Jessa CBT protocol

JESSA ZIEKENHUIS
PROCEDURE
MEDISCHE BESLISSING
16.02.01.02.01
Code Beperking Therapie
16. Ethisch comité
02. DNR
Datum opmaak: 20/06/2012
01. Algemeen
Datum laatste herziening:
Doelgroep: ziekenhuisbreed
Pagina’s procedure: 4
Pagina’s bijlagen: 3
Sleutelwoorden:
Code Beperking Therapie, DNR, CBT-formulier, CBT-procedure
Toepassingsgebied:
Volledige Jessa Ziekenhuis
1.
Waarom CBT en niet DNR?
Een Code Beperking Therapie is zoveel breder dan enkel een DNR- besluit (DNR van Do Not
Reanimate: dit stemt enkel overeen met code 1 van de mogelijke CBT- codes).
2.
Doel van een CBT formulier?
Het is aangewezen op alle plaatsen waar men courant met de problematiek van het stoppen en
het niet opstarten van een behandeling te maken heeft CBT protocollen op te stellen.
De ervaring van de urgentieartsen (interne MUG) en het voorkomen van enkele discussies
omtrent CBT geven aan dat het tijdig kenbaar maken door de behandelende arts van een
therapie- beperkende maatregel in het patiëntendossier onvoldoende gebeurt en dat men
onvoldoende overleg pleegt met collega artsen, andere zorgverstrekkers van het team, de
patiënt en familie. Ook de huisarts dient men vaker te contacteren.
3.
Wat is een Code Beperking Therapie?
-
een standaardformulier
-
in het patiëntendossier
-
waarin beslissing van een arts, (zo mogelijk) na intra- en interdisciplinair overleg
-
betreffende een stapsgewijze beperking van de therapie (Code 0-1-2-3)
o Code 0 betekent specifiek dat je nagedacht hebt over eventuele beperking
van de therapie maar dat je besloten hebt geen beperking in te voeren
-
met de bedoeling therapeutische verbetenheid te voorkomen
-
na bespreking met patiënt of indien niet mogelijk met zijn of haar wettelijke
vertegenwoordiger en na overleg met team (detail: zie punt 3.)
-
met datum en uur van beslissing, handtekening en stempel van de arts
-
mogelijkheid om de richtlijn te annuleren, met datum, uur, handtekening en stempel arts
21-7-2017 3:06:50
Pagina 1 van 7
CBT = Code Beperking Therapie
4.
16.02.01.02.01
Werkwijze
4.1. Waar te bewaren?
Het originele formulier hoort vooraan in het verpleegdossier, een kopie in het medisch dossier.
Geannuleerde documenten worden achteraan in het dossier geklasseerd.
Diensten die met het Metavision-pakket werken, registreren elektronisch: bijvoorbeeld MIC,
ITE, OK). Bij ontslag, wordt aanbevolen om met de doorverwijsarts te overleggen over al dan
niet aanhouden van de CBT-code, die dan op het geëigende formulier wordt ingevuld.
4.2. Is voor een niet- behandelbeslissing de geïnformeerde toestemming van de patiënt/
vertegenwoordiger vereist?
a. Standpunt van de wetgever: de wetgever heeft nog geen uitdrukkelijk antwoord
geformuleerd op de vraag of informed consent nodig is om een behandeling te staken
of niet op te starten. Volgens artikel 8§1 van de Patiëntenrechtenwet moet een patiënt
voor elke tussenkomst van een beroepsbeoefenaar zijn toestemming verlenen, maar
is het de vraag of stopzetting of beperking van een behandeling ook als een dergelijke
tussenkomst moet worden beschouwd.
Volgens de memorie van toelichting bij het wetsontwerp van de Patiëntenrechtenwet
is de geïnformeerde toestemming vereist voor elke beslissing tot stopzetting van een
behandeling, tenzij die behandeling geen enkele zin meer heeft voor de patiënt.
→ De wetgever lijkt dus te aanvaarden dat wanneer een bepaalde behandeling voor
de patiënt geen enkele therapeutische waarde meer heeft en dus medisch zinloos is,
een DNR- beslissing mag genomen worden, ook zonder de toestemming van de
patiënt.
b. Standpunt van de Orde van geneesheren: de Orde van geneesheren heeft hierover
een andere visie. Volgens het advies van de Orde van 22 maart 2003 moet een arts
voor DNR- beslissingen wel de geïnformeerde toestemming van de patiënt vragen. Is
de patiënt onvoldoende in staat deze beslissing zelf te nemen, dan moet de
vertegenwoordiger deze beslissing nemen. Pas bij aanhoudend conflict met de
vertegenwoordiger, kan de beroepsbeoefenaar in het belang van de patiënt en mits
respect voor de continuïteit van zorgen, eenzijdig een niet- behandelbeslissing
nemen. Deze beslissing moet schriftelijk in het patiëntendossier gemotiveerd worden.
