17. Multidimensionale familietherapie

17. Multidimensionale familietherapie
Een evidence based intensieve gezinsmethodiek voor gezinnen van
jongeren met complexe meervoudige problematiek
Kees Mos en Eva Kaptijn
Inhoud
Binnen het werkveld van de jeugdzorg wordt geworsteld met jongeren die meervoudige
problematiek vertonen. Veel jongeren met bijvoorbeeld gedragsstoornissen hebben
ook andere problemen: ze spijbelen regelmatig, drinken vaak te veel, gebruiken drugs,
neigen tot depressie, zijn angstig en/of plegen delicten. Daarom wordt tegenwoordig over
complexe meervoudige problematiek gesproken. Velen van de bedoelde jongeren komen
terecht in de jeugdzorg of de geestelijke jeugdgezondheidszorg, waar behandelaars weinig
weet hebben van drugsgebruik van jongeren. Of men klopt aan bij de verslavingszorg
die weinig oog heeft voor andere problematiek. Veel jongeren komen dan ook tussen wal
en schip terecht. De nieuwe gezinstherapie multidimensionale familietherapie (MDFT)
probeert een antwoord te geven op dit complexe probleem. Dit artikel bespreekt deze
behandeling gericht op gezinnen van jongeren met deze meervoudige problematiek, zoals
de combinatie van gedragsproblemen en problematisch drugsgebruik.
Inleiding
Bij complexe meervoudige problematiek past een multidimensionale therapie, met
aandacht voor de rol van gezin, leeftijdgenoten, school en andere omgevingen. Van
bestaande meervoudige therapieën heeft MDFT één van de beste papieren voor
vermindering van de verschillende problemen (Rigter, 2004; Rigter, 2007). MDFT is een
evidence based behandeling. De effectiviteit van MDFT is bewezen in zes gecontroleerde
studies (gerandomiseerde experimenten). Uit deze onderzoeken komt naar voren dat de
recidivekans afneemt, dat het drugsgebruik stopt of vermindert, dat het functioneren
binnen het gezin en op school verbetert, en dat andere psychiatrische symptomen (zoals
bijvoorbeeld angst, depressie) afnemen na de behandeling (Rigter & Mos, 2006). MDFT
wordt zowel aangeboden aan jongeren met een strafrechtelijke of civielrechtelijke titel
als aan jongeren die vrijwillig meewerken. MDFT anticipeert op het gegeven dat zij
over het algemeen niet erg gemotiveerd zijn voor behandeling. MDFT streeft naar een
cultuurspecifieke behandeling: ook allochtone jongeren en hun gezinnen worden met de
interventie bereikt (Jackson-Gilfort, A. e.a., 2006; Liddle, H.A. e.a., 2001).
Achtergrond en opzet
De MDFT is sinds 1985 in de Verenigde Staten van Amerika ontwikkeld. MDFT is
ontworpen door professor dr. Howard Liddle en medewerkers van de University of
Miami. Liddle heeft zich sindsdien beziggehouden met de ontwikkeling van deze
intensieve, meerdimensionale gezinstherapie en het wetenschappelijk onderzoek naar
129
de resultaten hiervan. In Nederland wordt de MDFT sinds 2004 uitgevoerd in een
samenwerkingsverband tussen het Palmhuis van de Jutters, een instelling voor forensische
jeugd-ggz in Haaglanden en door Mistral, de verslavingsafdeling voor jeugdigen van de
ggz-instelling Brijder/Parnassiagroep. Ook de jeugdhulpverleningsinstelling JeugdFormaat
participeert sinds 2006 in dit project. In deze regio wordt veel samengewerkt met de
justitiële jeugdinrichting F.C. Teylingereind te Sassenheim, met de gesloten jeugdzorg
JJC te Den Haag en met de JeugdDetox en Mistral van Brijder/Parnassiagroep in Den
Haag. Sinds begin 2008 worden ook andere Nederlandse instellingen getraind in MDFT
en zal MDFT zich verder verspreiden binnen de sectoren van jeugdverslavingszorg, de
forensische jeugd-ggz en jeugdhulpverlening.
In Europees verband vindt een uitgebreide effectstudie (RCT) plaats onder leiding
van de Erasmus Universiteit Rotterdam in de landen Nederland, Duitsland, Frankrijk,
Zwitserland en België (zie www.incant.eu).
In feite is MDFT een combinatie van therapie en therapeutisch casework. MDFT
is een integratieve methodiek, gebaseerd op verschillende theorieën, zoals het
ecologische model van Bronfenbrenner, het model van risico- en protectieve factoren,
de ontwikkelingspsychologie en de structurele gezinstherapie van S. Minuchin en de
strategische gezinstherapie van J. Haley.
Complexe meervoudige problematiek
Er is veel epidemiologisch bewijs voor overlap en veelvormigheid in probleemgedrag
bij jongeren. Als voorbeeld geldt comorbiditeit bij gedragsstoornissen en delinquentie.
