Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen

Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
PAGINA 1
GIDS KETENZORG
GEVAARLIJKE STOFFEN
GEVAARLIJKE
IN ZIEKENHUIZEN
ZIEKENHUIZEN
IN
Stoffen
Stoffenvan
vanproductiefase
productiefase tot
tot en
en met
met afvalfase
afvalfase
Projectgegevens
Deze gids is vervaardigd als een pilot in het kader van de nota Strategie Omgaan met Stoffen (SOMS) van het
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Het werk is gedaan door een werkgroep samengesteld uit
vertegenwoordigers van algemene en academische ziekenhuizen.
In dit project wordt gefocust op drie stofgroepen – zowel enkelvoudige als samengestelde stoffen - die in
ziekenhuizen van specifiek belang zijn:
1.
desinfectantia en reinigingsmiddelen;
2.
cytostatica;
3.
laboratoriumchemicaliën en laboratoriumkits
De aanbevelingen zijn van belang voor iedereen die betrokken is bij het verantwoord omgaan met stoffen in
ziekenhuizen.
Den Haag, juli 2004
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
INHOUDSOPGAVE
HOOFDSTUK 1
SAMENVATTING ......................................................................................4
§ 1.1
HOOFDSTUK 2
HOOFDSTUK 3
INLEIDING .........................................................................................7
§ 2.1
Achtergronden en overheidsbeleid .......................................7
§ 2.2
Hoe is deze gids ontstaan ..................................................9
§ 2.3
Voor wie is deze gids........................................................10
§ 2.4
Hoe deze gids te gebruiken ..............................................10
§ 2.5
Meer informatie ...............................................................11
DRIE
KETENS IN KAART
§ 3.1
§ 3.2
§ 3.3
HOOFDSTUK 4
HOOFDSTUK 5
Leeswijzer .........................................................................6
........................................................................13
Desinfectantia en reinigingsmiddelen ................................13
§ 3.1.1
Inleiding .......................................................................................13
§ 3.1.2
De huidige keten in kaart ..........................................................14
§ 3.1.3
Conclusies ...................................................................................18
§ 3.1.4
Aanbevelingen ............................................................................18
Cytostatica 21
§ 3.2.1
Inleiding .......................................................................................21
§ 3.2.2
De huidige keten in kaart ..........................................................21
§ 3.2.3
Conclusies ...................................................................................22
§ 3.2.4
Aanbevelingen ............................................................................23
Laboratoriumchemicaliën en laboratoriumkits ....................25
§ 3.3.1
De huidige keten labchemicaliën in kaart ...............................25
§ 3.3.2
Conclusies ...................................................................................26
§ 3.3.3
Aanbevelingen ............................................................................26
§ 3.3.4
De huidige keten laboratoriumkits in kaart .............................27
§ 3.3.5
Conclusies ...................................................................................28
§ 3.3.6
Aanbevelingen ............................................................................28
QUICK-SCAN ....................................................................................31
§ 4.1
Inleiding ..........................................................................31
§ 4.2
Procedure bij aankoop van nieuwe producten .....................32
§ 4.3
Procedure bij reeds in gebruik zijnde stoffen ......................36
IMPLEMENTATIE .................................................................................37
§ 5.1
De juiste mensen ............................................................37
§ 5.2
De juiste schakels ...........................................................37
§ 5.3
De juiste instrumenten .....................................................37
§ 5.4
Het organiseren van de aandacht ......................................38
§ 5.5
Borging ...........................................................................38
PAGINA 2
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
HOOFDSTUK 6
PAGINA 3
BIJLAGEN .......................................................................................41
§ 6.1
Begrippenlijst ..................................................................41
§ 6.2
R-gevaarszinnen...............................................................43
§ 6.3
Milieugevaarlijke ZEZ-stoffen.............................................44
§ 6.4
Checklist EZ-stoffen .........................................................48
§ 6.5
Gebruikte afkortingen .......................................................50
§ 6.6
Deelnemers project ..........................................................51
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
Hoofdstuk 1
PAGINA 4
Samenvatting
Ziekenhuizen worden geacht ten goede te komen aan de gezondheid van mensen. Om die reden worden tal
van stoffen1 gebruikt, zoals medicijnen om beter van te worden en desinfectantia om te onsmetten. Deze
stoffen worden dus geselecteerd om hun werkzaamheid. Elk voordeel heeft echter vaak ook zijn nadeel, want
juist door hun werking kunnen deze stoffen een probleem vormen voor de medewerkers die ermee handelen
of er om andere redenen langdurig mee in aanraking komen. En ook kunnen deze stoffen in het milieu
terecht komen en daar mogelijk een effect hebben dat we als samenleving niet wensen.
Inzichten en criteria veranderen voortdurend. Niet alleen raakt steeds meer bekend over de effecten van
stoffen op mens en milieu, ook de grens van wat maatschappelijk aanvaardbaar is verandert voortdurend.
Dat vindt ook zijn weerslag in het overheidsbeleid, zowel op Europees als op nationaal niveau. De
Nederlandse overheid gaat ervan uit dat producenten, leveranciers, gebruikers in de ziekenhuizen en
afvalverwijderaars een eigen verantwoordelijkheid hebben als het gaat om het verantwoord omgaan met
stoffen. Om dit te ondersteunen stelde het kabinet in maart 2001 de zogenoemde SOMS-nota vast. Het
SOMS-beleid markeert een omslag in het denken over het omgaan met stoffen. SOMS staat voor Strategie
Omgaan Met Stoffen en met die stoffen worden zowel enkelvoudige stoffen als preparaten (samengestelde
stoffen) bedoeld. Een belangrijk element van deze strategie is de identificatie van zogenoemde EZ- en
ZEZ-stoffen. Eerstgenoemde gevaarscategorie EZ(Ernstige Zorg) betreft stoffen die alleen gebruikt mogen
worden als is aangetoond dat er geen onacceptabele risico’s zijn voor mens en milieu. Valt een stof in de
gevaarscategorie ZEZ – dat staat voor Zeer Ernstige Zorg – dan moet gebruik in beginsel worden uitgesloten.
Het zonder meer toepassen van deze strategie in ziekenhuizen is niet mogelijk, omdat in het belang van de
patiëntenzorg vaak voor stoffen moet worden gekozen die in de EZ of in de ZEZ categorie vallen. SOMS dwingt
dan ook niet af maar verschaft inzicht in de materie zodat ziekenhuizen in samenwerking met producenten
of leveranciers aan de slag kunnen om actief te werken aan betere arbeidsomstandigheden en een schoner
milieu. Daarmee kunnen ziekenhuizen samen met producenten en leveranciers invloed hebben op een nieuw
op de praktijk geënt stoffenbeleid, het VASt-programma (Versterking Arbeidsomstandighedenbeleid Stoffen).
Deze gids is vooral bedoeld om de ziekenhuizen te ondersteunen met het vormgeven van de eigen
verantwoordelijkheid in het kader van het SOMS-beleid. In deze gids wordt de aandacht in de keten van de
gevaarlijke stoffen gericht op de inkoopzijde van de keten en niet op van de afvoerzijde omdat daar vanuit de
SOMS-strategie gezien de meeste winst te behalen valt. Met de eigen verantwoordelijkheid als uitgangspunt
kan in overleg met de producenten en leveranciers van de stoffen de SOMS-strategie worden toegepast.
Een drietal ketens is daarbij onder de loep genomen:
1. Desinfectantia en reinigingsmiddelen
2. Cytostatica
3. Laboratoriumchemicaliën met name laboratoriumkits.
Er zijn natuurlijk meer ketens die van belang zijn voor ziekenhuizen, bijvoorbeeld röntgencontrastvloeistoffen
en antibiotica. In deze pilot is echter gekozen voor een beperkte scope omwille van de beschikbare capaciteit
en doorlooptijd. De in deze gids aangeboden systematiek kan natuurlijk wel voor die andere ketens worden
gebruikt. Ook is het denkbaar dat in volgende projecten andere ketens expliciet worden onderzocht.
1
In deze gids wordt verder alleen maar gesproken over stoffen. Bedoeld zijn dan ook preparaten;
preparaten bevatten meerdere enkelvoudige stoffen.
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
PAGINA 5
Om naast het belang van de patiënt ook de risico’s voor de medewerkers en het milieu te kunnen betrekken
bij de beslissing welke stof voor welk doeleinde gebruikt wordt, is een aantal zaken essentieel:
1. De juiste informatie moet beschikbaar zijn
2. Helder moet zijn hoe deze informatie leidt tot verantwoorde besluiten
3. En duidelijk moet zijn hoe deze besluiten worden opgevolgd.
Een belangrijke verbetering is de stoffendatabank die is opgezet in het kader van het Arboconvenanten
academische en algemene ziekenhuizen. Voortdurend komt nieuwe informatie beschikbaar en komen nieuwe
stoffen op de markt. Bovendien veranderen inzichten, niet in de laatste plaats door kennis uit de praktijk in
het omgaan met stoffen. De stoffendatabank zal worden gebruikt om al deze informatie te verzamelen en
beschikbaar te stellen aan de ziekenhuizen.
Naast de stoffendatabank zijn voor het veilig werken met gevaarlijke stoffen ook richtlijnen voor
leidinggevenden, toetsingscriteria en specifieke Risico- Inventarisaties & Evaluaties ontwikkeld voor
gevaarlijke stoffen met specifieke aandacht voor cytostatica en inhalatieanesthetica (zie www.arbozw.nl of
www.arboconvenantacademischeziekenhuizen.nl)
In het Arboplusconvenant dat in januari 2004 is afgesloten (de plus is om aan te geven dat het een vervolg
is op de voorafgaande convenantperiode) met de universitair medische centra en academische ziekenhuizen,
wordt ook aandacht besteed aan de borging en de actualisatie van de stoffendatabank. Dit geeft de
komende jaren de mogelijkheid om de SOMS-doelstellingen verder te integreren met de resultaten uit de
Arboconvenanten.
Het vervolg op het SOMS-beleid zelf is het zogenoemde VASt-beleid (Versterking Arbeidsomstandighedenbeleid Stoffen). De in het kader van SOMS opgestarte kennis van de ketens moet in samenwerking met het
Arboplusconvenant (in januari 2004 afgesloten met de universitaire medische centra en de academische
ziekenhuizen) leiden tot meer kennis over stoffen. De kennisinfrastructuur zal ook een vastere vorm moeten
krijgen, want kennis is een essentiële voorwaarde voor het nemen van beslissingen die mens en milieu zo
veel mogelijk moeten beschermen tegen de risico’s van stoffen.
In deze gids zijn twee zaken te onderscheiden:
1. Welke route leggen de stoffen af door de ketens?
2. Welke informatie is er over deze stoffen en hoe loopt die informatiestroom door de ketens?
In het algemeen kan gesteld worden dat nog veel kan worden verbeterd. Er zijn veel beslissers in ziekenhuizen
als het gaat over welke stoffen er gebruikt worden. Dat heeft twee, met elkaar verband houdende gevolgen:
1. Een goede afweging ten aanzien van het belang voor de patiënt en de risico’s voor de
arbeidsomstandigheden en het milieu is niet altijd eenvoudig te maken.
2. Informatie, voor zover beschikbaar, is moeilijk op de juiste plek te brengen.
Aanbevolen wordt:
1. De inkoop van gevaarlijke stoffen beter te coördineren. Dat kan naar het inzicht van de projectgroep
het best door het aantal inkopende afdelingen in ziekenhuizen sterk terug te brengen.
2. Erop toe te zien dat de verantwoordelijkheid voor de inkoop van stoffen, en de wijze waarop deze
worden beoordeeld op arbo- en milieurisico’s, wordt vastgelegd.
3. De kennisinfrastructuur over eigenschappen van de beschikbare stoffen zo op te zetten dat alle
beschikbare informatie voor de ziekenhuizen wordt opgenomen in de stoffendatabank.
4. Erop toe te zien dat de verworven kennis over stoffen in de ziekenhuizen wordt opgenomen in de
RI&E’s en zo de juiste beschermende maatregelen worden genomen.
5. Met de hier ontwikkelde systematiek ook andere dan de onderzochte ketens te onderzoeken.
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
§ 1.1
PAGINA 6
Leeswijzer
Aanbevelingen worden per onderzochte keten weergegeven. In het kernhoofdstuk 3 gebeurt dat
achtereenvolgens voor desinfectantia en reinigingsmiddelen, voor cytostatica en voor laboratoriumchemicaliën en -kits. Zo mogelijk is getracht uitspraken te doen ten aanzien van andere, niet onderzochte
ketens.
Voor het beoordelen van de arbo- en milieurisico’s is een Quick-scan opgenomen (hoofdstuk 4). In hoofdstuk
5 tenslotte vindt u een kort stappenplan voor de implementatie van de aanbevelingen. Daarbij wordt tevens
gekeken naar het opstarten van een goed systeem van kennisoverdracht over het gebruik van stoffen tussen
de ziekenhuizen onderling en met de producenten en leveranciers. Immers, in het kader van deze pilot
zijn contacten gelegd met de producenten en leveranciers die zeer de moeite waard zijn voor een blijvend
verbeterproces, zowel in de ketens als bij de feitelijke omgang met de stoffen.
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
Hoofdstuk 2
PAGINA 7
Inleiding
Stoffen (enkelvoudige en preparaten) die worden gebruikt in ziekenhuizen zijn daartoe uitgezocht om
hun werkzaamheid of het gewenste effect. In bepaalde omstandigheden, in bepaalde hoeveelheden en
in bepaalde contexten kunnen diezelfde nuttige eigenschappen echter een negatief effect hebben op de
gezondheid van medewerkers en of milieu. Voor ziekenhuizen is het zaak de negatieve effecten zoveel
mogelijk te voorkomen of te bestrijden. In beginsel hebben zij daartoe de kennis en de mogelijkheden in
huis. Zeker in combinatie met de kennis en mogelijkheden die in de rest van de keten – van producent tot
afvalverwijderaar - aanwezig zijn. Om een duidelijk kader te verschaffen stelde het Nederlandse Kabinet in
maart 2001 het SOMS-beleid vast.
In deze gids worden aan de hand van de door SOMS gestelde kaders drie ketens in kaart gebracht.
Onmisbare informatie voor functionarissen in ziekenhuizen die betrokken zijn bij het verantwoord gebruik van
stoffen. Denk aan artsen, leidinggevenden, arbocoördinatoren en medewerkers die dit onderwerp tot hun
aandachtsveld rekenen.
Deze gids kan als leidraad dienen om goed aan te sluiten bij de wettelijke eisen.
In dit hoofdstuk aandacht voor :
ß Enkele achtergronden
ß Het ontstaan van deze gids
ß De doelgroepen voor deze gids
ß Het gebruik van deze gids
ß De weg naar meer informatie
§ 2.1
Achtergronden en overheidsbeleid
De Nederlandse overheid wil de risico’s bij het beroepsmatig gebruik van stoffen minimaliseren. Het gaat
daarbij om de risico’s voor medewerkers en voor het milieu. Naast de methode van het opstellen van
convenanten om tot structurele verbeteringen van arbeidsomstandigheden te komen, is er ook een nieuw
Europees en Nederlands beleid voor het omgaan met gevaarlijke stoffen. In de Europese Unie worden zo’n
30.000 stoffen commercieel gebruikt. Van veel van deze stoffen kennen we de gevaarseigenschappen
niet goed of helemaal niet. Dat was aanleiding voor de Nederlandse overheid om in 1998 nieuw beleid te
ontwikkelen. Het streven van de overheid is verwoord in het zogenoemde SOMS-beleid. SOMS staat voor
Strategie Omgaan Met Stoffen.
In diverse werkgroepen met vertegenwoordigers uit de industrie en de milieubeweging is dit opgepakt. Het
nieuwe beleid is door het kabinet in maart 2001 vastgesteld met de Strategienota Omgaan met Stoffen2.
Deze nota is inmiddels opgevolgd door twee voortgangsrapportages34 (www.minvrom.nl).
