Pilootproject *De Brug*

Innovatieve Actie
TRANSMURAAL ZORGPAD HARTFALEN
Klankbordgroep
16 mei 2017
Waarom transmuraal zorgpad bij chronisch hartfalen?
Zeer frequent :
Waarom transmuraal zorgpad bij chronisch hartfalen?
Incidentie chronisch
hartfalen.
een wereldwijde epidemie
200
Millions of
CHF patients
197
176
152
150
100
50
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Eur Heart J. 2008;29:1224.
Incidentie CHF.
• 1 – 2% van de volwassenen in de westerse wereld
• ≥ 10% van de volwassenen ≥ 70 jaar
• Hartfalen treft > 200.000 Belgen !
• Jaarlijks worden in België 15.000 nieuwe gevallen
ontdekt.
• Tussen nu en 2040 wordt een verdubbeling van het
aantal nieuwe gevallen verwacht.
• IMA cijfers voor Project De Brug: 44.631 inwoners
nemen meer dan 6 maand medicatie voor cardio
vasculaire problemen
Heart 2007;93:1137–1146.
Vooral oudere populatie.
50
Prevalence
(%)
Men
Women
40
30
20
10
0
45-54
55-64
65-74
75-84
85-94
Age (years)
Framingham Heart Study Adapted from Vasan in Hurt’s “The Heart” Mc Graw Hill 2004
Ernstig :
Waarom transmuraal zorgpad bij chronisch hartfalen?
Chronisch hartfalen
versus “kanker”
353.566
Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010;3:573-580.
Duur :
Waarom transmuraal zorgpad bij chronisch hartfalen?
Chronisch hartfalen : kost.
Costs for heart failure in the USA from 2003 to 2010.
(in billions of dollars)
Braunschweig et al. Europace 2011;13:ii13-ii17.
Chronisch hartfalen
Wat is de grote kost ?
1.
2.
3.
4.
5.
Geneesmiddelen
Artsen
Ziekenhuisopnames
Thuisverpleging en thuiszorg
Ambulante opvolgsystemen (HF
verpleegkundigen, telemonitoring,…)
Chronisch hartfalen
Wat is de grote kost ?
1.
2.
3.
4.
5.
Geneesmiddelen
Artsen
Ziekenhuisopnames
Thuisverpleging en thuiszorg
Ambulante opvolgsystemen (HF
verpleegkundigen, telemonitoring,…)
Chronisch hartfalen
Wat is de grote kost ?
Braunschweig et al. Europace 2011;13:ii13-ii17.
Zeer wisselend verloop :
Waarom transmuraal zorgpad bij chronisch hartfalen?
Hartfalen
natuurlijke evolutie
Goodlin SJ et al. J Card Fail 2004;10:200.
Hartfalen
natuurlijke evolutie
recompensatie
ACUUT
hartfalen
decompensatie
CHRONISCH
hartfalen
Goodlin SJ et al. J Card Fail 2004;10:200.
Hospitalisaties voor HF en mortaliteit:
risico op mortaliteit hoogst vroeg na
hospitalisatie !
ₓ15
Solomon et al. Circulation 2007; 116: 1482-1487.
Hospitalisaties voor HF en mortaliteit:
risico op heropname hoogst vroeg na
hospitalisatie !
3 fasen in risico op heropname na een opname owv acuut hartfalen
Desai A S , and Stevenson L W Circulation. 2012;126:501-506.
Belang medicatie :
Waarom transmuraal zorgpad bij chronisch hartfalen?
1. Decongestie met diuretica zo nodig
2. Neurohormonale blokkade
3. Ritme controle: beta-blokker +/ivabradine
4. Devices : ICD – CRT
5. Laatste opties: Digoxine, Nitraten +/hydralazine, LVAD /
harttransplantatie of palliatie
McMurray JJV et al. Eur Heart J (2012) 33(14): 1787-1847.
McMurray JJV et al. Eur J Heart Fail (2012) 14(8) : 803-869.
Thuis – ziekenhuis :
Waarom transmuraal zorgpad bij chronisch hartfalen?