Gedragsstoornissen en middelengebruik zijn veelvoorkomende redenen voor
doorverwijzing en behandeling (Henggeler & Sheidow, 2003; Rigter H, 2006). Het
is bijvoorbeeld bekend dat cannabisgebruik onder jongeren met delinquentie en
gedragsstoornissen oververtegenwoordigd is. De meerderheid (55 procent) van een groep
strafrechtelijk geplaatste jongens in Nederlandse jeugdinrichtingen had problemen met
alcohol of drugs (misbruik of afhankelijkheid). Cannabis- en alcoholproblematiek hingen
sterk samen. Ook werd een relatie vastgesteld tussen enerzijds middelenstoornissen
– vooral afhankelijkheid van cannabis of alcohol – en anderzijds gedragsstoornissen
die gepaard gingen met uitingen als geweld en vernieling (Vreugdenhil e.a., 2004).
Drugsgebruikende jeugdige delinquenten zijn agressiever, zitten langer vast, zijn meer
vertegenwoordigd in de groep veelplegers, hebben meer last van depressieve stemmingen
en meer criteria van ADHD, vergeleken met niet drugsgebruikende jeugdige delinquenten
(Millen e.a., 1991; Copur e.a., 2005; Huizinga, Loeber e.a., 2000; Mason & Windle, 2002).
Een ander voorbeeld van comorbiditeit is te vinden in de jeugdverslavingszorg bij
middelenmisbruik en -afhankelijkheid. Van de jongeren die in de Verenigde Staten
ambulante verslavingshulp ontvangen, heeft meer dan 80 procent meervoudige
problematiek in de zin van drie of meer DSM-IV diagnoses (Kraft e.a., 2006). Nederlandse
cijfers wijzen in dezelfde richting (Rigter, 2007).
130
Gezinsinterventies
In de Jeugdzorg en de geestelijke jeugdgezondheidszorg dient meervoudige problematiek
goed gediagnosticeerd te worden. Probleemgedrag houdt pas op als er zinvolle
alternatieven worden aangereikt aan de jongere en diens ouders (Diamond e.a., 1999;
Schmidt e.a., 1996; Liddle e.a., 1998).
Risico’s van middelengebruik bij deze jongeren is groot
Er blijkt geen stijging te zijn van drugsgebruik onder jongeren; veel jongeren kunnen
er op een goede manier mee omgaan. Volgens een recent literatuuroverzicht wordt een
op de tien adolescenten die cannabis uitproberen van die drug afhankelijk (Hall, 2006).
Onder jongens tekent zich zelfs een lichte daling af (Van Laar e.a., 2005; EMCDDAreport, 2004). Dit zegt echter weinig over probleemgebruik van de drug. Want in
combinatie met andere problemen blijkt iets geheel anders. In deze paragraaf zullen we
vooral de relatie bespreken met jeugdcriminaliteit, als voorbeeld hoe drugs een ernstige
risicofactor voor de ontwikkeling kunnen betekenen. Maar eerst enkele gegevens over
het risico van gebruik op jonge leeftijd. Al binnen een jaar na eerste consumptie kan er
van cannabisafhankelijkheid sprake zijn, vooral bij jonge adolescenten, die al vroeg met
consumptie beginnen (Fergusson e.a, 2003; Chen C-Y e.a., 2005; Ellickson e.a., 2005).
Tevens blijkt het voor jongeren moeilijk te zijn om te stoppen met cannabisgebruik, ook
indien ze dat wel willen (Rigter, 2006).
Een causale relatie tussen drugsgebruik en criminaliteit is moeilijk aan te tonen. Wel is er
veel onderzoek dat aangeeft dat drugsgebruik een belangrijke risicofactor is en regelmatig
ook een criminogene factor is. Dat middelengebruik een criminele carrière versterkt en
omgekeerd is al langere tijd bekend en gedocumenteerd (Wish & Johnson, 1986; König,
J.M., 2003). Een Ierse studie (Millar e.a., 1998) naar verdachte jeugdige delinquenten
schatte dat 42 procent van die delicten verband hield met alcohol, 17 procent met
drugsgebruik en 4 procent met zowel alcohol- als drugsgebruik. Verstoringen van de
openbare orde hadden vaak te maken met alcoholgebruik, terwijl bij berovingen drugs
meestal een rol speelden.
Het rapport Tieners, drugs en geweld (2007) stelt dat Amerikaanse jongeren die drugs
gebruiken meer kans hebben om deel te nemen aan gewelddadig en delinquent gedrag.
Het toont ook aan dat hoe meer drugs de jongere gebruikt, hoe groter de kans is dat
hij betrokken is bij gewelddadig gedrag. Ook de kans om te stelen en te starten met het
gebruik van andere illegale drugs en alcohol is bij deze groep aanmerkelijk groter dan
voor niet-gebruikers.
