Hoofdstuk 1. Anatomie en fysiologie van het

advertisement
Hoofdstuk 1. Anatomie en fysiologie van het urologisch stelsel
______________________________________________________
1. Inleiding
Net als iedere andere ingewikkelde machine produceert ook het menselijk lichaam
afvalstoffen. Een deel van deze afvalstoffen scheidt de mens via de urine uit. Deze
urine wordt gevormd in de nieren, vanuit elke nier vertrekt er een urineleider (urether)
naar de blaas (vesica urinaria). De blaas is verbonden met de urinebuis (urethra) die
zorgt voor de verwijdering van de urine. (fig. 1) Diverse afsluitmechanismen
reguleren dit proces, al dan niet onder invloed van de wil.
Nier
Urether
Blaas
Prostaat
Urethra
Fig. 1 Urogenitaal stelsel van de man,
van mediaal
2. De nieren (renes)
De nieren zijn boonvormige organen gelegen ter hoogte van de lendenstreek links en
rechts van de wervelkolom tegen de voorzijde van de achterwand van de buikholte
(retroperitoneaal) beschermt door de ribben. De rechter nier ligt altijd wat lager dan
de linker, omdat de lever de rechter nier wat naar beneden duwt. Boven de linker nier
ligt de milt tegen de nier aan. Op de bovenste nierpool ligt de bijnier, ingesloten door
een vetkapsel.
De nier van een volwassene weegt 120-300 gr, is 10-12 cm lang en ongeveer 4 cm
dik.
In de mediale rand ligt de nierpoort, hilus renalis, waar de arteria renalis de nier
binnenkomt en de vena renalis en de urether de nier verlaten.
Bij de doorsnede van de nier ziet men van buiten naar binnen: de schors(cortex), het
merg(medulla) en het nierbekken(pelvis renalis). (fig.2)
Schors
Nierbekken
Merg
Fig.2 lengtedoorsnede nier
De nieren hebben een dubbele functie, waarvan de eerste de belangrijkste is:
- De nieren zorgen voor de filtratie van het bloed. Ongeveer 15 keer per uur
passeert het hele bloedvolume de nieren, dit is gemiddeld 1800 liter bloed per
dag. De filtratie gebeurt in twee stappen. Eerst krijgen we de primaire urine
(ongeveer 150 liter per dag), deze bevat de in het bloed opgeloste stoffen met
uitzondering van de eiwitten. Als tweede stap hebben we een reabsorptie van
vooral glucose en water, zo komen we tot de secundaire urine. Deze is
ongeveer 1% van het oorspronkelijke volume. Per etmaal wordt er dus
ongeveer 1,5 liter urine geproduceerd.
- Als tweede functie hebben we de hormonale werking. De nieren produceren
een aantal hormonen: renine(bloeddrukregulatie), erythropoëtine
(bloedvorming), de actieve vorm van vitamine D en prostaglandines.
Bij grote vochtopname is de urine licht van kleur, is er weinig vochtinname dan is de
urine meer geconcentreerd en donkerder.
3. De urethers
De urine uit het nierbekken wordt via de urethers naar de blaas gevoerd. De urethers
vertrekken vanuit de hilus renalis en monden achter in de blaas aan de onderkant uit.
Ze liggen net als de nieren retroperitoneaal. Zij lopen gedeeltelijk door de blaaswand
in schuine richting van boven naar onder. Hierdoor kan de urine van de blaas niet
terugvloeien in de urethers en wordt deze automatisch dichtgedrukt als de blaas
gevuld is.
Ze zijn ongeveer 30 cm lang en hebben een doorsnede van 4 tot 7 mm. De
uretherwand bestaat, van binnen naar buiten, uit slijmvlies (overgangsepitheel) met
eronder elastisch bindweefsel, twee spierlagen, een binnenste longitudinale
spierlaag en een buitenste circulaire spierlaag.
De urine wordt in peristaltische golven door de urethers gedreven naar de blaas toe.
Deze spieractiviteit in de urethers is onwillekeurig. Uit elke nier druppelt de urine door
de urethers naar de blaas.
4. De blaas (vesica urinaria)
De urineblaas is een holle spier en ligt bij volwassenen in het kleine bekken onder
het peritoneum, achter de schaambeenderen. Bij de vrouw rust ze op de baarmoeder
en bij de man op de dikke darm. Leeg vertoont de blaas een driehoekige vorm,
gevuld is ze peervormig.
De blaaswand bestaat, van binnen naar buiten, uit slijmvlies (overgangsepitheel) drie
spierlagen, een binnenste en buitenste laag overlangse spiercellen en een middelste
laag circulaire spiercellen. Deze middelste laag vormt rond de blaasuitgang een
onwillekeurige, tonische gesloten sluitspier. (fig. 3)
Blaastop
Urether
spierlagen
uitmonding urether
prostaat
urethra
Fig.3 De blaas
De functie van de blaas kan men drieledig opsplitsen: de vulling, de continentie en de
mictie of ledigingsfase .
- Vulling van de blaas.
Tijdens de vullingsfase wordt de door de nieren geproduceerde urine via de
urethers aan de blaas doorgegeven. De plaats waar de urethers in de blaas
uitmonden, noemt men de vesico-urethrale junctie. Deze junctie is zodanig
georganiseerd dat in normale omstandigheden geen urine vanuit de blaas kan
terugvloeien naar de hogere urinewegen (antirefluxmechanisme). De blaasvulling
gebeurt, afhankelijk van vochtinname en diurese, aan een tempo van 5 tot 10 ml
per minuut. Gedurende de eerste 150 tot 200 cc vulling is men zich niet bewust van
de blaasinhoud. Vanaf 150 tot 200 cc wordt men zich progressief bewust van de
blaasvulling en zal de urethrale druk verder toenemen (guarding reflex). Bij verdere
vulling tot 400 à 500 cc wordt nog steeds geen druk in de blaas opgebouwd. Alleen
wanneer de maximale capaciteit bereikt is, kan er een lichte drukstijging
plaatsvinden.
- continentie van de blaas.
De spierwand van de blaas dient er toe om van tijd tot tijd de blaas te ledigen.
Deze spier vertoont de eigenschap van wat genoemd wordt de “plastische tonus”,
hiermee wordt bedoeld dat de blaas onder invloed van de vullingsdruk groter wordt
zonder dat de druk in belangrijke mate toeneemt.
Pas als een bepaalde vullingsdruk wordt bereikt komen de elastische elementen
onder spanning te staan en doet een geringe volumetoeneming de druk in de blaas
sterk stijgen.
- de mictie of ledigingsfase.
Op het ogenblik dat de blaas een zekere capaciteit bereikt heeft en de mictie op
een sociaal aanvaardbare manier kan plaatsvinden, zullen in eerste instantie de
bekkenbodemspieren en de blaassfincter ontspannen. Pas nadien zal de
blaasspier effectief samentrekken om de urine te evacueren, deze mictiereflex
wordt onderhouden zolang er urine door de blaashals en de proximale urethra
loopt. De afferente zenuwen leiden deze informatie naar de hogere centra, die er
op hun beurt voor zorgen dat de blaas verder samentrekt en de sluitspieren
ontspannen blijven tot wanneer de blaas volledig geledigd is. (fig. 4)
Op het einde van de mictie gaat de urethra haar oorspronkelijke rusttonus weer
aannemen en zal de blaascontractie onderbroken worden. De vullingsfase kan dan
opnieuw aanvangen.
Fig. 4 De mictie
5. De urethra
De urethra of urinebuis is een myo-epitheliale buis waarvan de lengte bij de vrouw
varieert van 2,5 tot 5 cm, met een doorsnede van ongeveer 6 mm. De urethra loopt
naar voren en caudaalwaarts en mondt uit tussen de kleine schaamlippen. Bij de
man is de urethra veel langer, ze loopt eerst door de prostaat en vervolgens door de
penis om uit te monden aan de top of meatus van de penis. Bij de man varieert de
lengte van 20 tot 25 cm. Onder de blaas ligt de prostaat, dit is een klier die vocht
produceert dat aan de zaadcellen wordt toegevoegd.
De urethrawa nd bestaat uit verschillende lagen.
Mucosa en submucosa sluiten de urethra geheel af. De mucosa bestaat uit
overgangs-en plaveiselcelepitheel.
Naast de gladde musculatuur vindt men ook dwarsgestreepte spiervezels (sfincter).
Deze sfincter kan de urinestraal tijdens de mictie onderbreken.
Ventraal en lateraal bevindt zich rondom de urethra een adventitia samengesteld
uit bindweefsel. Dorsaal is de urethrawand bij de vrouw versmolten met de vagina.
Hoofdstuk 2. Blaastumoren
_______________________
2.1. Definitie
Het lumen van de urinaire tractus is afgeboord door een specifiek epitheel: het
urotheel, overgangsepitheel of transitioneel cel epitheel. Dit epitheel is identiek van
de nierkelk over de urether, de blaas, de prostatische urether en de rest van de
urethra tot net voor de fossa navicularis in de glans van de penis (epiderm). Het
bestaat uit een vijftal regelmatige cellagen met een typische vorm.
In de blaas komt voor:
- 95% overgangscelcarcinoom
- 3% plaveicelcarcinoom
- 2% adenocarcinoom
- 1% rabdomyosarcoom
De term blaaspoliep of blaaspapillomen wordt nog zeer frequent verkeerd gebruikt
om een oppervlakkig niet invaserend blaascarcinoma aan te duiden. Deze letsels zijn
meestal papillair-poliepvormig, maar kunnen evenzeer vlak, solied, sessiel en
infiltrerend zijn. Maar naar de patiënt toe zijn “poliepen” geruststellend nieuws.
Gezien het urotheel over de ganse tractus voorkomt kunnen ook
overgangscelcarcinoom over de ganse tractus voorkomen. Vandaar dat men bij een
blaastumor een evaluatie moet geven over de ganse tractus. Het gaat immers om
een “ziekte van het ganse urotheel”.
2.2. Epidemiologie
Blaaskanker komt bij mannen meer voor dan bij vrouwen: de verdeling is ongeveer
4:1.Blaaskanker maakt bij mannen ongeveer 10% uit van de kankerdiagnoses, bij de
vrouwen ongeveer 3%. Bij mannen boven de 75 jaar is blaaskanker wat betreft
kankersterfte de vierde doodsoorzaak. De laatste jaren wordt een toename gezien
van het aantal blaaskankerpatiënten. De meeste patiënten zijn bij diagnose ouder
dan 60 jaar.
Bij 75% van de patiënten zal de tumor na transuretrale resectie recidiveren.
Wat niet vergeten mag worden is dat 2-3% van de patiënten met een blaastumor ook
tumoren heeft van de hogere urinewegen.
2.3. Ethiologische factoren
2.3.1. Roken
Onder de rokers is de incidentie van blaaskanker viermaal zo hoog als onder niet
rokers. Het aantal sigaretten dat werd gerookt en de mate van inhaleren spelen een
rol. Men denkt dat ongeveer eenderde van de blaaskankerincidentie in relatie staat
tot sigaretten roken.
2.3.2. Koffie
Aangezien het gebruik van koffie hoog is, is het bijna niet mogelijk om hier met
zekerheid een relatie met blaaskanker aan te tonen. Wel is er een verhoogd risico
met thee gebruik gerapporteerd.
2.3.3. Analgetica
Met name phenacitine- het belangrijkste bestanddeel van oude pijnstillers ( poeders
van het Wit Kruis, Mann) geeft een aanzienlijk verhoogd risico, niet alleen op
blaascarcinoma, meer nog op pyelumtumoren en tevens op terminale
nierinsufficiëntie, bij langdurige inname ( grammen per dag over meerdere jaren).
2.3.4. Beroep
Beroepsmatige blootstelling aan carcinogenen is bekend als risicofactor in het
ontstaan van blaaskanker o.a. in de verfindustrie, de textiel, de rubber- en
petroleumindustrie, het leder, de spuitcabines en haarlak.
2.3.5. Leeftijd
Patiënten met blaaskanker zijn meestal ouder dan zestig jaar. De incidentie neemt
met de leeftijd toe.
2.3.6. Erfelijkheid
Er wordt wel eens een familiare clustering van blaaskanker gezien.
2.3.7. Lokale factoren
Wat kan nog een rol spelen bij het ontstaan van blaaskanker:
-
langdurige blaasirritatie (stenen, katheter, parasitaire infecties)
bestraling van het kleine bekken
behandeling met cyclofosfamide (endoxan)
mogelijks in het gebruik van kunstmatige zoetstoffen in combinatie met roken
een risicofactor
2.4. Symptomen
2.4.1. Hematurie
Totale pijnloze hematurie is een tumoraal letsel tot he t tegendeel bewezen is!!!
Dit is een gouden regel in de urologie n.l. bij 70% van de blaastumoren zien we een
pijnloze hematurie. Deze hematurie kan zowel microscopisch als macroscopisch zijn,
optreden tijdens of op het einde van de mictie en er kunnen ook bloedklonters
uitgewaterd worden.
2.4.2. Blaasirritatie symptomen
Dit zijn identieke symptomen als van een blaasinfectie die echter niet onder
medicatie overgaan, of waar geen kiem kan gekweekt worden.
- pollakisurie: dikwijls plassen
- nycturie: frequent plassen 's nachts
- urgency: dikwijls mictieaandrang
- urge-incontinentie: urineverlies door aandrang
- valse mictiedrang
- kleine beetjes plassen
2.4.3. Nierpijn
Dit is een eerder zeldzaam symptoom. Ten gevolge van tumorgroei ter hoogte
van de ureteruitmonding, deze geeft nierstuwing tot gevolg, wat op zijn beurt
pijn ter hoogte van de nier veroorzaakt.
2.4.4. Vermagering
Dit. symptoom komt steeds laattijdig tot uiting, dit betekent dat er reeds een
massieve tumor groei is met aantasting van de algemene toestand.
2.4.5. Botpijnen
Dit symptoom zien we bij metastatische lokalisaties en is dus zeldzaam als
eerste symptoom vast te stellen
2.5. Diagnose
2.5.1. Urineonderzoek
sediment, cultuur, cytologie
Wanneer het cytologisch onderzoek een afwijkend resultaat aangeeft betekent dit dat
er een blaastumor aanwezig is, wanneer dit niet afwijkend is heeft men geen
zekerheid over het al dan niet aanwezig zijn van een blaastumor.
De resultaten die gevonden worden, worden geklasseerd onder het systeem van
Papanicolau: Graad 1: geen afwijkingen
Graad 2: geprikkeld epitheel ( ontsteking)
Graad 3a: ( mogelijk) lichte dysplasie
Graad 3b: ( mogelijk) matige dysplasie
Graad 4: ( mogelijk) ernstige dysplasie, carcinoma in situ
Graad 5: ( mogelijke) echt carcinoma
2.5.2. Intraveneuze urografie (IVU)
Bij alle patiënten die worden verdacht van een blaastumor dient een IVU te worden
gemaakt; Het grootste belang van een IVU is het zoeken van tumoren in de hogere
urinewegen. Grotere blaastumoren kunnen als onregelmatigheden van de blaaswand
worden waargenomen of als uitsparing in het röntgencontrastmiddel in de blaas.
(fig.5)
Fig. 5 IVU met uitsparingsbeeld in de blaas, normale hogere urinewegen.
2.5.3. Echografie :
2.5.3.1. Abdominale echografie
Alleen grotere blaastumoren worden gezien met abdominale echografie.
Eveneens wordt er gekeken naar de lever om metastasering uit te sluiten.
