De Oren van Babel Workshop SOLK en Migranten 8 maart 2012

De Oren van Babel
Workshop SOLK en Migranten
8 maart 2012
Faouzia Raou, oprichtster El Kouaa
Maria van den Muijsenbergh, huisarts,
U ziet hier voor u
Dokter Maria
• Huisarts
• In drukke stadspraktijk
• Zij ziet dat Mw Faouzia
haar volgende patiënt is
op haar spreekuur.
• Zij zucht
Mevrouw Farouzia
• 45 jaar
• geboren in Marokko
• sinds 20 jaar in Nederland
met haar Marokkaanse man
• 5 kinderen
• 5 jaar school in Marokko
• nooit goed Nederlands
geleerd.
• Zij zit in de wachtkamer bij
dr Maria
• Zij zucht
Bespreek met uw buur
• Wat herkent u in de gedachten van de
huisarts?
• Wat herkent u in de gedachten van de
patiënt?
• Wat vindt u lastig aan migranten met SOLK
• Wat wilt u leren in deze workshop?
Programma
1. De oren van de dokter en de oren van de patiënt.
Inleidend rollenspel en uw vragen
2. SOLK en migranten
Theorie
3. Stress in het dagelijks migranten leven
Verhaal uit de praktijk.
4. Solk in de spreekkamer: tips voor de praktijk
5. Vragen!
SOLK en Migranten: theorie
•
•
•
•
•
Wat is SOLK en somatisatie?
Waarom vaker bij migranten?
Lichamelijke reacties op stress
Migratie en Stress
Culturele aspecten ziektebeleving en
communicatie
• Invloed laaggeletterdheid op communicatie
Wat is SOLK en somatisatie?
SOLK=
Lichamelijke klachten, langer dan enkele weken,
waarvoor na medisch onderzoek geen afdoende
somatische verklaring
NB 50-75% patienten klachten na 1 jaar < of weg
Somatisatie =
neiging lich kl te ervaren en te uiten, toe te
schrijven aan lichamelijke ziekte en hulp voor te
zoeken, terwijl geen somatische pathologie wordt
gevonden die kl voldoende verklaren
Multidisciplinaire richtlijn Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten
(SOLK) en Somatoforme Stoornissen Trimbosinstituu / CBO 2010
Wat maakt SOLK zo lastig?
• Artsen kunnen beter omgaan met disease
dan met illness ((5% van somatiek vs 50%
van patiënten met SOLK lastig voor arts)
• Perspectief arts = disease sluit niet aan bij
perspectief patiënt = illness experience
• Aansluiting Perspectief Nederlandse arts nog
moeilijker bij allochtone patiënt
Multidisciplinaire richtlijn Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke
Klachten (SOLK) en Somatoforme Stoornissen Trimbosinstituu / CBO
2010 p.15
SOLK vaker bij Migranten?
• 10-40% klachten bij huisarts geen
somatische oorzaak
• Migranten vaker volgens huisartsen
(lastiger!)
