Titel: Richtlijnen voor hulpmiddelenzorg in een integraal

Titel: Richtlijnen voor hulpmiddelenzorg in het perspectief van integrale kwaliteitszorg
Auteur: Nieske C. Heerema, arts Maatschappij & Gezondheid, medisch adviseur, werkzaam
bij het College voor zorgverzekeringen te Diemen, voorheen bij het CBO, Kwaliteitsinstituut
voor de Gezondheidszorg.
Dit artikel is op persoonlijke titel geschreven.
Contactadres: [email protected]
Inleiding
Het artikel is geschreven naar aanleiding van een presentatie over richtlijnen
hulpmiddelenzorg in juni 2003 voor de leden van de International Society for Prosthetics and
Orthotics te Eindhoven.
Ontwikkeling van richtlijnen voor hulpmiddelenzorg
In juli 1998 heeft de minister van VWS de Ziekenfondsraad verzocht om de mogelijkheden
van een handvat voor het voorschrijven en verstrekken van hulpmiddelen in de vorm van een
Hulpmiddelenkompas te onderzoeken. Uit de behoeftepeiling, in 1999 uitgevoerd door Ipso
Facto, bleek deze behoefte ook bij voorschrijvers, adviseurs en leveranciers te bestaan.
Inmiddels zijn, in samenspraak met een multipartite werkgroep en ondersteund door TNO en
iRV het Hulpmiddelenkompas Stomamaterialen en Hulpmiddelenkompas Therapeutische
elastische kousen als losse delen ontwikkeld (1). Naast de voorschrijvers, adviseurs en
leveranciers van hulpmiddelen maakten ook gebruikers, zorgverzekeraar en fabrikant, ieder
op persoonlijke titel, deel uit van de werkgroep. De kompassen zijn te beschouwen als
richtlijn: algemeen aanvaarde adviezen voor het handelen in de hulpmiddelenzorg voor een
specifiek onderwerp. Ze geven een leidraad voor de dagelijkse praktijk waarvan afgeweken
kan worden om aan individuele behoeften tegemoet te komen (2). Kompassen voor
zuurstoftoediening, vernevelaars, eenvoudige mobiliteitshulpmiddelen en orthopedisch
schoeisel zijn in ontwikkeling.
Richtlijnontwikkeling: van vakmanschap naar proces- en systeemoriëntatie
Het ontwikkelen en implementeren van richtlijnen past bij de opdracht van instellingen en
professionals in de gezondheidszorg, zoals opgenomen in de wet BIG en Kwaliteitswet
Zorginstellingen, om op systematische manier de kwaliteit van zorg inzichtelijk te maken, te
evalueren en bij te stellen. Het huidige denken over kwaliteit in de gezondheidszorg, is
ontstaan in het bedrijfsleven en terug te vinden in de vijf ontwikkelingsfasen die het Instituut
voor Nederlandse Kwaliteit onderscheidt (zie figuur 1) (3).
Figuur 1
Fase Oriëntatie
Kenmerkend
I
Activiteit
Vakmanschap
II
Proces
Beheersing van hoofdprocessen
III
Systeem
Systeemgericht management, externe
gerichtheid op klanten
IV
Keten
Samenwerking met klanten en leveranciers
V
Excelleren en transformeren
Flexibiliteit, maatschappelijke
verantwoordelijkheid
De toepasbaarheid van deze fasen is terug te vinden in de ontwikkeling van richtlijnen in de
gezondheidszorg. Vóór de richtlijnontwikkeling was kwaliteit uitsluitend gebaseerd op
individueel vakmanschap van professionals, verkregen via opleiding en bij- en nascholing.
Het CBO is in 1982 gestart met consensusrichtlijnen voor medisch specialisten en de NHG in
1989 met richtlijnen voor huisartsen. De richtlijnen beschrijven de diagnostiek en behandeling
van een bepaald onderwerp, bijvoorbeeld maagklachten of lage rugklachten. De richtlijn is
1
een belangrijk instrument voor de beschrijving en evaluatie van medische processen, soms
multidisciplinair (CBO), soms monodisciplinair (NHG, wetenschappelijke verenigingen
medisch specialisten). De laatste jaren bestaat er een trend om te komen tot afspraken waarin
zowel de inhoud als de organisatie van de multidisciplinaire zorg voor een bepaalde
patiëntencategorie is beschreven, bijvoorbeeld CVA-ketenzorg (4). Deze afspraken
kenmerken zich door de systeemgerichte benadering en samenwerking tussen alle partijen in
de keten. Ook andere dan medische aspecten van het patiëntenperspectief en economische
argumenten spelen een rol bij de ontwikkeling van de richtlijn. Hiervoor is nog geen
algemeen aanvaarde systematiek beschikbaar (5).