Agressie en geweld in bijvoorbeeld het uitgaanscircuit hangen vaak samen met
middelengebruik. Alcohol kan wel gezien worden als een belangrijke causale factor in
het geweldsproces; alcohol heeft een ontremmende werking die daarbij agressie kan
opwekken (Hoaken & Stewart, 2003; Lemmers e.a., 2004). Bijna driekwart van deze daders
zegt onder invloed te zijn geweest van alcohol en/of drugs. Jongeren die agressief gedrag
vertonen, doen dit vrijwel nooit onder invloed van alleen drugs, maar wel onder invloed
van alcohol of een combinatie van alcohol en drugs. Jongens zijn vaker dan meiden
17. Multidimensionale familietherapie
131
betrokken bij agressie in het uitgaansleven. Agressie en geweld vinden vaker plaats buiten
horecagelegenheden (60 procent) dan binnen (32 procent) (Bieleman e.a., 1998). Excessief
drankgebruik verhoogt zowel de kans op daderschap als op slachtofferschap (Van der
Linden, Knibbe, Joosten, 2004; Van der Linden, Knibbe, Verdurmen, 2004).
Een ander voorbeeld is dat onveilige seks onder invloed van alcohol en drugs vaker
voorkomt. (Singer e.a., 2004). Beide aspecten, zowel het middelengebruik en het riskante
seksuele gedrag, zijn gerelateerd aan persoonlijkheidseigenschappen als impulsiviteit en
sensatie zoekend (sensation seeking) gedrag. De ontremmende of lustopwekkende effecten
van sommige middelen spelen waarschijnlijk ook een rol bij onveilig vrijen.
In de praktijk in Nederland wordt niet geregistreerd of jongeren die een delict hebben
gepleegd ook onder invloed zijn van middelen. De ervaring uit de praktijk van een
wijkagent leert dat veel van de problemen drugs- en alcoholgerelateerd zijn, maar
dat er geen prikkel is voor de politie om dit bij te houden omdat ze gericht is op de
‘strafrechtsketen’ en niet op de zorg. Daarom kan er ook geen onderzoek op basis van
geregistreerde gegevens plaatsvinden en vindt er ook geen doorverwijzing naar de zorg
plaats.
Ten slotte wordt nog vermeld dat het middelengebruik bij jongeren de kans op
zogenaamde ‘turning points’ na het al jong starten met delicten doet afnemen; de kans
dat een arrestatie of insluiting een ‘turning point’ wordt, is bij drugsgebruikende jongeren
aanzienlijk kleiner. Recidive bij jeugdige delinquenten met middelenmisbruik is het
snelst, wanneer zij geen behandeling krijgen: vroege gedragsproblemen lijken door het
drugsgebruik versterkt en gestabiliseerd te worden (Enzmann & Raddatz, 2005; Olaf Reis
& Frank Häßler). Dit gegeven wordt des te opmerkelijker wanneer geschat wordt dat 9 van
de 10 probleemgebruikende jeugdige delinquenten niet de drugsbehandeling krijgt die
nodig is (SAMHSA, 2002 en 2003).
MDFT is een multidimensionale en multisysteembehandeling
De kern van de MDFT-behandeling betreft de multidimensionaliteit. Het is belangrijk
om gezin en milieu meer te betrekken bij de behandeling van gedragsstoornissen (Mos &
Verdam, 2006). De problematiek van het gezin en de jongere wordt binnen MDFT altijd
benaderd vanuit verschillende invalshoeken. Daarom wordt er ook gewerkt met meerdere
(sub)systemen. Interventies binnen MDFT zijn vanaf de start altijd gericht op de vier
domeinen tegelijk: adolescent, ouders, gezin en externe (‘buiten het gezin’)-systemen,
zoals school/werk/vrije tijd. De MDFT-therapeut werkt met een aantal duidelijke
richtlijnen (zie inzet). MDFT is (semi)geprotocolleerd.
MDFT besteedt ook aandacht aan middelengebruik
Uit bovenstaande komt wel naar voren dat het drugsgebruik onder jongeren met
gedragsstoornissen niet mag worden onderschat. Hierboven is betoogd hoe belemmerend
drugsgebruik ook voor de voortgang van de ontwikkeling en van de therapie kan zijn. Het
cannabisgebruik krijgt expliciete aandacht, dit is ook een belangrijk verschil met andere
132
Gezinsinterventies
gezinsgerichte behandelingen. Dit gebeurt omdat het risico van cannabisgebruik van
jongeren jarenlang door deskundigen is onderschat. Het gebruik van cannabis gaat vaak
ook samen met gebruik van alcohol en andere (vooral party)drugs. Het middelengebruik
heeft vaak de functie van vluchtgedrag, houdt problematiek in stand en belemmert de
voortgang van behandeling.
12 uitgangspunten MDFT
1. Relaties zijn essentieel. De therapeut is begaan, maar dient verschillende systemen: jongere, ouders, gezin, derden. Er wordt gewerkt vanuit het principe van
meervoudige partijdigheid.
