Samenvatting Stofwisseling 2

RADBOUD UMC
Samenvatting
Stofwisseling 2
2012/2013
Guus Janssen
Mike van Verseveld
Na drie pogingen van beide auteurs hebben wij dit onmogelijke blok toch gehaald, mede
door deze ultieme zelf gemaakte samenvatting met alle spelfouten voorbehouden. Ons
inziens is deze samenvatting goed genoeg om een voldoende mee te halen. We maken
deze samenvatting gratis beschikbaar, maar een pilsje slaan we niet af! Succes, je hebt
het nodig.
Inhoud
COO- Hoofdlijnen functionele morfologie .............................................................................. 2
COO Anatomie – Beeldvorming van het abdomen .............................................................. 3
COO – Gastro-intestinale bloedingen ....................................................................................... 6
COO – Anale klachten ..................................................................................................................... 9
COO – Icterus .................................................................................................................................. 13
HC Pathofysiologie acute buik ................................................................................................. 17
HC lichamelijk onverklaarde klachten .................................................................................. 22
HC Maagpillen ................................................................................................................................ 23
HC IBD ............................................................................................................................................... 26
HC Chronische diarree en malabsorptie .............................................................................. 29
HC Obstipatie, diarree en pillen .............................................................................................. 34
HC Icterus......................................................................................................................................... 41
ZSO 1 – Anatomie buikorganen ............................................................................................... 44
ZSO 2 – Pathofysiologie acute buikpijn ................................................................................ 48
ZSO 3 – Acute buikpijn: van klacht naar diagnose ........................................................... 56
ZSO 4 – EBM acute buikpijn ...................................................................................................... 64
ZSO 5 – Organische buikklachten ........................................................................................... 66
ZSO 6 – Somatisch en psychologische aspecten bij al dan niet somatisch
verklaarde klachten ..................................................................................................................... 74
ZSO 7 – Inflammatoir darmlijden (IBD) ............................................................................... 79
ZSO 9 – Acute en chronische diarree ..................................................................................... 83
ZSO 10 – Pathofysiologie van malabsorptie ....................................................................... 87
ZSO 11 – Passagestoornissen ................................................................................................... 92
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 1
COO- Hoofdlijnen functionele morfologie
De buikholte is bekleed met het peritoneum. Waar dit vlies naar binnen buigt en
een dubbelblad vormt heet het mesenterium.
Onder de navel is er geen ventraal mesenterium
meer. Deze loopt ter hoogte van de foregut, dus
ter hoogte van het diafragma tot de navel.
Ter hoogte van de maag heet het mesoterium het
mesogastrium en ter hoogte van de colon heet
het mesocolon.
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 2
COO Anatomie – Beeldvorming van het abdomen
Plaat 1
2. Maag
3. Diafragma
4. Lever
5. Vena Cava
6. Oesophagus
7. Aorta
8. Milt
Plaat 2
1/3. Lever
2. Lig teres
hepatis
4. Maag
5. Vena porta
en portale
venen
6. Colon
7. Vena cava
8. Crus
diafragma
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 3
Plaat 3, plaat 4, plaat 5
1. Colon transversum
2. Duodenum
3. galblaas
4. Vena porta
5. Pancreas
8. Truncus coeliacus
9. Vena lienalis
11. Nieren
12. Milt
1. A. Iliaca externa
2. V. Iliaca externa
3. Blaas
4. Acetabulum (os
ilium)
5. Vesiculae
seminalis
6. Rectum
1. Lever
2. Maag
3. Flexura lienalis (colon)
4. Duodenum
5. Coecum
6. Sigmoïd
7. Blaas
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 4
Plaat 6
1. Laatste
ileumlis
2. Coecum
3. Valvula
Bauhini
4. Nier
5. Ileum
6. Sacrale wervel
7. Os ilium
De dunne darm is te herkennen door de plooien van Kerckring. Dit zijn
circulaire plooien die dicht op elkaar liggen.
Plaat 7
1. Coecum
2. M. Psoas.
Doordat er
weinig vet is ligt
de appendix
hiernaast.
Cirkel: Appendix.
De appendix
wijst in dit geval
naar beneden.
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 5
COO – Gastro-intestinale bloedingen
Symptomen bloeding
 Hematemesis
o Patiënt met een hoge bloeding zal bloed braken (helder of zwart)
 Hematochezie
o Patiënt met een lage bloeding zal rectaal bloed verlies (helder rood
of zwart)
 Anemie
o Chronische bloeding
o Moeheid, geringe inspanningstolerantie
 Acute bloeding
o Shock of minder ernstige volumedepletie (ondervulling)
Acute bloeding
 Kleine bloeding  orthostasie (sterke daling bloeddruk bij opstaan)
 Grotere bloeding  shock
o Lage bloeddruk
o Hoge hartfrequentie
o Klamme huid
o Verminderd bewustzijn
o Verminderde urineproductie
 Eerst circulatie veilig stellen voor uitzoeken diagnostiek
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 6
Aanvullend onderzoek laboratorium
 Zwart bloed in de ontlasting heet melaena



In de acute fase van een bloeding kan het Hb nog normaal zijn in plaats
van verlaagd. Dit komt omdat het lichaam het bloedvolume nog niet heeft
weten te herstellen door vocht vast te houden
Vitamine B12-deficiëntie geeft een hoog MCV (macrocytaire anemie) en
ijzergebrek geeft een laag MCV (microcytaire anemie)
Stijging serum-kreatine is een indicatie voor hoog bloedverlies waardoor
de circulatie in gevaar komt
Radiologische beeldvorming
 Bij een arteriële bloeding laat men een angiografie maken
 Een X-thorax voor vrije lucht in de buikholte
Endoscopie
 Gastroscopie
o Van mond tot duodenum
o Mogelijkheid tot het nemen van biopten
o Indicaties
 Bovenstebuukklachten/reflux zonder effect van
behandeling zuurremmers of alarmstymptomen
 Persisterende misselijkheid/braken
 Screening dysplasie
 Onverklaard gastro-intestinaal bloedverlies
 Verdenking coeliakie
 Corpus alienum
o Contra-indicaties
 Reeds bestaande perforatie
 Bedreigde cardiopulmonale situatie
 Sigmoïdscopie
o Van de anus tot de flexura lienalis
 Colonoscopie
o Van anus tot terminale ileum
o Grotere ingrepen: poliepectomie of coagulatie angiodysplasieën
o Indicaties
 Gastro-intestinaal bloedverlies
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 7
 IJzergebreksanemie zonder verklaring na gastroscopie
 Diagnose IBD
 Follow-up na poliepectomie of coloncarcinoom
 Screening op dysplasie bij risicopatiënten
o Contra-indicaties
 Fulminante colitis
 Darmperforatie
 Ernstige diverticulitis
 Bedreigde cardiopulmonale situatie
Forrest-classificatie
 Inschatten van een bloedingsrisico bij een ulcer
Slokdarmvarices
 Spataderen in de slokdarm door portale stuwing
 Slokdarmvarices zijn spataderen en zijn dus veneus
 Beleid
o Intuberen (tegen aspiratie)
o Antibiotica (tegen secundaire infecties)
o Octeotride (zorgt dat varices minder bloeden)
o Gastroscopie met eventuele interventie
Divertikelbloeding
 Acuut helder rood bloedverlies  arteriële bloeding
 Predisponerend: weinig beweging, obstipatie, vezelarm dieet
 Beleid
o Vaak self-limiting
o Adrenaline spuiten tijdens colonoscopie
Angiodysplasieën
 Vasculaire malformaties die in het hele tractus voorkomen
 Relatie met aortaklepstenose
 Beleid
o Indien stenose  vervangen klep
o Endoscopie met argon plasma coagulatie
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 8
COO – Anale klachten
Anale musculatuur
 Musculus levator ani
o Functie: gesloten houden anorectale kanaal bij het uitstellen van de
defecatie
 Externe sfincter
o Functie: het willekeurig sluiten van de anus
Anatomie vrouwelijke bekkenbodem
 Ligamentum sacro-uterina (bovenste pijl)
o Houdt de uterus in ateflexie gesloten
 Musculus puborectalis (onderste pijl)
o Continentie in rust
o Bij persen ontspant deze spier en strekt het anale kanaal zich
o In rust moet over het achterste peritoneum naar voren worden
getoucheerd en bij persen recht vooruit
Defecatie
 Glad spierweefsel van het sigmoïd spant zich aan en de interne sfincter
relaxeert
 Wanneer men de externe sfincter aangespannen houdt zal de
aandrangsreflex verdwijnen en zal de feces verder indikken
Veneuze plexus
 Interne veneuze plexus heeft een rol bij het gevoel van aandrang
 Externe veneuze plexus is rudimentair
Pruritis ani (anale jeuk)
 Oorzaken
o Idiopathisch
o Fecale incontinentie
o Wormen
o Eczeem
o Fisuur
o Hemorroïden
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 9




Anamnese
o Hygiëne (te goed of te slecht)
o Onveilige seks
Skintag  vasthouden van ontlastingsresten door de anus
Hemorroïden geven jeuk door slijmproductie en nachtelijke lekkage
Bij kinderen moet gedacht worden aan oxyuriasis
Hemorroïden
 Vooral bloedverlies per anum en jeuk
 Rond de zwangerschap komt het vaker voor
 Symptomen
o Helder rood bloed in en op de ontlasting
o Later jeukerig en een brandend gevoel
o Obstipatie
 Predisponerende factoren
o Weinig lichaamsbeweging
o Weinig vezels
o Uitstellen defecatiereflex
o Aanleg
 Indeling
o Graad 1: inwendig, niet zichtbaar
o Graad 2: alleen bij persen zichtbaar
o Graad 3: in rust zichtbaar maar terug te drukken
o Graad 4: trombose en of incarceratie (veel pijn)
 Behandeling
o Warme zitbaden
o Verdovende zalf
o Bij ernstige strangulatie en necrose  hemorroïdectomie
Prolaps
 Klachten en symptomen
o Loze aandrang
o Soiling/incontinentie
o Bloedverlies
 Oorzaak
o Zwakke bekkenbodem
o Langdurig persen
 Behandeling
o Rectopexie
Fissura ani
 Algemeen
o Spleetvormige wond met slechte genezingstendens
o 90% middorsaal  arteriële bloedvoorziening marginaal
o 10% midventraal
 Acuut/chronisch
o Acute fissuur rode bodem, geen hypertrofische papil, geen skin tag
o Chronisch is hier tegenovergesteld aan
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 10


Klachten en symptomen
o Belangrijkste: pijn bij defecatie en erna
 Acuut: pijn door de wond
 Chronisch (> 4 weken): pijn door de ischemie (zeer pijnlijk)
o Pijn houdt na defecatie aan door kramp in de sfincter
Therapie
o Warme zitbaden na defecatie
o Vocht en vezels
o Niet uitstellen defecatie
o Isosorbidenitiraat  vaatverwijding. Doorbreekt vicieuze cirkel
Perianale fistels
 Algemeen
o Mannen 2 keer zo vaak
o 12/100.000
 Klachten en symptomen (perianaal abces)
o Hevige continue pijn
o Niet of nauwelijks kunnen zitten, soms koorts
 Oorzaak
o Obstructie anale klieren  geeft onsteking en infectie  perianaal
abces van cryptoglandulaire origine
o Na cryptoglandulaire ontsteking (90%)
o Andere oorzaken zijn: iatrogeen, trauma, anale pathologie, IBD,
maligniteit, infecties (TBC, HIV, chlamydia)
 Indeling volgens Parks
o Intersfincterisch
o Transsfincterisch
o Extrasfincterisch
o Suprasfincterisch
 Behandeling
o Fistelotomie, fistelectomie
 Fistels klieft men met een mes  gemaakte wond blijft
open om te genezen
Locaties waar een
perianaal abces zich
kan ontwikkelen
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 11
Condolymata
 Oorzaken
o SOA door HPV
 Pathofysiologie
o Pappilomateuze wartjes van de huid in en rondom anale kanaal
 Symptomen
o Jeuk
o Zichtbare en voelbare zwelling
o Irritatie
o Afscheiding
o Geen pijn!
 Anamnese
o Vragen naar seks
Anuscarcinoom
 0,5/100.000
 Symptomen
o Rectaal bloedverlies
o Defecatie veranderingen
o Loze aandrang (tumor bootst feces na)
o Gevoel onvolledige defecatie
o Krampend gevoel anus (ingroei in sfincter)
 Lichamelijk onderzoek
o Huiddefect met ulcuskenmerk
o Opgeworpen randen
o Parelmoer aspect
Coecumcarcinoom
 Symptomen
o Moeheid
o Algemene malaise
o Onverklaarde ijzergebreksanemie bij chronisch bloedverlies
o Vage zeurende klachten in de onderbuik
o Voelbare tumor
 Diagnose
o Hb
o Serum IJzer
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 12
COO – Icterus
Icterus
 Algemeen
o Gele verkleuring huid en slijmvliezen door overmaat bilirubine in
het bloed  bij meer dan 35 µmol/l
o Bilirubine is een afbraakproduct van haem. Wordt geconjugeerd in
de lever
o In de darm kan urobilinogeen weer opgenomen worden 
enterohepatische kringloop
 Fysiologie
o Hemolyse  bilirubine aan albumine  conjugatie in de lever
door UGT1A1  bilirubine is wateroplosbaar
o Uitgescheden met gal naar darm  omgezet tot urobilinogeen 
uigescheiden via feces/urine (80-90%) of heropgenomen (1020%)
 Pathofysiologie
o Prehepatisch: verhoogd aanbod bilirubine aan lever
o Intrahepatisch: Stoornissen van de lever
o Posthepatisch: Door obstructie van galwegen
 Diagnostiek
o Leverschade: ASAT/ALAT en yGT/AF
o Leverfunctie: Bilirubine/albumine/stolling
o ASAT/ALAT verhoogd: schade hepatocyten
o yGT/AF: duidt op schade galwegepitheel (yGT <40 AF 40-125)
o ASAT: bevindt zich in de mitochondriën van hepatocyten (<40)
o ALAT: bevindt zich in het cytoplasma
o ASAT>ALAT: duidt op ernstige schade
 Beelvormend onderzoek
o Echografie
o MRCP (MRI van intra/extrahepatische galwegen
o ERCP (endoscopie galwegen)
Prehepatische icterus
 Aandoeningen van hemolytische aard
o Sikkelcelanemie
o Congeintale sferocytose
 Symptomen
o Icterus
o Temperatuursverhoging
o Ernstige vormen
 Koude rillingen
 Koorts
 Buikpijn
 Diagnostiek
o Ongeconjugeerd bilirubine verhoogd
o ALP, transferases en albumine niet verhoogd
o Haptoglobulinen verlaagd
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 13
o Geen bilirubinurie
o Anemie en reticulocytose
Intrahepatische icterus
 Alcoholische hepatitis
o Koorts
o Buikpijn
o Sterk verhoogd ongeconjugeerd bilirubine
 Granulomateuze en chronische actieve hepatitis
o Soms koorts
o Gestoorde leverwaarden
o Antistoffen tegen het gladde spierweefsel
o Antinucleaire antistoffen
o Stollingsstoornissen
 Toxische hepatitis en geneesmiddelen geïnduceerde hepatitis
o Temperatuursverhoging
o Combinatie koorts en icterus  medicatie
o Atralgiën
o Huidafwijkingen
o Eosinofilie
 Levercirrose
o Lichte temperatuursverhoging
o Spider naevi
o Erythema palmare
o Ascites
 Zwangerschap
 Hemochromatose
o Stapeling van ijzer  leidt tot cirrose
o Verhoogde intestinale opname ijzer
o Aderlaten is een behandeling, maar doet niets tegen cirrose
 Ziekte van Wilson
o Stapeling van koper  leidt tot cirrose
 M. Gilbert
o Meest voorkomend, 2-7% van de populatie
o Vaak per ongeluk gevonden
o Geen leverziekten
o Aangeboren afwijking met een verminderde UGT1A1 activiteit
o Geen behandeling nodig  geruststellen patiënt
Posthepatische icterus
 Obstructie van de intra- of extrahepatische galwegen
 Koorts en icterus
o Cholangitis  ontsteking galwegen
o Leverabces
o Acute cholecystitis
o Acute pancreatitis
 Meerder typen
o PSC
o Galstenen waarbij galwegobstructie optreedt
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 14


o Carcinoom
 Van galweg
 Pancreaskop
 Papil van Vater
Bevindingen
o Verhoogd geconjugeerd bilirubine
o Verhoogd alkalische fosfatase in het bloed
o Donkere urine
o Ontkleurde feces
o Jeuk
Aanvullend onderzoek
o Echo bovenbuik
o Eventueel CT
Casus
 Pancreaskoptumer, donkere urine, lichte ontlasting, gele huid
o Donker urine i.c.m. lichte ontlasting  posthepatisch
o Door obstructie van galwegen geen gal bij ontlasting  zeer licht
gekleurde ontlasting
o Door verhoogd bilirubine dat al geconjugeerd is  zeer donkere
urine
o Bij koliekpijn  galstenen
o Icterus zonder pijn is i.c.m. een uitgezette ductus pancreatitis 
pancreaskopcarcinoom
o Bij pancreaskopcarcinoom is yGT en AF gestegen  schade aan
galwegepitheel
o Pas in een later stadium door stuwing stijging ALAT en ASAT
 Primair scleroserende cholangitis en colitis ulcerosa
o CU en PSC zijn sterk geassocieerd  posthepatische icterus
o Ongeveer 80% van de mensen met PSC heeft CU
o 20-30% van de patiënten met PSC  cholangiocarcinoom
o Lab onderzoek: verhoogd AF en yGT. Later ook ALAT en ASAT
o Diagnose: met behulp van MRCP
 ERCP minder snel gebruikt i.v.m. invasief en röntgen
 Primaire biliaire sclerose, hypercholesterolemie, gele vlekken om ogen
o Leverschade met hoog cholesterol en xantheslasmate
(huidafwijkingen)
o PBC ontstaat bij artritis, sclerodermie of auto-immuunthyreoïditis
o In tegenstelling tot PSC alleen intrahepatische galwegen aangetast
o Ontstaat door een chronische ontsteking
o Diagnostiek: bepaling AMA-antistoffen (positief) en biopt
o Behandeling via levertransplantatie
 Hepatotoxiciteit, psoriasis, methotrexaat
o Methotrexaat: hepatotoxisch  grijpt in op foliumzuur
afhankelijke processen
o Kan leiden tot leverschade (verhoogd ALAT/ASAT) en tot
verminderde leverfunctie (bilirubine verhoogd, stolling en
albumine verlaagd)
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 15

