Stoppen met roken

Stoppen met roken
L. Terra-Hanck, verslavingsarts KNMG
Jellinek Amsterdam
HOVUMC
16september 2016
CV
• 2002-2005: Verslavingsarts, Jellinek.
• 2005-2014: Verslavingsarts / eerstelijnszorg voor
dak- en thuislozen, GGD Amsterdam.
• 2010-2012 Opleiding Master in Addiction
Medicine (MiAM), Brijder verslavingszorg
NH/GGD Amsterdam.
• 2013 geregistreerd “verslavingsarts KNMG”.
• 2014 Verslavingsarts KNMG, Jellinek.
• 2016 Praktijkopleider MiAM
(potentiële) belangenverstrengeling
Voor bijeenkomst mogelijk relevante
relaties met bedrijven
 Sponsoring of onderzoeksgeld
 Honorarium of andere (financiële)
vergoeding
 Aandeelhouder
 Andere relatie, namelijk …
Zie hieronder
Bedrijfsnamen
Reckitt Benkiser Pharmaceuticals
Indivior
 Lid Dutch Advisory Board on
opioïd dependence treatment,
Reckitt Benkiser Pharmaceuticals
Inhoud
•
•
•
•
•
•
•
•
Voorstelrondje, ervaringen
Roken, snuiven, pruimen, vapen
Verslaving: wat, hoe, wie, waarom
Schadelijke gevolgen
De praktijk
Diagnostiek
Behandeling
Verwijzing
Incidentie middelengebruik in 2009
Nederland
Regulier
gebruik
Afhankelijk /
misbruik
Behandeling in
verslavingszorg’12
Tabak
3.600.000
Alcohol
12.000.000 *
478.000 *
34.622
1.400.000 *
530.000 *
1.465
Heroïne
18.000 *
17.700 *
12.059
Cocaïne
55.000 *
30.000 *
12.904
Cannabis
446.000 *
69.500 *
14.383
Benzodiazepinen
XTC
44.000 *
≥ 2.000.000
?
269
*
404
.
Nationale Drug Monitor 2012
Sigaar
• Tabak opgerold in tabaksblad
• Meer nicotine opgenomen via mondslijmvlies
dan sigaretten
• Worden minder frequent gerookt dan sigaretten
maar
– bevatten meer tabak
– men doet er langer mee
– meer rook
• Verslavingsrisico= sigaretten
• Gezondheidsrisico’s
https://www.rokeninfo.nl/professionals/tabaksproducten/sigaar
Pijp
• Iets minder gezondheidsrisico dan sigaretten
• Minder frequent gerookt
• Minder diep geïnhaleerd
https://www.rokeninfo.nl/professionals/tabaksproducten/pijptabak
Rookloze tabak
•
•
•
•
Pruim
Snuif (snuff)
Snus
Gezondheidsrisico’s zijn lager dan sigaretten
https://www.rokeninfo.nl/professionals/tabaksproducten/pruim-en-snuiftabak
Waterpijp
• Rooksessies duren langer
• 40*meer rook dan sigaret bij
dezelfde hoeveelheid
nicotine
• Rook van het kooltje
• Minstens zo schadelijk als
sigarettenrook
https://www.rokeninfo.nl/professionals/tabaksproducten/waterpijp
E-sigaret
Meer in de E-sigaret dan in gewone
sigaret
• Glycerol 17x
– Kan mgl leiden tot pre-maligniteiten
• Propyleenglycol 25x
– luchtwegaandoeningen
• Formaldehyde 3x
– Luchtwegklachten, keel, neus en oog irritatie
Minder in de E-sigaret dan in gewone
sigaret
• Nitrosaminen 400x
– carcinogeen
• Aceetaldehyde 35x
– Schade aan de luchtwegen
• Benzeen 40x
– carcionogeen
• Cadmiun 155x
– carcinogeen
Schadelijke gevolgen
www.zitdaterechtin.nl
DSM-V criteria
• Vaker en meer gebruiken dan het plan was.