2
Strategienota Omgaan met Stoffen, Den Haag, april 2001
Voortgangsrapportage Uitvoering Strategie Omgaan met Stoffen, Ministerie van VROM, december 2001
4
2e Voortgangsrapportage Uitvoering Strategie Omgaan met Stoffen, Ministerie van VROM, oktober 2002
3
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
PAGINA 8
Het SOMS-beleid betekent een essentiële omslag in het denken over het omgaan met stoffen, een
interbellum tussen oud en nieuw beleid. De vier belangrijkste uitgangspunten hierin zijn5 :
1. Eigen verantwoordelijkheid. Ziekenhuizen zullen zelf moeten nagaan welke gevaren en risico’s de
stoffen die zij produceren of gebruiken, hebben voor mens en milieu (het initiatief tot het genereren
van informatie wordt van de overheid teruggelegd bij de producenten en bij de gebruikers).
2. Kwaliteitsslag. Op basis van de risico’s moeten ziekenhuizen kwalitatief goede maatregelen nemen
om negatieve effecten te voorkomen c.q. te beheersen. Dit wordt de kwaliteitsslag in de ziekenhuizen
genoemd.
3. Openbaarheid. De gegevens over de gevaren en risico’s van stoffen moeten openbaar zijn. Door de
Arboconvenanten van de algemene en academische ziekenhuizen beschikken de ziekenhuizen op
termijn over een grote stoffendatabank waaruit deze informatie opvraagbaar is.
4. Voorzorgprincipe. Als van een stof bij
De overheid heeft een vernieuwend beleid
voorbaat bekend is dat intrinsieke
omtrent gevaarlijke stoffen ingevoerd. In dit
eigenschappen een groot gevaar inhouden
beleid (SOMS) worden stoffen op basis van
voor arbeidsomstandigheden en milieu,
arbo- & milieucriteria ingedeeld in
moet het gebruik van deze stof binnen het
gevaarscategorieën: Zeer Ernstige Zorg (ZEZ),
ziekenhuis met een RI&E verantwoord kunnen
Ernstige Zorg (EZ), zorg (Z) en geringe zorg
worden. Het gebruik van stoffen waarvan geen
(GZ).
gegevens bekend zijn, moet ook verantwoord
Daarnaast wordt binnen dit beleid onderscheid
kunnen worden. Dit voorzorgprincipe is
gemaakt naar de wijze waarop een stof
uitgewerkt in een matrix waarin intrinsieke
gebruikt wordt: on site tussenstoffen,
stofeigenschappen over toxiciteit voor de mens stoffen in industriële toepassing, open
professioneel gebruik van stoffen en stoffen
en milieutoxiciteit zijn gekoppeld aan klassen
van zorg: hoe gevaarlijker, hoe ernstiger de zorg. in consumententoepassingen. Het verschil
is vooral gelegen in de kans op blootstelling
De Nederlandse overheid heeft als hulpmiddel
aan de stoffen en de mogelijkheden om
voor het indelen van stoffen in zorgklassen
blootstelling aan de stoffen te voorkomen.
de zogenaamde Quick-scan ontwikkeld (zie
Logischerwijs gelden voor deze verschillende
hoofdstuk 4)
wijzen van toepassing ook andere regels met
betrekking tot het gebruik van de stoffen. In
In 2003 is een projectgroep aan het werk geweest
om drie ketens van stoffen te toetsen aan het SOMSbeleid. Deze projectgroep bestond uit deskundigen uit
algemene en academische ziekenhuizen. Onderzocht
is de communicatie tussen producent, leverancier,
gebruiker en afvalverwerker - de keten dus. De opdracht
voor de projectgroep was met name de wijze van
communicatie aan de inkoopzijde in kaart te brengen.
Waar nodig moesten middelen worden ontwikkeld om
die communicatie te bevorderen of te ondersteunen.
Ziekenhuizen zijn in het kader van het SOMS-beleid
bijzonder omdat niet kan worden volstaan met alleen
de afweging van de arbo- en milieurisico’s. Vaak worden
voor de behandeling van patiënten ZEZ-stoffen gebruikt.
Cytostatica zijn daarvan een duidelijk voorbeeld.
5
industriële toepassingen en in ziekenhuizen
worden sneller gevaarlijke stoffen toegelaten
dan in consumententoepassingen. Van de
vier verschillende toepassingsvormen is open
professioneel gebruik de meest voorkomende in
de ziekenhuizen.
In open professioneel gebruik geldt dat EZ en
ZEZ stoffen in de toekomst in beginsel niet
meer gebruikt mogen worden. Alleen wanneer
het gebruik van de stof in het belang van de
patiëntenzorg is, of het beoogde effect van de
stof noodzakelijk is, kan het gebruik van deze
stof na het uitvoeren van een RI&E binnen het
ziekenhuis worden toegelaten. De invulling van
de begrippen ‘tenzij’ en ‘mits’ is niet eenduidig
vastgelegd, en dient dus per situatie bekeken
te worden.
Zie ook de samenvatting van de voortgangsnota op www.minvrom.nl.
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
PAGINA 9
Deze medicijnen worden gebruikt bij de behandeling van patiënten met kanker. Onderzoek van oppervlaktewater en drinkwatervoorraden toont een toenemende hoeveelheid van deze medicijnen aan6. Vanwege
hun kankerverwekkende en reproductietoxische eigenschappen zou het gebruik ervan volgens de SOMSdoelstellingen moeten worden gestaakt. Dit kan uiteraard niet, maar betekent wel dat ook het gebruik van
cytostatica en vergelijkbare medicijnen met een EZ of ZEZ classificatie verantwoord dient plaats te vinden.
In ziekenhuizen wordt op veel plekken met gevaarlijke stoffen gewerkt. En niet alleen dat; het betreft
bovendien veel verschillende stoffen. In laboratoria bijvoorbeeld komen veel stoffen voor en een belangrijk
deel daarvan is schadelijk voor gezondheid en milieu. In operatiekamers wordt gewerkt met inhalatieanesthetica, stoffen die ervan verdacht worden reproductietoxisch te zijn, en op verpleegafdelingen met
cytostatica die carcinogene eigenschappen hebben. Desinfectantia en reinigingsmiddelen, die schadelijk
kunnen zijn voor de gezondheid en het milieu, worden door het hele ziekenhuis gebruikt. Gevaarlijke stoffen
zijn dus inherent aan de werkprocessen in de ziekenhuizen. De beheersing van arbo- en milieurisico’s is dan
ook van essentieel belang. Het kennen van de risico’s van de stoffen en het vertalen ervan met een RI&E
naar de noodzakelijke beheersmaatregelen op de werkvloer is dus van groot belang. Bij de beheersing van
die risico’s spelen zowel management als medewerkers een rol. Dit inzicht heeft geleid tot initiatieven tot
verbetering van de wijze waarop met deze stoffen wordt omgegaan. In de twee Arboconvenanten die in 2001
zijn afgesloten – een voor algemene7 en een voor academische8 ziekenhuizen – is het omgaan met gevaarlijke
stoffen dan ook een expliciet onderdeel. Zie ook www.arbo.nl, www.arboconvenantacademischeziekenhuizen.nl
en www.arbozw.nl.
§ 2.1
Hoe is deze gids ontstaan
In 2002 is er overleg geweest tussen het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW) en deelnemers in het Arboconvenant academische ziekenhuizen. Het ging om het uitvoeren van een pilot in de ziekenhuizen in het kader van het SOMS-beleid. De twee direct betrokken projectleiders, voor de onderwerpen
Registratie van gevaarlijke stoffen en Cytostatica & Narcosegassen, hebben de mogelijkheden van een pilotproject beoordeeld. Ze hebben daarbij afgestemd met de projectleider voor de overeenkomstige onderwerpen
binnen het Arboconvenant algemene ziekenhuizen. Daarop is besloten daadwerkelijk een projectaanvraag in te
dienen. Het projectvoorstel met de werktitel ”Van productievat tot afvalvat” is gehonoreerd door SZW.
Vanuit de Arboconvenanten moet dit project worden gezien als een waardevolle aanvulling op de informatie
over het veilig gebruik van gevaarlijke stoffen binnen de ziekenhuizen. De belangrijkste winst zit in de directe
betrokkenheid van de producenten en leveranciers. Zij hebben meegewerkt aan de uitkomst van dit project.
Bovendien zijn zij met dit project betrokken bij de opbouw van een kennisnetwerk dat kan zorgen voor een
verdere uitwerking van het SOMS-beleid tot VASt (Versterking Arbeidsomstandighedenbeleid Stoffen)
Om praktijkervaring met dit nieuwe beleid op te doen, heeft de overheid in 2002 een negental zogenaamde
“proeftuinen” opgestart. Het doel was om, samen met het bedrijfsleven, ervaring op te doen met de invoering
van het nieuwe beleid (zie www.vrom.nl en www.szw.nl) De pilot SOMS-ziekenhuizen is als een pilot-project in
2003 toegevoegd aan dit rijtje.
6
Verschoor A.H., Verschoor, L. Chemische stoffen stoffen ongekend schadelijk. Medisch Contact 2003, maart 7.
www.medischcontact.nl
7
Plan van Aanpak Arboconvenant Ziekenhuizen, 19 december 2001
8
Plan van Aanpak Arboconvenant Academische Ziekenhuizen, 16 januari 2001
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
PAGINA 10
Deze gids is het product van dit pilot-project. De inhoud ervan maakt de ervaringen uit dit project beschikbaar
voor alle betrokkenen in de ziekenhuizen, met name de leidinggevenden die te maken hebben met de keuzes
in het gebruik van gevaarlijke stoffen.
§ 2.2
Voor wie is deze gids
Omdat in dit project zowel algemene als academische ziekenhuizen hebben deelgenomen, richt deze gids
zich op alle Nederlandse ziekenhuizen. Met name richt deze gids zich op functionarissen binnen de
ziekenhuizen die verantwoordelijk zijn voor het verantwoord gebruik van stoffen en op al diegenen die
in aanraking komen met deze stoffen of ze gebruiken. Deze gids beschrijft de aanpak voor drie ketens
gevaarlijke stoffen. Deze beschrijving kan tevens als voorbeeld dienen voor de aanpak van andere ketens met
(gevaarlijke) stoffen binnen de ziekenhuizen.
De eerste doelgroep bestaat uit artsen en leidinggevenden die te maken hebben met de bovengenoemde drie
ketens. Het doel is hen te informeren over de mogelijkheden en onmogelijkheden bij het minimaliseren van
de arbo- en milieurisico’s. Op die manier kunnen zij hun medewerkers beter informeren en een nieuwe impuls
geven aan het vermijden of beheersen van de arbo- en milieurisico’s bij het gebruik van gevaarlijke stoffen.
De tweede doelgroep van deze gids wordt gevormd door de medewerkers die betrokken zijn bij het adviseren
over risico’s en beheersmaatregelen. Dit zijn met name arbocoördinatoren en medewerkers van Arbo-diensten.
Zij kunnen in deze gids specifieke informatie vinden over de stoffen die onderwerp zijn van deze pilot.
Bij voorkeur is er binnen het ziekenhuis een structuur waarbij de betrokken afdelingen één medewerker
hebben die zich in het bijzonder met het veilig omgaan met stoffen bezighoudt. Deze medewerkers worden
ook wel aandachtsvelders genoemd. Aandachtsvelders zijn belangrijk om de leidinggevenden te helpen de
verbeteringen door te voeren. Ook spelen zij een belangrijke rol bij het in de praktijk brengen van de kennis
die in deze gids is opgenomen. Zij vormen de derde doelgroep.
Tenslotte zal deze gids (via internet) beschikbaar zijn voor iedereen die op zoek is naar specifieke informatie
over het onderwerp, onder andere via www.arbo.nl, www.arboconvenantacademischeziekenhuizen.nl en
www.arbozw.nl.
§ 2.3
Hoe deze gids te gebruiken
Het beleid dat ziekenhuizen hanteren met betrekking tot gevaarlijke stoffen is bepaald niet altijd eenduidig.
Dat blijkt uit de inventarisatie die ten grondslag ligt aan de beschrijving van de ketens in deze gids.
De projectgroep heeft er dan ook voor gekozen een strategie uit te werken die zo veel mogelijk aansluit bij
de wettelijke eisen ten aanzien van het veilig werken met gevaarlijke stoffen. De overheid gaat er vanuit
dat binnen ziekenhuizen de verantwoordelijkheden en bevoegdheden rondom het gebruik van gevaarlijke
stoffen adequaat zijn vastgelegd en als zodanig worden uitgevoerd. Uit de inventarisaties van de werkgroep is
gebleken dat met name op het punt van informatie de ketens in de ziekenhuizen zeer ondoorzichtig kunnen
zijn. Geadviseerd wordt dan ook het thans gevoerde beleid rondom gevaarlijke stoffen te vergelijken met de in
deze gids aanbevolen aanpak en zonodig aan te passen.
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
PAGINA 11
Veel ziekenhuizen en afdelingen van ziekenhuizen hebben een kwaliteitssysteem (CCKL, INK, NIAZ, ISO-9001
of vergelijkbaar). Bij voorkeur worden de acties naar aanleiding van het convenant en deze SOMS-pilot
geïntegreerd in het kwaliteitssysteem. Daardoor ontstaan borging en continuïteit.
Deze gids biedt ondersteuning bij het beheersen van de arbo- en milieurisico’s bij het omgaan met stoffen in
ziekenhuizen. Daarbij wordt in deze gids weliswaar ingezoomd op de ketens met desinfectantia en
reinigingsmiddelen, cytostatica en laboratoriumchemicaliën inclusief laboratoriumkits maar kan de
systematiek ook gebruikt worden voor de overige ketens met (gevaarlijke) stoffen in het ziekenhuis. De gids
biedt ondersteuning bij het beantwoorden van de volgende vragen:
ß Hoe worden de stoffen herkend die in de SOMS systematiek een hoge risicoclassificatie hebben?
ß Hoe kan de informatie over deze stoffen beschikbaar gesteld worden aan de betrokken
medewerkers?
ß Hoe worden stoffen bij het gebruik in het ziekenhuis beoordeeld op mate van zorg volgens het
SOMS-beleid?
ß Hoe kan de aandacht voor het onderwerp gevaarlijke stoffen blijvend worden georganiseerd?
ß Hoe kunnen de stoffen met grote arbo- en milieurisico’s worden vervangen door producten met
minder risico’s?
ß Waar is nog meer informatie beschikbaar?
ß Zijn er voorbeelden van succesvolle vervanging van stoffen door minder schadelijke?
§ 2.4
Meer informatie
Informatie uit het Arboconvenant academische ziekenhuizen
ß Veilig werken met gevaarlijke stoffen Richtlijnen voor leidinggevenden, oktober 2003
ß Vraag en antwoord klappers voor laboratoria, zorg- en facilitaire afdelingen, oktober 2003 en
april 2004
ß Stoffendatabank 2005
ß Veilig werken met Cytostatica Toetsingscriteria 1 en 2, oktober 2003 en april 2004
ß Digitaal leerprogramma voor het veilig werken met cytostatica, oktober 2003
ß Veilig werken met inhalatieanesthetica, april 2004
Informatie uit het Arboconvenant algemene ziekenhuizen
ß Werkboek gevaarlijke stoffen, juni 2004
ß Stoffendatabank 2005
Informatie van de overheid
ß VASt-rapport, Effectiviteit van VIB’s en andere kennisdragers, IVAM Amsterdam juli 2003
Arbo-dienst / arbocoördinator
ß Uw Arbo-dienst of arbocoördinator kan u helpen bij het zoeken naar informatie over gevaarlijke
stoffen (en ook met andere zaken).
ß De academische ziekenhuizen hebben bijna allemaal een interne Arbo-dienst. De algemene
ziekenhuizen zijn vaak aangesloten bij een externe Arbo-dienst. De academische ziekenhuizen
hebben vaak, net als de universiteiten, veel informatie over arbo en milieu op hun website staan.
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
PAGINA 12
Informatie op het internet
www. arboconvenantacademischeziekenhuizen.nl
Informatie over de deelprojecten in het convenant, waaronder
gevaarlijke stoffen, narcosegassen en cytostatica.
www.arbozw.nl
Informatie uit het Arboconvenant algemene ziekenhuizen, kijk
www.arbo.nl
www.ctb.wageningen.nl
www.fnvbondgenoten.nl
www.fnvbondgenoten.nl
onder ‘gevaarlijke stoffen’.