o Bij verminderde leverfunctie ontstaat icterus, bij leverschade hoeft
dit niet
o Hepatotoxische effecte van medicatie
 Type 1schade: dosisafhankelijk en voorspelbaar (metho)
 Type 2 schade: dosisonafhankelijk en onvoorspelbaar
Levercirrose, te veel vet gegeten
o Levercirrose kent veel oorzaken
 Alcoholmisbruik
 Medicatie
 Infectieuze hepatitis
 Vetstapeling
 PBC of PSC
 Stapelingsziekten
o Tekenen lichamelijk onderzoek
 Borstvorming bij mannen
 Spider naevi: spinachtige huidbloedinkjes
 Caput medusae: gedilateerde paraumbilicale venen
 Erythema palpare: rode palmen
 Clubbing: trommelstokvingers
o Vergrote milt en ascites bij cirrose  portale stuwing
o Patiënten met portale stuwing en gastro-intestinale bloedingen 
slokdarm varices
PBC (primaire biliaire cirrose)
 Kleine galkanaaltjes chronisch ontstoken
o Leidt tot galstuwing  beschadiging levercellen
o Cirrose
 Symptomen
o Jeuk
o Vermoeidheid
 Diagnose
o Hoog serum alkaline fosfatase
o Serum cholesterol verhoogd
o Serum IgM erg hoog
o Lever biopsie
 Behandeling
o Ursodeoxycholisch zuur
o Suppletie vetoplosbare vitaminen
o Bijna altijd levertransplantatie
 Bijzonderheden
o Vooral bij vrouwen middelbare leeftijd
PSC (primair scleroserende cholangitis)
 Galwegen binnen en buiten de lever ontstoken
 Diagnostiek
o ERCP
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 16
HC Pathofysiologie acute buik
Niet specifieke buikpijn
 Anamnese
o Buikpijn is diffuus en slecht te lokaliseren
o Vaak krampend
o Vaak eerder opgetreden
o ‘self limiting’
o Vaak vrouwen
 Lichamelijk onderzoek
o Diffuse drukpijn
o Geen loslaatpijn
Ontsteking/infectie en acute buikpijn
 Langzaam of snel progressieve buikpijn
 Begint vaak als viscerale pijn
 Bij verergering ontstaat pariëtale pijn
 Klassiek voorbeeld
o appendicitis acuta
o laparotomie of laparoscopie
 anamnese
o buikpijn diffuus en slecht te lokaliseren
o ‘rond de navel’
o Na een tijdje beter te lokaliseren en verheviging van de pijn
o Vervoerspijn/ hoestpijn/ pijn bij lachen
 Lichamelijk onderzoek
o Diffuse drukpijn
o Druk- en loslaatpijn (peritoneale prikkeling)
o ‘defense musculaire’
o ‘opstootpijn’ / ‘slingepijn’
Peritonitis
 Primaire peritonitis (klassiek streptococcenperitonitis bij meisjes
 Secundaire peritonitis (klassiek perforatie maag/darm)
 Infiltraat
 Abces
Afweer mechanismen in de buikholte
 Normaal 50 ml vloeistof. Capaciteit vele liters!
 Vloeistof is steriel, bestaat uit <30g/l eiwit, met < 3000cellen/mm3
 Cellen bestaan uit 50% macrofagen, 40% lymfocyten een paar eosinofielen en
mestcellen en een zeldzame mesotheelcel
 Stomata tussen mesotheelcel tegen diafragma voor klaring van partikels uit de
vloeistofstroom
Peritoneal contamination
 Diafragmatic clearance
o Diaphragmatic motion  absorption via diaphragmatic lymfatics 
systemic respons  bacterial killing
 Peritoneal cell injury
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 17

o Fibrin formation  localization of inflammatory process
Immune defense
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 18
Intra-abdominaal abces
 Abcessen
o Douglas pouch
o Paracolic gutter
o Subhapatic space
o Subphrenic
Perforatie en acute buikpijn
 Acute heftige pijn in de buik
 Heftigheid hangt af van wat in de buikholte lekt
 Direct goed lokaliseerbaar
 Zakt soms af of generaliseert langs anatomische grenzen
 Klassieke voorbeelden
o Maagperforatie
o Geperforeerde diverticulitis
 Anamnese
o Gevoel dat er iets knapte ( bij geperforeerd ulcus duodeni)
o Heftige pijn op plaats waar perforatie optreedt (bij retroperitoneaal:
rug)
o Gevoel dat pijn afzakt langs rechter zijde (bij geperforeerd anterieur
ulcus duodeni)
o Na tijdje gehele buik
o Vervoerspijn/ hoestpijn/ pijn bij lachen
 Lichamelijk onderzoek
o Druk- en loslaatpijn
o Plankharde buik
Obstructie en acute buikpijn
 Koliekpijn
 Kan spontaan verdwijnen
 Zeurende pijn tussen de aanvallen door
 Klassieke voorbeelden
o Galsteenlijden
o Uretersteen
o Dunne darm obstructie
 Anamnese
o Plotseling opgetreden goed lokaliseerbare heftige pijn (flank bij
niersteen) met bewegingsdrang (niet weten waar je het zoeken moet)
en braken
o Straalt uit in verloop buisvormige structuur (naar de lies bij
uretersteen)
o ‘referred’ pijn (tussen de schouderbladen bij cholecystolithiasis)
 Lichamelijk onderzoek
o Soms lichte drukpijn
o Spaarzame peristaltiek
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 19
Vasculair en acute buikpijn
 Geleidelijke heftige pijn in de buik
 In gehele buik
 Patiënt soms toxische verschijnselen
 Klassiek voorbeeld
o Mesenteriaal trombose
 Anamnese
o Soms niet mogelijk door somnolentieof verwardheid
o Oudere patiënt
o Voorgeschiedenis van uitingen van gegeneraliseerde atherosclerose/
hartritmestoornissen (atriumfibrilleren)
o Voorgeschiedenis van chronische ischemie
 Lichamelijk onderzoek
o Geen druk en loslaatpijn
o In begin discrepantie tussen ernst klachten en L.O.
Bloeding en acute buikpijn
 Plotseling heftige pijn of snel progressieve pijn buik of rug (afhankelijk van
lokalisatie bloeding)
 Eerst gelokaliseerd, daarna diffuus (intraperitoneaal)
 Vaak shock
 Klassiek voorbeeld
o Gebarsten aneurysma aorta abdominalis
o Miltruptuur
o Buikwandbloeding onder antistolling
 Anamnese
o Rugpijn (bij retroperitoneale bloeding
o Soms niet mogelijk door verwardheid bij shock
o Bij intraperitoneale bloeding
 Vervoerspijn – hoestpijn – pijn bij lachen
o Meestal oudere patiënt en man (bij aneurysma)
 Lichamelijk onderzoek
o Druk en loslaatpijn (bij intraperitoneale bloeding)
o Pulserende zwelling buik
Appendicitis acuta
 16.000 appendectomieën per jaar
 Verschuiving viscerale pijn naar parietale pijn
 Relatief vaak bij kinderen en jong volwassenen
 10-20% misdiagnoses
Darmobstructie
 Zowel dunne als dikke darm
 Oorzaak buiten de wand, in de wand en in lumen
 Strengileus meest frequente oorzaak voor dunne darmileus
 Obstruerend carcinoom meest frequente oorzaak dikke darmileus (afgezien
van obstipatie)
 Ernst lastig in te schatten waardoor veelvuldig aanvullende diagnostiek
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 20
Acute diverticulitis
 Voorkomen van divertikels van het colon bij obductie in relatie tot geslacht en
leeftijd
o Vrouw iets minder dan mind
o Meeste in leeftijdscategorie: >71 jaar
 Predisponerende factoren
o Vezelarm eten
o Veel vet
o Veel rood vlees
o Weinig lichaamsbeweging
 Verminderde kans op diverticulitis
o Vezelrijk eten
o Veel lichaamsbeweging
 Incidentie
o Neemt toe met leeftijd
o Neemt toe met westerse leefstijl
o 70-150/ 100.000
 Gevolgen
o Veel opnames
o Veel werkverzuim
o Veel morbiditeit en mortaliteit
 Kosten
o 40-80 miljoen per jaar
Acute pancreatitis in Nederland
 3500 gevallen per jaar
 36 gevallen/ ziekenhuis/ jaar
 50% toename laatste 10 jaar
 5% overall mortaliteit
 Tweede belangrijkste oorzaak op GE gebied voor ziekenhuisopname
 Jaarlijkse kosten in the USA ~ 6 miljard dollar
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 21
HC lichamelijk onverklaarde klachten
Buikklachten
 Komen vaak voor
o Somatisch onvoldoende verklaarde buikklachten  prevalentie 70%
o Prikkelbare darm syndroom (PDS/IBS)  prevalentie 10-25%
o Inflammatory bowel disease (IBD)  prevalentie 100-200/100.000
 Chronische buikklachten
o 20-50% van de patiënten met chronische buikpijnklachten blijkt
seksueel of fysiek mishandeld
Irritable bowel syndrome (IBS/PDS)
 NGH-standaard/ multidisciplinaire richtlijn
o Onvoldoende verklaarde lichamelijke klacht
o Langere tijd intermitterend of continue buikpijn met daarbij:
 Een opgeblazen gevoel in de buik óf
 Een wisselend ontlastingspatroon óf
 Slijm zonder bloedbijmenging in de ontlasting óf
 Flatulentie óf
 Bij palpatie een drukpijnlijk colon
 Behandeling volgens NHG standaard/ multidisciplinaire richtlijn
o Voorlichting  lastige maar onschuldige aandoening
o Wegnemen bezorgdheid
o Verminderen van vermijdingsgedrag  adviseer een normaal
leefpatroon
o Nagaan stresserende factoren en rol van de directe omgeving 
bespreek mogelijke veranderingen
o Leefregels  eetpatroon, voeding en lichaamsbeweging
o Medicatie is niet effectief  bij obstipatie, vezelrijk dieet en evt
laxantia
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 22
HC Maagpillen
Geschiedenis
 Maagzweer
o Gevolg van stress – koffie – alcohol – kauwgum – gebrek aan fruit
o Behandeling
 Rust (langdurige opnames)
 Pap/melkdiëten
 Operatie: Billroth 1/2 , vagotomie
Differentiaal diagnose bovenbuiksklachten
 Functioneel
 Reflux: GERD
 Gastritis
 Ulcus ventriculi/duodeni
 Maagcarcinoom
 Overig
o Oesophagusspasmen, cholecystolithiasis, cardiaal vertraagde
maagontlediging
GERD
 Symptomen
o Zuurbranden (m.n. bij bukken en liggen
o POB (zonder zuurbranden)
o Regurgitatie (terugstroom van vloeistof evt. tot in de mond
o Opgeblazen gevoel in de buik of opboeren
o Heesheid, hoesten
o Chronische hoestklachten of astma
o Vage bovenbuiksklachten
 Diagnostiek
o Gastroscopie
o PH-meting
o Manometrie
 Risicofactoren
o Roken
o Alcohol
o Ouderdom
o Vertraagde maagontlediging
o Overgewicht
o Zwangerschap
 Complicaties
o Barret oesophagus (10%)
o Carcinoom (0,5 per jaar follow-up)
o Peptische stenose
 Behandeling
o Leefstijlsadviezen
o Hoofdeinde omhoog
o Maagzuurremming
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 23
Gastritis
 Algemeen
o Komt veel voor, veelal asymptomatisch
o Helicobacter Pylori
 Westerse wereld 15-30%, derde wereld wel 90% geinfecteerd
o NSAID’s
o Alcohol
 Diagnostiek
o Gastroscopie + biopten
o HP diagnostiek
 Ure-ase ademtest (hydrolyse ureum tot CO2 en ammonia)
 PA
 Serologie
 Antigeen test in ontlasting
Ulcus ventriculi/duodeni
 Symptomen
o Pijn enkele uren na een maaltijd of pijn tijdens het eten
o Pijn of naar gevoel in de bovenbuik
o Zuurbranden (pyrosis)
o Opboeren (ructus)
o Misselijkheid en soms overgeven
o Soms ernstige (maag)bloedingen, melaena
o Hematemesis
o Pylorusstenose
 Oorzaken
o Ulcus ventriculi (HP+ 60%)
o Ulcus duodeni (HP+ 90%)
o NSAID’s
 Remmen prostaglandine productie + bicarbonaat productie +
mucus productie
o Zollinger Ellison syndroom
o Stress (IC)
 Complicaties
o Bloeding
o Stenose
o Perforatie
 Risicofactoren
o Leeftijd
o Diabetes, ernstig reuma, hartfalen
o SSRI’s, corticosteroiden, antistolling
 Behandeling
o Antacida (aluminiumhydroxide, magnesiumhydroxide, carbonaat)
o H2-receptorantagonisten
o Protonpompremmer
o Antibiotica tegen HP
 Amoxicilline/ claritromycine/ PPI 7 dagen
 PPI’s: omeprazol (racemisch mengsel) – esomeprazol (senantiomeer) – pantoprazol – rabeprazol – lanzoprazol
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 24
Esomeprazol is de gezuiverde versie van omeprazol en zou
volgens de fabrikant iets effectiever zijn en minder
bijwerkingen hebben.
Alarmsymptomen
o Gewichtsverlies
o Passageklachten
o Hematemesis
o Melaena
o Anemie
o Allen gastroscopie!


Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 25
HC IBD
Hoe vaak komen Crohn en colitis ulcerosa voor
 Ziekte van Crohn
o Incidentie: 2-7 per 100.000 / jaar
o Prevalentie: 30-100 per 100.000 in Nederland
 Colitis Ulcerosa
o Incidentie: 2-15 per 100.000/ jaar
o Prevalentie: 35-150 per 100.000 in Nederland
Overeenkomsten tussen Crohn en colitis ulcerosa
 Chronische darmontsteking
 Oorzaak onbekend
 Jonge leeftijd
 Familiair
 Gewrichtsklachten, oog en huidafwijkingen
 Overlap in behandeling
Klachten en verschijnselen
Colitis Ulcerosa
Vaker ontlasting
Diarree
Bloed bij ontlasting
Loze aandrang
Buikpijn
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Ziekte van Crohn
Colon lokalisatie: als colitis
Dunne darm lokalisatie: buikpijn/
vermagering
Koorts, appendicitis like
Algemene malaise
Pagina 26
Aanvullend onderzoek
 Laboratoriumonderzoek
o Mn ontstekingswaarden, eiwit, bloedgehalte, vitaminen
o Echografie
 Voordeel: eenvoudig, niet erg belastend, niet duur geen
röntgenstralen
 Nadeel: darm niet geheel goed af te beelden
 Toepassing: afbeelden laatste dunne darmlis
 Zichtbaar maken abces buik
 Vooral toepasbaar bij de ziekte van Crohn
o CT-scan
 Voordeel: bij abcessen, fistels goede methode, geheel overzicht
buik, inbrengen drains
 Nadeel: rö-stralen, stilliggen, buis
 Toepassing: abcessen, fistels, vernauwingen darm
 Vooral toepasbaar bij de ziekte van Crohn
o Röntgenfoto’s met PAP of MRI
 Dikke darm foto: X-colon inloop
 Met name bij vernauwingen
 Beoordeling slijmvlies/ zweertjes
 Volledige darmspoeling
 Barium en lucht ingebracht mbv slangetje via de anus
 Zowel toepasbaar bij ziekte van Crohn als colitis
 Dunne darm foto: DDP volgens Selink
 Doel: afbeelding dunne dar,
 Voorbereiding: gedeeltelijke darmspoeling
 Sonde via neus in dunne darm
 Bariumcontrast via sonde
 Toepasbaar bij ziekte van Crohn
 MRI dunne darm of rectum (fistels)
o Endoscopie: coloscopie/ enteroscopie
 Coloscopie:
 Voorbereiding: volledige darmspoeling
 Slang via anus ingebracht bij coloscopie
 Directe beoordeling colon en terminale ileum
 Biopten
 Voordeel: gehele darm te zien in kleur, biopsie voor
weefselonderzoek, soms ook in dunne darm
 Nadeel: forse belasting, risico bloeding en gaatje darm
(perforatie)
 Toepassing: vaststellen ernst en uitbreiding colitis
ulcerosa en ziekte van Crohn
o Videocapsule
 Voordeel: endoscopie per capsule geen slang meer
 Nadeel: alleen voor dunne darm, geen biopt, niet te sturen, niet
altijd goede beelden, pas op bij vernauwingen
 Toepassing: diagnose M.Crohn, bloedingen, tumoren
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 27
Crohn
 30-50% peri-analeziekten
 Complicaties
o Vermagering
o Anemie
o Fistels, abcessen
o Stenosen
o Sepsis
o Short bowel syndroom
o Coloncarcinoom
 Extra-intestinale verschijnselen
o Galstenen en nierstenen
o Huid: erythema nodosum
o Ogen: episcleritis
o Gewrichtsklachten
Colitis Ulcerosa
 Complicaties
o Anemie
o Toxisch megacolon
o Perforatie
o Sepsis
o Colonkanker
 Extra-intestinale verschijnselen
o Huid: pyoderma gangrenosum
o Galweg aandoening: PSC
o Ogen: episcleritis
o Gewrichtsklachten
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 28
HC Chronische diarree en malabsorptie
Wat is diarree
 Diarree treedt op als de wateropnamecapaciteit van de darm wordt
overschreden
 Dit leidt tot afname van de consistentie en vaak ook toename van de frequentie
 WHO definitie van acute diarree
o 3 of meer keer per dag dunne of waterige ontlasting of meer frequent
ontlasting dan gewoon voor een individu
Acute diarree NL
 Viraal: rotavirus – adenovirus – norovirus – enterovirus
 Bacterieel: salmonella – campylobacter – shigella – yersinia
 Elders: cholera – reizigersdiarree (ETEC)
Sprake van dehydratie
 Symptomen
o slecht drinken, veel spugen, diarree
o gewichtsverlies
o minder plassen (droge luiers)
o humeurig, prikkelbaar
o droge slijmvliezen, huilen zonder tranen
o turgor verminderd
o diepliggende ogen, fontanel verzonken
o tachycardie, hypotensief, koude acrae, verminderde capillary refill
 mate van dehydratie
o mild: 3-5% gewichtsverlies
o matig: 6-9% gewichtsverlies
o ernstig: meer dan 10 % gewichtsverlies
 Soorten dehydratie
o Isotone dehydratie: gelijk verlies aan water en elektrolyten: normaal
serum Na+
o Hypotone dehydratie: verlies aan zout groter dan verlies aan water:
laag serum Na+
o Hypertone dehydratie: verlies aan water groter dan verlies aan zout:
hoog serum Na+
% gewichtsverlies
Huidturgor
Ogen
Tranen
Slijmvliezen
Mild
3-5%
N
N
Aanwezig
Vochtig
Matig
6-9%
Verlaagd
Ingezonken
Afwezig
Iets droog met slijm
Urineproductie
Hartfrequentie
Ademhaling
Fontanel
Capillaire refill
bloeddruk
N tot iets verlaagd
N
N
A niveau
< 2sec
N
Verlaagd (donker)
Verhoogd
Diep, soms snel
Ingezonken
2-3 sec
N
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Ernstig
>10%
Sterk verlaagd
Diep ingezonken
Afwezig
Erg droog of
perkamentachtig
Afwezig
Verhoogd en zwak
Diep en snel
Sterk ingezonken
>3sec
N tot verlaagd
Pagina 29
Behandeling dehydratie
 Oral rehydration solution (ORS)
o Minder snel diarree dan bij normale voeding; minder snel spugen
o Zeer efficiënte wateropname (glucose gemedieerd water/zout
transport)
o Voorkomt ontregeling in electrolyten
o Voorkomt hypoglycemie
 In de praktijk
o Bereken de normale dagelijkse behoefte aan vocht
o Bij iedere keer diarree (en spugen) 10 ml per kg ORS extra
Pathofysiologie
 Intestinale absorptie en secretie van water loopt via Na+ en Clo Verantwoordelijk voor absorptie van water (Na+) zijn de epitheelcellen
gelokaliseerd op de villi
o Verantwoordelijk voor secretie van (Cl-) zijn de epitheelcellen
gelokaliseerd in de crypten
o Enterotoxin V. cholerae: blokkeert electroneutraal transport
o Shigella en salmonella: blokkeert glucose-gestimuleerd transport en
electroneutraal transport
o Meeste vocht opname
 Dunne darm 7-9 liter
 Ileocoecaalklep passeert 1,5 liter
 Anus passeert 0,1 lter
Osmotische diarree
 Voedingsstof kan niet worden afgebroken, opgenomen of getransporteerd over
de darmwand en creëert een osmotische lading in het lumen van de darm
 Oorzaken
o Coeliakie – pancreasinsufficiëntie – lactose intolerantie –
disaccharidase deficiëntie
 Kenmerken
o Hoge osmolariteit
o pH ontlasting laag
o reductie positief (aantoonbare suikers)
o bij vasten stopt de diarree
o bij onderzoek is de osmotic gap verhoogd
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 30
Secretoire diarree
 Uitscheiden van excessieve hoeveelheden elektrolyten in het lumen van de
darm (zoals bepaalde vormen van congenitale diarree en infectieuze oorzaken
(enterotoxines))
 Secundaire messengers zoals cAMP, cGMP en intracellulair Ca2+
 Oorzaken
o Infectieus (enterotoxines) - congenitale defecten (Na+ of Cl- secretoire)
– neuro-endocrienetumoren
 Kenmerken
o Ontlasting waterig en volumineus (snel uitdroging)
o In de regel geen pus, bloed of overschot aan vetten in ontlasting
o Ondanks vasten zal de diarree continueren
o pH ontlasting normaal-hoog
o reductie negatief (geen aantoonbare suikers)
o hoge concentratie van electrolyten in de ontlasting
o lage osmolariteit
o bij onderzoek is de osmotic gap niet verhoogd
Osmotische en secretoire diarree
 Giardiasis
 Rotavirus
 Bacteriële overgroei
 Laxantia
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 31
Malabsorptie
 Een verminderde opname van voedingsbestanden door het maagdarmkanaal
 Maldigestie: onvoldoende vertering
 Malabsorptie: onvoldoende opname
Koolhydraten
 Zetmeel  amylase  oligosacchariden en disacchariden
 Latcose  lactase  glucose en galactose
 Sucrose  sucrase-isomaltase  fructose en galactose
 In de enterocyt zijn er transporters voor glucose en galactose
 Fructose wordt getransporteerd door diffusie
 Malabsorptie
o Buikpijn – bolle buik – flatulentie – zurige diarree – huidirritatie
Eiwitten
 Eiwitten worden gehydrolyseerd tot oligopeptiden en individuele aminozuren
door pancreasenzymen ( zoals trypsine, chymotrypsine, elastase en
carboxypeptidasen)
 Oligopeptiden worden door peptidase (borstelzoom) afgebroken tot di- en
tripeptiden en aminozuren
 Pancreasenzymen worden uitgescheiden als proenzymen. In de borstelzoom
worden deze proenzymen actief door het enzym enterokinase
 Malabsorptie
o Buikpijn – verminderde groei – stikkende (rottende) ontlasting
Vetten
 Triglyceriden worden door de pancreasenzymen lipase en colipase omgezet in
monoglyceriden en vrije vetzuren
 Vrije vetzuren worden door galzuren omgebouwd tot micellen
 Malabsorptie
o Steatorroe en groei-afbuiging
Malabsorptie
 Deficiënties
o Ijzer – foliumzuur – vitamine B12 – zink (acrodermatitis
enterohepatica) – koper (ziekte van Menke) – vitamine ADEK
Ziektebeelden leiden tot maldigestie/ malabsorptie
 Ziekte van de darm
o Coeliakie – darminfectie (parasitair) – necrotiserende enterocolitis
(NEC) – dunne darm atresie (korte darm syndroom)
 Exocriene pancreasinsufficiëntie
o Cystic fibrose – shwachman-Diamond syndroom
 Ziekte van lever en galwegen
o Galgangatresie – onderontwikkeling van de galwegen (syndroom van
Alagille) – progressieve familiaire intrahepatische cholestase beelden
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 32
Coeliakie
 Pathofysiologie
o Bij een bepaalde genetische achtergrond (HLA DQ2 en of DQ8) kan
een individu coeliakie ontwikkelen wanneer er contact is met
glutenpeptiden
o Tissue-transglutaminase (t-TG) speelt hierin belangrijke rol. Dit enzym
(intracellulair gelegen) komt hoog tot expressie in de enterocyt en kan
vrijkomen na weefselschade
o T-TG deamineert gliadine: de Q sequenties van de gliadine peptiden
krijgen hierdoor een negatieve lading, een voorwaarde voor activatie
van T-cellen
Ziektebeelden die vlokatrofie kunnen veroorzaken
 Gastro-enteritis (postinfectieus)
 Enteropathie o.b.v. voedingsallergie
 Parasiet als giardia
 Eiwit en energie malnutritie
 Immuundeficiënties
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 33
HC Obstipatie, diarree en pillen
Motorische functie maag-darm kanaal
 Transporteren van voedselbolus van mond tot anus (peristaltiek)
 Contact tussen voedselbrij en villi dunne darm
 Voorkomen retroperistaltiek
Motoriek en zenuwinnervatie
 Sympatische en parasympatische zenuwstelsel
o Parasympatisch: stimulerend
o Sympatisch: remmend
 Belangrijkste zenuwknooppunten
o Plexus myentericus (Auerbach)
o Plexus submucosus (Meissner)
o Via interneuronen contact tussen Auerbach en Meissner
Neurotransmitters
 Een aantal stoffen functioneren zowel als hormoon als neurotransmitter (o.a.
somatostatine en cholecystokinine)
 Werkzaam via receptor (celmembraan/intracellulair)
 Acetylcholine
o Belangrijkste regulator voor de motiliteit
o Gesynthetiseerd in cholinerge neuronen (uit choline)
o Acetylcholine reageert met de muscarine en nicotine receptoren op de
celmembraan
 Noradrenaline
o Neurotransmitter van de postganglionaire sympatische zenuwen,
innerveert met name de enterische ganglia en bloedvaten
o Gladde spiercellen ook noradrenaline receptoren
o Gesynthetiseerd door adrenerge zenuweinden (uit tyrosine)
 Dopamine
o Voorloper in noradrenaline synthese, echter ook zelfstand
neurotransmitter
 Serotonine
o Geproduceerd door enterische neuronen uit tryptofaan
o Stimuleert gladde spiercel contractie
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 34
Oesofagus
 Oesofagys transporteert voedsel vanuit mond naar de maag, holle spierbuis
bekleed met plaveiselcel epitheel
 Upper Esophageal Sfincter (EUS) en M. cricopharyngeus (dwarsgestreept
spierweefsel)
 Lower Esophageal Sfincter (LES) 2-4 cm lange gladgestreept spierweefsel
(intra-abdominaal)
 Diagnostiek
o Slikfoto: patiënt slikt barium, relaxatie UES/ contracties UES/ relaxatie
LES
o Oesofagusmanometrie: sonde met op verschillende niveaus
drukmeetpunten, bepalen niveau LES, nadien druk meten op de
verschillende niveaus in rust en na water slikken
 Motiliteitsstoornis:
o Proximale deel oesofagus met name ten gevolge van innervatie
stoornis of spierzwakte
 Sclerodermie: gestoorde innervatie en onvermogen van de spier
te expanderen
o Distale deel oesofagus en LES
 Hypomotiliteit: te lage amplitude van de contracties na een
slikbeweging, lage rustdruk in LES: sclerodermie
 Hypermotiliteit: te hoge amplitude herhalend of “prolonged”.
Te hoge druk in de oesofagus, teveel spontane contracties,
onvolledige relaxatie LES: diffuse oesofagus spasmen
o Vertraagde maagontlediging (gastroparese)
 Vol gevoel “opgezwollen”, misselijk en braken
 DM: hypoglycemie neiging
 NB: klachten correleren slecht met scintigrafie
Gastro-Esophageal reflux disease (GERD)
 Opboeren van lucht.gassen en zure reflux is fysiologisch
 GERD indien symptomen en/of slijmvliesschade
 Symptomen
o Met name zuurbranden, pijn op de borst
 VS
o 44% 1 maal/maand zuurbranden
o 13% minstens 2 maal/week medicatie
o 4-7% dagelijkse klachten
 West-Europa
o Prevalentie 10%
 Pathofysiologie
o Een motiliteitsstoornis: door tekortsschieten van druk van de onderste
oesofagussfincter (LES) en transiënte relaxaties treedt zure reflux op
vanuit de maag naar de oesofagus
o Stoornissen die de reflux bevorderen
 Gestoorde slokdarmmotoriek
 Te lage druk in de LES
 Teveel spontane relaxaties
 Tekort intra-abdominaal segment/ Vertraagde maagontlediging
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 35
Achalsie
 Zeldzame aandoening: 0,5-1/100.000 per jaar
 LES relaxeert niet na slikbeweging stase van voedsel in de oesofagus
 Histologie: verminderd aantal myenterische neuronen
 Differentiaal diagnose
o Pseudo-achalsie ten gevolge van tumor ter hoogte van gastrooesofageale overgang
 Therapeutische opties
o Endoscopische dilatatie van de LES
o Botuline injecties in LES, tijdelijke remming van de acetylcholine
productie uit de exciterende zenuwuiteinden (kortdurend en minder
effectief dan dilatatie
o Chrirugische verlagen van de druk in de LES, klieven van alle
spierlagen over een lengte van 6 cm.
 Hellerse myotomie
Diagnostiek maag motiliteit
 X-maag
o Structurele afwijkingen
 Antroduodenale manometrie
o Druk meting in antrum, duodenum en proximale dunne darm
o Multilumen catheter in antroduodenale regio
 Maagscintigrafie
o Radio actief gelabelde (technetium) pannekoek
o T ½ berekenen door opnames te maken na 6-120-240 minuten
Dumping
 Te snelle ontlediging vanuit maag naar dunne darm (resectie)
 Osmotische actieve voedselbestanddelen in de dunne darm
 Snel vol gevoel, discomfort, hypotensie, hypoglycemie
 Oorzaken
o Na antrumresectie; B1 en BII maagresecties
o Na hoog selectieve vagotomie
o Na Nissen fundoplicatie
o Idiopatisch
 Diagnose
o Anamnese – voorgeschiedenis
o Scintigrafie: versnelde ontlediging
o Late reactieve hypoglycemie na een maaltijd
Diabetische Gastroparese
 Prevalentie wisselt sterk (rond de 58%)
 Onafhankelijk van duur van diabetes en ernst van autonome neuropathie
 Voornaamste symptomen
o Snel vol – obstipatie – diarree – braken
o Echter vaak asymptomatisch
o Moeilijke diabetes instelling
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 36
Idiopatische Gastroparese
 Met name bij jonge vrouwen
 Entiteit sinds 1985
 Symptomen
o Vol gevoel – braken – buikpijn
 Geen onderliggende ziekte
 Scintigrafie
o Vertraagde maagontlediging
Dunne Darm
 Motorische functie dunne darm
o Absorptie nutriënten
o Verplaatsen van “niet op te nemen”stoffen door de dunne darm
o Handhaven van lage concentratie bacteriën
 Regulatie motorische functie
o Gladde spiercellen in de darmwand, basis regulatie. Initieert
contracties en beheerst de frequentie hiervan. Interstitiële cellen van
Cajal
o “enteric nervous system”
o Motorische autonome zenuwstelsel
o Spinale en vagale extrinsieke sensore neuronen
o Centrale zenuwstelsel
 Diagnostiek
o X—DDP:
 Via sonde (in duodenum) contrast geven
 Passagetijd berekenen
 Stukken met vertraagde/ versnelde passage
 Structurele afwijkingen opsporen
o Lactulose ademtest
 Lactulose drinken, H2 in uitademingslucht meten
 Orale cecale passage tijd
o Full-thickness biopsie
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 37
Motiliteitsstoornis van het colon
 Obstipatie
o Tgv hypomotiliteit
o Echter ook segmentale hyperactiviteit
o Slow transit obstipatie
o Spastische bekkenbodem
o Neurologische oorzaak
 M. Parkinson: veelvoorkomend – multifactorieel –depletie van
dopaminerge neuronen in CZS en in plexus meyentericus
 Multiple Slerosis: geen relatie met inactiviteit of medicatie –
geen toegenomen colonactiviteit na maaltijden – verlengde
colon passage tijd
o Aandoening gladde spiercel:
 Myopathieën:
 Colon  pseudo-obstructie
 Rectum  outlet obstructie
 Systemische sclerose: gladde spiercel vezels vervangen door
fibrose – weinig obstipanten
 Musculaire dystrofie
 Aantasting van zowel dwarsgestreepte als gladde spier
 Diarree
o Met name snelle passage in colon ascendens en transversum
o En verminderde activiteit sigmoïd
 IBS=PDS
o Heterogeen beeld (zowel snelle als vertraagde passage)
Diagnostiek colon motiliteit
 Markerstudie
o Capsules slikken met daarin radio opaque markers
o XBOZ dag 1 en dag 10
o Passagetijd uitrekenen aan de hand van de markers
o Beoordelen waar de meeste markers zich bevinden
 X-colon/ coloscopie
o Uitsluiten obstructie
o Mucosale afwijkingen
 Anale manometrie
o Ballon in rectum
o Aandrang/ pijn sensatie beoordelen
Diarree als gevolg van medicatie
 Van de apotheek
o Antibiotica – metformine – beta blokkers – maagzuurremmers –
laxantia
o Lactose
 Niet van de apotheek
o Osmotische stoffen – kruidenpreparaten
 Uit de supermarkt
o Suikervrije producten (kauwgum, cola)
 Behandeling
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 38
o
o
o
o
Wegnemen oorzaak
Waak op uitdroging
Opiaten  loperamide
Norit (actieve kool)
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 39
Obstipatie als gevolg van medicatie
 Medicatie
o Opiaten (ook tramadol) – antidepressiva (TCA’s) – anticholinergica
(anti parkinson middelen) – anti-epileptica – antipsychotica – calciumantagonisten – ijzerpreparaten – diuretica
 Behandeling
o Bulk/osmotische laxantia (sponswerking, promoten peristaltiek)
 Psyllium vezels
 Macrogol (polyethyleenglycol)
 Lactitol
 Lactulose
 Anorganische zouten: MgO, MgS
o Zachtmakers, klein en groot volume klysma
 Natriumlaurysulfoacetaat, natriumducosaat, natriumfosfaat
 Arachide olie
o Contactlaxantia
 Bisacodyl, Senna
o Bijwerkingen
 Flatulentie, opgeblazen gevoel, buikkrampen
 Beschadiging plexus mesentericus bij chronisch gebruik
(Bisacodyl)
 Electrolytenstoornissen (osmotische laxantia, zouten)
Opiaat geïnduceerde obstipatie
 Opioid rotatie (bv fentanyl)
 Tijdig macrogol bij
 Methylnatrexon (mu-receptor antagonist)
 Therapie
o Vezels/ bewegen/ vocht
o Bekkenbodemspasme: fysiotherapie en biofeedback
o Zelden colorectale chirurg
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 40
HC Icterus
Lever functie
 Metabolisme
o Carbohydraat, vet, eiwit
 Synthese
o Albumine, coagulatie factoren
 Detoxificatie
o Toxines, ammonia
 Secretory
o Gal, galzuren, zouten en pigments
 Opslag
o Vitamines, carbohydraten
Hepatitis
 Acute hepatitis
o Acute ontsteking van de lever die < 6 maanden duurt
o Lost op zonder lange termijn klinische sequelae: reversibel
o Patient hebben griepachtige verschijnselen
 Chronische hepatitis
o Chronische ontstekings respons van de lever > 6 maanden: irreversibel
o Vaak ontdekt bij routine labonderzoek
o Niet specifieke symptomen
Cirrose
 Consequenties
o Portale hypertensie
 Een verhoging in de druk van de portale vene die veroorzaakt
wordt door een geblokkeerde bloeddruk door de lever
 Problemen: bloed zal een weg vinden om dit te omzeilen om de
lever om het hart te bereiken of er is te veel druk omhoog
 Symptomen
 Esophageal varices – ascites – Hepatic encephalopathy
– Palmar erythema – Spider naevi – Clubbing fingers –
Caput medusae – Splenomegaly
o Icterus
 Prehepatic
 Hepatic
 Post-hepatic
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 41
Bilirubine metabolisme
 Prehepatisch
o Haem  bilirubine 
o Reflecteert hoge ongeconjugeerde bilirubine in het bloed
o Excesssieve hemolyse
 Sikkelcel ziekte
 Afbraak van extravasated bloed
o Inability om bilirubine te conjugeren
 Gilbert’s syndroom
 Hepatisch
o Conjugatie in hepatocyt  excretie in galwegen 
o Mislukte opname, conjugatie of secretie van bilirubine
o Reflecteerd een gegeneraliseerde lever (hepatocyt) dysfunctie
o PBC
 Post-hepatisch
o Excretie in galwegen  excretie in ontlasting – urine
o Obstructie van de galwegen
o Plasma bilirubine is geconjugeerd en andere galmetabolieten zoals
galzuren accumuleren in het plasma
o Karakteristiek
 Licht gekleurde poep en donkere urine
o PSC
Gilbert’s Syndrome
 Benigne lever stoornis
 Genetische disorder
 Karakteristiek
o Milde fluctuerende verhoging van ongeconjugeerd bilirubine
veroorzaakt door verminderde mogelijkheid van de lever om bilirubine
te conjugeren  gecorreleerd met vasten of ziekte
 Mannen vaker aangedaan
 Begin symptomen in tienerjaren of vroege 20-30
 Geen behandeling nodig
o Phenobarbital  UGT1A1
PBC