• Mislukte pogingen om te minderen of te
stoppen.
• Gebruik /herstel kosten veel tijd.
• Sterk verlangen om te gebruiken
• Tekortschieten op het werk, school of thuis.
• Blijven gebruiken ondanks problemen in het
relationele vlak
http://www.jellinek.nl/vraag-antwoord/wanneer-ben-je-verslaafd-aan-alcohol-of-drugs/
DSM-V criteria
• Opgeven van hobby’s, sociale activiteiten of
werk
• Doorgaan met gebruik ondanks gevaar
• Doorgaan met gebruik ondanks wetenschap
dat het gebruik lichamelijke of psychische
problemen met zich mee brengt of verergert
• Tolerantie
• Onthoudingsverschijnselen
http://www.jellinek.nl/vraag-antwoord/wanneer-ben-je-verslaafd-aan-alcohol-of-drugs/
DSM-V criteria
• 2-3 criteria: milde stoornis
• 4-5 criteria: gematigde stoornis
• ≥ 6 criteria: ernstige stoornis
http://www.jellinek.nl/vraag-antwoord/wanneer-ben-je-verslaafd-aan-alcohol-of-drugs/
Wat maakt een middel verslavend?
• Wat wordt er gebruikt
• Hoe wordt het gebruikt
• Wie gebruikt het
Gebruik → Verslaving
Willen → moeten
Denken → doen
Gebruik → verslaving
Koob &le Moal, Neurobiology of addiction, 2006 Elsevier inc. p 18
Eigenschappen nicotine
•
•
•
•
geeft geen duidelijke intoxicatie
zeer potent verslavend middel
Snel (7 sec bij roken.)
Kort
Benowitz (2010). Nicotine addiction. New England Journal of Medicine, 362(24), 2295-2303.
Persoonsfactoren
•
•
•
•
•
Sociale setting, peer group
Werk en opleiding
Erfelijkheid
Andere verslavingen
Psychiatrische stoornissen
Persoonsfactoren
• Jonge beginleeftijd -> hogere kans op
verslaving
• Lagere sociale klasse: vaker op jongere leeftijd
begonnen
• Vrouwen moeilijker stoppen dan mannen
• Nicotine geeft minder sociale problemen
Nicotine en genetische factoren
• rokende ouders, broers en zussen verhogen
het risico op tabaksverslaving
• genetische verschillen: neuroreceptorniveau
• genetische verschillen: metabolisme van
nicotine (CYP2A6)
Bron: Vink, JM, et al Addiction, 2003. 98: p. 923-931.
Transgenerationele overdracht
• Genetisch: biologische kwetsbaarheid
• Epigenetisch: verandering fenotype door
veranderde genexpressie
• Gen-omgeving
• Omgeving
Nicotine en andere verslavingen
• 30 % van de zware rokers heeft een
alcoholprobleem (gehad)
• 80% van de alcoholverslaafden rookt nicotine
• 98% van drugsverslaafden en
methadongebruikers rookt
• andere verslavingen bemoeilijken stoppen met
roken
• stoppen met roken beïnvloedt de kans van slagen
bij andere verslavingen niet negatief eerder
positief*
*De Wildt WAJM, Tromp-Beelen PG. Misverstanden en mythes, Stoppen met roken tijdens een behandeling
voor alcohol of drugsafhankelijkheid moet afgeraden worden. Directieve therapie 2008;28(4):282-6.
