen. Alle
patiënten werden door een verpleeghuisarts (100%) en fysiotherapeut (99%) gezien. De
verpleeghuisarts heeft de behandel- en zorgregie, voorkomt en behandelt complicaties en
bespreekt met patiënt met betrokkenheid van familie. De fysiotherapeut brengt de patiënt zo
mogelijk tot beter, sneller en veiliger lopen met een betere conditie. Overige professionals die
worden ingezet zijn: ergotherapeut 67%, psycholoog 38% en logopedist 25%, maatschappelijk
werkende 39% en activiteitenbegeleider 19%. De gemiddelde CVA-patiënt krijgt hier 2876 minuten
behandeling (zijnde ongeveer 48 uren behandeling).
Revalidatiekliniek
Op het verblijf in de revalidatie kliniek wordt in deze context niet ingegaan. Een minderheid van de
patiënten wordt op deze wijze intramuraal behandeld. Het zijn vaak de jongere patiënten met een
goede prognose die hiervoor geselecteerd worden.
Nazorg: weer thuis
De meeste CVA-patiënten komen weer thuis, na een langere of minder lange periode in ziekenhuis
en of verpleeghuis. Van groot belang is dat het ontslag goed voorbereid is. Een overhaast vertrek
uit het ziekenhuis maakt de aansluiting alleen maar moeilijker en vergroot de angst en onzekerheid
en bevordert dat er medisch ongewenste heropnames in het ziekenhuis plaatsvinden. In sommige
regio’s is er in feite sprake van een ‘stroke team’ van gespecialiseerde eerstelijnsparamedici die
deze patiënten van dienst kunnen zijn. De regie van de zorg berust over het algemeen bij de
huisarts. Dat wil niet zeggen dat dit altijd voldoet. Deze vaak kwetsbare groep patiënten heeft
soms enige ‘bemoeizorg’ nodig, actief onderzoeken of er zorgtekorten zijn. Hierop zijn wij niet erg
ingesteld. Een enkele keer kan de revalidatiearts hier een rol spelen, met name voor die patiënten
die voor revalidatiedagbehandeling in aanmerking komen. Hier en daar begint de specialist voor
ouderengeneeskunde een rol te spelen. De meeste patiënten hebben na ontslag uit het ziekenhuis
niet meer dan 1 x poliklinisch contact met hun neuroloog, soms een extra keer met de CVA
verpleegkundige. De voorlichting die deze kan geven wordt meestal zeer op prijs gesteld.
Er kunnen na ontslag, weer thuisgekomen, veel zaken zijn die iemand dwarszitten.
Omdat er de indruk bestaat dat nogal wat patiënten of mantelzorgers met problemen blijven zitten
waar wat aan te doen valt, is er in Maastricht een detectielijst in ontwikkeling. Deze lijst besteed
aandacht aan diverse terreinen, zijn er mogelijke problemen dan wordt de huisarts ingeschakeld.
Aan de volgende domeinen wordt aandacht besteed en vervolgens naar oplossingen gezocht:
1. ADL
2. IADL
3. emotioneel/psychisch
4. cognitie
5. communicatie
6. vermoeidheid
7a. sociale contacten (hobbies)
7b sociale contacten (dagbesteding)
8a. risicomanagement (leefstijl)
8b risicomanagement (medicatie)
9a. relatie met naaste (zorglast)
9b. relatie met naaste (kind)
9c. relatie met naaste (seksualiteit)
10 informatievoorlichting
11. medische controle
12a. medische status
12b. medische status (overige klachten)
Deze vorm van zorg door middel van screening en vervolgens actie van de huisarts wordt op dit
moment nog geëvalueerd, we kunnen op grond van onze ervaringen dit niet zo maar aanbevelen.
Zorgpaden herstelgerichte zorg
25
Mogelijkheden voor substitutie
Waar op dit moment de gemiddelde ziekenhuisopname van een patiënt met een beroerte ongeveer
8 tot 10 dagen duurt, zou dit wellicht korter kunnen. Immers, de belangrijkste aspecten van de
ziekenhuis opname zijn gelegen in de acute opvang, diagnostiek en behandeling. Veel van de
multidisciplinaire diagnostiek en behandeling hoeft niet in het ziekenhuis plaats te vinden. Medisch
moet ontslag vanuit het ziekenhuis vanzelfsprekend verantwoord zijn, de diagnostiek voldoende
ver afgerond, de acute behandeling klaar en stabiel, eerste secundaire preventie ingesteld en
mobilisatie gestart. Een intercurrente infectie zal over het algemeen in het ziekenhuis eerst
behandeld worden, maar verdere behandeling zal vaak ook daarna kunnen afgemaakt worden in
een verpleeghuis. De voornaamste aandacht van de behandeling in het ziekenhuis gaat veelal naar
de (acute) medische aspecten uit, en terecht. Maar wat al snel nodig is, namelijk een nadruk op de
revalidatie en terugkeer naar huis en alles wat daarvoor nodig is, is minder een zaak van het
ziekenhuis. De aandacht voor reactivering is minder, de faciliteiten zijn minder.
Dus: substitutie van ziekenhuis naar verpleeghuis is zeker mogelijk.
Maar ook de stap van het weer naar huis gaan zou anders kunnen verlopen. Regelmatig blijkt het
mogelijk dat bepaalde zorg wel degelijk thuis geleverd kan worden, zelfs door multidisciplinaire
stroke teams. Als de thuiszorg vroegtijdig ingeschakeld wordt, participeert in het multidisciplinaire
overleg in het verpleeghuis en de nodige voorzieningen thuis op tijd verzorgd worden, is een
vroeger ontslag met behoud van goede kwaliteit van zorg zeker mogelijk. Dagrevalidatie, die meer
het kenmerk van revalidatie moet hebben dan van dagvulling, kan hierbij een vooraanstaande rol
spelen. Voordelen van snelle thuiskomst liggen onder meer erin dat de mantelzorgers
vroegtijdig ingeschakeld worden en het in gezamenlijkheid aandurven. Blijft een patiënt te lang
intramuraal dan blijken de drempels om iemand thuis te verzogen soms te hoog te worden.
Substitutie van verpleeghuis naar thuis is zeker mogelijk.
Disciplines betrokken bij CVA-zorg
Wie
Huisarts
Waar
Eerste lijn, voor opname, maar
vooral in chronische fase
Ambulance
Neuroloog
Eerste lijn
Ziekenhuis (stroke unit en poli)
Diverse specialisten
intramuraal: internist,
cardioloog,
vaatchirurg
Verpleegkundigen
(ook gespecialiseerde)
Fysiotherapie
Ziekenhuis (stroke unit en poli)
Logopedie
Ergotherapie
Neuropsychologie
Specialist
ouderengeneeskunde
Revalidatie-arts
Maatschappelijk werk
Thuiszorg
Zorgpaden herstelgerichte zorg
SEH, stroke unit, verpleeghuis,
revalidatie, polikliniek.
Stroke Unit, verpleeghuis,
revalidatiekliniek, eerste lijn
Stroke Unit, verpleeghuis,
revalidatiekliniek, eerste lijn
Stroke Unit, verpleeghuis,
revalidatiekliniek, eerste lijn
Stroke Unit, verpleeghuis,
revalidatiekliniek, eerste lijn
Verpleeghuis, eerste lijn (nieuw)
Stroke Unit, verpleeghuis,
revalidatiekliniek, eerste lijn
Stroke Unit, verpleeghuis,
revalidatiekliniek, eerste lijn
Eerste lijn
Wat
Preventie (primair en
secundair), herkennen,
coördinatie chronische zorg
Snel vervoer naar SEH
Snelle diagnostiek en
behandeling; start
revalidatie
Diagnostiek, behandeling
complicaties, secundaire
preventie
Verzorging en behandeling,
voorlichting, revalidatie
Mobilisatie, revalidatie,
pijnbestrijding
Slikstoornissen, voeding,
revalidatie
Revalidatie, aanpassingen
Diagnostiek, behandeling
Diagnostiek en
behandeling, revalidatie
Revalidatie
Begeleiding
Verzorging
26
Diverse sets prestatie-indicatoren zijn ontwikkeld, vaak in samenhang, vaak maar weinig
verschillend.
De grootste reeks indicatoren die daadwerkelijk op enige ruime schaal toegepat wordt is die van
het Kennisnetwerk CVA Nederland. Het Kennisnetwerk is een organisatie van de meeste CVA
zorgketens in Nederland, die de zorg wil verbeteren door de instructies van de Europese WHO
richtlijn beroerte toe te passen. Jaarlijks worden er door (nu 44) zorgketens prestatie-indicatoren
aangeleverd. Het betreft trombolyse percentage, deur-tot-naald tijd, TIA diagnostiek, functionele
toestand na drie maanden, verblijfplaats na drie maanden. Jaarlijks maken zorgketens een
vergelijk aan de hand van de indicatoren. Dit is in ontwikkeling die zal leiden tot verbetering van de
zorg.
Daarnaast zijn er de indicatoren van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Deze wisselen vaak
per jaar en zijn daardoor soms moeilijk te vervolgen. Bovendien zijn ze wel erg beperkt,
bijvoorbeeld voor het jaar 2009 betreft het alleen de ‘deur-tot-naald’ tijd voor trombolyse. Verder
zijn er een aantal indicatoren die nu in het project Zichbare Zorg gebruikt worden, in 2009 de
‘deur-tot-naald’ tijd voor trombolyse en de doorlooptijd voor de TIA poli. In het kader van de
Richtlijn beroerte van het CBO is er een reeks indicatoren ontwikkeld, die als voorbeeld voor
diverse instanties gebruikt kan worden.
Diverse richtlijnen en literatuur
ETC TANGRAM PHEG/LUMC Verpleeghuisgeneeskunde, 2008: Revalidatie in de AWBZ, Omvang,
aard en intensiteit.