Het Hulpmiddelenkomaps kent een systeemgeoriënteerde aanpak waarbij zowel het proces
van hulpmiddelenzorg als de oriëntatie op de gebruiker het uitgangspunt is.
De benadering is van meet af aan procesgericht. Het startpunt van de richtlijn is de hulpvraag
van de patiënt en eindpunt als uit evaluatie blijkt dat de patiënt beschikt over een adequaat
hulpmiddel. Bij de stap indiceren staat de plaats van het hulpmiddel ten opzichte van andere
interventies of geen interventie centraal. De typeringsstap levert, aan de hand van het
benoemen van de relevante patiëntkenmerken en producteigenschappen een generiek
programma van eisen op. Het selecteren, kiezen en zonodig uitproberen van een product dat
voldoet aan dat programma van eisen is de volgende stap. Het leveren van een hulpmiddel
betekent zowel het afstellen van het hulpmiddel als instructies voor gebruik. Tot slot evalueert
zowel gebruiker, leverancier als voorschrijver of het hulpmiddel ook daadwerkelijk de
verwachte bijdrage levert aan het oplossen van het probleem.
Figuur 2 stappen van het proces hulpmiddelenzorg
Indiceren
Typeren
Selecteren
Leveren
Evalueren
Een aandachtspunt bij de huidige richtlijnen voor hulpmiddelenzorg is dat niet de hulpvraag
maar het hulpmiddel bepalend is voor de afbakening van het onderwerp. Voor bepaalde
problemen zoals een kunstmatig aangelegde opening voor urine of ontlasting is de relatie
tussen de hulpvraag en de toepassing van hulpmiddelen, in dit geval stomamaterialen, evident
en goed te combineren met de oriëntatie op de hulpmiddelgebruiker. Dat is lastiger voor
hulpmiddelenzorg gericht op het langdurig compenseren van problemen met het gaan en
staan. Zowel lichaamsgebonden hulpmiddelen zoals een orthese, orthopedisch schoeisel en
een prothese als niet lichaamsgebonden hulpmiddelen zoals een rollator, blinden geleidestok
scootmobiel en rolstoel behoren hiertoe. De doelgroep kent een grote verscheidenheid:
mensen met een amputatie, met een neurologische aandoening, met een gewrichtsaandoening,
met een visuele handicap etc. Naar analogie van de terminologie bekend uit de
marketingliteratuur, product-marktcombinaties, zouden doelgroep/hulpmiddelcombinaties het
uitgangspunt voor de afbakening van het onderwerp voor en vraagstelling van een richtlijn
moeten zijn. Uitsluitend specificatie van de doelgroep of van het hulpmiddel is onvoldoende
om het onderwerp af te bakenen.
De uitwerking van de oriëntatie op de gebruiker bij het Hulpmiddelenkompas
Bij de werkgroepleden was consensus dat alle aspecten van het gebruikersperspectief van
belang waren. Geïnspireerd op de International Classification of Functioning, Disability and
Health, is een indeling gemaakt in drie gebruikersperspectieven: het klinisch beeld, fysieke
kenmerken en activiteiten / participatie.
2
Figuur 3. Gebruikerskenmerken ingedeeld volgens drie perspectieven bij indiceren en typeren
van therapeutisch elastische kousen
Klinisch beeld
Fysieke kenmerken
Activiteiten/participatie
Aandoening
Omvang been
Leefstijl, activiteitenpatroon
Contra-indicatie
Vorm been
Warmtebeleving
Comorbiditeit
Huidkarakteristieken
Comfort
Handfunctie
Beleving zekerheid / fixatie
Cosmetiek
Voor het opstellen van het programma van eisen voor het hulpmiddel vindt een match tussen
deze gebruikerskenmerken en de relevante producteigenschappen plaats. Relevante
producteigenschappen van therapeutische elastische kousen zijn bijvoorbeeld kouslengte,
compressieklasse, breiwijze, materiaal kous, bevestigingssysteem etc.
In totaal bleek er sprake te zijn van 12 patiëntkenmerken en 10 producteigenschappen die een
rol spelen bij het opstellen van het programma van eisen (9).
Voor de komende Hulpmiddelkompassen is de officiële terminologie van de ICF, het
uitgangspunt voor de ordening van de gebruikersperspectieven. Voor toepassing van de ICF
ontstaat een steeds breder draagvlak. Zo stelt huisarts Overgoor voor om de ICF als
uitgangspunt te nemen voor de visie en structuur van de eerstelijnszorg(7) .