Cholestatische lever stoornis
Meest voorkomende symptomen
o Pruritis and vermoeidheid
o Xanthomas ogen
Vrouw: man 9:1
Diagnose
o Vergelijkbare klinische presentatie
o AMA titer 1:80 of groter (95% sens/spec)
o IgM > 1,5
o Lever biopt: galweg destructie
Behandeling
o Ursodeoxycholic zuur 115 mg/kg
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 42
PSC




Cholestatische lever stoornis
Ontsteking van grote galwegen
90% geassocieerd met IBD met name UC
o Maar 5% van IBD patiënten krijgt PSC
Diagnose
o ERCP nu MRCP
 Geen auto-antilichamen, geen verhoogde globulines
 Biopt: geconcentreerde fibrose rond galwegen
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 43
ZSO 1 – Anatomie buikorganen
Flexura coli sinistra: flexura lienalis (milt)
Flexura coli dextra: flexura hepatica (lever)
Truncus coeliacus
 A. hepatica communis: lever
 A. splenica: milt
 A. gastrica: maag/duodenum/alvleesklier
A. mesenterica superior
 Colon ascendens
 Colon transversum
 Jejunum
 Ileum
 Flexura hepatica
A. mesenterica inferior
 Colon descendens
 Colon sigmoideus
 Rectum
 Flexura lienalis
Vena portae
 Vena lienialis
 Vena mesenterica superior
Abcessen
 Douglas Pouch
 Paracolic gutter
 Subhepatische ruimte
 Subphrenic
Bloedverloop via lever
 V. gastrica + V. lienalis + V. Mesenterica inferior + superior
 Vena porta
 Vena hepatica
 Vena cava
 Obstructie lever
o Vertraging bloedstroom
o Venen zetten uit
o Milt wordt groter
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 44
Omentum
 Algemeen
o Beweegt naar ontstoken orgaan toe  afkapselen
o Zo wordt gegeneraliseerde peritonitis voorkomen
o Bescherming onder liggende organen
 Eigenschappen
o Goed gevasculariseerd
o Afweercellen en –stoffen
o Fibrine vorming (sealing)
o Aanvoer regeneratie cellen
o Mechanisch: overbruggen / opvullen van defect
 Bloedvoorziening
o Gastro-epiloïsche arteria: uit lienalis + gastroduodenalis
 Ontwikkeling
o Uit dorsale mesenterium
Maag
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 45
Overzicht buikpijn
Abdomeno
rganen


ophangband van de darmen
Mesocolon transversum: mesenterium van het colon transversum
Intraperitoneaal
Mike van Verseveld & Guus Janssen
 Mes
enterium:
Pagina 46


o Maag – lever – dunne darm – colon transversum – colon sigmoïdeum –
staart alvleesklier –milt
Retroperitoneaal
o Nieren – bijnieren – duodenum – colon ascendens – colon descendens
– alvleesklier – rectum
Subperitoneaal
o Blaas – prostaat – baarmoeder – eierstokken – eileider – rectum
Foramen ischidiacum
 Gevormd door het ligamentum sacrotuberale  wordt verdeeld in majus en
minus door ligamentum sacrospinale
 Majus
o N. ischidiacus
o N. pudendus
 Minus
o N. pudendus
Bloedvoorziening
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 47
ZSO 2 – Pathofysiologie acute buikpijn
Acute buikpijn
 Buikpijn waarvan de oorzaak (nog) niet bekend is en die korter dan een
week bestaat.
o Inflammatie of infectie peritoneum
o Aandoening in maag-darmtractus
o Lever en/of galwegen
o Hart, longen of bloedvaten
o Nieren of urinewegen
o Uterus of adnexen
o Bewegingsapparaat
Diagnose acute buikpijn
 Niet specifiek – 43%
 Appendicitis – 24%
 Cholecystitis – 9%
 Dunnedarmileus – 4%
Alarmsymptomen acute buikpijn
 Plankharde buik
 Pulserende tumor in het abdomen
 Hoge koorts
 Hypotensie
 Shock
Meest voorkomende oorzaken
 Kinderen
1. Appendicitis
2. Mesenteriale adenitis
3. Beklemde liesbreuk
 Jongvolwassenen
1. Acute appendicitis
2. Perforatie ulcus duodeni
3. Jonge vrouwen – gynaecologische afwijkingen
 Vanaf 40 jaar
o Stijging frequentie galaandoeningen
 Boven de 60 jaar
o Maligne processen
o Vasculaire problematiek
Infectie/ontsteking
 Koorts een van de eerste verschijnselen
 Langzaam opzettende pijn tot deze in uren/dagen continue aanwezig is
 Diagnose
o Acute appendicitis
o Acute cholecystitis
o Peridiverticulitis van het sigmoïd
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 48
o Acute pancreatitis
Perforatie
 Plotseling beginnende zeer hevige pijn  eerst lokaal, maar snel over
gehele buik verspreidt
 Pijn vrij interval
 Inflammatoire respons leidt tot continue pijn  leidt op den duur tot een
temperatuursverhoging
 Diagnose
o Perforatie ulcus duodeni, ulcus verntriculi
o Perforatie dunne darm door trauma of corpus alienum
o Perforatie colon na endoscopie
Bloeding
 Relatief weinig pijn, die continue aanwezig is
 Gerefereerde pijn (e.g. schouderpijn)
 Collaberen, hypotensie, shock en anemie
 Diagnose
o Ruptuur milt of lever, mesenteriumscheur
o EUG, follikelbloeding
o Bloeding bij orale anticoagulantia
Obstructie
 Krampende pijn met vrij intervallen die snel in ernst toeneemt.
 Geen koorts (tenzij infectieuze oorzaak)
 Opvallend: hevig braken en, bij darmobstructie, afwezigheid flatus en
ontlasting
 Opgezette buik
 Diagnose
o Beklemde breuk
o Galsteenkoliek, niersteenkoliek
o Dunnedarmileus na laparotomie
o Colonileus door tumor
Vasculaire aandoening
 Plotseling begin van de pijn
 Hevige pijn, maar weinig/geen symptomen: discrepantie
 Diagnose
o Gebarsten aneurysma aorta abdominalis
o Mesenteriale trombose
o Ischemische colitis, angina abdominalis etc.
Anamnese
Pijn
 Viscerale pijn geeft slecht te lokaliseren pijn zoals bij ischemie van de
darm, distensie van de darm en inflammatoire darmziekten.
 Pariëtale pijn geeft goed te lokaliseren pijn door stimulatie van
somatische zenuwen.
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 49
Lichamelijk onderzoek
Tekenen van shock
Bij acute buik kijkt men eerst naar vitale tekenen als polsfrequentie, bloeddruk
en capillaire refill. Hb geeft pas na een aantal uren een beeld van de ernst van
bloedverlies, dus is zinloos bij diagnose van een acute bloeding.
Shock kan ook optreden bij hypovolemie als gevolg van diarree, ileus of
peritonitis.
Tekenen van peritoneale prikkeling
Men kijkt naar vervoerspijn en hoestpijn. Men ziet vaak een ingetrokken buik die
bij ademhaling niet goed meebeweegt. Er is hoogklinkende peristaltiek bij een
mechanisme ileus en weinig/geen peristaltiek bij darmparalyse. Er is ook
loslaatpijn, men voelt dan pijn aan de controlaterale zijde.
Défense musculaire is bewijzend voor peritonitis. Het is een verhoogde basale
spiertonus van de buikwandmusculatuur.
Ontlasting in de buik geeft pas na enkele uren tot dagen prikkeling.
Palpabele weerstanden
Men kijkt eerst naar de breukpoorten (inguinale en femorale). Pijnlijke palpabele
weerstand berust vaak op een infiltraat of pasteuze ontstekingstumor
bijvoorbeeld bij appendicitis, cholecystitis en peridiverticulitis.
Afwijkingen van de darpassage
Opzetten van de buik, zichtbare peristaltiek en hoge tonen en gootsteengeruis
passen bij ileus. Men moet minimaal 3 minuten luisteren. Bij hoge ileus is er
vooral braken, bij een lage ileus braakt de patiënt laat.
Laboratoriumonderzoek
Laboratoriumonderzoek speelt niet zo’n grote rol in het diagnosticeren van een
acute buik.
 Urineonderzoek. De urine kan onderzocht worden op kleur, helderheid,
soortelijk gewicht en aanwezigheid van suiker en eiwit.
 CRP. Duidt op een ontsteking. Is veel sneller dan BSE (24-48 uur).
 BSE. Duidt ook op een ontsteking. Acute buik i.c.m. hoge bezinking duidt
op een infiltraat.
 Leukocytentelling. Is de resultante van de aanmaak van leukocyten min
de afbraak ervan. Een stijging kan duiden op een infectie, maagperforatie
en mesenteriale trombose.
 Hb-gehalte. Verhoogd bij dehydratie en verlaagd bij anemie. Bij een acute
bloeding daalt het Hb pas wanneer het plasma is aangevuld.
 Elektrolyten. Bij langdurig braken, ernstige diarree, shock, ileus en
peritonitis worden elektrolyten bepaald. Zijn belangrijk voor het
vochtbeleid, maar niet voor de diagnose.
 Serumamylase. Bij verdenking op acute pancreatitis (sterke verhoging).
Een milde verhoging kan voorkomen bij: peritonitis, appendicitis,
mesenteriale trombose, UD of UV etc.
 Leverfunctie. Bilirubine, fosfatase en transaminase kunnen differentiatie
tussen hepatitis en een biliaire oorzaak mogelijk maken.
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 50
Radiologisch onderzoek
Buikoverzichtsfoto
 Scherpte psoaslijn
 Niercontouren
 Miltcountour: vergroting, verplaatsing mag/colon
 Verdeling gas: afwezigheid lucht in colon, ligging maagbel
 Coecum: plaats, rotatie, dilatatie
 Dilatatie van het colon (obstructie, toxisch megacolon)
 Dilatatie dunne darm
 Vrije lucht buiten de darm, onder diafragma, in galwegen
 Stenen, nier, urinewegen
Echo-onderzoek
Bruikbaar bij galwegaandoeningen, leverabces, miltaandoeningen, obstructie
urinewegen en een aneurysma van de aorta abdominalis. Bij pancreatitis wordt
het gebruikt om een galwegoorzaak aan te tonen.
CT-scan
Appendicitis aantonen bij vrouwelijke patiënten bij wie ook gynaecologische
aandoeningen van toepassing kunnen zijn, stadium van diverticulitis,
mechanische obstructie en CT-angiografie. Daarnaast kan ook gewone
angiografie geïndiceerd zijn bij mesenteriale trombose.
Laparoscopie/laparotomie
Indicaties zijn, wanneer er met de andere onderzoeken niets gevonden kan
worden:
 Beklemde hernia
 Duidelijke peritoneale prikkeling
 Volledig mechanische ileus
 Intra-abdominale bloeding
 Aanwezigheid van vrije lucht in de buikholte
 Duidelijke aanwijzingen mesenteriale trombose
 Sepsis en septische shock.
Specifieke aandoeningen
Acute appendicitis
 Algemeen
o 100 per 100.000 per jaar
o 10-19 jaar hoogste incidentie
o Kans op appendectomie 10%
o 20-35% kans op perforatie bij operatie
o Bij kinderen en ouderen vaker omdat het omentum bij kinderen
nog niet goed ontwikkeld is en bij ouderen een verminderd
immuunsysteem aanwezig is
 Klachten en symptomen
o Klassiek begin: slecht te lokaliseren pijn in epigastrium of
periumbillicaal, later lokaliseert het zich rechtsonder en neemt het
progressief in ernst toe
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 51





o Geen eetlust, misselijkheid en braken
o Typische temperatuur van ongeveer 38 graden
o Vervoerspijn, hoestpijn, pijn tijdens lachen  drukverhoging
Lichamelijk onderzoek
o Rechtsonder verschijnselen peritoneale prikkeling
 Défense musculaire
o McBurney doet pijn (rechtsonder)
o Lokaliseerbare drukpijn, percussiepijn, loslaatpijn
o Psoasfenomeen: aanspannen van de m. Iliopsoas
Aanvullend onderzoek
o Leukocytenaantal licht verhoogt (10.000-15.000) en CRP verhoogd
o Echografie
 Appendix verdikt en niet samendrkubaar
 Harde ontlasting en vrij vocht zichtbaar rondom appendix
o CT
 Hogere sensitiviteit (>90%)
Behandeling
o Operatie
 Appendectomie
 Bij gegeneraliseerde peritonitis: mediane laparotomie om
de buik te inspecteren en puspockets op te ruimen
o Conservatief
 Bedrust, vloeibaar dieet en observatie  spontane genezing
 Kan abcederen  drainage infiltraat
Complicatie
o ‘foie apendiculair’: metastatische abcederende hapatitis bij of na
appendicitis
Differentiaal diagnose
o Mesenteriale lymfadenitis: dunne ontlasting, geen leukocytose,
epidemisch en vaak bij kinderen
o Ovulatiebloeding: vrij acuut, geen koorts, geslachtsrijpe vrouw
o Salpingitis: vrouw, tijdens of na ovulatie, adnex palpabel/pijnlijk
o Endometriose: recidiverende pijnaanvallen bij menstruatie
o Ectopische zwangerschap
o Torsie ovariumcyste
o Uretersteen
Hernia inguinalis
 Algemeen
o 30.000 patiënten geopereerd per jaar aan liesbreuk
o 27% van de mannen ondergaat in zijn leven een operatie
 Klachten en symptomen
o Niet beklemde breuk: vage pijn
o Beklemde liesbreuk: oedeem, veneuze stuwing met goed
gelokaliseerde pariëtale pijn bij lies
 Obstructie
 Ischemie en necrose
 Perforatie en secundaire peritonitis
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 52




