Het lichamelijk onderzoek

3
Het lichamelijk onderzoek
J.A.N. Verhaar en J.B.A. van Mourik
1.1
Inleiding – 4
1.2
Anamnese – 4
1.3
Orthopedische terminologie – 4
1.4
Klinisch meten – 11
1.5
Algemeen orthopedisch onderzoek – 11
1.6
Specieel onderzoek – 12
1.7
Oriënterend neurovasculair onderzoek – 20
1
1
4
Hoofdstuk 1 • Het lichamelijk onderzoek
1.1
Inleiding
Orthopedie is het medisch specialisme dat gericht is op het verbeteren of handhaven van de functie van het bewegingsstelsel als
geheel. Doel is dat de patiënt de voor hem of haar noodzakelijke
of gewenste activiteiten kan ontplooien. De orthopedisch chirurg houdt zich bezig met diagnostiek, behandeling en herstel
van stoornissen aan het steun- en bewegingsstelsel – inclusief
de wervelkolom – en met preventie van dit type stoornissen. De
stoornissen hebben betrekking op disfunctioneren, vormveranderingen en beschadigingen van botten, kraakbeen, gewrichten,
kapsel, banden, spieren en pezen. Deze stoornissen kunnen hun
oorzaak vinden in:
5 congenitale afwijkingen;
5 afwijkingen die later in het leven manifest worden;
5 groeistoornissen;
5 gevolgen van trauma, zowel in de acute fase als restafwijkingen;
5 metabole aandoeningen, tumoren en andere ziekten die
gevolgen hebben voor het skelet;
5 arbeidsgerelateerde aandoeningen;
5 sportblessures;
5 degeneratieve aandoeningen (slijtage van gewrichten);
5 infecties van het steun- en bewegingsstelsel.
Deze stoornissen kunnen zowel met als zonder operatie behandeld worden.
De orthopedisch chirurg houdt zich dus bezig met het normale en het pathologische gedrag van weefselstructuren zoals
bot, kraakbeen, gewrichten, gewrichtskapsel, gewrichtsbanden,
spieren en pezen. Belangrijk is dat al die verschillende structuren één samenhangend mechanisch geheel vormen.
Stoornissen van een onderdeel kunnen dus grote gevolgen
hebben voor onze dagelijkse activiteiten. De behandeling van
de orthopedische patiënt is gericht op het verbeteren of handhaven van de functie van het bewegingsstelsel als geheel. In de
keuze van de behandeling moet een groot aantal factoren worden betrokken, zoals het natuurlijk beloop van de aandoening,
de leeftijd van de patiënt, de fysieke gesteldheid, het geestelijk
vermogen, de draagkracht en het gewenste activiteitenniveau.
Het is dus bijna altijd maatwerk.
De meeste aandoeningen van het steun- en bewegingsapparaat kunnen met een grote mate van betrouwbaarheid worden gediagnosticeerd door middel van anamnese en lichamelijk
onderzoek, of de diagnose kan in ieder geval worden vermoed.
Bij de diagnostiek van aandoeningen van het steun- en bewegingsapparaat zijn geavanceerde onderzoeken vaak overbodig.
Voor het onderzoek van het steun- en bewegingsapparaat is
het voldoende om kennis te bezitten van het bewegingsstelsel,
goed te observeren en goed te luisteren. Een centimetermaat,
een hoekmeter (goniometer) en een reflexhamer zijn de enige
benodigdheden voor dit onderzoek.
Vooral als de patiënt voor het eerst met een klacht op het
spreekuur komt, is het van groot belang de anamnese en het
lichamelijk onderzoek zo volledig mogelijk op te nemen respectievelijk uit te voeren. In dit hoofdstuk wordt vooral beschreven
hoe het lichamelijk onderzoek van het steun- en bewegingsap-
paraat moet worden uitgevoerd, maar het belang van een anamnese kan niet genoeg worden benadrukt.
1.2
Anamnese
Van belang is dat het lichamelijk onderzoek voorafgegaan moet
worden door een zorgvuldige anamnese. De anamnese is minstens zo belangrijk als het lichamelijk onderzoek.
5 Het gaat erom goed te onderscheiden wat de klacht van de
patiënt precies is. Gaat het om pijn of om bewegingsbeperking, of beide?
5 Soms heeft een mogelijke patiënt geen klachten, maar valt
het de ouders op dat hun kind scheef groeit of mank loopt.
5 Wanneer is er pijn: ’s nachts, in rust, of bij bewegen en belasten? Hoe intensief is de pijn? Straalt de pijn uit en reageert hij op analgetica?
5 Is er abnormale beweeglijkheid of beweging? Heeft de
patiënt last van stijfheid in de gewrichten en ledematen en
wanneer is deze stijfheid er: ’s morgens, na een tijdje rusten
of na activiteit?
5 Is er zwelling, roodheid of koorts?
5 Heeft de patiënt last van abnormale transpiratie aan de
extremiteit? Is er nachtelijke transpiratie? Is er misvorming?
5 Hoe en wanneer is de klacht begonnen? Was er sprake van
een ongeval in het verkeer, op het werk, tijdens de sportbeoefening of thuis?
5 Is er progressie in de ernst van de klacht of is er juist al
sprake van spontane verbetering? Of blijft de klacht al langere tijd hetzelfde?
5 Hoe wordt het leven van de patiënt door de klacht beïnvloed? Zijn er beperkingen in het uitvoeren van de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL)? Zijn er beperkingen bij het werken, bij de sportbeoefening of bij andere
(recreatieve) bezigheden? Wat is het beroep van de patiënt
en leidt de klacht tot belemmering bij het uitvoeren van het
werk of zelfs tot ziekteverzuim?
5 Kan de patiënt zich nog zelf verzorgen of moet iemand uit
zijn omgeving dat doen?
5 Komt de aandoening ook in de familie voor?
5 Is de patiënt verder goed gezond? Gebruikt hij medicijnen?
Zo ja, welke?
1.3
Orthopedische terminologie
1.3.1
Termen die bewegingen in een gewricht
beschrijven
Voor het beschrijven van afwijkingen van het bewegingsapparaat worden termen gebruikt die tot doel hebben een bepaalde
beweging of een afwijkende stand van een extremiteit, of van
een deel ervan, te omschrijven. Deze terminologie moet men
zich eigen maken voordat men aan het onderzoek van de patiënt
begint.
In een gewricht onderscheiden we actieve en passieve bewegingen. Een actieve beweging is het gevolg van eigen spieractie,
5
1.3 • Orthopedische terminologie
a
b
4
0
3
34
2
2
1
TE
31
5
K
30
6
29
7
Art
.N
r. 95
20
ER
N
10
.00.