Schadelijke gevolgen van roken
Luchtwegen
• Ontstekingsreactie, toename slijmproductie
• Vernauwing kleinere luchtwegen
• Beschadiging luchtwegen (longblaasjes)
• Schade stembanden
→hoesten
→kortademigheid
→gevoeliger voor infecties
→heesheid
Luchtwegen: verhoogde kans op
•
•
•
•
Sinusitis
Astma
COPD
Longkanker
Cardiovasculair
• Beschadiging vaatwand
• Verhoging bloeddruk en pols
• Verhoging cholesterol
→Atherosclerose
• Perifere vasoconstrictie
• Verhoogde viscositeit en stollingsneiging
– Plaatjesaggregatie
– Erytrocyten 
– Leukocyten 
Cardiovasculair: verhoogde kans op
•
•
•
•
•
•
Claudicatio intermittens,
Hypertensie
Hartinfarct
TIA, CVA
Aneurysma aortae
Etc.
Spijsverteringsstelsel
• Mond: maligniteiten
• Parodontitis
• Stomatitis
• Maagzweer (verhoogde zuur productie)
• ↑ risico ziekte van Crohn
• NB: verbetering colitis ulcerosa
Voortplanting
• Verminderde vruchtbaarheid ♀ en ♂
• Spontane abortus, perinatale sterfte,
placentaloslating, EUG
• Dysmaturiteit
• Moedermelk: afname kwaliteit en kwantiteit,
nicotine
• Wiegendood
Seksuele functies
• Vasoconstrictie → verminderde doorbloeding
geslachtsorganen
• Beïnvloeding vasoactieve stoffen
• Effect op testosteron/oestrogeen (?)
• Erectiestoornissen
Zaazaa 2013
Overig
• Endocrien: Schildklier (hypo), Diabetes type 2 +
complicaties
• Huid: veroudering, rimpels
• Oogziekten: cataract, ablatio, maculadegeneratie
• Osteoporose
• Verminderd effect chemotherapie
• Complicaties na operaties
• Slechte wondgenezing
Maligniteiten
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Alvleesklier
Baarmoederhals
Blaas
Borst
Darm
Lever
Long
Maag
Nier
Hoofd/hals: mond, keel, strottenhoofd, slokdarm
http://www.kwf.nl/preventie/roken-en-kanker/Pages/gevolgen-van-roken.aspx
Meeroken
• Luchtwegaandoeningen
• Hart- en vaatziekten
• Kinderen ook middenoorontstekingen
Psychiatrische comorbiditeit
Verhoogde kans op nicotineafhankelijkheid bij:
• depressies
• angststoornissen
• bipolaire stoornis
• schizofrenie
• ADHD
Psychiatrische comorbiditeit
• vaker jonge begin leeftijd roken: 75% begint <
16 jaar
• Roken vaak >20 sigaretten per dag
• moeilijker stoppen
• meer en heftiger ontwenningsverschijnselen
• minder succesvolle stoppogingen
Invloed van stoppen met roken op
depressie, angst en stress
• Afname depressie, angst en stress
• Toename positieve stemming en kwaliteit van
leven
• Zowel bij mensen met als zonder
psychiatrische stoornis
• Effect is ≥ behandeling met antidepressiva
Taylor et al. Change in mental health after smoking cessation: systematic review and meta-analysis BMJ
2014;348:g1151
De praktijk
Rookstatus uitvragen
• Hulpzoekers
• Patiënten waarbij stoppen met roken
belangrijk is:
– aan roken gerelateerde aandoeningen
– Ouders van kinderen met
astma/luchtwegaandoeningen
– vrouwen die hormonale anticonceptie (gaan)
gebruiken
– zwangeren en hun partners
https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-stoppen-met-roken
Rookstatus
• Roker
• Gestopt
• Nooit gerookt
• Gemotiveerd
• Overweegt
• Ongemotiveerd
https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-stoppen-met-roken
Specifieke anamnese
•
•
•
•
•
•
•
Wat
Hoeveel
Hoe lang na opstaan