Lichamelijk onderzoek
o Reponeerbare zwelling
o Ontstekingsverschijnselen
o Heup niet goed meer kunnen flecteren
Aanvullend onderzoek
o Herniografie
o Echografie
o MRI
o Laparoscopie
Behandeling
o Conservatief
 Niets doen en zien of het over gaat
 Breukband
o Operatief
1. Dissectie lieskanaal
2. Repositie breukzakinhoud en resectie/repositie breukzak
3. Herstel of versteviging
Differentiaal diagnose
o Littekenbreuk
o Femorale breuk
o Lymfeklierzwelling
Acute pancreatitis
 Klachten en symptomen
o Weinig specifiek: hevige pijn in epigastrio en midden buik die
‘boort’ naar de rug
o Misselijk en braken
o Matige temperatuursverhoging
o Mogelijk tekenen van shock
o Opgezette buik  exsudatieve ascites (eiwitten)
o Vervoerspijn
o Pijn minder bij vooroverbuigen
o Verminderde urineproductie
 Lichamelijk onderzoek
o Afwezigheid peristaltiek
o Druk- en loslaatpijn in epigastrio
o Hypotensie  shock (distrubitief, door uittreden vocht uit de
bloedbaan naar de buikholte door permeabel zijn van peritoneum)
 Belangrijkste oorzaken (90%)
o Alcoholmisbruik
o Galstenen
o Idiopatische vorm
 Aanvullend onderzoek
o Sterk verhoogd serumamylase  vrijwel bewijzend
o Sterk verhoogd serumlipase  vrijwel bewijzend
o IL-6 en TNF-a geven een goede maat voor acute pancreatitis alleen
duurt de bepaling erg lang
o Echo voor aantonen galstenen
o X staand thorax voor een maagperforatie
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 53


Behandeling
o Ondersteunend
 Bestrijden ondervulling (hypotensie)
 Corrigeren elektrolytstoornis
 Afzuigen van maaginhoud
 Bestrijden pijn
o ERCP met papillotomie bij icterus en cholangitis
Prognose
o Genezing meestal binnen 1 à 2 weken (80% geneest zonder
complicaties)
Darmobstructie
 Oorzaken
o Dunne darm
 Postoperatieve adhesievorming buiten de darmwand (7085% van de gevallen)
 5-10% veroorzaakt door beklemde breuk
o Dikke darm
 Colontumor
 Volvulus (torsie van de darm rond zijn mesenterium (50%
coecum, 48% simgoïd)
 Fecale impactie
 Klachten en symptomen
o Opgezette buik
o Misselijkheid en braken  vooral bij proximale obstructie
o Krampende buikpijn
o Obstipatie en afwezigheid flatus  late symptomen
o Progressie van krampende naar continue pijn  ischemie. Dit is de
strangulatie vorm van ileus.
o Koliekpijn (mechanisch)
 Darm probeert met hevige peristaltiek de verstopping te
overwinnen
o Patiënt heeft bewegingsdrang
 Lichamelijk onderzoek
o Hoogklinkende peristaltiek en gootsteengeruis (mechanisch)
o Stille buik (paralytisch)
 Aanvullend onderzoek
o CRP bij eventuele infectie
o Leukocytose, verhoogd lactaat en metabole acidose (ischemie)
o Echografie
o CT, heeft buikoverzichtsfoto vervangen
 Behandeling
o Corrigeren dehydratie en elektrolytenstoornis
o Inbrengen neus-maagslang voor maagzuigdrainage en lucht en
vocht af te voeren
o Niet opereren voor stabilisatie!
o Operationeel kan men een laparotomie met klieving van adhesies
en/of resectie van het aangedane darmdeel
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 54
Indeling peritonitis
 Primair. Diffuse bacteriële infectie buikholte zonder aantoonbare bron
 Secundair. Ontsteking als gevolg van perforatie van een hol orgaan of een
transmurale ontsteking en necrose van gastro-intestinale organen
 Tertiair. Persisterende inflammatie van de buikholte die is gerelateerd
aan multiorgaanfalen en immunodepressie
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 55
ZSO 3 – Acute buikpijn: van klacht naar diagnose
Geperforeerd ulcus pepticum
 Algemeen
o Preoperatieve mortaliteit bij ouderen in slechte conditie: 50%
 Klachten en symptomen
o Plotseling zeer hevige pijn in de bovenbuik
o Dikwijls na de eerste pijn een vrij interval van enkele uren doordat
maaginhoud verdund wordt door peritoneumvocht
o Pijn kan afzakken naar rechtsonder of de gehele buik
o Na enkele uren plankharde ingetrokken buik
 Lichamelijk onderzoek
o Angstig
o Oppervlakkige ademhaling
o Knieën opgetrokken
o Leverdemping kan verdwenen zijn
o Vrijwel geen peristaltiek
 Aanvullend onderzoek
o 80% heeft vrije lucht op de röntgenfoto
 Behandeling
o Maagsonde en infuus
o Daarna operatief overhechten van ulcus
o Dan toedienen van H2-recepterantagonisten of
protonpompremmers
Acute cholecystitis en empyeem van de galblaas
 Algemeen
o Ontsteking van de galblaas
o Patiënten hebben dikwijls galstenen
 Klachten en symptomen
o Continue matig tot zeer ernstige pijn rechtsboven in de buik die
kan uitstralen naar de rechter schouder
o Koorts
o Bewegingsdrang – koliekpijn
 Koliekpijn stopt door een succesvolle koliek of uitputting
van de gladde spiercellen
 Lichamelijk onderzoek
o Druk en loslaatpijn ter plaatse
o Bij 60% kan de galblaas of een infiltraat gepalpeerd worden
 Aanvullend onderzoek
o Leukocytose
o Lichte cholestatische leverfunctiestoornissen
o Stijging van de transaminasen
o Bij echografie worden galstenen, een vergrote galblaas, een
verdikte wand en soms lokaal vrij vocht gezien
 Behandeling
o Laparoscopische of open cholecystectomie binnen 24 uur
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 56

o Wanneer de cholecystitis langer dan 5 dagen bestaat zal eerst
conservatief behandelt worden om het ‘af te laten koelen’. Na 6 tot
12 weken wordt dan behandeld.
Differentiaal diagnose
o Tumor in de flexura hepatica (geen koorts, eventueel obstructie
colon)
o Virale hepatitis (langzaam begin, weinig pijn, geen leukocytose)
o Acute rechtsdecompensatie (diffuus pijnlijke lever, geen koorts)
Peridiverticulitis
 Algemeen
o 60% van de mensen boven 50 jaar hebben divertikels
o 80% van de mensen met diverticulose zullen geen klachten krijgen
o Ontsteking van de divertikels en omgevende weefsels wat kan
leiden tot infiltraat, abces of perforatie
o Komt vooral in sigmoïd voor of links onder in het colon
 Klachten en symptomen
o Afhankelijk van het stadium
 Infiltraatstadium: continue, langzaam in ernst toenemende
pijn linksonder in de buik en drukpijn
 Koorts
 Braken door vernauwing lumen
 Lichamelijk onderzoek
o Lokale peritonitis
o Demping bij infiltraat
o Bij abces: piekende temperatuur
o Perforatie: gegeneraliseerde peritonitis en hypotensie
 Aanvullend onderzoek
o Leukocytose
o Verhoogde BSE
o CT met intraluminaal contrast
 Behandeling
o Empirisch
 Rust
 Vloeibaar dieet
 Observatie temperatuur, bezinking en afmeting infiltraat
 Vaak antibiotica (geen bewijs)
 Bij recidieven  resectie
o Bij abces
 Percutane punctie en drainage
 Later stadium meestal sigmoïdresectie
o Bij perforatie
 Resectie aangetaste segment
 Aanleggen anus preaternaturalis op het colon descendens
volgens Hartmann
 Complicaties
o Korter termijn: abces en perforatie
o Lange termijn: stenose en fistels
 Risicofactoren
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 57
o Vezelarm dieet
o Weinig lichaamsbeweging
o Veel vet en veel rood vlees
Gastro-enteritis
 Algemeen
o Vaak iets verdachts gegeten of meer mensen in de omgeving ziek
 Klachten en symptomen
o Krampende pijn die langzaam erger is geworden of plotseling op is
getreden
o Misselijk en braken voordat de pijn optreedt!
o Diarree
 Lichamelijk onderzoek
o Drukpijn
o Geen verschijnselen peritoneale prikkeling
o Temperatuur is normaal of licht verhoogd
o Shigella: hoge koorts!
 Oorzaken
o Salmonella
o Shigella
o Exotoxinen van bacteriën
 Behandeling
o Gericht op dehydratie
Mesenteriale trombose
 Algemeen
o Discrepantie tussen heftige buikklachten en gebrek aan
afwijkingen bij onderzoek
o Oorzaak is ischemie van de dunne darm door een embolie in de a.
Mesenterica superior/trombose van de v. Mesenterica superior
 Klachten en symptomen
o Kenmerkend: Plotseling optredende, zeer hevige continue
buikpijn, die slecht gelokaliseerd is
o Soms braken
o Heel soms bloed bij ontlasting
o Uiteindelijk peritoneale prikkeling en shock
 Lichamelijk onderzoek
o Uitgesproken polsversnelling
 Aanvullend onderzoek
o Leukocytose
o Hemoconcentratie
o Hoog ureum
o Metabole acidose  hoog lactaat
o Bij twijfel: Angiografie
 Behandeling
o Correctie van aanwezige hemoconcentratie en acidose
o Daarna spoedlapartomie
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 58
Geruptureerd aneurysma van de abdominale aorta
 Algemeen
o Barst naar rug: mensen kunnen het overleven
o Barst naar buik: mensen overlijden (veel ruimte in de buik)
 Klachten en symptomen
o Zeer hevige pijn in de buik, die constant is en kan uitstralen naar
de rug
o Mogelijk collaps of shock
 Lichamelijk onderzoek
o Palperen pulserende massa in het abdomen
 Aanvullend onderzoek
o Bij twijfel
 Echografie
 CT-angiografie
 Behandeling
o Gecontroleerde hypotensie
o Snelle operatieve behandeling
 Overstenting van aneurysma  endovasculair
Acute cholangitis (ontsteking galwegen)
 Klachten en symptomen
o Hoge koorts
o Icterus
o Pijn staat op de achtergrond
o Koude rillingen
o Verward
o Tekenen van septische shock
 Aanvullend onderzoek
o Echografie
 Uitgezette intrahepatische galwegen als teken van
obstructie
 Behandeling
o Drainage galwegen
 Via ERCP en papillotomie
o Bestrijden septische shock
 Breedspectrumantibiotica
 Later specifieke antibiotica a.d.h.v. bloedkweek of galkweek
Uretersteenkoliek
 Klachten en symptomen
o Plotseling hevige pijn in de flank
o Misselijkheid en braken
o Bewegingsdrang
o Uitstralende pijn naar de lies en genitalia externa
 Lichamelijk onderzoek
o Spaarzame peristaltiek
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 59


o Slagpijn ter hoogte van de nierloge
Aanvullend onderzoek
o Erytorcyturie
o Soms verhoogd calcium  hyperparathyreoïdie als oorzaak
o Buikoverzichtsfoto  kalkhoudende steen te zien
o Echografie  dilatatie te zien
Behandeling
o Kleine steentjes
 Spasmolytica
 Analgetica
 Wordt bijna altijd vanzelf geloosd
o Grotere stenen, obstructie of infectie
 Ziekenhuisopname
 Parenterale pijnstilling
 Toediening vocht en antibiotica
 Opheffen opstructie
Pyelonefritis
 Algemeen
o Ontstaat door opstijgen van infectie vanuit blaas naar nier
 Klachten en symptomen
o Hoge koorts
o Koude rillingen
o Pijn in de flank
o Symptomen van cystitis (urineweginfectie)
o Vaak ook misselijkheid en braken
 Lichamelijk onderzoek
o Slaggevoelige nierloge
 Aanvullend onderzoek
o Erytrocyten, leukocyten en bacteriën in urine
o Echografie
 Behandeling
o Opname met i.v. vocht- en antibioticatoediening
o Indien obstructie: deze behandelen
Extra-uteriene graviditeit
 Algemeen
o Zwangerschap buiten de baarmoeder
o Ontstaat vaak door een ontstekingsproces in de tuba of peritubaire
adhesie
o Verdenking bij iedere fertiele vrouw met
 Ongewone bloeddrukdaling
 Atypische late menstruatie
 Missed Period
 Andere tekenen van zwangerschap
 Klachten en symptomen
o Buikpijn door tubaruptuur of bloeding in de tuba
o Acute hevige onderbuikspijn met bloeddrukdaling en schouderpijn
o Shock  bloedverlies
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 60


Aanvullend onderzoek
o Rectovaginaal toucher  unilateraal deegachtige massa
o Echografie of bij twijfel laparoscopie
Behandeling
o Acuut operatief
 Tubotemie of tubectomie
Salpingitis
 Algemeen
o Onderdeel Pelvic Inflammatory disease (PID)
o Ontstaat meestal in de (pre)menstruale fase van de cyclus
 Oorzaken
o Chlamydia
o Gonokokken
o Anaerobe bacteriën
 Klachten en symptomen
o Progressieve pijn in het bekken en onderbuik
o Hoge koorts
o Ernstige malaise
o Misselijkheid en braken
o Peritoneale prikkeling
 Lichamelijk onderzoek
o Rectovaginaal toucher  soms palpeerbare adnexmassa
 Behandeling
o Indien tekenen van infectie  ziekenhuisopname
o Bedrust
o Antibiotica (breedspectrum) i.v.
o Bij abcedering of geen verbetering  laparotomie
Pelvic inflammatory disease
 Algemeen
o Ontsteking in het kleine bekken
 Endometritis, salpingitis, parametritis
o Meerderheid veroorzaakt door SOA
o Meestal subacute infectie
o 18-25% houdt na PID chronische onderbuikklachten (vooral pijn)
o Incidentie 2/1000 vrouwen per jaar
 Symptomen
o Pijn in de onderbuik
o Koorts
o Dyspareunie
o Pijn bij plassen
 Lichamelijk onderzoek
o Geelgroene fluor uit cervixmond
o Slingerpijn
o Weke drukpijnlijke uterus
o Pijnlijk vergrote adnex
 Aanvullend onderzoek
o Cervixkweek
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 61

o BSE bepaling
o Zwangerschapstest
Behandeling
o Antibiotica (ofloxacine)
Endometriose
 Algemeen
o Baarmoederslijmvlies bevindt zich buiten de baarmoederholte
 Klachten en symptomen
o Pijn in onderbuik soms uitstralend naar de benen
o Pijn bij ontlasten/urineren
o Amenorroe (uitblijven menstruatie)
o Menorragie (overvloedig/langdurig menstrueren)
o Ovulatiepijn
 Lichamelijk onderzoek
o Vaginaal toucher
o Opstootpijn
 Aanvullend onderzoek
o Echografie
o Colonscopie
 Behandeling
o Progestageen
Galsteenlijden (cholelithiasis)
 Algemeen
o 75% cholesterolgalstenen
o 25% pigmentstenen
 Zwart: chronische hemolyse
 Bruin: biliaire infecties
o Vorming stenen
 Onverzadiging gal met cholesterol
 Kristallisatie cholesterol
 Motiliteitsstoornissen galblaas en darm
 Risicofactoren
o Leeftijd (40-60 jaar)
o Vetzucht
o Vrouwelijk
o Zwangerschap
o Vijf F: Female, forty, fat, fair, fertile
 Klachten en symptomen
o Biliaire koliekaanval: hevig aanhoudende pijn in de bovenbuik
gedurende meer dan 30 minuten en korter dan 12 uur
o Dyspeptische klachten: opgeblazen gevoel, opboeren,
misselijkheid, zuurbranden en vetintolerantie
o Mogelijk koliekpijn en bewegingsdrang