2.5.3.2. Transuretrale echografie
Een ronddraaiende probe wordt in de blaas gebracht om de infiltratiediepte van de
tumor te bepalen.De spierinvasie kan hiermee met redelijke zekerheid worden
bepaald, maar de bepaling van de exacte diepte ten opzichte van de totale
wanddikte van de blaas is niet goed mogelijk.
2.5.4. Computertomografie( CT-scan)
Van het abdomen en het kleine bekken.
CT-scan van de buik wordt routinematig uitgevoerd, omdat vergrote lymfeklieren
kunnen gedetecteerd worden. Alsook levermeta’s. (Fig. 6)
Fig. 6 CT-scan van een blaastumor.
2.5.5. RX-Thorax
In het kader van de analyse van metastasering dient een thoraxfoto te worden
gemaakt. Bij infiltrerende groeiende blaastumoren is er een grote kans op
longmetastasen.
2.5.6. Botscan
Dit onderzoek is van belang om een zicht te krijgen op het al dan niet aanwezig zijn
van botmatastasenbotmetastasen.
2.5.7. Bloedonderzoek
Algemeen bloedonderzoek + levertesten
2.5.8. Cystoscopie
Dit onderzoek wordt na een IVU gedaan. Indien een tumor aanwezig is kan men via
deze weg biopten nemen.
2.5.9. Anatomopathologie
De anatoompatholoog maakt gebruik van de biopten die via transurethrale resectie
bekomen zijn. Dit is noodzakelijk om de differentiatie en de dieptegroei vast te
stellen. Dit bevestigt ook de diagnose die gesteld werd op het cytologisch onderzoek.
2.6. Staging (volgens TNM)
Het carcinoom van de blaas wordt bekeken op basis van:
- lichamelijk onderzoek
- beeldvormende techniek
- histologie van de verwijderde weefsels
Zo wordt de lokale tumor (T) geëvalueerd, maar worden ook de lymfeklieren (N)
onderzocht op aanwijzingen voor metastasen. Tevens vindt er onderzoek plaats naar
eventuele metastasen op afstand (M).
T = tumor (informatie over primair letsel, dieptegroei, afmetingen, aantal) Fig. 7
-
GO
TX
TO
TIS
- Ta
- T1
- T2
- T3
- T4
pappiloma
onvoldoende gegevens voor classificatie
geen evidentie voor het bestaan van een primaire tumor
carcinoma in situ. Oppervlakkig niet infiltrerend beperkt blaascarcinoma,
dat dikwijls met het blote oog niet zichtbaar is, meestal in de buurt van
een invasief carcinoma voorkomt, soms ook alleen, maar in staat is om
plots onvoorstelbaar invasief en agressief te gaan groeien en
metastaseren.
pappilair niet invasief carcinoma (beschouwd als oppervlakkige tumor)
bij bimanueel toucher voor resectie wordt geen of een mobiele massa in
de blaas gevoeld, deze moet na de resectie zijn verdwenen ( beschouwd
als oppervlakkige tumor)
er wordt een mobiele induratie inde blaaswand gevoeld die na resectie is
verdwenen.
bij bimanueel toucher wordt een induratie of massa gevoeld die na
resectie palpabel blijft.
de tumormassa invadeert de omgevende structuur en ligt vast
T4a: invasie van prostaat, ureter of vagina
T4b: tumor ligt vast aan de bekkenwand of invadeert de abdominale
wand
Fig. 7 Staging
N= node (lymfeklieren, klierinvasie)
- Nx geen onderzoek gedaan of onvoldoende gegevens
- NO geen regionale lymfeknoopmetastasen
- N1 lymfekliermetastase in regionale lymfeklier kleiner dan 2 cm
- N2 lymfekliermetastase in regionale lymfeklier groter dan 2 cm en kleiner
dan 5 cm
- N3 lymfekliermetastasen groter dan 5 cm
M=metastasen ( metastasering van bot, long, lever, hersenen en huid)
- Mx geen onderzoek gedaan naar metastasen op afstand
- MO geen metastasen aangetoond
- M1 metastasen op afstand aangetoond
Voor de patiënten is het van belang dat de staging adequaat gebeurt. De tumorgroei
hangt nauw samen met de prognose, terwijl de behandeling op het tumorstadium
wordt afgestemd.
2.7. Behandelingen
Afhankelijk van de invasiediepte van de blaastumor en de situatie wat betreft
metastasering op afstand zijn er diverse behandelopties, die hieronder worden
beschreven.
2.7.1. Transuretrale resectie
De transuretrale resectie heeft tot doel:
- tumorverwijdering voor pathologisch onderzoek
- bij een oppervlakkig groeiend carcinoom, mogelijk de patiënt afhelpen van zijn
blaastumor.
Wanneer een spierinvasief carcinoom wordt verwacht, is het aan te bevelen met de
resectie niet tot het uiterste te gaan. Het is verstandig een biopt uit de tumorbodem te
onderzoeken om vast te leggen of na resectie in de bodem nog tumor aanwezig is.
Verder moet er nog een overzicht verkregen worden over de rest van het epitheel, dit
is mogelijk om biopten van het normaal uitziende epitheel van de blaas en de
prostaatloge te nemen. Bevindingen betreffende deze biopten zijn van belang voor
het bepalen van de prognose.
2.7.2. Intravesicale therapie
- Intravesicale chemotherapie:
Onderzoeken hebben uitgewezen dat bij patiënten met Ta en T1 waarbij enkel een
transuretrale resectie gebeurd zonder nabehandeling een hoog recidief laat zien.
Nabehandeling met intravesicaal toegediende cytostatica in de vorm van wekelijkse
en later maandelijkse blaasspoeling, doet het recidief frequentie verminderen.
Producten: - Thiotepa
- Epodyl
- Mitomycine ( antibioticum met anti tumor activiteit)
- Doxorubicine ( antibioticum met anti tumor activiteit)
Er is tot nu toe geen overtuigend bewijs geleverd dat de sterfte aan blaaskanker
door intravesicale chemotherapie wordt verminderd, noch is zeker dat de
progressie tot een invasief carcinoom wordt verminderd.
- Intravesicale immunotherapie
Het belangrijkste middel dat wordt gebruikt voor intravesicale immunotherapie is
Bacille Calmet Guérin (BCG). De conclusie van verschillende onderzoeken luidt dat
BCG superieur is bij de behandeling van resttumoren, de behandeling bij de
carcinoma in situ.
2.7.3. Radiotherapie
In bepaalde centra wordt nog steeds een pre-operatieve radiotherapie toegediend.
De achterliggende gedachten hierbij is dat de cellen moeten worden gesteriliseerd,
voordat ze mogelijk door manipulaties tijdens de operatie worden verspreid.
Anderzijds geldt het idee dat er pogingen in het werk gesteld dienen te worden om
de tumor te down-stagen, kleiner te maken. Uit de verschillende studies is er geen
verschil gebleken met de series waarin geen pre-operatieve radiotherapie werd
toegepast. Op dit moment wordt daarom pre-operatieve radiotherapie niet meer
toegepast.
Radiotherapie op pijnlijke metastasen kan een goede palliatieve maatregel
betekenen.
Bij solitaire tumoren kleiner dan 5cm, T1G3, T2 of T3a wordt in sommige centra
interstitiële brachytherapie toegepast. Hierbij worden in de blaas een aantal
applicatoren geplaatst waar een Irridium bron, via de afterloadingstechniek, in
geplaatst wordt en de tumor zo zeer lokaal bestraald wordt.
2.7.4. Chemotherapie
Chemotherapie voor blaascarcinomen is tot nu toe in de meeste gevallen toegepast
bij patiënten met duidelijk aantoonbare metastasen op afstand.Cisplatinum,
methotrexate, vinblastine en adriamycine zijn de middelen met de grootste
aangetoonde anti-tumoractiviteit.De cytostatica lijken betere resultaten te geven
indien combinaties worden toegediend.
De meest gebruikte combinaties: - CM = Cisplatinum
Methotrexate
- CMV = cisplatinum
methotrexate
vinblastine
- MVAC = methotrexate
vinblastine
adriamycine
cysplatinum
Neo-adjuvante chemotherapie:
= aan een voorafgaande chemotherapie
De tumorgrootte kan worden gereduceerd, waardoor mogelijk de resultaten van de
lokale behandeling kunnen worden verbeterd. Toch is neo-adjuvante chemotherapie
bij een invasief blaascarcinoom nog geen routine behandeling.
Adjuvante chemotherapie:
= chemotherapie na een lokale behandeling
Dit is ook geen routine behandeling want na een cystectomie heeft een patiënt een
onvoldoende reserve om nog een chemotherapie te ondergaan.
Palliatieve chemotherapie:
Dit kan bij een geval van pijn bij metastasen doch men kan beter radiotherapie
overwegen.
2.7.5. Radicale chirurgie
Indien er sprake is van een spierinvasief blaascarcinoom en het onderzoek naar
doorgroei, lymfekliermetastasering en metastasering op afstand( longen, lever,
botten) negatief is, komt de patiënt in aanmerking voor radicale chirurgie. Indien de
algemene toestand van de patiënt dit toelaat.
Hoofdstuk 3: De radicale chirurgie met urinederivatie bij een invasief
blaascarcinoom.
_________________________________________________________
Indien er sprake is van een invasief blaascarcinoom en het onderzoek naar
doorgroei, lymfekliermetastasering en metastasering op afstand is negatief. Komt de
patiënt in aanmerking voor radicale chirurgie. Naargelang de toestand van de patiënt
kiest de arts voor een van de verschillende soorten urinederivaties.
3.1.De verschillende soorten urinederivaties
3.1.1. De ureterocutaneostomie
Dit is een ingreep waarbij de beide urethers worden aan de huid gehecht. Er zijn
twee stoma’s, een linker en een rechter.
Fig. 8. Een ureterocutaneostomie
3.1.2. De trans-ureterocutaneostomie
Dit is een ingreep waarbij beide urethers met elkaar verbonden worden, Er is dus
maar één stoma .
Fig. 9 Een trans-ureterocutaneostomie
3.1 3. De continente urostoma ( ook continente pouch genoemd)
Dit is een ingreep waarbij een gedeelte van de dunne darm wordt omgevormd tot
een urinereservoir, voorzien van een stoma zodat de patiënt zichzelf kan sonderen
om het reservoir te ledigen.
Fig. 10 Continente pouch
Fig. 11 Sondage van een continente pouch
3.1.4. De orthotope blaas
Dit is een ingreep waarbij een gedeelte van de dunne darm omgevormd wordt tot
een urinereservoir en deze verbonden wordt met de urethrastomp (dit kan dus enkel
indien de urethra gespaard blijft). De patiënt heeft geen stoma en plast door middel
van buikpers.
3.1.5. De ureterosigmoïdostomie
Dit is een ingreep waarbij de urethers worden ingepland in het sigmoïd. De patiënt
heeft geen stoma.
3.1.6. De uretero-ileocutaneostomie ( beter bekend als Bricker )
Dit is een ingreep waarbij beide urethers in een geïsoleerd stuk dunne darm wordt
ingepland. Dit darmsegment wordt aan de ene zijde afgesloten en aan de andere
zijde naar buiten gebracht, zodat de urine continu afvloeit in een urostomiezakje.
Fig. 12 Een uretero-ileocutaneostomie (Bricker)
3.2. De uretero-ileocutaneostoma (Bricker)
De mogelijke diagnoses die leiden tot het aanleggen van een Bricker zijn:
congenitale afwijkingen (b.v. spina bifida)
- incontinentie waarbij geen andere oplossing mogelijk is
- blaascarcinomen
- vesicavesico-vaginale fistels
- traumata
- schrompelblaas o.a. ten gevolge van radiotherapie
Radicale chirurgie bij een invasief carcinoom:
Bij de man betekent dit een radicale verwijdering van:
- de blaas
- de prostaat
- de urethra (in enkele gevallen)
- het perivesicale vet
- de lymfeklieren
Bij de vrouw betekent dit een radicale verwijdering van:
- de blaas
- de uterus
- de vaginavoorwand met urethra
- het perivesicale vet
- de lymfeklieren
De operatie moet worden beschouwd als een invasieve erende ingreep. Niet alleen
wordt de patiënt geopereerd aan het urologische stelsel, ook de darmtractus wordt
onderbroken en de sexuele functie kan meestal niet gespaard worden. Veel
patiënten hebben moeite met het veranderde zelfbeeld.
3.3. Preoperatief
3.3.1. De opname
Dit bestaat o.a. door een anamnese gesprek, invullen van een anesthesieblad.
Tevens wordt er een informatiebrochure aan de patiënt overhandigd over de
urostomie. (Zie bijlage)
3.3.2. De onderzoeken
- Vooraf gebeurde onderzoeken:
a) Klinisch onderzoek
b) Cytologisch onderzoek van de urine
c) Botscan
d) I.V.U.
e) C.T. van het kleine bekken
f) Echo abdomen
g) Anatoompathologie van de geresecteerde tumorweefsel na
T.U.R. blaas
- Nog te gebeuren onderzoeken:
a) E.K.G.
b) RX Thorax
c) Bloedonderzoek met kruisproef
3.3.3. De voorbereiding van de patiënt
3.3.3.1. Uitleg over de stoma
Een stoma is een grieks woord voor opening of mond. Een stoma is een
kunstmatige, operatief aangelegde uitgang aan de oppervlakte van het lichaam.
Stomata kunnen aangelegd worden voor verschillende doeleinden: voor de
ademhaling (tracheo-stoma), voor toediening van voedingsstoffen en voor de afvoer
van ontlasting en urine.
Een stoma wordt geplaatst wanneer er een cystectomie heeft plaatsgevonden.
3.3.3.2. Plaatsbepaling van de stoma
Als er ook maar de geringste kans is op een stoma moet vooraf bij de patiënt
weloverwogen een keuze gemaakt worden voor een plaats van de stoma op de buik.
De locatie ervan is bepalend voor de kwaliteit van het leven van de patiënt na de
operatie. Een stoma op de verkeerde plaats aangelegd, geeft complicaties als
lekkage, huidirritatie of bewegingsbeperking, denk hierbij ook aan het psychologische
effect. In regel bepaalt de arts, de stomaverpleegkundige en de patiënt samen de
plaats van de stoma. Het is ook nuttig om de patiënt al vooraf een zakje te laten
dragen (gevuld met water). Dat heeft twee voordelen: de patiënt merkt al in een
vroeg stadium hoe het stoma opvangmateriaal er na de operatie zal uitzien en
aanvoelen. Maar ook op die manier controleert de arts, de stomaverpleegkundige en
alsook de patiënt de plaats van de stoma. Namelijk door het bukken en buigen zien
we bepaalde plooien en kuiltjes ontstaan op de buik en deze dienen vermeden te
worden.
De definitief gekozen plaats wordt met een stift op de buik afgetekend, zodat de arts
tijdens de operatie rekening kan houden met de voorkeurplaats. De keuze van de
plaats is namelijk ook afhankelijk van wat tijdens de operatie naar voren komt.
Daarom vertelt de stomaverpleegkundige de patiënt altijd dat het aftekenen geen
garantie biedt dat de stoma op de aangestipte plek terechtkomt.
Hoe probeert men een zo juist mogelijke plaatsbepaling uit te voeren?
Tijdens de plaatsbepaling houden we rekening met een aantal factoren:
-
Wij moeten er altijd op letten dat bij de plaatsbepaling van een stoma deze
lager ligt dan de ligging van de nieren.
-
De vorm van het lichaam: heeft de patiënt een bolle of platte buik, zijn er
plooien of oneffenheden (littekens) in de buik. Deze punten zijn belangrijk omdat de
stomadrager later zelf instaat voor de verzorging en daarom is het van belang dat
hij zijn stoma ziet liggen.