01
0
10
28
8
27
9
10
26
11
25
24
12
20
13
23
14
22
15
21
16
20
90
0
16
0
80
15
100
140
110
18
130
0
170
120
17
70
60
50
40
0
160
150
30
20
140
130
0
10
90
10
60
70
80
20
30
40
50
0
12
0
11 0
10
. Figuur 1.1
4
0
32
4
O
1B
MEM
3
PR
00
2
33
3
CH
.3
1
35
1
De goniometer.
. Figuur 1.3
15°
Palmaire flexie (a) en dorsale extensie (b) van de pols.
45°
a
extensie
30°
0°
flexie
60°
b
0°
. Figuur 1.2 Flexie (plantair) en extensie (dorsaal) in het enkelgewricht
(bovenste spronggewricht = BSG).
35°
40°
c
een passieve beweging is het gevolg van een uitwendige kracht
die een bepaalde beweging tot gevolg heeft. Meestal meten we de
passieve bewegingen in een gewricht. De onderzoeker beweegt
de extremiteiten in het gewricht vanuit de ene uiterste stand
naar de andere. De bewegingsuitslag wordt geregistreerd met
een goniometer (. figuur 1.1).
Flexie en extensie (buigen en strekken)
Dit zijn bewegingen die in bijna alle gewrichten, rond een frontale as door het betrokken gewricht, plaatsvinden. De beweging
zelf vindt dus plaats in het sagittale vlak. Voorbeelden zijn flexie
en extensie in het kniegewricht of in de heup. Bij de enkel en de
pols voegt men soms voor de duidelijkheid nog het woord ‘dorsaal’ of ‘plantair’ (‘palmair’) toe (plantair bij de enkel en palmair
bij de pols). Men spreekt dan van dorsale extensie en plantaire
(palmaire) flexie. De meting wordt altijd begonnen vanuit de
0°-positie. Bij de enkel is dat de 90°-stand van de voet ten opzichte van het onderbeen, bij de pols is dat de gestrekte stand van
de hand. Elk gewricht heeft zijn specifieke 0°-stand. De 0°-stand
van elk gewricht is bereikt bij een soldaat die op wacht staat, met
de armen langs het lichaam (. figuur 1.23).
In . figuur 1.2 - 1.6 worden enkele voorbeelden van flexie- en
extensiemetingen gegeven.
Abductie en adductie
Abductie en adductie zijn bewegingen rond een sagittale as. Deze
bewegingen zijn mogelijk in het heupgewricht, in de schouder
en in de metatarso- en de metacarpofalangeale gewrichten van
de hand en voet.
extensie
0°
40°
flexie
. Figuur 1.4 Flexie en extensie in de vingergewrichtjes. a: Distaal interfalangeaal gewricht (DIP). b: Proximaal interfalangeaal gewricht (PIP). c:
Metacarpofalangeaal of metatarsofalangeaal gewricht (MCP of MTP).
Abductie is de beweging of stand van een extremiteit van de
lichaams- of extremiteitsas af.
Adductie is de beweging of stand van een extremiteit naar de
lichaams- of extremiteitsas toe.
Voor vingers en tenen is de lichaamsas de lengteas van de
hand (door de derde straal) en van de voet (door de tweede
straal) (. figuur 1.7 en . figuur 1.8).
Endorotatie en exorotatie
Met endorotatie en exorotatie wordt een beweging (draaiing)
om de lengteas van een extremiteit beschreven. De beweging
vindt plaats in de heup, in de schouder en ook in de wervelkolom. Bij deze laatste beweging spreekt men eenvoudig van
rotaties (om de lichaamsas).
Endorotatie is een draaiing van de ventrale zijde van arm of
been om de lengteas naar binnen, naar mediaal.
1
6
Hoofdstuk 1 • Het lichamelijk onderzoek
a 0°-stand
180°
1
b
abductie
c
adductie
voorwaartse
elevatie
90°
achterwaartse
elevatie
. Figuur 1.7 Abductie en adductie van het been in het heupgewricht.
De middenpositie tussen ab- en adductie is de 0°-stand. Beide bewegingen
worden gemeten ‘over een hoek van … graden’.
60°
180°
abductie
0°
. Figuur 1.5 Flexie- en extensiebewegingen van de schouder, ook
wel voorwaartse en achterwaartse elevatie genoemd.
90°
adductie
0°
. Figuur 1.8
frontale vlak.
Abductie en adductie in de schouder, gemeten in het
Endo- en exorotatie kan men meten met het gewricht in
strekstand, of in een positie van 90° flexie. Dit laatste is het meest
gebruikelijk (. figuur 1.9, . figuur 1.10 en . figuur 1.11).
Pronatie en supinatie
. Figuur 1.6 Flexie en extensie van de elleboog. De strekstand wordt de
0°-stand genoemd. De flexie wordt gemeten ‘over een hoek van … graden’.
Exorotatie is een draaiing van de ventrale zijde van arm of
been om de lengteas naar buiten, naar lateraal.
Deze bewegingen vinden plaats in de onderarm en in de voet.
Het is ook een soort rotatiebeweging, maar de beweging vindt
in verschillende gewrichten plaats.
Pronatie van de onderarm is de beweging waarbij, vanuit
de neutrale middenpositie, de handpalm door draaiing in de
onderarm om zijn lengteas (proximaal en distaal radio-ulnair
gewricht) naar beneden wordt gericht. Het dorsum van de hand
(de handrug) presenteert zich dan aan de onderzoeker.
1
7
1.3 • Orthopedische terminologie
a
exorotatie
endorotatie
30°
endorotatie
45°
b
exorotatie
0°
exorotatie
0°
40°
90°
endorotatie
90°
90°
. Figuur 1.9 Endo- en exorotatie in de heupgewrichten, gemeten aan de
voet, bij gestrekte knie en heup.
. Figuur 1.11 a: Exo- en endorotatie van de schouder, gemeten vanuit de
90°-abductiestand. b: Exo- en endorotatie van de schouder, gemeten met
de bovenarm langs de romp. Deze methode wordt gebruikt wanneer de
schouderabductie beperkt of pijnlijk is.
dorsaal
palmair
pronatie
a
supinatie
b
0°
exorotatie
endorotatie
90°
. Figuur 1.12 Pro- en supinatie van de onderarm. Deze beweging vindt
plaats in de elleboog en in het distale radio-ulnaire gewricht.
endorotatie
exorotatie
90°
0°
. Figuur 1.10 Endo- en exorotatie van de heup. a: Gemeten in rugligging,
met 90° flexie in heup en knie. b: Gemeten in buikligging, met gestrekte
heup en 90° gebogen knie.
Supinatie van de onderarm is de omgekeerde beweging. De
handpalm wordt naar boven gedraaid. De onderzoeker kijkt in
de handpalm (alsof hij in een soeplepel kijkt) (. figuur 1.12).
Pronatie van de voorvoet is de beweging waarbij de voetzool
naar buiten, naar lateraal wordt gedraaid.