Lichamelijk onderzoek
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 62



o Palpabele galblaas  door steen in ductus cysticus of obstructie
van ductus choledochus
o Vaak geen afwijkingen
Aanvullend onderzoek
o Verhoogd alkalisch fosfatase
o Verhoogd gamma-GT
o Leukocytose en CRP-stijging
o Bij volledige afsluiting  verhoogd bilirubine in het bloed
o Echografie
o ERCP
Behandeling
o 80% heeft geen symptomen  geen behandeling
o Profylactische cholecystectomie bij porseleingalblaas
o Verwijderen via ERCP
o Bij galblaasstenen  cholecystectomie
Complicaties
o Icterus bij choledochus obstructie
o Staetorroe: bij ductus pancreatitis obstructie
o Acute cholecystitis
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 63
ZSO 4 – EBM acute buikpijn
Diverticulose
 Divertikels
o Ontstaan door hoge druk in het colon, waardoor het slijmvlies naar
buiten kan uitpuilen op plaatsen waar de spierlagen geen
doorlopend geheel vormen
o 75% alleen in het sigmoïd
o 15-20% in het gehele colon
o Neemt met de leeftijd toe (bij meer dan 50% van de 60-jarigen)
o Geeft in principe zelf geen symptomen (bij 80%)
o Vaker bij vrouwen
Ware divertikels
 Divertikels waarvan de wand uit alle lagen van de darmwand bestaat
o Aangeboren
o Vooral rechter colon
Valse divertikels
 Herniaties van mucosa en submucosa door de spierwand van de darm,
wand: mucosa, submucosa en serosa
 Ontstaan op plaatsen waar bloedvaten door de darmwand lopen
 Veroorzaken zwakke plek  met name in het sigmoïd
 Tot 50 jaar: 30%
 70-85 jaar: 50-65%
Zenkers divertikel
 Divertikel van de mucosa van de pharynx waar voedsel in kan
achterblijven
 Diagnose
o Bariumsulfaat slikken en X-thorax of endoscopie
Meckel divertikel
 In de dunne darm
 Overblijfsel ductus omphalomesentericus
 Kan de oorzaak zijn van bloedverlies uit het maagdarmkanaal
Dunnedarmdivertikels
 Met name in duodenum en jejunum, vrij zelden in ileum
 Mesenteriale zijde, waar bloedvaten uit het mesenterium binnendringen
 weinig weerstand
 Bacteriële overgroei kan plaatsvinden
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 64
Diverticulitis
 Algemeen
o 10-35% van de mensen met divertikelziekte krijgt diverticulitis
o Symptomatische diverticulitis
 80% ongecompliceerd
 20% gecompliceerd
o Incidentie het hoogst tussen 60-70 jaar  collageen verlies
o 70-150/100.000 per jaar
 Pathofysiologie
o Ontsteking van een of meer divertikels  veroorzaakt ook vaak
een ontsteking van het omgevende weefsel: Peridiverticulitis
o Meestal links gelokaliseerde divertikels, vooral in sigmoïd 
buikpijn in linker onderbuik
o Ontsteking heeft vernauwing van lumen tot gevolg 
buikkrampen met braken
 Symptomen
o Koorts
o Continue, langzaam in ernst toenemende pijn
o Duidelijke drukpijn, vooral in linker buikhelft
o Dyspeptische klachten
o Wisselende defecatie (obstipatie)
o Misselijk met eventueel braken
o Vaak ook infiltraat (m. Psoas)
o Er kunnen ook fistels naar andere organen ontstaan, buikabcessen,
peritonitis en een obstructie van het darmlumen
 Gecompliceerde diverticulitis
o Perforatie, abces, fisteling, stenose
o Diverticulaire abces: percutaan draineren. Enkele weken na
drainage electieve sigmoïdresectie met directe anastomosen
o Vrije perforatie: sigmoïdresectie met directe reaanostmosering of
procedure van Hartmann
o Stenosen en fistels in naburig organen: vereisen doorgaans
sigmoïdresectie  lange termijn complicaties
 Aanvullend onderzoek
o Verhoogd CRP/BSE
o Leukocytose met linksverschuiving
o CT scan met intravasculair en intraluminaal contrast
 Men ziet verdikking en infiltratie
o Echo
 Behandeling
o Voedselonthouding
o Antibiotica
o Indien blijvende klachten: tijdelijk colostoma
o Bij frequente recidieven: electief sigmoïdresectie
 Complicaties
o Korte termijn: Abces en perforatie  acuut ingrijpen vereist
o Lange termijn: Stenose (potloodfeces) en fistels
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 65
ZSO 5 – Organische buikklachten
Gastro-oesofageale refluxziekte (GERD)
 Algemeen
o Terugstromen van zuur vanuit de maag naar de slokdarm
 Pathofysiologie
o Verhoogde incidentie van spontane relaxaties van de lagere
sfincter
o Vertraagde maagontleding en gestoorde motoriek van het corpus
van de slokdarm spelen ook een rol
 Oorzaken
o Falen onderste slokdarmsfincter
o Onvoldoende zuur productie  overvolle maag  tot in de
oesophagus
o Hiatus hernia  LES versteviging door diafragma is dan weg
o Obesitas  hoge druk in het abdomen
o Sclerodermie
o Oesofageale spasmen
 Klachten en symptomen
o Pijn laag achter het borstbeen en hoog in de maagkuil
o Zuurbranden, soms uitstralend naar kaak of armen  vaak ook
door zure/irriterende dranken of sterk gekruid voedsel, bukken en
liggen
o Regurgitatie (terugstroom vloeistof in de mond)
o Ontstaat een strictuur  klachten over niet zakken van vast
voedsel (diameter kleiner dan 12mm)
o Heesheid
o Opgeblazen gevoel in de buik of opboeren
o Oesofagitis
 Diagnostiek
o Bij persisterende klachten een oesofagoscopie
 Graad A: 1 of meer mucosadefecten, korter dan 5mm
 Graad B: 1 of meer mucosadefecten, langer dan 5mm
 Graad C: mucosadefecten die overgrijpen
 Graad D: mucosadefecten die meer dan 75% van de
circumferentie beslaan
o 24 uur pH monitoring  reflux is bevestigd bij pH < 4 in meer dan
4% van de tijd
 Behandeling
o Conservatief
 Simpele antaciden
 Afvallen
 Hoofeinde omhoog leggen
 Dieet veranderen (minder alcohol/chocola)
 Stoppen met roken
o Medicamenteus
 Protonpompremmers (selectieve remming maagsap
producerende enzym H+K+-ATP-ase in de pariëtaalcel)
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 66

 Antaciden
 H2-receptorantagonisten (cimetraline)
o Chirurgie
 Nooit alleen bij hiatus hernia!
 Antireflux operatie: Nissen fundoplicatie: manchet van
maagfundus om distale oesophagus gefixeerd aan
diafragma
Complicaties
o Peptische stenose
o Barrett’s oesophagus
o Oesophagus carcinoom
o Bloedingen
o Oesofagitis  fibrosering met stenosering en passageklachten
o Perforatie
Barrett’s Oesophagus
 Pathofysiologie
o Plaveiselcelepitheel wordt vervangen door metaplastisch
cilindrisch epitheel door de reflux van zuur
 Symptomen
o Zuurbranden
o Slikklachten (dysfagie)
o Bloed ophoesten/braken
o Gewichtsverlies door pijn bij eten
 Diagnostiek
o Endoscopie
 Kan continue of vingerachtig geprojecteerd zijn
o Biopt
 Risicofactoren
o Obesitas
o Mannen tegen de 40 jaar
 Behandeling
o Medicamenteus
 Protonpompremmers
 Antaciden
 H2-receptorantagonisten
o Chirurgisch: beperkt
 Soms Nissen Fundoplicatie
 Bijzonderheden
o Moeten vaker endoscopisch onderzocht worden i.v.m. kans op
adenocarcinoom (ook biopten moeten vaker genomen worden)
o Pijnklachten die bij refluxziekte aanwezig waren verdwijnen
langzaam omdat cylindrisch epitheel beter tegen het zuur kan
o Kans op adenocarcinoom stijgt aanzienlijk (30-50 maal zo groot)
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 67
Achalasie
 Algemeen
o 1 per 100.000 per jaar
o Meestal tussen 20e en 40e levensjaar
o Slokdarmperistaltiek is verdwenen
o Oorzaak onbekend
 Pathofysiologie
o Onderste slokdarmsfincter heeft een te hoge rustdruk en opent
zich niet of onvoldoende na slikken.
o Er is, door een innervatiestoornis, geen peristaltiek meer (of heel
oppervlakkig)
o De slokdarm kan sterk uitzetten door retentie van vocht en
voedsel
 Klachten en symptomen
o Voedsel en vocht willen niet zakken en blijven steken achter het
borstbeen
o In het begin geen continue klachten maar met interval
o Klachten nemen progressief toe in ernst en duur (jaren)
o Hevige aanvalsgewijze krampen achter borstbeen
o Braken onverteerd voedsel
o Gewichtsverlies
o Nachtelijke aspiratie
 Diagnostiek
o Röntgenonderzoek  uitgezette slokdarm die ter plaatse van
onderste sfincter overgaat in een lumen met de omvang van een
gladde muizenstaart
o Slikfoto met bariumcontrast
o Oesofagoscopie: biopten en uitsluiten kanker
o Manometrie  verstoorde functie LES
 Behandeling
o Spierrelaxantie  vaak onvoldoende effectief
o Ballondilatatie: oprekking van de sfincter  moet vaker herhaald
worden
o Operatie van Heller: klieven van cardia
o Verslappen LES door botulinetoxine in te spuiten
 Complicaties
o GERD
o Aspiratie pneumonie
o Plaveiselcelcarcinoom
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 68
Pylorusstenose/hypertrofie
 Algemeen
o Onbekende oorzaak
o Recidiverende ulcera rond en in de pylorus waarbij door
verschrompeling van littekenweefsel een stenose vormt
o Vaker bij jongens
 Klachten en symptomen
o Pylorus functioneert niet goed  opent niet op juiste moment 
druk in de maag stijgt  maaginhoud krachtig naar buiten 
projectiel braken
o Progressief niet-gallig braken
o Honger
o Braken na voeding  projectiel  metabole alkalose
o Groeiachterstand
 Epidemiologie
o 1/400 zuigelingen, altijd tussen 2 weken en 3 maanden oud
 Diagnostiek
o Echo bovenbuik
o Lab onderzoek: hypochloremische alkalose
 Hb/ureum/kalium
 Behandeling
o Pyloromyotomie volgens Ramstedt-Weber  Spierlaag pylorus
wordt geïndiceerd en gespreid
o Endoscopische dilatatie
Sclerodermie
 Algemeen
o Verharding van bindweefsel, vooral slokdarm (ook hart, longen,
nieren etc.)
 Pathofysiologie
o Atrofie gladde spierweefsel met secundair toename van
bindweefsel
o Dwarsgestreepte spierweefsel wordt niet aangetast  vandaar
alleen distale helft slokdarm
o Verminderde contractiegolven in distale deel slokdarm
 Klachten en symptomen
o Zuurbranden door insufficiënte LES
o Reflux
o Oesofagitis
o Strictuurvorming
 Diagnostiek
o Auto-antilichamen
o HRCT scan
o Manometrie
 Behandeling
o Symptomatisch  zuurremmende therapie
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 69
Uclusclijden
 Algemeen
o Organische oorzaak: 40%
o 30-70% geneest spontaan
o Recidiveren vaak: 75%
o Ulcus ventriculi komt 3 keer minder vaak voor dan duodeni
 Pathogenese
o Door gastritis door H. Pylori verlaagt de weerstand van het
slijmvlies zodat maagzuur beschadigingen kan veroorzaken.
o Bij 80-100% van de patiënten is H. Pylori aanwezig, maar slechts
5-15% met H. Pylori krijgt een ulcus.
 Oorzaken
o Infectie met H. Pylori
o NSAID’s
o Stress ulcera
o Roken
o Zuurproductie: syndroom van Zollinger-Ellison
 Klachten en symptomen
o Ulcus ventriculi in 90% van de gevallen aan de kleine curvatuur
o Pijn, meestal in epigastrium, soms uitstralend naar de rug bij UD
 pijn bij lege maag en pijn ’s nachts pleiten voor UD evenals
vermindering pijn bij voedselgebruik.
o Misselijkheid en soms braken. Braken vermindert de klachten.




Lichamelijk onderzoek
o Drukpijn in epigastrio
Diagnostiek
o Endoscopie  bij UV binnen 1 tot 3 maanden hercontrole i.v.m.
verdenkingen op maligniteit
o Röntgenonderzoek
o Biopt
o C14- ureum ademtest om H. Pylori aan te tonen  sterke urease
activiteit  ureaum wordt omgezet in maag tot CO2 en dat wordt
gemeten
Behandeling
o Niet-medicamenteus
 Niet roken
 Geen salicylaten en NSAID’s
o Medicamenteus
 H. Pylori eradicatie
 Protonpompremmers, H2-receptorblokkers, antaciden
o Chirurgisch (bij complicaties: obstructie, bloeding, perforatie)
 Distale maagresectie (Billroth I of II)
 Vagotomie
Complicaties
o Bloeding
 10-20% voorkomen bij ulcuslijders  10% mortaliteit
 Z.s.m. een gastroscopie uitvoeren
 I.v. protonpompremmer
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 70

Endoscopisch stoppen met elektrocoagulatie of
injectietherapie
o Perforatie (mortaliteit 10%)
 Acute pijn in de bovenbuik
 Spierverzet en défense musculaire
 Algemene peritonitis met een stille buik
 Lucht onder het diafragma
 Maagulcus  bij voorkeur Billroth I of II
o Pylorusstenose
 Endoscopische dilatatie van de stenose
 Bij recidief, maagresectie
o Syndroom van Zollinger-Ellison
 Vooral in de pancreas komen gastrinomen voor
 Hoge gastrinespiegels  zeer grote zuurproductie 
verbreding en verdikking van de maagplooien door
hyperplasie
 Ulcera in het duodenum
 Komen vaker bloedingen en perforaties voor
 Bepaling serumgastrine is bewijzend
 Behandeling geschiedt met een protonpompremmer, de
tumor groeit wel door!
Ulcus duodeni
 Algemeen
o Meest voorkomend ulcus pepticus
o 2-3 keer vaker dan UV
o Kan na en voor de 40, vaker bij ouderen
o 2 keer zo vaak bij mannen
 Pathofysiologie
o Meestal in de duodenal cap
o Omringend weefsel is ook ontstoken (duodenitis)  bloedverlies
o Meestal door H. Pylori (bijna 100%)  type 1 carcinogeen
 Exclusieve klachten en symptomen
o Hongerpijn  als maag leeg is
o Nachtpijn
Ulcus ventriculi
 Algemeen
o Voornamelijk na het 40e levensjaar
o Vooral in de lesser curve (90%)
 Pathofysiologie
o Geassocieerd met gastritis en bijna altijd door H. Pylorie (70-80%)
 Exclusieve klachten en symptomen
o Pijn snel na de maaltijd
o Heftiger dan bij het UD
o Vaak met uitstraling
o Zwarte ontlasting (meleana)
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 71
Functionele non-ulcer dyspepsie
 Algemeen
o Indigestie van het bovenste deel van de tractus gastro-intestinalis
 Oesophagus, maag en duodenum
o Diagnose kan alleen gesteld worden wanneer verder onderzoek
géén afwijkingen aan het licht heeft gebracht
 Oorzaken
o Stress
o Depressie
o Bijwerkingen van medicijnen
o H. Pylori of prikkelbare maag
 Klachten en symptomen
o Onaangenaam, vol, soms pijnlijk gevoel in de bovenbuik, dat soms
samenhangt met het eten en gepaard kan gaan met misselijkheid,
opgeblazen gevoel, ructus en verlies van eetlust
o Zuurbranden
 Diagnostiek
o Alle het andere uitsluiten
o Ureum adem test
o Feceskweek
 Behandeling
o Emotionele steun
o Maagzuurremmers
o Leefstijl verandering
 Bijzonderheden
o Tweemaal zo vaak bij vrouwen
o Lijkt veel op IBS (speelt meer met de defecatie
 Rome criteria
o In 12 maanden ten minste 12 weken
 Last hebben gehad van persisterende of terugkomende
mediale bovenbuikpijn
 Al dan niet gepaard gaande met: opgeblazen gevoel,
misselijkheid, opboeren
Maagcarcinoom
 Algemeen
o Vrijwel altijd het adenocarcinoom
o Incidentie: 16 per 100.000 mannen en 10 per 100.000 vrouwen
 Predisponerende factoren
o Voedsel/water met veel nitraat
o Roken/inzouten van voedsel
o Verse groenten en fruit voorkomen maagcarcinoom
o Atrofische gastritis door H. Pylori
o Adenomateuze poliepen
o Roken
o Alcohol
 Morfologie
o Slijmcellen aan de oppervlakte van epitheel en in klierbuizen
o 40-50% antrum, 30-40% corpus, 10-15% cardia
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 72




o Metastasering  lymfeklieren, klier van Virchow en minder vaak
naar longen, via bloedbaan naar lever, longen, botten, ovaria,
peritoneum
Klachten en symptomen
o Pijn (niet altijd)  lijkt op maagulcus
o Progressief en vermageringsverschijnselen  door anorexia
o Slokdarmpassageklachten en braken komen voor
o Dyspeptische klachten
o Occult bloedverlies
o IJzergebrekanemie
Diagnostiek
o Gastroscopie met biopten
o Echo/CT  uitbreiding tumor
Behandeling
o 60% kan geresecteerd worden (meestal niet curatief)
o 20-40% resectief
o Billroth I/II  distaal in antrum gelegen tumoren
o Hoger gelegen tumoren  (sub)totale maagresectie
o Vijfjaarsoverleving: 30-50%
TNM Score
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 73
ZSO 6 – Somatisch en psychologische aspecten bij al dan niet somatisch
verklaarde klachten
Buikpijn bij kinderen
 Recurrent abdominal pain
o Recidiverende buikpijn
o Minstens 3 maanden aanvalsgewijs buikklachten die zo heftig zijn
dat ze de normale activiteiten tijdelijk onmogelijk maken
o 10-15% van de kinderen tussen 4-16 jaar
o Kan voorkomen bij coeliakie
o Kan sprake zijn van IBD of lactose-intolerantie
Prikkelbaredarmsyndroom (PDS/IBS)
 Algemeen
o Meest voorkomende gastro-intestinale aandoening in de HP
o Prevalentie: 6-20%
o Vaker bij vrouwen
 Pathofysiologie
o Afwijkingen dunne darm
 Afwisselende darmmotoriek (hyper/hyporeactiviteit)
o Veranderde viscerale gevoeligheid
 Veranderde viscerale gevoeligheid van tractus digestivus 
men ervaart normale/onschadelijk stimulus als pijnlijk
o Psychische factoren
 Stressoren beïnvloeden de motoriek van het
maagdarmkanaal
 Vaker comorbiditeit van psychiatrische aandoeningen als
angststoornissen en depressieve aandoeningen
 Klachten en symptomen
o In de voorafgaande 12 maanden had de patiënt gedurende
minstens 12 weken klachten van abdominaal ongemak of pijn met
ten minste twee van de volgende 3 kenmerken
 Klachten verminderen na defecatie
 Klachten aan het begin van een PDS-periode hangen samen
met een verandering in defecatiepatroon
 Klachten aan het begin van een PDS-periode hangen samen
met een verandering in de consistentie van de ontlasting
o Twee of meer van de volgende symptomen in minstens een kwart
van de gevallen
 Verandering in defecatiefrequentie
 Verandering in consistentie feces
 Veranderde fecespassage
 Slijm bij feces
 Opgeblazen gevoel in de buik
 Alarmsymptomen
o Bovenstaande met bloedverlies per anum/vermagering etc.
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 74