Ook wanneer de DNR- beslissing samengaat met het instellen of opdrijven van
pijnbestrijdende of verdovende middelen, is volgens de Orde van geneesheren de
toestemming van de patiënt (of zijn vertegenwoordiger) vereist.
c.
Besluit:
Gelet op deze bepalingen kunnen artsen dus in een conflictsituatie terecht komen
tussen enerzijds het verbod om geen overbodige prestaties uit te voeren ten laste van
de ziekteverzekering en anderzijds hun deontologische verplichting om voor de
uitvoering van de niet- behandelbeslissing de toestemming te vragen van de patiënt
(of zijn vertegenwoordiger).
→ Aangezien bij een conflict tussen normen de wettelijke regel op de deontologische
norm primeert, kan besloten worden dat de behandelende arts geen wettelijke
regel schendt wanneer hij in geval van een medisch uitzichtloze situatie beslist
de behandeling niet in te stellen of stop te zetten, ook al heeft de patiënt hierin
niet uitdrukkelijk toegestemd.
→ Hierbij mag echter niet worden vergeten dat op de verantwoordelijke
beroepsbeoefenaar een belangrijke informatieplicht ten aanzien van de patiënt rust
over de redenen waarom deze beslissing wordt genomen en wat de concrete
gevolgen hiervan zijn voor de gezondheidssituatie van de patiënt.
 Het gesprek tussen patiënt en arts waarin de medische beslissing rond beperking
van bepaalde interventies wordt toegelicht, kan een basis zijn tot concretiseren van
een vroegtijdige zorgplanning.
21-7-2017 3:06:50
Pagina 2 van 7
CBT = Code Beperking Therapie
16.02.01.02.01
4.3. Is voor een niet- behandelbeslissing multidisciplinair overleg vereist?
Een beslissing tot beperking van therapie moet met grote zorgvuldigheid gebeuren, net als
alle beslissingen rond het levenseinde. Het Ethisch Comité benadrukt daarom dat overleg
aangewezen is, zowel binnen het eigen discipline als met aanbelangende specialisten en wel
om de volgende redenen:
- Andere inzichten of ervaringen kunnen contributief zijn in het beslissingsproces.
- Intradisciplinair overleg zorgt voor een consequent beleid tijdens wachtdiensten en/of
afwezigheden van de hoofdbehandelaar. Dit geldt zeker voor patiënten verblijvend op een
dienst Intensieve Zorgen. Bovendien moet rekening gehouden worden met de mening van de
verwijzende arts.
- Dit overleg wordt belangrijker naarmate de ernst van de beperking in therapie. Dus bij het
instellen van een CBT-code 3 is multidisciplinair overleg onoverkomelijk.
4.4. Is het verplicht om de huisarts in te lichten bij het instellen of wijzigen van een
CBT-code?
Het CBT- formulier moet niet met de huisarts worden besproken, maar het is wel nuttig en
zeker wanneer het om ‘onbekende patiënten’ in het ziekenhuis gaat.
4.5. Wanneer vervalt de CBT-code?
Wanneer de dienstvoerende arts het CBT- formulier annuleert en deze beslissing dateert en
handtekent, vervalt het CBT- order. Deze beslissing moet opnieuw gecommuniceerd worden
met patiënt en/of familie, evenals met het verpleegkundig team. Opnieuw wordt aangeraden
om de annulering van een CBT- document interdisciplinair te bespreken zodat een
consequent medisch beleid wordt nagestreefd.
Sowieso vervalt de CBT- code, als de patiënt het ziekenhuis heeft verlaten.
4.6. Wanneer een nieuw formulier gebruiken?
Hercoderen naar hoger niveau (bijvoorbeeld van code 2 naar 3) mag op hetzelfde formulier.
Bij afbouwen naar een lagere code (bijvoorbeeld van code 2 naar 1) neemt men een nieuw
formulier. Het oude formulier wordt gehandtekend in het vak ‘annulering’ om het nadien te
archiveren.
5.
Aandachtspunten
5.1. Is een algemene anesthesie in strijd met een CBT?
Een CBT concretiseert een medische beslissing tot beperking van levensverlengend handelen
bij patiënten met een sombere prognose. Comfortzorg blijft een eerste vereiste. Wanneer een
heelkundige ingreep in staat is om het comfort van de patiënt te verhogen (bijvoorbeeld
heupschroef als alternatief voor wekenlange tractie), kan zo’n ingreep overwogen worden zelfs
bij iemand met een tot code 2 beperkt medisch handelen. Het is aangewezen om bij dergelijke
gevallen, de topics vermeld onder code 2, kritisch te overlopen met chirurg en anesthesist. Er
kan onderscheid gemaakt worden tussen het normaal postoperatief beleid dat niet beperkt hoeft
te worden, en futiel medisch handelen.Zo ook, is elektieve intubatie voor een algemene
heelkunde verschillend van een urgente intubatie naar aanleiding van een reanimatie.