Informatie over arbeidsomstandigheden inclusief gevaarlijke stoffen
De lijst van in Nederland toegelaten bestrijdingsmiddelen.
Zie onder thema’s -> arbo & milieu -> gevaarlijke stoffen.
Hier staat ook informatie over de SOMS proeftuinen en pilots (veilig
www.minvrom.nl
www.nvz.nl
werken -> stoffen & straling -> SOMS.
Hier staat het SOMS dossier (tik ‘SOMS’ in als zoekterm).
De site van de Nederlandse Vereniging van Zeepfabrikanten, met
ook informatie over desinfectantia http://www.nvz.nl/nodofa/default.
www.wip.nl
asp.
De landelijke werkgroep infectiepreventie geeft richtlijnen uit over
desinfecteren. Daarin worden ook de te gebruiken actieve stoffen
genoemd.
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
Hoofdstuk 3
PAGINA 13
Drie ketens in kaart
In het kader van dit project zijn drie ketens van productiefase tot en met afvalfase in kaart gebracht en per
keten worden bevindingen weergegeven en aanbevelingen gedaan:
1. Desinfectantia en reinigingsmiddelen
In dit onderzoek zijn (in de betrokken ziekenhuizen) twaalf afdelingen geïdentificeerd die deze middelen
inkopen. Bovendien ligt vaak de verantwoordelijkheid niet bij één bepaalde persoon. Drie functionarissen
zouden informatie en hulpmiddelen moeten hebben om hun verantwoordelijkheid waar te kunnen maken: de
apotheker, de inkoper en het hoofd schoonmaak.
2. Cytostatica
Ook dit is een complexe keten, met verschillende wettelijke kaders, vele commissies en vele beoordelaars.
Door aansluiting te zoeken met de stoffendatabank van de ziekenhuizen, kan in elk geval worden geborgd
dat de betrokkenen over de juiste informatie beschikken.
3. Laboratoriumchemicaliën en laboratoriumkits
Hier zijn voor de diagnostische laboratoria vier inkopende afdelingen gevonden. Als gevolg van
geautomatiseerde analysemethodes vindt een verschuiving plaats naar kits. Hier kan zich een probleem
voordoen met betrekking tot de garantie van de apparatuur, zodat er veel initiatief ligt bij de leverancier.
Ook voor de ziekenhuizen blijft hier een aantal punten staan om alert op te blijven.
§ 3.1
Desinfectantia en reinigingsmiddelen
§ 3.1.1
Inleiding
Reiniging en desinfectie zijn twee nauw met elkaar verbonden processen. Het uitgangspunt is dat zonder
een goede reiniging een adequate desinfectie niet mogelijk is. Dit gegeven is lang niet altijd bekend bij de
betrokken medewerkers. Het is dus van groot belang dat bij de beoordeling van de betrokken producten deze
processen steeds met elkaar in verband worden gebracht. Deze gids richt zicht op de desinfectantia vanwege
de grotere arbeidsrisico’s die aan het gebruik van deze stoffen verbonden zijn, maar voor reinigingsmiddelen
kan dezelfde procedure worden toegepast.
Er zijn veel soorten desinfectantia. Dit komt omdat de verschillende micro-organismen slechts gevoelig zijn
voor bepaalde actieve stoffen. Het overzicht hieronder verklaart dat:
Chloor
Fenolen
Glyoxaal
Ethanol
Propanol
Formaldehyden
Glutaaraldehyden
Perazijnzuur
QAV
Natriumperboraat
Glucoprotamine
Microbiologisch
Sporen
Virus naakt, hydrofiel
Virus naakt, weinig hydrofiel
Virus omkapseld, weinig lipofiel
Virus, omkapseld, lipofiel
Mycobacterien
Schimmels
Bacteriën
!
!
!
!
!
!
!
!
x
x
o
!
!
!
!
!
!
x
x
x
o
o
o
o
!
!
x
!
x
o
o
!
!
!
!
!
x
x
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
x
x
x
!
!
x
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
x
x
!
!
!
!
!
!
!
!
o
!
!
x
x
o
!
x
x
x
!
x
x
o
o
o
o
o
!
x
x
x
!
!
!
o
x
!
!
!
!
x
x
o
Overige
Biologisch afbreekbaar
Geur
Reinigende werking
Materiaal bestendigheid
x
o
!
niet werkzaam
beperkt
werkzaam
x
!
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
PAGINA 14
In de tabel staan de stoffen (actieve componenten) die in desinfectantia aanwezig moeten zijn. Een actieve
component heeft, voordat het op de Nederlandse markt wordt toegelaten, een registratie nodig van de
overheid. De overheid heeft deze taak gegeven aan het College Toelatingbestrijdingsmiddelen (CTB).
Het CTB laat na een reeks testen op effectiviteit en veiligheid een product toe tot de markt waarna de stof
een N-nummer krijgt. De keten van desinfectantia, van producent tot aan gebruikers, is complex. Dit komt
omdat er vele partijen zijn die met desinfectie te maken hebben.
Vier ziekenhuizen hebben hun inkoopketen voor reinigingsmiddelen en desinfectantia in kaart gebracht. Dit
is gedaan door in het eigen ziekenhuis uit te zoeken welke afdelingen inkopen, wie beslist wat er ingekocht
wordt, waarom juist deze persoon, op basis van welke argumenten wordt besloten, wie de producten levert en
wie de producten produceert. Per ziekenhuis blijkt de inkoopketen er anders uit te zien. Om ervoor te zorgen
dat de inkoopketen voor zoveel mogelijk ziekenhuizen representatief is, zijn de inkoopketens van de vier
ziekenhuizen samengevoegd. Eerst worden de resultaten van het onderzoek gepresenteerd. Daarna worden
de resultaten besproken en wordt een voorstel gedaan hoe de inkoop van producten beter gecoördineerd zou
kunnen worden.
§ 3.1.2
De huidige keten in kaart
Het identificeren van en contact leggen met de schakels in de keten.
Bij de keten desinfectantia zijn de volgende externe schakels betrokken: De brancheorganisatie, de NVZ-Nifim
(Nederlandse Vereniging van Zeepfabrikanten), waarin ook de desinfectantia producenten participeren. De
WIP (werkgroep Infectie Preventie) houdt zich bezig met het bevorderen van de hygiëne in de zorg. De WIP
is een samenwerkingsverband tussen de Vereniging van Medische Microbiologie, de Nederlandse Vereniging
voor Infectieziekten en de Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg en wordt
financieel ondersteund door het ministerie van VWS9.
De WIP stelt ook richtlijnen op die door de branche als ‘regels’ worden beschouwd. In deze richtlijnen
worden de bij desinfectie te gebruiken actieve stoffen genoemd. Volgens de Kwaliteitswet zorginstellingen
dienen instellingen voor de gezondheidszorg onder meer veilige zorg te leveren op basis van professionele
standaarden. De Inspectie Gezondheidszorg houdt toezicht op de gezondheidszorg aan de hand van wet
en regelgeving. De Inspectie voor de Gezondheidszorg ziet de richtlijnen van de WIP als professionele
standaarden op dat specifieke terrein.
ß De desinfectantia vallen onder de bestrijdingsmiddelen en krijgen dus een N-nummer.
ß Desinfectantia die bedoeld zijn voor een specifiek medisch hulpmiddel vallen onder de Wet medische
hulpmiddelen. Deze middelen zijn voorzien van een CE-markering.
ß Desinfectantia die toegepast worden bij patiënten vallen onder de Geneesmiddelenwet en hebben een
FWG-nummer.
ß Desinfectancia voor bijvoorbeeld desinfectie van handen van medewerkers in het ziekenhuis vallen
onder het cosmeticabesluit van de Warenwet.
Het meest gebruikte desinfectans in de gezondheidszorg is alcohol 70%. Alcohol kan gebruikt worden voor
desinfectie bij patiënten, oppervlakten en medewerkers (handenalcohol). Voor alledrie de toepassingen is
afzonderlijke regelgeving van kracht. Op Europees niveau wordt momenteel gewerkt aan harmonisatie, waarbij
ook de eisen (specifieke werkzaamheid) worden geüniformeerd.
9
Voor het overzicht van deze contactpersonen wordt verwezen naar bijlage 6.
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
PAGINA 15
Ook aan de kant van de ziekenhuizen is de situatie complex. Een inventarisatie.
Inkopende afdelingen:
De inkopende afdelingen zijn voor reinigingsmiddelen en desinfectantia (in volgorde van belangrijkheid):
ß Apotheek
ß Sterilisatieafdeling
ß Schoonmaakafdeling/Schoonmaakbedrijf
En daarnaast kopen ook de volgende afdelingen wel eens reinigingsmiddelen/desinfectantia in:
ß Medisch Technische Dienst (= Afdeling instrumentatie)
ß Radiologie
ß Endoscopie
ß Dialyse
ß Laboratorium
ß Centrale patiëntenkeuken/personeelsrestaurant
ß Voedingszaken/producten
ß Bedrijfshuisvesting/Technische Dienst
ß Afdeling inkoop (=Centraal Magazijn)
Verder heeft ieder ziekenhuis een commissie of werkgroep infectiepreventie. Deze commissie heeft een
dwingend adviserende rol bij de besluitvorming welke desinfectantia worden ingekocht.
Ook is de assortimentscoördinator te noemen die in het kader van de toepassingen van apparatuur en
andere medische hulpmiddelen in het ziekenhuis veel kennis heeft - of nodig heeft - over de bijvoorbeeld de
interactie van de desinfectantia met de diverse materialen die in toestellen worden gebruikt.
Wie beslist momenteel wat er ingekocht wordt en waarom?
Apotheek
Het is niet eenduidig wie er beslist per inkopende afdeling. Bij de apotheek kan het bijvoorbeeld de
apotheker, de gebruiker of de leverancier zijn. De apotheker is uiteindelijk de beslissende persoon vanwege
zijn deskundigheid en budgetverantwoordelijkheid. De gebruiker beslist op basis van de functionaliteit of
gewenst effect. De leverancier beslist niet, maar kan wel (dwingend) adviseren. Het argument is doorgaans
dat het product het beste past bij wat ermee gereinigd moet worden (garantievoorwaarde bij apparaten
bijvoorbeeld), of dat er meerdere producten bij die leverancier worden ingekocht. Ondanks het feit dat
verschillende personen kunnen beslissen, lijkt de apotheker wel de aangewezen persoon om ook de check te
doen op de arbo- & milieurisico’s die met de stof gepaard gaan.
Sterilisatieafdeling
Bij de sterilisatieafdeling is het de gebruiker, de apotheker of de terzakedeskundige medische hulpmiddelen
die beslist wat er ingekocht wordt, vanwege het feit dat zij inhoudelijke kennis van het proces hebben. Ieder
ziekenhuis moet een functionaris aangesteld hebben als terzakedeskundige medische hulpmiddelen (EU
regeling). Meestal is dit het hoofd van de sterilisatieafdeling. Deze functionaris is de aangewezen persoon om
de arbo- en milieucheck te (laten) doen op de in te kopen stoffen.
Schoonmaakafdeling
Bij de schoonmaakafdeling besluit (het hoofd van) de afdeling of het stafbureau van het facilitair bedrijf wat
er ingekocht wordt. Vaak wordt ook afstemming gezocht met de ziekenhuishygiënist. Indien de schoonmaak
wordt uitbesteed, beslist het schoonmaakbedrijf wat er ingekocht wordt. Deze personen beslissen vanwege
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
PAGINA 16
hun vakinhoudelijke kennis en meestal zijn ze ook verantwoordelijk voor het budget. Er mag alleen
gedesinfecteerd worden als er een indicatie voor is.
Infectiepreventie
De commissie of werkgroep infectiepreventie bepaalt, wanneer er een indicatie is, welke producten gebruikt
mogen worden voor desinfectie bij specifieke procedures. Zij zou er altijd bij betrokken moeten zijn, want zij
alleen hebben de specifieke deskundigheid. Dit wordt gedaan op basis van inhoudelijke kennis en kennis van
de voorschriften. De landelijke WIP-richtlijnen zijn hierbij richtinggevend. Soms worden de producten via de
apotheek besteld. Let op: in de WIP-richtlijnen wordt alleen over de actieve stoffen gesproken en niet over de
producten waarin ze voor kunnen komen.
Overige afdelingen
Op de specialistische afdelingen zoals endoscopie, dialyse, radiologie, keuken, restaurant beslist (het hoofd
van) de afdeling, zonodig samen met de instrumentatie afdeling, op basis van inhoudelijke kennis. Tevens is
deze persoon verantwoordelijk voor het budget. Ook de leverancier van een medische hulpmiddel kan door
zijn sterke positie op de markt in verband met garantieafspraken soms adviseren wat er ingekocht moet
worden. Vermoedelijk moet de commissie infectiepreventie zijn goedkeuring verlenen. In het laboratorium
beslist de gebruiker op basis van inhoudelijke kennis, gebruiksgemak en prijs/kwaliteit.
Op de ondersteunende afdelingen (bedrijfshuisvesting/technische dienst, centraal magazijn) beslist de
gebruiker op basis van inhoudelijke kennis, gebruiksgemak en prijs/kwaliteit. Ondanks het feit dat de
inkoopafdeling een ondersteunende afdeling is, beslist de afdeling inkoop zelf wat er wordt ingekocht.
Dit vanwege de voorkeur om het assortiment bij één leverancier onder te brengen en de kostenbesparing die
dit oplevert.
Arbo- en/of milieudienst
De Arbo- en milieudiensten kopen niet in, maar kunnen wel adviseren in het inkoopbeleid.
Argumenten om voor een bepaald product te kiezen
De argumenten om voor een bepaalde stof te kiezen lopen uiteen: functionaliteit, gewenst effect, kwaliteit,
voorschriften, prijs, koppeling met de leverancier van de apparatuur, eenvoud assortiment, betrouwbaarheid
leverancier, advies leverancier, gezondheid, milieu.
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
PAGINA 17
Uitgaande van het gegeven dat ingekocht wordt na een gedegen afweging tussen functionaliteit de eventuele
arbo- en milieurisico’s en de prijs wordt in onderstaande figuur weergegeven op welke wijze de informatie en
de beslissinglijnen zouden moeten lopen.
Producent A
Leverancier 1
Apotheek
Producent B
Producent C
Producent D
Leverancier 2
Leverancier 3
Leverancier 4
Sterilisatie-
Schoonmaak-
Infectie-
afdeling
afdeling/bedrijf
preventie
Wie beslist?
Apotheker (A)
Apotheker
Gebruiker (G)
Gebruiker
Leverancier (L)
Leverancier
Afdeling/bedrijf
Afdeling
Waarom juist hij?
A: Deskundigheid
A: Budgetbeheer
A, G, L: Terzakedeskundige
medische hulpmiddelen
G, L: Inhoudelijke kennis
proces
Vakinhoudelijke Kennis
Inhoudelijke kennis
Budgetbeheer
Kennis voorschriften
G: Protocoleisen
L: Functionaliteit product
L: Meerdere producten bij
een leverancier
Op basis van welke argumenten?
Kosten
Kwaliteit
Kwaliteit
Technische argumenten
Voorschriften
Verkrijgbaarheid
Kwaliteit
Prijs
Kosten
Voorschriften voor reiniging
Koppeling leverancier
Betrouwbaarheid
leverancier
Betrouwbaarheid
leverancier
Voorkeur leverancier
Advies leverancier
Advies & voorkeur
leverancier
Voorschriften
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
§ 3.1.3
PAGINA 18
Conclusies
Uit de resultaten van de vier ziekenhuizen blijkt dat ieder ziekenhuis op eigen wijze georganiseerd is. Er zijn
veel verschillende afdelingen die inkopen en er zijn veel verschillende beslissers. Het is ondoenlijk iedereen in
een ziekenhuis te voorzien van hulpmiddelen om te bepalen of bepaalde producten arbo en of milieurisico’s
in zicht hebben en wel of niet aangeschaft kunnen worden.