R. Faber, 2004 / H. Vermeulen, 2007. Factsheet Revalidatie , Revalidatie Nederland, Utrecht
C.M. van Heugten et al., Revalidatie na een beroerte, richtlijnen en aanbevelingen voor
zorgverleners, Nederlandse Hartstichting, 2001
T. Kjellström, B. Norrving, A. Shatchkute. Helsingborg Declaration 2006 on European Stroke
Strategies, World Health Organization Regional Office for Europe, Copenhagen.
M. Limburg et al. Richtlijn beroerte 2009, Kwaliteitsinstituut CBO, Utrecht 2009.
R.P.S. van Peppen et al. KNGF-richtlijn Beroerte 2004
Struijs JN et al. Future costs of stroke in the Netherlands: The impact of stroke services. Int J
Technol Assess Health Care 2006;22:518-524
Zorgpaden herstelgerichte zorg
27
Bijlage 2 Zorgpad Gewrichtsvervangende operatie
ZORGPAD
Herstelgerichte zorg voor
electieve orthopediepatiënten
Frans Poel ( Evean Zorg)
met dank voor het meelezen:
René Baartscheer
Henk Baatenburg de Jong
Zorgpaden herstelgerichte zorg
28
Het Zorgpad
Startpunt
Beslissing om een gewrichtsvervangende operatie te
ondergaan (heup of knie)
In samenspraak tussen cliënt en orthopeed wordt deze beslissing genomen
Arthrose, chronisch en progressieve gewrichtsaandoening die zich in een
proces van lange jaren voltrekt.
Bijna altijd heeft het naast pijn en stijfheid een verminderde belasting en
belastbaarheid tot gevolg ( → conditie en krachtsvermindering ).
Volgens ICF begrippen betekent dit dat de cliënt belemmeringen
ondervindt op participatie niveau. De gemiddeld leeftijd van de arthrose
cliënt is 65 á 70 jaar. Derhalve zijn bijkomende aandoeningen als
hartproblemen, COPD, diabetes en overgewicht veel voorkomend die in
meer of mindere mate het hersteltraject beïnvloeden.
Als de cliënt de spreekkamer van de orthopeed uitloopt, gaan direct allerlei administratieve
processen lopen (o.a. aanmelding anesthesie, inschrijven OK) en direct een aanmeldingsformulier
→ bijlage 2) (fax) naar de fysiotherapie afdeling van de revalidatie instelling.
Dit is de start van ……
Voorbereidingstraject
Dit traject bestaat uit drie onderdelen
a.
Groepsvoorlichtingsbijeenkomst
Omschrijving: Een multidisciplinaire informatiebijeenkomst, die cyclisch georganiseerd wordt en
waarin de cliënt die een nieuwe heup of knie krijgt, voorgelicht wordt over alle zaken omtrent
opname, het revalidatietraject en de nazorg.
Doel: De cliënt is optimaal geïnformeerd over alle aspecten ten aanzien van de preoperatieve
periode, de opname en operatie in het ziekenhuis en de klinische revalidatieperiode alsmede de
poliklinische fysiotherapie na ontslag naar huis.
Locatie: Fysiotherapie en verpleegafdeling revalidatie instelling.
Procedure:
¾
Cliënt en mantelzorg worden direct na beslissing operatie aangemeld voor bijeenkomst
(fax, datum bekend).
¾
Om de week op woensdag het gehele jaar door (1 á 1,5 uur).
¾
Heup en knie klachten door elkaar.
¾
12 – 15 cliënten en even zoveel mantelzorgers.
¾
Aanwezigheid van de cliënt wordt geregistreerd en afspraken formulier → bijlage 2).
Zorgpaden herstelgerichte zorg
29
Voorlichtingsmiddelen:
¾
Presentaties van:
o
verpleging revalidatieafdeling
o
orthopedie ziekenhuis
o
fysiotherapie
¾
Ondersteund met PowerPoint (→ bijlage 3)
Opmerkingen en acties:
¾
Focus op ‘niet ziek zijn’ van de cliënt
¾
Groepsdynamica
¾
Mantelzorg bij het gehele proces betrekken
¾
Rondleiding door fysiotherapieoefenruimte en verpleegafdeling revalidatie instelling
Tijdens deze bijeenkomst is er een individueel contactmoment tussen
cliënt en fysiotherapeut. Aan de hand van o.a. anamnese, loop- en
krachtonderzoek gebruikte loophulpmiddelen en woonsituatie wordt
een prognose uitgesproken over de revalidatieduur in dagen en het
te bereiken functioneringsniveau voor ontslag naar huis.
Na deze groepsvoorlichting krijgt de cliënt en diens mantelzorger een uitnodiging voor ……
b.
Het individueel verpleegkundig spreekuur
Omschrijving: Een spreekuur dat op afspraak plaatsvindt en waarin de cliënt die een nieuwe heup
of knie krijgt individueel voorbereid wordt op de opname, het revalidatietraject en de nazorg.
Doel: de cliënt is optimaal geïnformeerd en geïnstrueerd voor de operatie.
Uitgangspunten en acties
¾
Focus op ‘niet ziek zijn’ van de cliënt.
¾
Mantelzorg bij het proces betrekken.
¾
Verpleegkundige anamnese afnemen t.b.v. het individuele verpleegplan op
orthopedieafdeling en zorgplan op revalidatieafdeling.
¾
Volledige instructie en uitleg over pijn medicatie protocol rondom de operatie en de
consequenties daarvan voor het huidig medicatiegebruik.
¾
Aan de hand van bloedwaarden (i.c. nierfunctie) wordt beoordeeld of het standaard
pijnprotocol kan worden uitgevoerd of dat er in overleg met de specialist naar andere
medicatie wordt overgestapt.
Rondom, maar onafhankelijk van fase A en B wordt de cliënt medisch
technisch gescreend door de afdeling anesthesie en eventueel andere
specialismen (cardio, interne) t.b.v. toestemming voor OK
Na deze voorbereiding heeft de cliënt kennis van :
¾
Alle procedures van het gehele proces
¾
De duur van de ziekenhuisfase alsmede de duur van de klinische revalidatie, evenals het te
behalen functioneringsniveau om weer veilig en verantwoord met ontslag naar huis te
gaan. En om vanuit de thuissituatie d.m.v. poliklinische fysiotherapie verder te werken aan
het herstel.
Zorgpaden herstelgerichte zorg
30
Opname en operatie
Locatie – verpleegafdeling en OK afdeling ziekenhuis.
Op de opnamedag wordt via een kort opnamegesprek gecheckt of alle eerder verzamelde gegevens
nog kloppen. Medicatiecontrole en bloedafname zijn acties die de start zijn van het beschreven,
gestandaardiseerde en geprotocolleerde ‘KLINISCH ZORG TRAJECT’
In dit document staat per actie geschreven op welke dag welke multidisciplinaire doelstelling met
de cliënt behaald zou moeten worden. Specifiek vermeld staat wie verantwoordelijk is voor welke
actie. Dagelijks wordt multidisciplinair gekeken (visite orthopeed, verpleegkundigen en
fysiotherapeuten van zowel ziekenhuis als revalidatieafdeling) of de overplaatsing op de 3e of 4e
dag haalbaar is en/of de te verwachten opnameduur vertraging zal oplopen door complicaties
(vitale functies, nevendiagnosen, luxatie, infecties, fissuur etc).
Heupcliënten: 3e dag post OK transfer naar revalidatie-instellingen.
Kniecliënten: 4e dag post OK transfer naar revalidatie-instelling
(één dag later t.a.v. heup i.v.m. verwijderen epiduraal catheter).
Transfer naar de revalidatie-instelling vindt plaats d.m.v. een rolstoeltaxi.
Dit past ons inziens beter bij de focus op ‘niet ziek zijn’ dan liggend
vervoer met ambulance. Bovendien is het sterk kostenbesparend. Wel
dient de rolstoel aan bepaald e specificaties te voldoen i.v.m. veiligheid.
Zorgpaden herstelgerichte zorg
31
Opname revalidatie afdeling
Ook in deze fase is een document ‘KLINISCH ZORG TRAJECT’ waarin beschreven staat op welke
dag welke doelstelling met de cliënt behaald zou moeten worden. Dit zorgtraject sluit naadloos aan
op het beschreven zorgtraject van het ziekenhuis.
Items als post operatieve zorg m.b.t. wondbehandeling
ADL, mobiliseren en pijnbestrijding worden hierin genoemd …
Samen
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
met de cliënt komt mee:
Het dossier opgebouwd vanaf de voorbereidingsfase
Kopie van de aanvullende verpleegkundige anamnese
Een OK verslag
Een medicatielijst
Ingevuld standaard verpleegplan
Fysiotherapeutische overdracht
Poli afspraak (datum) voor de post operatieve controle na drie maanden.
Als de belastbaarheid van de cliënt het toelaat wordt direct op de dag van overplaatsing begonnen
met oefentherapie.
Kernpunten hierbij zijn:
¾
Geïntegreerd aanbod van verpleging en fysiotherapie
¾
24 uurs zorg door gespecialiseerde verpleging
¾
Begeleiding verpleeghuisarts (→ specialist ouderenzorg)
¾
Zo nodig ergotherapie (huisaanpassingen)
¾
Zo nodig maatschappelijk werk
¾
Intensieve oefentherapie (2x daags of meer, evenals zaterdag, zon- en feestdagen).
¾
Intensiteit van oefenen afhankelijk van conditieniveau preoperatief en de postoperatieve
belastbaarheid.
¾
De gehele dag is de ‘oefenwinkel’ open om op basis van ‘zelfwerkzaamheid’ te gaan
oefenen. Er is altijd een therapeut aanwezig.
¾
Werken aan functioneringsniveau binnen het vooraf vastgestelde tijdskader.