2. De sterke kanten en de competenties van de betrokkenen worden benadrukt en
versterkt. Er wordt gewerkt vanuit het principe van empowerment.
3. Motivatie is beïnvloedbaar en dus te veranderen.
4. MDFT-interventies worden geïndividualiseerd. Dat betekent dat interventies
aangepast worden naargelang cultuur en etnische achtergrond van cliënten en
naargelang de setting of het programma waarbinnen MDFT een plaats heeft.
5. Ernstig probleemgedrag is multidimensionaal bepaald. Verscheidene factoren
zijn in het geding. Verandering wordt dus ook veelzijdig bewerkt.
6. MDFT werkt met kleine stappen. Behaalde successen worden uitvergroot en
gevierd.
7. MDFT stimuleert het werkelijk met elkaar praten tussen jongere en ouders:
betrokken, serieus, met emotie, terzake doend. Er wordt gewerkt met het
principe van enactment.
8. MDFT zoekt naar haalbare oplossingen voor huidige problemen.
9. Crises en tegenslagen bieden kansen voor nieuwe krachten en uitdagingen.
10. Planning en flexibiliteit – ‘doe eerst wat eerst moet’ – zijn kanten van een en
dezelfde therapeutische medaille.
11. Behandeling verloopt fasegewijs.
12. De therapeut is de sleutel tot succes, hij/zij:
– gelooft in verandering;
– zoekt steeds naar ieders sterke kanten;
– schuwt het werken met emoties niet;
– doet wat nodig is: pragmatisch en oplossingsgericht;
– is niet-straffend en niet-veroordelend.
MDFT is een intensieve behandeling
De therapeut werkt zo nodig outreachend, met mogelijk een bereikbaarheid van 7 x 24
uur voor crisissituaties. De therapeut heeft een lage caseload (maximaal 5-7 gezinnen).
17. Multidimensionale familietherapie
133
Het niveau van de therapeuten ligt op mastersniveau. Er is wekelijkse inter- en supervisie.
Een MDFT- behandeling duurt gemiddeld 4 tot 6 maanden, waarbij er wekelijks meerdere
contacten met het gezin en met afzonderlijke gezinsleden zijn. Het programma is echter
met meer of minder intensiteit toe te passen, al naargelang de aard en ernst van de
problematiek. Motivatie is geen vereiste. De houding van de therapeut is essentieel in
het in gang zetten van verandering en het slagen van de behandeling, waarbij echter het
probleem nooit van het gezin ‘overgenomen’ wordt. De kern van de behandeling bestaat
uit het toerusten van ouders en jongere door mogelijke barrières uit het verleden te
verkleinen, al bestaande krachten te versterken en nieuwe vaardigheden en oplossingen
aan te leren. Uiteindelijk doel is het stimuleren van een drugsvrije levensstijl zonder
delicten.
MDFT is fasegewijze behandeling
De behandeling vindt plaats in drie fasen. Deze worden kort toegelicht, waarop in de
volgende paragraaf enkele voorbeelden van interventies in de eerste fase worden gegeven.
Eerste fase: het leggen van het fundament: motiveren en bouwen aan relaties
Dit gebeurt door het inventariseren van ieders visie op de problemen en expliciete
erkenning van de stress en de moeite die men in het verleden met elkaar heeft
meegemaakt. Ieders
verhaal wordt uitgelokt, evenals het wekken van hoop. Ervaringen en ‘boodschappen’
vanuit eerdere mislukkingen worden omgevormd tot nieuwe uitdagingen en motivatie
voor verandering. Kleine successen worden gecreëerd, voornamelijk ook wat betreft
‘buitengezin’-systemen als bijvoorbeeld school. Er is veelvuldig contact met zowel ouders
en jongere gezamenlijk als afzonderlijk. De therapeut werkt met ‘veelzijdige partijdigheid’.
Tweede fase: het werken aan verandering
In deze fase richt de therapeut zich in de interventies op specifieke thema’s. Indien dit
nodig is, wordt bijvoorbeeld apart stilgestaan bij het gezamenlijk bespreken en een
plaats geven van ‘pijn uit het verleden’. De thema’s voor ouders kunnen verschillen
van de thema’s voor de adolescent. Zo kan met ouders en adolescent gezamenlijk,
maar ook afzonderlijk gewerkt worden aan het versterken van positieve peerrelaties,
gezond zelfvertrouwen, binding met school en met vrijetijdsactiviteiten, toename van
zelfstandigheid, het versterken van de
betrokkenheid tussen gezinsleden en het verbeteren van de onderlinge communicatie. Het
programma richt zich tevens op ouders om hun inzicht te geven in het verband tussen
druggebruik, delinquent gedrag en psychische gezondheid van hun kind. Ouders en
overige familieleden worden versterkt in vaardigheden ter verbetering van de relatie met
hun kind of broer/zus en in opvoedings- en probleemoplossingsvaardigheden.
