Interne Geneeskunde I

Interne Geneeskunde I
SCHILDKLIERPROBLEMEN
1e druk 1996
Indien TSH en fT4 normaal
Indien TSH of fT4 afwijkend
Eerste jaar 3-maandelijkse controle TSH en fT4,
daarna jaarlijks.
Dosering aanpassen.
3e druk 2008
4e druk 2010 (ws)
ALGEMEEN
Opmerkingen
Klinisch beeld is soms zeer onduidelijk!
Algemene screening bij vermoeden funktiestoornissen van de schildklier: TSH. Bij
afwijkende waarde zal het laboratorium automatisch fT4 bepalen.
HYPOTHYREOÏDIE
Kenmerken
Oorzaken
Anamnese / lich. onderzoek
Habitus
Huid
Hoofd
Hals
Handen
Laboratorium
TSH >, fT4 <
TSH >, fT4 normaal
TSH 6-12
TSH > 12
Verwijsindicatie
Bij (oudere) patiënt met cardiale
problemen, zeker als TSH>>
Zwangerschap(swens)
Instelschema L-thyroxine
Start
Per 2-4 weken
Na 6-12 weken (bij 75 mcg)
Indien TSH nog > (en fT4 < of
normaal)
Opmerking
Strict genomen is instellen op TSH alléén voldoende. Voor optimale beoordeling is echter
zowel TSH als fT4 van belang, omdat TSH een gevoelige bepaling is en kan fluctueren
bij intercurrente aandoeningen.HYPERTHYREOÏDIE
Commentaar
HYPERTHYREOÏDIE
Kenmerken
Commentaar
Oorzaken
M. Graves (géén of klein diffuus struma), toxisch
multinodulair struma, toxisch adenoom, post
partum thyreoïditis, subacute thyreoïditis
(Quervain), amiodaron gebruik.
Hashimoto, I131 therapie, schildklierchirurgie,
amiodarongebruik.
Traag, dik, obstipatie, depressief.
Droog, koud.
Opgeblazen, haaruitval.
Struma, andere stem.
Myxoedeem.
Hypothyreoïdie.
Subklinische hypothyreoïdie.
Op indicatie behandelen: zwangerschapswens,
klachten. Bepaling antistoffen (TPO en thyreoglobuline) kan behulpzaam zijn, maar zelden
nodig.
Altijd starten met levothyroxine.
Alternatief: overleggen met internist, stappen
aanpassen.
Naar internist/endocrinoloog. Zo nodig verwijst
deze ook naar de gynaecoloog.
Anamnese / lich. onderzoek
Habitus
Huid
Hoofd
Hals
Hart
Handen
Laboratorium
TSH<, fT4 >
TSH<, fT4 normaal
TSH<, fT4 en T3 normaal
Verwijsindicatie
M.Graves
Toxisch multinodulair struma
25 mcg l-thyroxine. Bij jongere patienten en
patiënten zonder hartklachten kan met een
hogere dosering gestart worden afhankelijk van
ernst hypothyreoïdie.
25 mcg erbij tot 75 mcg.
TSH en fT4 bepalen.
12,5 tot 25 mcg l-thyroxine erbij, na 6 weken lab,
dan bij afwijkende waarde zo nodig nogmaals
12,5 mcg erbij en wederom na 6 weken lab.
Zwolse Werkafspraken
Toxisch adenoom
Nervositas, vermageren, diarree.
Warm, vochtig.
Exophthalmus.
Struma.
Tachycardie.
Tremor.
Hyperthyreoïdie
T3 bepalen ivm zeldzame T3 hyperthyreoïdie (dit
doet het lab).
Subklinische hyperthyreoïdie, controleer lab
eenmaal per 6-12 maanden en zo nodig overleg
met internist.
In principe verwijzing voor diagnostiek en behandeling, zeker bij exophthalmus en zwangerschap(swens). Voor de belangstellende huisarts
wordt het instelschema hier wel vermeld.
In principe verwijzing: keuze tussen I131-therapie
of operatie (obstructie en/of kosmetisch beeld
bepaalt het beleid).
Zeldzaam, verwijzing geïndiceerd. In principe chirurgie of I131-therapie.
Opmerkingen
Een schildklierscan is geïndiceerd bij verdenking op een subacute thyreoïditis cq.
toxisch adenoom.
Een thyreoïditis post partum is selflimiting en behoeft alleen controle.
Interne Geneeskunde I
SCHILDKLIERPROBLEMEN
1e druk 1996
Indien TSH en fT4 normaal
Indien TSH of fT4 afwijkend
Eerste jaar 3-maandelijkse controle TSH en fT4,
daarna jaarlijks.
Dosering aanpassen.
3e druk 2008
4e druk 2010 (ws)
ALGEMEEN
Opmerkingen
Klinisch beeld is soms zeer onduidelijk!
Algemene screening bij vermoeden funktiestoornissen van de schildklier: TSH. Bij
afwijkende waarde zal het laboratorium automatisch fT4 bepalen.
HYPOTHYREOÏDIE
Kenmerken
Oorzaken
Anamnese / lich. onderzoek
Habitus
Huid
Hoofd
Hals
Handen
Laboratorium
TSH >, fT4 <
TSH >, fT4 normaal
TSH 6-12
TSH > 12
Verwijsindicatie
Bij (oudere) patiënt met cardiale
problemen, zeker als TSH>>
Zwangerschap(swens)
Instelschema L-thyroxine
Start
Per 2-4 weken
Na 6-12 weken (bij 75 mcg)
Indien TSH nog > (en fT4 < of
normaal)
Opmerking
Strict genomen is instellen op TSH alléén voldoende. Voor optimale beoordeling is echter
zowel TSH als fT4 van belang, omdat TSH een gevoelige bepaling is en kan fluctueren
bij intercurrente aandoeningen.HYPERTHYREOÏDIE
Commentaar
HYPERTHYREOÏDIE
Kenmerken
Commentaar
Oorzaken
M. Graves (géén of klein diffuus struma), toxisch
multinodulair struma, toxisch adenoom, post
partum thyreoïditis, subacute thyreoïditis
(Quervain), amiodaron gebruik.