Eindtermen voor ontslag:
¾
Zelfstandig en veilig kunnen lopen met een loophulpmiddel zodat ontslag naar huis
verantwoord is
¾
ADL zelfstandig of met ondersteuning van mantelzorg of thuiszorg
¾
Wondgenezing: Wond moet genezingstendens hebben
¾
Antistolling: Fraxipirine prikje cliënt zichzelf geven of met hulp
¾
Tijdens multidisciplinair overleg wordt de voortgang over en met de cliënt besproken
¾
De orthopeed loopt wekelijks visite op de revalidatie afdeling
¾
De dienstdoende orthopeed is 7 dagen per week 24 uur te consulteren
¾
Bij die cliënten waar complicaties het ontslag naar huis vertragen wordt een nieuwe beleid
afgesproken na multidisciplinair overleg met orthopeed behandelteam en cliënt
Zorgpaden herstelgerichte zorg
32
Redenen voor een langer dan geplande verblijfsduur kunnen zijn:
¾
Fissuur, fractuur of luxatie, waardoor de opbouw van de belasting sterk wordt
teruggebracht
¾
Wondgenezing vertraagd. Bij forse wondlekkages en/of infectie, waarbij vooral sprake is
van niet planbare wondverzorging. Soms wel planbaar en staat het ontslag niet in de weg,
maar wordt er een intensievere wondverzorging en inspectie afgesproken.
¾
Achterblijvende functie (m.n. knie klanten). Flexie-extensie waardoor intensieve (meerdere
keren per dag) oefentherapie nodig is.
Als de eindtermen in de geplande of nieuw geplande tijd zijn behaald volgt ontslag naar huis.
Voor het ontslag vullen alle cliënten een evaluatieformulier in (bijlage 3)
Om het gehele proces te beoordelen.
Ontslag naar oorspronkelijke woonsituatie
¾
o
o
o
Afspraken zijn gemaakt en bekend bij cliënt
Poliklinische fysiotherapie (start direct na ontslag)
Poliklinische controle bij orthopeed.
Thuiszorg is geregeld ‘zo nodig’. Start aansluitend aan ontslagdatum.
Poliklinische fysiotherapie
Kenmerken:
¾
Tweemaal per week een uur gedurende 6 tot 8 weken vanaf ontslag gerekend.
¾
Oefenlocatie i.o.m. cliënt dichtbij huis.
¾
Fysiotherapie deel uitmakend van hetzelfde behandelteam als van de klinische fase.
¾
Naadloze overgang in kaart doelstelling en wijze van benaderen t.o.v. de klinische fase.
¾
Oefentherapie gericht op verbetering van de mobiliteit en kracht van het geopereerde
gewricht. Daarnaast ook verbetering van het niveau van functioneren t.o.v. voor de
operatie. Grotere loopafstand meer kracht, betere conditie, minder beperkingen in
functioneren.
¾
Verbetering looppatroon op het gebied van ganganalyse
¾
Afbouw loophulpmiddelen.
Na beëindiging van de fysiotherapeutische interventie (zorgverzekeringswet) is er de mogelijkheid
om in dezelfde oefensetting ‘fysiofitness’ te gaan volgen om in groepsverband met lotgenoten het
toegenomen functioneren te behouden of nog verder uit te breiden (cliënt betaalt zelf).
Zorgpaden herstelgerichte zorg
33
WETENSWAARDIGHEDEN
¾
Afgelopen jaren ong. 360 cliënten per jaar.
¾
Alle cliënten gaan de voorbereidingsfase in.
¾
100% benaderend gaat de 3e of 4e dag postoperatief over naar revalidatie afdeling van het
verpleeghuis.
¾
Gemiddelde ligduur op de revalidatieafdeling:
6 – 8 dagen heup 8 – 10 dagen knie
¾
Gemiddelde leeftijd van cliënten.
¾
Efficiënt en effectief gebruik van functies binnen de keten:
ziekenhuis (diagnose, operatie)
revalidatie afdeling: revalideren en uitplaatsing.
¾
Combinatie van intensief oefenen, hoge doorstroming en voorbereiding is 16 uur zorg en
4 uur behandeling heel erg krap.
¾
Cliënten evaluatie zorgt voor verbetering.
¾
Wetenschappelijk onderzoek wordt ingezet.
Zorgpaden herstelgerichte zorg
34
Routing van de cliënt door het gehele proces.
Startpunt:
Beslissing om een gewrichtsvervangende
operatie te ondergaan (heup of knie)
Actie: orthopeed en cliënt
Plaats: polikliniek orthopedie ziekenhuis
Aanmelding voorbereidingstraject
A. Groepsvoorlichtingsbijeenkomst
B. Individueel verpleegkundig spreekuur
Actie: Cliënt plus één mantelzorger, fysiotherapeut en verpleegkundige
Plaats: Revalidatie afdeling verpleeghuis
C. Anesthesie voorbereiding
Plaats: ziekenhuis
Opname en operatie
Plaats: OK en verpleegafdeling orthopedie van het ziekenhuis
Verblijfsduur: 3 á 4 dagen postoperatief
Transfer naar revalidatieafdeling
Opname revalidatie afdeling
ƒ
ƒ
ƒ
Intensiteit en verblijfsduur geprognosticeerd tijdens
voorbereiding fase A en B.
verblijfsduur 3 tot 10 dagen (heup) en 5 dagen tot 14 dagen (knie).
Ontslag naar oorspronkelijke woonsituatie
Nazorg pakket: voortzetting intensieve fysiotherapie (poliklinisch)
Zo nodig: thuiszorg en/of huishoudelijke hulp
Zorgpaden herstelgerichte zorg
35
Bijlage 3 Zorgpad Fracturen en/of ander ongevalletsel
ZORGPAD
Herstelgerichte zorg voor
patiënten met fracturen
( m.n. femur en/of ander ongevalletsel )
Frans Poel ( Evean Zorg)
met dank voor het meelezen:
René Baartscheer
Henk Baatenburg de Jong
Zorgpaden herstelgerichte zorg
36
Het Zorgpad
Inleiding
Een vergelijking met het zorgpad electieve heup/knie t.o.v. het zorgpad fracturen is een zeer voor
de hand liggende keus. Inderdaad zijn er talloze elementen, principes en/of uitgangspunten die in
het zorgpad electieve heup zitten, die ook kunnen worden gehanteerd en overgenomen in het
zorgpad trauma orthopedie.
De collumfractuur patiënt vormt de overgrote meerderheid van de
traumapatiënten
Vanzelfsprekend zitten er ook grote verschillen in zoals het woord “trauma” al aangeeft,
veroorzaakt een trauma niet alleen een totaal ander somatisch uitgangspunt, maar ook een totaal
ander psychologisch uitgangspunt. Voor de cliënt in eerste instantie, maar ook voor diens relaties.
Dit uitgangspunt dient als een rode draad door het gehele proces van voorbereiding naar operatie
en revalidatiefase, alsmede uitplaatsing naar de oorspronkelijke thuissituatie, heen te lopen.
De patiënt is i.h.a. veel brozer o.b.v. aanwezige comorbiditeit en loopt meer per- en postoperatieve
risico’s (bijv. thrombose, delier, decubitus, osteoporose, infectie, long- blaasontsteking), die
vanzelfsprekend het postoperatieve beloop alsmede de complexiteit en duur van de revalidatiefase
sterk beïnvloeden. Of zelfs de kans op overlijden versterken (Het begrip frailty is hierop van
toepassing).
Het in kaart brengen van comorbiditeit en risico’s rondom de operatie zouden een voorname plaats
in de preoperatieve fase moeten hebben, om er in postoperatieve - en revalidatiefase geen last van
te hebben of in ieder geval tot een aanvaardbaar risico te reduceren.
Als laatste is de communicatie met de cliënt en diens relaties over het te verwachten zorgpad door
een kenner (case-manager) een zeer belangrijk onderdeel.
Voorbereidende fase
Duur
: 12 – 24 uur
Waar : SEH / verpleegafdeling ziekenhuis (chirurgie en/of orthopedie)
Doel
: Diagnose en het daaruit voortvloeiende behandelplan vaststellen
Preoperatieve voorbereiding
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Anaesthesie
Score t.b.v. voedingstoestand
Thrombose profylaxe
Standaard delierscore
Pijnstilling Æ NSAID afhankelijk van nierfunctie
Osteoporose screening (kan ook later in het proces)
Screening op o.a. stafylokokken
Zorgpaden herstelgerichte zorg
37
Afhankelijk van deze screeningslijsten, anamnese en klinische observaties worden er preoperatief
acties in gang gezet, die zich postoperatief moeten bewijzen.
Hoofdbehandelaar
Coördinerend behandelaar
Consultaties
: (trauma)chirurg
: specialist ouderengeneeskunde
: anaesthesie, interne , cardio enz.
Goede voorlichting en transparantie over het geprognosticeerde zorgpad met data en
functioneringsniveau is van groot belang.
Een goed en haalbaar zorgpad uitstippelen kan alleen op basis van een uitmuntende
geprotocolleerde anamnese, waarin opgenomen items als
¾
Functioneren voor de val
¾
Thuissituatie
¾
Co-morbiditeit
¾
Risico inventarisatie m.b.t.
o
delier
o
thrombose
o
voedingstoestand
o
decubitus
o
infectie risico
¾
Samenhang tussen co-morbiditeit en risico’s
¾
Omstandigheden rondom het trauma
o
adequaat trauma
o
vallen op de stoep of 3 uur op de badkamervloer liggen
een voorname plek hebben.
Expliciete communicatie over doel:
1.
terugkeer naar oorspronkelijke woonsituatie
2.
tijdspad daarvoor nodig
3.
functioneringsniveau.
Met andere woorden: een uitstekende voorbereiding en communicatie met de cliënt moet zich in
een transparant, haalbaar, zonder last te hebben van complicaties vertalen zorgpad uiten.
De kunst is om dit in te passen in de hectiek van de opname en steeds een afweging makend
tussen de druk om z.s.m. te opereren versus de cliënt m.b.t. comorbiditeit en risico’s te
optimaliseren.