5.2. Wat is de juridische waarde van het Jessa CBT- formulier?
Toegang tot en het gebruik van het Jessa CBT- formulier is onderworpen aan de voorafgaande
aanvaarding van onderstaand begeleidend schrijven.
Dit begeleidend schrijven is slechts indicatief en bedoeld als hulpmiddel. Dit begeleidend
schrijven heeft met andere woorden een algemeen karakter en moet steeds door de betrokken
personen beoordeeld worden bij het invullen van het CBT- formulier.
Noch vzw Jessa Ziekenhuis, noch de leden van het ethisch comité kunnen aansprakelijk worden
gesteld voor enige schade die direct of indirect ontstaat als gevolg van kennisname en / of
gebruik of als gevolg van de onmogelijkheid van kennisname en / of gebruik van het
begeleidend schrijven bij het CBT- formulier.
21-7-2017 3:06:50
Pagina 3 van 7
16.02.01.02.01
CBT = Code Beperking Therapie
Alle geschillen en vorderingen die voortkomen uit het gebruik van het CBT- formulier vallen
onder de toepassing van het Belgisch recht en behoren tot de uitsluitende bevoegdheid van de
rechtbanken van het arrondissement Hasselt.
6.
Referenties
Advies Nationale Raad 27/9/03: Vermelding van DNR in het medisch ziekenhuisdossier
7.
Bijlagen
- CBT-formulier
- Advies Nationale Raad 27/9/03: Vermelding van DNR in het medisch ziekenhuisdossier
Geldigheidsduur:
De geldigheidsduur van deze procedure is drie jaar. Van al de procedures die gelden binnen het Jessa
Ziekenhuis is de meest recente versie beschikbaar op JessaZorgnet. Een uitgeprinte versie blijft slechts 24u
geldig (zie datum onderaan).
Herziening voorzien voor:
20/06/2015
Opgesteld en goedgekeurd door:
Dr. Bart De Moor
Voorzitter Ethisch Comité
Datum:
Chris De Smet
Zorgmanager
Lid Ethisch Comité
Datum:
Dr. Marc Desmet
Ethicus Ethisch Comité
Datum:
Noor Schepens
Jurist
Lid ethisch comité
Datum:
Goedgekeurd door:
Els Volders
Dienst kwaliteit
Dr. Frank Weekers
Medisch Directeur
Ludo Meyers
Directeur patiëntenzorg
Datum:
Datum:
Datum:
21-7-2017 3:06:50
Pagina 4 van 7
CBT = Code Beperking Therapie
21-7-2017 3:06:50
Pagina 5 van 7
16.02.01.02.01
CBT = Code Beperking Therapie
16.02.01.02.01
Advies Nationale Raad van 27 september 2003
Vermelding van DNR in het medisch ziekenhuisdossier
In zijn vergadering van 27 september 2003 besprak de Nationale Raad de door een Provinciale Raad
overgemaakte vraag van een ethische commissie van een ziekenhuis betreffende de vermelding in
het medisch dossier niet over te gaan tot resuscitatie of reanimatie omwille van de algemene toestand
van de patiënt, zijn leeftijd of een andere expliciet in het medisch dossier vermelde reden. De
provinciale raad vraagt of het advies van de Nationale Raad dd. 18 januari 1997 omtrent Do Not
Resuscitate (DNR), gezien de recente wetgeving, nog actueel is.
De beslissing te verzaken aan resuscitatie of reanimatie is één van de medische beslissingen bij het
levenseinde. Noch de wet van 28 mei 2002 betreffende de euthanasie, noch de wet van 14 juni 2002
betreffende de palliatieve zorg, noch de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de
patiënt bevatten enige specifieke bepaling over dit onderwerp; de wet patiëntenrechten bevat wel
enkele algemene bepalingen waarmee rekening moet gehouden worden bij de behandeling van de
voorgelegde vraag. In zijn advies van 22 maart 2003 betreffende palliatieve zorg, euthanasie en
andere medische beslissingen omtrent het levenseinde behandelt de Nationale Raad onder de
hoofding “het stoppen en het niet opstarten van een behandeling” wel specifieke deontologische
regels die van toepassing zijn en in zijn advies van 26 juli 2003 betreffende de patiëntenrechten zijn
enkele items opgenomen die eveneens van belang zijn.
* * *
In zijn advies van 22 maart 2003 stelt de Nationale Raad dat het stoppen of het niet opstarten van een
behandeling deontologisch aangewezen is “als het wetenschappelijk vaststaat dat er geen hoop meer
is op een redelijke verbetering” en van therapeutische verbetenheid kan gesproken worden.