- Er is een 10 cm glad huidoppervlakte nodig: de stoma mag niet terecht
komen in plooien of oneffenheden van de huid. Op die plaatsen is het
stomamateriaal niet egaal op de huid aan te brengen. Op een oneffen
huid stomamateriaal kleven verhoogt de kans op lekkages en
huidirritaties.
-
De aard van kledij: de stomaverpleegkundige let erop dat de stoma niet door
de kledij in verdrukking komt, zoals een broeksriem.
- Leef- en zitgewoonten: de stomaverpleegkundige laat de patiënt staan
en zitten. De stoma mag tijdens het zitten bijvoorbeeld niet wegvallen in
een lichaamsplooi. Ook wordt er gekeken wat er gebeurt bij het buigen
en draaien.
- Als de toekomstige stomapatiënt gebonden is aan een rolstoel. De
plaatsbepaling wordt bepaald in zittende houding, wel rekening houdend
met de ligging van de nieren.
3.3.3.3. Darmvoorbereiding
De patiënt wordt 2 dagen voordien opgenomen. Men start bij de opname onmiddellijk
met een restenarme voeding. Om 18u dezelfde avond krijgt de patiënt 2 comprimés
Dulcolax®.
De dag voor de operatie moet de patiënt 3 l Delpeq® drinken in een zo kort mogelijke
tijd. Het liefst 1 l over 1 uur. Na deze drie liter wordt de stoelgang gecontroleerd op
helderheid. Indien niet helder wordt 1 l Delpeq® bijgegeven. De patiënt krijgt verder
heldere dranken zoals koffie, thee en Nutridrink®.
3.3.3.4. Algemene voorbereiding:
- Scheren van de operatiestreek d.w.z. men scheert vanaf de tepels tot de
knie, inclusief de liesplooien.
- Men vraagt of de patiënt T.E.D. – kousen heeft zoniet worden deze
gemeten en aangedaan.
- De avond voor de ingreep wordt er Fraxiparine® 0,3 opgestart.
3.4.De operatie
De operatie neemt ongeveer 4 tot 5 uur in beslag.
De anesthesist begint met het aanprikken van een centraal infuus. Verder wordt er
een epidurale katheter ingebracht (voor pijnbestrijding postoperatief). De patiënt
wordt ondertussen aangesloten op bewakingsapparatuur.
Wanneer de patiënt onder volledige anesthesie is, wordt een maagsonde en een
diepe arteriële lijn aangelegd. Verder krijgt de patiënt nog een blaassonde, deze
dient als oriëntatie tijdens het losprepareren van de prostaat.
Men start met het maken van een incisie langs de ligiumbicale medialus (van de
pubis naar de navel), zo kan men starten met het losmaken en het verwijderen van
het omliggende klierweefsel (deze gaan als vriescoupes naar de anatoompatholoog)
en de blaas. Voor men de blaas wegneemt lokaliseert men de urethers en plaatst
men urethercatheters zodat de urine kan afvloeien. Nu kan men beginnen met de
operatie volgens Bricker. Hiertoe moet er een stukje ileumlis worden vrij gemaakt,
ongeveer 15 tot 20 centimeter Fig. 13. Wanneer de appendix nog aanwezig is, wordt
deze vooraf verwijderd. Dit heeft als reden dat een latere appendicitis moeilijker te
diagnosticeren zal zijn en ook lastiger te bereiken is. Sommige chirurgen laten deze
handeling achterwege. Om de vaatvoorziening van de darm goed te kunnen zien laat
men de operatielamp aan het hoofdeinde zakken en als het ware door het
mesenterium van de darm heen schijnen. Door nu de darm uit de buik te tillen zijn de
mesenteriale vaten goed te zien en kunnen de zijtakjes onderbonden worden. De
continuïteit van de darm wordt weer hersteld door een anastomose te maken Fig. 14,
15, 16, 17. Sommige chirurgen geven er de voorkeur aan om de darmlis te reinigen,
door deze een aantal malen te spoelen met een fysiologische oplossing. Voor het
inhechten van de urethers in de geïsoleerde darmlis geldt een aantal variante n Fig.
18. Het aborale einde wordt als een stoma op de buikwand gehecht Fig. 19. De urine
loopt continu af via de nierkatheters in een stomazakje (het stuk darm heeft geen
reservoir functie).
Na het tellen van de gazen en het controleren van de hemostase in het kleine
bekken wordt er een wonddrain achtergelaten. De drain ligt dicht bij de proximale
ileumlis waar de urethers ingeplant zijn.
Bij aankomst op de recovery heeft de patiënt een infuus, een arteriële lijn, een
epidurale pijnpomp, een maagsonde, wonddrains en redons (eventueel een
gastrostomiesonde). Verder bevindt zich in de stoma twee nierkatheters die afvloeien
in een urostomiezakje.
De ingreep kan met aanzienlijk veel bloedverlies gepaard gaan. Dit wordt per- en
postoperatief met een of meerdere transfusies aangevuld. Doordat dit een complexe
ingreep is geweest verblijft de patiënt gedurende enkele dagen op ICU.
Fig. 13 Een stukje geïsoleerde ileumlis
Fig. 14
Fig. 15
Fig. 16
Fig. 17
Fig.14,15, 16, 17 is de procedure voor het maken van een anastomose van het
ileum.
Fig. 18 het innaaien van de urethers op het stukje geïsoleerde ileumlis.
Fig. 19 Het inhechten van de stoma op de huid.
3.5.Postoperatieve complicaties
3.5.1. Nabloeding
Na een operatie is de kans reëel op een nabloeding. Ondanks zorgvuldige
hemostase kan men een bloedend vaatje over het hoofd zien, zeker wanneer dit zich
diep in het kleine bekken bevindt. Vandaar dat een drain een goede parameter is
voor bloedverlies. Als gevolg van een bloeding kan de patiënt symptomen
ontwikkelen van een hypovolemische shock, die zich uit in een versnelde
polsfrequentie en een lage bloeddruk.
3.5.2. Trombose en flebitis
Hierop is een geringe kans. Men probeert namelijk een trombose te voorkomen door
de patiënt preventief een anticoagulantia te geven en zo snel mogelijk postoperatief
te mobiliseren.
3.5.3. Infectie
Patiënten die opgenomen worden hebben 1 kans op 6 om geconfronteerd te worden
met een ziekenhuisinfectie. Bacteriën en micro-organismen kunnen via een incisie of
katheters in het lichaam raken en daar infectie veroorzaken. De infectie kan ook
veroorzaakt worden door contaminatie van darmsappen en urine. Om dit te
voorkomen is er preoperatief een antibioticaprofylactie gewenst.
3.5.4. Naadlekkage
De geanastomeerde darm kan gaan lekken waardoor er darm inhoud in de buikholte
loopt. Het gevolg hiervan is een peritonitis.
3.5.5. Lisnecrose
Wanneer de vascularisatie van de geïsoleerde darmlis niet goed is, ontstaat er
uiteindelijk een necrotische stoma.
3.5.6. Platzbauch
Door een verhoogde intra-abdominale druk (BV een hoestbui) kunnen de hechtingen
breken, waardoor de verschillend lagen van de buik uiteenscheuren en de
huidwonde geheel of gedeeltelijk openspringt. Het gevolg is dat er een gedeelte van
de buikinhoud op de buik van de patiënt komt te liggen. De opengesprongen wonde
dient steriel te worden afgedekt, waarna de patiënt terug naar de operatiekamer
wordt gebracht voor een secundaire wondhechting.
3.5.7. Stomacomplicaties
Dit wordt verder besproken in hoofdstuk 4, bij het deel 4.3.
Hoofdstuk 4: De stomazorg
_______________________
4.1. De verzorging van een urostoma
- De eerste dagen na een operatie wordt een 2-delige set gebruik met een grotere
diameter van 57 mm daarna een 2-delige set met een kleinere diameter van 45mm.
- In ons ziekenhuis wordt er geopteerd voor een tweedelig systeem, indien de patiënt
wenst kan hij thuis overgaan naar een eendelig systeem (dit kan vooraf besproken
worden met de stomaverpleegkundige). Ook kiezen de meeste urostomiepatiënten
voor een 2-delig systeem.
4.2. De techniek
4.2.1. Observeer regelmatig
- De stoma: kijk naar de kleur van de stoma, de vorm, retractie, oedeem, bloeding.
- De werking van de stoma: de kleur, de geur, de hoeveelheid van de uri ne en de
consistentie( zitten er vlokken in de urine)
* De kleur: Wanneer urine een donkere kleur heeft, betekent dit meestal dat de
patiënt te weinig drinkt. De patiënt moet ten minste 1.5 liter water drinken per dag.
Dit vermijdt de hoge concentratie afvalstoffen die de huid kunnen beschadigen.
* De geur: Wanneer de urine sterk ruikt dat kan dit te wijten zijn aan de voeding (bv.
vis en asperges geven een geur). Ook medicatie kan een inwerking hebben op de
geur van de urine. Indien een storende geur dagenlang aanhoudt, kan dit wijzen
op een infectie. Dan raadpleegt men beter een uroloog.
Elke dag een glas veenbessensap drinken zou preventief werken tegen
urineweginfecties.
* De hoeveelheid: Hoe kleiner de hoeveelheid hoe hoger de concentratie
afvalstoffen. Daarom is voldoende drinken de boodschap.
De toestand van de plaat: deze moet vervangen worden als
a) de plaat verweekt is
b) er een opening is tussen de stoma en de plaat
c) er jeuk of branderigheid is onder de plaat
d) de plaat reeds twee dagen bevestigd is( dit vooral in het begin verder
zal de patiënt zelf ondervinden hoe lang de plaat ter plaatse mag
blijven)
e) het zakje moet geledigd worden als hij voor de helft gevuld is, anders
kan de plaat door tractie vlugger lossen. Dit wordt regelmatig
vermeld, maar gezien de inhoud van een stomazakje een 500 ml is,
zou dit betekenen dat de patiënt voor 250 ml naar het toilet moet.
Een goed aangebracht en voor de patiënt geschikt systeem kan
gerust 400 ml aan.
4.2.2. Vervangen van het systeem
Het tijdstip van het vervangen is optimaal voor het ontbijt omwille van het mindere
urineverlies.
a) Zorg dat alle materiaal aanwezig is.
b) Buig voorover om de laatste resten urine te verwijderen
c) Verwijder het systeem als volgt:
- ledig het urostomiezakje
- werk van boven naar onder
- steun de huid terwijl je de plaat verwijdert
- observeer de verwijderde plaat
d) Het reinigen van de huid en de stoma
- indien er urineverlies is gedurende de verzorging kunnen we gebruik maken van
een tandheelkundige tampon.
- best maken we gebruik van lauw water, indien de patiënt wenst zeep te
gebruiken moet hij een neutrale zeep gebruiken( maar dan wel goed naspoelen)
- dep de huid droog (niet wrijven). Eventueel kan men gebruik maken van de
verpakking van de plaat om te waaien zodat de huid extra droog wordt. (In
bepaalde literatuur maakt men gebruik van een haardroger dit mag maar dan wel
op de koude lucht stand).
- indien er kleefresten blijven zitten van de plaat, laat deze dan ter plaatse. Want
bij wegkrabben kunnen we de huid kwetsen.
- observeer de huid rond de stoma. Bij irritatie kan men gebruik maken van
bijvoorbeeld huidherstellende pasta, poeder of een beetje eosine 2% in water.
Als je dit gaat toepassen dan kan je de evolutie van de irritatie niet meer volgen en
riskeer je ergere irritatie die je niet tijdig opmerkt. Niet doen!
- Bij mannen mag men de haren niet weg scheren maar best epileren (voor
mannen met een sterke beharing bestaat er nu ook de laser).
e) Het opvangsysteem aanbrengen
- voor men de verzorging begint is het gemakkelijk dat de plaat reeds op de juiste
maat werd uitgesneden. Ook wordt er aangeraden om de plaat vooraf wat op te
warmen bijvoorbeeld onder de oksel.
- nu kunnen we beginnen met het kleven van de plaat.
Zorg voor een goede aansluiting rond de stoma. (We drukken de stomaplaat aan
met de vingers in de ring van onder naar boven, dit verhoogt de kleefkracht )
- We brengen het urostomiezakje aan en klikken het vast. Fig. 20 ( bij bedlegerige
patiënten hangen we het stomazakje opzij anders hangen we het gewoon recht.
- We vragen aan de patiënt om nog even de handen op het opvangsysteem te
leggen. Dit warmt nog een beetje de plaat op en verstevigd de kleefkracht.
- Ter controle trekken we nog eens zachtjes aan het zakje om te zien of deze goed
bevestigd is op de plaat.
f) Voor ’s nachts gebruikt men beter een collecteerzak van 2000 ml of een
urocontainer 2000 ml.
Fig. 20 Vernieuwen van een stoma zakje.
4.3. De stomacomplicaties
4.3.1. Retractie van de stoma
Elke stoma slinkt na verloop van tijd en wordt in hoogte en diameter kleiner. Dat is voor de
stomadrager heel plezierig, omdat het uiterlijk van de stoma daardoor minder afstotend is. Het
kan echter gebeuren dat de kleiner geworden stoma in de buikwand terugschiet en onder het
huidniveau komt te liggen. Zie Fig 21.
Met als gevolg urine lekkage en huidirritatie. Dit kunnen we soms verhelpen door een
convexsysteem te gebruiken. ( Soms is een heraanleg noodzakelijk)
Fig. 21 Retractie van een stoma
4.3.2. Een breuk ter hoogte van de stoma
Soms komt dit voor in de eerste maanden na de operatie. De plaats waar de stoma
is aangelegd is een zwakke plek geworden. Als men in de herstelperiode de
buikspieren zwaar belast kan het gebeuren dat opeens de stoma en de omringende
huid wat gaat uitbollen. Meestal valt deze breuk nog mee en is dit bijna niet hinderlijk.
Zie fig. 22
Toch is het aan te raden dit aan de uroloog te melden zodat hij, indien nodig, een
breukband kan voorschrijven. Men kan deze op maat laten maken bij een bandagist.
In erge gevallen van breuken moet de uroloog terug overgaan op een operatie.
Vandaar dat de patiënt vooral moet opletten de eerste maanden na een operatie met
het tillen van zware voorwerpen.
Fig. 22 Breuk van de stoma
4.3.3 Prolaps van de darm
Dit is een uitzakking van het mucosa van de darm, dit gaat meestal gepaard met een
breuk. Een prolaps is ongevoelig, maar kan bij aanraking een beetje bloeden. Men
kan best de uroloog op de hoogte brengen en in de ergste gevallen zal deze terug
ingrijpen.
4.3.4. Stenose van de stoma
Dit is een vernauwing van de stoma (zelden bij een brickeroperatie).
4.3.5. Stomabloeding
Bij het verzorgen van de stoma kan het gebeuren dat deze gaat bloeden. Dit is totaal
ongevaarlijk. Wel moet het bloeden van zelf ophouden.
4.3.6. Huidirritatie
Dit kan het gevolg zijn van een slechte hygiënische zorg, een retractie van de stoma,
te frequent verwisselen van plaat, een te grote opening in de plaat waardoor urine in
contact komt met de huid en een slechte plaats van de stoma bijvoorbeeld een
huidplooi (opgelet: een allergie kan ook de oorzaak zijn).
4.3.7. Lekkage
Zie huidirritatie.
Fig. 23 Slecht aanleggen van een stoma in een huidplooi met lekkages tot gevolg.