Figuur4 Categorieën ICF en onderlinge relatie
Aandoening, ziekte
Functies
Anatomische
eigenschappen
Externe factoren
Activiteiten
Participatie
Persoonlijke factoren
Naast de aandoening, anatomische eigenschappen en functiestoornissen is er aandacht voor
activiteiten en participatie, externe en persoonlijke factoren. Activiteiten en participatie
hangen samen met het leefpatroon en sociale rollen van de patiënt. Een voorbeeld van een
persoonlijke factor is de houding van de patiënt tegenover het hulpmiddel, bijvoorbeeld
ervaart de patiënt het hulpmiddel als de beste vriend of als een noodzakelijk kwaad. In het
eerste geval zal de gebruiker vooral aandacht hebben voor de functionaliteit van het
hulpmiddel. Als de gebruiker het hulpmiddel als een noodzakelijk kwaad ziet, dan dient er
3
ook aandacht te zijn voor de acceptatie van het hulpmiddel waaronder de cosmetiek.
Bijvoorbeeld door bij tieners extra aandacht te besteden dat het uiterlijk van een
orthopedische schoen zoveel mogelijk overeenkomst met het uiterlijk van schoenen in die
leeftijdsgroep(8). Ook externe omstandigheden zoals de woonsituatie, flat of begane grond,
beschikbaarheid van mantelzorg etc zijn van invloed op de keuze van een hulpmiddel.
Beleid hulpmiddelenzorg in kwaliteitsperspectief
De ICF is bruikbaar voor het ontwikkelen van een systeemgeoriënteerde inhoudelijke visie op
hulpmiddelenzorg. Het INK-managementmodel is bruikbaar voor de vertaling van de visie
naar organisatiestructuur, kritieke succesbepalende factoren en bijbehorende prestatieindicatoren voor de hulpmiddelenzorg. Het model is ontwikkeld voor bedrijven uit zowel de
profit als publieke sector. De toepasbaarheid voor instellingen in de zorgsector is uitgewerkt
in een aparte publicatie Zorgsector & INK. Diverse instellingen passen het INK-model met
succes toe en het model is zonder problemen te combineren met sectorspecifieke modellen en
criteria (10).
Figuur 5 INK-managementmodel
Waardering
Waardering
door
door
medewerkers
medewerkers
Medewerkers
Medewerkers
Leiderschap
Leiderschap
1Strategie
Strategie&&
Processen
Processen
beleid
beleid
Waardering
Waardering
door
door
klanten
klanten&&
leveranciers
leveranciers
Eind
Eind
resultaten
resultaten
Waardering
Waardering
door
doorde
de
maatschappij
maatschappij
Middelen
Middelen
ORGANISATIE
RESULTAAT
Leren & Verbeteren
Het INK-management model laat zien hoe missie en visie en de consequenties daarvan voor
de organisatiestructuur, inzet van mensen en middelen en inrichting van de processen met
elkaar samenhangen en gezamenlijk bepalend zijn voor de waardering en resultaten. Het
model is daarom bruikbaar voor een breder beleidsperspectief dan een instelling, bijvoorbeeld
de hulpmiddelenzorg als geheel.
Het overheidsbeleid voor de gezondheidszorg is gericht op de omschakeling van aanbod- naar
vraaggerichtheid. De overheid beoogt daarmee beter te kunnen voldoen aan de behoeften van
zorgvragers, de keuzevrijheid voor de cliënt te bevorderen en marktwerking te stimuleren
door verantwoordelijkheden zoveel mogelijk decentraal neer te leggen in het veld en te
dereguleren met een regiefunctie voor de zorgverzekeraar. Daar staat tegenover dat partijen
verantwoording afleggen over de adequaatheid en doelmatigheid van de geleverde zorg.
De impact van de omschakeling van aanbod- naar vraaggerichtheid in de hulpmiddelenzorg
vraagt om een omschakeling in het denken. Terwijl historisch het hulpmiddel (aanbod)
uitgangspunt is voor het vormgeven van wettelijke regelingen, financieringskaders,
contractering en productinnovatie, zal straks de doelgroep voor hulpmiddelenzorg het
uitgangspunt zijn.
4
Door de verschuiving van centraal naar decentraal met een regierol voor de zorgverzekeraar
neemt de behoefte aan informatieuitwisseling toe. Eenheid van taal over vraaggerichte
hulpmiddelenzorg zal de uitwisseling van informatie over hulpmiddelenzorg bevorderen.
Hier is nog veel winst te boeken.
Toepassing van het INK-managementmodel op de hulpmiddelenzorg
De omschakeling van aanbod- naar vraaggerichtheid en van centrale naar decentrale sturing is
een ingrijpende verandering die niet in één keer maar stapsgewijs gerealiseerd kan worden.
Het INK-model biedt een kapstok om inhoud en tempo van de verandering te faciliteren. Het
onderdeel Leren en verbeteren ondersteunt de ontwikkeling van een intern stuursysteem om
de realisatie van de beoogde doelen van de omschakeling te kunnen beïnvloeden.