Derde fase: het verstevigen van veranderingen en afsluiten
De in gang gezette veranderingen worden versterkt. Door de aandacht te richten op wat
allemaal bereikt is, wordt geloof in eigen kunnen benadrukt. De aandacht wordt verder
134
Gezinsinterventies
op de toekomst gericht en mogelijke risico’s en moeilijkheden voor de toekomst worden
besproken en voorbereid.
Motiverende interventies
In hun overzichtsartikel geven Rowe en Liddle (2003) een indrukwekkend bewijs uit
diverse onderzoeken voor het effect van ‘verbindende’ en motiverende interventies binnen
gezinsbehandelingen. Deze interventies sorteren effect in het terugdringen van dropouts en in het vasthouden van gezinnen in de behandeling. Bekend is via het model van
DiClimente & Prochaska (1998) dat motivatie te bewerken is en geen statisch gegeven is.
Machteloosheid en moedeloosheid van ouders kan belemmerend werken voor een goede
start van het programma, evenals het gevoel van ouders geen invloed van betekenis meer
te hebben; soms is ook de weerstand tegen hulpverlening na eerder falen een belangrijke
hindernis. Gedurende de eerste fase wordt daarom in MDFT veel aandacht besteed
aan het leggen van relaties met de diverse betrokkenen en aan het motiveren. Zoals
adolescentverbindingsinterventies en ouderschapsherstellende interventies.
Procesonderzoek van MDFT heeft uitgewezen welke elementen werkzaam zijn in het
bewerkstelligen van een alliantie met de betrokkenen en het bewerken van motivatie. De
werkzame factoren zijn te vinden in de hieronder opgenomen inzet. Deze interventies
zijn onderdeel van het MDFT-programma en worden aan nieuwe therapeuten getraind.
Met name het bewust en stelselmatig inzetten van deze interventies vergroot het
bondgenootschap met betrokkenen en verandert de motivatie. Om enkele voorbeelden te
geven van ouderschapsherstellende interventies:
1. Onderzoek en bespreek stress en belasting van de ouders nu en in het verleden: het is
belangrijk om niet alleen naar de klachten rondom de jongeren te kijken, maar juist
ook aandacht te besteden aan wat er bij de ouders speelt en hun stress en belasting
geeft. Dat biedt ook mogelijkheden om met de ouders en hun zorgen, pijn en verdriet
oprecht mee te voelen.
2. Geef ouders erkenning voor opvoedingspanningen uit het verleden: ouders voelen zich
vaak schuldig over hun eigen falen in de opvoeding. Daarom is het belangrijk ze
aan te moedigen te praten over al hun inspanningen, over wat werkte en wat niet.
De therapeut laat hierin merken dat ze van alles gedaan hebben onder moeilijke
omstandigheden en dat ze het beste met hun kind voorhadden en hebben. Tevens
worden sterke punten van de ouders hierin benadrukt, bijvoorbeeld: ‘Ondanks alle
problemen bent u doorgegaan en nu bent u hier, waarmee u laat zien dat u niet
opgeeft.’
3. Versterk bij ouders gevoelens van liefde en betrokkenheid: ‘reconnection’ is hier het
sleutelwoord, herstel van de band tussen jongere en ouders. De therapeut zoekt naar
mogelijkheden voor verdieping en ontwikkeling van ouderlijke gevoelens en uitingen:
warmte, optimisme, waardering voor hun kind. Zo wordt bijvoorbeeld ouders
gevraagd om albums te laten zien met foto’s van hun kind toen hij jonger was. En zo
17. Multidimensionale familietherapie
135
wordt getracht ouders aan die (betere) tijd te helpen terugdenken; en aan de dromen
en verwachtingen die zij toen van hun kind hadden.
4. Ontwikkel hoop: in MDFT brengt de therapeut het besef over dat het nog niet te laat is.
Dat de ouders niet hoeven te wanhopen en dat de therapeut zich als een bondgenoot
zal opstellen.
5. Vergroot het geloof bij ouders in eigen invloed: de therapeut gaat niet mee in de
machteloosheid en moedeloosheid, maar laat de ouders zien welke krachten en sterke
punten zij nog hebben.
Samenvatting werkzame ingrediënten
– Drugsgebruik en delinquent gedrag worden gezien als een multidimensionaal
fenomeen; de beoogde veranderingen worden dienovereenkomstig tegelijkertijd
meerzijdig bewerkt, via de jongere, de ouders, de gezinsrelaties en de sociale
systemen buiten het gezin.
– De interventie vindt plaats in de dagelijkse leefwereld van de jongere en zijn
gezin. Daar wordt ook veel aandacht besteed aan het ontwikkelen van onder­
steunende netwerken.
– Het werken aan relaties is essentieel. De therapeut besteedt veel aandacht aan
het opbouwen van een goede persoonlijke relatie met de jongere, ouders, andere gezinsleden en extrafamiliaire verbanden.