4.3.8. Kristalafzetting
Als de huid rond de stoma vaak en langdurig in contact komt met urine kan zich een
probleem voordoen, namelijk allerlei mineralen zich gaan kristaliseren en gaan zich
afzetten op de huid. Vooral fosferzouten vormen een
harde grauwe korst op de huid, die niet zomaar is te
verwijderen. De enige oplossing is een washandje
drenken in een deel azijn en een deel water en dit op
de stoma leggen voor een kwartier. De stoma zal wit
trekken maar dit kan geen kwaad. Na verloop van tijd
zullen de kristallen oplossen. Maar dit alles kunnen
we vermijden door veel te drinken.
4.4. Stomamateriaal
4.4.1. Het 1- of 2-delig systeem
Het 1-delig systeem heeft een eigen vaste kleeflaag die men niet kan
scheiden van het zakje.
Het 2-delig systeem bestaat uit 2 delen namelijk de kleefplaat en een zakje die
men er kan op vastklikken.
-
Als men zich gaat verdiepen in de materialen die er zijn, zal men ontdekken dat er
concurrentie is tussen de firma’s. Hoe goed hun zorg ook is, hoe mooi de b rochures
en bladen die ze uitgeven ook zijn, ze blijven een fabrikant en dat betekent dat ze
vrijwel uitsluitend informatie zullen geven over hun eigen product en daarvan vooral
de voordelen zullen belichten. Daar is er natuurlijk niets verkeerds aan. Uit de
verschillende materialen moet de patiënt er één uithalen die zo goed mogelijk
aansluit de persoonlijke wensen en leefpatroon. (Zie bijlage)
De verschillen tussen 1- en 2-delig systeem
1-delig stomasysteem
Zakje wisselen kost meer tijd
Is discreet, ligt plat op de huid, buigt
2-delig stomasysteem
Zakjes zijn snel te wisselen doch de
plaat wisselen (dit gebeurt +/- 3 maal
per week) vraagt meer tijd
Minder discreet, is stug
soepel met de huid mee
Als het zakje eenmaal is bevestigd, is
De stand van het zakje kan naar
verandering van stand niet meer mogelijk believen worden gewijzigd, naar
beneden of opzij
De stoma is kwetsbaar achter slechts een De stoma is beter beschermd
dun laagje plastiek
De huid wordt veel meer belast, omdat
De huid wordt beter beschermd en
één tot enkele malen per dag de
heeft meer rust, de plaat wordt maar 3
kleeflaag van de huid wordt losgetrokken maal ververst in een week
Als bagage is een 1-delig systeem
Als bagage vraagt een 2-delig
vlakker
systeem meer ruimte
4.4.2. De hulpmiddelen
orahesive poeder. Is voor de behandeling van irritaties. Het poeder wordt op
de irritatie gestrooid en het overtollige poeder wordt weggeblazen.
stomahesive pasta: Is een wondhelende pasta waarmee oneffenheden
kunnen worden opgevuld. De pasta wordt aan gebracht op een droge huid met een
natte vinger.
Sur-fit schijven: Zijn convexe schijven die in een 2 -delig systeem kunnen
worden ingebracht. Op die manier worden de platen licht convex waardoor ze bij
het aanbrengen de stoma naar buiten drukken (dit kan helpen bij lekkages bij
vlakke stoma’s).
- Convexe platen: het convex systeem is ingebouwd in de plaat (dit kant en klaar
artikel biedt een oplossing bij ingetrokken stoma’s of bij stoma’s die in een diepe
huidplooi liggen).
Een gordel: dit kan een goede oplossing bieden. Namelijk een goed gedragen
gordel oefent een lichte druk uit op het opvangsysteem waardoor lekkages kunnen
voorkomen worden.
De steunbandages: De steunbandages zijn er in allerlei breedtes en lengtes
met een stoma opening in verschillende diameters ( kan gebruikt worden bij
mensen met breuken). Zie fig. 24
-
Fig. 24 Het aanpassen van een steunbandage.
De dagelijkse verzorging.
De dagelijkse hygiëne mag geen probleem veroorzaken. Terug thuis zal de patiënt in
zijn oude gewoontes hervallen. In het begin kan de vermoeidheid een grote rol
spelen. Zo kan de urostomie patiënt terug gaan douchen en baden. In het laatste
geval is het beter het stoma zakje ter plaatse te houden en achteraf alles te
verversen. Badschuim wordt best niet gebruikt, dit irriteert namelijk de huid. Badolie
mag ook niet dit zou namelijk de kleefkracht verminderen.
4.5. De dotatie hoeveelheid
4.5.1. Hoe bekomt men zijn dotatie stomamateriaal
Met de voorschriften die de patiënt gekregen heeft van de arts, gaat hij naar de apotheek,
mediotheek, bandagist of een stomaspeciaal zaak. Meestal werken deze volgens het derde
betalingssysteem, d.w.z. dat de patiënt enkel het remgeld hoeft te betalen (is niet altijd het
geval), de rest wordt rechtstreeks met de ziekenkas geregeld.
Bij ons in het ziekenhuis wordt er nagevraagd waar de patiënt wenst zijn
stomamateriaal te bekomen. Is dit bij de thuiszorgwinkel (waar momenteel geen
remgeld hoeft betaald te worden), dan neemt de stomaverpleegkundige persoonlijk
contact op zodanig dat het stomamateriaal reeds aanwezig is bij het ontslag. Verder
kan de patiënt afspreken om dit verder thuis te laten bezorgen.
4.5.2. De hoeveelheid
Per 3 maanden (90 dagen)
1-delig systeem
60 urostomiezakjes
2-delig systeem
45 platen + 60 urostomiezakjes
bijhorigheden
beschermpasta: 120gr (per 2 tubes van 60 gr is er terugbetaling, per stuk niet)
20 nachtcollecteerzakken 2000 ml of sur-fit nachtcontainer 1 set
-
Per 6 maanden
-
orahesive poeder 55 gr
gordel
Hoofdstuk 5. Leven met een stoma
_________________________________
5.1. Het emotioneel aanvaarden van een stoma
De aanleg van een stoma heeft een grote invloed op het dagelijks leven van de patiënt. De
stomadrager heeft een zware ingreep ondergaan, een veranderde levenswijze, een “ander
lichaam”, veranderingen in de lichaamsverzorging en een psychische dreun opgelopen. Deze
wijzigingen vragen een aanpassing op vele voorname punten in het leven van een patiënt. Bij
een chronische zieke patiënt begint de psychische aanpassing reeds voor de operatie zodat
men de patiënt op de stoma kan voorbereiden. Bij een kankerpatiënt is er geen tijd voor
psychologische opvang. Alle patiënten zijn bang voor de operatie.
Door het aanleggen van een stoma grijpt er een blijvende verandering plaats in het lichaam en
in de levenswijze. Dit kan aanleiding geven tot verschillende en zelfs tegenstrijdige emoties.
Deze emoties zijn moeilijk te voorzien en zijn bijna niet te bespreken met de anderen. De
vermoeidheid en zwakte na de operatie kan fysisch zijn, maar het kan ook het gevolg zijn van
een overlading met ongecontroleerde emoties. De patiënt moet kunnen de stoma en de nieuwe
opening in het lichaam aanvaarden. Het idee dat we van ons zelf hebben is diep van binnen
gevormd in de eerste levensjaren, en beïnvloed door de sociale omgeving. Alle mensen
hebben een verschillende aanpassingsgraad. Schrik van de stoma kan iemand volledig
isoleren.
Hoe kunnen we dit aanvaardingsproces positief beïnvloeden?
Vooreerst moet de patiënt de stoma realistisch aanvaarden (er is geen andere keuze) en er over
praten met dokters, verpleegkundigen en andere stomapatiënten.(dubben en zelfbeklag heeft
geen zin)
Wij kunnen als verpleegkundigen:
- luisteren naar de problemen van de patiënt
- de patiënt aanmoedigen om naar zijn eigen lichaam te kijken
- de patiënt zijn privacy gunnen zodat hij zijn eigen lichaam kan bekijken
- de patiënt aanmoedigen om actief mee te helpen met de verzorging (dit gebeurt stap
voor stap)
- de stomapatiënt en eventueel de partner in contact brengen met andere stomapatiënten
(zelfhulpgroepen)
- psychologische begeleiding geven aan de patiënt
5.2. Werken met een stoma
Er zijn weinig jobs die we de patiënt met een stoma niet meer kunnen doen. Dit zijn vooral
jobs waar men veel moet tillen en bukken. Tenslotte is de buikwand geopend geweest en dit
blijft onze een “ zwakke” plek, met een verhoogde kans op een breuk.
Men zal hooguit het leefpatroon tijdens het werk iets moeten aanpassen aan de stoma. In dat
kader is het fijn dat men een vertrouwenspersoon heeft en als we men dan eens pech hebben
heeft dan hoeven wehoeft men dit niet uit te leggen.
Het kan moeilijker zijn om van baan te veranderen. Want een nieuwe werkgever is uit
onwetendheid vaak bang dat zijn werknemer zijn werk zal verzuimen omwille van zijn stoma.
Het beste is dus om, als er niets wordt gevraagd, er niets over te zeggen. Het is triest, maar
waar. Hoe goed men zich ook voelt met de stoma, hoe gemotiveerd men ook is, die opening
in de buik kan de kans op een nieuwe baan een stuk kleiner maken.
5.3. Stoma en kledij
Wanneer men gewoon is om strakke kledij te dragen dan blijft men die dragen. Maar wijd
mag ook indien men dit prettig vindt. Soms zit de stoma precies op de plaats waar de
broeksriem gewoonlijk zit, dit vormt wel een probleem. Dit kan betekenen dat men een
andere model broek moet gaan dragen. Maar mannen kunnen dit oplossen door bretellen te
dragen. De dames kunnen gewoon hun panty’s blijven dragen. Dit houdt het zakje mooi op
zijn plaats. Een korset kan wel problemen geve n omdat dit de afloop van urine kan
belemmeren( waardoor lekkage’s kunnen ontstaan)
5.4. Stoma en seksualiteit
Het is jammer maar waar, een stoma operatie heeft vaak een grote invloed op het seksuele
leven. Een stoma operatie is een grote ingreep, die enige tijd vraagt om weer op krachten te
kunnen komen. Het leren omgaan met de stoma en het verwerken van alle problemen die er
mee samengaan, kunnen de eerste tijd een vermindering van de seksuele gevoelens teweeg
brengen. Een zakje met urine op de buik draagt niet bij tot een prettig samenzijn. Ook is het
zo dat de operatie seksuele problemen kan veroorzaken. Daarom is het belangrijk om de
beperkingen te kennen. En het is nog belangrijker om in wederzijds vertrouwen te kunnen
praten over de stoma. Wat dat betreft hebben alleenstaanden het moeilijker. Iemand die als
klankbord fungeert in de directe omgeving waarmee je lief en leed deelt, kan een hele steun
zijn. Wanner men een vaste partner heeft en de aanwezigheid van de stoma is door beiden
geaccepteerd, gaat het al veel gemakkelijker.
Bij een cystectomie door blaastumoren bij de man wordt niet alleen de blaas weggenomen
maar ook de prostaat (ev. de urethra).
Na de operatie is de penis niet meer in staat om tot een volle erectie te komen. Omdat vaak
nog wel het gevoel en de lust aanwezig zijn, kan dit natuurlijk enorme problemen geven. Het
vraagt van beide partners veel geduld en wederzijds begrip om tot een nieuwe vorm van
seksuele samenleving te komen. Wanner men seksueel actief is en men van de ene op de
andere dag impotent wordt, valt dit niet mee. Of men oud of jong is, dit maakt weinig verschil
er zijn namelijk mogelijkheden maar de patiënt moet er over praten met de uroloog. Enkele
mogelijkheden zijn:
- de vacuümpomp zie fig. 25
- de erectiepil (viagra)
- een rechtstreekse injectie
- penisprothesen
algemeen: Vrijen doet men met het hele lichaam, en niet enkel met de geslachtsdelen. Men
moet er eerst voor zorgen dat men zich lekker in zijn vel voelt.
Fig. 25 Vacuümpomp
5.5 Vakantie, sport en spel
De meeste mensen die een stoma hebben gekregen, zitten in een leeftijdscategorie die
beschikt over veel vrije tijd. Ze zijn gepensioneerd of ze zijn hun werkzaamheden aan het
afbouwen. De eerste vraag die zich dan voordoet is:” Kan ik normaal van mijn vakantie
genieten? Kan ik met mijn stoma gaan zwemmen? Kan ik mijn favoriete sport weer
beoefenen?”. Het antwoord daarop is ja. Wanneer de stoma goed is geplaatst en de juiste
hulpmiddelen worden gebruikt, zijn er weinig beperkingen. Ook kinderen met een stoma
kunnen naar hartelust zwemmen, zandkastelen bouwen en deelnemen aan kampen. Het
welslagen van al deze activiteiten hangt af van de voorbereidingen.
OP REIS:
We kunnen pas op reis als we onze stoma beter kennen m.a.w. zolang we problemen hebben
met de stoma blijven we beter in onze vertrouwde omgeving. Want op reis genieten we van
een ander leefpatroon. Het is er warm met gevolg dat we meer gaan transpireren. We doen
juist aan minder of meer lichaamsbeweging b.v. we willen gaan zwemmen. We eten en
drinken anders. Dat zijn factoren die het ons wat moeilijker maken.
Neem daarom altijd voldoende materiaal mee. Want het zal je maar overkomen. Je had
gerekend dat je je plaat om de twee à drie dagen zou moeten verversen. Maar het blijkt nodig
te zijn van iedere dag. Dan begint de wanhoopstocht langs de apothekers. Ze verstaan of
begrijpen het probleem niet. Kostbare dagen gaan er voorbij. Het vertrouwde merk is niet
leverbaar of pas enkele dagen later onder een andere merknaam. En tot overmaat van ramp
passen nu de zakjes niet op de platen.
Er bestaan organisaties o.a. de goldenclubcard van Convatec. Als men daar bij aangesloten is
( d.w.z. materiaal gebruiken van Convatec) garandeert men dat een noodbestelling binnen de
24 uur aanwezig is op de vakantiebestemming.
Ook is het altijd aan te raden dat men zijn stomamateriaal spreidt over de bagage en
handbagage. Want het zou niet de eerste keer zijn dat een koffer zoek geraakt.
Wanneer men met de auto op reis gaat is het aan te raden om het stomamateriaal te bewaren
in de koffer van de auto. Het stomamateriaal kan wel tegen een stootje, maar mag niet in de
brandende zon liggen.
ZWEMMEN:
Natuurlijk kan men met een stoma zwemmen. Als men dat tenminste ook al kon, voordat de
stoma werd aangelegd. Vrijwel alle stomahulpmiddelen zijn waterbestendig. Echte
waterratten moeten wel hun voorzorgen nemen. Vooral stomahesive platen kunnen bij lange
blootstelling aan water slijmerig worden. Het beste is de vierkante platen af te zonderen zodat
het water er minder grip op heeft. Daarbij kunnen we onze plaat ook nog afplakken met
waterbestendige tape.
Badkledij:
Niet alleen het water ingaan veroorzaakt vaak onzekerheden, maar jezelf voor het eerst
vertonen in badkledij is een grote overwinning. Voor vrouwen is een bikini taboe. Kies een
badpak in donkere kleuren met eventueel kleurbanden die over de stoma lopen. Dit leidt
eventueel oneffenheden goed af. Voor de meeste types van stoma kunnen we kleine zakjes
verkrijgen. Maar dan moet men rekening houden dat men niet teveel drinkt.
Ook voor mannen is de badmode tolerant. Ze kunnen namelijk een exotische bermuda of een
short met hoge taille en lange pijpen dragen.