Supinatie van de voorvoet is de kanteling van de voetzool
naar binnen, naar mediaal. Het is de houding waarin men de
voetzool bekijkt (. figuur 1.13).
Pronatie en supinatie van de voorvoet vinden plaats in de
tarsale en tarsometatarsale voetgewrichten.
Inversie en eversie
Inversie en eversie vinden plaats in de enkel en in de voet. Over
deze bewegingen bestaat veel verwarring, omdat ze zijn samengesteld uit verschillende anatomische bewegingen.
supinatie
pronatie
. Figuur 1.13 Pro- en supinatie van de voet. Deze beweging vindt plaats
in de middenvoorvoet en is eigenlijk alleen mogelijk wanneer het enkelgewricht (bovenste spronggewricht) wordt gefixeerd.
Inversie is varuskanteling van de hiel, supinatie en lichte
(plantaire) flexie van de voet en adductie van de voorvoet.
Eversie is valguskanteling van de hiel, pronatie en lichte (dorsale) extensie van de voet en abductie van de voorvoet.
8
Hoofdstuk 1 • Het lichamelijk onderzoek
1
eversie
middenstand
inversie
. Figuur 1.14 Eversie en inversie van de voet. Dit zijn samengestelde
bewegingen die plaatsvinden in het enkelgewricht, het onderste spronggewricht (calcaneotalair gewricht) en de gewrichten van Chopart en Lisfranc.
Inversie en eversie vinden plaats door een combinatie van
bewegingen in de enkel, het subtalaire gewricht, de midtarsale
en de tarsometatarsale gewrichten. Het praktische resultaat van
deze totale beweging is dat bij inversie het vlak van de voetzool naar binnen (mediaal) wordt gedraaid, terwijl bij eversie
de voetzool naar buiten (lateraal) wordt gedraaid. Inversie en
eversie kunnen actief en passief worden uitgevoerd. . figuur 1.14
geeft de eversie- en inversiebeweging weer.
Bewegingsbeperkingen en overmatige
bewegingsmogelijkheid
Er zijn gewrichten die in één vlak bewegen, gewrichten die in
twee vlakken bewegen, en er zijn kogelgewrichten. Voorbeelden
van gewrichten die in één vlak bewegen zijn de vingergewrichten
en het kniegewricht. Deze lijken op scharniergewrichten, maar
echte scharniergewrichten zijn het niet, want bij elke flexie- of
extensiestand verplaatst het centrum van rotatie zich enigszins.
De beweging vindt dus niet om één as plaats. Bij de knie is overigens ook enige exo- en endorotatie mogelijk.
Een gewricht met twee graden van vrijheid en beweging laat
bewegingen in twee richtingen toe. Een voorbeeld is het polsgewricht. Naast flexie en extensie is ook radiaal- en ulnairwaartse
abductie mogelijk.
Kogelgewrichten hebben drie graden van bewegingsvrijheid.
Voorbeelden zijn het heup- en het schoudergewricht. De bewegingen in deze gewrichten zijn complex; daarom voert men de
metingen altijd in één bepaald vlak uit. Bij de schouder is dat
bijvoorbeeld een verticaal, horizontaal of frontaal vlak. Dit vlak
wordt dan bij de meting vermeld (. figuur 1.15).
Wanneer een beweging beperkt is, spreekt men van een contractuur. Zijn de bewegingen volledig opgeheven, dan is er sprake van een ankylose. Een overmatige flexie- of extensiebeweging
wordt hyperflexie of hyperextensie genoemd.
1.3.2
Termen die een afwijkende stand
beschrijven
Algemene begrippen
Houdingsdeformiteit (houdingsverval) is een afwijkende stand
die het gevolg is van onvoldoende spieractiviteit. Deze defor-
miteit kan worden gecorrigeerd door eigen spieractie, dus met
oefentherapie.
Statische deformiteit is een standafwijking als gevolg van de
inwerking van de zwaartekracht. Een enkelzijdige beenverkorting bijvoorbeeld veroorzaakt een bekkenscheefstand en daardoor een S-bocht in de wervelkolom (scoliose).
Dynamische deformiteit is een standafwijking die wordt veroorzaakt door overmatige of verkeerd uitgeoefende spieractie.
Een voorbeeld is een spastische spitsvoet als gevolg van hypertonie van de kuitspieren.
Structurele deformiteit is een afwijkende stand die wordt
veroorzaakt door misvorming van gewrichten of andere skeletstructuren. Deze afwijkingen zijn niet corrigeerbaar, tenzij men
het gewricht of het betrokken skeletdeel operatief verandert. Een
voorbeeld is gewrichtsslijtage van de heup (coxartrose) met een
flexiecontractuur, of een klompvoet die niet op de gebruikelijke
conservatieve behandeling heeft gereageerd en waarbij botmisvormingen zijn ontstaan.
Varus en valgus
Dit zijn standafwijkingen in het frontale vlak, die een hoekstand
aangeven met de convexiteit naar de lichaamsas toe (valgus) of
van de lichaamsas af (varus). De termen varus en valgus leveren
bij beginnende onderzoekers de meeste problemen op. Met het
volgende ezelsbruggetje kunnen deze begrippen gemakkelijk uit
elkaar worden gehouden: trek een cirkel rond de staande patient; alle afwijkingen die in het frontale vlak deze cirkel volgen
noemen we varus en alle standafwijkingen die dit niet doen zijn
valgusafwijkingen (. figuur 1.16). Enkele voorbeelden zijn:
Cubitus varus (elleboog): verkleining van de hoek tussen de
lengteas van boven- en onderarm.
Cubitus valgus: vergroting van de hoek tussen de lengteas
van boven- en onderarm. Bij een neutrale stand tussen de varus
en valgus bij een volledig gestrekte elleboog spreekt men van
cubitus rectus.
Coxa vara (heup): verkleining van de coxofemorale hoek,
die normaliter ongeveer 128° bedraagt. Is de hoek kleiner, dan
spreken we van coxa vara.
Coxa valga: standafwijking waarbij de coxofemorale hoek
groter dan 128° is.
Genua vara (knie): O-benen, bij aaneengesloten voeten wijken de knieën uiteen.
Genua valga: X-benen, bij aaneengesloten knieën staan de
voeten uit elkaar.
Crus varum: een O-stand in het onderbeen, bijvoorbeeld na
rachitis.
Crus valgum: een X-stand in het onderbeen, bijvoorbeeld na
een verkeerd vastgegroeide onderbeenbreuk.
Hielvarus: de hoek tussen de lengteas van het onderbeen en
de lengteas van de hiel is kleiner dan normaal.
Hielvalgus: vergroting van de normale hoek tussen de lengteas van het onderbeen en die van de hiel. Normaliter heeft de
hiel een geringe valgusstand.
Hallux valgus: scheefstand van de grote teen, waarbij deze
naar de middellijn van de voet wijst (. figuur 1.17a).