• Onder vluchtelingen en illegalen bewezen
• Oorzaken:
– Stress! tgv migratie – armoede - uitsluiting
– Andere ziektebeving: geen onderscheid
lichaam – geest
– Legitimatie doktersbezoek en erkenning
Risicofactoren SOLK
Biologisch
Voorbeschikkend genetisch
Uitlokkend
vermoeidheid
Onderhoudend
conditieverlies
Psychologisch
Sociaal
trauma, hechting ziekte in familie
life event
stress
ongerustheid
geen sociale steun
Multidisciplinaire richtlijn Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke
Klachten (SOLK) en Somatoforme Stoornissen Trimbosinstituu / CBO 2010 p22
Lichamelijke reacties op chronische stress
1e dreiging: hypothalamus->cortisol↑ serotonine↑catecholaminen↑
normaal: -> terugkoppeling-> hormonaal evenwicht
langdurig stress: terugkoppeling verstoord -> “gas en rem tegelijk”
-> Lichaam verhoogde staat van paraatheid
blijvend endorfine productie (numbing en vervlakking) en / of
blijvend cortisol overproductie: overprikkeling = continue arousal
slapeloosheid, agressie, impulsiviteit
2e limbische systeem (amygdala en hypocampus) rol emotie en geheugen
trauma-> amygdala overprikkeld en hypocampus dysfunctionerend:
= emoties alleen nog uitgedrukt in lichamelijke sensaties
= lichaam reageert of stressor nog niet weg is
Erick Vloeberghs Evert Bloemen: uit Lijfsbehoud, lichaamsgericht werken met
vluchtelingen in de GGZ Pharos 2005
Lichamelijke reacties op chronische stress 2
•
•
•
•
Ontregelde programmering ->
Extreme waakzaamheid voor lichamelijke signalen
Angst -> ongerustheid over lichamelijke klachten
-> uitputting
-> vermijdingsgedrag van prikkels en inspanning
Erick Vloeberghs Evert Bloemen: uit Lijfsbehoud, lichaamsgericht werken met
vluchtelingen in de GGZ Pharos 2005
Symptomen van overprikkeling en uitputting
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Duizeligheid, wazig zien, wijde pupillen
Benauwdheid, brok in de keel, hartkloppingen, POB
Misselijkheid, buikkrampen, diarree, obstipatie
Pijn: spieren, gewrichten, hoofd, kaak
Transpireren, prikkelingen handen en voeten
Bleke grauwe huid, jeuk
Geur-en smaaksensaties
Moeheid, eetlust verlies, slaapstoornissen
Droge mond
Libidoverlies, impotentie
Erick Vloeberghs Evert Bloemen: uit Lijfsbehoud, lichaamsgericht werken met
vluchtelingen in de GGZ Pharos 2005
Migratie en stress
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Armoede
Discriminatie
Laaggeletterdheid
Gebrekkig beheersing Nederlands
Verlies van familie en vertrouwde omgeving
Botsing waarden en gewoonten
Klein netwerk
Onzekerheid verblijf
Geweld (vlucht, mensensmokkel)
Culturele aspecten ziektebeleving
•
•
•
•
Bij niet westers allochtonen vaker:
Geen scheiding lichaam – geest
Taboe psychische aandoeningen
Taboe spreken over problemen buiten familie
Verwachting dokter
– Autoriteit
– Veel aanvullend onderzoek en Pillen
-> weinig vertrouwen in Nederlandse huisarts
- Gebrek aan kennis over beroepsgeheim
(assistentes!)
Culturele aspecten communicatie
Bij niet westers allochtonen vaker:
• Taalbarrière
• Laaggeletterdheid
– Geen ordening in klachten
• Andere communicatiestijl:
– Minder direct
– Omgekeerde spiraal: verhaal eindigt bij kern
Laaggeletterdheid in Nederland
• 90% 55- plussers taalhulp nodig
• 1% marokkaanse vrouwen >55 kan lezen
Slechtere instelling medicatie (Denktas onderzoek)
• 10% bevolking laaggeletterd
• 30% van hem zijn migranten
• < 5 jaar lagere school:
–
–
–
–
Begrijpen geen abstracties (plattegrond bv)
Begrijpen geen beeldspraak (komt voor bij..??)
Leren door voordoen – nadoen – herhalen
Niet door uitleg!
Stress in het dagelijks migranten leven
Faouzia
De dagelijkse praktijk
Mw Naima , 40 jarige Marokkaanse, moeder van 5
kinderen, belt de praktijk ………….
– wat vindt u van dit gesprek?
– Hoe zou u het doen als assistente?
Vervolgens komt zij bij u als huisarts……
- wat vindt u van dit gesprek?
- Hoe zou u het aanpakken als huisarts?
Wat willen patiënten met SOLK van de huisarts?
• Zich begrepen voelen (vereist dat ook
cognities en angsten geëxploreerd worden)
• Emotionele ondersteuning
• Overtuigende uitleg van de klachten,
aansluitend bij klachtbeleving
Multidisciplinaire richtlijn Somatisch Onvoldoende verklaarde
Lichamelijke Klachten (SOLK) en Somatoforme Stoornissen
Trimbosinstituu / CBO 2010 p.15
Wat willen migranten van de huisarts?