SPORT EN SPEL:
Dat men met een stoma kan vissen of golfen, weet iedereen. Maar kan men ook andere
sporten beoefenen? Bepaalde sporten zijn af te raden namelijk de lijf-aan-lijf sporten zoals
judo, boksen, worstelen,…enz. Ook sporten waar men onze buikspieren gebruikt o.a.
gewichtheffen. Maar andere sporten zijn best mogelijk. Hou er wel rekening mee dat men
tijdens het sporten meer transpireert. Breng daarom ruim voordien een nieuwe plaat aan.
Nooit kort ervoor want alle stomamaterialen hebben een aantal uur nodig om zich goed te
kunnen hechten. Indien men een intensieve sport beoefend gebruikt men beter een
stomasteunbandage. Bij balsporten is het aan te raden om de stoma te beschermen (met een
beschermkap die te verkrijgen is in een stomaspeciaal zaak).
Een gouden regel: drink voldoende water!!!!
Hoofdstuk 6. Ontslag van de patiënt
__________________________________
6.1.Het aanleren van de zelfzorg van de stoma
In het ziekenhuis heeft men geen mogelijkheden genoeg om de volledige zelfzorg
van de stoma aan de patiënt te leren. Dit is vooral de oorzaak van de zo kort
mogelijke opname en de hoge werkdruk. Ook de urethercatheters blijven een tijdje
ter plaatse zodat de patiënt de stomazorg niet zelf mag uitvoeren.
Toch is het niet zo dat de patiënt volledig onwetend naar huis gaat en men het
aanleren van de zelfzorg van de stoma volledig aan de thuisverpleegkundigen
overlaat.
Het is steeds belangrijk om de patiënt zoveel mogelijk te betrekken bij de verzorging
en uitleg te geven wat men eigenlijk allemaal doet.
De stappen die we ondernemen:
- De patiënt moet kunnen kijken naar de stoma
- De patiënt moet kunnen voelen aan de stoma ( zo kan de patiënt tot een zeker
aanvaarding komen van de stoma als een deel van zijn lichaam en niet als
iets vreemds)
- Het kunnen klaar leggen van materiaal voor het verwijderen en vernieuwen
van de plaat en zakje
- Het kunnen overlopen welke handelingen er allemaal gebeuren bij het
vernieuwen van een plaat
- Een zakje kunnen vernieuwen onder supervisie eventueel een plaat (dit
laatste is moeilijk door de korte opname duur). Maar zeker de urocontainer of
nachtcollecteerzak kunnen aanschakelen op het urostomiezakje. Alsook
instaan voor de lediging van het urostomiezakje.
6.2. Het opmaken van het stomawelzijn boekje (VLAS)
Het boekje is in de eerste plaats voor de patiënt, met uitleg over de stoma (dit kan
handig zijn voor de thuisverpleegkundigen).
Wat wo rdt er allemaal vermeld in dit boekje:
- datum aanleg van de stoma
- door welke arts werd dit uitgevoerd
- welk soort stoma is het
- welk soort materiaal men gebruikt
- als we hulpmiddelen gebruiken zoals poeder
- hoe de stoma eruit ziet zoals diameter, verheven of niet, enz…
- hoe ziet de huid eruit rond de stoma
- adressen van zorgverstrekkers
- er zijn ook een aantal bladeren voorzien ter informatie (om de evolutie neer te
schrijven of opmerkingen)
Zie bijlage
6.3. Algemene informatie
Doordat ons ziekenhuis enkel materiaal gebruikt van Convatec kunnen de mensen
zich aansluiten bij de Coldencard service.
De stomaverpleegkundige overloopt met de patiënt wat de coldencard juist inhoud en
eventueel vullen ze samen een vragenlijst in. (zie bijlage)
- de patiënt wordt geregistreerd
- men krijgt een nieuwsbrief toegestuurd van Convatec: daarin wordt er onder
andere nieuwigheden vermeld alsook brieven van patiënten of nuttige tips
- als dank schenkt Convatec een toilettas met daarin een kleine schaar met een
ronde top (om zo de plaat op maat uit te snijden), een geel washandje en een
gele handdoek. Ook vindt men in de toilettas een klein boekje waarin er
enkele tips staan om te reizen
- ook kan men gebruik maken van de service, indien we op reis zijn en
stomamateriaal tekort komen
Ook wordt er nagevraagd waar de patiënt zijn stomamateriaal wenst te kopen. Is dit
in de thuiszorgwinkel dan belt de stomaverpleegkundige vooraf, zodat de patiënt
reeds zijn materiaal heeft bij vertrek.
Ook worden er twee dozen staaltjes meegegeven. Zodat de patiënt zeker materiaal
genoeg heeft
Nog enkele tips:
- wanneer raadpleeg je best de arts
• bij dagenlange koorts (wat met 1 dag 39°C bijv pyelonefritis, ga je dan
nog een tweetal dagen laten wachten?)
• Dus: bij koorts. Hierbij moet altijd eerst en vooral gedacht worden aan
een urinaire oorzaak.
• bij troebele urine die er vies uitziet (kan veroorzaakt zijn door
darmvlokken en hoeft geen probleem te zijn.)
• bloed in de urine (onderscheid met bloed in urine en uit stoma die de
urine verkleurt)
• aanhoudende pijn ter hoogte van de lenden
• als de stoma veranderd van kleur
• indien we onze drinkgewoonte niet wijzigen en onze hoeveelheid urine
erg veranderd
• wanneer we vaststellen dat onze urine stinkt
• we pijn hebben ter hoogte van de stoma
• we vaststellen dat de opening van de stoma kleiner wordt zodat de
urine moeilijker kan passeren
• een plotselinge uitpuiling van de stoma
• een aanhoudende vermoeidheid en een niet te verklaren vermagering
-
veel voldoende water drinken is de boodschap (hoe hoger de hoeveelheid
urine hoe
kleiner de hoeveelheid afvalstoffen (sommige patiënten gaan dan extra veel
>3l drinken en veroorzaken zo meer problemen
-
sommige personen spreken over de zuurtegraad van de urine:
a) zure urine d.w.z. een Ph van 5.5 tot 6.5
b) alkalische urine d.w.z. een Ph van meer dan 7.5
c) zwak alkalische urine d.w.z. een Ph tussen 6.5 en 7.5
Een normale urine varieert tussen 5.8 en 6.2 Ph
Welke invloed heeft de Ph op de stomapatiënt:
Een sterk alkalische urine is een ideale voedingsbodem voor bacteriën, deze
kunnen een ontsteking veroorzaken ter hoogte van de urinewegen. Bovendien tast de
alkalische urine de kleefkracht aan van de plaat. Waardoor deze vlugger zal loskomen
met als gevolg een lekkage en huidproblemen. Tot slot bevordert alkalische urine ook
steenvorming, dit kan voorkomen ter hoogte van de nieren, urethers en darmstompje.
Vandaar dat men aanraadt om een eerder zure urine te hebben (bacteriën overleven
niet in een zuur klimaat). Maar een te zure urine tast ook de plaat aan. Een zure urine
met een Ph van 5.5 tot 6.5 zou de beste resultaten geven.
Hoe bekomt men dergelijke urine:
• Door de voeding aan te passen namelijk bij vleeseters zien we een zure urine
terwijl we bij vegetariërs eerder een alkalische urine zien
• Door het drinken van geschikt bronwater waarin een dosis Kalium (K+)
steekt
• Door het drinken van aalbessen en bosbessensap(veenbessensap)
• Door het eten van citrusvruchten
• Opgelet: sommige mensen zuren kunstmatig aan met vitamine c maar
dit kan leiden tot steenvorming ter hoogte van de nieren
1. Algemene voorstelling van de patiënt
1.1. Administratieve gegevens
Opnamenummer: 132457678
Geslacht: man
Geboortedatum en leeftijd: 17/07/1937 65 jaar
Burgerlijke staat: gehuwd
Vroeger of huidig beroep: leraar nu gepensioneerd
Nationaliteit: Belg
1.2. Gegevens van en voor de zorgverlening
1.2.1. Opname
Opnamedatum:23/02/2003
Dit was een geplande opname.
Reden van opname: operatieve ingreep voor een cystectomie en urinederivatie
volgens Bricker.
1.2.2. Anamnese volgens de gezondheidspatronen van Gordon
1.2.2.1. Patroon van gezondheidsbeleving en –instandhouding
Volgens de patiënt verliep zijn gezondheid goed tot ongeveer 6 maanden geleden toen hij
begon bloed te plassen(hamaturie). Toen hij klachten vertoonde van infectie en prostatisme
werd hij doorgestuurd van de huisarts naar de uroloog. Zo gebeurde twee maal een Tur-blaas.
Een eerste maal voor de resectie van de poliepen in de blaas en een tweede maal om een
naresectie van de tumorlittekens. Gezien de biopten positief bevonden werden, werden er
verschillende onderzoeken verricht(= screening van de patiënt). De verschillende
therapeutische opties werden met de patiënt besproken. Gezien het multiple voorkomen van
de tumoren in de blaas en de nog jonge leeftijd van de patiënt werd er gekozen voor de meest
veilige doch invasieve aanpak.
Verder is de patiënt het afgelopen jaar niet verkouden geweest. Enkel werd hij 10
jaar geleden geopereerd voor een meniscectomie van de mediale menuscus
meniscus van de linker knie.
De patiënt probeert gezond te leven, hij rookt niet, drinkt af en toe een glaasje wijn
en blijft fit en actief.
De patiënt neemt geen medicatie en gaat enkel naar de huisarts indien er zich
ongemakken voordoen.
Verder hoopt de patiënt dat zijn operatie vlot mag verlopen. Hij verwacht ook de
nodige hulp, aanmoediging en een goede verzorging.
1.2.2.2. Voedings- en stofwisselingspatroon
De patiënt heeft thuis een goede eetlust. Hij probeert gezond te eten en volgt geen dieet. Hij
eet bruin brood, verse groenten en veel fruit( de verse groenten komen uit eigen moestuin).
De patiënt voldoet ook aan zijn hoeveelheid vochtinname, want supplementair aan
de koffie, soep drinkt hij nog 1 liter water per dag.
Ondanks zijn kunstgebit heeft de patiënt geen problemen met kauwen.
Zijn huid ziet e r normaal en gaaf uit. Ook wondjes genezen vlot.
De patiënt zijn gewicht varieert rond de 84 kg en meet 1m88( de patiënt bleef stabiel
in gewicht).
Vitamines en voedingssupplementen neemt de patiënt niet.
1.2.2.3. Uitscheidingspatroon
a. Defecatiepatroon: De patiënt heeft normaal elke dag stoelgang, daarom moet
hij geen laxeermiddelen gebruiken.
b. Mictiepatroon: De patiënt urineert normaal doch af en toe heeft de patiënt last van
hematurie.
c. Transpiratie: De patiënt transpireert normaal.
1.2.2.4. Activiteitenpatroon
De patiënt heeft een normale activiteitspatroon, hij heeft voldoende energie om te doen wat
hij zelf wilt namelijk werken in de tuin.
1.2.2.5. Slaap- en rustpatroon
De patiënt slaapt thuis heel goed en heeft daarom geen nood aan slaapmedicatie.
Soms doet de patiënt over de middag een dutje maar dit is eerder zeldzaam.
1.2.2.6. Cognitie- en waarnemingspatroon
De patiënt draagt een bril en zijn laatste controle is 7 maanden geleden. De patiënt
maakt er namelijk een gewoonte van om 1 maal per jaar naar de oogarts te gaan.
Zijn gehoor is goed.
De patiënt heeft een goed geheugen, is leergierig en kan op alle vragen adequaat
antwoorden.
Medicatie neemt de patiënt niet vlug als hij pijn heeft.
Het is héél belangrijk om vooraf te weten of de patiënt leergierig is of niet. Want een
stomaverzorging vraagt geduld en discipline. Als we weten dat de patiënt leergierig is
kunnen we als stomaverpleegkundige daar handig gebruik van maken. Zo kunnen
we de patiënt véél meer stimuleren.
1.2.2.7. Zelfbelevingspatroon
De patiënt is van nature een vriendelijk en conservatief persoon. Als hij problemen heeft dan
bespreek hij deze met zijn vrouw en op de tweede plaats met zijn zoon.
Ouder worden daar heeft de patiënt geen problemen mee, doch met ziek worden
wel.
1.2.2.8. Rollen- en relatiepatroon
De patiënt is gehuwd en heeft één zoon die ook gehuwd is. Ook al heeft de patiënt geen grote
familie doch zijn ze een voor een bezorgd.
Veder heeft de patiënt een grote vriendenkring. Tenslotte woont hij in een dorp waar iedereen,
iedereen kent.
1.2.2.9. Seksualiteits- en voortplantingspatroon
De patiënt heeft één zoon. Verder wenst de patiënt over dit item niet te praten. Dit vooral
omdat deze ingreep grote gevolgen heeft op seksualiteit.
1.2.2.10. Stressverwerkingspatroon
De patiënt heeft het moeilijk met de diagnose. Alsook de operatie en de stoma. Hij kan er wel
over praten met zijn vrouw maar toch blijft zijn grootste angst aanwezig namelijk: Hoe leef ik
verder met een stoma en zal ik nog in de tuin kunnen werken.
Ook na overleg met de stomaverpleegkundige blijft de patiënt met angsten zitten.
Wat normaal is.
1.2.2.11. Waarden en levensovertuiging
De patiënt is gelovig, katholiek maar gaat nooit naar de mis.
1.2.3. Uitkomst van het verkort lichamelijk onderzoek
- Algemene verschijning, uiterlijk, hygiëne: de patiënte ziet er verzorgd uit, nagels
en haren zijn netjes.
- Mondslijmvliezen: normaal, bleek roze
- Gebit: verzorgd kunstgebit
- Zicht: gebruikt een bril
- Gehoor: de patiënt kan fluisteren horen
- Pols: 72 slagen/minuut en regelmatig
- Ademhaling: ongeveer 12 keer/minuut, regelmatig, geen ademgeruis
- Bloeddruk: 135/80 mmHg
- Handgreep: beide handen goede greep
- Huid: de huid is intact
- Fysiologische bewegingsmogelijkheden (gewrichten): geen moeilijkheden
- Lichaamshouding: rechte, fiere houding
- Gang: vlot
- Subjectief ervaren vermogen tot:
eten 0
wassen 0
toiletgang 0
mobiliteit in bed 0
kleden 0
verzorgd uiterlijk 0
algemene mobiliteit 0
koken 0
boodschappen doen 0
huishouden 0
codes voor functieniveau’s
Niveau 0: volledig vermogen tot persoonlijke zorg
Niveau 1: heeft apparaten of hulpmiddelen nodig
Niveau 2: heeft hulp of begeleiding van anderen nodig
Niveau 3: heeft gedeeltelijke hulp van anderen nodig
Niveau 4: heeft volledige hulp van anderen nodig
- Gewicht: 84kg
- Lengte: 1,88 m
- Lichaamstemperatuur: gemiddeld 36,2°C
- Observatie tijdens anamnese vragen en lichamelijk onderzoek:
oriëntatie: heel goed
taal: algemeen nederlands
stem en taaluiting: normale stem, is een vlotte prater en kan zich goed
uitdrukken
niveau van taalgebruik: heel goed
oogcontact: goed
concentratie: heel goed
nerveus of gespannen (op schaal van 1 tot 5): 2
- Ziektegeschiedenis:
* 1993: meniscectomie van de mediale menuiscus van de linker knie
* 19/11/2002: Tur-blaas
* 08/01/2003: Tur-blaas
1.2.4. Diagnostische en chirurgische verrichtingen
1.2.4.1. Klachten van de patiënt
- recidiverende pijnloze hematurie zonder mictieklachten
1.2.4.2. Diagnostische onderzoeken en verrichtingen
Vanuit de symptomen vertrekkende proberen artsen via een klinisch onderzoek tot
een diagnose te komen.