Multidisciplinaire begeleiding patiënten met
chronisch hartfalen
huisarts
psychologe
sociaal assistente
apotheker
cardioloog
diëtist(e)
Patiënt
± familie
kinesist(e)
thuisverpleegkundige
HF verpleegkundige +
HF netwerk coördinator
TRANSMURAAL ZORGPAD
HARTFALEN
De BRUG
Zorgpad chronisch hartfalen
Wat?
• Het creëren van optimale, naadloze en kwaliteitsvolle zorg voor de
hartfalenpatiënt van diagnose tot eindstadium via een geïntegreerde
aanpak.
Doel?
• Kwalitatieve multidisciplinaire en transmurale samenwerking
stroomlijnen
• Optimaliseren van de praktische implementatie van de Europese
richtlijnen
• QOL verbeteren en symptomen van hartfalen reduceren
• Aantal ziekenhuisopnames omwille van cordecompensatie of
ondervulling reduceren
• Prognose voor patiënt verbeteren
28/03/2017
Zorgpad chronisch hartfalen
24
Zorgpad chronisch hartfalen
Betrokken partners:
• Ziekenhuizen
• Thuiszorg
•
•
•
•
•
•
•
SEL ZWV
Bond Moyson thuisverpleging
Familiehulp
Familiezorg West-Vlaanderen
Heilig Hart
Solidariteit voor het gezin
Wit-Gele Kruis West-Vlaanderen
• De Westvlaamse Apothekersvereniging
28/03/2017
Zorgpad chronisch hartfalen
25
Extramuraal zorgpad hartfalen
Praktisch
1. Boekje voor de huisarts
2. Informatieboekje voor patiënten en hun omgeving
3. Dagboekje voor patiënten
4. Informatiefolder voor de thuiszorg
5. Inzetten op secundaire preventie en educatie
Zorgpad chronisch hartfalen
Cardioloog: beslissing inclusie + HA op de hoogte brengen via verslagbrief
HA: opvolging patiënt na ontslag uit ziekenhuis
Hartfalenverpleegkundige (apart telefoonnummer):
‒ Educatie
‒ Hoog-risicopatiënten na ontslag telefonisch opvolgen
‒ Relevante aandachtspunten melden aan huisarts
Thuisverpleegkundige:
‒ Controle lengte, gewicht, bloeddruk (registratie)
‒ Educatie
‒ Signaalfunctie
Gezinszorg en andere actoren
‒ Educatie
‒ Signaalfunctie
28/03/2017
Zorgpad chronisch hartfalen
27
Zorgpad chronisch hartfalen
Richtlijnen:
• Definitie hartfalen
• Organisatie van de ambulante zorg
•
•
•
•
•
Opstart
Wie ziet patiënt wanneer
Wanneer welke bloedcontroles
Wat bij klinische tekens van toenemende cordecompensatie
Wat bij afwijkende bloedwaarden
• Richtlijnen voor de behandeling
•
•
•
•
•
Stappenplan
Niet-farmacologische maatregelen en aandachtspunten
Te mijden en te gebruiken geneesmiddelen + aandachtspunten
Rol van de huisarts
Aandachtspunten bij opvolging van patiënten met devices
• Richtlijnen bij terminaal hartfalen / palliatieve setting
28/03/2017
Zorgpad chronisch hartfalen
28
11. Samenvattend algoritme
Ontslag uit het ziekenhuis o.w.v. cordecompensatie
T
Eventueel na 2-3 dagen al telefonische herevaluatie door hartfalenverpleegkundige
R
A
Controle huisarts na ≤ 1 week
Zo nodig overleg met hartfalenverpleegkundige of cardioloog
N
Controleer bloeddruk, hartritme, lichaamsgewicht, vullingsstatus, nierfunctie, ionogram:
 Afbouw therapie nodig (diuretica,…)?
 Opdrijven van de dosis ACE-inhibitor/sartaan of bètablokker mogelijk/nodig?
S
I
T
Controle huisarts om de 1-2 weken
I
Tot stabiele klinische status en optimale hartfalentherapie:
 Euvolemie met de laagst effectieve dosis diuretica.
 Streefdosis ACE-inhibitor/sartaan.