Zorgpaden herstelgerichte zorg
38
Operatie fase
Waar
: OK afdeling alsmede afdeling chirurgie/ orthopedie van het ziekenhuis
Duur
: 3 maximaal 6 dagen
¾
¾
Operatie heeft plaatsgevonden
De standaard protocollen voor postoperatieve zorg worden uitgevoerd, geïntegreerd met
alle screeningsuitkomsten en acties die voortkomen uit de voorbereidende fase.
In het document “klinisch zorg traject “ wordt van dag tot dag beschreven welke
doelstelling met de cliënt behaald moet worden.
¾
Nogmaals benadrukkend dat comorbiditeit en risico’s een voorname
plaats in dit dossier moeten hebben.
¾
¾
De post operatieve belastbaarheid (enerzijds van de fractuur, anderzijds van de cliënt in z’n
totaliteit) is bekend
De implicaties hiervan worden goed doorgesproken met cliënt en diens relaties en
vastgelegd in het dossier.
Uit dit geheel wordt een heldere prognose vastgesteld over:
¾
¾
¾
¾
Wanneer gaat de cliënt over naar de revalidatie instelling
Opties: dag 3,4 of 5,6
Hoe lang duurt het klinisch revalidatietraject
Noot: met een expliciet benoemde datum
Hoe lang duurt het poliklinische traject Æ revalidatie vanuit de thuissituatie in dezelfde
instelling als die de klinische revalidatie heeft geleverd
Nog een keer: uitplaatsing naar oorspronkelijke woonsituatie is het doel.
Conclusie: heldere beschrijving van het zorgpad en vastgelegd. Niet alleen de tijd, maar ook het
bijbehorende functioneringsniveau.
Overwegingen
¾
Rolverdeling professionals
In de preoperatieve fase kan de specialist ouderengeneeskunde een coördinerende rol spelen om
de samenhang tussen comorbiditeit en risico -inventarisatie pre- en postoperatief in te schatten en
acties te ondernemen. Dit in samenhang met specialismen als interne, cardio, psychiatrie etc.
De chirurg houdt zich bezig met diagnosestelling trauma, keuze osteosynthese, operatie, post
operatieve belastbaarheid van de fractuur.
Hoe eerder de overplaatsing gebeurt, hoe meer er sprake is van
ziekenhuisverplaatste zorg en dat heeft dus implicaties voor de
kwaliteit van de professionals in de revalidatiefase.
Zorgpaden herstelgerichte zorg
39
Opname revalidatie afdeling
Het document “klinische zorg traject”van de pre-, per- en postoperatieve fase komt mee met de
cliënt en gaat onveranderd voort in observaties en acties.
De in de voorbereidende fase in kaart gebrachte comorbiditeit en risico’s hebben ook hier weer een
voorname plek naast de standaard postoperatieve zorg.
In dit document zijn ook de volgende items te vinden
¾
¾
¾
OK verslag
medicatielijst
fysiotherapeutische overdracht
Als de belastbaarheid van de cliënt het toelaat wordt direct op de dag van overplaatsing begonnen
met oefentherapie.
Kernpunten zijn:
¾
Geïntegreerd aanbod van verpleging en fysiotherapie
¾
24 uurs zorg door gespecialiseerde verpleegkundigen
¾
Begeleiding specialist ouderengeneeskunde
Æ dezelfde uit de voorbereidende fase
De praktijk heeft geleerd dat de variatie binnen de groep trauma orthopedie cliënten erg groot is.
Items als ernst/ complexiteit van het trauma, comorbiditeit, risico’s per- en postoperatief,
functioneringsniveau voor het trauma, woonsituatie alleen of samenwonend en met wie (zorg
krijgen of moeten verlenen) functioneren “op het randje” of
was alles nog prima, adequaat trauma. Kortom de samenhang van al deze aspecten geven een
zeer gevarieerd beeld van verblijfsduur, intensiteit van verpleegkundige- en (para) medische
behandelingen.
Bij een aantal cliënten zal het niet meer haalbaar zijn om terug te keren naar de oorspronkelijke
woonsituatie. De overgrote meerderheid zal dit wel halen.
Die doelstelling moet dan worden bereikt d.m.v. voor iedereen in eerste instantie een klinisch
revalidatie traject.
1.
o
2.
3.
4.
Oefenen, oefenen, oefenen is de rode draad van het revalidatietraject
Werken naar zelfstandig lopen met eerst een hulpmiddel (rollator, kruk(ken)
Intensiteit (m.n. duur van de oefening per keer, aantal herhalingssessies per keer en per
dag, belasting van de fractuur, alsmede de belasting van de cliënt in zijn totaliteit geeft
grote variaties binnen de groep, maar dient verantwoord tegen de maximum grens van de
belastbaarheid van de cliënt aangeboden te worden.
Door de instelling moet worden gestimuleerd dat de cliënt o.b.v. zelfwerkzaamheid
huiswerkoefeningen kan doen. Evenals dat er tijd is voor ontspanning.
Ook het aspect: herhaling van het valaccident voorkomen moet een belangrijk
aandachtspunt zijn.
In de praktijk zal er sprake zijn van twee of drie intensiteitniveaus m.b.t. verpleegkundig, (para)
medisch handelen.
a.
Korte verblijfsduur intensief oefenen
b.
Langere verblijfsduur minder intensief oefenen
De mogelijkheid om over te schakelen naar een poliklinische traject moet voor handen zijn en ook
daar waar mogelijk met beide handen gegrepen worden.
Zorgpaden herstelgerichte zorg
40
Nazorg Thuis
¾
Poliklinische traject
Kan/moet worden ingezet als de cliënt een “point of no return” in vooruitgang heeft bereikt
¾
Hoe sneller dit na de OK plaatsvindt, hoe meer multidisciplinair dit moet zijn
((para)medisch, verpleegkundig)
¾
Voorkeur aanbieden in dezelfde setting als de klinische fase (ruime oefen- en
rustmogelijkheden, voor de cliënt bekend terrein, juiste expertise aanwezig, zelfde dossier
hanteren en de cliënt is ook bekend bij de professionals
¾
Bekostiging uit de revalidatie DBC
Dus: outreachend vanuit revalidatie setting.
¾
Hoe meer de tijd verstrijkt hoe meer mono disciplinair het kan zijn.
¾
Poliklinisch traject kan ook worden benut om “thuiszorg handelingen” plaats te laten
vinden.
¾
Vervoer van en naar huis moet worden geregeld
¾
In het poliklinische traject moet ook “in de eigen woonsituatie” oefenen een voorname plek
hebben. Begeleiding ergotherapie, ook weer om herhaling van het valaccident te
voorkomen.
Zorgpaden herstelgerichte zorg
41
Conclusie en nabeschouwing
¾
Een uitgebreide voorbereiding moet veel kwaliteit opleveren in de verdere fases
↓
Risico ↓↓
Verblijfsduur ↓↓
¾
De revalidatie fase moet een soort van twee- of drietraps (raket) zorgpad zijn; dat wil
zeggen: variaties in intensiteit van oefen- en verblijfsduur.
¾
In eerste instantie altijd klinisch om van daaruit een goed uitgangspunt voor de cliënt te
creëren.
¾
Grote variatie in duur en intensiteit daar waar mogelijk, zo snel als verantwoord
overschakelen naar een poliklinisch traject, wat ook kan variëren in duur en intensiteit.
¾
Een revalidatiesetting suggereert een betere prognose dan een verpleeghuis. Bovendien
suggereert het een tijdelijke status, waar een verpleeghuis iets voor onbepaalde tijd met
zich meedraagt.
¾
Rapportage terug aan de behandelend chirurg over individuele voortgang (cliëntniveau).
¾
Uitkomsten, complicaties, check of voorspelling uitkomt vastleggen ,registreren en
vastleggen en evalueren teneinde het zorgpad steeds aan te passen.
¾
Transmurale begeleiding van de cliënt door één persoon, die tot en met de thuissituatie de
cliënt kan begeleiden c.q. te benaderen is door de cliënt, diens relaties en/of huisarts, heeft
de voorkeur.
Zorgpaden herstelgerichte zorg
42
Bijlage 4 Zorgpad Overige diagnosen
Zorgpad Herstelgerichte Zorg
Overige Problematiek
De auteurs:
Prof. dr. J.M.G.A. Schols (hoogleraar Verpleeghuisgeneeskunde, Universiteit Maastricht)
Dr. J.C.M. van Haastregt (senior onderzoeker, Universiteit Maastricht en Vivre)
Dr. V.J.J. Schrijnemaekers (beleidsadviseur, azM Herstelzorg en Vivre)
Drs. L. Dielis (directeur, azM Herstelzorg)
Dr. W.J. Mulder (internist Ouderengeneeskunde, MUMC+)
H. Schoeren (afdelingshoofd, azM Herstelzorg)
Drs. W.J.C.H. Strik (geriatrie fysiotherapeut, Therapeutisch Centrum Ouderenzorg)
Drs. M.B.J.T. Zuure (specialist Ouderengeneeskunde, Vivre en azM Herstelzorg)
C.H.M. Debie (geriatrisch verpleegkundige, MUMC+)
Maastricht, december 2009
Zorgpaden herstelgerichte zorg
43
1.
Inleiding
De Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) is gestart met het project “Zorgpaden
voor herstelgerichte zorg” [1]. Het betreft een project dat wordt uitgevoerd in het kader van de
voorgenomen overheveling van de herstelgerichte (verpleeghuis)zorg van de AWBZ naar de
Zorgverzekeringswet (Zvw). Het gaat om hersteltrajecten voor veelal oudere mensen met
comorbiditeit waarvoor een traject in een revalidatiecentrum niet haalbaar is. Uitgangspunten zijn
dat de herstelzorg voorafgegaan wordt door een ziekenhuisopname en dat er perspectief is op
terugkeer naar de oorspronkelijke woonsituatie (zelfstandig wonend of in een verzorgingshuis c.q
zorgcentrum).