Hallux varus: scheefstand van de grote teen van de middellijn van de voet af (. figuur 1.17b).
1
9
1.3 • Orthopedische terminologie
a
180°
180°
b
c
60°
frontaal vlak
abductie
90°
adductie
horizontaal vlak
verticaal vlak
(achterwaartse)
extensie
90°
0°
(voorwaartse)
flexie
horizontale
flexie
60°
130°
0°
0°
90°
. Figuur 1.15 Bewegingen in een kogelgewricht. a: Ab- en adductie in het frontale vlak. b: Voorwaartse flexie en achterwaartse extensie in het (verticale)
sagittale vlak. c: Flexie en extensie in het horizontale vlak.
a
b
. Figuur 1.16 a: Varusstand in respectievelijk elleboog, knie, voorvoet, enkel en collum femoris. Ezelsbruggetje: varusafwijkingen volgen de cirkel die
men in het frontale vlak rond de staande patiënt kan trekken. b: Valgusstand in respectievelijk elleboog, knie, hallux, enkel en collum femoris. Valgusafwijkingen volgen de cirkel dus juist niet!
Calcaneus en equinus
Deze standafwijkingen vinden we in de enkel.
Calcaneusdeformiteit: hakkenvoetstand. De voet staat in
overmatige (dorsale) extensie. Belasting vindt uitsluitend plaats
op de hak. Het is een zeer onaangename wijze van belasten van
de voet (. figuur 1.18a).
Equinus: spitsvoetstand door plantaire flexiecontractuur. Bij
het lopen wordt alleen de voorvoet belast (. figuur 1.18b).
zien na een compartimentsyndroom na een onderbeenfractuur
(. figuur 1.19a).
Pes planus: platvoet door verdwijnen van het normale mediale lengtegewelf van de voet. Dikwijls zakt de hiel hierbij ook in
valgus; men spreekt dan van pes planovalgus. Platvoeten komen
zeer veel voor. Bij kinderen jonger dan 4 jaar zijn ze veelal fysiologisch. De voet zakt door als gevolg van de jeugdige soepelheid
van de banden. Daarbij komt dat de vetpolstering van de voet
van kinderen sterker is dan van volwassenen, hetgeen bijdraagt
aan de indruk van een doorgezakte voet (. figuur 1.19b).
Cavus en planus
Deze termen hebben ook betrekking op de voet.
Pes cavus: holvoet door verhoging van het normale lengtegewelf. Dit is dikwijls het gevolg van neurologische aandoeningen (intrinsieke voetmusculatuur), bijvoorbeeld hereditaire
sensomotorische neuropathie (HSMN), en wordt ook vaak ge-
Endotorsie en exotorsie
Rotatie is een draaiing in een gewricht om de lengteas van de
betrokken extremiteit. Wanneer deze draaiing echter in een skeletdeel zelf plaatsvindt, bijvoorbeeld in het femur, spreken we
van torsie.
10
1
Hoofdstuk 1 • Het lichamelijk onderzoek
a hallux valgus
b hallux varus
a
b
. Figuur 1.19 a Holvoet of pes cavus. b Platvoet of pes planus. Meestal
gaat een platvoet gepaard met een te sterke valgusstand van de hiel. Men
spreekt dan van pes planovalgus.
a
. Figuur 1.17
a
b
a: Hallux valgus. b: Hallux varus.
b
. Figuur 1.20 a: Exotorsie van het bovenbeen. De patellae en de voeten
wijzen naar buiten. b: Endotorsie van het onderbeen. De patellae staan
normaal, de voeten draaien naar binnen.
sie doorgaans veel minder; deze neemt tijdens de groei dus toe
(. figuur 1.20).
Anteversie en retroversie
. Figuur 1.18
equinus.
a: Hakkenvoet of pes calcaneus. b: Spitsvoet of pes
Endotorsie: het distale deel van een pijpbeen staat naar binnen, van ventraal naar mediaal gedraaid.
Exotorsie: de tegenovergestelde afwijking. Het distale deel
van het pijpbeen staat naar buiten, van ventraal naar lateraal
gedraaid.
Voorbeelden zijn een versterkte exotorsie van de tibia (dikwijls bij klompvoeten) en endotorsie van de tibia bij kinderen die
met de voeten naar binnen gedraaid lopen (‘toeing-in’). Ook als
een fractuur in torsiestand geneest, kan dit ‘toeing-in’ of ‘toeingout’ tot gevolg hebben. Normaliter vindt men bij volwassenen
een tibia-exotorsie van circa 20°. Bij het jonge kind is de exotor-
Deze termen gebruikt men meestal om de stand van het collum
femoris ten opzichte van het zuiver frontale vlak door het femur
te beschrijven. Men meet de stand van de as van het collum
femoris ten opzichte van de (transversaal verlopende) kniegewrichtsas.
Anteversie: de as van het collum femoris wijst ten opzichte van de knieas naar ventraal. Dit is normaliter het geval. De
hoek tussen deze twee assen noemt men de anteversiehoek. De
grootte ervan is leeftijdgebonden. Hoe jonger het kind, des te
groter de anteversiehoek. Bij het uitgroeien van het skelet wordt
de anteversiehoek kleiner. Bij volwassenen is de hoek circa 15°
(. figuur 1.21a).
Retroversie: de as van het collum femoris wijst ten opzichte
van de knieas naar dorsaal (. figuur 1.21b).
Een abnormale anteversie of retroversie treft men dikwijls
aan bij heupdysplasie of bij een heupsubluxatie.
11
1.5 • Algemeen orthopedisch onderzoek
a
collum-femoris-as
transversale knieas
b
transversale knieas
rijkste gewrichten, zowel voor het sagittale, het frontale als het
transversale vlak waarin wordt gemeten. Rotaties worden meestal gemeten in het transversale vlak.
1.4.3
Het gebruik van de goniometer
De gewrichtsuitslagen worden steeds gemeten ‘over een hoek
van … graden’. Eén arm van de goniometer leggen we langs de
denkbeeldige lijn die de 0-punten met elkaar verbindt. De andere arm volgt de beweging van de te meten extremiteit. De as
van de goniometer ligt op de 0°-uitgangspositie.
1.4.4
Metingen aan de wervelkolom
collum-femoris-as
. Figuur 1.21 Anteversie (a) en retroversie (b). Normaliter staat de as van
de femurhals enigszins ventraalwaarts gericht ten opzichte van de knieas
(anteversie). Wijst de femurhals naar dorsaal ten opzichte van de knieas,
dan spreekt men van retroversie. De grootte van de anteversiehoek is leeftijdgebonden en is bij kinderen groter dan bij volwassenen.