– De motivatie, die niet vooraf is vereist, is een permanent aandachtspunt van de
therapeut. Essentieel is het geloof in de mogelijkheden tot verandering.
– Het veranderen van ouderschaps-/opvoedingsvaardigheden draagt wezenlijk bij
aan verandering; verbetering hiervan gaat significant samen met vermindering
van drugsgebruik en delinquentie.
– Het aan de orde stellen van culturele thema’s is verbonden aan betere participatie en afname van negativiteit in volgende bijeenkomsten.
– Fasegewijs wordt gebouwd aan de ‘sterke kanten’ van de cliënten en verster­king
van de competenties. Tussentijdse successen worden benoemd, bevestigd en
uitgebouwd. De therapeut blijft onder alle omstandigheden ondersteunend,
niet veroordelend en niet straffend.
– De verantwoordelijkheid van de therapeut wordt benadrukt. Deze werkt met
een gevoel van urgentie en houdt zich aan de overeengekomen periode waarbinnen de therapie wordt afgerond.
– De therapeut krijgt vooraf een gerichte training. In de praktijk is er veel tijd
voor supervisie, met veel aandacht voor de therapietrouw van de MDFT-therapeuten.
136
Gezinsinterventies
Residentiële variant
Van de bestaande ambulante gezinsbehandelingen, zoals MDFT, FFT en MST, bestaat
er geen residentiële variant. Daarom is het plan opgevat om met de ontwikkelaars van
Miami een residentiële variant te gaan ontwikkelen, zodat MDFT al in een vroeg stadium
van residentieel verblijf ingezet kan worden. Op dit moment wordt in de residentiële fase
al gewerkt in instellingen als gesloten justitiële jeugdinrichtingen (F.C. Teylingereind) en
in de gesloten jeugdzorg. Samen met de sinds eind 2007 geopende Jutters JeugdFormaat
Combinatie (JJC), een instelling uit de gesloten jeugdzorg voor 50 jongeren, zal deze
residentiële variant ontwikkeld worden.
Opleiding in Nederland
Opleiding in intensieve gezinstherapieën is niet zelden commercieel, maar dit geldt niet
voor MDFT. De kosten van opleiding zijn daardoor betrekkelijk laag. De opleiding van
MDFT in Nederland is aangepast aan de Nederlandse situatie. Het curriculum is in het
Nederlands, met Nederlandse casuïstiek, met supervisie door Nederlandse docenten, met
examenvragen in het Nederlands, met een in Nederland erkend certificaat en met hier
geldende accreditatie.
Miami heeft de Nederlandse gebruiksrechten van MDFT overgedragen aan Erasmus MC.
Er is een gedetailleerde opzet voor de opleiding gemaakt. De training is gelijkmatig
over negen maanden verspreid. Dit om te voorkomen dat de therapeuten vaak ‘belet’
zouden moeten nemen van hun dagelijkse werk, want dat zou in hedendaagse termen de
‘productie’ schaden.
Er zijn een of twee cursusweken, er zijn losse dagen bedoeld voor training, maar het
meeste draait om supervisie: telefoongesprekken met de docent, bezoek van de docent,
enzovoort.
In de eerste drie maanden richt de opleiding zich op de beoogde MDFT-supervisor.
Training van de rest van het team volgt in het halfjaar daarna. Na negen maanden is
iedereen in het team gecertificeerd. Supervisie door docenten blijft vervolgens nog twee
jaar beschikbaar.
In het tweede en derde jaar zijn er verdiepingstrainingen, consultatie, voortgaande
adherence- meting en voortgaande supervisie en coaching van de supervisor van de
instelling.
Samenvatting
MDFT
Multi-Dimensional Family Therapy (MDFT) is een behandeling voor jongeren en
hun gezinnen. Bij de jongeren en hun gezinnen is sprake van meervoudige complexe problematiek. MDFT richt zich vanaf de start op vier kerngebieden tegelijk:
17. Multidimensionale familietherapie
137
de adolescent, de ouders, het gezin en de externe systemen, zoals school, werk en
vrije tijd.
Doel
Een meer gezonde levensstijl zonder drugsmisbruik en delicten. Om dit te berei­
ken richt MDFT zich ook op verbetering van het functioneren op school of werk,
verbetering van het gezinsfunctioneren, bevordering van een leeftijdsadequate vrije­
tijdsbesteding met gezonde peerrelaties en vermindering van het recidiverisico.
Doelgroep
MDFT is bedoeld voor jongeren tussen 12 en 18 jaar die op meerdere leefgebieden
zijn vastgelopen of dreigen vast te lopen. Dit blijkt bijvoorbeeld uit problemen
thuis en op school, verslavingsgedrag, politiecontacten en dergelijke. MDFT richt
zich expliciet op het gezin en de maatschappelijke omgeving van de jongeren.