- Rectaal toucher: dit onderzoek dient om te weten of de prostaat al dan niet
vergroot is of abnormaal aanvoelt. Bij de patiënt vertoont het rectaal toucher een
kleine niet verdachte prostaat.
- Cystoscopie: zo kunnen er tumoren, vernauwde gedeelten van de urethra en
andere afwijkingen opgespoord worden. Bij de patiënt werden er multiple
blaastumoren gezien.
- I.V.U.: Bij deze patiënt zien we een normaal aspect van de hogere urinwegen. Men
ziet ook een licht vergrote prostaat en er is een vermoeden van blaaspoliepen.
- Echografie abdominaal: er wordt gekeken om metastaseringen uit te sluiten,
vooral levermeta’s Bij deze patiënt werden geen meta’s op afstand gezien gezien.
Op echografie werden er twee normale nieren gezien doch ter hoogte van de blaas
werd er een polipeuze structuur gezien.
- CT-scan van het kleine bekken: dit om grote lymfeklieren te kunnen detecteren
alsook levermetastasen. Bij deze patiënt zijn geen meta’s op afstand op te sporen.
- RX-thorax: dit om metastasen op afstand op te sporen. De RX-thorax vertoont bij
deze patiënt geen verdachte letsels.
- TUR-blaas(19/11/2002): Er werden verschillende biopten genomen. Histologie van
de blaas: TaG3, T1G3 en carcinoma in situ. Histologie van de prostatische urethra:
focale dysplasie. Er werd een naresectie gepland op 08/01/2003 waarbij de verdere
behandeling afhankelijk is van de histologie.
- TUR-blaas(08/01/2003): Er gebeurde een naresectie van het tumorlitteken en er
werden terug verschillende biopten genomen. Histologie: Alle biopten van de
patiënt alsook deze van de prostatische urethra bevatten focaal carcinoma in situ
wat een slecht prognotische factor is.
- Botscan(29/01/2003): dit is belangrijk om een zicht te krijgen op het al dan niet
aanwezig zijn van botmetastasen. Bij deze patiënt werd de botscan normaal
bevonden.
- Cardiologisch consult (EKG 04/02/2003)
Verslag: EKG normaal, sinusaal ritme 72 slagen/min.
Er is geen onderliggende structurele hartziekte op echocardiografie en de
inspanningstest was zowel klinisch als electrocardiografisch strikt normaal.
Er bestaat geen cardiale contra-indicatie voor de majeure ingreep.
1.2.4.3. Onderzoeken bij opname preoperatief
* Bloedname en kruisproef van 6 E p.c.
Verslag: geen enkel afwijkende waarden
Volledige bloeduitslagen: zie dossier 24/02/2003
* RX thorax face en profiel
Verslag: normaal cardiopulmonair uitzicht
1.2.4.4. Onderzoeken postoperatief
* RX Thorax Face aan bed op ICU (= Intensive Care Unit)
Verslag: normaal cardiopulmonaal uitzicht
* Bloedname ICU
* Bloedname op de verpleegeenheid
1.2.5. Medische diagnose
Er zijn blaaspoliepen en deze worden bekeken op basis van (= staging)
- lichamelijk onderzoek
- beeldvormende techniek
- histologie van de verwijderde weefsels
1.3. Behandeling
1.3.1. Curatieve behandeling
De heelkundige ingreep is een radicale cysto-prostatectomie en het aanleggen van
een urinedeviatie volgens Bricker.
1.3.2. Kinesitherapie
- Ademhalingskinesitherapie: postoperatieve ademhalingskinesitherapie
wordt niet altijd systematisch opgestart, bij deze patiënt wel.
- Passieve mobilisatie: wordt gegeven zolang de patiënt niet genoeg mobiel is
1.4. Pre- en postoperatieve zorgen
1.4.1. De preoperatieve zorgen
1.4.1.1. Dag –2 (23/02/2003)
• Opname van de patiënt
Dit bestaat uit het opmaken van:
- anamnese
* dieet: de patiënt volgt geen dieet
* thuismedicatie: de patiënt neemt geen medicatie
* bepaalde allergieën: de patiënt verklaart geen allergieën te hebben
- invullen van het anesthesieblad
- er wordt een restenarm dieet aangevraagd
•
Onderzoeken
- de vooraf gebeurde onderzoeken (terug te vinden in het centraal medisch
dossier van de patiënt) deze wordt door de behandelende arts opgevraagd
- nog te gebeuren onderzoek
* RX thorax
•
Voorbereiding van de patiënt
- Scheren van de patiënt van de tepel tot de knie (inclusief de liesplooien)
- er wordt nagevraagd of de patiënt TED kousen heeft, zoniet worden er
gemeten en besteld.
- Gedeeltelijke darmvoorbereiding: om 18 uur worden er 2 co Dulcolac aan
de patiënt gegeven.
- De patiënt maakt kennis met de stoma verpleegkundige. De stoma
verpleegkundige stelt voor om een informatiebrochure in te lezen. Zodat de
patiënt eventuele vragen het ’s anderdaags kan beantwoorden.
- Tijdens de avondronde va n de artsen gebeurt er een plaatsbepaling van de
stoma en wordt er een stomazakje op de huid gekleefd. Het stomazakje is
gevuld met water.
•
Informatie geven aan de patiënt
- de patiënt en zijn vrouw uitleggen dat hij gedurende enkele nachten op de
ICU zal verblijven(formulier aan de vrouw meegeven waarop de bezoekuren
vermeld staan van HCU)
- Er wordt ook informatie gegeven omtrent de voeding dwz resten arm en voor
de volgende dag enkel heldere dranken drinken. Als ook het nut van de
medicatie nl Dulcolac en delpeg.
•
Korte observatie/evaluatie
Patiënt werd opgenomen om 15 uur. Hij was enorm zenuwachtig.
De patiënt werd preoperatief voorbereid: de operatie streek werd gescho ren.
De patiënt was heel goed op de hoogte van wat er zou gebeuren. Bij de
vorige consultatie had de arts grondig, in verstaanbare taal en met tekeningen
alles uitgelegd. Ook had de patiënt veel informatie kunnen vinden op internet.
Tijdens de avondronde van de artsen werd er een 2-delig urostomiezakje op
de huid van de patiënt gekleefd. Deze was voor 1/3 gevuld met water.
1.4.1.2. Dag –1 (24/02/2003)
•
Onderzoeken
bloedname, met bepalen van: - complet
- elektrolyten
- stolling
- kruisproef + 6 E PC
•
Voorbereiding van de patiënt
- Darmvoorbereiding: de patiënt moet 3 l Delpeq® drinken. Het liefst 1l over 1
uur. Verder krijgt de patiënt nog enkel heldere dranken als maaltijd.
- De stoma verpleegkundige komt terug langs om te praten met de patiënt en
de eventuele vragen te beantwoorden. Ondertussen komen de artsen langs
en wordt de plaats waar de stoma komt bekeken. Er wordt gekeken of de
stomaplaat goed zit, ook voor de patiënt. En de definitieve plaats wordt
aangeduid met een alcohol stift.
- De anesthesist bespreekt de avond voor de ingreep de soorten verdoving en
pijnbestrijding die kunnen gebruikt worden (PCEA-pomp, deze wenste de
patiënt niet, vandaar dat er geobteerd geopteerd werd voor een PCA-pomp.
•
Informatie geven aan de patiënt
- dat hij iedere avond een Fraxiparine® 0,3 ml zal krijgen
- ’s avonds krijgt de patiënt pré-medikatie, deze wenst de patiënt niet te
nemen
•
Korte observatie/evaluatie
De darmvoorbereiding werd ’s morgens gestart. De patiënt stelde geen
vragen aan de stomaverpleegkundige, hij had het namelijk wat moeilijk en
wenst er niet over te praten. De plaats van de stoma werd bekeken. Doordat
er de vorige dag, de patiënt een stomazakje kreeg opgekleefd, konden de
artsen nu tesamen met de patiënt en de stomaverpleegkundige beslissen of
dit degelijk de juiste plaats was. De plaats werd afgetekend met een alcohol
stift. De arts vertelde wel aan de patiënt dat de afgetekende plaats geen
garantie biedt dat dit de definitieve plaats word, want bij een operatie kunnen
we niets voorspellen.
1.4.1.3. Dag 0 (de dag van de operatie 25/02/2033)
•
•
•
•
Geven van pré-medikatie aan de patiënt (Temesta® 2,5 mg SL)
Klaarmaken om naar het operatiekwartier te gaan:
- aantrekken van het operatiehemd en de TED kousen
- verwijderen van juwelen en valse tanden
- nog een keer naar het toilet gaan
- aanbrengen van een armbandje( met naam van de patiënt)
Vervoer naar het operatiekwartier, met het medisch dossier en de foto’s
Stomamateriaal meegeven naar de operatiezaal
1.4.2. De postoperatieve zorgen
1.4.2.1. Dag 0 (25/02/2003)
Na de operatie wordt de patiënt naar de intensieve zorgen (HCU) afdeling gebracht.
•
Doktersvoorschriften van de behandelende anesthesist en uroloog.
* Centraal infuus: - vochttoediening: Multion 2l/24
Voluven 3x 500ml
- antibiotica toediening: Zinacef(1) 3x1.5gr (IV)/100ml
Nacl0.9%
Flagyl(1) 1x1.5gr (IV)
Amukin(1)1x1gr (IV)/50ml
Nacl0.9%
- andere medicatie: Zantac® 4x50 mg (IV)in shot
- analgetica: Pro-Dafalgan 2g/100 ml Nacl 0,9%
* Perifeer infuus(tijdens de operatie werden er 3 E PC gegeven)
vochttoediening: Plasmalyte 1l/24uur
* PCA Pomp = spuitpomp met 800mg Contramal aanleggen tot 50ml
met Nacl 0.9% aan 2ml/uur
* Parameters om het uur
* 2l O2 via neusbril
* subcutane inspuiting van Fraxiparine® 0,3 ml om 20uur
•
Observatie
* controle parameters (pols, bloeddruk, ademhaling,
temperatuur,CVD,hartritme en saturatie)
* controle stoma: kleur en vorm (we kunnen dit zien doorheen het
stomazakje)
* vochtbalans
Uretherkatheters (controle afvloei)
Maagsonde (controle afvloei en eventueel aspireren)
Redon en wonddrains
•
Hygiënische zorg: reinigen na de operatie, mondtoilet: lemonsticks
•
Mobiliteit: volledige bedrust. De patiënt ligt op een tempure matras, met een
kussen onder de benen zodat de hielen het bed niet raken. Er gebeurt
systematisch wisselligging.
•
Wondzorg: alleen verversen indien bevuild
Nazicht op bloeding: ontsmetten met Iso-Betadine dermicum.
•
Korte observatie/evaluatie
Doordat ik op een heelhundige afdeling werk heb ik de patiënt gedurende zijn
opname op HCU niet kunnen volgen. Hieronder vindt je enkele gegevens die
ik kon afleiden van de fiche.
Doordat de CVD (= +2) en de arteriële bloeddruk (= 79/43) aan het dalen
waren werd er Voluven extra gegeven.
De observaties gebeurden om het uur.
1.4.2.2. Dag 1 (26/02/2003)
•
Doktersvoorschriften
* Centraal infuus: - TPN 3000ml (IV)
aan 100ml/uur = 2400ml/24 uur
- antibiotica toediening: Zinacef(2) 3x1.5gr (IV)/100ml
Nacl0.9%
Flagyl(2) 1x1.5gr (IV)
Amukin(2)1x1gr (IV)/50ml
Nacl0.9%
- andere medicatie: Zantac® 4x50 mg (IV)in shot
- analgetica: Pro-Dafalgan 2g/100 ml Nacl 0,9%
* Perifeer infuus: vochttoediening: Nacl 0.9% 0.5l/24uur
* PCA Pomp = spuitpomp met 800mg Contramal aanleggen tot 50ml
met Nacl 0.9% aan 2ml/uur
* Parameters om het uur
* 2l O2 via neusbril
* subcutane inspuiting van Fraxiparine® 0,3 ml om 20uur
* bloedname en RX thorax aan bed
•
Observaties
* Controle van de parameters
* Controle stoma: kleur en vorm
* Vochtbalans:
Uretherkatheters (controle afvloei)
Maagsonde (controle afvloei en eventueel aspireren)
Redon en wonddrains
•
Hygiënische zorg: bedbad, scheren en hulp met het mondtoilet (lemonsticks)
•
Mobiliteit: bedrust
ademhalingskinesitherapie
passieve mobilisatie
de verpleegkundige spoort de patiënt aan om te bewegen met de
benen, voeten en tenen (de patiënt helpt goed mee met de
wisselligging)
•
Wondzorg: verband verversen en redon 1 verwijderen ( subcutaan gelegen)
Ontsmetten met Iso-Betadine Dermicum®
•
Navragen flatus
•
Korte observatie/evaluatie
Alles wordt terug om het uur gecontroleerd.
De subcutane redon werd verwijderd.
1.4.2.3. Dag 2 (27/02/2003)
•
Doktersvoorschrift
* Centraal infuus: - TPN 3000ml (IV)
aan 100ml/uur = 2400ml/24 uur
- antibiotica toediening: Zinacef(2) 3x1.5gr (IV)/100ml
Nacl0.9%
Flagyl(2) 1x1.5gr (IV)
Amukin(2)1x1gr (IV)/50ml
Nacl0.9%
- andere medicatie: Zantac® 4x50 mg (IV)in shot
- analgetica: Contramal 4x100mg traag in IV vanaf 14
uur + systematisch Litican 4x50mg traag IV
(Contramal heeft als bijwerking nausea en braken en
dit willen de artsen voorkomen)
- indien nodig analgetica: Pro-Dafalgan 2g/100 ml
Nacl 0,9% max om de 6 uur
* Perifeer infuus: vochttoediening: Nacl 0.9% 0.5l/24uur werd gestopt
om 13 uur
* PCA Pomp = spuitpomp met 800mg Contramal aanleggen tot 50ml
met Nacl 0.9% aan 2ml/uur werd gestopt voor het verlaten van HCU
* Parameters om het uur op HCU, op de verpleegeenheid gebeurt dit 2
maal per dag bij afwijkende resultaten meer
* 2l O2 via neusbril werd afgebouwd en is op de kamer niet meer nodig
* subcutane inspuiting van Fraxiparine® 0,3 ml om 20uur
* bloedname
•
Observaties
* Controle afvloei urine via de uretherkatheters
* Nazicht redon en wonddrain
* Controle parameters 2x/dag (meer indien afwijkende resultaten)
* Controle stoma: kleur en vorm
* Controle maagsonde (controle afvloei en eventueel aspireren)
•
Hygiënische zorg: volledige hulp, patiënt aansporen om zichzelf te scheren en
mondtoilet te doen.
•
Mobiliteit: eerste keer opstaan in de voormiddag en nog eens in de namiddag
En ademhalingkinesitherapie
•
Wondzorg: DAV verband en wonddrain links 3 cm ingekort( op
doktersvoorschrift)
•
Navragen flatus
•
Korte observatie/evaluatie
Alles wordt terug om het uur gecontroleerd tot 13 uur.
De linker wonddrain werd op HCU voor de eerste maal ingekort, dit stelde
geen probleem.
De PCA-pomp als de arteriële katheter werden verwijderd.