1.4
Klinisch meten
1.4.1
Registratie van bewegingen en
standafwijkingen
Metingen aan de wervelkolom zijn niet zo fraai uit te voeren
als aan arm of been. Bij de wervelkolom maakt men dan ook
nogal eens gebruik van röntgenologische metingen. Toch kan
men aan de wervelkolom ook klinisch bewegingsbeperkingen
of standafwijkingen schatten. . Figuur 1.24 geeft aan op welke
manier dat gebeurt.
1.5
De meting van gewrichtsuitslagen of standafwijkingen wordt
uitgevoerd in verschillende vlakken, namelijk het frontale vlak
(F), het sagittale vlak (S) en het transversale vlak (T), en voorts
wordt de rotatie (R) gemeten. Dit laatste is, zoals eerder besproken, een beweging om de lengteas van een extremiteit. Deze
meetmethoden zijn in 1964 internationaal geaccepteerd.
Alle bewegingen worden weergegeven met drie cijfers, bijvoorbeeld: abductie 180° – neutrale positie 0° – adductie 45°
(180° – 0° – 45°). Deze getallen geven aan dat de bewegingsuitslag in het betrokken gewricht verloopt van 180° abductie, via
de 0°-stand, tot 45° adductie. We beginnen bij het meten altijd
met de beweging van het lichaam af, in dit geval dus abductie.
De uitgangspositie, de 0°-stand, is bijna altijd de strekstand of
middenpositie van het te meten lichaamsdeel. Uitzondering is
bijvoorbeeld de enkel. Daar is de uitgangspositie de 90°-stand
van de voet ten opzichte van het onderbeen.
De standafwijkingen in een extremiteit of de gefixeerde posities in een gewricht worden weergegeven met één getal: de hoek
die de afwijking of stand van de extremiteit maakt met de 0°-lijn,
bijvoorbeeld 15° varus of flexiecontractuur 30°.
In . figuur 1.22 worden enkele voorbeelden gegeven van de
wijze waarop en in welke vlakken gewrichtsmetingen worden
uitgevoerd. Als voorbeeld is de schouder genomen.
1.4.2
0°-posities en vlakken waarin wordt
gemeten
Alle gewrichtsbewegingen worden gemeten vanuit 0°-uitgangsposities. . Figuur 1.23 geeft deze posities weer voor de belang-
Algemeen orthopedisch onderzoek
Het is van belang dat de patiënt zich voldoende uitkleedt om
het onderzoek mogelijk te maken. Een goed onderzoek van een
knie is bijvoorbeeld niet mogelijk bij een opgestroopte broekspijp, omdat dan ook het zicht op de andere knie, nodig voor
de vergelijking, ontbreekt. Bovendien moeten de aangrenzende
gewrichten ook worden onderzocht, al was het alleen maar ter
oriëntatie.
In het nu volgende worden puntsgewijs per anatomische lokalisatie de punten genoemd die van belang zijn bij het uitvoeren van het lichamelijk onderzoek.
De volgorde van het onderzoek van het bewegingsapparaat
is voor elk deel hetzelfde: 1 inspectie, 2 actief bewegingsonderzoek (dat wil zeggen de patiënt beweegt zelf) (inclusief looppatroonanalyse), 3 passief bewegingsonderzoek (de onderzoeker
ondersteunt of voert de beweging uit), 4 palpatie, 5 speciale tests
inclusief neurologisch onderzoek en vaatonderzoek.
1.5.1
Inspectie
5 Algemene indruk van de patiënt: beoordeel of de patiënt
een zieke of gezonde indruk maakt. Registreer lengte,
gewicht en zo nodig zithoogte. Ook de bepaling van de
spanwijdte kan soms belangrijk zijn (bijvoorbeeld bij het
syndroom van Marfan).
5 Beoordeel de huid op kleur, beharing, zwellingen, temperatuur en vochtgehalte.
5 Let op spieratrofie. Men kan deze atrofie objectiveren
door het meten van de omvang van de extremiteit met een
centimeter.
1
12
1
a
Hoofdstuk 1 • Het lichamelijk onderzoek
180°
d
180°
b
F
90°
90° 90°
T(R)
45°
0°
R(0°). 60° - 0° - 90°
45°
60°
S. 45° - 0° - 180°
F. 180° - 0° - 45°
c
F
e
S(R)
90°
45°
135°
90°
0°
F 90°
0°
T. 45° - 0° - 135°
90°
R(90°). 90° - 0° - 90°
. Figuur 1.22 a: Meting van de (achterwaartse) extensie en de (voorwaartse) flexie (ook wel posterieure en anterieure elevatie genoemd) wordt uitgevoerd in het sagittale vlak. Registratie: S.45° – 0° – 180°. b: Meting van abductie en adductie in het frontale vlak. Registratie: F.180° – 0° – 45°. c: Meting van de
bewegingen in het transversale vlak: horizontale extensie en flexie. Registratie: T.45° – 0° – 135°. d: Meting van exo- en endorotatie met de bovenarm langs
het lichaam (rotatie). Registratie: R.(0°).60° – 0° – 90°. e: Meting van exo- en endorotatie met de arm in 90° abductiestand. Registratie: R.(90°).90° – 0°– 90°.
1.5.2
Bewegingsonderzoek
Meet de actieve en passieve beweeglijkheid van de gewrichten.
Beoordeel het looppatroon (. figuur 1.25). Bestudeer ook
teen-/hakgang, hinkelen, hurken.
Let op of de gehele keten van wervelkolom, heup, knie en
enkel vloeiend beweegt, of de voeten goed worden afgewikkeld, de paslengte links en rechts gelijk is, en of er bijvoorbeeld
een hanentred (na uitval van de n. peroneus) is (. tabel 1.1 en
. tabel 1.2).
1.5.3
Palpatie
5 Bepaal waar de pijn wordt aangegeven, hoe ernstig hij is en
of hij eventueel uitstraalt. Beoordeel temperatuurverhoging
van de huid. Leg de vasculaire pulsaties, varices en abnormale vaattekening vast.
1.6
Specieel onderzoek
In de afzonderlijke hoofdstukken wordt een deel van het speciële
onderzoek besproken. Hier wordt volstaan met het aanstippen
van relevante onderdelen van het onderzoek van het bewegingsapparaat. Het is belangrijk een vaste volgorde van het onderzoek
aan te houden, zoals hierboven aangegeven. De meeste specifieke tests worden alleen uitgevoerd indien hiervoor op basis
van anamnese en lichamelijk onderzoek een specifieke indicatie
bestaat.
1.6.1
Romp
5 Let op een pectus excavatum (trechterborst) of pectus carinatum (kippenborst), thoraxasymmetrie (zoals bij scoliose
kan voorkomen) en ademhalingsexcursies (deze kunnen bij
de ziekte van Bechterew verminderd zijn).