De NPCF onderscheidt binnen dit project de volgende vier doelgroepen voor herstelgerichte zorg:
1) CVA-patiënten; 2) orthopediepatiënten electief; 3) orthopediepatiënten trauma en 4) patiënten
met overige problematiek ook wel aangeduid als kwetsbare ouderen. Voor elk van deze 4
patiëntengroepen zal een apart Zorgpad herstelgerichte zorg worden geformuleerd: Zorgpad CVA,
Zorgpad Electieve Orthopedie, Zorgpad Trauma Orthopedie en Zorgpad Overige Problematiek.
In het kader van het bovengenoemde project is aan een werkgroep onder leiding van J. Schols
gevraagd, het optimale zorgpad voor patiënten met overige problematiek te schetsen.
Bij het formuleren van het zorgpad heeft de werkgroep de volgende uitgangspunten gehanteerd:
•
de behoefte en zorgvraag van de cliënt staan in het zorgpad centraal;
•
niet de diagnose, maar de beperkingen die de cliënt in het dagelijks leven ervaren, vormen het
uitgangspunt van de zorg.
2.
Wat is herstelgerichte zorg?
Herstelgerichte zorg is revalidatiezorg in de AWBZ die wordt aangeboden in verpleeghuizen en
schakelunits in ziekenhuizen [2]. In dit rapport hanteren we de term herstelafdeling voor deze
afdelingen voor herstelgerichte zorg.
Uit een onderzoek uitgevoerd in 2007 [2], blijkt dat de zorg op herstelafdelingen in verpleeghuizen
en ziekenhuizen aangesloten bij het Universitair Verpleeghuis Netwerk Zuid-Holland (UVN-ZH), de
onderstaande kenmerken heeft:
•
de herstelzorg sluit bijna altijd direct aan op voorafgaande klinische behandeling in
ziekenhuizen;
•
bij het merendeel van de revalidanten is sprake van ouderdom en comorbiditeit;
•
in vergelijking met de opname, blijken de revalidanten bij ontslag gemiddeld beter en sneller te
lopen, zich zelfstandiger te verzorgen en minder cognitieve, depressieve en gedragsproblemen
te hebben;
•
het multidisciplinair behandel/zorgteam is van een gevarieerde samenstelling, maar bestaat in
alle onderzochte locaties uit een verpleeghuisarts (nu specialist ouderengeneeskunde
genoemd), fysiotherapeut en verzorgende, en bijna altijd uit een psycholoog, ergotherapeut en
maatschappelijk werkende.
Zorgpaden herstelgerichte zorg
44
3.
Doelgroep patiënten met overige problematiek
Doelgroepen herstelgerichte zorg
In het rapport “Revalidatie in de AWBZ. Omvang, aard en intensiteit” [2] worden een vijftal
patiëntencategorieën onderscheiden binnen de AWBZ revalidatiezorg op herstelafdelingen in het
verpleeghuis of ziekenhuis:
1. patiënten met ongevalletsels (trauma);
2. patiënten met electieve gewrichtsvervangende ingrepen van de knie en de heup;
3. patiënten met een acuut CVA;
4. overige kortdurende somatische revalidatie/herstelzorg;
5. amputaties.
Van deze bovengenoemde patiëntengroepen vallen de patiënten uit groep 2 onder het Zorgpad
Electieve Orthopedie en de patiënten uit groep 1 onder het Zorgpad Trauma Orthopedie. De
patiënten uit groep 3 vallen onder het Zorgpad CVA en de patiënten uit groep 4 vallen onder het
Zorgpad Overige Problematiek. In verband met de beperkte omvang van groep 5 (amputatie)
wordt voor deze groep geen apart zorgpad ontwikkeld en wordt deze groep meegenomen in het
zorgpad Overige Problematiek.
Uit een recent onderzoek bij 319 instellingen voor herstelgerichte zorg, blijkt dat 31% van de
groep AWBZ-revalidanten tot de groep revalidanten met overige problematiek behoort [2]. Bijna
driekwart van deze groep is 75 jaar of ouder en ongeveer een derde is 85 jaar of ouder.
Doelgroep Zorgpad Overige Problematiek
Uit het eerder genoemde onderzoek bij herstelafdelingen aangesloten bij het UVN-ZH [2], blijkt dat
binnen de doelgroep revalidanten met overige problematiek de onderstaande hoofddiagnoses
kunnen worden onderscheiden bij opname: bewegingsapparaat (28%), gastro-intestinaal (15%),
respiratoir (13%), cardiovasculair (10%), anemie/algemene zwakte (9%), neurologisch (7%), en
overig (17%).
Gemiddeld blijken de revalidanten 4 comorbide aandoeningen te hebben [2].
Op grond van deze onderzoeksresultaten kan geconcludeerd worden dat de doelgroep voor het
Zorgpad Overige Problematiek merendeels uit multimorbide kwetsbare oudere mensen bestaat met
de onderstaande aandoeningen:
•
aandoeningen aan het bewegingsapparaat (exclusief aandoeningen m.b.t. electieve orthopedie
en trauma orthopedie)
•
(chronische) gastrointestinale aandoeningen
•
(chronische) respiratoire aandoeningen
•
(chronische) cardiovasculaire aandoeningen (exclusief CVA)
•
anemie en algemene zwakte
•
(chronische) neurologische aandoeningen
Mensen uit deze doelgroep komen na ziekenhuisopname in aanmerking voor herstelgerichte zorg
als ze ten gevolge van de aard van de behandeling in het ziekenhuis en eventueel mede bepaald
door comorbiditeit en sociale omstandigheden, een langere herstelfase nodig hebben. Het betreft
patiënten:
•
die geen dagelijkse begeleiding van de medisch specialist en/of specialistisch verpleegkundige
meer nodig hebben;
•
die nog niet voldoende hersteld zijn om in de thuissituatie (zelfstandig wonend of
verzorgingshuis) te kunnen functioneren maar waarbij wel nadrukkelijk verwacht wordt dat ze
binnen maximaal 3 maanden naar de thuissituatie kunnen worden ontslagen;
•
waarbij verwacht wordt dat multidisciplinaire revaliderende zorg en behandeling het herstel zal
bevorderen en de zelfredzaamheid zal vergroten, maar waarbij opname in een
revalidatiecentrum niet haalbaar is.
Zorgpaden herstelgerichte zorg
45
Mensen die aan één of meerdere van de onderstaande criteria voldoen, vormen een speciale
subgroep binnen de bovengenoemde doelgroep:
•
patiënten met (tijdelijke) gedrags- en/of psychiatrische problematiek;
•
patiënten met delirante beelden;
•
patiënten waarbij naast de somatische problematiek waarvoor ze opgenomen zijn in het
ziekenhuis ook sprake is van psychogeriatrische problematiek tot uiting komend in een MMSE
score lager dan 23 [3].
Voor een deel van de mensen uit deze subgroep zijn speciale voorzieningen nodig. Of mensen uit
deze subgroep in aanmerking komen voor revalidatie op een herstelafdeling zal per individu
ingeschat moeten worden en nauw samenhangen met de faciliteiten van de herstelafdeling en de
revalidatiemogelijkheden van de patiënt. De werkgroep adviseert aangepaste voorzieningen voor
deze subgroep te creëren, zoals gespecialiseerde herstelafdelingen voor ouderen met
psychogeriatrische problematiek, die korte tijd voor andere problematiek in het ziekenhuis
opgenomen zijn geweest en weer terugkeren naar huis of het verzorgingshuis.
Selectie doelgroep Zorgpad Overige Problematiek
Er is op dit moment geen standaard checklist beschikbaar aan de hand waarvan kwetsbare oudere
patiënten met overige problematiek die zijn opgenomen in het ziekenhuis, kunnen worden
geselecteerd voor herstelgerichte zorg. Geadviseerd wordt om een dergelijke “Checklist
Herstelgerichte Zorg Overige Problematiek” te ontwikkelen, de bruikbaarheid ervan te testen in een
pilot en de checklist vervolgens te implementeren. Belangrijk is dat in een dergelijk checklist niet
alleen aandacht wordt besteed aan de beperkingen van de cliënt, maar ook aan de competenties
en mogelijkheden van de cliënt.
4.
Zorgpad Herstelgerichte Zorg Overige Problematiek
Het zorgpad herstelgerichte zorg voor patiënten met overige problematiek bestaat uit drie
onderdelen:
1. de ziekenhuiszorg (4.1);
2. de herstelgerichte zorg op een herstelafdeling in het verpleeghuis of het ziekenhuis (4.2);
3. de nazorg in de thuissituatie (4.3).
4.1
Ziekenhuiszorg
Opname
•
De patiënt wordt opgenomen in het ziekenhuis op verwijzing van de huisarts, of wordt met
spoed opgenomen in verband met een acuut probleem.
•
De behandelend specialist (hoofdbehandelaar) start de diagnostiek en behandeling.
•
Binnen 48 uur na opname wordt door de afdelingsverpleegkundige een geriatrische screening
uitgevoerd om na te gaan in hoeverre de patiënt als kwetsbaar kan worden aangemerkt.
Hiervoor zijn diverse meetinstrumenten beschikbaar zoals het Transmuraal Zorg Assessment
Geriatrie – Intramuraal (TRAZAG-I) [4], de Groningen Frailty Indicator (GFI) [5], of de Tilburg
Frailty Indicator (TFI) [6,7].
•
Indien de patiënt op grond van de geriatrische screening als kwetsbaar kan worden
aangemerkt, voert een multidisciplinair geriatrisch team binnen 48 uur na de geriatrische
screening een “comprehensive geriatric assessment” bij de patiënt uit. Het multidisciplinair
geriatrisch team is transmuraal van opzet en bestaat uit drie subteams (klinisch, herstelgericht
en extramuraal). Het klinische subteam dient bij voorkeur te bestaan uit een klinisch geriater
(of internist ouderengeneeskunde), geriatrisch verpleegkundige (of nurse practitioner
geriatrie), fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist en afdelingsverpleegkundige. De
wenselijke samenstelling van het herstelgerichte en extramurale subteam worden
Zorgpaden herstelgerichte zorg
46
•
•
respectievelijk in paragraaf 4.2 en paragraaf 4.3 beschreven. De geriatrisch verpleegkundige
participeert in alle subteams en vormt de verbindende schakel tussen de drie subteams.