De patiënt werd overgebracht naar de verpleegeenheid.
Observaties zie dossier
1.4.2.4. Dag 3 (28/03/2003)
•
Doktersvoorschrift
* Centraal infuus: - TPN 3000ml (IV)
aan 100ml/uur = 2400ml/24 uur
- antibiotica toediening: Zinacef(2) 3x1.5gr (IV)/100ml
Nacl0.9%
Flagyl(2) 1x1.5gr (IV)
- andere medicatie: Zantac® 4x50 mg (IV)in shot
- analgetica: Contramal 4x100mg traag in IV vanaf 14
uur + systematisch Litican 4x50mg traag IV
(Contramal heeft als bijwerking nausea en braken en
dit willen de artsen voorkomen)
- indien nodig analgetica: Pro-Dafalgan 2g/100 ml
Nacl 0,9% max om de 6 uur
* subcutane inspuiting van Fraxiparine® 0,3 ml om 20uur
* bloedname*************
•
Observatie
* Parameters 2x/dag (meer indien afwijkende resultaten)
* Controle wonddrain en redon
* Controle afvloei urine via de uretherkatheters
* Controle stoma
* Controle maagsonde (controle afvloei en eventueel aspireren)
•
Hygiënische zorg: bedbad en de patiënt stimuleren indien mogelijk tot
zelfzorg.
•
Mobiliteit: 2x opzitten en ademhalingskiné
•
Wondzorg: DAV, redon 2 verwijderen, linker wonddrain verder inkorten,
rechter wonddrain losmaken en in verband brengen
•
Navragen flatus
•
Korte observatie/evaluatie
Wondzorg: de wonddrain links werd verder ingekort, de rechter werd in
verband gebracht.
Centraal infuus ontsmet + leidingen vernieuwd.
Verder zie dossier.
1.4.2.5. Dag 4 (01/03/2003)
•
Doktersvoorschrift
* Centraal infuus: - TPN 3000ml (IV)
aan 100ml/uur = 2400ml/24 uur
- antibiotica toediening: Zinacef(2) 3x1.5gr (IV)/100ml
Nacl0.9%
Flagyl(2) 1x1.5gr (IV)
- andere medicatie: Zantac® 4x50 mg (IV)in shot
- analgetica: Contramal 4x100mg traag in IV vanaf 14
uur + systematisch Litican 4x50mg traag IV
(Contramal heeft als bijwerking nausea en braken en
dit willen de artsen voorkomen)
- indien nodig analgetica: Pro-Dafalgan 2g/100 ml
Nacl 0,9% max om de 6 uur
* subcutane inspuiting van Fraxiparine® 0,3 ml om 20uur
* bloedname*************
•
Observatie
* Parameters 2x/dag (meer indien afwijkende resultaten)
* Controle verband
* Controle afvloei urine via de uretherkatheters
* Controle stoma
* Controle maagsonde (controle afvloei en eventueel aspireren)
•
Hygiënische zorg: bedbad en de patiënt stimuleren indien mogelijk tot
zelfzorg.
•
Mobiliteit: 2x opzitten en ademhalingskiné
•
Wondzorg: DAV, linker wonddrain verder inkorten, rechter wonddrain niet
inkorten
•
Navragen flatus
•
Korte observatie/evaluatie
Wondzorg: de linker wonddrain werd verder ingekort, rechts niet want er komt
nog teveel wondvocht uit.
Patiënt helpt goed mee.
De leidingen van het centraal infuus werden vernieuwd verband van het
centraal infuus niet die was nog proper.
1.4.2.6. Dag 5 (02/03/2003)
•
Doktersvoorschrift
* Centraal infuus: - TPN 3000ml (IV)
aan 100ml/uur = 2400ml/24 uur
- antibiotica toediening: Zinacef(2) 3x1.5gr (IV)/100ml
Nacl0.9%
Flagyl(2) 1x1.5gr (IV)
- andere medicatie: Zantac® 4x50 mg (IV)in shot
- analgetica: Contramal 4x100mg traag in IV vanaf 14
uur + systematisch Litican 4x50mg traag IV
(Contramal heeft als bijwerking nausea en braken en
dit willen de artsen voorkomen)
- indien nodig analgetica: Pro-Dafalgan 2g/100 ml
Nacl 0,9% max om de 6 uur
* subcutane inspuiting van Fraxiparine® 0,3 ml om 20uur
* bloedname*************
•
Observatie
* Parameters 2x/dag (meer indien afwijkende resultaten)
* Controle verband
* Controle afvloei urine via de uretherkatheters
* Controle stoma
* Controle maagsonde (controle afvloei en eventueel aspireren)
•
Hygiënische zorg: bedbad en de patiënt stimuleren indien mogelijk tot
zelfzorg.
•
Mobiliteit: 2x opzitten en ademhalingskiné
•
Wondzorg: DAV, linker wonddrain verder inkorten, rechter wonddrain niet
inkorten
•
Navragen flatus
•
Korte observatie/evaluatie
1.4.2.7. Dag 6
§
Standing orders
* Centraal infuus: - TPN 3000ml (IV)
aan 100ml/uur = 2400ml/24 uur
- andere medicatie: Zantac® 4x50 mg (IV)in shot
- analgetica: Contramal 4x100mg traag in IV vanaf 14
uur + systematisch Litican 4x50mg traag IV
(Contramal heeft als bijwerking nausea en braken en
dit willen de artsen voorkomen)
- indien nodig analgetica: Pro-Dafalgan 2g/100 ml
Nacl 0,9% max om de 6 uur
- start mucolytica: Lysomucil 4x300mg
* subcutane inspuiting van Fraxiparine® 0,3 ml om 20uur
* bloedname*************
§
Observatie
* Parameters 2x/dag (meer indien afwijkende resultaten)
* Controle verband
* Controle afvloei urine via de uretherkatheters
* Controle stoma
* Controle maagsonde: afsluiten om 8 uur
verwijderen om 20 uur
§
Hygiënische zorg: bedbad en de patiënt stimuleren indien mogelijk tot
zelfzorg.
§
Mobiliteit: 2x opzitten en ademhalingskiné
§
Wondzorg: DAV, linker wonddrain is verwijderd en men plaatst een droge wiek
voor 1 dag, rechter wonddrain verder inkorten
§
Navragen flatus
1.4.2.8. Dag 7
§
Standing orders
* Centraal infuus: - TPN 3000ml (IV)
aan 100ml/uur = 2400ml/24 uur
- andere medicatie: Zantac® 4x50 mg (IV)in shot
- indien nodig analgetica: Pro-Dafalgan 2g/100 ml
Nacl 0,9% max om de 6 uur
- mucolytica: Lysomucil 4x300mg
* subcutane inspuiting van Fraxiparine® 0,3 ml om 20uur
* bloedname*************
§
Observatie
* Parameters 2x/dag (meer indien afwijkende resultaten)
* Controle verband
* Controle afvloei urine via de uretherkatheters
* Controle stoma
§
Hygiënische zorg: gedeeltelijke hulp
§
Mobiliteit: aanbieden van perfusiestaander en ademhalingskiné
§
Wondzorg: DAV, links wordt de wiek verwijderd, rechter wonddrain verder
inkorten
Navragen flatus
§
§
Voeding: de patiënt krijgt in de voormiddag een beetje water
’s middags: soep en een beschuit
namiddag: pudding of yoghurt
avond: beschuiten en confituur met koffie of thee
1.4.2.9. Dag 8
§
Standing orders
* Centraal infuus: verwijderen
* Perifeer infuus: - vocht beleid: Plasmalyte 2x1l/24uur
- andere medicatie: Za ntac® 4x50 mg (IV)in shot
- indien nodig analgetica: Pro-Dafalgan 2g/100 ml
Nacl 0,9% max om de 6 uur
- mucolytica: Lysomucil 4x300mg
* subcutane inspuiting van Fraxiparine® 0,3 ml om 20uur
* bloedname*************
§
Observatie
* Parameters 2x/dag (meer indien afwijkende resultaten)
* Controle verband
* Controle afvloei urine via de uretherkatheters
* Controle stoma
§
Hygiënische zorg: gedeeltelijke hulp
§
Mobiliteit: aanbieden van perfusiestaander en ademhalingskiné
§
Wondzorg: DAV en de helft van de hechtingen verwijderen, rechter wonddrain
verder inkorten
§
Voeding: lichte voeding en verder opbouwen
1.4.2.10. Dag 9
§
Standing orders
* Perifeer infuus: - vocht beleid: Plasmalyte 2x1l/12uur dan perifeer
infuus verwijderen
- andere medicatie: Zantac® 2x50 mg (IV)in shot dan
stop
- mucolytica: Lysomucil 2x300mg dan stop
* subcutane inspuiting van Fraxiparine® 0,3 ml om 20uur
* bloedname*************
§
Observatie
* Parameters 2x/dag (meer indien afwijkende resultaten)
* Controle verband
* Controle afvloei urine via de uretherkatheters
* Controle stoma
Hygiënische zorg: gedeeltelijke hulp
§
Mobiliteit: aanbieden van perfusiestaander en ademhalingskiné
§
Wondzorg: DAV, rechter wonddrain is verwijderd en men plaatst een droge
wiek voor één dag
§
Voeding: lichte voeding
§
1.4.2.11. Dag 10
§
Standing orders
* subcutane inspuiting van Fraxiparine® 0,3 ml om 20uur
* bloedname*************
§
Observatie
* Parameters 2x/dag (meer indien afwijkende resultaten)
* Controle verband
* Controle afvloei urine via de uretherkatheters
* Controle stoma
§
Hygiënische zorg: gedeeltelijke hulp
§
Mobiliteit: ademhalingskiné werd gestopt
§
Wondzorg: DAV en de rest van de hechtingen verwijderen, rechts wiek
verwijderen
§
Voeding: lichte voeding
1.4.2.12. Dag 11
§
Standing orders
* subcutane inspuiting van Fraxiparine® 0,3 ml om 20uur
* bloedname*************
§
Observatie
* Parameters 2x/dag (meer indien afwijkende resultaten)
* Controle verband
* Controle afvloei urine via de stoma
* Controle stoma
§
Hygiënische zorg: gedeeltelijke hulp
§
Wondzorg: DAV ; de uretherkatheters worden verwijderd
§
Voeding: lichte voeding
1.4.2.13. Dag 12
§
Standing orders
* subcutane inspuiting van Fraxiparine® 0,3 ml om 20uur
* bloedname*************
§
Observatie
* Parameters 2x/dag (meer indien afwijkende resultaten)
* Controle verband
* Controle afvloei urine via de stoma
* Controle stoma
§
Hygiënische zorg: gedeeltelijke hulp
§
Wondzorg: verband dicht laten
§
Voeding: gewone voeding
1.4.2.14. Dag 13
§
Standing orders
* subcutane inspuiting van Fraxiparine® 0,3 ml om 20uur
* Urfadyn PL wordt op gestart 2x1Caps/dag
* bloedname*************
§
Observatie
* Parameters 2x/dag (meer indien afwijkende resultaten)
* Controle verband
* Controle afvloei urine via de stoma
* Controle stoma
§
Hygiënische zorg: gedeeltelijke hulp
§
Wondzorg: verband dicht laten
§
Voeding: gewone voeding
1.4.2.15. Dag 14 (ontslag van de patiënt)
§
Standing orders
* subcutane inspuiting van Fraxiparine® wordt niet verder gegeven
* Urfadyn PL 2x1Caps/dag
* bloedname*************
§
Hygiënische zorg: gedeeltelijke hulp
Verband verwijderen en abdomen wassen
§
Voeding: gewone voeding
§
§
Er worden medicatievoorschriften meegegeven, Urfadyn PL® 2x1 caps/dag.
Een medicatievoorschrift voor stoma materiaal
§
De patiënt mag niets optillen gedurende een maand.
§
Een afspraak voor de volgende consultatie.
§
Geen bad nemen vooraleer men op consultatie is geweest, men mag wel in
de douche.
2. Temperatuurblad
Zie dossier.
3. Medicamenteuze behandeling
3.1. Nadere omschrijving van de medicatie
3.1.1. Medicatie toegediend in het ziekenhuis
3.1.1.1 Medicatie IV,SC of IM toegediend
Naam: Fraxiparine® 0,3 ml (SC)
Groep: antithrombolica, laag moleculair gewicht heparine
Indicatie: preventie van veneuze thrombo-emboliën bij algemene orthopedische
heelkunde
Specifieke indicatie: bedrust en beperkte mobiliteit wegens ingreep
T/A: acetylsalicylzuur, orale anticoagulantia
Naam: Plasmalyte® (IV)
Groep: isotone oplossing voor IV infuus
Indicatie: in stand brengen van de electrolytenbalans
Specifieke indicatie: toediening na OP, in bala ns brengen van electrolyten
Naam : Dipidolor® 20 mg
Groep : centrale analgetica, verdoving
Indicatie : acute, langdurige, terminale pijn
Specifieke indicatie : sedatie
I/A : ademhalingdepressie
Naam: Multion 1000 ml (IV)
Groep: IV electrolytenoplossing met calorieëninbreng
Indicatie: het in stand houden of in evenwicht brengen van de electrolytenbalans
Specifieke indicatie: toediening na een operatie, in balans brengen van de
electrolytenbalans en aanbrengen van calorieën
Naam: Voluven 500 ml (IV)
Groep:plasmaexpanser
Indicatie: het in stand brengen van de electrolytenbalans *****
Naam: Zinacef 1.5gr (IV)
Groep: semi-synthetische antibioticum behorende tot de zogenaamde cefalosporines
van de 2 de generatie
Indicatie:tegen matige en ernstige infecties
Specifieke indicatie: wordt gebruikt als profilaxie bij heelkundige ingrepen aan het
colon
Naam: Flagyl 1.5gr (IV)
Groep: bactericide voor niet sporenvormende anaërobe kiemen
Indicatie: behandeling van infecties
Naam: Amukin 1gr (IV)
Groep:antibioticum
Indicatie:
Specifieke indicatie:
Naam: Contramal 100mg (IV)
Groep: centraal werkend analgeticum
Indicatie: behandling en preventie van acute of chronische middelmatige tot sterke
pijn
Specifieke indicatie: behandelen van acute pijn
Ongewenste effecten: warmtopwelling
Naam: Zantac® 50 mg (IV)
Groep: inhibitoren van maagzuursecretie, H2 antagonist
Indicatie: preventie ulcus, stress ulcus, peptische oesophagitis
Specifieke indicatie: preventieve toediening tegen stress ulcus, bescherming van de
maag, Zantac remt maagzuursecreties
T/A: overgevoeligheid
Naam : Pro Dafalgan® 1gram (IV)
Groep : analgetica, antipyretica. Paracetamol.
Indicatie : symptomatische behandeling van pijn en koorts.
Specifieke indicatie : pijn na ingreep.
T/A : overgevoeligheid aan paracetamol of fenacytine.
Naam : Natriumchloride 0,9 % 100 ml (IV)
Groep : fysiologische zoutoplossing, isotone oplossing
Indicatie : vochttoediening, oplosmiddel voor IV medicatietoediening.
Specifieke indicatie : bij patiënt gebruikt om medicatie via zij - infuus toe te dienen
(pro – Dafalgan)
Naam : Litican® 50mg IV
Groep : anti-emetica.
Indicatie : symptomatische behandeling van nausea en braken tgv anesthesie, OP.
Specifieke indicatie : braakneiging na OP onder volledige anesthesie
I/A : antihypertensiva, werking kan verminderen.