Zowel de medische deontologie als de patiëntenrechtenwet stellen dat een dergelijke beslissing niet
kan genomen noch uitgevoerd worden zonder de voorafgaande toestemming van de tijdig en degelijk
geïnformeerde patiënt.
Het kan nuttig zijn, zoals voorzien in artikel 8, §1, van de wet
patiëntenrechten, deze toestemming mits het akkoord van de patiënt schriftelijk vast te leggen en toe
te voegen aan het medisch dossier. Aangezien deze toestemming in dialoog met een arts tot stand
komt, biedt zij meer garanties dan een schriftelijke weigering tot toestemming voor een
welomschreven tussenkomst zoals bepaald in artikel 8, §4, vierde alinea, van de wet
patiëntenrechten. Deze wettekst voorziet immers niet dat deze schriftelijke weigering tot toestemming
met voldoende kennis van zaken en in overleg met een arts dient opgesteld te worden, wat de
Nationale Raad in zijn advies van 26 juli 2003 wel aanbeveelt.
Wanneer een patiënt zijn wil niet kenbaar kan maken en de hoger vermelde schriftelijke verklaringen
ontbreken is de behandelaar verplicht, alvorens DNR in het dossier te noteren, de toestemming te
bekomen van de vertegenwoordiger van de patiënt zoals bepaald in de artikelen 12, 13 en 14 van de
wet patiëntenrechten.
Indien de patiënt of zijn vertegenwoordiger het niet eens is met het geplande behandelbeleid en een
vergelijk in het vlak van kwaliteitsvolle dienstverstrekking niet haalbaar is, zal de behandelaar, na
overleg met zijn team en een terzake bevoegde collega, de patiënt of zijn vertegenwoordiger
aanraden advies te vragen aan een andere arts en in afwachting de zorg verstrekken die hij medisch
en deontologisch verantwoord acht. In dit verband moet gezegd dat de medische deontologie altijd
heeft voorgestaan de naaste verwanten van een patiënt die zijn wil niet kenbaar kan maken zoveel
mogelijk bij de besluitvorming te betrekken. De wettelijke regeling van de vertegenwoordiging heeft
deze deontologische regel niet opgeheven al kan de vertegenwoordiger van de patiënt, zoals de
patiënt zelf, zich tegen overleg met de naaste verwanten verzetten.
21-7-2017 3:06:50
Pagina 6 van 7
CBT = Code Beperking Therapie
16.02.01.02.01
Om te voorkomen dat de in het medisch dossier vermelde beslissing tot niet-resuscitatie of nietreanimatie niet nageleefd wordt door de dienstdoende arts, is het aangewezen dat de arts die het
behandelbeleid in het dossier uitschreef, voorafgaandelijk overlegt met alle artsen, die hem gedurende
zijn afwezigheid vervangen, zodat zij het eens zijn over een eventueel te nemen beslissing. Om in
vergelijkbare casussen tot gelijklopende beslissingen te komen ging men in heel wat ziekenhuizen en
verzorgingsinstellingen over tot het opstellen van zogenaamde DNR-protocollen.
* * *
In zijn advies van 22 maart 2003 zegt de Nationale Raad dat het aangewezen is op alle plaatsen waar
men courant met de problematiek van het stoppen en het niet opstarten van een behandeling te
maken heeft DNR-protocollen op te stellen. Meestal beperken deze protocollen zich niet tot een
beschrijving van de voorwaarden die aanwezig moeten zijn bij een beslissing tot niet-resusciteren of
niet-reanimeren, maar handelen zij ook over het stoppen en het niet opstarten van andere
behandelingen die in bepaalde omstandigheden geen kans op een redelijk resultaat hebben en voor
de zieke geen comfort maar enkel last en ongemak betekenen. Het is belangrijk bij het opstellen van
de protocollen niet alleen de artsen te betrekken die de beslissingen nemen en dienen uit te voeren
maar ook de andere leden van de teams die met de DNR-problematiek frequent geconfronteerd
worden. Het is aangewezen in de protocollen te voorzien op welke wijze de huisarts van de patiënt bij
de beslissing betrokken wordt.
* * *
Het bestaan van DNR-protocollen mag er niet toe leiden dat de vermelding van de beslissing tot het
stoppen of niet opstarten van een behandeling zich louter beperkt tot een verwijzing naar een protocol
of een onderdeel ervan. In het medisch dossier moet duidelijk vermeld staan op grond van welke
vaststellingen men tot een bepaalde beslissing gekomen is zoals ook uit het dossier moet blijken dat
deze vaststellingen nog steeds actueel zijn. Tevens is het aangewezen in het dossier te vermelden
op welke wijze en door wie toestemming gegeven werd voor de in het dossier vermelde beslissing
omtrent het stoppen of niet opstarten van een behandeling.
21-7-2017 3:06:50
Pagina 7 van 7