Hashimoto, I131 therapie, schildklierchirurgie,
amiodarongebruik.
Traag, dik, obstipatie, depressief.
Droog, koud.
Opgeblazen, haaruitval.
Struma, andere stem.
Myxoedeem.
Hypothyreoïdie.
Subklinische hypothyreoïdie.
Op indicatie behandelen: zwangerschapswens,
klachten. Bepaling antistoffen (TPO en thyreoglobuline) kan behulpzaam zijn, maar zelden
nodig.
Altijd starten met levothyroxine.
Alternatief: overleggen met internist, stappen
aanpassen.
Naar internist/endocrinoloog. Zo nodig verwijst
deze ook naar de gynaecoloog.
Anamnese / lich. onderzoek
Habitus
Huid
Hoofd
Hals
Hart
Handen
Laboratorium
TSH<, fT4 >
TSH<, fT4 normaal
TSH<, fT4 en T3 normaal
Verwijsindicatie
M.Graves
Toxisch multinodulair struma
25 mcg l-thyroxine. Bij jongere patienten en
patiënten zonder hartklachten kan met een
hogere dosering gestart worden afhankelijk van
ernst hypothyreoïdie.
25 mcg erbij tot 75 mcg.
TSH en fT4 bepalen.
12,5 tot 25 mcg l-thyroxine erbij, na 6 weken lab,
dan bij afwijkende waarde zo nodig nogmaals
12,5 mcg erbij en wederom na 6 weken lab.
Zwolse Werkafspraken
Toxisch adenoom
Nervositas, vermageren, diarree.
Warm, vochtig.
Exophthalmus.
Struma.
Tachycardie.
Tremor.
Hyperthyreoïdie
T3 bepalen ivm zeldzame T3 hyperthyreoïdie (dit
doet het lab).
Subklinische hyperthyreoïdie, controleer lab
eenmaal per 6-12 maanden en zo nodig overleg
met internist.
In principe verwijzing voor diagnostiek en behandeling, zeker bij exophthalmus en zwangerschap(swens). Voor de belangstellende huisarts
wordt het instelschema hier wel vermeld.
In principe verwijzing: keuze tussen I131-therapie
of operatie (obstructie en/of kosmetisch beeld
bepaalt het beleid).
Zeldzaam, verwijzing geïndiceerd. In principe chirurgie of I131-therapie.
Opmerkingen
Een schildklierscan is geïndiceerd bij verdenking op een subacute thyreoïditis cq.
toxisch adenoom.
Een thyreoïditis post partum is selflimiting en behoeft alleen controle.
Instelschema medicatie
Start
Na 5 weken
Indien TSH< en fT4>
Na 5 weken***
Indien TSH< en fT4 normaal
Als euthyreoïdie bereikt is
Na 1 jaar stabiele instelling
Thiamazol* 1x daags 30 mg.
TSH en fT4 bepalen**.
Doorgaan met alleen thiamazol.
TSH en fT4 bepalen.
Toevoegen: 50-75 mcg l-thyroxine, dosering aanpassen op grond van 4-6 wekelijkse TSH en fT4
bepaling tot euthyreoïdie bereikt is.
Lab controle 3-maandelijks.
Medicatie staken, labcontrole daarna op tijdstippen
4-6 weken - 3 maanden - 6 maanden - 1 jaar.
Opmerkingen
* Bij allergische (huid-)reactie op thiamazol: overleg met internist.
** Bij patienten met hyperthyreoïdie blijft ook tijdens behandeling de TSH waarde vaak
langdurig onderdrukt, zodat men klinisch vaart op zowel fT4 als TSH. Streef naar een
TSH waarde tussen 1,0 en 2,0. De TSH is echter snel fluctuerend, de fT4 is een
stabielere parameter.
*** Deze stap overslaan of herhalen afhankelijk van TSH/fT4.
VORMVERANDERINGEN VAN DE SCHILDKLIER.
Soorten
Diffuus struma
Oorzaken
Beleid
Bij verdenking op
functiestoornis:
Bij verdenking op obstructie:
In andere gevallen:
Commentaar
Oa. m. Graves (meestal niet zo groot struma),
zwangerschap, emotie, onbekend.
TSH.
X-thorax en X-trachea (VA, Dw. en 3/4 opnames).
Niets doen, omtrek meten en controle met 3 - 6
maanden.
Multinodulair struma
Oorzaken en beleid: zie boven.
Solitaire nodus
Oorzaken
Beleid
Vaak toch multinodulair!
Cyste, (toxisch) adenoom, carcinoom.
Cytologische punktie is dé diagnostische methode.
Wanneer uitslag goed is en palpatie niet
verdacht: controle na half jaar. Bij dubieuze of
afwijkende uitslag verwijzen naar internist.
Pijnlijk struma, in korte tijd ontstaan
Oorzaken
Dit is vooral de subcutane thyreoïditis (Quervain).
Beleid
BSE, TSH, schildklier-scan. I.v.m. zeldzame
voorkomen is verwijzen naar internist gewenst.
Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd of openbaar gemaakt worden, op welke wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van MCC Klik.