13
1.6 • Specieel onderzoek
a
0°
0°
0°
0°
0°
0°
0°
0°
0°
0°
0°
0°
0°
0°
0°
0°
0°
0°
0° 0°
b
c
d
F
S
T
T
. Figuur 1.23 a 0°-uitgangspositie bij de diverse gewrichten. Veelal is dit de strekstand. Bij de enkel is het de 90°-stand van de voet ten opzichte van het
onderbeen. b: Bewegingen en houdingen in het sagittale vlak: flexie, extensie (hyperextensie), kyfose, lordose, ante- en retroflexie, ante- en recurvatie. c:
Bewegingen en houdingen in het frontale vlak: abductie, adductie, radiaire en ulnaire deviatie, valgus of varus en laterale bochten, zoals scoliose. d: Bewegingen en afwijkende houdingen in het transversale vlak: ab- en adductie in 90° flexie, en exo- en endorotatie in deze positie.
1.6.2
Wervelkolom (cervicaal, thoracaal,
lumbaal)
5 Let bij het onderzoek van de wervelkolom goed op het
looppatroon.
5 Bepaal alle bewegingsexcursies zoals hierboven omschreven (. figuur 1.24). Verricht ook de meting volgens Schober.
5 Let op kyfoscoliose of lordoscoliose. Voer de zogenoemde
buktest uit om een gibbus bij scoliose zichtbaar te maken.
Bepaal of de scoliose corrigeerbaar is met lichte tractie of
zijwaartse beweging (‘bending’). . figuur 1.26, . figuur 1.27
en . figuur 1.28.
5 Beoordeel waar de patiënt pijn aangeeft.
1.6.3
Bovenste extremiteit
5 Let op spieratrofie en vergelijk beide armen.
5 Laat bewegingsexcursie actief uitvoeren en bepaal daarna
de passieve bewegingsexcursies. Een verschil tussen beide
excursies kan wijzen op een peesletsel; beperking van zowel
actieve als passieve excursies is een aanwijzing voor een
gewrichtscontractuur (‘frozen shoulder’). Let ook op het
scapulothoracaal en glenohumeraal ritme van de schoudergewrichten en op een pijnlijk traject (‘painful arc’).
5 Beoordeel aan het schoudergewricht anteflexie en retroflexie, abductie en adductie, en exorotatie en endorotatie
(intermezzo 1.1). Beoordeel aan het ellebooggewricht flexie
1
Hoofdstuk 1 • Het lichamelijk onderzoek
14
1
d
a
0°
extensie
e
flexie
45°
35°
45°
0°
35°
90°
b
45°
C7
90°
zijwaarts
0°
buigen
45°
45°
S1
90°
c
90°
90°
rotatie
0°
45°
45°
90°
90°
f
20°
g
45°
rotatie
0°
0°
0°
45°
h
i
j
45°
k
0°
1
2
C7
C7
C7
3
S1
S1
S1
. Figuur 1.24 Metingen aan de wervelkolom. a: Extensie en flexie van de cervicale wervelkolom. S.45° – 0° – 45°. b: Links en rechts zijwaarts buigen. F.45°
– 0° – 45°. c: Rotatie naar links en rechts. R.45° – 0° – 45°. d: Extensie en flexie van de wervelkolom. S.35° – 0° – 45°. e: Links en rechts zijwaarts buigen. F.35° –
0° – 35°. f: Methode om een indruk te krijgen van de extensie van de thoracale wervelkolom. g: Rotatie naar links en rechts (draaien) van de wervelkolom. h:
Meting van kyfose-lordose: 1 afstand occiput-muur, 2 afstand kin-sternum, 3 afstand lordose-muur. i, j en k: Meting van de flexibiliteit van de wervelkolom
(volgens Schober) met een centimeter. C7-S1-afstand in staande houding en in flexiestand (gemiddelde toename 10 cm) tussen C7-Th12: 2,5 cm. Tussen Th12S1: gemiddeld 7,5 cm (bij volwassenen).
15
1.6 • Specieel onderzoek
b
a
c
d
ZS
ZL
7
1
2
3 4
6
5
C
C
A
B
. Figuur 1.25 Enkele aspecten van het normale looppatroon. b: toont het hielcontact (1) aan het begin van de standfase van het rechterbeen. Er is dan
sprake van exorotatie in het rechterheupgewricht (5) en endorotatie in het linkerheupgewricht (6). In c passeert het linkerbeen het rechterbeen. De rechtervoet heeft een volledig zoolcontact (2) (voornamelijk langs de laterale voetrand) met de bodem. d: De afzet van de voorvoet (3), onmiddellijk gevolgd
door de afzet van de tenen (4). De stand van het rechterbeen vlak voor het loskomen van de bodem is gestippeld aangegeven. De linkervoet heeft inmiddels hielcontact. a: Het achteraanzicht van c. Het bekken wordt verhinderd naar links te zakken door de werking van de heupabductoren (7). ZS = hoogte
van het zwaartepunt bij het staan; ZL = de ritmisch wisselende hoogte van het zwaartepunt bij het lopen; A = zwaaifase van het linkerbeen; B = standfase
van het rechterbeen; C = bipedale fase (beide voeten hebben bodemcontact).
. Tabel 1.1
Oorzaken van bewegingszwakte.
. Tabel 1.2
Factoren die het looppatroon kunnen beïnvloeden.
organisch
niet-organisch
Oorzaak: pijn
neuromusculair
– spieratrofie
– neurologische afwijking
simulatie
psychisch
Effect: verkorting van de standfase. Het pijnlijke deel van de voet
neemt niet deel aan het normale afwikkelen en heeft geen contact
met de grond. Antalgisch looppatroon
remming
– pijn
beperking
– wekedelencontracturen
– structurele afwijking (na
trauma of congenitaal)
en extensie, en pronatie en supinatie (intermezzo 1.2).
Bepaal bij de pols dorsale extensie en palmaire flexie, en
radiaire en ulnaire abductie. Beoordeel bij de vingers flexie
en extensie van de metacarpofalangeale en interfalangeale
gewrichten.
Oorzaak: spierzwakte
Effect: afhankelijk van de aangedane spieren
– Parese of paralyse van de abductoren van de heup leidt tot de
gang volgens Duchenne; het symptoom van Trendelenburg is dan
positief
– Parese of paralyse van de voetheffers leidt tot de hanentred
(‘dropfoot’)
– De beweging in het aangedane gewricht neemt toe of af op het
moment waarop de paretische spier eigenlijk had moeten contraheren. Er zijn dan (om het zwaartepunt bij te stellen) compensatoire bewegingen in andere gewrichten nodig om te voorkomen
dat men valt
Oorzaak: abnormale bewegingsomvang en beenlengteverschil
Effect: compensatoire bewegingen in andere gewrichten om de normale belasting uit te voeren, om de zwaaifase te kunnen uitvoeren en
om het zwaartepunt weer boven het standbeen te krijgen
1
16
1
a
Hoofdstuk 1 • Het lichamelijk onderzoek
b
c
d
. Figuur 1.26 a: Lumbale scoliose. b: Thoracolumbale scoliose. c:
Thoracale scoliose. d: C-scoliose. Verdieping van de tailledriehoek bij de
vier vormen van scoliose. De asymmetrie van de tailledriehoeken is bij de
lumbale scoliose het minst duidelijk.