Aanpak
MDFT is een interventie in drie fasen waarbij tegelijkertijd de aandacht wordt
gericht op de betrokken jongere, de ouders, de gezinsrelaties en de betrekkingen die
de jongere onderhoudt met de buitenwereld, waaronder de school, de werkomge­
ving, de peergroup, de politie en justitie en dergelijke. De therapie wordt uitge­
voerd door gecertificeerde therapeuten die participeren in een wekelijkse inter- en
supervisie. Het uitvoeren van een MDFT-traject neemt vier tot zeven maanden in
beslag.
Effectiviteit
In de Verenigde Staten zijn verschillende RCT’s uitgevoerd naar de effectiviteit van
de MDFT, waarbij nametingen tot 12 maanden na afloop van de behandeling zijn
verricht. De conclusie is dat MDFT effectief is. Een Nederlands onderzoek naar de
toepassing van de therapie loopt.
Literatuur
Bieleman, B., Maarsingh, H., Meijer, G. & Den, C. ten (1998). Aangeschoten wild:
onderzoek naar jongeren, alcohol, drugs en agressie tijdens het uitgaan. Groningen:
INTRAVAL.
Chen, C-Y., O’Brien, M.S. & Anthony, J.C. (2005). Who becomes cannabis dependent soon
after onset of use? Epidemiological evidence from the United States: 2000-2001. Drug
and Alcohol Dependence, 79, 11-22.
138
Gezinsinterventies
Copur, M., Turkcan, A. & Erdogmus, M. (2005). Substance abuse, conduct disorder and
crime: assessment in a juvenile detention house in Istanbul, Turkey. Psychiatry Clin
Neurosci, april 2005, 59(2), 151-154.
Diamond, G.M., Liddle, H.A., Hogue, A. & Dakof, G.A. (1999). Alliance-building
interventions with adolescents in family therapy: A process study. Psychotherapy:
Theory, Research, Practice & Training, 36(4), 355-368.
DiClemente, C.C. & Prochaska, J.O. (1998). Towards a comprehensive, transtheoretical
model of change: stages of change and addictive behaviors. In: Miller, W.R. & Heather,
N. (eds.), Treating Addictive Behaviors, 2nd edition, pp. 3-24. New York: Plenum Press.
Ellickson, P.L., D’Amico, E.J., Collins, R.L. & Klein, D.J. (2005). Marijuana use and later
problems: When frequency of recent use explains age of initiation effects (and when it
does not). Substance Use and Misuse, 2005, 40, 343-359.
Enzmann & Raddatz (2005). Substanzabhängigkeit jugendlicher und heranwachsender
Inhaftierter. In: Dahle, Klaus-Peter & Volbert, Renate (Hrsg.) (2005),
Entwicklungspsychologische Aspekte der Rechtspsychologie. Göttingen: Hogrefe.
European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (2004). 2004 Annual report.
Lissabon: EMCDDA.
Fergusson, D.M., Horwood, J., Lynskey, M.T. & Madden, P.A.F. (2003). Early reactions to
cannabis predict later dependence. Archives of General Psychiatry, 60, 1033-1039.
Hall, W. (2006). The mental health risks of cannabis use. PLoS Medicine, 3, e39.
Henggeler, S.W. & Sheidow A.J. (2004). Conduct disorder and delinquency. Journal of
Marital and Family therapy, 29, 505-522.
Hoaken, P.N.S. & Stewart, S.H. (2003). Drugs of abuse and the elicitation of human
aggressive behavior. Addictive Behaviors, 28, 1533-1554.
Hogue, A., Dauber, S., Samuolis, J. & Liddle, H. (2006). Treatment techniques and
outcomes in Multidimensional Family Therapy for adolescent behavior problems.
Journal of Family Psychology, 20, 535-543.
Huizinga, D., Loeber, R., Thornberry, T.P. & Cothern, L. (2000). Co-occurrence of
Delinquency and Other Problem Behaviors. Bulletin. Washington, DC: U.S. Department
of Justice, Office of Justice Programs, Office of Juvenile Justice and Delinquency
Prevention.
Jackson-Gilfort, A., Liddle, H.A., Tejeda, M. & Dakof, G.A. (2001). Facilitating
Engagement of African American Male Adolescents in Family Therapy: A Cultural
Theme Process Study. Journal of black psychology, Vol. 27, No. 3, augustus 2001, 321340.
König, J.M. (2003). Drogen und Delinquenz. Über den Zusammenhang von
Drogenabhängigkeit und Kriminalität. Bewährungshilfe, 50, 182-191.
Laar, M.W. van, Cruts, A.A.N., Verdurmen, J.E.E. & Ooyen, M.M.J. van (2005). Nationale
DrugMonitor. Jaarbericht 2004. Utrecht: Bureau NDM.
Lemmers, L., Riper, H. & Cuijpers, P. (2004). Alcohol en uitgaansgeweld. Maandblad
Geestelijke Volksgezondheid, 60, 395-410.