Overweegt u wel eens te stoppen
En zo ja, op welke termijn
Leeftijd eerste gebruik
Stoppogingen, hulpmiddelen gebruikt
Niet-medicamenteus beleid
• Stopadvies
• Verband klachten-roken, voorlichting risico’s
• Informeer over ondersteuningsmogelijkheden
vanuit de praktijk
• Maak vervolgafspraak
• Bied voorlichtingsmateriaal aan (standaard is
verouderd, STIVORO bestaat niet meer)
https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-stoppen-met-roken
NHG patiëntenbrieven
www.rokeninfo.nl
Korte motivatieverhogende interventie
•
•
•
•
•
•
Voordelen roken
Relevantie van stoppen
Risico’s roken
Voordelen van stoppen
Barrières om te stoppen uitvragen
Alternatieven voor genot van tabak
https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-stoppen-met-roken
Intensieve ondersteunende interventie
• Inschatten noodzaak nicotinevervangende
middelen
• Evaluatie mislukte stoppogingen
• Moeilijke momenten: vaststellen, herkennen,
anticiperen
• Alternatieven voor genot van tabak
• Stopdatum, tabak weggooien
• Systeem betrekken
• Follow-up
https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-stoppen-met-roken
Ontwenningsverschijnselen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Prikkelbaarheid
Ongeduld
Rusteloosheid
Snakken naar een sigaret
Slechte concentratie
Slapeloosheid
Hoofdpijn
Grotere eetlust
Gewichtstoename
https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-stoppen-met-roken
Ontwenningsverschijnselen
•
•
•
•
twee tot twaalf uur na de laatste inname
piek na één tot drie dagen
Duurt gemiddeld drie tot vier weken.
Craving houdt veel langer aan
• tijdelijke hyperreactiviteit longen
• obstipatie
https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-stoppen-met-roken
Effect stoppen met roken
• 1dag: koolmonoxide uit het lichaam, teer, slijm en stof
worden verwijderd (toename hoesten)
• 2dagen: nicotine uit het lichaam, smaak en
reukvermogen verbeteren
• 3dagen: makkelijker ademhalen, meer energie.
• Aantal weken: huid gaan er beter uitzien.
• Twee tot twaalf weken: circulatie verbetert
• Drie tot negen maanden: minder hoesten en
benauwdheid, longfunctie verbetert, stem verbetert.
• Drie tot vier jaar: risico hartinfarct = niet rokers.
• Tien jaar: kans op longkanker bijna gehalveerd tov
doorroken.
http://www.jellinek.nl/vraag-antwoord/wat-verandert-er-in-je-lichaam-als-je-stopt-met-roken/
Effect stoppen met roken en
levensverwachting
Stoppen op leeftijd:
•
•
•
•
30 jaar
40 jaar
50 jaar
60 jaar
1. Doll R,et al.BMJ.2004;328:1519-1527
Toename levensverwachting :
10 jaar
9 jaar
6 jaar
3 jaar
Medicamenteus beleid
• Toevoegen aan de intensieve ondersteunende
interventie:
– bij > 10 sigaretten / dag
– als patiënt dat wenst
• Eerste keus: Nicotine vervangende middelen
• Vervolgkeuze (geen voorkeur)
– Bupropion
– Nortriptyline
– Varenicline (zie addendum bij NHG standaard)
https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-stoppen-met-roken
Nicotinevervangende middelen (NVM)
•
•
•
•
pleisters 7, 14, 21 mg / 24 uur
kauwgom 2mg en 4mg
sublinguale tablet 2mg
zuigtablet 1mg, 1,5mg, 2mg, 4mg
NVM
• 6 weken tot 6 maanden
• pleisters i.c.m. andere toedieningsvormen
mogelijk