Uit de resultaten komt bovendien naar voren dat er weliswaar veel verschillende afdelingen beslissen over wat
er ingekocht wordt, maar dat de daadwerkelijke aanschaf niet per sé via deze afdeling hoeft te verlopen. In de
inkopende afdelingen zijn hoofdgroepen te onderscheiden:
ß Apotheek,
ß Specialistische afdelingen (sterilisatieafdeling, afdeling instrumentatie, medisch technische dienst,
radiologie, endoscopie, dialyse, laboratorium),
ß Afdelingen die zich met voeding bezighouden (centrale patiëntenkeuken/personeelsrestaurant,
voedingszaken/producten),
ß Afdeling inkoop (inkoop en centraal magazijn),
ß Schoonmaakafdeling (en schoonmaakbedrijf),
ß Facilitaire dienst (bedrijfshuisvesting/technische dient).
De inkoopketen in de ziekenhuizen zijn momenteel zeer divers. Niet alleen de routes lopen uiteen, ook de
betrokken afdelingen en de benamingen van de afdelingen verschillen. Om een check te kunnen doen op
arbo- en milieurisico’s van stoffen, lijkt het nuttig de inkoopketen te organiseren. Indien alle inkopen langs
een beperkt aantal afdelingen lopen, kunnen deze afdelingen van hulpmiddelen worden voorzien waarmee
ze de stoffen op arbo- en milieurisico’s kunnen beoordelen. In overleg tussen de bestellende afdeling en
de inkopende afdeling, kan dan besloten worden welke stoffen ingekocht worden, dus welke argumenten
zwaarder wegen.
§ 3.1.4
Aanbevelingen
De in deze keten betrokken partijen zien een gezamenlijk belang in het onderhouden en eventueel verder
uitbreiden van het kennisnetwerk. Dit zou plaats kunnen vinden in het kader van het VASt-beleid van de
overheid. Het Arboplusconvenant dient mede hierin te worden betrokken.
Het voorstel tot borging dat voor het onderwerp gevaarlijke stoffen (zie hoofdstuk 5) is opgesteld in het
kader van dit project en de Arboconvenanten ziekenhuizen kan als uitgangspunt worden gebruikt voor de
opbouw van hét kennisnetwerk gevaarlijke stoffen, waaronder cytostatica. Het rapport ‘Het organiseren van de
aandacht’ dient als kader waarbinnen alle noodzakelijke activiteiten zijn beschreven. Kijk op
www.arboconvenantacademischeziekenhuizen.nl.
Specialistische afdelingen kunnen via de apotheek of de afdeling inkoop bestellen (in de praktijk gebeurt
dit ook al wel). Afdelingen die zich met voeding bezighouden, kunnen via de afdeling inkoop of via de
schoonmaakafdeling inkopen. De facilitaire dienst kan via inkoop of de schoonmaakafdeling bestellen. Op
deze wijze blijven er drie afdelingen over die voorzien moeten worden van een hulpmiddel om de stoffen te
screenen op SOMS-criteria.
Aanbevolen wordt de inkoop te structureren op de wijze die in het schema op pagina 20 is weergegeven.
Vanwege het feit dat ziekenhuizen doorgaans op geheel eigen wijze zijn georganiseerd, dient dit voorstel als
richtinggevend te worden geïnterpreteerd en kunnen ziekenhuizen de taakverdeling zo inrichten dat deze
aansluit bij de eigen structuur.
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
PAGINA 19
Per ziekenhuis moeten de apotheker, de inkoper en het hoofd van de afdeling schoonmaak voorzien worden
van de Quick-scan uit hoofdstuk 4 om de producten op arbo- en milieurisico’s te kunnen screenen. Op deze
manier wordt gegarandeerd dat - aangezien de argumenten om voor een bepaalde stof te kiezen uiteenlopen
- de inkopende afdeling en de bestellende afdeling alles afwegende kiezen voor de meest geschikte product.
Uitgaande van het gegeven dat ingekocht wordt na een gedegen afweging tussen prijs/kwaliteit en de arboen milieurisico’s, wordt in het stroomschema het advies weergegeven op welke wijze de informatie- en de
beslissingslijnen zouden moeten lopen. Het ziekenhuis beslist tot een inkoopprocedure.
Desinfectantia mogen alleen aangeschaft worden als er volgens de infectiepreventie commissie een indicatie
voor is, de veiligheid voor medewerkers voldoende is geborgd en het milieu niet onnodig wordt geschaad.
Hierbij is dan nagegaan of het product de actieve stoffen bevat en of het meest optimaal is in het kader van
patiënten, arbo- en milieuveiligheid.
Het schema op pagina 20 geeft de activiteiten (zwart)-, beslissings- (rood) en afstemmingsketens (blauw)
weer. Onderscheid wordt gemaakt tussen de actoren binnen het ziekenhuis (het oranje veld), buiten het
ziekenhuis (het witte veld) en op de grens tussen beide (stoffendatabank en deze SOMS-gids).
Het is dus gewenst de rode keten zo kort mogelijk te houden en de blauwe keten altijd in de besluitvorming
te betrekken. In het schema zijn alle direct betrokken interne partijen weergegeven. Uiteraard kan dit
per ziekenhuis afwijken, ook al omdat lang niet altijd de naamgeving hetzelfde is. Noodzakelijk is dat
voor alle betrokkenen de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden beschreven zijn, bij voorkeur in
kwaliteitsdocumenten.
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
PAGINA 20
Aanbevolen situatie keten reinigingsmiddelen/desinfectantia
SOMS-pilot project ziekenhuizen
Adviesketen reiniging- en desinfectiemiddelen
Producenten
Werkgroep
Infectie
Preventie
NVZ
Leveranciers
Stoffen
databank
Apotheker
Hoofd
schoonmaak
Inkoper
SOMS gids
ziekenhuizen
Infectiepreventie
Deskundige steriele
medische hulpmiddelen
Ziekenhuishygiënist
Apotheker
Bacterioloog
Assortiments
coördinator
Arbocoördinator
Arbo- en Milieudienst
Legenda
Sterilisatie
Desinfectie
Externe
Schoonmaak
Reiniging
.
Beleid of
maatregel
Werkplek Instruktie Kaart
of
Standard Operating
Procedure
Externe
organisatie
Externe
Arbodienst
Richtlijnen voor
het veilig werken
met
gevaarlijke stoffen
Interne
organisatie
Toelating
of
toetsing
Procedure
Centrale Sterilisatie
Operatiekamers
Radiologie
Instrumentele
Dienst
Technische Dienst
Dialyse
Endoscopie
Centrale Patienten
keuken
Personeelsrestaurant
Facilitaire Diensten
of Bedrijven
Technische Diensten
of Bedrijven
Gevaarlijk
afvalverwijderaar
Laboratoria
Restanten
Beslissingsketen
Ziekenhuis
Afstemmingsketen
Procesmatig met
elkaar verbonden
activiteiten
Rioolwater
zuivering
Bedrijfsafval
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
§ 3.2
Cytostatica
§ 3.2.1
Inleiding
PAGINA 21
De cytostatica keten wijkt af van de andere ketens. Dit komt doordat drie soorten wetgeving zich met
cytostatica bezighouden. Dat zijn wetten op het gebied van geneesmiddelen, arbeidsomstandigheden en
ziekenhuisapotheek
milieu. Op het eerste gezicht lijkt de cytostatica keten redelijk eenvoudig: producent
arts
patiënt. De keten is echter langer dan dat en ook complexer door de vele in- en externe
commissies en beoordelaars en vanwege het feit dat er sprake is van een open systeem door de directe
contacten tussen de arts en leveranciers via de artsenbezoekers.
§ 3.2.2
De huidige keten in kaart
1. Het identificeren van en contact leggen met de schakels in de keten.
Door de indeling in generieke en innovatieve cytostatica zijn de leveranciers van de cytostatica te vangen
onder twee koepels. De koepel van generieke cytostatica is de BOGIN en Nefarma is de koepel voor de
innovatieve cytostatica. Door beide koepels is ten behoeve van dit SOMS-project een vertegenwoordiger
aangewezen met een mandaat vanuit de koepel. Voor het overzicht van deze contactpersonen wordt verwezen
naar bijlage 6.
Een derde belangrijk schakel in deze keten is het Agentschap College ter Beoordeling van Geneesmiddelen
(ACBG). Namens dit agentschap heeft het RIVM/KCF aan het overleg deelgenomen. Of het RIVM/KCF
gesprekspartner blijft, zal mede worden beoordeeld op basis van de uitkomsten van dit SOMS-project.
2. Koppeling tussen de informatievoorziening van cytostatica naar de stoffendatabank ziekenhuizen.
Geneesmiddelen vallen onder het Arbobesluit en dus ook onder de dienovereenkomstige regels voor
etikettering, maar hoeven (nog) niet te voldoen aan de etiketteringvoorschriften die gelden voor chemicaliën.
Cytostatica zijn echter, door de aard van hun werking, automatisch Zeer Ernstige Zorg stoffen. Het is dus zaak
dat deze risicovolle stoffen worden herkend door de medewerkers op de verpleegafdelingen, zodat zij de
juiste beheersmaatregelen kunnen treffen.
Veiligheidsbladen met R- en S-waarschuwingszinnen (risk en safety) zoals die bekend zijn van de gevaarlijke
stoffen, worden nog niet meegeleverd met de cytostatica. Omdat deze informatie wel beschikbaar is bij de
producenten is voor de cytostaticaketen door de projectgroep vooral gekeken naar de mogelijkheden tot
verbetering van de informatievoorziening, waaronder de etikettering van de verpakkingen met cytostatica. Een
directe link wordt gelegd met de stoffendatabank ziekenhuizen, een van de resultaten van het Arboconvenant
academische en algemene ziekenhuizen.
De toelating van medicijnen vindt steeds meer plaats op Europees niveau. De vertegenwoordigde
producenten zijn daarom gebaat bij zoveel mogelijk harmonisatie. Het is voor hen praktisch onmogelijk om
per land aan aparte eisen te voldoen. De productie van medicijnen wordt geheel gestuurd door de GMP
(Good Manufacturing Practice). Verbeteringen op arbo- & milieugebied hebben dan ook de meeste kans van
slagen als op de GMP wordt ingehaakt.
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
PAGINA 22
3. Informeren van artsen, leidinggevenden en arbocoördinatoren
Voor artsen, leidinggevenden en arbocoördinatoren is het van groot belang dat zij betrouwbare informatie
krijgen over cytostatica en de verpakkingen. Daarom dient betrouwbare arbo- & milieu informatie over de
cytostatica (de monografieën) te worden opgenomen in de stoffendatabank ziekenhuizen.
In de beleidsregel 4.18-5 van de Arbeidsomstandighedenwet over het werken met cytostatica wordt
gesproken over het ‘schoon’ moeten zijn van de verpakking. Ziekenhuizen eisen daarom momenteel van de
leveranciers (producenten) dat zij schoonverklaringen afgeven. De detectiemethoden zijn soms zo gevoelig dat
picogrammen verontreiniging kunnen worden gemeten. Schoon is daarmee een relatief begrip geworden.
Fabrikanten doen in sommige gevallen extra ‘sleeves’ om de verpakking om daarmee aan de ‘schone
verpakkingseis’ van de ziekenhuizen tegemoet te komen.
Samenwerking in de cytostatica keten kan voorkomen dat:
ß ziekenhuizen zelf de primaire verpakkingen moeten reinigen;
ß ieder ziekenhuis schoonverklaringen gaat vragen aan alle producenten;
ß producenten afzonderlijk oplossingen gaan zoeken;
ß onnodige kosten worden gemaakt voor de reiniging van de verpakkingen.
§ 3.2.3
Conclusies
Voor de keten cytostatica is het aspect arbeidsomstandigheden de belangrijkste insteek voor het gezamenlijk
overleg. Maar de door partijen noodzakelijk geachte duidelijkheid komt ook de patiënt ten goede:
ß geen onnodige zorgen door afschrikwekkende etiketten of afschrikwekkend aangeklede zorgverleners;
ß geen overdreven maatregelen die het geven van zorg teveel hinderen of tot onnodige kostenverhogingen
leiden.
In het flowschema op pagina 24 is aangeven wat de belangrijkste
schakels zijn in de cytostaticaketen. Aangegeven is hoe de
beslissingsketen (rood) en de afstemmingsketen (blauw) voor
deze gevaarlijke stoffen kan worden gestructureerd.
Onlangs is (promotie)
onderzoek gedaan naar
chemotherapie als vorm
van palliatieve zorg. Dit
impliceert dat zo’n 30% van
Onderscheid wordt gemaakt tussen de generieke en innovatieve
de toegediende cytostatica
geneesmiddelen. Voor de generieke geneesmiddelen lopen de
geen (positief) effect hebben
contacten meestal via de apotheek. Daarnaast worden de
op de gezondheid maar wel
behandelende artsen benaderd door artsenbezoekers om
negatieve op de blootstelling
verbeterde medicijnen of andere verpakkingswijzen te promoten.
van medewerkers, derden en
Binnen de ziekenhuizen is een protocollencommissie werkzaam
het milieu.
die zorgt voor afstemming tussen de diverse professionals die bij
de behandelingen zijn betrokken.
Voor de innovatieve medicijnen wordt meestal een werkwijze gekozen via de overkoepelende organisaties
als EBMT (European Bone Marrow Transplantation) en EORTC (European Organisations for Research and
Treatment of Cancer) Binnen deze organisaties wordt gezocht naar geschikte patiëntengroepen en worden
ziekenhuizen benaderd voor participatie. Veel van deze onderzoeken worden voor een belangrijk deel door
de producenten gefinancierd. De rol van de apotheker wordt steeds belangrijker, daar deze nu ook als
zorgbehandelaar wordt geclassificeerd.
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
§ 3.2.4
PAGINA 23
Aanbevelingen
De in deze keten betrokken partijen zien een gezamenlijk belang in het onderhouden en eventueel verder uitbreiden
van het kennisnetwerk cytostatica. Dit zou plaats kunnen vinden in het kader van het VASt-beleid van de overheid. Het
Arboplusconvenant dient mede hierin te worden betrokken.
Het voorstel tot borging dat voor het onderwerp gevaarlijke stoffen (zie hoofdstuk 5) is opgesteld in het kader van
dit project en de Arboconvenanten ziekenhuizen kan als uitgangspunt worden gebruikt voor de opbouw van hét
kennisnetwerk gevaarlijke stoffen, waaronder cytostatica. Het rapport ‘Het organiseren van de aandacht’ dient als kader
waarbinnen alle noodzakelijke activiteiten zijn beschreven. Kijk op www.arboconvenantacademischeziekenhuizen.nl.
Deze gids gaat niet in op het vervangen van cytostatica door minder schadelijke geneesmiddelen of het gebruik van
cytostatica in de palliatieve chemotherapie, terwijl dit vanuit het arbozorgprincipe wel belangrijke aspecten zijn die zeker
aandacht verdienen.
Omdat deze gids zich beperkt tot het gebruik van gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen, wordt geen aandacht besteed
aan het toedienen van cytostatica in de thuissituatie. Dit onderwerp is echter wel van steeds meer belang vanwege
de toename van het thuisgebruik. Een aandachtspunt daarbij is de voorlichting over de effecten van cytostatica aan
patiënten en hun directe omgeving (partners, kinderen, bezoekers).
Het flowschema op pagina 24 geeft de activiteiten(zwart)-, beslissings(rood)- en afstemmingsketens (blauw) weer
binnen en buiten het ziekenhuis. Onderscheid wordt gemaakt tussen de actoren binnen het ziekenhuis (het oranje
veld), buiten het ziekenhuis (het witte veld) en op de grens tussen beide (stoffendatabank en deze SOMS-gids).
Het is dus gewenst om de rode keten zo kort mogelijk te houden en de blauwe keten altijd in de besluitvorming te
betrekken. In het schema zijn alle direct betrokken interne partijen weergegeven. Uiteraard kan dit per ziekenhuis
afwijken, ook al omdat lang niet altijd de naamgeving hetzelfde is. Noodzakelijk is dat voor alle betrokkenen de taken,
verantwoordelijkheden en bevoegdheden beschreven zijn, bij voorkeur in kwaliteitsdocumenten.
