Blijf alert op tetanus

O v e r z c i ac sh ut ï s s a t r i te i k k e l e n
Blijf alert op tetanus
Keep aware of tetanus
Auteurs
D. Berendsen, H.C.J. Jaspers, E.M. Hoogerwaard en C. Richter
Trefwoorden
diagnose, symptomen, tetanus
Key words
diagnosis, symptoms, tetanus
Samenvatting
Een 58-jarige man presenteert zich op de afdeling Spoedeisende Hulp met sinds 2 weken toenemende slikklachten, trismus en gegeneraliseerde
pijnlijke stijfheid van de spieren. Het bleek dat
hij 3 weken geleden een wond aan zijn linkervoet had gehad nadat hij in een metalen staaf
was gaan staan. Hiermee had hij zich niet bij zijn
huisarts gemeld. De patiënt kon zich niet herinneren ooit een tetanusvaccinatie te hebben gekregen. Op basis van het klinisch beeld werd de
diagnose tetanus gesteld. Onmiddellijk werd de
behandeling gestart met intramusculaire toediening van humaan tetanusimmunoglobuline. Na 9
dagen was de patiënt bijna volledig hersteld en
kon hij het ziekenhuis verlaten.
Summary
An 58-year old man presented to the emergency
department with increasing dysphagia, trismus
and generalized painful stiffness of his muscles. His complaints had started 2 weeks before. It appeared that the patient had not told
his general physician about a wound of his left
foot he had 3 weeks before, when he stepped
into a metal bar. He denied having had tetanus
vaccination in the past. The clinical diagnosis
of tetanus was made and immediate treatment
was started, consisting of intramuscular injections of human tetanus immunoglobulines. After 9 days the patient had almost completely
recovered and left the hospital.
(Tijdschr Infect 2008;3:73-7)
Inleiding
Tetanus, een ziekte die al door de oude Grieken en
Egyptenaren werd beschreven, is in de ontwikkelde
landen zeldzaam geworden sinds het starten van immunisatie rond 1950.1 In de Verenigde Staten is de
incidentie tussen 1947 en 1997 gedaald van 4 naar
0,2/miljoen inwoners.2 In Nederland zijn in de periode 1979-1991 in totaal 45 casussen van tetanus
gemeld. Van de 41 patiënten bij wie de vaccinatiestatus vermeld werd, waren 37 patiënten (90%)
nooit tegen tetanus gevaccineerd en waren 4 personen mogelijk (ooit) gevaccineerd. Gegevens over de
volledigheid van de vaccinaties ontbraken echter. In
1999 is de meldingsplicht voor tetanus vervallen,
waardoor de huidige incidentie niet bekend is. De
73
vol.
3
nr.
2 - 2008
afgelopen 10 jaar is in Nederland 1 persoon overleden aan tetanus.3 De wereldwijde incidentie ligt
rond 1 miljoen patiënten per jaar. Tetanus komt
met name voor in Zuid-Amerika, Afrika en Azië.
De mortaliteit varieert van 20-50%. Ondanks alle
doelstellingen van de World Health Organization
voor tetanuseradicatie, rapporteerden 53 ontwikkelingslanden in 2001 nog steeds een hoge mortaliteit
door tetanus bij pasgeborenen (200.000) en/of hun
moeders (30.000).2
Vanwege de onbekendheid met het ziektebeeld door
de lage incidentie van tetanus in Nederland, is de kans
groot dat de diagnose (te) laat wordt gesteld. In de
hierna volgende casus kon de behandeling op tijd worden gestart dankzij de alertheid van de echtgenote.
t i j d s c h r i f t
v o o r
i n f e c t i e z i e k t e n
Tabel 1. Anaërobe omstandigheden met een
verhoogde kans op tetanus als complicatie.5,6
verbranding
ulcus
gangreen
middenoorinfectie
septische abortus
bevalling
intramusculaire injectie
humaan tetanusimmunoglobuline (TIG) i.m. op de
eerste en de tweede dag. De patiënt werd ter observatie opgenomen. Bij binnenkomst was bloed afgenomen om de antistoftiter van tetanus te bepalen.