•
•
•
•
•
Zich serieus genomen voelen
Interesse voor (culturele) achtergrond
Lichamelijk onderzoek!
Duidelijke adviezen
Veel uitleg
Feia Hemke: onbekend maakt onbemind. Pharos 2009
Tips voor de praktijk:
Het gaat om vertrouwen en begrip!
•
•
•
•
•
•
Tweesporenbeleid vanaf begin
Toon belangstelling - > wek vertrouwen
Altijd lichamelijk onderzoek met uitleg
Wees concreet en duidelijk
Vermijd “wat denkt u er zelf van”
Vragen naar psychosociale achtergronden
– Geweld! (seksueel / huiselijk / migratie )
– Handreiking anamnese Limburg-Okken/Lutjenhuis
– Vragen van makkelijk (feiten) naar moeilijk
(gevoelens)
Beleid anamnese richtlijn
uitgebreid de tijd nemen!
1. SCEGS
• Somatisch
• Cognities: eigen verklaring voor klacht, verwachting over
beloop en verwachting van medische hulp
• Emotie: effect van klacht, ongerustheid?
• Gedrag: wat doe je bij klacht, wat helpt wat verergert,
vermijding van activiteiten? Waarom?
• Sociaal: gevolgen klachten voor werk en thuis, reacties van
omgeving
2. Psychiatrische stoornis?(angst / depressie / PTSS)
3. Onderhoudende en prognostisch ongunstige
factoren (zo ja: verwijzing 2e lijn)
Beleid anamnese migranten SOLK 1
Handreiking Limburg-Okken / Lutjenhuis
• Begin met minst bedreigend = somatiek
Dan maatschappelijke context (werk, huisvesting)
Dan relatie klacht – gezin en familie
Als laatste patient zelf ,psychische gevolgen en
oorzaken
NB causaal verband psychosociale factoren en
lichamelijk klacht wordt meestal niet herkend
• Eerst feiten dan meningen , als laatste gevoelens
• Vragen in kleine stapjes, geen grote onderwerp
sprongen maken
• Benadruk beroepsgeheim
• Schakel tolk in – niet via familie!
Beleid anamnese migranten SOLK 2
•
•
•
•
•
Inheemse genezers geraadpleegd?
Vluchtelingen: denk aan PTSS
Discriminatie op werk / school / wijk?
Roddels binnen gemeenschap?
Huisvesting: lawaai? Privacy?
• cave conflicten moeder – schoondochter
•
•
•
•
•
•
Financiële problemen (geld familie thuisland)
Problemen verblijfsvergunning (familieleden)?
Overlijdens familie (-> zorgen)
Opvoedingsproblemen - generatieconflicten
Vrouwen: mantelzorgbelasting
Relatie (2e vrouw? Kinderloosheid? Sexualiteit)
De Praktijk
Uitvoerige anamnese (2-3 gesprekken)
• Op welke wijze is dit haalbaar?
• Hoe te organiseren (rol POH?)
Tips voor de praktijk: beleid
•
•
•
•
Erken klachten
Geef verklaring voor verschijnselen
Overleg welk aanvullend onderzoek
Vraag expliciet of medicatie gewenst is na uitleg
over te verwachten effect
• Paracetamol niet als automatisme
• Bespreek daarnaast aanpak voor onderliggende
problematiek
Effectieve behandelingen
•
•
•
•
Cognitieve Gedrags Therapie (migranten?)
Multidisciplinaire aanpak (consultatie psychiater?)
Actieve participatie van patient beter dan passief
Mogelijk: sint janskruid
• Voor migranten: combinatie van
Lichaamsgericht (ontspannen – activeren)
Psycho educatie (relatie stress – lichaam)
Empowerment
Sociale vaardigheden
Effectieve behandelingen : uw ervaringen
• Wat werkt goed?
• Wordt het (nog) vergoed?
• Waar hebt u behoefte aan
El Kouaa
Vragen