behandelovereenkomst - Psychologiepraktijk Wilbrink

BEHANDELOVEREENKOMST
Persoonlijke gegevens cliënt
Naam
Geboortedatum
BSN nummer
Clientpraktijknummer
Verzekeraar (UZOVI)
Polisnummer
Verwijzer
:
:
:
:
:
:
:
Medicatiegebruik
:
Hoofdklachten/hulpvraag cliënt:
………………………………………………………..…………………………………………………………………………………..……
Classificatie van klachten volgens DSM-IV as 1 (bij aanmelding en intake):
………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………
Behandeldoel:
………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………
Behandelmethode:
o
o
o
o
Individueel / Systeem
Cognitieve gedragstherapie (CGT)
Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR)
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Prestatiekeuze GBGGZ:
0 Product Kort (tot 294 min/5x)
0 Product Middel (tot 495 min/8x) 0 Product Lang (tot 750 min/11x)
0 OVP/Particulier tarief/coaching (60 min)
0 Onvoltooide behandeling/Intake (tot 120 min/2x)
U geef toestemming voor overleg met de verwijzer/huisarts
U geeft toestemming voor statistische verwerking van geanonimiseerde (ROM) gegevens
U geeft toestemming voor verstrekking van DSM-classificatie aan verzekeraar
U geeft toestemming voor het verstrekken van / opvragen van informatie aan
………………………….………………..………………………………………………………..…………………….……………………..
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
Op de ommezijde vermelde algemene voorwaarden zijn van toepassing op deze overeenkomst.
Wanneer u dit formulier ondertekent, geeft u aan hiermee akkoord te gaan.
Dit behandelplan wordt geëvalueerd en zonodig aangepast …………………………….
Voor akkoord getekend te Dodewaard op ………………..……………………………………………..………........2017.
……………………………………………………
Handtekening cliënt
………………………………………..……….
Nina Wilbrink, Gezondheidszorgpsycholoog
Algemene Voorwaarden Psychologiepraktijk Wilbrink:



















Zorg vanuit Psychologiepraktijk Wilbrink valt onder de Generalistische Basis Geestelijke Gezondheidszorg
(GBGGZ). Om in aanmerking te komen voor verzekerde zorg, dient een verwijsbrief met naam en AGB-code van
een huisarts te worden overhandigd, waarop een (vermoeden van) DSM-IV stoornis wordt vermeld.
Behandeling vindt plaats binnen een van de prestaties Kort, Middel, Lang of Onvolledige Behandeling. Binnen
deze prestaties wordt directe gesprekstijd en indirecte overleg- en rapportage tijd gecombineerd. Het vijfde
product OVP wordt gehanteerd bij OnVerzekerde Prestaties, dat is behandeling van onverzekerde zorg oftewel
een particulier tarief van 98,00 euro per gesprek. Meer informatie hierover staat op de praktijkwebsite.
De duur van de directe gesprekstijd is 45 minuten per gesprek, tenzij anders overeengekomen. E-mail contact,
telefonische consulten etc. ten behoeve van de behandeling kunnen eveneens in
het zorgproduct worden verrekend indien deze therapeutische waarde hebben. Dit geldt tevens voor indirecte
tijd, zoals tijd voor rapportage en overleg met derden.
Indien de cliënt te laat komt gaat dit af van de gereserveerde gesprekstijd.
De therapeut dient de tijd van de gesprekken op de afgesproken tijd te laten beginnen.
De behandelovereenkomst wordt met de cliënt aangegaan. De cliënt is dus altijd aansprakelijk voor
voldoen van de facturen, ook al wordt de behandeling via de verzekeraar vergoed.
Bij afzeggen van een gemaakte behandelafspraak binnen 24 uur wordt 50% van het tarief in rekening gebracht,
ongeacht de reden of oorzaak. Deze kosten van 49,00 euro worden aan de cliënt gefactureerd. Wanneer de
cliënt niet verschijnt, wordt de gemiste zitting in rekening gebracht tegen het reguliere tarief van 98,00 euro per
gesprek. De kosten zijn geheel ten laste van de cliënt, zij kunnen niet aan de verzekeraar worden gedeclareerd.
Betalingen dienen binnen twee weken na factuurdatum voldaan te worden. Bij overschrijding van de
betalingstermijn wordt eenmalig een herinnering gestuurd. Administratiekosten kunnen in rekening worden
gebracht bij uitblijven van betalingen.
De behandelaar is gehouden aan de voor hem/haar geldende beroepscode en valt onder het
tuchtrecht van de wet BIG.
In geval van geschillen en klachten gelden de gangbare klachtenprocedures van de beroepsverenigingen LVVP
en NVGzP. Deze zijn tevens terug te vinden op de praktijkwebsite.
De cliënt kan op elk gewenst moment de therapie of het therapie gesprek beëindigen, ook zonder
opgave van redenen. Gemaakte afspraken dienen wel conform de hierboven genoemde afspraken
te worden afgezegd en betaald.
De therapeut heeft het recht de therapie te beëindigen, maar is verplicht de cliënt en (indien van
toepassing) de verwijzer, hiervan op de hoogte te stellen met de beweegredenen voor de
beëindiging.
De therapeut heeft het recht de therapie of een therapiegesprek onmiddellijk te beëindigen indien
de cliënt zich misdraagt door bijvoorbeeld de therapeut te beledigen, te bedreigen, gewelddadig te
zijn of onder invloed van middelen te verkeren.
De therapeut houdt een (elektronisch) dossier bij van de behandeling. Er is recht op inzage.
Daarvoor dient een afspraak gemaakt te worden. Het bespreken van de inhoud van het dossier met
de therapeut wordt als een consult in rekening gebracht. Cliënten kunnen kopieën uit hun dossier
laten maken; voor de kopieën kunnen kosten in rekening worden gebracht.
Inzage in het dossier door derden is alleen mogelijk met (schriftelijke) toestemming van de cliënt.
Het dossier wordt volgens wettelijke eisen vijftien jaar bewaard.
Overleg met derden vindt alleen plaats met toestemming van de cliënt.
Er kan gerapporteerd worden naar de huisarts of naar de verwijzer met toestemming van de cliënt.
De cliënt behoudt te allen tijde het recht op ‘second opinion’.
Januari 2017