De resultaten van de screening en het eventuele assessment dienen als input voor het, in
overleg met de patiënt, diens mantelzorger, de hoofdbehandelaar (medisch specialist) en de
geriatrisch verpleegkundige, vaststellen van de op dat moment best passende behandeling en
zorg. De insteek is om de ziekenhuisopname niet langer te laten duren dan medisch gezien
noodzakelijk is.
Indien op basis van de screening en het assessment de verwachting bestaat dat de patiënt na
behandeling waarschijnlijk in aanmerking zal komen voor herstelgerichte zorg, worden de
voorbereidingen van dit traject in gang gezet. In de toekomst zou deze inschatting mede
gebaseerd kunnen worden op de (nog te ontwikkelen) “Checklist Herstelgerichte Zorg Overige
Problematiek”(zie paragraaf 3). De voorbereidingen voor het te verwachten ontslag naar de
herstelgerichte zorg worden uitgevoerd door het multidisciplinair geriatrisch team waarbij de
geriatrisch verpleegkundige de coördinatie en afstemming met de patiënt en diens
mantelzorger verzorgt. De voorbereidingen betreffen voorlopige aanmelding bij de
herstelgerichte zorg en een eerste inventarisatie van de woon- en leefsituatie van de patiënt
(type woning, beschikbare hulpmiddelen, vervoersmogelijkheden, het gebruik van
professionele thuiszorg en de draagkracht van de beschikbare mantelzorg en overige informele
zorg).
Zorg en behandeling
•
De zorg en behandeling zijn multidisciplinair van aard en afhankelijk van de specifieke
problematiek van de patiënt. De diagnostiek en behandeling worden uitgevoerd door de
hoofdbehandelaar (medisch specialist), eventuele andere behandelaars en het multidisciplinair
geriatrisch team onder leiding van de klinische geriater (of internist ouderengeneeskunde). De
geriatrisch verpleegkunde uit het multidisciplinair team zorgt voor een goede afstemming
tussen de hoofdbehandelaar, eventuele andere behandelaars en het geriatrisch team en
begeleidt de patiënt en mantelzorger gedurende het behandeltraject.
•
Aangezien de doelgroep van dit zorgpad veel verschillende medische achtergronden heeft, zijn
er vooralsnog geen specifieke behandelrichtlijnen en protocollen beschikbaar voor de groep als
geheel. Voor de behandeling van een deel van de in deze groep vertegenwoordigde
aandoeningen zijn echter wel richtlijnen beschikbaar. In deze gevallen wordt geadviseerd deze
te volgen.
•
De duur van de ziekenhuisopname is afhankelijk van de specifieke problematiek van de patiënt.
Uit onderzoek uitgevoerd in 2007 blijkt dat de mediane opnameduur van patiënten met overige
problematiek die herstelgerichte zorg ontvangen na hun ziekenhuisopname 3 weken is [2]. Dit
is relatief lang in vergelijking met andere AWBZ-revalidanten, zoals patiënten electieve
orthopedie (8 dagen), patiënten trauma orthopedie (10 dagen), of CVA-patiënten (14 dagen)
[2]. De verwachting van de werkgroep is dat deze mediane opnameduur van 3 weken met
ongeveer een week gereduceerd zou kunnen worden wanneer de afstemming met en
doorstroom naar de herstelgerichte zorg verbeterd wordt door bijvoorbeeld het maken van
concrete prestatieafspraken omtrent de doorstroom. De opname in het ziekenhuis kan dan
beëindigd worden zodra de medisch specialistische behandeling in het ziekenhuis is afgerond.
De patiënt blijft op deze manier niet onnodig lang in het ziekenhuis en kan sneller aan zijn/haar
herstel en revalidatie gaan werken.
•
Het is belangrijk dat de kwaliteit van de zorg wordt gemonitord met gevalideerde en
betrouwbare meetinstrumenten. In de toekomst kunnen de klantervaringen met het deel
ziekenhuiszorg van dit zorgpad wellicht gemeten gaan worden met de CQ-index Ziekenhuiszorg
die op dit moment wordt ontwikkeld en eventueel in een specifieke vorm aangepast kan
worden voor dit zorgpad [8].
Zorgpaden herstelgerichte zorg
47
Transfer
•
Wanneer de patiënt geen medisch specialistische behandeling (meer) nodig heeft, wordt door
de geriatrisch verpleegkundige in overleg met de hoofdbehandelaar, patiënt en mantelzorger
vastgesteld of de herstelgerichte zorg inderdaad het meest wenselijke vervolgtraject is voor
deze patiënt, of dat een ander vervolgtraject wenselijk is (zoals ontslag naar de thuissituatie,
opname in revalidatiekliniek, kortdurende opname in verzorgingshuis, of permanente opname
in verpleeghuis). Hierbij zou in de toekomst de nog te ontwikkelen “Checklist Herstelgerichte
Zorg Overige Problematiek” gebruikt kunnen worden (zie paragraaf 3).
•
De hoofdbehandelaar verzorgt de verwijzing en medische overdracht en de
afdelingsverpleegkundige en/of geriatrisch verpleegkundige verzorgen de verpleegkundige en
paramedische overdracht. Over de wijze waarop de integrale overdracht vervolgens plaatsvindt
en over de informatie die met de cliënt meekomt (dossier, resultaten screening en
assessment, medicatielijst, ingezet en uitgevoerd verpleeg- en behandelplan e.d.) dienen
vooraf heldere afspraken te worden gemaakt tussen ziekenhuis en herstelafdeling.
•
De geriatrisch verpleegkundige coördineert de transfer van ziekenhuis naar de herstelgerichte
zorg (herstelafdeling in verpleeghuis of ziekenhuis) en begeleidt de patiënt en diens
mantelzorger hierbij.
4.2
Herstelgerichte zorg
Opname
•
De revalidant wordt opgenomen op de herstelafdeling op verwijzing van de hoofdbehandelaar
uit het ziekenhuis.
•
De revalidant wordt binnen 48 uur gezien door de specialist ouderengeneeskunde en de
EVV-er. Tevens wordt binnen 48 uur door de afdelingsverpleegkundige een geriatrische
screening uitgevoerd [4-7], om (opnieuw) de mate van kwetsbaarheid van de revalidant te
bepalen.
•
Indien de patiënt op grond van de geriatrische screening nog steeds als kwetsbaar kan worden
aangemerkt, wordt door de specialist ouderengeneeskunde in overleg met het multidisciplinair
geriatrisch team besloten of er een nader “comprehensive geriatric assessment” bij de
revalidant uitgevoerd dient worden. Dit aanvullende assessment vindt binnen 48 uur na de
screening plaats. Dit assessment wordt uitgevoerd door het geriatrisch team (subteam
herstelzorg) onder aansturing van de specialist ouderengeneeskunde, waarbij (indien van
toepassing) mede gebruikt wordt gemaakt van de gegevens afkomstig van het assessment
uitgevoerd in het ziekenhuis door het daar werkzame multidisciplinair geriatrisch team. De
doelen van dit tweede assessment zijn: a) nagaan in hoeverre de patiënt (nog steeds) voldoet
aan de criteria voor opname op de herstelgerichte zorg; en b) het verzamelen van informatie
ten behoeve van het vaststellen van een geïntegreerd zorg- en behandelplan met concrete
herstel- en revalidatiedoelen. Het subteam dient bij voorkeur te bestaan uit de specialist
ouderengeneeskunde, geriatrisch verpleegkundige (participeert ook in klinisch en extramuraal
subteam), fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, psycholoog, afdelingsverpleegkundige en
EVV-er. Binnen een week na de screening en/of het assessment wordt de patiënt besproken in
het multidisciplinair overleg (MDO). In dit MDO worden de resultaten van de screening en het
eventuele assessment teruggekoppeld en wordt op basis van de bevindingen een geïntegreerd
zorg- en behandelplan vastgesteld met concrete herstel- en revalidatiedoelen. Dit dient in
nauw overleg met de revalidant en diens mantelzorger te gebeuren.
•
De dagen tussen opname en de vaststelling van het zorg- en behandelplan dienen ter
observatie van de patiënt en voor eventuele aanvullende diagnostiek. De duur van deze
periode kan variëren van enkele dagen tot 10 dagen en is afhankelijk van de problematiek van
de patiënt.
Zorgpaden herstelgerichte zorg
48
•
Indien uit de observatieperiode blijkt dat opname in de herstelzorg niet de meeste wenselijke
optie (meer) is, wordt de patiënt alsnog doorverwezen naar een meer passende zorgvorm
(bijvoorbeeld opname in revalidatiekliniek, kortdurende opname in verzorgingshuis, (semi-)
permanente opname in verpleeghuis, zorg en behandeling in de thuissituatie, of opnieuw
opname in het ziekenhuis). Hierover dienen afspraken met de ketenpartners gemaakt te
worden, om ervoor te zorgen dat de patiënt zo snel mogelijk de best passende zorgvorm krijgt
aangeboden.
Zorg en behandeling
•
De zorg en behandeling zijn multidisciplinair van aard en afhankelijk van de specifieke
problematiek van de patiënt. In het zorg- en behandelplan zijn regelmatige evaluatiemomenten
afgesproken met patiënt en diens mantelzorgers. Binnen de behandeling ligt de focus expliciet
op de terugkeer naar de thuissituatie of het verzorgingshuis. Herstel- en revalidatiedoelen zijn
hier expliciet op afgestemd.