• bijwerkingen: irritatie van huid, mond en
keel, hik, maag-darmstoornissen,
nervositeit, hoofdpijn, slapeloosheid,
misselijkheid
NVM
• contra-indicaties: recent myocardinfact,
instabiele angina pectoris, ernstige aritmieën,
recent CVA, ongecontroleerde hypertensie
• Echter:
– minder cardiaal risico dan doorroken
– geeft geen toename stollingneiging
– geen exposure aan koolmonoxide
Bupropion
•
•
•
•
Dopaminerg, noradrenerg (serotonerg)
7-9 weken
eerste 6 dagen: 1 dd 150 mg, daarna 2 dd 150 mg
rookstopdatum: ± 10 dagen na start medicatie
• bijwerkingen: overgevoeligheidsreacties, droge
mond, hoofdpijn, duizeligheid, slapeloosheid,
maag-darmstoornissen, depressie, angst,
opwinding, onrust, concentratiestoornissen,
allergische reacties, anorexie
Bupropion
• contra-indicaties: ernstige levercirrose,
manifeste epilepsie of een (voor)geschiedenis
van convulsies, tumor CZS, Anorexia nervosa
of boulimia, stoppen alcohol en
benzodiazepinen
• interacties: let op bij psycho-farmaca,
betablokkers, anti-aritmica
Nortriptyline
• Serotonerg, noradrenerg, anticholinerg
• 7-12 weken
• Dag 1-3: 1 dd 25mg, dag 4-6: 1 dd 50mg, daarna
evt. 1 dd 75mg (ouderen/adolescenten resp. 1 dd
10 mg, 20mg, 30-40mg)
• rookstopdatum: 7-8 dagen na start medicatie
• bijwerkingen: droge mond, hoofdpijn,
duizeligheid, maag-darmstoornissen,
slaapstoornissen, accomodatiestoornissen,
concentratiestoornissen, ritmestoornissen
Nortriptyline
• contra-indicaties: recent myocardinfarct, enige
vorm van hartblokkade, stoornissen hartritme
of kransslagaders
• interacties: let op bij psycho-farmaca
Varenicline
• partiële agonist, partiële antagonist van
nicotine
• 12 weken (of langer)
• dag 1-3: 1 dd 0,5 mg, dag 4-7: 2 dd 0,5 mg,
vanaf dag 8: 2 dd 1,0 mg
• bij bijwerkingen of nierfalen 0.5 mg
• Rookstopdatum: 1-2 weken na start (of later)
Varenicline
• bijwerkingen: : misselijkheid, hoofdpijn,
abnormale dromen, insomnia (slapeloosheid),
duizeligheid, somnolentie (slaperigheid),
dysgeusie (smaakstoornis), toegenomen
eetlust, braken, droge mond, maag- en
darmstoornissen
• contra-indicatie: overgevoeligheid voor de stof
of hulpstoffen
• Interacties: geen
Bupropion
Nortriptyline
Varenicline
(en NVM)
Alertheid bij stoppen met roken bij
• Diabetes: insuline gevoeligheid wordt
beïnvloed door roken. Bij stoppen met roken
dosering aan passen (meestal minder nodig).
• Andere verslavingen
• Psychiatrische aandoeningen
Interacties door enzyminductie
CYP1A2 o.a. bij
•
•
•
•
•
•
Fluvoxamine
Amitriptyline
Nortriptyline
Imipramide
Haloperidol
Olanzapine
•
•
•
•
•
•
Clozapine
Chloorpromazine
Verapamil
Propanolol
Estradiol
Caffeïne
https://static.medicine.iupui.edu/divisions/clinpharm/content/p450_Table_Oct_11_2009.pdf
Verwijzing
• Indien in de praktijk niet mogelijk is een
stoppen-met-rokeninterventie aan te bieden
• Instelling voor verslavingszorg
• GGD
• Stoppen-met-roken-poli ziekenhuis
• http://www.kwaliteitsregisterstopmetroken.nl
Online zelfhulp
https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/stoppen-metroken
www.jellinek.nl
www.rokeninfo.nl
www.partnershipstopmetroken.nl
www.kwaliteitsregisterstopmetroken.nl
www.zitdaterechtin.nl
Bureaudienstarts
020-5901500