Deze titer bleek onmeetbaar laag te zijn, <0,01 IU/
ml. Na 9 dagen verliet de patiënt het ziekenhuis en
waren zijn klachten nagenoeg geheel verdwenen. De
stijfheid en het rigide looppatroon verdwenen na 2
tot 3 weken. Via de huisarts is hij inmiddels volledig
gevaccineerd tegen tetanus.
operatie
Pathogenese
Ziektegeschiedenis
Een 58-jarige man presenteerde zich op de afdeling
Spoedeisende Hulp (SEH) met sinds 2 weken bestaande klachten van moeilijker lopen en aspecifieke
pijn over zijn gehele lichaam. Later ontwikkelde hij
slikklachten, kaakpijn en had hij toenemende moeite met kauwen en het openen van zijn mond. Met
deze klachten bezocht hij op aandringen van zijn
vrouw de huisarts. Deze sprak oriënterend bloedonderzoek af en voerde een expectatief beleid. De patiënt vertelde de huisarts niets over een reeds genezen wond aan zijn linkervoet, die 3 weken daarvoor
was ontstaan na een letsel met een metalen staaf.
De echtgenote bleef verontrust over de klachten van
haar man en raadpleegde internet en een medische
encyclopedie. Hierna veronderstelde zij dat hij tetanus had en alarmeerde opnieuw de huisarts, die hem
vervolgens onmiddellijk doorstuurde naar de SEH
van het ziekenhuis. De patiënt kon zich niet herinneren ooit tegen tetanus te zijn gevaccineerd
Bij aankomst werd een niet-acuut zieke man gezien.
De bloeddruk was 155/95 mmHg, de pols was irregulair, 100/min, de temperatuur 36,7°C en de
ademhalingsfrequentie 12/minuut.
Hij had geen zichtbare wonden. Neurologisch onderzoek toonde een duidelijke trismus, volledig
openen van de mond was niet mogelijk. Er was
sprake van hyperreflexie, met name van de rechterlichaamshelft, met een enkelclonus. Het looppatroon
was duidelijk rigide. Overig lichamelijk onderzoek
leverde geen bijzonderheden op. Het laboratoriumonderzoek liet een licht verhoogd BSE (22 mm/uur,
normaalwaarde 1-20 mm/uur), CRP (35 U/l, normaalwaarde 0-9 U/l) en CK (331 U/l, normaalwaarde 1-200 U/l) zien.
Op basis van het klinisch beeld werd de diagnose
tetanus gesteld, waarna de behandeling direct werd
gestart met 2.500 eenheden, 10 keer 250 eenheden,
t i j d s c h r i f t
v o o r
i n f e c t i e z i e k t e n Tetanus wordt veroorzaakt door een grampositieve,
anaërobe endosporenvormende bacterie, Clostridium tetani. Tetanus kan optreden wanneer een
wond in contact komt met grond, straatvuil, roestig
metaal of mest van dieren (met name van paarden
en koeien) waarin de bacterie verspreid voorkomt.