Diagnostiek
o Organische aandoeningen uitsluiten
o Rome II criteria
Behandeling
o PDS met diarree  loperamide
o PDS met obstipatie  laxantia
o Pijnklachten en veranderde viscerale perceptie  spasmolytica
o Dieetvoorschrift
o Antidepressiva  verminderen viscerale hyperperceptie
o Psychotherapie
Lactose-intolerantie (lactasedeficiëntie)
 Algemeen
o Belangrijkste koolhydraten: sacharose, lactose en maltose
o Van alle disachariden is de lactaseactiviteit het laagst: bij 70% van
de wereldbevolking neemt de activiteit na de eerste levensjaren af
tot 5 à 10%. Vooral in Noord- en West-Europa blijft de activiteit
veelal behouden
o Secundaire lactasedeficiëntie  beschadiging van
dunnedarmepitheelcellen
 Pathofysiologie
o Er ontstaat vergisting van niet-gesplitste en geresorbeerde
melksuiker in het colon
o Er ontstaan gassen in de darm, vooral CO2 en H2
 Klachten en symptomen
o Opgezette buik
o Krampen
o Overmatige flatulentie
o Diarree
 Behandeling
o Beperken of achterwege laten melk, karnemelk etc.
Giardiasis
 Algemeen
o Giardia lamblia is een protozo met flagellae
o Transmissie via voedsel, water en via feco-orale route
o In 10-20% van de gevallen de oorzaak van chronische diarree bij
jonge kinderen
 Pathofysiologie
o Leeft op het slijmvlies van het duodenum en vormt cysten die met
de feces worden uigescheiden
 Pathogenese
o Diarree door verminderde absorptie en verhoogde secretie van
elektrolyten en water
 Klachten en symptomen
o Buikpijn
o Diarree in afwisseling met normale ontlasting
o Soms anorexia, opgezette buik of steatorroe
o Meestal asymptomatische infecties
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 75


Diagnostiek
o Cysten in de ontlasting aankleuren met ether-lugolkleuring
o Trofozoïeten aantoonbaar met HE-kleuring in dunnedarmbiopten
Behandeling
o Oraal metronidazol gedurende 5 dagen 10-20 mg
o Interne: metronidazol gedurende 7, 3 maal dd 500 mg
Bacteriële overgroei
 Algemeen
o Als gevolg van verschillende aandoeningen kan het aantal
bacteriën in de dunne darm sterk toenemen en de samenstelling
van de flora aanzienlijk veranderen
 Oorzaken
o Verstoring motiliteit dunne darm
 Ontstekingsprocessen
 Bindweefsel in de wand bij sclerodermie
 Na een trunctale vagotamie
o Stase van de dunnedarminhoud
 Stenose, fistels, divertikels
 Gevolgen
o Hypoproteïnemie
o Steatorroe: door conjugatie van galzouten door bacteriën
 Verstoring micelvorming  bemoeilijkt resorptie vet en
vitaminen
o Diarree: a.g.v. malabsorptie van vet
o Malabsorptie vitamine B12  magaloblastaire anemie
 Klinische verschijnselen
o Wisselend!
o Megaloblastaire anemie,
o Vaak diarree
o Steatorroe,
o Hypoalbuminemie
o Opgezette buik
o Rommelingen en overmatige gasvorming
o Malabsorptie  fors gewichtsverlies
 Behandeling
o Opheffen oorzaak (bv chirurgie)
o Antibiotica (tetracycline/doxicycline)
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 76
Coeliakie
 Algemeen
o Overgevoeligheid voor gluten in voedsel (komt voor in tarwe,
rogge, haver en gerst)
o Kan zowel in eerste levensjaren als volwassenen (80% tussen 3040)
o Frequentie is 1 per 1500 geboorten
 Pathofysiologie
o Auto-immuunziekte van de proximale darm
o Alfagliadine (zit in eiwitten) tast het dunnedarmslijmvlies aan
o Epitheelcellen worden beschadigd en in verhoogd tempo
afgestoten  vlokken worden korter en breder of verdwijnen
o Epitheelcellen worden kubisch of plat, tonnen intracellulaire
veranderingen en verliezen een deel van de microvilli
o Crypten worden dieper
o Veel malabsorptie en een beetje maldigestie
o Drie factoren van oorzaak
 Toxiciteit van gluten
 Erfelijke predispositie (HLA-DQ2 of DQ8)
 Omgevingsfactoren
 Histologische verschijnselen
o Vlokatrofie
o Cryptenhypertrofie
o Lymfocytose
o Afwezigheid van slijmvliesvilli  proximaal erger dan distaal
 Klachten en symptomen
o Vaak presenteren patiënten zich op 3 manieren
 Klachten over diarree, gewichtsverlies, moeheid en gebrek
aan eetlust
 Meer chronische symptomen dankzij malabsorptie 
ijzergebrek anemie, groeiachterstand, osteoporose of
megaloblastaire anemie door foliumzuurgebrek
 Door een andere aandoening, bijvoorbeeld de
huidaandoening dermatitits herpetiformis
o Belangrijkste klachten: anorexia, braken, vermagering, algemene
malaise en diarree (75% van de patiënten)
o Steatorroe, flatulentie, anemie, osteoporose
 Lichamelijk onderzoek
o Gewichtsverlies, vermagering
o Opgezette buik
o Platte billen door verlies van vet en spiermassa
o Groeivertraging
 Problemen
o Malabsorptie: verminderd darmoppervlak en ontstekingsinfiltraat
o Maldigestie: van disachariden vanwege ontbreken van villi
o Opname vetten verminderd  steatorroe
o Tekort aan oplosbare vitamines
 A: nachtblind, droge huid, verminderde afweer
 D: osteoporose, rachitis, spierzwakte, spierkrampen
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 77


 E: ataxie, meer kans op kanker
 K: stollingsproblemen
 B12: verminderde opname in proximale ileum
o IJzer en foliumzuurtekort
Diagnostiek
o Jejunumbiopt voor en na instellen glutenvrij dieet
o Aanwezigheid vlokatrofie niet bepalend!
o Serologie  antistoffen gliadine en endomysium (fout-positief en
fout-negatief zware gevolgen, dus oppassen)
Behandeling en prognose
o Glutenvrij dieet
o Wanneer dieet onvoldoende verbetert  corticosteroïden
o Goede prognose  lang bestaand of moeilijk te behandelen
verhoogt de kans op een maligniteit
Short bowel syndrome
 Algemeen
o Meer dan 2 meter of 70% van de dunne darm is verwijderd (er
resteert nog 1 meter)
o Deficiënties op oudere leeftijd: ijzer, foliumzuur, vitamine B12
 Oorzaken uitgebreide resectie
o Volvulus met strangulatie van de dunne darm
o Herhaalde resecties bij patiënten met de ziekte van Crohn
o Na acute afsluiting a. Mesenterica Superior (bij ouderen)
 Klachten en symptomen
o Sterke vermagering, diarree en voedingsdeficiënties
 Snelle passage
 Onderbreking kringloop van galzouten  galzuurdiarree en
steatorroe
 Pathofysiologie
o Bij minder dan 30 à 50 cm dunne darm  parenterale voeding
o 30 à 50-100 cm resterend  functionele capaciteit van de dunne
darm neemt aanzienlijk toe en malabsorptie neemt af
o Intestinale adaptie: hyperplasie van het epitheel, toename van het
aantal epitheelcellen per darmvillus
o Bij resectie deel dunne darm + deel dikke darm  moeilijkheden
nemen toe
 Moeilijkheden om water- en mineralenevenwicht te
handhaven  dehydratie en prerenale nierinsufficiëntie
 Complicaties dunnedarmresectie
o Galstenen en nierstenen
o Hyperoxalurie
 Behandeling
o Voorverteerde voeding
o Anti-diarree medicatie
o PPI
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 78
ZSO 7 – Inflammatoir darmlijden (IBD)
Inflammatoir darmlijden
 Belangrijke aspecten pathogenese
o Gestoorde immuunrespons
o Dysregulatie van de normale immuunrespons tegen bacteriën in
het lumen
o Invloed van bacteriën
 Differentiaal diagnose
o Infecties
o Maligniteit
o Cardiovasculair
o Metabole oorzaak
 Hoeksteen van de behandeling
o Medicamenteus: corticosteroïden, immunosuppressiva, biologicals,
antibiotica
o Niet-medicamenteus: voeding (beperkt), chirurgische therapie 
fistels
o Chirurgie
 Crohn: resectie darmdeel
 Colitis: vaak stoma of pouch (dunne darm op anus)
 Kinderen
o Eerste symptomen  groei curve gaat afbuigen  groeistilstand
of groeiachterstand
o Puberteitsvertraging
 Belangrijke aspecten pathogenese
o Gestoorde immuunrespons
o Dysregulatie immuunrespons tegen bacteriën in het lumen
o Invloed van bacteriën
Colitis ulcerosa
 Pathofysiologie
o Ontsteking begint in het rectum
o 4 vormen van colitis (eerste 3 is 75%)
 Alleen rectum: Proctitis
 Rectum en sigmoïd: Proctosigmoïditis
 Tot de flexura lienalis: Linkszijdige colitis
 Volledige dikke darm: Pancolitis (10-15%)
o Ontsteking is beperkt tot de mucosa
o Bij ernstige ontstekingen destructie van het slijmvlies
o Pseudopoliepen
o Aaneengesloten afwijkingen, crypt deformatie, crypt abcessen
 Klachten en symptomen
o Bloed en slijm bij de ontlasting
o Toegenomen defecatiedrang zonder dat er zich in het rectum veel
feces bevindt (loze aandrang)
o Bij uitgebreide ontsteking ook diarree
o Des te uitgebreider, des te meer verschijnselen als
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 79





 Koorts
 Anorexie
 Vermagering
o Voor defecatie vaak pijnlijke darmkrampen
Lichamelijk onderzoek
o Bleekheid van huid en slijmvliezen
o Tachycardie en koorts bij ernstige ontsteking
o Drukpijn
o Alleen bij toxisch megacolon  opgezette buik
o Peristaltiekgeluiden normaal
o Vrijwel zelden afwijkingen aan anus i.t.t. Crohn
Aanvullend onderzoek
o BSE, CRP, Hb en serumalbumine om ernst te meten
o pANCA
o Bij actieve ontsteking sterke trombocytose
o Leverenzymen verhoogt in geval van cholangitis
o Feceskweek  uitsluiten infectie
o Endoscopie  slijmvlies rood, fijnkorrelig en gezwollen. Spontaan
bloedend slijmvlies of door aanraking scoop. Ulcera en pseudopoliepen kunnen aanwezig zijn
Behandeling
o Voeding
 Bij uitgebreide en flink actieve ontstekingen is de
voedingstoestand slecht door gebrek aan eetlust  voedsel
wat een patiënt niet verdraagt weglaten. Soms
sondevoeding
o Medicamenteus
 Corticosteroïden  inductie van genezing
 5-ASA (mesalazine) en azathioprine 
onderhoudsmedicatie en preventie van recidieven
 Prednison  ernstigere ontstekingen. Vooral bij koorts,
algemeen ziek zijn en een zeer hoge defecatierequentie
 Ciclosporine  bij ernstige exacerbaties
o Chirurgisch
 Resectie colon  bij toxisch megacolon, coloncarcinoom of
bij medicamenteus niet goed te behandelen colitis
 Er wordt bij een totale colectomie een ileostoma aangelegd
of een ileo-anale anastomose (meest aantrekkelijk)
Bijzonderheden
o Lang bestaande ontsteking verhoogd de kans op coloncarcinoom
o Roken beschermt
o Kinderen: vaker pancolitis als eerste presentatie
Complicaties
o Toxisch megacolon (10% mortaliteit)
 Door tonusverlies van spieren zet de wand sterk uit, vooral
in transversum en ascendens
 Gaat gepaard met koorts, tachycardie en andere toxische
verschijnselen
 Buik is opgezet en spaarzame peristaltiek
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 80


Diffuse drukpijn
Wanneer intensieve medicamenteuze behandeling niet
werkt  colonresectie door grote kans op perforatie
o Coloncarcinoom
 Na 10 jaar dertigmaal zoveel kans op kanker
 Patiënten met colitis aan de linkerkant minder kans
 Tweemaal per jaar colonscopie
 Wordt vaak gemist omdat er al sprake is van bloedverlies
per anum door colitis
o Extra-intestinale afwijkingen
 Erythema nodosum (rode, pijnlijke, verheven knobbels
vooral op de onderbenen)
 Gewrichtsklachten
 Oogafwijkingen (episcleritis, uveitis)
 Afwijkingen galgangen en leverfunctiestoornissen
Ziekte van Crohn
 Algemeen
o Vaker bij vrouwen
o Begint meestal tussen de 20-30 jaar
o Bij minder dan 10% begint de ziekte voor het 15e jaar
 Oorzaak
o Combinatie genetisch, omgevingsfactoren en immuunsysteem
 Omgevingsfactoren
o Roken
o Stress
o Vroege virale infecties
o Hygiëne
 Pathofysiologie
o Alle delen maagdarmkanaal kunnen aangedaan zijn
 40% alleen in de dunne darm, vooral in laatste ileumlis
 15-20% alleen het colon, meestal partieel en proximaal
 40-50% ontsteking van ileum en colon
 Rectum vaak onaangetast in tegenstelling tot colitis
o Ontsteking: tast niet alleen mucosa aan, maar hele darm
 Ulceratieve gebieden: cobblestone
 Fistels en granulomen (30%)
o Vernauwing van het lumen door verschrompeling
o Fissuren
o Peri-anale fistels (30-40% van de patiënten)
o ‘Skip lesions’
 Klachten en symptomen
o Lokalisatie Colon
 Diarree  vaak geen zichtbare bloedbijmenging
 Loze aandrang
 Vaker ontlasting
o Lokalisatie distale ileum
 Pijn, vooral in de rechteronderbuik
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 81





 Diarree vaak afwezig
 Vermagering
o Pijn komt veel voor wanneer er vernauwingen zijn  bij bijna
volledige obstructies: koliekpijn en gootsteengeruis
o Koorts is meestal afwezig
o Afwijkingen van en rond de anus zoals fisuren, fistels en ‘anal tags’
o Bij ernstige ontsteking
 Diarree met slijm + geen tot weinig bloed
 Algehele malaise
 Gewichtsverlies
 Koorts
Lichamelijk onderzoek
o Drukpijn rechter onderbuik
o Soms ontstoken, verdikte, vast-elastisch aanvoelende darmlis
palpabel
o Anale klachten en nauw en niet soepel anale kanaal
o Bloedarmoede  verlies van bloed/foliumzuurgebrek/vitamineB12-deficiëntie
Aanvullend onderzoek
o Colonscopie met biopten
o Barium X-thorax
Behandeling
o Corticosteroïden  inductie en remissie
o Immunosuppressiva  azathioprine/methotrexaat 
werkzaamheid na 3 maanden bereikt
o 80% gaat uiteindelijk onder het mes
 Resectie van het stenotische gedeelte
 Acuut: laparoscopie/laparotomie
 Ileocaecale resectie
 Aangedane deel goed herkenbaar: mesenteriale vet groeit
om de darm heen
o Indien de ziekte niet te beheersen is (ernstige vorm)  Anti-TNF
Bijzonderheden
o Crohn is recidiverend in oude littekengebieden
o Short Bowel Syndrome
Complicaties
o Abcessen
o Ondervoeding  vermagering  anorexie
o Groeistoornissen
o Dunnedarmstricturen
o Fistels, abcessen, malabsorptie, stenosen
o Sepsis
o Short bowel syndrome
o Coloncarcinoom
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 82
ZSO 9 – Acute en chronische diarree
Definitie
De ontlasting minder vorm heeft dan gewoonlijk, dun is, terwijl de gemiddelde
dagproductie meer is dan 200g en de defecatiefrequentie is toegenomen tot 3
maal daags of meer.
Incidentie
 Acuut: 30/1000 bij volwassenen. 88-137/1000 bij kinderen
 Chronisch: 5/1000
Pathofysiologie
 Diarree treedt op wanneer de watercapaciteit van het colon wordt
overschreden
o Verminderde waterresorptie
o Verhoogd wateraanbod
 Toename van fecale waterverlies
o Afname van consistentie
o Toename van frequentie
 Infectieus
o Vaak bacterieel (campylobacter, salmonella, shigella, cholera)
o Viraal (rotavirus bij kinderen), fungaal en parasitair
 Niet-infectieus
o IDB, PDS, diverticulitis, ischemische colitis, Zollinger-Ellison
syndroom en medicatie
 Osmotische diarree
o Osmotische effect van een hypertone oplossing verplaatst water
naar het lumen
o De concentraties Na+, K+, Cl- en HCO3- bepalen de osmolalitische
oorzaak
 Onder normale omstandigheden en bij secretoire diarree is
Na+ en K+ vermenigvuldigt met 2 gelijk aan de osmolaliteit
 Bij osmotische diarree is de osmolaliteit veel hoger omdat
er andere stoffen aanwezig zijn (Mg2+, SO42o Aangeboren: maldigestie, fructose malabsorptie,
pancreasinsufficiëntie bij CF, disachariden defect
o Verworven: mucosa schade, bacteriële overgroei
 Secretoire diarree
o Veroorzaakt door exterotoxine producerende bacteriën
 Cholera, E. Coli, salmonella, (rotavirus)
o Zorgen voor verhoogde uitscheiding second messengers
 cAMP, cGMP, Ca2+
o Zorgt voor verminderde absorptie van Na+ en secretie van Clo Er is geen osmolitisch gap en de diarree stopt niet bij vasten
 Laxantia veroorzaken diarree
 Galzuurdiarree bij Crohn
 Gestoorde motiliteit
o Bij hyperthyreoïdie
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 83