Het resultatendeel van het INK-managementmodel verdient bij de hulpmiddelenzorg specifiek
aandacht. Uit onderzoek van het iRV is bekend dat ruim 35% van 2500 ondervraagde
hulpmiddelengebruikers (respons 50%) van mening is dat het hulpmiddel een matige tot geen
oplossing is voor het ervaren probleem (11). Dit is een belangrijk signaal dat nadere analyse
vergt. De toegang tot de markt voor uitwendige hulpmiddelen kent weinig belemmeringen.
Het innovatief vermogen is daardoor hoog maar iedere vernieuwing is, vanuit het perspectief
van de cliënt en sociale ziektekostenverzekering, niet zondermeer een verbetering. De
algemeen aanvaarde wetenschappelijke methodieken worden in de hulpmiddelenzorg weinig
toegepast waardoor er, in vergelijking met andere interventies, weinig zicht is op de
toegevoegde waarde en kosten-batenverhouding van hulpmiddelen. De wetenschappelijke
methode is voor het merendeel van de hulpmiddelenzorg zowel uit kostenoogpunt als
doorlooptijd, generaliseerbaarheid en toepasbaarheid in de dagelijkse praktijk van beperkte
waarde. Meer valt te verwachten van gerichte praktijkevaluaties om objectieve gegevens en
subjectieve ervaringen van gebruikers systematisch te evalueren. Simpele technieken uit de
procesbeheersing zijn hiervoor bruikbaar (12). Daarvoor is het noodzakelijk om te investeren
in de ontwikkeling van, in de praktijk, bruikbare indicatoren en de toepassing van
evaluatietechnieken in de dagelijkse praktijk zodat de gewenste transparantie tot stand komt
en nieuwe ontwikkelingen eerst op het praktisch nut getest worden alvorens ze breed in het
kader van de sociale ziektekostenverzekering worden toegepast. Zo kunnen
praktijkvoorbeelden ontstaan die, aangepast aan de lokale omstandigheden, elders
geïntroduceerd kunnen worden. Multipartite richtlijnen beschrijven de succesvolle aspecten
van deze voorbeeldpraktijken en meetmethoden voor evaluatie van de resultaten in de
dagelijkse praktijk.
Samenvattend bieden de ontwikkelingsfasen, het INK-managementmodel, de ordening
volgens de ICF en technieken uit de procesbeheersing kaders voor een integraal
kwaliteitsbeleid voor vraaggerichte hulpmiddelenzorg. Een stapsgewijze ontwikkeling vanuit
een heldere doelstelling en monitoring van de resultaten biedt aanknopingspunten voor het
optimaliseren van de inrichting van organisatie en werkprocessen rond hulpmiddelenzorg.
Referenties
1. CVZ. Hulpmiddelenkompas stomamaterialen. Hulpmiddelenkompas Therapeutische elastische kousen.
Amstelveen, 2002 (www.hk.cvz.nl).
2. Beek, van CC (red). Glossarium:184. In:Kwaliteitsmanagement in de gezondheidszorg. Bohn, Stafleu Van
Loghum, Houten/Diegem, 2001.
3. Dorr D,Zuidema J. De ontwikkelingsfasen van een organisatie:33-43. In: Werken met het INKmanagementmodel. Kluwer, Deventer, 2002.
4. Grol R, Wensing M. Appendix: richtlijnontwikkeling in Nederland en het buitenland:437. In: Implementatie,
effectieve verandering in de patiëntenzorg. Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen, 2001.
5. Beek, van CC (red). Richtlijnontwikkeling:99. In: Kwaliteitsmanagement in de gezondheidszorg. Bohn,
Stafleu Van Loghum, Houten/Diegem, 2001.
5
6. Nederlands WHO-FIC Collaboratong Centre. ICF, Nederlandse vertaling van de International Classification
of Functioning, Disability and Health (ICF). Bohn, stafleu Van loghum, Houten / Diegem, 2002.
7. Overgoor AG. Zorg en welzijn bijeen, een nieuwe structuur voor de eerstelijnszorg. Medisch Contact
2003:23;938-941.
8.Vreeswijk P. Lichaam en hulpmiddel. Een studie naar ervaringskennis van mensen met een hulpmidel.
9. CVZ. Typering therapeutische elastische kousen. In: Hulpmiddelenkompas Therapeutische elastische kousen.
Amstelveen, 2002.
10. Bering R. Zorgsector & INK, sturen en plannne met het INK-managementmodel. INK, Zaltbommel, 2003.
11. Wit, de JC. Monitor hulpmiddelen, mei 2002. CVZ, Amstelveen, 2002.
12. Oskam J, Have ten P, Andringa de Kempenaer T. Anders meten in de hemodialysezorg. Medisch
Contact:2003;26/27:1072-1074.
6