Naam: TPN 3000ml (IV)
Groep: parenterale voeding
Indicatie: hypertonische oplossing, zorgt voor een toevoer van calorieën
Specifieke indicatie: toevoer van calorieën postoperatief
Naam: Lysomucil 300mg (IV)
Groep:mucolytica
Indicatie: fluïdifiëren van mukeuze en mucopurulente secreties bij aandoeningen van
de bovenste en onderste luchtwegen
3.1.1.2. Medicatie PO toegediend
Naam: Dulcolac 5mg (PO)
Groep: laxativum
Indicatie: symptomatische behandeling van constipatie
Specifieke indicatie: preoperatieve behandeling
Naam: Delpeq® 1L (PO)
Indicatie: word gegeven als voorbereiding van een darmlediging voor een onderzoek
of een operatie
Specifieke indicatie: darmlediging voor een operatie
Naam : Temesta expidet® 2,5 mg (SL)
Groep : anxiolytica
Indicaties : acute angst, pré OP angst
Specifieke indicatie : onrust, slaaploosheid.
B/W : hoofdpijn, droge mond, sufheid.
Naam: Urfadyn PL (PO)
Groep: urinair antisepticum
Indicatie: acute en chronische bacteriële infecties va n de urinewegen
Specifieke indicatie: postoperatieve profylactie van de urinewegen
T/A: overgevoeligheid, nierinsufficiëntie
3.2. Overzicht medicatie
Zie dossier
4. MVG
zie volgende bladzijde
5. Verpleegplan
5.1. Verpleegkundige diagnoses
5.2. Beoogde resultaten
5.3. Verpleegkundige interventies
Zie volgende bladzijde.
Vk. diagnose
Verpleegprobleem
P
Verhoogde kans op
infectie
Oorzaak E
Ingangspoort voor
Gewenst
resultaat
Patiënt vertoont
geen tekenen van
infectie
- geen rubor
- geen calor
- geen tumor
- geen dolor
Vk. Interventies
1. Centraal infuus
Ververs de leiding iedere dag
na het toedienen van
parenterale voeding, anders
leiding verversen om de 72u
De insteekplaats steriel
Evaluatie
De patiënt vertoont
geen teken van
infectie ter hoogte
van de
insteekplaatsen en
de abdominale
wonde
micro-organismen
thv insteekplaatsen
perifeer en centraal
infuus
Doorbreken van
natuurlijke
huidbarrière door het
perifeer en centraal
infuus
Ingangspoort voor
micro-organismen ter
hoogte van de
incisieplaats, redons
en wonddrains
Signalen S
Er zijn nog geen
signalen aanwezig
die wijzen op een
infectie maar deze
dienen voorkomen te
worden
- geen
temperatuurstijging
ontsmetten indien nodig met
Hibitane® alcohol en
bedekken met Tegaderm
Behoud zo veel mogelijk een
gesloten systeem
Bij infectie onmiddellijk
katheter verwijderen
2. Perifeer infuus
Plaats de perifere katheter bij
voorkeur in een armvene of
handvene
Gebruik 70° alcohol voor het
ontsmetten van de
insteekplaats
Fixeer de katheter goed met
een verband dat visuele
controle van de insteekplaats
toelaat
3. Abdominale incisie,
wonddrains en redons
Iedere dag verband
ontsmetten met Iso-Betadine
Dermicum®
Er wordt preventief
systematisch antibiotica
gegeven gedurende enkele
dagen
Temperatuurcontrole
Observaties noteren en
rapporteren
Handen wassen voor iedere
zorg
De insteekplaatsen
verder frequent
controleren (zie
MVG)
Controle
chirurgische wonde
Vk. diagnose
Gewenst
resultaat
Vk. Interventies
Evaluatie
Het reinigen gebeurt met
een fysiologische
oplossing,zolang de
uretherkatheters aanwezig
zijn.
De patiënt vertoont geen
tekenen van infectie,
necrose en huidirritatie
ter hoogte van de stoma
Verpleegprobleem P
Patiënt vertoont
geen tekenen van
infectie
- geen rubor
Kans op necrose
- geen calor
vorming van de stoma - geen tumor
- geen dolor
Kans op huidirritatie
- geen
temperatuurstijging
Oorzaak E
De patiënt vertoont
Ingangspoort voor
geen tekenen van
micro-organismen ter huidirritatie en
hoogte van de stoma
necrose
en uretherkatheters
Verhoogde kans op
infectie ter hoogte van
de stoma
Vascularisatie van de
geïsoleerde darmlis is
niet goed
Allergie op het
stomamateriaal
De huid komt teveel in
aanraking met de
urine
Signalen S
Er zijn nog geen
signalen aanwezig die
wijzen op een infectie,
huidirritatie en
necrose maar deze
dienen voorkomen te
worden
Observeren van het
urinedebiet, normaal
0.5ml/kg/uur
De observatie van de
stoma is belangrijk:
- de vorm, normaal rond en
+/- 2 cm en ook 2 cm op
de huid
- de kleur, normaal roze
rood
De observaties van de huid
rond de stoma bij het
vernieuwen van
stomamateriaal
Is de huid intact zo niet wat
is het probleem
- allergie aan het
materiaal→ander
materiaal gebruiken
- lekkage van de
stomaplaat→stomaplaat
vlugger vernieuwen
- stomaplaat te groot
uitgesneden→stomaplaat
op maat uitsnijden
- urine is teveel
geconsentreerd waardoor
aantasting van de
stomaplaat gevolg
lekkage→patiënt meer
laten drinken
Vk. diagnose
Verpleegprobleem P
Patiënt is angstig
(i.v.m. de stoma)
Oorzaak E
Lichamelijke
verandering
De naderende
verandering van
omgeving (patiënt
voelt zich veilig in
het ziekenhuis)
Signalen S
De patiënt uit zijn
ansten omtrent de
verzorgen van de
stoma
De patiënt
verwoordt angstig
te zijn om naar huis
te gaan
Gewenst
resultaat
De patiënt voelt
zich minder
angstig
Vk. interventies
Empatisch opstellen
en luisteren naar de
klachten.
Evaluatie
De patiënt kan zich
uiten en voelt zich
begrepen.
Patiënt regelmatig
De patiënt begrijp
uitleg geven rond de de uitleg rond de
stomazorg d.w.z. bij
stomazorg.
iedere manipulatie van
de stoma wordt er
uitleg gegeven.
De patiënt onder
begeleiding zijn
stomazorg laten
uitvoeren.
De patiënt probeert
de zorg uit
tevoeren.
We verwittigen de
stomaverpleegkundige De patiënt begrijpt
om extra informatie te de extra uitleg.
geven i.v.m. thuiszorg
De patiënt op de
hoogte brengen dat hij
niet alleen is.
Eventueel adressen
Eventueel adressen
geven van
stomaclubs.
Eerlijk zijn t.o.v. de
patiënt d.w.z. dat er
altijd een kans bestaat
op lekkage ( dit
overkomt namelijk
iedereen)
Altijd een contact
adres geven zodat in
geval van nood hij
beroep kan doen op
iemand.
Vk. diagnose
Gewenst
resultaat
Vk. Interventies
De patiënt voelt
zich opgelucht.
Evaluatie
Verpleegprobleem P
De patiënt heeft pijn
De patiënt
Empatisch opstellen,
ervaart geen pijn luisteren naar de klachten
en oorzaken van de pijn
Oorzaak E
vaststellen
De patiënt kan zich
uiten, voelt zich
begrepen
Postoperatieve pijn
thv het abdomen.
De patiënt begrijpt de
uitleg rond pijnmedicatie
Signalen S
Patiënt geeft aan pijn
te hebben
De patiënt vertoont
een pijnlijke
gelaatsuitdrukking
De patiënt ligt
gespannen in bed
De patiënt heeft hoge
polsfrequentie
Er is een onvoldoende
afvloei in de
collecteerzak
1. Pijn postoperatief:
- de uitleg geven over de
PCA pomp zodat de
patiënt weet dat hij
continu medicatie krijgt
tegen de pijn
- er wordt ook
systematisch analgetica
toegediend:
Pro-Dafalgan® 2 g/100cc
Na Cl 0,9%
- Indien nodig mag de
patiënt nog een
dipidolor krijgen IM
20mg/6uur
De patiënt voelt
minder/geen pijn meer,
na het toedienen van
analgetica
2. onvoldoende urine afvloei Er is een voldoende
Indien de patiënt voldoende afvloei in de
vocht krijgt en er geen urine collecteerzak
afvloei is, dan kan het zijn
dat de uretherkatheter
verstopt is.
Dan mag men enkel op
doktersadvies de
uretherkatheter zachtjes
spoelen met een
fysiologische oplossing max.
met 5ml
Vk. diagnose
Gewenst
resultaat
Vk. Interventies
Evaluatie
Verpleegprobleem P
De patiënt voelt zich
misselijk
Oorzaak E
- Bijwerkingen van
medicatie
- Maagsonde
Signalen S
De patiënt ervaart Luisteren naar klachten
geen gevoel van van de patiënt
misselijkheid
Informatie geven aan de
patiënt over de maagsonde
Standing order: de
maagsonde blijft ongeveer
4à6 dagen ter plaatse
afhankelijk van de flatus
van de patiënt, daarna
wordt deze verwijderd
De patiënt verwoordt
dat hij misselijk is
Eventueel maagsonde
aspireren
De patiënt heeft
oprispingen
Systematisch krijgt de
patiënt Zantac® 50 mg 3x1
amp. per dag
Na het stoppen van de
PCA-pomp wordt
Contramal systematisch
gegeven traag in shot dit
wordt systematisch
aangevuld met 1 amp.
Litican®
De patiënt heeft een
zwaar gevoel in de
maag
De patiënt kan zich
uiten, voelt zich
begrepen
De patiënt begrijpt de
uitleg
De misselijkheid
verdwijnt met het
toedienen van de
medicatie
6. Terminologie
Deviatie : afwijking, koersverandering
Devascularisatie :ontbreken van de bloedvoorziening van bv. een orgaan of
lichaamsdeel
Aboraal : van de mond af
DOSSIER
Bloedresultaten:24/02/2003
Hematologie
Hemoglobine
Hematrokriet
Rode Bloedlichaampjes
Witte Bloedcellen
Trombocyten
Bloedstolling
PTT
13.6
40.1
4.50
4.9
275
G/DL
%
MILJ/MM3
DUIZ/MM3
DUIZ/MM3
13.0
40.0
4.50
4.5
150
18.0
54.0
6.50
10.0
400
100
%
50
100
MEQ/L
MEQ/L
MEQ/L
135 143
3.5 4.5
95 105
Immuun-hematologie
Bloedgroep
O positief: gekend
Elektrolyten-bloedgassen
Natrium
Kalium
Chloor
142
4.0
104
Klinische chemie
Ureum
Kreatinine
Urinezuur
Bilirubine totaal
Direct
Indirect
Alkalische fosfatasen
SGOT
SGPT
LDH
Gamma GT
Serologie
CRP
32
1.3
4.3
0.67
0.16
0.51
172
20
25
242
50
MG/DL
MG/DL
MG/DL
MG/DL
MG/DL
MG/DL
U/L
U/L
U/L
U/L
U/L
10
0.7
3.7
0.1
0.0
0.2
90
9
8
220
10
50
1.3
7.0
1.0
0.5
0.8
270
37
41
480
64
5
MG/DL
0
5
Kruisproeven
Nummer 63633
Nummer
Nummer
Nummer
Nummer
Nummer
19638
68430
81703
67771
63520
Kompatiebel
Kompatiebel
Kompatiebel
Kompatiebel
Kompatiebel
Kompatiebel
Bloedresultaten:25/02/2003 16uur
Hematologie
Hemoglobine
Hematrokriet
Rode Bloedlichaampjes
Witte Bloedcellen
Trombocyten
Bloedstolling
PTT
11.0
31.1
3.49
9.5
177
G/DL
%
MILJ/MM3
DUIZ/MM3
DUIZ/MM3
13.0
40.0
4.50
4.5
150
18.0
54.0
6.50
10.0
400
86
%
50
100
Elektrolyten-bloedgassen
Natrium
Kalium
Chloor
Klinische chemie
Ureum
Kreatinine
139 MEQ/L
4.0 MEQ/L
104 MEQ/L
135 143
3.5 4.5
95 105
29
1.4
10
0.7
MG/DL
MG/DL
50
1.3
Bloedresultaten:25/02/2003 23.30uur
Hematologie
Hemoglobine
Hematrokriet
Rode Bloedlichaampjes
Witte Bloedcellen
Trombocyten
10.2
29.1
3.24
8.5
174
G/DL
%
MILJ/MM3
DUIZ/MM3
DUIZ/MM3
13.0
40.0
4.50
4.5
150
18.0
54.0
6.50
10.0
400
Bloedresultaten:26/02/2003
Hematologie
Hemoglobine
Hematrokriet
Rode Bloedlichaampjes
Witte Bloedcellen
Trombocyten
Bloedstolling
PTT
10.0
28.5
3.13
7.9
159
G/DL
%
MILJ/MM3
DUIZ/MM3
DUIZ/MM3
13.0
40.0
4.50
4.5
150
18.0
54.0
6.50
10.0
400
73
%
50
100
Elektrolyten-bloedgassen
Natrium
Kalium
Chloor
Klinische chemie
Ureum
Kreatinine
Urinezuur
Glucose
SGOT
SGPT
143 MEQ/L
4.2 MEQ/L
103 MEQ/L
135 143
3.5 4.5
95 105
28
1.3
4.3
123
42
19
10
0.7
3.7
70
9
8
MG/DL
MG/DL
MG/DL
MG/DL
U/L
U/L
50
1.3
7.0
105
37
41
LDH
Gamma GT
259 U/L
23 U/L
220 480
10 64
Dag
Vitale parameters
T °C
28/09 dag
RR
mmHg
P sl/min
145/75
72
23/02 dag (-2)
VM
NM
A/N
36,2
24/02 dag (-1)
VM
NM
A/N
36.3
25/02 operatiedag (0)
VM
NM
A/N
OP
36.4
37.4
110/60
79/43
74
78
26/02 dag ( 1 )
VM
NM
A/N
36,7
36.9
37.3
97/48
102/70
110/69
99
77
84
27/02 dag ( 2 )
VM
NM
A/N
37.4
36.7
37.9
128/78
120/60
130/70
100
80
VM
NM
A/N
36,3
37.0
37.3
130/90
80
01/03 dag ( 4 )
VM
NM
A/N
36,4
36.7
130/60
02/03 dag ( 5 )
VM
NM
A/N
36.5
36.1
140/80
03/03 dag ( 6 )
VM
NM
A/N
35.8
36,8
140/80
04/03 dag ( 7 )
VM
NM
A/N
36,8
36
145/80
82
05/03 dag ( 8 )
VM
NM
A/N
376,1
36
130/80
84
06/03 dag ( 9 )
VM
NM
A/N
36,7
36.8
120/80
07/03 dag (10)
VM
NM
A/N
36,8
37
110/70
28/02 dag ( 3 )
Fys. Pm
Stg
Veel stoelgang
Waterig
Bijna helder
120/80
76
helder
08/03 dag ( 11 )
VM
NM
A/N
36.7
36.9
110/70
09/03 dag ( 12 )
VM
NM
A/N
36,74
36.9
120/70
10/03 dag ( 13 )
VM
NM
A/N
36.7
36.9
130/80
11/03 dag ( 14 )
VM
NM
A/N
36,6
x
76
Download
Random flashcards
fff

2 Cards Rick Jimenez

Rekenen

3 Cards Patricia van Oirschot

Test

2 Cards oauth2_google_0682e24b-4e3a-44be-9bca-59ad7a2e66a4

Create flashcards