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
PAGINA 24
SOMS-pilot project ziekenhuizen
Adviesketen cytostatica
BOGIN
Leveranciers
generieke
cytostatica
Nefarma
Leveranciers
innovatieve
cytostatica
Registratiedossier
ACBG
RIVM / KCF
EORTC
&
EBMT
Stoffen
databank
Protocollen
commissie
Behandelend
arts
Apotheek
SOMS gids
ziekenhuizen
Restanten
cytostatica
Arbocoördinator
Arbo- en Milieudienst
Schoonmaak
Legenda
Beleid of
maatregel
Richtlijnen voor
het
veilig werken met
gevaarlijke
stoffen
Behandel- en
verpleegafdelingen
Externe
organisatie
Verzamelen en
afvoeren
Specifiek
Ziekenhuis Afval
Met cytostatica
besmet afval
Interne
organisatie
Patiënten
Toelating
of
toetsing
Procedure
Excreta
Wassen
patiënten
en afhalen
bedden
Transport van
met cytostatica
besmet
wasgoed
Verzamelen
diagnostische
monsters
Diagnostiek
monsters
ZAVIN
Wasserij
Ziekenhuis
Afstemmingsketen
Rioolwater
zuivering
Extern
schoonmaak
bedrijf
Werkplek Instructie
Kaart
of Standard
Operating
Procedure
Beslissingsketen
Procesmatig met
elkaar verbonden
activiteiten
Externe
arbodienst
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
§ 3.3
PAGINA 25
Laboratoriumchemicaliën en laboratoriumkits
Binnen de keten labchemicaliën nemen de laboratoriumkits10 een bijzondere plaats in. Het afgelopen
decennium heeft een sterke verschuiving plaatsgevonden van handmatige analyses naar bijna volledig
geautomatiseerde analysestraten. De ketens van hierbij toegepaste chemicaliënkits zien er nogal anders uit
dan die van de andere in laboratoria gebruikte chemicaliën. Ze worden daarom hieronder apart behandeld.
§ 3.3.1
De huidige keten labchemicaliën in kaart
Het identificeren van en contact leggen met de schakels in de keten.
Voor labchemicaliën is het aantal externe schakels kleiner dan bij de andere ketens. Zo zijn er buiten de
Arbeidsinspectie geen overheids- of semi-overheidsinstanties die een regulerende werking hebben, zoals dat
bij de cytostatica of de desinfectantia het geval is. De schakels buiten de ziekenhuizen zijn de producenten
(vaak grote internationale concerns) en de groothandels. De groothandels hebben een dubbelfunctie, omdat
zij zowel stoffen als producten distribueren als ook op klantspecificatie producten samenstellen. Vanuit de
overheden speelt de Milieu-inspectie van VROM en de Hoogheemraadschappen een rol omdat in de Wmen WVO-vergunningen specifieke eisen worden gesteld aan opslag, gebruik en afvoer van chemicaliën. De
gebruikers van labchemicaliën zijn verenigd in platforms als de Nederlandse Vereniging van Klinisch Chemici
en van analisten. Voor een overzicht van de contactpersonen wordt verwezen naar bijlage 6.
Labchemicaliën worden gebruikt op de afdelingen:
ß Diagnostische laboratoria:
ß Klinische Chemie,
ß Hematologie en Immunologie,
ß Medische Microbiologie (en infectieziekten),
ß Pathologie.
ß Research laboratoria.
Meestal beslist de hoofdanalist wat er wordt ingekocht. Soms de analisten zelf, in overleg met de
onderzoeker. Beslissingen worden genomen op basis van noodzaak of wat het beste werkt. Analisten zijn de
gebruikers. Ze zijn (deels) op de hoogte van de risico’s door:
ß R- en S-zinnen,
ß Opleiding,
ß Etiket met analytische gegevens van de inhoud en indien van toepassing een gevaarsaanduiding,
ß Zelfgemaakte reagentia of oplossingen worden voorzien van een etiket met analytische gegevens van de
inhoud en indien van toepassing een gevaarsaanduiding,
ß Register voor aanwezige gevaarlijke stoffen.
10
In dit project wordt gesproken over chemicaliën voor analyse en niet over chemicaliën voor research.
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
§ 3.3.2
PAGINA 26
Conclusies
Er zijn naast de research laboratoria vier verschillende inkopende afdelingen van labchemicaliën
geïdentificeerd. De meeste leveranciers produceren de chemicaliën zelf; twee leveranciers kopen hun
producten in bij anderen.
Uit de praktijk
Vuurvrije pathologie
Vuur werd gebruikt om Tuberkel bacillen in weefsels aan te tonen. Op een objectglaasje met een
microscopisch dunne weefselcoupe wordt kleurstof gedruppeld. Een watje gedrenkt in alcohol wordt
aangestoken en onder het objectglaasje gehouden. Door de hitte smelt het waslaagje dat de bacterie
beschermt en kan de kleurstof erin trekken, daardoor wordt de bacterie zichtbaar onder de microscoop.
Als het watje te nat is drupt er alcohol op de grond of op de tafel met alle risico’s van dien.
We hebben naar alternatieven gezocht en hebben die ook gevonden.
Voor de TBC kleuring is een andere methode gevonden die op kamertemperatuur werkt, en ook nog
veel korter is.
§ 3.3.3
Aanbevelingen
Op de diagnostische laboratoria worden chemicaliën gebruikt bij diagnostiek, in kleuringen en in media.
Periodieke controle op de mogelijke vervanging en soort gebruik van gevaarlijke labchemicaliën is van belang.
Indien vervanging niet mogelijk is, is het van belang dat met een RI&E wordt gewerkt aan beheersing van de
risico’s. Hierin onderscheiden we beheersing door technische en organisatorische maatregelen:
Technische maatregelen:
ß zuurkasten
ß veiligheidskasten
ß overdruk voor bijvoorbeeld Probetest
ß bronafzuiging
ß gebruik veiligheidsbril
Organisatorische maatregelen:
ß training
ß kleine hoeveelheden gebruiken
ß duidelijke etikettering
ß in SOP´s (Standard Operating Procedures) aandacht besteden aan gebruikte chemicaliën met de
eventuele risico’s en te nemen voorzorgsmaatregelen
ß op de werkplek aanwezig zijn van WIK’s (werkplekinstructiekaarten)
Omdat veel laboratoria reeds een werkend kwaliteitssysteem hebben, kunnen de periodieke controles
daarin een plaats krijgen.
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
§ 3.3.4
PAGINA 27
De huidige keten laboratoriumkits in kaart
Binnen de keten labchemicaliën nemen de laboratoriumkits een bijzondere plaats in. Het afgelopen
decennium heeft een verschuiving plaatsgevonden van handmatige analyses naar bijna volledig
geautomatiseerde analysestraten. De hierbij gebruikte apparatuur maakt gebruik van speciale kits voor zowel
analyse, spoelen en reinigen. Bij de start van deze SOMS-pilot bestond er bij de leden van de werkgroepen
onduidelijkheid omtrent de juistheid van de etikettering van de kits. Hieronder wordt ingegaan op de voor
labkits specifieke ontwikkelingen.
Er zijn steeds minder leveranciers door fusies bij fabrikanten. Er zijn nog enkele grote spelers. De markt
is competitief. Door vorming van analysestraten is er sprake van een steeds sterkere koppeling van het
laboratorium aan één of twee leveranciers. Net als bij printers de winst niet zozeer zit in de verkoop van
het nieuwe product, maar in het vervangen van de inktpatronen, zo zit de winst voor de leveranciers van de
analysestraten in de verkoop van de labkits.
De etikettering van de labkits lijkt op orde. Daar waar sprake is van het ontbreken van etiketten is de
concentratie van de in de kit aanwezige stoffen onder de norm. De transportverpakking is wel geëtiketteerd
maar de individuele containers vaak niet.
De Veiligheidsinformatiebladen (VIB’s) worden in een aantal gevallen meegeleverd, maar de kwaliteit is
wisselend. De informatie van grotere bedrijven is in orde. Vaak moet expliciet gevraagd worden naar het veiligheidsinformatieblad. Ook hier speelt dat de fabrikanten een spanningsveld zien tussen de geheimhouding
van de receptuur enerzijds en de informatiebehoefte van de klant met betrekking tot de arbo- & milieurisico’s anderzijds. Het organiseren van gebruikersoverleg kan wellicht plaatsvinden binnen bestaande
overlegstructuren, zoals dat van de klinisch chemische laboratoria. De verkregen informatie kan worden
ondergebracht in de stoffendatabank die is voortgekomen uit het Arboconvenant academische en algemene
ziekenhuizen.
Het beeld van welke ZEZ- en EZ-stoffen in de kits voorkomen is (nog) onvolledig. Het is niet gelukt om voor
alle kits de VIB’s te screenen op ingrediënten. Ook blijkt dat in sommige VIB’s staat dat er geen gevaarlijke
stoffen in de kit zitten, maar onduidelijk is of bedoeld wordt dat de concentratie voor verplichte etikettering
conform de preparatenrichtlijn niet wordt overschreden of dat er écht geen gevaarlijke stoffen in zitten.
Steeds vaker is sprake van een sterke koppeling tussen de apparatuur en de te gebruiken kits. Twee punten
zijn hier van belang. Ten eerste laten de fabrikanten de garantie op de analysers vervallen bij gebruik van
generieke kits (vergelijk cartridges van inkjetprinters). Ten tweede zijn veel kits voorzien van een barcode die
refereert aan een ijklijn in het apparaat.
Er worden nog steeds nieuwe analysemethoden ontwikkeld. Een voorbeeld is het doen van bepalingen bij
hartfalen. Deze ontwikkelingen leiden tot nieuwe analyseapparatuur en dus ook nieuwe kits.
Er is, vanuit de leveranciers, een voorzichtige tendens naar het gebruik van minder schadelijke chemicaliën.
Maar de kwaliteit van de analyse en de kwaliteit van de gebruikte chemicaliën in de kits (constante kwaliteit,
zuiverheid etc) zijn eigenlijk de enige verkoopargumenten.
Er is nauwelijks gestructureerd overleg met gebruikers. Daardoor zijn er weinig kansen om vanuit de
gebruikers de leveranciers te doordringen van het milieubelang.
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
§ 3.3.5
PAGINA 28
Conclusies
De keten van labkits is relatief eenvoudig: producent analyser (= leverancier) inkoop lab afval
riool of gevaarlijk afval/ SZA (Specifiek Ziekenhuis Afval).
De fabrikanten geven vaak op het apparaat al aan op welke wijze de afvalstromen moeten worden
opgevangen. De hierbij gehanteerde criteria zijn echter voor de gebruiker van de apparatuur nog niet
altijd even inzichtelijk. In de praktijk kan dit problemen opleveren bij het maken van afspraken met de
vergunningverlener in het kader van de Wet Verontreiniging Oppervlaktewater.
Bij de analysers wordt een deel van de gebruikte chemicaliën in vloeibare vorm opgevangen in
afvalcontainers. Enkele van deze afvalstromen worden door de fabrikanten gemarkeerd als Specifiek
Ziekenhuis Afval. Dat die afvalstroom meegaat in SZA heeft te
maken met de humane componenten als bloed. Dit bloed kan
Uit de praktijk
besmet zijn, hoewel de virulentie na analyse waarschijnlijk nihil is.
Tot voor kort werd gebruik
De ontwikkelingen in de diagnostische laboratoriumapparatuur
gemaakt van benzidine-poeder.
en in de labkits betekenen een grote verandering in positieve zin
Benzidine is carcinogeen.
door het verminderde gebruik van voor mens en milieu schadelijke
Nu worden voor de kleuringen kits
stoffen. De introductie van analysestraten is een volgende stap in
en minder schadelijke vervangers
deze positieve ontwikkeling voor mens en milieu omdat dan nog
gebruikt.
minder chemicaliën nodig zijn.
§ 3.3.6
Aanbevelingen
Ook voor deze keten zien de betrokken partijen een gezamenlijk belang in het onderhouden en eventueel
verder uitbreiden van het kennisnetwerk. Dit zou plaats kunnen vinden in het kader van het VASt-beleid van de
overheid. Het Arboplusconvenant dient mede hierin te worden betrokken.
Het voorstel tot borging dat voor het onderwerp gevaarlijke stoffen (zie hoofdstuk 5) is opgesteld in het kader
van dit project en de Arboconvenanten ziekenhuizen kan als uitgangspunt worden gebruikt voor de opbouw
van hét kennisnetwerk gevaarlijke stoffen.
Het rapport ‘Het organiseren van de aandacht’ dient als kader waarbinnen alle noodzakelijke activiteiten zijn
beschreven. Kijk op www.arboconvenantacademischeziekenhuizen.nl.
De vraag is of er nog grote knelpunten zijn ten aanzien van laboratorium chemicaliën en -kits. In elk geval
bevelen wij aan om de volgende punten de komende tijd aandacht te geven:
ß De kleurstoffen gebruikt bij de ‘kernkleuringen’ moeten (per definitie) met de grootst mogelijke
voorzichtigheid te worden behandeld. Uit de aard van het gewenste effect zijn deze stoffen immers
in staat tot de kern van de cel door te dringen. Reductie van de blootstelling door het gebruik van
gesloten systemen en de volledige opvang van de afvalstromen verdient prioriteit.
ß Er is een groei in de ontwikkeling van biochemicaliën (fluorescerende markers). Het verdient
aanbeveling hun arbo- en milieu risico’s na te vragen bij de fabrikant. Ook hier geldt dat het streven
gericht moet zijn op reductie van de blootstelling en tegengaan van lozingen op het riool.
ß Op veel laboratoria wordt gewerkt met ethidiumbromide in gels. De gels worden na gebruik verzameld
en als chemisch afval afgevoerd. Van ethidiumbromide is er een vermoeden van reproductietoxiciteit.
De vraag is of het mogelijk is deze stof uit te faseren, eventueel door andere technieken toe te passen.
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
ß
ß
PAGINA 29
De expositiemomenten zijn steeds meer beperkt tot het aan- en afkoppelen van kits en afvalcontainers.
Het nog verder verbeteren van deze technieken zal tot nog minder expositie leiden.
Uit het oogpunt van analyseveiligheid blijft altijd wat
vloeistof achter in de containers. Deze moet vaak worden
Uit de praktijk
afgevoerd als gevaarlijk afval. Wellicht is het mogelijk de
10 jaar geleden bevatte het Hb
vorm van de containers c.q. de positie van de container
reagens cyanide. Vanuit de
in het apparaat aan te passen, zodanig dat er minder
gebruikers (laboranten) is toen
vloeistof achterblijft.
eerst onderling overlegd, daarna is
Voor laboratoria wordt geadviseerd om voor de feitelijke
bestelling een toetsmoment in te bouwen. Dit om te voorkomen
dat stoffen worden ingekocht waarvan het gebruik aan strenge
voorwaarden is gebonden. Benzeen is zo’n stof, aan het gebruik
ervan zijn zeer strenge voorwaarden verbonden.
een gezamenlijk standpunt
ingenomen en zijn de leverancier
benaderd. Dit heeft resultaat
opgeleverd en de Hb reagens zijn
sindsdien cyanide-vrij.
Het flowschema op de volgende pagina geeft de activiteiten (zwart)-, beslissings- (rood) en
afstemmingsketens (blauw) weer. Onderscheid wordt gemaakt tussen de actoren binnen het ziekenhuis (het
oranje veld), buiten het ziekenhuis (het witte veld) en op de grens tussen beide (stoffendatabank en deze
SOMS-gids). Het op de grens liggen van een actor betekent een gezamenlijke verantwoordelijkheid van de
externe en de interne schakels.
Gewenst is dus de rode keten zo kort mogelijk te houden en de blauwe keten altijd in de besluitvorming
te betrekken. In het schema zijn alle direct betrokken interne partijen weergegeven. Uiteraard kan dit per
ziekenhuis afwijken, ook al omdat lang niet altijd de naamgeving hetzelfde is. Afwijkend in dit schema is ook
de toetsing die voor de formele inkoop moet worden uitgevoerd. Noodzakelijk is dat voor alle betrokkenen de
taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden beschreven zijn, bij voorkeur in kwaliteitsdocumenten.
Op de volgende pagina, hoe de keten voor labchemicaliën en labkits eruit zou moeten zien
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
|
PAGINA 30
|
SOMS-pilotproject ziekenhuizen
Adviesketen laboratoriumchemicaliën en laboratoriumkits
Producenten
Leveranciers
Stoffen
databank
Toetsing
SOMS gids
ziekenhuizen
Inkoper
Arbocoördinator
Arbo- en Milieudienst
Externe
Arbodienst
Legenda
Werkplek Instructie Kaart
of
Standard Operating
.