. Figuur 1.28 Buktest. Bij een structurele scoliose verdwijnt de ribbenbochel (gibbus) – een van de uitingen van de torsie in de wervelkolom – niet.
min of meer pijnloos. Actieve abductie slechts tot circa 80°
pijnloos mogelijk; anteflexie tot circa 100°.
Röntgenfoto’s: deze tonen meestal geen afwijkingen
aan de ossale structuren. Soms is een kalkneerslag te zien
in de supraspinatuspees. Bij langdurig bestaande klachten
kan een sclerose aan de basis van het tuberculum majus
zichtbaar zijn. In enkele gevallen is er een hoogstand van de
humeruskop te zien als uiting van een grote cufflaesie.
. Figuur 1.27 Gedesequilibreerde scoliose. De primaire thoracale bocht
wordt niet voldoende gecompenseerd door de secundaire lumbale bocht.
De loodlijn valt niet in de bilnaad.
5 Voor de schouderstabiliteit wordt vaak de apprehensiontest uitgevoerd. De patiënt ligt of staat met de arm in 90°
abductie en maximale exorotatie. De onderzoeker probeert
nog wat verder te exoroteren hetgeen bij de patiënt een
reactie uitlokt om deze beweging tegen te gaan uit angst/
reflex te schouder te dislokeren.
Intermezzo 1.1 Impingementsyndroom van de
schouder
Patiënt: 40 jaar en ouder, vrouwen vaker dan mannen.
Vaak na een voorafgaande periode met forse lichamelijke
activiteit.
Klacht: pijn, vooral bij zijwaartse elevatie. De patiënt
heeft ’s nachts pijn als hij op de aangedane schouder ligt;
wordt er wakker van.
Onderzoek: drukpijn, vooral ter hoogte van het tuberculum majus en de laterale rand van het acromion. Vaak ook
drukpijn ter hoogte van de processus coracoideus. Painful
arc (bij passief bewegen 80-120° pijnlijk), verder bewegen
Intermezzo 1.2 Tenniselleboog
Patiënt: 40 jaar of ouder, actief. Vaak na een voorafgaande
episode van forse lichamelijke activiteit, bijvoorbeeld het
huis of het plafond schilderen.
Klacht: pijn aan de buitenzijde van de elleboog bij het
bovenhands tillen van voorwerpen.
Onderzoek: hevige drukpijn over de epicondylus lateralis
humeri. Ook pijn aan de elleboog bij radiaire abductie of
extensie van de pols tegen weerstand. Pijn bij bovenhands
tillen van een zwaar voorwerp. De knijpkracht is vaak wat
verminderd.
Röntgenfoto’s: deze tonen meestal geen afwijkingen; soms
wordt een kalkneerslag gezien over de epicondylus lateralis.
Doorgaans alleen nodig ter verificatie van de diagnose en
uitsluiten van andere pathologische processen.
17
1.6 • Specieel onderzoek
a
b
a
b
c
d
e
. Figuur 1.29 a: De contralaterale bil gaat bij staan op één been omhoog
(normaal). b: Bij staan op één been gaat de contralaterale bil omlaag (positieve trendelenburgproef ).
. Figuur 1.31 Voetafdrukken bij verschillende abnormale voetvormen.
Hakkenvoet (a), knikplatvoet (b), klompvoet (c), spitsvoet (d), holvoet (e),
spreidvoet met hallux valgus (f ).
90°
120°
30°
0°
. Figuur 1.30 Handgreep van Thomas om een flexiecontractuur in
de heup vast te stellen. De linkerheup wordt maximaal gebogen (120°).
Hierdoor verdwijnt de lumbale lordose, die bij een flexiecontractuur van
de heup toeneemt om door bekkenkanteling het been op de onderlaag
te houden. Rechts bestaat een contractuur van 30°. Het rechterbeen kan
daardoor niet op de onderlaag blijven liggen.
1.6.4
f
Onderste extremiteit
5 Let op bekkenscheefstand, beenlengteverschil en de assen van de benen. Voer de test van Trendelenburg uit
(. figuur 1.29). Meet spieratrofie, aan het bovenbeen 10 cm
proximaal van de patella, aan het onderbeen ter plaatse van
de maximale kuitomvang.
5 Bepaal van de heupgewrichten flexie en extensie, abductie
en adductie, en endorotatie en exorotatie (intermezzo 1.3).
Beoordeel een eventuele flexiecontractuur met de handgreep van Thomas (. figuur 1.30).
5 Het onderzoek van de heupgewrichten wordt bij volwassenen uitgevoerd met de patiënt liggend op de rug; rotaties
worden dan gemeten bij een 90° geflecteerde heup. Bij kinderen worden deze rotaties gemeten bij gestrekte heup; dit
kan wanneer het kind op de buik ligt of, in rugligging, wanneer de knieën over de rand van de onderzoekstafel hangen.
5 Bepaal aan de kniegewrichten flexie en extensie, test de
stabiliteit van het femorotibiale en het patellofemorale
gewricht en voer de meniscusprovocatietests uit. Alle
meniscusprovocatietests hebben een betrekkelijk geringe
sensitiviteit en specificiteit. Zie ook intermezzo 1.4 tot en
met 1.6.
5 De stabiliteit van het femorotibiale gewricht (de mediale
en laterale collaterale band) kan het beste plaatsvinden met
het bovenbeen op de onderzoeksbank en het onderbeen in
10-15°. Dan kan men door varus- of valgusstress de stabiliteit testen. Indien dit onderzoek met gestrekt been wordt
gedaan, is bij een intacte achterste kruisband geen instabiliteit van de collaterale banden vast te stellen ook al zijn ze
volledig gescheurd!
5 Beoordeel ook aan de enkelgewrichten de stabiliteit, nadat
eerst dorsale extensie en plantaire flexie en in- en eversie
is bepaald (intermezzo 1.7). Bepaal varus- of valgusstand
van de achtervoet. Beoordeel ten slotte de vorm van de voet
(. figuur 1.31).
1
18
1
Hoofdstuk 1 • Het lichamelijk onderzoek
a
b
c
1
d
e
f
2
2
1
. Figuur 1.32 Meniscustests. a: Test van Steinmann I. Plotselinge exo- respectievelijk endorotatie veroorzaakt pijn van de mediale of laterale meniscus
indien deze gescheurd is. b: Test van Steinmann II. Bij een laesie van de meniscus verplaatst de drukpijn zich naar dorsaal bij flexie van de knie en naar
ventraal bij extensie van de knie. c en d: Test van McMurray. Test van de achterhoorn van de mediale meniscus. Sterke flexie en exorotatie (1), geleidelijk
van flexie tot 90° (2). Voor de laterale meniscus geldt dezelfde procedure in endorotatie. e en f: Appley’s ‘grinding test’. Bij bandletsel is er pijn bij rotatie en
tractie (1), bij meniscusletsel is er pijn bij rotatie en compressie (2).