•
Aangezien de doelgroep van dit zorgpad veel verschillende medische achtergronden heeft, zijn
er geen specifieke richtlijnen en protocollen beschikbaar voor de groep als geheel. Voor een
deel van de in deze groep vertegenwoordigde aandoeningen zijn echter wel richtlijnen
beschikbaar. In deze gevallen wordt geadviseerd deze te volgen.
•
Uit een onderzoek uitgevoerd in 2007 [2] blijkt dat de opnameduur van AWBZ-revalidanten
met overige problematiek (n=1076) gemiddeld 61,7 dagen is. Wanneer men deze cijfers
extrapoleert naar de herstelafdelingen in ziekenhuizen en verpleeghuizen in geheel Nederland,
dan blijkt de opnameduur gemiddeld 59,4 te zijn [2]. Uit een tweede onderzoek (n=98), blijkt
dat de mediane opnameduur van AWBZ-revalidanten met overige problematiek 58 dagen is
[2]. Deze revalidanten krijgen gemiddeld genomen 27 uren behandeling [2].
•
Het is belangrijk de kwaliteit van de geleverde zorg zoveel mogelijk te monitoren met
gevalideerde en betrouwbare meetinstrumenten. Op dit moment zijn echter geen specifieke
meetinstrumenten beschikbaar voor het meten van de ervaringen van cliënten met de
herstelgerichte zorg in het verpleeghuis of schakelunits. Het is wenselijk dat deze worden
ontwikkeld.
Transfer
•
In samenwerking met het multidisciplinaire geriatrisch team (geriatrisch verpleegkundige) treft
de EVV-er vanaf het moment van de screening en het eventuele assessment, in overleg met de
patiënt en diens mantelzorger voorbereidingen voor de terugkeer naar huis. De
voorbereidingen betreffen een inventarisatie van de woon- en leefsituatie van de patiënt (type
woning, beschikbare hulpmiddelen, vervoersmogelijkheden, het gebruik van professionele
thuiszorg en de (draagkracht van de) beschikbare mantelzorg en overige informele zorg).
Veelal vindt daartoe een huisbezoek plaats. Vervolgens worden benodigde hulpmiddelen,
aanpassingen, vervoersmogelijkheden en zorg tijdig aangevraagd.
•
Vlak voor afsluiting van het herstel- en revalidatietraject wordt opnieuw een geriatrische
screening uitgevoerd. Deze screening dient enerzijds ter evaluatie van de resultaten van de
behandeling en anderzijds om mogelijke nieuwe risico’s te signaleren die relevant zijn met het
oog op het naderend ontslag van de patiënt en ten behoeve van een goede geïntegreerde
overdracht naar de eerstelijn.
•
Tijdens het laatste MDO wordt de behandeling geëvalueerd en worden de resultaten van de
laatste screening besproken. Ook tijdens dit overleg is de geriatrisch verpleegkundige
aanwezig. Afhankelijk van de uitkomsten worden verdere afspraken gemaakt met de patiënt en
diens mantelzorger omtrent ontslag en het eventuele vervolgtraject.
•
Uit een onderzoek uitgevoerd in 2007 blijkt dat van de groep AWBZ-revalidanten met overige
problematiek (n=868) 55% naar de eigen woning of het verzorgingshuis wordt ontslagen, 18%
overlijdt, 13% op een verblijfsafdeling van het verpleeghuis wordt opgenomen en 11%
teruggaat naar het ziekenhuis [2]. Voor de groep die naar de thuissituatie wordt ontslagen
dienen verschillende nazorgmogelijkheden beschikbaar te zijn vanuit de herstelzorg,
Zorgpaden herstelgerichte zorg
49
•
4.3
afhankelijk van de persoonlijke situatie en de restproblematiek. Hierbij kan o.a. gedacht
worden aan één of meerdere huisbezoeken door de specialist ouderengeneeskunde of de
geriatrie verpleegkundige, dagbehandeling in het verpleeghuis, of thuisbehandeling door de
aan de herstelafdeling verbonden paramedici.
De specialist ouderengeneeskunde verzorgt de medische overdracht en de EVV-er en/of
geriatrisch verpleegkundige verzorgen de verpleegkundige en paramedische overdracht. Over
de wijze waarop deze overdracht plaatsvindt en over de informatie die met de cliënt meegaat
(dossier, resultaten screening en assessment, medicatielijst, ingezet en uitgevoerd zorg- en
behandelplan e.d.) dienen vooraf heldere afspraken te worden gemaakt tussen herstelzorg en
eerstelijns professionals. De geriatrisch verpleegkundige van het multidisciplinair geriatrisch
team coördineert de transfer van de herstelgerichte zorg naar de thuissituatie en begeleidt
samen met de EVV-er de patiënt en diens mantelzorger.
Nazorg in de thuissituatie
Thuiskomst
•
De patiënt wordt vanuit de herstelzorg ontslagen naar de thuissituatie (zelfstandig wonend of
verzorgingshuis).
•
Op basis van de gegevens van de laatste geriatrische screening en het laatste MDO in de
herstelzorg wordt in nauw overleg met de patiënt en diens mantelzorger door het
multidisciplinaire geriatrisch team (extramuraal subteam) een nazorgplan opgesteld met
concrete doelen op het gebied van het behouden van de functionele mogelijkheden en
vergroten van de zelfredzaamheid van de patiënt en ondersteuning van de mantelzorg.
•
Daar waar sprake is van complexe problematiek wordt de nazorg verzorgd door het
multidisciplinaire geriatrisch team (extramuraal subteam). Op basis van ervaringen in de regio
Maastricht-Heuvelland (Zuid-Limburg) zal dit in ongeveer 30% van de gevallen nodig zijn. De
nazorg wordt zoveel mogelijk in de thuissituatie aangeboden. Cliënten met minder complexe
problematiek ontvangen hun nazorg via de reguliere eerstelijnszorg.
•
In de optimale situatie zou het extramurale subteam van het multidisciplinair geriatrisch team
dienen te bestaan uit: huisarts (en/of praktijkondersteuner), geriatrisch verpleegkundige,
fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, diëtist, psycholoog,
wijkverpleegkundige/verzorgende en een maatschappelijk- of welzijnswerker. Waar nodig
wordt de expertise van klinisch geriater, internist ouderengeneeskunde, of specialist
ouderengeneeskunde ingeroepen. Voor cliënten in verzorgingshuizen kunnen ook de
professionals werkzaam in het verzorgingshuis (bijvoorbeeld EVV-er) participeren in het team.
De geriatrisch verpleegkundige coördineert in nauw overleg met de huisarts en/of
praktijkondersteuner de zorg en behandeling vanuit het extramuraal multidisciplinair
geriatrisch team en begeleidt de patiënt en diens mantelzorger.
Zorg en behandeling
•
Het extramurale multidisciplinaire geriatrisch team draagt er zorg voor dat de cliënt een goede
multidisciplinaire nazorg krijgt in de thuissituatie gericht op het bevorderen van de
zelfredzaamheid en behoud van het functioneel niveau (preventie van terugval). De cliënt
ontvangt het nazorgtraject passend bij de problematiek en de thuissituatie. Duur van het
nazorgtraject is afhankelijk van de problematiek van de patiënt en diens persoonlijke situatie.
Het multidisciplinair nazorgtraject duurt maximaal 6 maanden.
•
Aangezien de doelgroep van dit zorgpad veel verschillende medische achtergronden heeft, zijn
er geen specifieke richtlijnen en protocollen beschikbaar voor de groep als geheel. Voor een
deel van de in deze groep vertegenwoordigde aandoeningen zijn echter wel richtlijnen
beschikbaar. In deze gevallen wordt geadviseerd deze te volgen.
Zorgpaden herstelgerichte zorg
50
Afsluiting
•
Vlak voor afsluiting van het multidisciplinair nazorgtraject wordt opnieuw een geriatrische
screening uitgevoerd door het multidisciplinair geriatrisch team (praktijkondersteuner of
geriatrisch verpleegkundige). Dit assessment dient enerzijds als evaluatie van de resultaten
van de nazorg en anderzijds om mogelijke risico’s te signaleren die relevant zijn met het oog
op het toekomstig functioneren van de cliënt in de thuissituatie. De resultaten hiervan worden
teruggekoppeld naar de betreffende behandelaars en zorgverleners.
•
Het multidisciplinair nazorgtraject duurt maximaal 6 maanden, waarna er overdracht is naar de
reguliere eerstelijnszorg voor het continueren van de (na)zorg.
5.
Indicering, financiering en substitutie
Indicering
•
In de huidige situatie vormt de CIZ-indicering (ZZP-9) voor de herstelgerichte zorg een
keurslijf waarin niet iedere patiënt die voor herstelgerichte zorg geschikt is, goed in te passen
is. De patiënt en de herstelzorgsector zouden gebaat zijn bij een meer gedifferentieerde
indicering waarbij er verschillende zorgzwaartes binnen de ZZP-9 onderscheiden kunnen
worden met daarbij een passende vergoeding (inclusief de mogelijkheid voor 'ZZP-9
plusvarianten' met toeslagen). Op termijn dient bij voorkeur een passende transmurale DBC
met een modulaire samenstelling ontwikkeld te worden.
•
Voor een snelle doorstroom van patiënten vanuit het ziekenhuis naar de herstelzorg is het van
belang dat spoedprocedures mogelijk zijn bij de indicatiestelling voor de herstelgerichte zorg.
Op deze manier kan zo snel mogelijk begonnen worden met de herstelgerichte zorg en blijft de
patiënt niet onnodig lang in het ziekenhuis waar men niet is toegerust op het verlenen van
herstel- en revalidatiezorg. Doorstroom naar de herstelgerichte zorg zou niet beïnvloed mogen
worden door dreigende lege bedden of wachtlijsten.
Financiering
•
Omdat er in dit zorgpad sprake is van lijnoverschrijdende zorg inclusief een lijnoverschrijdend
werkend multidisciplinair geriatrisch team (met een subteam in het ziekenhuis, de
herstelafdeling en de eerste lijn), zou een passende ketenfinanciering (transmuraal DBC met
een modulaire samenstelling) in de toekomst waarschijnlijk de beste mogelijkheden bieden.