o Spastisch colon (PDS)
o Diabetes
Wanneer een patiënt bij innemen van ORS bij osmotische diarree er weer
diarree ontstaat is er meestal sprake van een glucose-galactose
malabsorptie
Door gebruik van antibiotica wordt de darmflora verandert wat kan
leiden tot diarree (vooral penicilline groep)
Overgroei van Clostridium Difficile kan voorkomen wanneer men
antibiotica gebruikt  aanhoudende diarree na antibioticagebruik
Symptomen
 Acuut (infecties) of chronisch (2 weken)
 Infectieus acuut
o Buikkrampen
o Koorts
o Soms braken
o Soms bloedverlies
o Een of meerdere in de omgeving
 Infectieus chronisch
o Klein volume diarree: typisch voor colon-rectum pathalogie
o Groot volume diarree: waterig of vettig: pathologie dunne darm,
pancreas, proximaal colon
o Kind: coeliakie, lactose intolerantie, parasitaire darminfectie,
dieetfouten, voedselallergie
o Bloed of etter verlies: tumorale of inflammatoire pathologie. Dit zijn
alarmsymptomen
o Nachtelijke diarree: autonome polyneuropathie, chronisch alcohol
misbruik
Diagnostiek
 Anamnese
o Komt voor in de omgeving: voedselvergiftiging
o Antibioticagebruik: pseudo-membraneuze colitis
o Subtropische gebieden bezocht
o Pijn
 Lichamelijk onderzoek
o Uitdroging
o Voedingstoestand
o Koorts
o Afwijkingen in het abdomen
 Inspectie feces
o Consistentie
o Kleur
o Hoeveelheid
o Bijmenging bloed, slijm of pus
o Bacteriën
o Bloedonderzoek
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 84
Behandeling
 Acute diarree
o Voorkomen diarree
o Gebalanceerde glucose-zout oplossingen voor orale inname ORS
 Chronische diarree
o Behandelen onderliggende oorzaak
EHEC
 HUS syndroom, hemolytisch uremisch  door EHEC
 Henoch-schonlein purpura
Isospora belli
 Protozo die via gecontamineerd voedsel of water tot infectie leidt
 Parasiet en opportunist  wanneer de afweer vermindert is
Rotavirus
 Zorgt voor combinatie van secretoire (door eterotoxinen) en osmotische
(virus beschadigt absorptie gerichte villi en tast enzymen van de dunne
darm aan) diarree
 Jaarlijks 190.000 infecties
o 60.000 bij kinderen onder de 5 jaar
o 3000 opnames per jaar (2-3 overlijden)
Reizigersdiarree
 Ontstaat wanneer men naar het buitenland gaat  verwekker E. Coli
o Vooral in tropische en subtropische gebieden
o 20-50% van de mensen die naar zo’n gebied gaan krijgt diarree
o Waterige diarree en buikkrampen 4-6 dagen na aankomst en zijn
na 5 dagen ongeveer weer verdwenen
o Ontstaat door gebruik van besmet voedsel of water
 Loperamide wanneer er geen koorts en bloed is
 Bij koorts en bloed  co-trimoxazol
Chronische diarree bij kinderen
 Differentiaal diagnose
o Coeliakie
o Lactose-intolerantie
o Parasitaire darminfectie (giardiasis)
o Dieetfouten
 Overmatig fructose, sorbitol of over/ondermaat aan vezels
o Peuterdiarree (na infectie)
o IBD
Diarree bij coeliakie
 Vlokatrofie  minder absorptie
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 85


Tekort aan disacharide activiteit (maldigestie)
Tijdelijke pancreasinsufficiëntie, crytphyperplasie
Gevaarlijke deficiënties
 Vitamine A en zink zijn belangrijk voor de afweer
 Deficiënties hiervan  toegenomen kans op sterfte van gastro-interitis
Dysenterie
 Een gastro-intestinale infectie die opgelopen kan worden via
o Voedsel
o Water
o Persoon tot persoon
 Klachten en symptomen
o Hoge koorts
o Misselijkheid
o Anorexie
o Heftige buikpijn
o Bloederige diarree  metaandrang
o Pijnlijke defecatie
o Opgezette buik
Failure to thrive
 Duidt op het niet goed groeien van een kind
o Zuigeling: Onvoldoende
o Ouder Kind: Onvoldoende groei
o Puber: Niet op gang komen puberteit
Koorts
Geen koorts
Bloederige infectie
Shigella
Campylobacter
Amoeben
Campylobacter
Geen bloederige infectie
Shigella
Campylobacter
Salmonella malaria tropica
Viraal
Toxinen
Giardia
Isospora, cyclospora
Cryptosporidium
Alarmsymptomen diarree
 Dehydratieverschijnselen
 Paradoxale diarree (coloncarcinoom)
 Rectaal bloedverlies (coloncarcinoom)
 Heftige lokale buikpijn (appendicitis, diverticulitis)
 Algemene malaise en afvallen (coloncarcinoom)
 Diarree en anemie (coloncarcinoom)
 Recidiverende diarree met bloed en slijm (IBD)
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 86
ZSO 10 – Pathofysiologie van malabsorptie
Vetmalabsorptie
 Fysiologie
o Duodenum en jejunum scheiden cholecystokinine (CCK) uit. 
CCK laat de galblaas contraheren en zet de pancreas aan tot
secretie van enzymen
o Vet wordt geëmulgeerd door galzouten en fosfolipiden uit gal tot
triglyceriden
o Lipase breekt triglyceriden af tot vetzuren en monoglyceriden
o Vetzuren en monoglyceriden worden opgenomen in
galzuurmicellen om wateroplosbaarheid te vergroten
o Dit diffundeert door het cytoplasma en wordt weer
gesynthetiseerd tot triglyceriden en daarna kleine bolletjes
o Via lymfevaten komen de bolletjes uiteindelijk uit in de vena
subclavia
 Pathologie
o Steatorroe  tekort aan lipase of galzouten, darmoppervlak te
klein is en bij geblokkeerde lymfeafvoer
o Onvoldoende vertering  te lage pH (Zollinger-Ellison)
o Onvoldoende solubilisatie  te lage concentratie geconjugeerde
galzouten
o Malabsorptie en gestoorde triglyceridensynthese  beschadiging
dunnedarmepitheel, te klein dunne darm oppervlak
o Stoornissen in de afgifte van chylomicronen  obstructie of stuwing
van lymfevaten
o Ook is er sprake van een groeiafbuiging
Koolhydraatmalabsorptie
 Fysiologie
o Zetmeel wordt hoog in de dunne darm verteerd door amylase
o Op microvilli zitten enzymen die deze di- en trisachariden
omzetten in monosachariden
 Pathologie
o Deficiëntie van amylase ontstaat pas als 90% van het
pancreaseweefsel is uitgeschakeld
o Lactase-intolerantie komt veel voor, maltase en sacharase
intolerantie bijna nooit
o Klachten zijn: buikpijn, diarree, bolle buik, flatulentie en zure
ontlasting met huidirritatie
Eiwitmalabsorptie
 Fysiologie
o Afbraak van eiwitten geschiedt via pancreasenzymen
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 87

o Vooral in het eerste deel van de dunne darm wordt geresorbeerd,
maar het kan ook in het ileum. Functieverlies van het jejunum
hoeft niet meteen te leiden tot eiwitmalabsorptie
o Eiwitten worden omgezet in aminozuren en kleine peptiden
o Transport naar de cel via carriers  Na+
Pathologie
o Pancreasresectie en pancreasinsufficiëntie  toch nog 20-50%
van de eiwitten opgenomen
o Resorptie aminozuren en oligopeptiden  resorberend oppervlak
te klein
o Lekken plasma-eiwit uit de wand
 Defect in epitheelbekleding
 Wegstromen lymfe naar het darmlumen  obstructie
lymfebanen of toegenomen lymfeproductie (er vormt zich
ook een lymfopenie)
o Klachten zijn: buikpijn, diarree, verminderde groei en rottende
ontlasting
Resorptie water oplosbare vitaminen
 Pathologie
o Beschadiging dunnedarmepitheel
o Vitamine B12 wordt uitsluitend in het ileum geresorbeerd 
malabsorptie door ontbreken van intrinsic factor door uitgebreide
ileumresecties
Diagnostiek
 Serum ijzer: anemie (vermoeidheid/zwakte)
 Serum foliumzuur: anemie (vermoeidheid/zwakte)
 Serum vitamine B12: anemie (vermoeidheid/zwakte)
 Serum vitamine A: droge huid en verminderde afweer
 Serum Vitamine D: rachitis/spierzwakte/spierkrampen
 Serum vitamine E: ataxie (verstoord evenwicht)
 Serum vitamine K: bloedingsneigingen
 Serum albumine: oedeem (oncotische druk is lager)
Spijsvertering
 Speekselklieren  Amylase
 Maag  HCL, pepsinogeen, intrinsic factor
 Pancreasenzymen  Amylase, lipase, tripsinogeen
 Gal  galzouten
 Borstelzoom enterocyten  Disacheriden: lactose, sucrase, isomaltase
Onderzoek bij maldigestie en malabsorptie
 Röntgenonderzoek
o Enteroclysetechniek  dunnedarmwand bedekt met bariumlaag
 vullen met lucht  darmlissen worden goed zichtbaar gemaakt
o Probleem hierbij is overprojectie van lissen
 CT-Scan
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 88






o Bekijken dikte van de dunnedarmwand
o Fistels, abcessen, lymfomen en retroperitoneale afwijkingen
zichtbaar maken
Biopsie
o Meestal biopten uit duodenum via duodenoscopie
o Bij distaal gelegen afwijkingen  biopt distaal van het ligament
van Treitz
Onderzoek naar steatorroe
o Vetbalans meten: vetuitscheiding te vergelijken met vetaanbod 
normaal is de resorptie 95% of meer
o Dagelijkse fecesproductie kan veel wisselen  meerdere dagen
monsters nemen
o Na lange steatorroe: daling serum cholesterol, Vitamine E en
vitamine D. Dit heeft een matige sensitiviteit
Koolhydraatmalabsorptie
o H2-ademtest  koolhydraten worden in het colon vergist
waardoor H2 ontstaat. H2 wordt dan gemeten
o Methode is gevoelig, eenvoudig en niet belastend
Eiwitmalabsorptie
o Radioactief gemerkte eiwitten (meestal 51Cr)  bindt aan
albumine en transferrine  hoeveelheid Cr in de feces is een maat
voor de eiwitlekkage
o Verlies van meer dan 1% is abnormaal
Abnormale bacteriegroei
o Tellen aerobe en anaerobe bacteriën in jejunum  als
routineonderzoek niet geschikt
o H2 concentratie meten na drinken van glucoseoplossing  hoog
H2 is een indicatie voor bacteriële overgroei
Pancreasfunctieonderzoek
o Wanneer 80-90% van de capaciteit verloren is gegaan ontstaan
verteringsstoornissen (vooral vetvertering)
o Weinig specifieke en sensitieve tests. Tegenwoordig in beeld
brengen van pancreas met ERCP, echo of CT
Swachman-Diamond syndroom
 Algemeen
o Autosomaal erfelijke aandoening van de exocriene pancreas
 Oorzaak
o Mutatie op chromosoom 7q11  functie van het afwijkende eiwit
is onbekend
 Pathogenese
o Enzymuitscheiding is insufficiënt  pancreasinsufficiëntie
o Om onduidelijke redenen herstelt de pancreasfunctie vanaf het 5e
levensjaar
 Klinische verschijnselen
o Steatorroe, groeiafwijking, eczemateus
o Botafwijkingen
o Onregelmatigheden in de groeischijf
o Dysplasie van metafysen
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 89
o Dysmorfie thorax
o Klein gestalte
o Recidiverende infecties door neutropenie 
beenmergtransplantatie noodzakelijk bij 50% van de patiënten


Diagnostiek
o Elastase in feces  laag  pancreasinsufficiëntie
o Neutropenie
o Leverenzymen
Behandeling
o Symptomatisch
Sucrase-isomaltasedeficiëntie
 Algemeen
o 0,2% autosomaal-recessief
o Kinderen krijgen diarree bij eerste fruit- of groentehap doordat
deze suikers bevat
o Diarree is chronisch en strikt dieet onmogelijk
 Klachten
o Borrelingen in de buik
o Diarree
o Flatulentie
 Diagnostiek
o Reducerende substanties aantonen met Clinitest
o H2-ademtest met orale suikerbelasting
o Enzymbepaling in het dunne darm biopt
 Behandeling
o Schimmelproduct: saccharomyces cerviciae
o Beperking van groente en fruit
Glucose-galactosemalabsorptie
 GLUT-1 defect
 Lactose kan wel gehydrolyseerd worden, maar de ontstane
splitsingsproducten kunnen niet worden opgenomen
Fructosemalabsorptie
 Peuterdiarree
 Zeldzame recessieve aandoening
 Fructose-waterstofademtest valt in 95% positief uit
 Osmotische diarree
Cystische fibrose
 Algemeen
o 40% bij geboorte pancreasinsufficiëntie, 85% na het eerste jaar
o
 Pathologie
o Defect in het CFTR eiwit leidt tot minder secretie in alle exocriene
organen van het lichaam
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 90




o Bij enzymuitscheiding minder dan 8%  steatorroe
o Geeft een progressieve obstructie in de pancreasductuli
o Bicarbonaatsecretie is verminderd  maagzuur in de proximale
darm niet goed geneutraliseerd
o Onvoldoende vochtsecretie  leidt tot taaie mecoium in de dunne
darm  kan leiden tot perforatie
Klinische verschijnselen
o Onvoldoende groei
o Rottend stinkende ontlasting met vettige glans en diarree
o Te weinig drinken
o Ondervoeding
o Malabsorptie van vitamine K  hersenbloeding
o Malabsorptie vitamine A, D, E zie hierboven
o DIOS (distaal intestinaal obstructiesyndroom)
 Obstructieklachten
 Braken
 Heftige buikpijn
 Verminderde stoelgang
Diagnostiek
o Vetgehalte in de feces (3 dagen monsters)
o Elastase-1 (pancreasenzym) bepaling in de feces  laag bij
ernstige steatorroe
o Zweettest
Behandeling
o Pancreasenzympreparaten  brengen steatorroe terug
o Symptomatisch
Complicaties
o Appendicitis wordt te laat gediagnosticeerd (wordt voor DIOS
aangezien)
o Rectumdarmprolaps bij jonge kinderen
o Fibroserende colonopathie (strictuur dikke darm)
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 91
ZSO 11 – Passagestoornissen
Ziekte van Hirschsprung
 Algemeen
o Congenitaal ananglionair (meestal rectum en distale gedeelte van
het sigmoïd) megacolon (uitgezet colon)
o Aangeboren afwezigheid van ganglioncellen in het enterale
zenuwstelsel  abnormale innervatie van de darm. Begint in de
interne anale sfincter en breidt zich meestal uit tot in het colon
sigmoïdeum
o Aangeboren neurologische aandoeningen waarbij zenuwen die
voor peristaltiek van het colon zorgen afwezig zijn
o Prevalentie: 1/5000 nieuwgeborenen
 Klachten en symptomen
o Vertraagde meconiumlozing (eerste ontlasting van een mens)
 Bij 94% niet binnen 24 uur, bij 57% niet binnen 48 uur
o Buik is opgezet
o Braken
o Obstipatie
o Slecht drinken
o Kans op ontstaan enterocolitis  levensbedreigend
o Minder ernstige vorm: eenmaal per week bemoeilijkte defecatie
met verminderde gewichtstoename
 Diagnostiek
o Rectumzuig biopt  geen ganglioncellen, wel hypertrofie van de
acetylcholine producerende zenuwvezels
o Coloninloopfoto
 Behandeling
o Katheter  massale darmontlediging
o Chirurgische verwijdering van het aangedane deel
o Laxerende middelen
o Insijden anale kringspieren
 Bijzonderheden
o In 10% van de gevallen is het gehele colon aangedaan
Incontinentia alvi
 Algemeen
o Veel voorkomende ongemakkelijke klacht met name bij ouderen
 Oorzaken
o Langdurige obstipatie
o Beschadiging van de sfincter
o Beschadiging van de zenuwen
 Symptomen
o Langdurige obstipatie leidt tot uitputting intestinale spieren
o Beschadiging van de anale sfincter kan door vaginale geboortes
optreden of door resectie van hemorroïden
o Beschadiging van innervatie kan optreden door urologische
chirurgie
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 92


Onderzoek
o Anorectale manometrie
o Echografie van de anale sfincters
o Anale elektromyografie
Behandeling
o Ontlastingsoefeningen
o Antidiareïca  loperamide
o Aangepast dieet
o Colostomie
Henoch-schonlein purpura
 Algemeen
o Veroorzaakt erosieve oesophago-gastroduodenitis die zich
eventueel segmenteel uitbreidt in het jejunum
 Oorzaak
o Door virale infecties
 Kenmerken
o Acute vasculitis met IgA deposities in de submucosale darmvaten
o Vasculitis en purpura komen meestal tegelijk voor in huid en nier
maar kan ook in darm beginnen
 Klachten en symptomen
o Uitslag
o Gewrichtspijn/ontsteking
o Buikpijn (63%)
o Nierafwijkingen (40%)
Mike van Verseveld & Guus Janssen
Pagina 93