Definities / Diagnose

Inleiding
De oorzaak van het breken van de vliezen voor het begin van de baring is multifactorieel.
Specifiek onderzoek naar eventuele risicofactoren en gerichte behandeling is niet
mogelijk. De incidentie van breken van de vliezen voor het begin van de baring is 2.5%
voor 37 weken en 8% na 37 weken.
In de a terme periode is 90-95% van de vrouwen binnen drie dagen na het breken van de
vliezen bevallen. Bij een afwachtend beleid is de kans op chorionamnionitis in deze
periode circa 8%. Zonder VT in deze periode is deze kans 2%.
Definities / Diagnose
De diagnose gebroken vliezen wordt aannemelijk op basis van een anamnese van
plotseling vaginaal vochtverlies of de aanwezigheid van voortdurend vaginaal
vochtverlies. In dit geval dient op de polikliniek het volgende onderzoek verricht te
worden:
Algemeen lichamelijk onderzoek
Foetale ligging en presentatie, indaling van het voorliggend deel, weeenactiviteit.
Maternale pols, bloeddruk en temperatuur.
Foetale conditie
CTG. Let op: deceleraties (tgv oligohydramnion, uitgezakte navelstreng), foetale
tachycardie (>160/min of een toename van de basishartfrequentie van ≥30/min) en
verminderde variabiliteit kunnen een eerste symptoom van foetale infectie zijn.
Echoscopisch onderzoek
Beoordeling foetale ligging, hoeveelheid vruchtwater, foetale biometrie en placenta
localisatie.
Aantonen van vruchtwater verlies
Subjectief vruchtwater verlies dient altijd geobjectiveerd te worden.
Methode:
1. Indien vruchtwater a vue: diagnose zeker. Geen speculum onderzoek meer nodig.
Indien geen vruchtwater a vue:
2. (steriel) Speculum onderzoek: na minimaal 20 minuten bedrust wordt in speculo
gekeken. Vocht in de fornix posterior of bij provocatie uit de cervix bevestigd de
diagnose. Indien geen vruchtwater a vue:
3. Amnisure(voor achtergrond zie appendix): bij positieve test: diagnose gebroken
vliezen zeer waarschijnlijk. Bij negatieve test: diagnose geen gebroken vliezen.
Van het gebruik van de volgende testen is het nut twijfelachtig: varentest, pH test,
Nijlblauwtest, alfa-foetoproteine test, fibronectine, vaginaal prolactine gehalte. Het
gebruik van deze testen voor de diagnose wel of geen gebroken vliezen, dient vermeden
te worden.
Laboratorium onderzoek (indien vruchtwater verlies aangetoond)
Bij opname voor priming of inleiding: standaard 2x bloedgroep en kruisserum. Overige
bepalingen (Hb, leuco’s en CRP) alleen op indicatie en dus niet standaard bij iedere
patiente.
Laboratorium bepalingen (leuco’s, CRP) niet standaard herhalen maar op indicatie
(maternale
temperatuur verhoging (>37/8), riekende fluor, foetale tachycardie of persisterende
verminderde variabiliteit).
Bij opname (indien er sprake is van langdurig gebroken vliezen (>24 uur): kweek distale
vagina, rectum. Urine sediment. Indien urine sediment afwijkend, dan urinekweek
Vaginaal toucher
Een vaginaal toucher dient achterwege te worden gelaten indien de vliezen gebroken zijn
en
een afwachtend beleid gevoerd wordt.
Beleid
Medische indicatie bij >24 uur gebroken vliezen.
- polikliniek
Poliklinische controle tot maximaal 48 uur na het breken van de vliezen bij optimale
omstandigheden: (ingedaalde) hoofdligging, normaal ontwikkeld kind, optimaal CTG,
geen
tekenen van intra-uteriene infectie, helder vruchtwater, geen litteken uterus, goede
maternale
conditie.
Patiente krijgt instructies mee: 2dd temperatuur meten (indien >37/8 opname),
niet in bad, coitus verbod.
- kliniek
Tussen de 24 uur en 48 uur na het breken van de vliezen wordt patiente opgenomen en
afhankelijk van de ontsluiting geprimed of ingeleid.
Indien er sprake is van GBS dragerschap of GBS kolonisatie: zie GBS protocol
Indien er sprake is van meconium houdend vruchtwater wordt patiente opgenomen en
direct geprimed of ingeleid (zie protocol meconium houdend vruchtwater).
Bij tekenen van intra-uteriene infectie breed spectrum antibiotica (Augmentin 4x1.2gr iv)
en
nastreven van de partus. Bij penicilline overgevoeligheid Erythromycine 4x1gr iv
Indien er sprake is van een stuit- of dwarsligging waarbij een primaire sectio reeds eerder
is
afgesproken dan wordt deze bij opname gepland waarbij de urgentie graad bij opname
wordt
beoordeeld.
- post partum
Indien ≥ 24 uur gebroken vliezen dan consult kinderarts post partum en 24 uur observatie
neonaat (op de kraamafdeling).
Diversen
Appendix:
Amnisure
Stap1 inbrengen bijgeleverde wattenstokje 5-7cm in vagina gedurende 1 minuut
(speculum niet nodig).
Stap2 het wattenstokje wordt gedurende 1 minuut in het bijgeleverde medium gedaan en
vervolgens weer verwijderd.
Stap3 de test strip (dipstick) wordt in het medium gedaan waarna resultaat na 5-10
minuten.
De test is gebasseerd op het aantonen van een eiwit specifiek voor vruchtwater: Placental
Alpha Microglobuline-1 (PAMG-1). PAMG-1 wordt geproduceerd door (deciduale)
cellen van de placenta. De test heeft (volgens de fabrikant) een sensitiviteit van 98.9%,
specificiteit 100%, positief voorspellende waarde 100% en een negatief voorspellende
waarde van 99.1%. De test is bruikbaar bij een amenorrhoeduur van 15-42 weken. In
geval van vaginaal bloedverlies kan de test niet gebruikt worden (bloed bijmenging kan
een fout positief resultaat geven). Een zelfde soort onderzoek werd gepubliceerd in
Obstetrics and Gynecology 2007 en liet de volgende resultaten zien: sensitiviteit 98.7%,
specificiteit 87.5%, positief voorspellende waarde 98.1% en een negatief voorspellende
waarde van 91.3%.
Referenties
NVOG Richtlijn Breken van de vliezen voor het begin van de baring 2002
RCOG Guideline Preterm prelabour rupture of membranes 2006
Auteur(s)
S.W.A. Nij Bijvank