Procedure
Beleid of
maatregel
Richtlijnen voor
het
veilig werken met
gevaarlijke stoffen
Externe
organisatie
Interne
organisatie
Toelating
of
toetsing
Diagnotische
laboratoria
Research
laboratoria
Overige
afdelingen
Procedure
Beslissingsketen
Verzamelen en
afvoeren van
gevaarlijk afval
Afval
verwijderaar
Afstemmingsketen
Ziekenhuis
Procesmatig met
elkaar verbonden
activiteiten
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
Hoofdstuk 4
PAGINA 31
Quick-scan
Door het volgen van onderstaande procedure, kunnen ongewenste stoffen worden geïdentificeerd. Bij de
aankoop van nieuwe stoffen wordt aanbevolen om samen met de leverancier een quick-scan uit te voeren die
bestaat uit vijf stappen:
1. informatie verzamelen
2. arbo-check uitvoeren
3. milieu-check uitvoeren
4. zo nodig alternatief zoeken, stap 2+ 3 herhalen
5. aankoop
Deze Quick-scan kunt u ook toepassen op de reeds in het ziekenhuis aanwezige stoffen.
§ 4.1
Inleiding
In ziekenhuizen worden veel stoffen gebruikt. Deze stoffen kunnen positieve gezondheidseffecten hebben
op patiënten maar daarnaast mogelijk ook negatieve gezondheidseffecten op de medewerkers die ermee
in aanraking kunnen komen, of nadelige effecten hebben op het milieu. Niet alle effecten zijn even ernstig.
In dit hoofdstuk wordt een handleiding gegeven waarmee de stoffen kunnen worden beoordeeld op mate
van arbo- en of milieurisico’s. Door het volgen van onderstaande procedure, worden stoffen geïdentificeerd
die bijvoorbeeld giftig, carcinogeen, mutageen of reproductietoxisch zijn. Ook worden stoffen in producten
geïdentificeerd die zeer persistent, bioaccumulerend of ecotoxisch zijn (de zogenaamde P,B,T-stoffen). Bij het
aantreffen van dergelijke stoffen moet beoordeeld worden of hun aanwezigheid in het ziekenhuis noodzakelijk
is uit oogpunt van functionaliteit of voor het bereiken van het gewenste effect. Alle begrippen worden
toegelicht in de begrippenlijst in bijlage 1.
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
§ 4.2
PAGINA 32
Procedure bij aankoop van nieuwe producten
Het principe van de Quick-scan is hieronder weergegeven.
1.1.
Informatie
Informatie
verzamelen
verzamelen
2.2.
Arbo
Arbocheck
check
1.
3.
1.
Milieu
Milieucheck
check
4.4.
Alternatief
Alternatief
zoeken
zoeken
5.5.
Aanschaf
Aanschaf
RI&E
RI&E
Geen
Geenalternatief
alternatief
Stap 1: Informatie verzamelen
Zoek op basis van het CAS-nummer het Veiligheidsinformatieblad (VIB) op, ook wel Material Safety Data
Sheet (MSDS) genoemd, van de gewenste stof of het gewenste product. Een product is samengesteld uit
individuele stoffen en heeft daarom geen CAS-nummer. Op een VIB of MSDS is de vermelding van de CASnummers van de individuele stoffen nog niet verplicht. Wettelijk kan worden volstaan met het vermelden van
de EINECS-nummers.
Als individuele stoffen slechts in zeer kleine hoeveelheden in het product aanwezig zijn, dan hoeven de
R-waarschuwingszinnen wettelijk gezien niet te worden vermeld op het etiket.
Raadpleeg voor informatie eerst de stoffendatabank die uit de Arboconvenanten is voortgekomen.
Wanneer deze stoffendatabank geen informatie bevat raadpleeg dan de SZW-lijsten (htttp://docs.szw.nl) met
voor de voortplanting giftige stoffen en de mutagene en kankerverwekkende stoffen.
Werkwijze: zoek www.szw.nl
kies ‘veilig werken’
kies ‘stoffen en straling’
Wanneer de stof ook niet op de SZW-lijsten voorkomt informeer dan bij de producent of leverancier.
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
PAGINA 33
Stap 2: Arbocheck
In rubriek 2 van het Veiligheidsinformatieblad worden de R-waarschuwingszinnen van de individuele stoffen
vermeld (voor betekenis van de R-waarschuwingszinnen zie bijlage 2) terwijl in rubriek 3 de
R-waarschuwingszinnen van het product staan vermeld.
Indien een stof valt in één van onderstaande categorieën, valt de stof in de categorie Zeer Ernstige Zorg (ZEZ):
®
Toxiciteit voor de mens
ß Ernstige schade bij langdurige blootstelling aan zeer lage hoeveelheden
ß Zeer giftig of ernstige onherstelbare effecten bij inademing, aanraking met de huid of opname door
de mond
ß R48 in combinatie met R23, R24 en/of R25
ß R26, R27 en/of R28 of R39 in combinatie met R26, R27 en/of R28
®
Carcinogeniteit
ß Kankerverwekkend (categorie 1 & 2)
ß R45 of R49
®
Mutageniteit
ß Mutageen: kan erfelijk genetische schade veroorzaken
ß R46
ß Verdacht mutageen
ß R6811
®
Reproductietoxiciteit
ß Reproductietoxisch; kan vruchtbaarheid of ongeboren kind schaden
ß R60 of R61
11
In de 28e aanpassing van stoffenrichtlijn 67/548 van kracht geworden op 1 augustus 2002 is er één Rwaarschuwingszin gewijzigd en er is één nieuwe R-waarschuwingszin, namelijk R68: ‘Onherstelbare effecten zijn niet
uitgesloten’. Dit is de tekst van de oude R40 zin. De nieuwe R68 zin wordt toegepast voor de indeling in categorie 3
van de mutagene stoffen. De kankerverwekkende stoffen van de categorie 3 behouden de R40 zin, maar met een meer
toegespitste tekst: ‘Carcinogene effecten zijn niet uitgesloten’ Op oudere verpakkingen cq VIB’s kan nog de oude tekst
van R40 voorkomen. Let hierop bij het uitvoeren van de quickscan.
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
PAGINA 34
Indien een stof valt in één van onderstaande categorieën, valt de stof in de categorie Ernstige Zorg (EZ):
®
Toxiciteit voor de mens
ß Giftig of ernstige onherstelbare effecten bij inademing, aanraking met de huid of opname door de mond
ß Sensibiliserend via contact met de huid of via inademing
ß Veroorzaakt (ernstige) brandwonden
ß Vormt (zeer) giftig gas in contact met water
ß Dampen kunnen slaperigheid of duizeligheid veroorzaken
ß R23, R24 en/of R25 of R39 in combinatie met R23, R24 en/of R25
ß R42 en/of R43, R34, R35, R29, R31, R32 of R67
®
Carcinogeniteit
ß Verdacht kankerverwekkend (categorie 3)
ß R40
®
Reproductietoxiciteit
ß Verdacht reproductietoxisch
ß R62 of R63
ß Kan schadelijk zijn via borstvoeding
ß R64
Zie ook de checklist in bijlage 4.
Indien de stof in de categorie ZEZ of EZ valt: overleg met een deskundige van de Arbo-dienst of een andere
aangewezen interne deskundige en zoek zonodig met de leverancier naar een alternatief! U kunt stap 3
overslaan.
Mogelijk gaat het dan om bestanddelen die niet perse noodzakelijk zijn voor de functionaliteit of het
gewenste effect van de stof, zoals parfums of conserveringsmiddelen. Deze bestanddelen kunnen mogelijk op
verzoek van de ziekenhuizen weglaten, of zonodig vervangen, worden door minder schadelijke stoffen. Het is
daarom noodzakelijk om samen met de leverancier te bekijken of er bestanddelen in de stof zitten die in de
gevaarscategorieën EZ of ZEZ vallen.
Stap 3: Milieucheck
Binnen SOMS worden ook milieucriteria gegeven. Deze hebben betrekking op ecotoxiciteit, persistentie
en bioaccumulatie. Deze gegevens ontbreken vaak op het Veiligheidsinformatieblad, maar zijn, indien de
gegevens bestaan, vaak wel opvraagbaar bij de producent of leverancier. Om een stof te kunnen indelen in
gevaarscategorieën moeten alle drie de eigenschappen (ecotoxiciteit, persistentie en bioaccumulatie) bekend
zijn.
Controleer of de stof ingrediënten bevat die op de RIVM lijst milieugevaarlijke stoffen (zie bijlage 3 Lijst
milieugevaarlijke stoffen) vermeld worden. De stoffen zijn gerangschikt op CAS-nummer.
De CAS-nummers en gevaarszinnen (R-zinnen) van de individuele stoffen in het product vindt u in paragraaf 2
van het VIB. In paragraaf 3 staan de informatie over het product vermeld. Let op: mogelijk heeft de leverancier
hier alleen de EINECS-nummers vermeld.
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
PAGINA 35
Indien het product milieugevaarlijke stoffen bevat; zoek dan op dezelfde wijze als onder stap 2 naar een
alternatief!
Omdat het niet veel voorkomt dat alle drie de milieueigenschappen (B,T,P) in een VIB vermeld worden, is er in
dit instrument voor gekozen om producten te screenen op de aanwezigheid van milieugevaarlijke stoffen.
Een stof is een ZEZ stof als u in een rij alle vakjes kunt aanvinken
® ‘not inherently biodegradable’
® BCF factor ≥ 5000 (of log Kow ≥ 5)
® ‘not inherently biodegradable’
® BCF factor ≥ 2000
® NOEC ≤ 0,1 mg/L (of LC50 ≤ 1 mg/L)
Een stof is een EZ stof als u in een rij alle vakjes kunt aanvinken
® ‘not inherently biodegradable’
® BCF factor < 2000
® NOEC ≤ 0,01 mg/L (of LC50 ≤ 0,1 mg/L)
® ‘not inherently biodegradable’
® 500≤ BCF factor ≤ 2000
® NOEC ≤ 0,1 mg/L (of LC50 ≤ 1 mg/L)
® ‘not inherently biodegradable’
® BCF factor ≥ 2000
® NOEC ≤ 1 mg/L (of LC50 ≤ 10 mg/L)
® ‘inherently biodegradable: langzaam’
® BCF factor ≥ 500
® NOEC ≤ 0,1 mg/L (of LC50 ≤ 1 mg/L)
® ‘inherently biodegradable: adaptief of
® BCF factor ≥ 5000
®
NOEC ≤ 0,01 mg/L (of LC50 ≤ 0,1 mg/L)
incompleet’ of ‘readily biodegradable’
of anderszins afbreekbaar
Stap 4: Zoeken naar een alternatief
Door de gebruiker wordt een stof uitgekozen op basis van functionaliteit, het gewenst effect. Daarnaast kan in
overleg met de besteller de kwaliteit / prijs verhouding worden beoordeeld. Het zoeken naar een alternatief
vindt daarom bij voorkeur plaats in overleg met de gebruiker, besteller en de leverancier.
Als wordt besloten tot de aankoop van een alternatieve stof, is uiteraard deze stof gescreend op potentiële
arbo- en milieueffecten.
Stap 5: Aankoop
Indien het product niet in ZEZ of EZ valt bevat: ga over tot de aankoop.
Het is niet altijd mogelijk om een alternatief te vinden. Als wordt besloten een stof uit de categorie ZEZ of EZ
aan te schaffen, zorg er dan voor dat medewerkers niet of zo min mogelijk aan deze stof worden blootgesteld.
De noodzakelijke beheersmaatregelen worden vastgesteld met de Risico Inventarisatie & Evaluatie (RI&E),
onderdeel gevaarlijke stoffen. Vraag zonodig uw Arbo-dienst of de aangewezen interne deskundige om advies!
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
§ 4.4
PAGINA 36
Procedure bij reeds in gebruik zijnde stoffen
Het is veel werk om alle reeds in gebruik zijnde stoffen te beoordelen. De aandacht kan beter gericht worden
op de stoffen waarvan bekend is dat ze gevaarlijk zijn. Hiervoor kan informatie gebruikt worden uit:
ß De RI&E, onderdeel gevaarlijke stoffen;
ß De registratie gevaarlijke stoffen in de stoffendatabank ziekenhuizen voortgekomen uit de
Arboconvenanten;
ß Klachten van medewerkers bij het gebruik van bepaalde stoffen kunnen duiden op de aanwezigheid van
een gezondheidsgevaarlijke stof.
Voor stoffen waarvan het vermoeden bestaat dat ze gevaarlijk zijn, wordt dezelfde procedure gehanteerd als
bij de aankoop van nieuwe stoffen.
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
Hoofdstuk 5
PAGINA 37
Implementatie
Het is niet eenvoudig om een eenduidige implementatiestrategie te geven. Hieronder volgt een aantal
richtlijnen die behulpzaam kunnen zijn. Ze zijn mede gebaseerd op implementatiestrategieën die zijn
ontwikkeld in het kader van het Arboconvenant academische ziekenhuizen. We onderscheiden vijf stappen:
1.
2.
3.
4.
5.
Breng de juiste mensen aan tafel
Bepaal wie daarvan de belangrijkste schakel is tussen ziekenhuis en leverancier
Geef deze persoon of personen de juiste instrumenten
Organiseer de aandacht
Borg het verbeterproces
De eerste drie stappen verwijzen naar eerdere hoofdstukken in deze gids. De laatste twee stappen voegen
daar het element van borging aan toe en preluderen op het VASt-beleid.
§ 5.1
De juiste mensen
Een groot aantal verschillende afdelingen heeft een groot aantal verschillende redenen om bepaalde
stoffen te willen gebruiken. Bovendien kunnen zich binnen deze afdelingen nog verschillende beslissers en
beïnvloeders bevinden. En soms lijkt er zelfs geen keuze mogelijk omdat het gebruik van bepaalde stoffen of
producten is voorgeschreven door derden.
In z’n algemeenheid is het noodzakelijk deze partijen bijeen te brengen en te bezien of rationalisatie van de
inkoopstroom noodzakelijk is. Daarbij is het van belang - naast kwaliteit en prijs - ook de argumenten met
betrekking tot schade aan mens en milieu een belangrijke rol te laten spelen.
In hoofdstuk 3 hebben we deze partijen geïnventariseerd.
§ 5.2
De juiste schakels
Het verdient aanbeveling het aantal inkopende partijen zoveel mogelijk te beperken en liefst tot één.
Dat vergemakkelijkt het overleg met de toeleveranciers en rationaliseert het inkoopproces. In elk geval
moet geborgd worden dat de met de stoffen meegeleverde informatie (wettelijk verplicht) juist is en
iedereen bereikt die met die stoffen zal werken of anderszins in aanraking kan komen. Ook de kant van de
afvalstromen is een dergelijke coördinatie van belang.
In de paragraaf ‘aanbevelingen’ van hoofdstuk 3 worden per stofcategorie aanbevelingen gedaan.
§ 5.3
De juiste instrumenten
De beschikbaarheid van de meest recente informatie over de in ziekenhuizen gebruikte stoffen is flink
geholpen met de realisatie van de stoffendatabank zoals die in het Arboconvenanten voor de ziekenhuizen is
ontwikkeld. Met deze informatie wordt aangesloten bij de verschillende managementsystemen (VIB en WIK
etc) van alle schakels in de keten. De inkopende afdelingen van de ziekenhuizen dienen in elk geval de in te
kopen stoffen te screenen op het predikaat zeer ernstige zorg (ZEZ). Daartoe kan gebruik worden gemaakt van
de Quick-scan zoals deze is beschreven in deze gids (hoofdstuk 4).
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
§ 5.4
PAGINA 38
Het organiseren van de aandacht
Voorop staat dat iedereen die invloed heeft op de vraag welke stoffen gebruikt worden, in welke hoeveelheden
en hoe, van betrouwbare en toegankelijke informatie wordt voorzien. Niet in de laatste plaats geldt dat
voor de mensen die met die stoffen werken. In het kader van de Arboconvenanten is voorlichtingsmateriaal
ontwikkeld, variërend van een eenvoudige klapkaart met kerninformatie tot en met een e-learningprogramma
(zie wwww.arbozw.nl en www.arboconvenantacademischeziekenhuizen.nl ).