17. Multidimensionale familietherapie
139
Liddle, H.A., Jackson-Gilfort, A. & Marvel, F.A. (2006). An Empirically Supported and
Culturally Specific Engagement and Intervention Strategy for African American
Adolescent Males. American Journal of Orthopsychiatry, 76(2), 215-225.
Linden, J. van de, Knibbe, R.A., Verdurmen, J. & Dijk, A.P. van (2004). Geweld bij uitgaan
op straat. Algemeen bevolkingsonderzoek naar de invloed van alcohol- en drugsgebruik.
Maastricht: Universiteit Maastricht.
Linden, J. van de, Knibbe, R.A. & Joosten, J. (2004). Daders en slachtoffers aan het woord.
Een exploratief onderzoek naar uitgaansgeweld. Maastricht: Universiteit Maastricht.
Mason, A.W. & Windle, M. (2002). Reciprocal relations between adolescent substance
use and delinquency: A longitudinal latent variable analysis. Journal of Abnormal
Psychology 111(1), 63-76.
Milin, R., Halikas, J.A., Meller, J.E. & Morse, C. (1991). Psychopathology among substance
abusing juvenile offenders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 30, 569-574.
Millar, D., O’Dwyer, K. & Finnegan, M. (1998). Alcohol and Drugs as Factors in Offending
Behaviour. Garda Survey. Onderzoeksverslag nr. 7/98. Tipperary, Ierland: Garda
Research Unit.
Mos, K. & Verdam, H. (2006). Equip: een multicomponent groepsbehandeling voor
jongeren met gedragsproblemen. In: Boon, A. & Haijer, Z. (red.), Een vasthoudende
behandeling. Amsterdam: SWP.
Office of National Drug Control Policy (ONDCP) (2007). Teens, drugs & violence.
Rigter, H., Gageldonk, A. van, Ketelaars, T. & Laar, M. van (2004). Hulp bij
probleemgebruik van drugs. Utrecht: Bureau NDM/Trimbos-instituut.
Rigter, H. & Kruijshaar, M. (2006). Depressie onder jongeren: Een oriënterende studie.
Rotterdam: Erasmus MC.
Rigter, H. (2006). Meervoudige gezinstherapie met kenmerken van bemoeizorg
(hoofdstuk 11). In: Rigter, H. (2006), Cannabis: Preventie en behandeling bij jongeren.
Utrecht: Trimbos-instituut.
Rigter, H. & Mos, K. (2006). Meervoudige gezinstherapie voor adolescenten met
verslavingsproblemen. Verslaving, 2(3), 29-38.
Rowe, C.L. & Liddle, H.A. (2005). Drugsverslaving. Tijdschrift Gezinstherapie Wereldwijd,
16, 25-68. Vertaling van: Rowe, C.L. & Liddle, H.A. (2003). Journal of Marital and
Family Therapy, 29, 97-120.
SAMHSA, Office of Applied Studies (2002; 2003). National Survey on Drug Use and
Health.
Schmidt, S.E., Liddle, H.A. & Dakof, G.A. (1996). Changes in parenting practices and
adolescent drug abuse during multidimensional family therapy. Journal of Family
Psychology, 10, 12-27.
Singer, L.T., Linares, T.J., Nitri, S., Henry, R. & Minnes, S. (2004). Psychosocial profiles of
older adolescent MDMA users. Drug and Alcohol Dependence, 74, 252.
140
Gezinsinterventies
Vreugdenhil, C., Doreleijers, T.A.H., Vermeiren, R., Wouters, L.F.J.M. & Brink, W. van den
(2004). Psychiatric disorders in a representative sample of incarcerated boys in the
Netherlands. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43,
97-104.
Wish, E.D. & Johnson, B.D. (1986). The impact of substance abuse on criminal careers.
In: A. Blumstein, J. Cohen, J.A. Roth & C.A. Visher (eds.), Criminal careers and „career
criminals“. Vol. 2, pp. 52-88. Washington DC: National Academic Press.
■ Kees Mos is klinisch en gz-psycholoog (Wet BIG) en cognitief gedragstherapeut
(VGCt). Hij is werkzaam als MDFT-supervisor bij De Jutters te Den Haag, als
gedragsdeskundige Nazorg bij de gesloten justitiële jeugdinrichting Forensisch
Centrum Teylingereind te Sassenheim en als MDFT-docent/trainer bij de Erasmus
Universiteit te Rotterdam. Eva Kaptijn is sociaal psychiatrisch verpleegkundige,
MDFT-therapeut en MDFT-trainer in opleiding bij Het Palmhuis, forensischpsychiatrische polikliniek van De Jutters, jeugd-ggz-instelling te Den Haag.
Voor meer informatie kunt u rechtstreeks contact opnemen met het MDFT-team:
MDFT-team, Prinsegracht 71, 2512 EX Den Haag,
of met Kees Mos, supervisor van het MDFT-team: tel. 06-27050916, e-mail: mosk@
dejutters.com
17. Multidimensionale familietherapie
141