Onder gunstige omstandigheden (anaëroob milieu)
kunnen de sporen ontkiemen (zie Tabel 1). In de
Verenigde Staten werd bij 77% van de patiënten een
porte d’entree achterhaald. Deze gegevens zijn echter retrospectief bekeken. 49% van de patiënten had
een prikaccident gehad (doorn, metaal), waarmee zij
geen arts hadden bezocht. Deze patiënten hadden
dus geen postexpositieprofylaxe gekregen.6
De tetanusbacterie produceert 2 toxinen: tetanospasminen en tetanolysinen. Tetanospasmine is
verantwoordelijk voor het klinisch beeld van tetanus. Het voorkomt de afgifte van de presynaptische
inhibitoire neurotransmitter γ-aminoboterzuur (‘γaminobutyric acid’; GABA) en glycine, waardoor
voortdurende excitatie van motorische en autonome
neuronen ontstaat. Dit uit zich in rigiditeit, spasmen en autonome instabiliteit.4,5 De incubatietijd is
gemiddeld 7-10 dagen met een spreiding van 1-60
dagen, afhankelijk van de hoeveelheid toxinen en
de afstand die de neurotoxine af moet leggen van
de plaats van de verwonding tot aan het axon. De
tijd tussen de eerste symptomen en het ontstaan van
spierspasmen is gemiddeld 1-7 dagen.5,7
Kliniek en differentiaaldiagnose
Er bestaan 4 verschillende vormen van tetanus: gegeneraliseerde, cefale, lokale en neonatale tetanus.
Welke vorm optreedt, is afhankelijk van de hoeveelheid toxinen en de lokalisatie van de porte d’entrée.
Gegeneraliseerde tetanus, waarmee de hier beschreven patiënt zich presenteerde, komt voor in
80% van de gevallen en is de ernstigste vorm. De
vol.
3
nr.
2 - 2008
74
c a s u ï s t i e k
Tabel 2. Tetanusvaccinatie in Nederland.3,11,12
Aanleiding
Vaccin
Leeftijd/moment
Rijksvaccinatieprogramma
DKTP
2, 3, 4, 11 maanden, 4 jaar
Rijksvaccinatieprogramma
DTP
9 jaar
verwonding of reis >10 jaar na
laatste vaccinatie
1 x tetanustoxoïd*
personen ooit gevaccineerd, maar
geen documentatie:
- mannen geboren voor 1936 en
vrouwen geboren voor 1950
- mannen geboren vanaf 1936 en
vrouwen geboren vanaf 1950
TIG + 1 x tetanustoxoïd*
1 x tetanustoxoïd*
personen onvolledig gevaccineerd
TIG + ontbrekende aantal
tetanustoxoïd*
personen nooit gevaccineerd
TIG + 3 x tetanustoxoïd*
direct, na 1 maand en na 6
maanden
DKTP=difterie, kinkhoest, tetanus en polio, DTP=difterie, tetanus en polio, TIG=tetanusimmunoglobuline,
*=in plaats van tetanustoxoïd kan ook DTP worden gegeven.
symptomen worden meestal gekenmerkt door een
trias dat bestaat uit rigiditeit, spasmen en autonome
instabiliteit. De rigiditeit uit zich vaak als eerste in
een trismus, het niet volledig kunnen openen van
de mond. Dit ontstaat door spasmen van de musculus masseter. Door uitbreiding van de spasmen
naar de slikspieren en gelaatsspieren kunnen respectievelijk dysfagie en risus sardonicus ontstaan. De
rigiditeit breidt zich steeds verder naar distaal uit.
De spasmen zijn zeer pijnlijk en kunnen spontaan
ontstaan of uitgelokt worden door tactiele, visuele
en auditieve stimuli. De spasmen kunnen leiden tot
een opisthotonus (een gespannen achterovergebogen lichaamshouding met het hoofd en de hielen
naar de grond gericht) en zelfs pees- en spierscheuren en botbreuken veroorzaken. Recentelijk werd
in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde een
patiënt getoond met een opisthotonus.8 Verder kunnen ademhalingsproblemen ontstaan als gevolg van
een verminderde compliantie van de borstwand, een
verhoogde kans op aspiratie en door spasmen van
de faryngeale spieren. In een later stadium kunnen
complicaties optreden ten gevolge van autonome
disfunctie op basis van een verhoogde sympathicusactiviteit, zoals pyrexie en tachycardie.4,6,7
Cefale tetanus, een vorm van gegeneraliseerde tetanus, is zeer zeldzaam en kan optreden na een verwonding aan het hoofd. De spasmen ontstaan in het
verzorgingsgebied van de hersenzenuwen. Bij lokale
tetanus zijn de spasmen en rigiditeit beperkt tot de
plaats van de verwonding. Deze vorm heeft een
goede prognose. Tetanus neonatorum veroorzaakt
75
vol.