Intermezzo 1.3 Coxartrose
Patiënt: vaak een vrouw rond 60 jaar of ouder.
Klacht: pijn in de lies, aanvankelijk vooral bij lopen, maar
later ook in rust en ’s nachts; de patiënt wordt er dan wakker
van. De actieradius is beperkt.
Onderzoek: loopt antalgisch met flexie-/adductiecontractuur in de aangedane heup. Met de handgreep van Thomas kan een flexiecontractuur van circa 25° in de aangedane
heup worden gevonden. Tevens is er een beperkte flexie,
terwijl er ook een adductiecontractuur is, en de rotaties zijn
verminderd.
Röntgenfoto’s: noodzakelijk om de juiste diagnose te
stellen.
Intermezzo 1.4 Gonartrose
Patiënt: historie van meniscectomie langer dan 10 jaar geleden.
Klacht: pijn in de knie met zwelling, meestal bij belasten,
ook na een tijdje zitten. Actieradius is beperkt.
Onderzoek: loopt antalgisch met gering gebogen knie.
Vaak varusdeformiteit (genu varum). Flexiebeperking en
(geringe) extensiebeperking. Aan de randen van het ge-
wricht zijn (drukpijnlijke) osteofyten palpabel. Vaak is er
enige hydrops.
Röntgenfoto’s: van belang om juiste diagnose te stellen
en de uitgebreidheid van de aantasting van het gewricht te
bepalen. Vraag ‘belaste’ foto’s aan, zo mogelijk in 10° flexie.
Intermezzo 1.5 Ingeklemde meniscus
Patiënt: meestal jonge man, (sportief ) zeer actief.
Klacht: tijdens een geforceerde beweging bij het sporten pijn in de knie met bewegingsbeperking. Bij andere
patiënten kan ditzelfde gebeuren bij overeind komen vanuit
hurkzit tot stand. Na verloop van tijd wordt de knie dik.
Onderzoek: antalgisch looppatroon bij lichtgebogen
knie. Verende extensiebeperking. Hydrops. Knie is stabiel.
Pijn over de mediale of laterale gewrichtsspleet. De meniscusprovocatietests (. figuur 1.32) veroorzaken pijn aan de
aangedane zijde. Het ‘signe du rabot’ (schaaftest), dat pijnlijk
is bij kraakbeenafwijkingen van de knie (. figuur 1.33), is
niet pijnlijk.
Röntgenfoto’s: deze tonen meestal geen afwijkingen.
1
19
1.6 • Specieel onderzoek
. Figuur 1.33 ‘Signe du rabot.’ Wanneer de patiënt de m. quadriceps actief aanspant en de onderzoeker op de patella drukt, veroorzaakt dit soms crepitaties en pijn, hetgeen kan wijzen op chondropathia patellae.
. Figuur 1.34 Onderzoek van de mediale band. Het bandapparaat wordt
onderzocht met de knie in 25° flexie.
neutraal
Intermezzo 1.6 Voorstekruisbandletsel
Patiënt: meestal jonge man, (sportief ) zeer actief.
Klacht: bij een contactsport (hardhandig) ten val gekomen in een geforceerde positie van de knie. Direct daarna
veel pijn en een dikke knie. Na het verdwijnen van de acute
klachten last van instabiel gevoel in de knie (‘giving way’),
gevoel van erdoorheen zakken, vooral bij kleine oneffenheden op de weg.
Onderzoek: looppatroon vaak ongestoord. Hinkelen vaak
niet mogelijk. Bewegingstraject normaal. Lichte hydrops.
Collaterale stabiliteit normaal (. figuur 1.34). Voorsteschuifladefenomeen positief. De test kan in 90° flexie (. figuur 1.35)
exorotatie
endorotatie
. Figuur 1.35 Voorachterwaarts schuifladefenomeen. De test wordt
uitgevoerd in neutrale stand en in exo- en endorotatiestand van de knie, bij
90° flexie.
of in 25° flexie worden uitgevoerd (. figuur 1.36). Deze laatste test (ook wel lachmantest genoemd) is betrouwbaarder.
De pivotshift kan positief zijn ten gevolge van een subluxatie van het plateau (. figuur 1.37). De achterste schuiflade is
niet opwekbaar, want dan zou er een achterste kruisbandletsel bestaan (. figuur 1.38).
Röntgenfoto’s: tonen meestal geen afwijkingen.
20
Hoofdstuk 1 • Het lichamelijk onderzoek
1
25°
. Figuur 1.36 Lachmantest. De knie wordt circa 25° gebogen, waarna in
deze stand het voorachterwaartse schuifladefenomeen wordt getest.
. Figuur 1.39 Handgreep van Thompson om een achillespeesruptuur
aan te tonen. Bij een ruptuur ontstaat geen plantaire flexie van de voet bij
knijpen in de kuit (spierbuik van de m. gastrocnemius).
Intermezzo 1.7 Achillespeesletsel
. Figuur 1.37
Patiënt: vaak man van middelbare leeftijd, 50-plusser.
Klacht: pijn in de achillespees. Heeft het idee dat iemand
tegen de achillespees getrapt heeft.
Onderzoek: pijnlijke, licht gezwollen achillespees. De
patiënt kan niet op de tenen lopen. Bij de handgreep van
Thompson spant de achillespees niet aan (. figuur 1.39).
Röntgenfoto’s: geen indicatie; bij twijfel over de diagnose kan echografie worden overwogen.
Pivotshifttest.
1.7
. Figuur 1.38 Insufficiëntie van de achterste kruisband en het wegzakken van de tibia naar dorsaal (‘posterior sag’).
Oriënterend neurovasculair onderzoek
5 Beoordeel aan de bovenste en onderste extremiteiten de
reflexen en sensibiliteit. Voer ook de proeven van Lasègue
en Bragard uit.
5 Voer spierkrachtmetingen uit volgens het schema spierkrachtmeting van Frenkel. De spierkracht wordt uitgedrukt
in een getal:
5 M5 – normaal: volledige beweging tegen zwaartekracht
en krachtige weerstand in;
5 M4 – goed: volledige beweging tegen zwaartekracht in,
maar minder krachtig tegen enige weerstand;
5 M3 – zwak: volledige beweging tegen zwaartekracht in,
maar niet tegen enige weerstand;
5 M2 – zeer zwak: actieve beweging slechts mogelijk als de
zwaartekracht verminderd is;
5 M1 – spoor: voelbare spierspanning die zich niet uit in
een beweging;
5 M0 – totale uitval: geen contracties voelbaar.
5 Bepaal de arteriële pulsaties aan armen en benen.