Maar met het beschikbaar maken van de juiste informatie op de juiste plek, bent u er nog niet. Geborgd moet
worden dat die informatie ook gebruikt wordt. Op dit punt ontmoeten de in de wet geformuleerde werkgeversen werknemersverantwoordelijkheid elkaar. In de praktijk blijken hierbij de zogenoemde aandachtsvelders een
bepalende rol te spelen. Aandachtsvelders komen op alle niveaus voor (van raad van bestuur tot werkvloer)
en kennen vele benamingen. In het algemeen wordt er die actor mee bedoeld die binnen een team of
groep mensen iets specifieks tot zijn of haar aandachtsveld rekent dan wel de aandacht rond een bepaald
onderwerp of fenomeen organiseert voor dit team, deze groep of voor de organisatie. Aandachtsvelders
kunnen zowel formeel zijn aangesteld als het product zijn van spontane processen. Verderop in dit hoofdstuk
staan een aantal tips.
§ 5.5
Borging
Inzichten veranderen voortdurend. Het gaat daarbij zowel om de kennis omtrent de stoffen (de harde
kant) als de kennis bij het werken met die stoffen (de zachte kant). Het is belangrijk deze inzichten
ook te integreren in de feitelijke manier van werken. Aan de ene kant is het noodzakelijk de juiste
overlegstructuren op z’n plaats te hebben. Aan de andere kant dient het proces van verbeterinitiatieven
ondersteund te worden. Dit proces vertoont grote gelijkenis met kennismanagementachtige aanpakken.
Bij borging moet gedacht worden aan borging op twee niveaus:
1. het daadwerkelijk bereiken van de betrokken medewerkers, met hen in contact blijven en periodiek
aandacht vragen voor het onderwerp gevaarlijke stoffen;
2. de voortdurende actualisatie van de inhoud van de eerder genoemde producten onder meer uit de
Arboconvenanten voor de ziekenhuizen.
Ad 1
De ervaring leert dat bij het aandacht vragen voor onderwerpen die niet direct te maken hebben
met de primaire taken, weerstand ontstaat. Deze weerstand ontstaat dan vooral op decentrale
managementniveaus. Daar wordt de noodzakelijke inspanningsverplichting omgerekend naar uren en
fte’s en volgt vaak de conclusie: nu even niet. Daar staat dan tegenover dat de betrokken afdelingen
vaak grote behoefte hebben aan informatie.
Het is dus noodzakelijk om nieuwe informatie in kleine porties aan te bieden en op een wijze die zo
goed mogelijk aansluit bij de wensen van de betrokken afdeling. Daarnaast moet binnen de afdeling de
informatie worden verspreid over de medewerkers en moet het effect worden gemeten.
Leidinggevenden hebben daar vaak niet de tijd voor en daarom is door twee projectgroepen in het
Arboconvenant academische ziekenhuizen een implementatiestrategie ontwikkeld die uitgaat van de
aanwezigheid van zogenaamde aandachtsvelders op de afdelingen. Zij zijn degenen die van de
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
PAGINA 39
leidinggevende de opdracht hebben gekregen om de informatie over de afdeling verspreiden, bespreekbaar
te maken, zonodig de aanvullende acties te organiseren en de effecten te meten. Zij worden daarbij
ondersteund door de deskundigen van de ondersteunende bedrijven, diensten en staven.
Hieronder volgen enkele tips om deze aandachtsvelders te voeden en bij te staan bij hun nuttige werk
(opgetekend tijdens het denken hierover in het kader van het Arboconvenant academische ziekenhuizen).
ß Identificeer die mensen die bijzondere aandacht aan de dag leggen voor het onderwerp en/of die
naar voren geschoven worden door collega’s als je op de afdeling een moeilijke vraag stelt over het
onderwerp.
ß Ontwikkel hun positie door ze te trainen. Omdat het meestal om veel mensen gaat, is dit het handigste
te doen via een train-de-trainer aanpak. Bovendien ontwikkel je zo een netwerk van aandachtsvelders.
ß Ondersteun de aandachtsvelders actief met praktische hulpmiddelen. Voorbeelden zijn stoffenlijsten,
brochures, PowerPoint presentaties voor op het werkoverleg en de toegang tot relevante netwerken,
functionarissen, websites en andere kennisbronnen.
ß Faciliteer de contacten die ontstaan en stimuleer dat er kennis en informatie gaat stromen. Van
belang is dat de aandachtsvelders ook elkaar leren kennen en in contact komen op basis van hun
gemeenschappelijke interesse in het onderwerp.
ß Ondersteun dit met praktische hulpmiddelen. Een kennissite op internet of intranet ligt voor de hand.
Hierdoor kunnen kennis communities ontstaan.
ß Zorg voor terugkoppeling met deskundige diensten. Borg dat kennis alle richtingen uit blijft vloeien.
Zie voor meer informatie het document “Het organiseren van de aandacht”, verkrijgbaar via
www.arboconvenantacademischeziekenhuizen.nl. Op diezelfde site staat een daarvan afgeleide
implementatiestrategie (een werkboek) en bijbehorend middelenplan, waarin de hierboven genoemde
middelen wat nader zijn uitgewerkt. Sommige van deze middelen zijn al uitontwikkeld en beschikbaar.
Ad 2
Voor de voortdurende actualisatie van de richtlijnen wordt gedacht aan de vorming van een kennisnetwerk
ziekenhuizen met als aandachtsgebied “Veilig werken met gevaarlijke stoffen”. Centraal in dit kennisnetwerk
staat een klankbordgroep die wordt samengesteld uit deskundigen uit de Nederlandse ziekenhuizen.
Deze klankbordgroep verzamelt door het jaar heen informatie over de ontwikkelingen op het onderwerp
gevaarlijke stoffen. De belangrijkste contacten in het kennisnetwerk zijn de contactpersonen per ziekenhuis
en per thuiszorgafdeling en de contactpersoon van het ministerie van SZW. In samenwerking met deze
contactpersonen wordt nieuwe informatie geschikt gemaakt voor de verschillende doelgroepen in de
ziekenhuizen. Via de contactpersonen in de ziekenhuizen en via de aandachtsvelders in die ziekenhuizen
op afdelingsniveau worden de betrokken medewerkers snel bereikt. In omgekeerde richting kan de
klankbordgroep snel informatie op afdelingsniveau uit de ziekenhuizen krijgen.
In het volgende overzicht is het kennisnetwerk ziekenhuizen voor gevaarlijke stoffen uitgewerkt.
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
PAGINA 40
Kennisplatform ziekenhuizen
VvIKC's
Koepel
thuiszorg
Nefarma
Innovatieve
cytostatica
VAZ
NVZ
Aandachtsgebied gevaarlijke stoffen
Algemene
ziekenhuizen
BOGIN
Generieke
cytostatica
Contactpersoon
per algemeen
ziekenhuis
Contactpersoon
per academisch
ziekenhuis
Academische
ziekenhuizen
NVZ
Ned. Ver.
Zeepfrabicanten
Contactpersoon
per thuiszorg
organisatie
Thuiszorg
organisaties
Contactpersoon
per IKC
IKC 's
NVCI
Ned. Ver.
Chem. Industrie
``
Werkgroep Cytostatica
Beroepsverenigingen (5)
Beroepsopleidingen
Bedrijfarts
Argeidshygiënist
Veiligheidskundige
Oncoloog
Apotheker
Oncologie verpleegkundige
Ziekenhuishygiënist
Deskundige Steriele Hulpmiddelen
Arbocoördinator
NVB
NvAH
VIG - NVVK
...
NVZA
NvOV
WIP
....
Stoffendatabank
ziekenhuizen
Betrokken
ministeries
Contactpersoon
SZW
IAVM
SAAZUNIE
De kernelementen in het kennisnetwerk voor gevaarlijke stoffen zijn:
ß Een werkgroep met deskundigen die enerzijds een binding hebben met de betrokken ziekenhuis en
thuiszorgorganisatie en anderzijds lid zijn van een beroepsgroep op basis waarvan zij worden erkend als
deskundige op hun terrein.
ß De werkgroep heeft via contactpersonen een directe verbinding met de aangesloten ziekenhuis en
thuiszorgorganisaties.
ß De werkgroep heeft directe contacten met vertegenwoordigers van organisaties die samenwerken met
ziekenhuizen en thuiszorg en met overheden, opleidingen, producenten en leveranciers.
De manier van organiseren komt overeen met de structuur die ook voor de Arboconvenanten ziekenhuizen is
gekozen en in dat verband zijn nut heeft bewezen. Deze opzet sluit dan tevens aan binnen de doelstellingen
in zowel het VASt als het Arboplusconvenant, waar borging via kennisnetwerken en aandachtsvelders een
centrale plaats innemen.
De werkgroep volgt de ontwikkelingen op het aangewezen aandachtsgebied en vertaalt deze ontwikkelingen
naar praktische aanbevelingen voor de ziekenhuizen en thuiszorg.
Vanuit de ziekenhuizen en thuiszorg kan de werkgroep worden benaderd met vragen. Wanneer deze vragen
voor meer organisaties van belang kunnen zijn, worden deze vragen door de werkgroep doorgeleid en worden
de eventuele antwoorden weer gecommuniceerd met alle contactpersonen.
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
Hoofdstuk 6
Bijlagen
§ 6.1
Begrippenlijst
PAGINA 41
BCF factor
Bioaccumulatiefactor.
Bioaccumuleerbaar
Stof kan ophopen in levende organismen.
Carcinogeen
Kankerverwekkend.
Carcinogenen
Stoffen die carcinogene eigenschappen hebben noemt
men carcinogenen.
CAS-nummer
Een uniek nummer dat door de Chemical Abstracts
Service, afdeling van de American Chemical Society,
wordt toegekend aan stoffen. Iedere stof heeft een
eigen CAS-nummer.
Ecotoxisch
Stof is vergiftig voor in het milieulevende organismen.
EINECS
European Inventory of Existing Commercial Chemical
Substances.
EZ
Ernstige zorg (SOMS categorie).
GZ
Geringe zorg (SOMS categorie).
Industriële toepassing
Onder industriële toepassing van stof worden
toepassingen in machines, productielijnen e.d.
verstaan. Werkers kunnen in aanraking komen met deze
stoffen, tijdens het afwegen, mengen toevoegen e.d.
Industriële toepassing is een van de vier onderscheiden
toepassingswijzen binnen SOMS.
Inherently biodegradable
Biologische afbreekbaar. Deze term wordt gebruikt voor
stoffen die wel afbreekbaar, maar niet goed afbreekbaar
zijn.
LC50
Lethale concentration. De concentratie waarbij 50% van
een populatie dood gaat.
Lijst milieugevaarlijke stoffen
Het RIVM heeft een lijst opgesteld van ZEZ stoffen.
Hieruit is een selectie gemaakt van ZEZ stoffen op
basis van milieugevaar. Deze lijst is weergegeven in
bijlage 3.
Log Ko/w
Een factor die gebruikt wordt om de wateroplosbaarheid
van een stof uit te drukken. Naar mate een stof
slechter oplost in water en beter in vet, zal de stof meer
bioaccumuleren (‘ophopen’ in organismen).
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
PAGINA 42
MSDS
Material Safety Data Sheet. Engelse naam voor een
veiligheidsinformatieblad (VIB).
Mutageen
Stof bevat de eigenschap veranderingen in het erfelijk
materiaal te kunnen veroorzaken.
Mutagenen
Stoffen die mutagene eigenschappen hebben noemt
men mutagenen.
NOEC
No Effect Concentration. De hoogste concentratie
waarbij een bepaald gezondheidseffect net niet
optreedt.
Not inherently biodegradable
Niet biologisch afbreekbaar.
On site tussenstoffen
Dit zijn stoffen die tijdens productieprocessen kunnen
ontstaan, maar verder reageren tot een eindproduct.
Over het algemeen komen werkers niet in aanraking met
deze stoffen.
Open professioneel gebruik
Onder open professioneel gebruik wordt verstaan
beroepsmatig handmatig gebruik van stoffen.
Persistent
Stof wordt door het milieu niet afgebroken.
Readily biodegradable
Goed biologisch afbreekbaar.
Reproductietoxisch
Stof heeft een negatief effect op de vruchtbaarheid of
de ongeboren vrucht.
R-gevaarszinnen
Risico-waarschuwingszinnen. Conform de Wet
Milieugevaarlijke stoffen krijgen stoffen en producten Rwaarschuwingszinnen toegekend die de gezondheids- en
milieueffecten die stoffen/producten kunnen aanrichten
weergegeven. In bijlage 2 staan de betekenis van de
R-waarschuwingszinnen op een rij.
SZA
Specifiek Ziekenhuis Afval.
Veiligheidsinformatieblad
(VIB)
Iedere leverancier van gevaarlijke producten in volgens
de Europese wetgeving (91/155/EEG, 93/112/EG,
2001/58/EG) wet verplicht een veiligheidsinformatieblad bij het product te leveren. Dit veiligheidsinformatieblad moet in een voor de gebruiker begrijpelijke taal zijn
opgesteld.
Z
Zorg (SOMS categorie)
ZEZ
Zeer ernstige zorg (SOMS categorie)
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
§ 6.2
PAGINA 43
R-gevaarszinnen
Voor het overzicht en de betekenis R-gevaarszinnen wordt verwezen naar Veilig werken met gevaarlijke stoffen
Richtlijnen voor leidinggevenden van het Arbo-convenant academische ziekenhuizen
(*) In de 28e aanpassing van stoffenrichtlijn 67/548 van krscht geworden op 1 augustus 2002 is er één
R-waarschuwingszin gewijzigd en er is één nieuwe R-waarschuwingszin, namelijk R68: ‘Onherstelbare effecten
zijn niet uitgesloten’. Dit is de tekst van de oude R40 zin. De nieuwe R68 zin wordt toegepast voor de indeling
in categorie 3 van de mutagene en voor de voortplanting vergiftige stoffen. De kankerverwekkende stoffen van
de categorie 3 behouden de R40 zin, maar met een meer toegespitste tekst: ‘Carcinogene effecten zijn niet
uitgesloten’ Op oudere verpakkingen cq VIB’s kan nog de oude tekst van R40 voorkomen. Let hierop bij het
uitvoeren van de quick-scan.