3
nr.
2 - 2008
meer dan 50% van de mortaliteit van tetanus wereldwijd en komt met name in ontwikkelingslanden
voor. Neonaten presenteren zich met koorts, braken, zuigproblemen en convulsies. Deze vorm van
tetanus wordt veroorzaakt door een slechte hygiëne
van de navelstreng na de geboorte, maar is geheel te
voorkomen door moeders tijdens de zwangerschap
te vaccineren.5
Het herkennen van de klinische symptomen, bestaande uit rigiditeit, karakteristieke spasmen en
hyperreflexie, met daarbij een normaal bewustzijn
en het ontbreken van sensibiliteitsstoornissen, is
essentieel voor het stellen van de diagnose. Een
aspiraat van de wond laat soms grampositieve bacillen met sporen zien. Deze sporen zijn eindstandig, waardoor de bacteriën er bij microscopie uitzien als een ‘tennisracket’. De anaërobe kweek is
meestal negatief.
Immuniteit wordt niet op een natuurlijke wijze verkregen en onderhouden. Tetanusantistoffen ontstaan uitsluitend na vaccinatie. Een onmeetbare
antistoftiter tegen tetanus, zoals bij de beschreven
patiënt, is indirect een bewijs dat er geen protectie
tegen het verkrijgen van tetanus bestaat. Een titer
>0,01 IU/ml wordt in het algemeen beschouwd als
voldoende beschermend tegen tetanus. Differentiaaldiagnostisch moet voornamelijk gedacht worden
aan een strychnine-intoxicatie. Verder staan in de
differentiaaldiagnose een peritonsillaire of dentale
infectie, medicatiegeïnduceerde dystone reactie (fenothiazide), maligne neurolepticasyndroom, hypocalciëmie, hysterie, rabiës en poliomyelitis.7,9
t i j d s c h r i f t
v o o r
i n f e c t i e z i e k t e n
Aanwijzingen voor de praktijk
1. De diagnose ‘tetanus’ wordt gesteld op basis van het klinisch beeld. Een goede anamnese met
aandacht voor (genezen) wonden en de vaccinatiestatus van de patiënt is belangrijk.
2. Het klinisch beeld bestaat uit rigiditeit, spasmen en autonome disfunctie.
3. Vroegtijdige behandeling van tetanus kan de mortaliteit en morbiditeit van tetanus sterk verminderen.
4. Bij een verwonding wordt tetanusimmunoglobuline alleen gegeven aan personen met het
hoogste risico: personen van wie bekend is dat ze niet of incompleet zijn gevaccineerd, vrouwen geboren voor 1950 en mannen geboren voor 1936, hiv-geïnfecteerden met een grote kans
op een slechte immuunrespons na vaccinatie, en andere immuungecompromitteerden.
Behandeling
De bron van de infectie dient verwijderd te worden
door middel van reiniging van de wond, eventueel
met behulp van chirurgische wondexcisie. Hierdoor
worden zowel de sporen als het anaërobe milieu
verwijderd. Chirurgische wondbehandeling heeft
echter geen invloed op het ziektebeloop. Het geven
van antibiotica wordt doorgaans als ineffectief beschouwd en wordt in Nederland derhalve ook niet
aanbevolen in de richtlijn van het Centrum Infectieziektebestrijding.3 Een aantal landen, zoals de
Verenigde Staten, adviseert wel antibiotica. Metronidazol verdient dan de voorkeur boven penicilline,
een GABA-antagonist.10
Het ongebonden toxine wordt geneutraliseerd door
passieve vaccinatie met humane TIG. De aanbevolen
dosering is 2.500 eenheden (10 keer 250 eenheden)
i.m. op 2 achtereenvolgende dagen. Benzodiazepines
en andere neuromusculaire blokkerende middelen
worden gebruikt voor controle van de spierspasmen.
