Anamnese van ……………. Blad 1 van 3 De Veenpluis ANAMNESE

ANAMNESE Volwassene
De Veenpluis
Praktijk voor paranormale therapie
Anny Thissen
Veenpluis 6
5975 TN Sevenum
tel: 06-53512554
e-mail: [email protected]
Voor + Achternaam:
Geboortedatum:
Sterrenbeeld:
Adres
Postcode/plaats
Telefoon:
Datum:
Partner:
Kinderen:
Lengte:
Hobbies:
Wat is uw voornaamste klacht?
_______________________________________________
___________________________________________________________________________
Wanneer is deze begonnen en onder welke omstandigheden?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Is er een regelmaat of patroon in uw klachten te ontdekken?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Is er sprake van erfelijkheid ten aanzien van de klacht?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Welke zijn de bijkomende klachten nu?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Welke ziekte, ongeval, operatie was de laatste voor uw huidige klachten begonnen?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Hoe is uw slaapgedrag? Inslapen, doorslapen, ’s-morgens fit wakker, licht of vast slapen?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Anamnese van …………….
Blad 1 van 3
Algemene ziektegeschiedenis
Kunt u zo chronologisch mogelijk omschrijven:
1. welke ziekten, operaties, ongevallen en behandelingen u in uw leven hebt
doorgemaakt. Ook ogenschijnlijk kleine zaken als verstuikingen, amandelen, pellen en
eczeem kunnen van belang zijn.
2. de kinderziekten die u hebt gehad.
3. eventuele zwangerschap en het verloop daarvan.
4. belangrijke periodes in uw leven kunnen eveneens van invloed zijn (echtscheiding,
overspannen zijn, depressies e.d.).
Leeftijd
Ziekte / klacht / zwangerschap / ontwikkeling
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Wat zijn uw sterke kanten in uw persoonlijkheid?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Zijn er verder voor u nog relevante symptomen / gegevens die u vermeldt wilt hebben?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Anamnese van …………….
Blad 2 van 3
Wilt u op deze pagina aankruisen wat voor u van toepassing is. De linker kolom is voor oude
klachten, de rechter kolom voor recente klachten. Als u huidige klachten ook vroeger al had,
dan kruist u beide kolommen aan. Bij dubbele beschrijving eventueel doorhalen wat niet van
toepassing is.
ALGEMEEN
O
O
hoofdpijn; dagelijks /wekelijks /
maandelijks
O
O
slapeloosheid
O
O
gewichtsverandering
O
O
duizeligheid
O
O
vermoeidheid
O
O
dubbel / vaag zien
O
O
allergie : _______________________
_____________________________________________
LUCTHWEGEN / K.N.O.
O
O
ademnood
O
O
chronisch hoesten
O
O
astma
O
O
keelpijn / ontstekingen
O
O
neusbijholte ontsteking
O
O
oorsuizen
HART EN BLOEDVATEN
O
O
hoge / lage bloeddruk
O
O
opgezette klieren
O
O
aderverkalking
O
O
onregelmatige hartslag
O
O
pijn / beklemming borst
O
O
hartkloppingen
O
O
koude handen / voeten
O
O
spataders
O
O
gezwollen enkels
O
O
vocht vasthouden
URINEWEGEN
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
nierinfectie / nierstenen
pijn bij het plassen
prostaatklachten
blaasontsteking
geslachtsziekte
verandering urine
verandering libido
VROUW Zwanger Ja / Nee
Leeftijd 1ste menstruatie: ___________
O
O
pijnlijke menstruatie
O
O
onregelmatige menstruatie
O
O
langdurige menstruatie
O
O
pijnlijke borsten
O
O
premenstrueel syndroom
O
O
witte vloed
Anamnese van …………….
MAAG / DARMEN
O
O
darmontsteking
O
O
verstopping
O
O
diaree
O
O
opgezette buik
O
O
misselijkheid
O
O
winderigheid
O
O
buikpijn / krampen
O
O
buikborrelen
O
O
maagzuur
O
O
bloeidingen
O
O
darmkanker familiair
O
O
overig: _____________________
SPIEREN / GEWRICHTEN
O
O
lage rugpijn
O
O
nekpijn
O
O
tintelingen / uitstraling
O
O
gewrichtspijnen
O
O
spierpijnen / krampen
O
O
bewegingsbeperking
O
O
reuma
HUID
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
eczeem / uitslag
snel blauwe plekken
droge huid
jeuk
brekende nagels
haaruitval
transpiratie
GESTELDHEID
O
O
zenuwachtigheid
O
O
depressies
O
O
overbezorgdheid
O
O
concentratiezwakte
O
O
geheugenvermindering
O
O
angst
O
O
veel piekeren
O
O
lusteloosheid
O
O
opkroppen
O
O
weinig zelfvertrouwen
O
O
verdriet, droefheid
O
O
besluiteloosheid
O
O
geïrriteerdheid
O
O
opvliegers
O
O
overig: _____________________
Blad 3 van 3