De grenzen van de medische intensieve zorgen

DNR-orders
Do not resuscitate =
Codes omtrent beperking van therapie =
Formulieren voor therapiebeperking
Wat verstaat men onder DNR
orders?
• Klassiek
= geen CPR (cardiopulmonale reanimatie)
= geen hartmassage of defibrillatie
of kunstmatige beademing
= geen handelingen bij een acuut
falende bloedsomloop of ademhaling
• Implicaties van geen CPR
= alle andere zorgen gaan door of worden
zo nodig opgestart
Historiek van DNR orders
• 1960: introductie externe hartmassage
• 1960: introductie langdurige kunstmatige
beademing
• 1974: AMA richtlijnen over reanimeer beleid
• 1976: “Orders not to resuscitate”
(NEJM 1976;295:365)
• 1983: outcome van in hospitaal CPR (NEJM 1983;309:569)
• 1980’s: withhold or withdraw life support in ICU
• 1988: formele DNR “codes” in US ziekenhuizen
• 1999: AMA richtlijnen over “medical futility”
Epidemiologie DNR-orders op IZ (1)
VS: 42 IZ afdelingen, 17440 opnames
Patiënten met DNR orders:
1979-1982: 5.4%
1988-1990: 9%
Voorafgaande DNR orders voor overleden patiënten op
IZ:
1979-1982: 39%
1988-1990: 60%
Jayes RL et al: JAMA 1993
Wat verstaat men onder DNR
orders?
Klassieke DNR = DNR I in UZ GHB
DNR I  therapeutisch nihilisme of DNT (do not treat)
Wat verstaat men onder DNR
orders?
• Withhold therapy = therapieberperking
DNR II in UZ GHB
DNR II  therapeutisch nihilisme of DNT (do not treat)
Alle tot nu toe toegepaste zorgen gaan door!
• Withdraw
therapy
= therapieafbouw
DNR
III  therapeutisch
nihilisme
of DNT (do not treat)
 DNC (do not care)
DNR III in UZ GHB
Optimale palliatieve zorg gaat door!
Epidemiologie DNR-orders op IZ (2)
EU: 37 IZ afdelingen, 31417 opnames
Patiënten met DNR orders:10%
Sprung CL et al: JAMA 2003
DNR orders
• Nodig? Vraag is door de feiten achterhaald
• Waarover gaat het? Over therapiebeperking
Ethisch
Juridisch
Deontologisch
Psychologisch
DNR orders: wetenschappelijke
basis
• CPR kansloos
indien CPR niet zal leiden tot een verlenging
van het leven (bvb: massief hersenoedeem,
dying heart, resistente shock)
Herstel van bloedsomloop in
functie van duur van CPR
Ref
<15
min
Bedell et al.
Rozenbaum et al.
Van Hoeyweghen et al.
56%
35%
12%
>15
min
5%
9%
3%
>30
min
0%
2%
3%
>60
min
0%
1%
Hospitaal CPR uitkomst
Globaal:
40 % overleeft CPR (26-63 %)
15 % verlaat ziekenhuis (3-32 %) 25% zo witnessed, nonwitnessed 7%
1/3 heeft neurologische sequellen
•
Longterm uitkomst is niet veel gewijzigd de laatse 30 j
•
Niet gemonitorde patiënten hebben een slechtere uitkomst
•
Leeftijd op zich is geen predictor qua uitkomst (ADL niveau wel)
Ethische overwegingen
Definities
• DNR code of beperkingsformulier
• Terminale faze
• Therapeutische verbetenheid
• Therapeutische winst
• Voorafgaande wilsverklaring
Principes
• Primum non nocere
• Medische evidentie
• Autonomie (versus paternalisme)
• Visie van de naastbestaanden
Ethische aspecten: futiliteit
Autonomie van de patiënt staat centraal maar dit vereist
een correct geinformeerde patiënt
die de beslissing begrijpt (mentale toestand
en niet onder druk staat (van familie of arts of…..)
Deze autonomie geldt niet zo er een conflict is met de
professionele wetenschappelijke standaard of care
(J Palliative Med 2002; 5:107)
1999 AMA guidelines on medical futility (JAMA: 1999; 281: 937)
overlegprocedure met familie / patiënt
zo transfer naar andere zorgverstrekker niet realiseerbaar is
is het ethisch aanvaardbaar zinloze zorg te stoppen
Ann int med 2003;138:743
Arch Int med 2003;163: 2689
To withhold or to withdraw life-support
Ethisch geen verschil
Psychologisch wel
voor zorgverstrekkers
voor familie
voor patiënt
Praktisch ook
 mortaliteit en vervroegde mortaliteit
Soms wazige grens tussen comforttherapie en versneld
overlijden
Probability of Death Over Time for Withholding, Withdrawing, or
Active Shortening of the Dying Process (SDP)
Juridische overwegingen (2002)
• Inbreng van de patiënt in het DNR beleid:
de patiënt oefent zijn rechten zelf uit
• Inbreng van de wilsonbekwame patiënt in het DNR beleid:
door de patiënt aangeduide vertegenwoordiger
samenwondende echtgenoot of partner
meerderjarig kind
ouder
broer of zus
Indien meerdere: arts kiest één vertegewoordiger
Indien geen: de zorgverstrekker behartigt de belangen
• De vertegenwoordiger kan alle rechten van de patiënt
uitoefenen
Rechten van de patiënt of zijn
vertegenwoordiger
• Recht op informatie
alle informatie die nodig is om inzicht te krigen in zijn
gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie
ervan
“doel, aard, graad van urgentie, duur, frequentie,
tegenaanwijzigingen, nevenwerkingen, nazorg,
mogelijke alternatieven, financiële gevolgen, etc”
“kan erom verzoeken dat de informatie hem schriftelijk
wordt bevestigd”
in urgentie = beoeropsoefenaar handelt het belang
van patiënt
• Recht op inzage
• Recht op toestemming
Praktische overwegingen
Vereisten voor en adequaat
besluitvormingsproces ivm. DNRcodes
• Medische kennis
• Visie van patiënt of naastbestanden
• Visie van hulpverlenend team
• Medisch-ethische normen
Medische evidentie
• Kennis
Kansen van een therapie
Belasting van een therapie
Prognose
Visie van de patient en
naastbestaanden
• Waardepatroon van patiënt
• Wensen van de patiënt
• Waardepatroon van de familie
• Wensen van de familie
Visie van het hulpverlenend
team
• Communicatie
• Respect
Besluitvormingsproces DNR
Behandelende arts beslist
in overleg met
hulpverlenend team
2de grens: futiliteit
• Draagt een behandeling nog bij tot
menselijke zingeving?
• Is het ethisch verantwoord
levensverlengende maatregelen achter te
laten?
• Eerbied voor het stervensproces
3de grens: capaciteit
• Steeds toenemende druk op
Personeelgebruik
Middelengebruik
Beddengebruik
Onevenwicht tussen vragen om
opname en capaciteit: keuzes