•
Voor een goede doorstroom naar de thuissituatie en het verzorgingshuis is het wenselijk dat
het in de laatste twee weken van de herstelgerichte zorg mogelijk is dubbele declaraties te
doen (zowel vanuit de herstelafdeling als de eerste lijn). Dit om de overgang tussen de zorg
verleend door het herstelgerichte geriatrisch team en het extramurale geriatrisch team soepel
te laten verlopen en het bijvoorbeeld mogelijk te maken dat een professional uit het
extramurale team al een huisbezoek brengt bij de patiënt als deze nog opgenomen is op de
herstelafdeling.
Substitutie
•
Wat betreft de ziekenhuiszorg kan binnen dit zorgpad op twee manieren substitutie
plaatsvinden: a) vervroegde doorverwijzing naar de herstelzorg van patiënten die eigenlijk niet
(meer) in het ziekenhuis thuishoren omdat ze geen medisch specialistische behandeling (meer)
nodig hebben; en b) het direct vanuit de eerste lijn, via een poliklinisch consult (in het
ziekenhuis) door het multidisciplinair geriatrisch team, doorsturen van patiënten naar de
herstelzorg. Op deze manier wordt onnodige ziekenhuisopname voorkomen, worden de
opnamedagen in het ziekenhuis teruggebracht en ontvangt de patiënt sneller de meest
passende zorg.
•
Wat betreft de herstelgerichte zorg kan substitutie plaatsvinden door middel van een sneller
ontslag naar de thuissituatie, waarbij het extramurale subteam van het multidisciplinaire
geriatrisch team de multidisciplinaire zorg en behandeling van de patiënt overneemt, eventueel
Zorgpaden herstelgerichte zorg
51
in combinatie met herstelgerichte dagbehandeling in het verpleeghuis. Deze substitutie is
echter alleen mogelijk indien de patiënt en mantelzorger voldoende zelfredzaam zijn, de
woonsituatie het toelaat en er voldoende (mantel)zorg beschikbaar is in de thuissituatie.
Zorgpaden herstelgerichte zorg
52
Referenties
[1]
Projectplan Zorgpaden voor herstelgerichte zorg. NPCF, Utrecht, 2009.
[2]
Revalidatie in de AWBZ. Omvang, aard en intensiteit. ETC TANGRAM en PHEG/LUMC
Verpleeghuisgeneeskunde, Leusden, 2008.
[3]
Gestandaardiseerde Mini-Mental State Examination. R.M. Kok, FRJ Verhey, 2002.
[4]
Intramuraal Zorg Assessment Geriatrie Maastricht. Warnier RMJ. Academisch Ziekenhuis
Maastricht/MUMC+, Maastricht 2009.
[5]
Schuurmans H, Steverink N, Lindenberg S, Frieswijk N, Slaets JP. Old or frail: what tells us
more? J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2004:59:m962-5.
[6]
Gobbens RJJ, van Assen MALM, Luijkx KG, Wijnen-Sponselee MTh, Schols JMGA. The
Tilburg Frailty Inidcator: Psychometric Properties. J Am Med Dir Assoc (in press).
[7]
Gobbens RJJ, van Assen MALM, Luijkx KG, Wijnen-Sponselee MTh, Schols JMGA. The
Tilburg Frailty Indicator: Psychometric Properties. J Am Med Dir Assoc (in press).
[8]
www.centrumklantervaringenzorg.nl
Zorgpaden herstelgerichte zorg
53
Stroomdiagram Typen Trajecten
Typering patiënt:
• blijvende restproblematiek
• onvoldoende zelfredzaamheid
• onvoldoende mantelzorg en/of thuiszorg
• onvoldoende leerbaar en belastbaar
Typering patiënt:
• (tijdelijk) onvoldoende voorzieningen in de
thuissituatie
• (tijdelijk) onvoldoende mantelzorg c.q. thuiszorg
• (nog) niet voldoende leerbaar en/of belastbaar
Thuiswonende
kwetsbare ouderen
met somatische
problematiek
(niet CVA- en/of
orthopedie
gerelateerd)
Ziekenhuis
Typering patiënten:
• (tijdelijk) onvoldoende zelfredzaam
• verwachting dat herstelzorg en -behandeling
de zelfredzaamheid zal vergroten en terugkeer
naar thuissituatie mogelijk maakt
• voldoende leerbaar en belastbaar
Typering patiënten:
• (tijdelijk) onvoldoende zelfredzaamheid
• verwachting dat revalidatiebehandeling de
zelfredzaamheid zal vergroten en terugkeer naar
de thuissituatie mogelijk maakt
• beoogde terugkeer naar de arbeidssituatie
• voldoende leerbaar en belastbaar
Typering patiënten:
• voldoende zelfredzaam
• benodigde voorzieningen beschikbaar
• benodigde mantelzorg c.q. thuiszorg
beschikbaar
• voldoende leerbaar en belastbaar
Zorgpaden herstelgerichte zorg
definitieve
opname in
verzorgingshuis
of verpleeghuis
tijdelijke opname
in verpleeg- of
verzorgingshuis
huis
herstelgerichte
zorg op herstelafdeling in
verpleeghuis of
ziekenhuis
huis
of
verzorgingshuis
revalidatiecentrum
huis
of
verzorgingshuis
huis
of
verzorgingshuis
54
Stroomdiagram Herstelgerichte Zorg Overige Problematiek
Herstelgerichte zorg op
herstelafdeling in
verpleeghuis of
ziekenhuis
Nazorg thuis
Duur:
• De mediane duur is 3 weken,
maar het streven zou moeten
zijn dit terug te brengen naar 2
weken (zie pag. 11).
Duur:
• De mediane duur is 58 dagen.
Opnameduurverkorting is onder
bepaalde voorwaarde mogelijk (zie
pag. 11).
Duur:
• Sterk af hankelijk van de (rest-)
problematiek van de cliënt en
diens persoonlijke situatie.
Activiteiten:
• Geriatrische screening binnen
48 uur na opname, indien nodig
gevolgd door comprehensive
geriatric assessment (CGA).
• Korte multidisciplinaire medisch
specialistische behandeling
passend bij de problematiek
(door behandelend specialisme
plus multidisciplinair geriatrisch
team (MGT)).
• Af name ‘Checklist Herstelzorg
Overige Problematiek” om
vervolgtraject te bepalen en
ontslag naar herstelzorg voor te
bereiden.
• Geriatrisch verpleegkundige
coördineert de transf er van
ziekenhuis naar herstelgerichte
zorg, begeleidt de patiënt en
mantelzorger en f aciliteert een
goede overdracht naar de
prof essionals van de
herstelaf deling.
Activiteiten:
• Geriatrische screening binnen 48 uur
na opname indien nodig gevolgd door
CGA.
• In MDO vaststellen geïntegreerd zorgen behandelplan met concrete herstelen revalidatiedoelen af gestemd op de
woon- en leef situatie van de patiënt.
• Vanaf opname reeds ontslag naar huis
voorbereiden door inventarisatie
woon- en leef situatie (inclusief
draagkracht mantelzorg) en aanvraag
hulpmiddelen, zorg, diensten en
voorzieningen.
• Herstel- en revalidatietraject passend
bij de problematiek en woon- en
leef situatie.
• Nieuwe geriatrische screening vlak
voor ontslag en af spraken maken over
vervolgzorg en behandeling na
ontslag; dit alles in laatste MDO op
herstelzorg.
• Geriatrisch verpleegkundige
coördineert de transf er van
herstelgerichte zorg naar huis.
Activiteiten:
• Op basis van laatste screening en
evaluatie in MDO op
herstelaf deling wordt in nauw
overleg met cliënt en mantelzorg
een nazorgplan opgesteld door
het MGT.
• Bij complexe problematiek wordt
de nazorg verzorgd door het
extramurale MGT; bij minder
complexe problematiek wordt de
nazorg verzorgd door de reguliere
eerstelijnszorg.
• Cliënt ontvangt nazorgtraject
passend bij problematiek en
gericht op het bevorderen van de
zelf redzaamheid en participatie.
• Vlak voor af sluiting
multidisciplinair nazorgtraject
wordt weer een geriatrische
screening uitgevoerd ter evaluatie
en om te anticiperen op f actoren
die het zelf standig f unctioneren
negatief kunnen beïnvloeden.
• Def initieve overdracht aan
reguliere eerstelijnszorg.
Ziekenhuiszorg
Zorgpaden herstelgerichte zorg
55
NEDERLANDSE
NEDERLANDSE
PATIËNTEN
PATIËNTEN
CONSUMENTEN
CONSUMENTEN
FEDERATIE
FEDERATIE
Zorgpaden
herstelgerichte
Destem
stemvan
van
patiëntenzorg
De
patiënten
Wat
patiënten belangrijk vinden
enconsumenten
consumenten
en
Churchilllaan 11
3527 GV Utrecht
De NPCF helpt de patiënt in zijn zoektocht naar de juiste
Postbus 1539
zorg. Via de website consumentendezorg.nl
en in uitgaven
3500 BM Utrecht
als De Gids Patiënteninformatie helpen we de patiënt aan
T 030 297 03 03
informatie die hij nodigF 030
heeft
297 om
06 06zijn weg naar de juiste
zorg te vinden.
www.npcf.nl
www.consumentendezorg.nl
De NPCF zegt dat de opvattingen
en ervaringen van patiënten en
consumenten de maat moet zijn
voor de kwaliteit van zorg.
2010_1526_map_NPCF.indd 1
De NPCF laat zich horen bij de politiek, de overheden, de
zorgverzekeraars en de zorgaanbieders. De patiënt verdient het
om in het veld van de zorg meer macht te hebben. Sterker nog,
de bepalende factor te zijn. En daar staat NPCF voor.
30-06-2010 10:51:47