Daarnaast moet er aandacht zijn voor tromboseprofylaxe, decubituspreventie en een goede voeding.3,5,10
Bij snelle, adequate diagnosestelling en behandeling
is het herstel meestal volledig, zoals bij deze patiënt.
Het herstel duurt gemiddeld 2-3 weken, maar verhoogde spierspanning en lichte spierspasmen kunnen maanden aanwezig blijven.5
Preventie
Het doormaken van tetanus geeft geen immuniteit.
Alleen door vaccinatie opgewekte antistoffen geven
bescherming, zoals eerder vermeld. De belangrijkste
t i j d s c h r i f t
v o o r
i n f e c t i e z i e k t e n preventiemethode voor tetanus is derhalve actieve immunisatie. In Nederland gebeurt dit volgens het schema van het Rijksvaccinatieprogramma, dat sinds 1952
aangeboden wordt aan alle Nederlanders die geboren
zijn na 1945 (zie Tabel 2).3,11,12 Of kinderen daadwerkelijk werden gevaccineerd, was echter mede afhankelijk
van de motivatie van de ouders. De meeste mannen geboren na 1936 zijn beschermd, doordat rekruten voor
de militaire dienst vanaf 1945 werden gevaccineerd.
Bij evaluatie van een voor tetanus verdachte wond
en bij reizigers naar ontwikkelingslanden wordt een
boostervaccinatie toegediend indien de laatste vaccinatie langer dan 10 jaar geleden is gegeven. Patiënten die onvolledig gevaccineerd zijn, krijgen de
ontbrekende vaccinaties. Indien patiënten nooit gevaccineerd zijn, wordt een volledige serie bestaande
uit 3 vaccinaties gegeven, in maand 0, maand 1 en 6.
In Nederland gaat hierbij de voorkeur uit naar het
DTP-vaccin boven het enkelvoudige tetanusvaccin,
omdat gelijktijdige boostering van difterie en polio
nuttig wordt geacht.3,12,13
TIG wordt op advies van de Gezondheidsraad sinds
2003 alleen nog aan personen gegeven die naar alle
waarschijnlijkheid nooit volledig tegen tetanus zijn
gevaccineerd, en aan hiv-geïnfecteerden met een
slechte immuunrespons na vaccinatie en andere immuungecompromitteerden.3 Dit besluit werd mede
onderbouwd door een studie van Melker et al., waarin de tetanusimmuniteit van de Nederlandse bevolking, geboren na de introductie van de invoering van
actieve immunisatie, werd bestudeerd. Deze studie
toonde aan dat bij 95% van de personen die 6 keer
een tetanusvaccinatie hadden gekregen, de waarde
vol.
3
nr.
2 - 2008
76
c a s u ï s t i e k
van de tetanusantitoxinen in het serum boven de beschermende grenswaarde, >0,01 IU/ml, lag.14 Kroon
et al. hebben aangetoond dat bij hiv-geïnfecteerden
de antilichaamrespons vooral verlaagd is als het aantal CD4+-cellen lager is dan 300 x 106/l.15
Conclusie
De beschreven patiënt presenteerde zich met de klassieke symptomen van een milde vorm van gegeneraliseerde tetanus: trismus, dysfagie, gegeneraliseerde
spierstijfheid en pijn, met een duidelijke porte d’entrée
voor een infectie, de wond aan zijn linkervoet. De
bekendheid met dit klinische ziektebeeld is sinds de
invoering van de actieve immunisatie verdwenen.
Hierdoor bestaat een verhoogde kans op een late diagnosestelling. De patiënt bleek niet gevaccineerd te zijn,
al werd dit verwacht gezien het feit dat patiënt geboren
is na 1945. Waarschijnlijk hebben zijn ouders het vaccinatieaanbod voor hun zoon niet aangenomen.