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
§ 6.3
PAGINA 44
Milieugevaarlijke ZEZ-stoffen
Voor de meest actuele lijst met milieugevaarlijke ZEZ stoffen wordt verwezen naar de lijst van het RIVM
CAS nummer Chemische naam
Reden voor ZEZ (milieu en indien van
50-29-3
toepassing humaan)
milieugevaarlijk / kankerverwekkend / ernstige
DDT, 4,4’- isomer
schade bij langdurige blootstelling aan lage
50-32-8
benzo[a]pyrene (PAK)
hoeveelheden
milieugevaarlijk* / kankerverwekkend /
mutageen; kan erfelijke schade veroorzaken of
verdacht mutageen / reproductietoxisch; kan
53-19-0
DDD, 2,4’- isomer
vruchtbaarheid of ongeboren kind schaden
milieugevaarlijk
53-70-3
dibenz[a,h]anthracene (PAK)
milieugevaarlijk* / kankerverwekkend
56-55-3
benz[a]anthracene (PAK)
milieugevaarlijk* / kankerverwekkend
72-54-8
DDD, 4,4’- isomer
milieugevaarlijk / kankerverwekkend
72-55-9
DDE, 4,4’- isomer
milieugevaarlijk*
76-44-8
heptachlor
milieugevaarlijk*
85-22-3
benzene, pentabromoethyl-
milieugevaarlijk
87-68-3
hexachlorobutadiene
milieugevaarlijk*
95-94-3
1,2,4,5-tetrachlorobenzene
milieugevaarlijk
101-68-8
benzene, 1,1’-methylenebis[4-
milieugevaarlijk
108-70-3
isocyanato
1,3,5-trichlorobenzene
milieugevaarlijk*
115-32-2
dicofol
milieugevaarlijk*
120-82-1
1,2,4-trichlorobenzene
milieugevaarlijk
122-14-5
fenitrothion
milieugevaarlijk
133-49-3
benzenethiol, pentachloro-
milieugevaarlijk
140-66-9
1,1,3,3-tetramethyl-4-
milieugevaarlijk
143-50-0
butylphenol (4-tert-octylphenol)
chlordecone
Milieugevaarlijk /kankerverwekkend
189-55-9
dibenzo[a,i]pyrene (PAK)
milieugevaarlijk*
189-64-0
dibenzo[a,h]pyrene (PAK)
milieugevaarlijk*/ mutageen; kan erfelijke
191-24-2
benzo(ghi)perylene (PAK)
schade veroorzaken of verdacht mutageen
milieugevaarlijk*
191-30-0
dibenzo[a,l]pyrene (PAK)
milieugevaarlijk* / mutageen; kan erfelijke
schade veroorzaken of verdacht mutageen
192-65-4
dibenzo[a,e]pyrene (PAK)
milieugevaarlijk* mutageen; kan erfelijke
schade veroorzaken of verdacht mutageen
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
PAGINA 45
193-39-5
194-59-2
indeno(1,2,3-cd)pyrene (PAK)
dibenzo[c,g]carbazole (PAK)
milieugevaarlijk
milieugevaarlijk* / mutageen; kan erfelijke
205-82-3
205-99-2
benzo[j]fluoranthene (PAK)
benz[e]acephenanthrylene (=
schade veroorzaken of verdacht mutageen
milieugevaarlijk* / kankerverwekkend
milieugevaarlijk* / kankerverwekkend /
206-44-0
207-08-9
218-01-9
benzo[b]fluoranthene) (PAK)
fluoranthene (PAK)
benzo[k]fluoranthene (PAK)
chrysene (PAK)
milieugevaarlijk
milieugevaarlijk* / kankerverwekkend
milieugevaarlijk* / kankerverwekkend /
mutageen; kan erfelijke schade veroorzaken of
224-42-0
226-36-8
294-62-2
309-00-2
dibenz[a,j]acridine (PAK)
dibenz[a,h]acridine (PAK)
cyclododecane
aldrin
verdacht mutageen
milieugevaarlijk*
milieugevaarlijk*
milieugevaarlijk*
milieugevaarlijk / kankerverwekkend / ernstige
schade bij langdurige blootstelling aan lage
335-57-9
355-43-1
Heptane, hexadecafluorohexane, 1,1,1,2,2,3,3,4,4,5,5,
465-73-6
6,6-tridecafluoro-6-iodoisodrin
hoeveelheden /
milieugevaarlijk
milieugevaarlijk
milieugevaarlijk / zeer giftig of ernstige
onherstelbare effecten bij inademing,
aanraking met de huid of opname door de
512-04-9
541-02-6
556-67-2
603-35-0
608-93-5
634-90-2
732-26-3
spirost-5-en-3-ol, (3beta,25R)decamethylcyclopentasiloxane
octamethylcyclotetrasiloxane
phosphine, triphenylpentachlorobenzene
1,2,3,5-tetrachlorobenzene
phenol, 2,4,6-tris(1,1-
mond
milieugevaarlijk
milieugevaarlijk
milieugevaarlijk*
milieugevaarlijk
milieugevaarlijk*
milieugevaarlijk*
milieugevaarlijk*
dimethylethyl)789-02-6
793-24-8
DDT, 2,4’- isomer
1,4-benzenediamine, N-(1,3-
milieugevaarlijk
milieugevaarlijk
933-75-5
935-95-5
1309-64-4
1321-64-8
1321-65-9
1335-87-1
1335-88-2
1582-09-8
1746-01-6
1825-21-4
dimethylbutyl)-N’-phenyl2,3,6-trichlorophenol
2,3,5,6-tetrachlorophenol
antimony trioxide
pentachloronaphthalene
naphthalene, trichloronaphthalene, hexachloronaphthalene, tetrachlorotrifluralin
2,3,7,8-TCDD
pentachloroanisole
milieugevaarlijk*
milieugevaarlijk*
milieugevaarlijk*
milieugevaarlijk*
milieugevaarlijk
milieugevaarlijk*
milieugevaarlijk*
milieugevaarlijk*
milieugevaarlijk / kankerverwekkend
milieugevaarlijk*
1836-75-5
nitrofen
milieugevaarlijk / kankerverwekkend /
reproductietoxisch; kan vruchtbaarheid of
ongeboren kind schaden
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
PAGINA 46
2104-64-5
EPN
2227-13-6
tetrasul
milieugevaarlijk* / zeer giftig of ernstige
onherstelbare effecten bij aanraking met de
huid of opname door de mond
milieugevaarlijk
3424-82-6
DDE, o,p- isomer
milieugevaarlijk
3861-47-0
Ioxynil octanoate
milieugevaarlijk
4904-61-4
1,5,9-Cyclododecatriene
milieugevaarlijk*
8001-35-2
toxaphene
milieugevaarlijk*
13121-70-5
cyhexatin
milieugevaarlijk
22832-87-7
miconazole nitrate
milieugevaarlijk
23593-75-1
milieugevaarlijk
25321-09-9
1H-Imidazole, 1-[(2chlorophenyl) diphenylmethyl]diisopropylbenzene
26140-60-3
terphenyl
milieugevaarlijk*
28680-45-7
heptachloronorbornene
milieugevaarlijk*
32241-08-0
naphthalene, heptachloro-
milieugevaarlijk
32534-81-9
diphenyl ether, pentabromo
derivative
benzene, 1,3,5-tribromo-2-(2,3dibromo-2-methylpropoxy)azocyclotin
milieugevaarlijk*
36065-30-2
41083-11-8
51000-52-3
51630-58-1
55525-54-7
neodecanoic acid, ethenyl
ester
fenvalerate
milieugevaarlijk
milieugevaarlijk*
milieugevaarlijk / zeer giftig of ernstige
onherstelbare effecten opname door de mond
milieugevaarlijk*
milieugevaarlijk / mutageen; kan erfelijke
schade veroorzaken of verdacht mutageen
milieugevaarlijk
61788-33-8
urea, N,N’-bis[(5-isocyanato1,3,3-trimethylcyclohexyl)
methyl]2-propenoic acid,
(pentabromophenyl)methyl
ester
PCT
61789-53-5
nitriles, coco
milieugevaarlijk
67306-03-0
fenpropimorph
milieugevaarlijk
70124-77-5
flucythrinate
milieugevaarlijk*
85535-84-8
alkanes, C10-13, chloro
milieugevaarlijk*
91081-53-7
milieugevaarlijk / kankerverwekkend
91465-08-6
rosin, reaction products with
formaldehyde
lambda-cyhalothrin
85535-84-8
alkanes, C10-13, chloro
milieugevaarlijk*
91081-53-7
rosin, reaction products with
formaldehyde
lambda-cyhalothrin
milieugevaarlijk / kankerverwekkend
PCDFs
milieugevaarlijk* / kankerverwekkend
59447-55-1
91465-08-6
milieugevaarlijk
milieugevaarlijk*
milieugevaarlijk
milieugevaarlijk
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
PAGINA 47
* milieugevaarlijke stoffen zijn vPvB (very persistant, very bioaccumulating); vet: gebaseerd op alleen
harde gegevens; cursief: gebaseerd op alleen zachte gegevens. Harde gegevens zijn meetgegevens
verkregen volgens bestaande protocollen (Bijv. OECD richtlijnen); zachte gegevens zijn afgeleide gegevens,
bijvoorbeeld via extrapolatie of van structuur analogen.
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
§ 6.4
PAGINA 48
Checklist EZ-stoffen
Als u een van onderstaande R-waarschuwingszinnen kunt aanvinken valt de stof in de categorie:
Ernstige Zorg
R23
Vergiftig bij inademing
R23/24
Vergiftig bij inademing en bij aanraking met de huid
R23/25
Vergiftig bij inademing en bij opname door de mond
R23/24/25
Vergiftig bij inademing, aanraking met de huid en bij opname door de mond
R24
Vergiftig bij aanraking met de huid
R24/25
Vergiftig bij aanraking met de huid en bij opname door de mond
R25
Vergiftig bij opname door de mond
R39/23
Vergiftig: gevaar voor ernstige onherstelbare effecten bij inademing
R39/24
Vergiftig: gevaar voor ernstige onherstelbare effecten bij aanraking met de huid
R39/25
Vergiftig: gevaar voor ernstige onherstelbare effecten bij opname door de mond
R39/23/24
Vergiftig: gevaar voor ernstige onherstelbare effecten bij inademing en aanraking met de huid
R39/23/25
Vergiftig: gevaar voor ernstige onherstelbare effecten bij inademing en opname door de mond
R39/24/25
Vergiftig: gevaar voor ernstige onherstelbare effecten bij aanraking met de huid en opname door
de mond
R39/23/24/25 Vergiftig: gevaar voor ernstige onherstelbare effecten bij inademing, aanraking met de huid en
opname door de mond
R42
Kan overgevoeligheid veroorzaken bij inademing
R42/43
Kan overgevoeligheid veroorzaken bij inademing of bij contact met de huid
R43
Kan overgevoeligheid veroorzaken bij contact met de huid
R34
Veroorzaakt brandwonden
R35
Veroorzaakt ernstige brandwonden
R29
Vormt vergiftig gas in contact met water
R31
Vormt vergiftige gassen in contact met zuren
R32
Vormt zeer vergiftige gassen in contact met zuren
R67
Dampen kunnen slaperigheid en duizeligheid veroorzaken
R40
Carcinogene effecten zijn niet uitgesloten
R62
Mogelijk gevaar voor verminderde vruchtbaarheid
R63
Mogelijk gevaar voor beschadiging van het ongeboren kind
R64
Kan schadelijk zijn via de borstvoeding
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
PAGINA 49
Als u een van onderstaande R-waarschuwingszinnen kunt aanvinken valt de stof in de categorie:
Zeer Ernstige Zorg
R48/23
Vergiftig: gevaar voor ernstige schade aan de gezondheid bij langdurige blootstelling bij
inademing
R48/24
Vergiftig: gevaar voor ernstige schade aan de gezondheid bij langdurige blootstelling bij aanraking
met de huid
R48/25
Vergiftig: gevaar voor ernstige schade aan de gezondheid bij langdurige blootstelling bij opname
door de mond
R48/23/24
Vergiftig: gevaar voor ernstige schade aan de gezondheid bij langdurige blootstelling bij
inademing en aanraking met de huid
R48/23/25
Vergiftig: gevaar voor ernstige schade aan de gezondheid bij langdurige blootstelling bij
inademing en opname door de mond
R48/24/25
Vergiftig: gevaar voor ernstige schade aan de gezondheid bij langdurige blootstelling bij aanraking
met de huid en opname door de mond
R48/23/24/25 Vergiftig: gevaar voor ernstige schade aan de gezondheid bij langdurige blootstelling bij
inademing, aanraking met de huid en opname door de mond
R26
Zeer vergiftig bij inademing
R26/27
Zeer vergiftig bij inademing en bij aanraking met de huid
R26/28
Zeer vergiftig bij inademing en opname door de mond
R26/27/28
Zeer vergiftig bij inademing, opname door de mond en aanraking met de huid
R27
Zeer vergiftig bij aanraking met de huid
R27/28
Zeer vergiftig bij aanraking met de huid en bij opname door de mond
R28
Zeer vergiftig bij opname door de mond
R39/26
Zeer vergiftig: gevaar voor ernstige onherstelbare effecten bij inademing
R39/27
Zeer vergiftig: gevaar voor ernstige onherstelbare effecten bij aanraking met de huid
R39/28
Zeer vergiftig: gevaar voor ernstige onherstelbare effecten bij inademing en opname door de
mond
R39/26/27
Zeer vergiftig: gevaar voor ernstige onherstelbare effecten bij inademing en aanraking met de huid
R39/26/28
Zeer vergiftig: gevaar voor ernstige onherstelbare effecten bij inademing en opname door de
mond
R39/27/28
Zeer vergiftig: gevaar voor ernstige onherstelbare effecten bij aanraking met de huid en opname
door de mond
R39/26/27/28 Zeer vergiftig: gevaar voor ernstige onherstelbare effecten bij inademing, aanraking met de huid
en opname door de mond
R45
Kan kanker veroorzaken
R49
Kan kanker veroorzaken bij inademing
R68
Onherstelbare effecten zijn niet uitgesloten
R46
Kan erfelijke genetische schade veroorzaken
R60
Kan de vruchtbaarheid schaden
R61
Kan het ongeboren kind schaden
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
§ 6.5
PAGINA 50
Gebruikte afkortingen
In deze gids komen de volgende afkortingen voor:
BOGIN
Bond van de Generieke Geneesmiddelenindustrie Nederland
EBMT
European Bone Marrow Transplantation
EORTC
European Organisations for Research and Treatment of Cancer
GMP
Good Manufacturing Practice
INK
Instituut Nederlandse Kwaliteit
KCF
Kwaliteit van Chemisch-Farmeceutische Producten
Nefarma
Nederlandse Vereniging van de Research-georiënteerde Farmaceutische Industrie
NVCI
Nederlandse Vereniging Chemische Industrie
NVZ
Nederlandse Vereniging van Zeepfabrikanten
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
RIVM
Rijksinstituut voor Volksgezondheid & Milieu
SOP
Standard Operating Procedures
SZA
Specifiek ziekenhuisafval
SZW
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
VASt
Versterking Arbeidsomstandighedenbeleid Stoffen
VAZ
Vereniging van Apothekersassistenten in Ziekenhuizen
Vereniging Academische Ziekenhuizen
VIB
Veiligheid Informatie Blad
Vereniging voor Inkoop en Bedrijfslogistiek
VROM
Ministerie van Volkshuisvesting Ruimtelijke Ordening en Milieu
VWS
Ministerie van Welzijn en Sport
WIK
Werkplek Instructie Kaart
Wm
Wet Milieubeheer
WVO
Wet Verontreiniging Afvalwater
ZAVIN
Ziekenhuisafvalverwerkingsinstallatie Nederland
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
§ 6.6
Deelnemers project
Opdrachtgever:
Ministerie van SZW
Begeleidingscommissie:
Annemie Bongers
Ministerie van SZW
Martine vd Weiden
Ministerie van VWS
Marlein Noordanus
Milieuplatform Zorg
Gerard Zwetsloot
Milieuplatform Zorg (agendalid)
Gerard Rijs
Ministerie van V&W (agendalid)
Projectleider:
Aart Plas
UMC St Radboud
Projectondersteuning:
Raphaël Gallis
TNO Arbeid
Harold Janssen
Overmars Organisatie Adviseurs
Eunice Vroegop
TNO Arbeid
Werkgroepen:
Werkgroep 1 richtte zich op de inkoopketen:
Maaike le Feber
TNO Chemie
Carlo Buise
UMC St Radboud
Jos Henderik
UMC St Radboud
Geert Wilmer
Arbodienst Gezondheidszorg Nijmegen
Chris de Kruijff
Medisch Spectrum Twente
Loek Schoep
Zorggroep Noorderbreedte
Gijsbert Koren
Medisch Spectrum Twente
Werkgroep 2 richtte zich op de gebruikerskant:
Nicolette Voskuyl
TNO Arbeid
Leontien van de Meer Erasmus MC
Zita Kolder
Erasmus MC
Percy Stubbs
MC Haaglanden
Ewout Wessels
MC Alkmaar
Yvonne Fischer
MC Alkmaar
Harry de Maaker
LUMC
PAGINA 51
Ketenzorg gevaarlijke stoffen in ziekenhuizen 1 12-07-2004
PAGINA 52
Aan de gesprekken met de ketens hebben de volgende organisaties een bijdrage geleverd:
Bedrijf of organisatie
Contactpersoon
Nepharma
De heer O. Koomen
koepel producenten innovatieve cytostatica
RIVM/KFC
De heer P. Caspers
ACBG agentschap college beoordeling geneesmiddelen)
BOGIN
De heer J. Moors
koepel producenten generieke medicijnen)
NVZ
De heer H. Razenberg
Nederlandse Vereniging Zeepfabrikanten
Werkgroep Infectie Preventie
Mevrouw T. Daha
Malinckrodt Baker
De heer W. Husselman
Klinipath
De heren L. Faber en R. Kusters
Inspectie voor de Gezondheidszorg
Mevrouw M.A.J. Bilkert-Mooiman