 Rustpols 55-65/min met optimale dosis bètablokker en zo nodig ivabradine.
E
F
A
Zo nodig overleg met hartfalenverpleegkundige of cardioloog
Controle bij cardioloog na 1 maand (vooral bij hoog-risico patiënten) tot 3 maanden.
S
Wat zijn hoog-risico patiënten?
 Recent gediagnosticeerde cardiomyopathie met nog suboptimale therapie.
 Recidiverend hartfalen – progressief hartfalen (blijvend NYHA III-IV).
 Cardiorenaal dilemma (hartfalen met creatinine ≥ 1.5 mg/dl of eGFR ≤ 40 ml/min).
 Ernstig verminderde LV functie, LVEF < 35%.
E
P
L

Verdere opvolging afhankelijk van NYHA-klasse (of volgens andere klinische factoren),
A
zo nodig overleg met hartfalenverpleegkundige of cardioloog
T
:
E
A
U
F
A
S
E
NYHA I-II
NYHA III-IV
Huisarts: om de 2-3 maanden.
Cardioloog: om de 6-12 maanden.
Huisarts: minstens maandelijks.
Cardioloog: om de 1-3 maanden.
Bloednames:
 Voor elke controle bij de cardioloog + resultaat meegeven met patiënt.
 Bij elke wijziging van de klinische toestand (diarree, braken …).
 Bij chronische nierinsufficiëntie (cardiorenaal dilemma, eGFR < 40
ml/min): om de 1-3 maanden.
 Zo stabiel NYHA I-II en geen nierinsufficiëntie: om de 6-12 maanden.
Zorgpad chronisch hartfalen
Informatiebrochure voor patiënten, familie en mantelzorger:
•
•
•
•
•
•
•
•
Wat is hartfalen?
Wat zijn de oorzaken van hartfalen?
Wat zijn de tekenen van verslechtering?
Welke onderzoeken kunnen ingepland worden?
Hoe wordt hartfalen behandeld?
Hoe leert u leven met hartfalen?
Wat brengt u mee naar de volgende hartfalenconsultatie?
Nuttige telefoonnummers
28/03/2017
Zorgpad chronisch hartfalen
30
Zorgpad chronisch hartfalen
Dagboekje
•
•
•
•
•
•
Contactgegevens zorgteam
Richtlijnen zorg
Per maand: registratie, notities en tip
Nuttige telefoonnummers
Info VZP en DNR
Afspraken
28/03/2017
Zorgpad chronisch hartfalen
31
Zorgpad chronisch hartfalen
Aandachtspunten voor de thuiszorg:
•
•
•
•
•
•
•
Opvolging parameters
(vroegtijdig) herkennen van hartfalen-symptomen
Medicatie
Zoutbeperking
Vochtbeperking
Algemene levensstijl
Devices
28/03/2017
Zorgpad chronisch hartfalen
32
Zorgpad chronisch hartfalen
Inzetten op educatie en secundaire preventie via
• Opleidingen voor patiënt en mantelzorg
• Aangepaste programma’s
• Telemonitoring
Zorgpad chronisch hartfalen
Aansluiting bij innovatieve acties
•
•
•
•
•
•
•
Gezondheidsacademie
IA Gezondheidsvouchers
IA Welzijns- en gezondheidsplan
IA Mobile health
IA zorgondersteuning – coördinatie
IA medicatie
IA wegwijzers
Zorgpad chronisch hartfalen
Welke middelen zijn nodig?
• Personeel
• Coaching en educatie
• Opvolgen parameters
• Financiële middelen
•
•
•
•
Drukwerk en website
Middelen voor educatietrajecten (zie IA gezondheidsacademie)
Personeelskosten voor coachingstraject
Opnemen van parameters door thuisverpleging
• Ruimte
• Plaats voor organisatie van educatie, infosessies
Zorgpad chronisch hartfalen
Impact
• Zorgervaring
• QOL, prognose en symptoomlast
• Financiële impact
•
•
•
•
10% minder ZH opnamen
Daling ambulante bezoeken
Correcter medicatiegebruik
Sneller herstel
• Algemene gezondheid van de bevolking
• Invloed van preventieve maatregelen