Het is belangrijk dat elke arts op de hoogte is van de
klinische verschijnselen van tetanus en de noodzaak
tot onmiddellijke behandeling. De diagnose wordt
gesteld op basis van het klinisch beeld. Het is belangrijk navraag te doen naar wonden die mogelijk al zijn
genezen op het moment van presentatie. In deze casus
heeft een alerte echtgenote de juiste diagnose gesteld,
waardoor op tijd kon worden gestart met de behandeling en een fatale afloop kon worden voorkomen.
Referenties
1. Mandell GL, Gordon R, Douglas Jr, Bennett JE, Dolin R.
Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of
Infectious Diseases. 5th edition. Philadelphia: Churchill
Livingstone. 2000:2537-43.
2. World Health Organization, UNICEF, World Bank.
State of the World’s Vaccines and Immunization.
Geneva: World Health Organization. 2002.
3. Landelijk Centrum Infectieziektebestrijding. Richtlijn
Tetanus. Te raadplegen op: www.rivm.nl (bekeken op 12
maart 2008).
4. Farrar JJ, Yen LM, Cook T, Fairweather N, Binh N, Parry J,
et al. Tetanus. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;69:292-301.
5. Cook TM, Protheroe RT, Handel JM. Tetanus: a review of the
literature. Br J Anaesth 2001;87:477-87.
6. Bardenheier B, Prevots DR, Khetsuriani N, Wharton M.
Tetanus Surveillance -- United States, 1995-1997. MMWR
CDC Surveillance Summ 1998;47:1-13.
7. Goonetilleke A, Harris JB. Clostridial neurotoxins. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 2004;75 Suppl 3:35-9.
8. Jongh VH, Van Roosmalen J. Diagnose in beeld (320).
77
vol.
3
nr.
2 - 2008
Een kraamvrouw met opistothonus en strekkrampen. Ned
Tijdschr Geneeskd 2007;151:914.
9. Alagappan K. Tetanus: an overview. Hosp Physician
2001;37:23-6.
10. Ahmadsyah I, Salim A. Treatment of tetanus: an open
study to compare the efficacy of procain penicillin and metronidazole. Br Med J 1985;291:648-50
11. De Melker HE, Steyerberg EW. Doelmatigheid van tetanusimmunoglobuline bij een verwonding; toediening vaak onnodig. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:429-33.
12. Boukes FS, Wiersma TJ, Beaujean D, Burgmeijer RJ,
Timen A. Tetanusprofylaxe in de huisartsenpraktijk. Ned
Tijdschr Geneeskd 2004;148:2172-4.
13. Vraag en antwoord. Ned Tijdschr Geneeskd
2006;150:270.
14. De Melker HE, Van den Hof S, Berbers GA, Nagelkerke NJ,
Rümke HC, Conyn-van Spaendonck MA. A populationbased study on tetanus antitoxin levels in The Netherlands.
Vaccine 1999;18:100-8.
15. Kroon FP, Van Dissel JT, Labadie J, Van Loon AM,
Van Furth R. Antibody response to diphteria, tetanus, and
polomyelitis vaccines in relation to the number of CD4+
T lymphocytes in adults infected with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 1995;21:1197-203.
Ontvangen 4 juni 2007, geaccepteerd 24 september 2007.
Correspondentieadres
Mw. drs. D. Berendsen, arts-assistent Interne
Geneeskunde
Mw. drs. H.C.J. Jaspers, internist in opleiding
Dhr. dr. C. Richter, internist-infectioloog
Alysis Zorggroep
Ziekenhuis Rijnstate
Afdeling Inwendige Geneeskunde
Postbus 9555
6800 TA Arnhem
Tel.: 026 378 88 88
E-mailadres: [email protected]
Dhr. dr. E.M. Hoogerwaard, neuroloog
Afdeling Neurologie
Correspondentie graag richten aan de eerste auteur.
Belangenconflict: geen gemeld.
Financiële ondersteuning: geen gemeld.
t i j d s c h r i f t
v o o r
i n f e c t i e z i e k t e n