Inschrijfformulier zorg: jaarfeest Tendens Vakanties 2015 Ik wil

Inschrijfformulier zorg: jaarfeest Tendens Vakanties 2015
Ik wil graag gebruik maken van zorg tijdens de reünie van Tendens Vakanties op 24 oktober.
 optie A. Ik Geef mijn medicijnen in bewaring en/ of ik heb hulp nodig bij de toediening
van mijn medicijnen. Kosten €25,=
 optie B. Deze optie geldt voor medicijnen (optie A) plus alle aanvullende zorgtaken
(toiletgang, wondzorg, stoma, insuline, katheteriseren, etc..) Kosten €50,=
Dit formulier ingevuld mailen naar [email protected]
Bij aankomst op het feest meld je je bij de tafel/ balie van De Ridder interactiviteiten. Hier maak je
kennis met de zorgverlener(s). Je levert een uitgeprinte versie van dit formulier in samen met
eventueel overige vereiste formulieren (zie de checklist verderop in dit inschrijfformulier). Tevens is
dit het moment waar je in betaald voor de zorg. Doe dit contant! En s.v.p. ook gepast.
*Type de antwoorden in de aangegeven velden. Bij meer dan een regel tekst rekt het veld vanzelf mee.
Naam
Naam
BSN
Geb. datum
Contactgegevens zorgorganisatie
Naam organisatie
Contactpersoon
Telefoonnummer overdag
Telefoonnummer ‘s avonds
Eten/ Drinken/ Allergie
Is er sprake van een allergie?
Zo ja, waar voor?
Is er hulp nodig met eten?
Zo ja, wat voor hulp?
Opmerkingen:
Ja Nee
Ja Nee
ADL/ verpleging
Kun je hieronder, wanneer van toepassing, omschrijven welke hulp of ondersteuning je nodig hebt?
Begeleiding
Toelichting
Ja
Nee
ADL
Toelichting
Ja
Nee
1
Inschrijfformulier zorg: jaarfeest Tendens Vakanties 2015
Verpleging
Toelichting
Ja
Nee
Medicatie
Zelfstandig innemen
Aanreiken door zorgverlener
Geven door zorgverlener
Insuline spuiten met
insulinepen
Opmerkingen
Ja
Ja
Ja
Ja
Nee
Nee
Nee
Nee
Checklist bij aankomst in te leveren formulieren:
Indien je de medicatie bij ons inlevert is deze verpakt in een baxter, of soortgelijk en is er een
medicatie/ deellijst aanwezig.
Indien er een voorbehouden handeling uitgevoerd moet worden, dienen wij te beschikken over de
volgende informatie
 Protocol
 Uitvoeringsverzoek
 Eventuele andere informatie die noodzakelijk is voor het goed uitvoeren van de zorg
Per kas betaald d.d. 24-10-2015
Bedrag:
€ 25,Paraaf zorgverlener:
€ 50,-
2