Leren eten van de lepel

De ontwikkeling van het leren eten van
de lepel en kauwen, gerelateerde
problemen (en logopedische diagnostiek)
dr. Lenie van den Engel-Hoek, logopedist
Afdeling Revalidatie – Logopedie, kinderen
Radboudumc, Nijmegen, Nederland
VVL, 10 maart 2017
Het eerste hapje ….
Eten van de lepel
Mond openen
Afhappen
Transport en
slikken
Maar er is meer ….
Interactie met ouder/
verzorger
Aanpassing van ouder/
verzorger aan wat het kind
laat zien …..
‘cue based ‘
Dynamische systeem theorie
‘Milieu approach’(Harding, 2015)
kind
Mond openen
Afhappen
Transporteren
Slikken
Wennen aan
nieuwe smaken en
consistenties
taak
Ontwikkeling
Aandacht
Anatomie en motoriek mondgebied
Honger?
omgeving
Ouders: nieuwe stap
Andere manier van
aanbieden
Ander voedsel
Motorisch leren en motorische controle
‘Slikrevalidatie’
Volwassenen: geheugen voor motorische componenten
van het slikken, intern model’ *
Kinderen: een geheel nieuwe vaardigheid moet worden
geleerd
Motorisch leren en motorische controle zijn essentiële
componenten in de ontwikkeling van eten en slikken bij
kinderen
* Humbert, 2013
Motorische controle and sensorische input
Sensorische informatie gedurende planning
en uitvoering van activiteiten
Volwassenen:
Wat zou moeten gebeuren
Wat gebeurde er
vergelijking*
Door kinderen moet dit allemaal geleerd
worden
* Shadmehr, 2010
Motorisch leren en adaptatie
Motorisch leren : verwerven van een vaardigheid als het
resultaat van oefening*
Geleidelijk proces gebaseerd op de vermindering van
fouten en de ontwikkeling van precieze bewegingen
Sensorische informatie wordt gebruikt via feedback en
feedforward om de motorische activiteit aan te
passen en te verfijnen
* Humbert, 2013
Neuroplasticiteit en motorisch leren
van den Engel-Hoek, Cockerill, van Gerven and Harding, 2017
Concepten motorisch leren
Voor de begeleiding van eet- en slikproblemen zijn de volgende
concepten binnen motorisch leren van belang
• Leeftijd is belangrijk
Younger nervous systems are
more responsive to training
and adaptive neural
plasticity than older ones.
• Specificiteit
Concepten motorisch leren: Specificiteit
Verwijst naar de overeenkomst tussen de oefentaak en de doeltaak
Het snelste resultaat wordt behaald als de taken het dichtst de coördinatie
van bewegingen, de omgeving en de gewone condities benaderen.
De oefening van de taak (en niet de voorgaande oefeningen) zorgen voor de
uiteindelijke samengestelde uitvoering
Actie en sensorische perceptie zijn niet te scheiden in het verwerven van
motorische taken en dit kan niet bereikt worden in een simulatie taak
eten - slikken
spraak
mondmotoriek
lachen - huilen
emoties
spraak
mond
motoriek
Verschillende functies, andere systemen in het brein die dezelfde spieren aansturen
Ziegler, W. (2003).
Eet- en slikproblemen
ASHA (2007): “feeding and swallowing disorders”, the more inclusive
phrase for dysphagia and delays and/or disorders in the development of
eating and drinking skills in varied pediatric populations.
Neurologische aansturing slik
Via sensorische banen van de n. V
(trigeminus), n. VII (facialis), n. IX
(glossofaryngeus) en n. X (vagus)
wordt de informatie verstuurd
naar de hersenzenuwkernen in de
hersenstam
Hap in de mond: gegevens over
bolus worden verzameld door
tactiele en drukreceptoren op
tong en gehemelte (grootte,
hardheid, consistentie,
temperatuur, smaak)
motorische schors sensorische schors
Neurologische aansturing slik
Van daaruit wordt de informatie
doorgestuurd naar de primair
sensorische schors en primair
motorische schors
Sensorische informatie wordt
doorgestuurd naar de ‘dorsal
swallowing group’ (DSG) in de
nucleus tractus solitarius (serie van
kernen in het verlengde merg)
Neurologische aansturing slik
Motorische informatie wordt naar
de DSG en de ‘ventral swallowing
group’ (VSG) gestuurd (bij nucleus
ambiguus - NA -), waar de precieze
triggering en timing plaats vindt
van de slikact
Deze informatie komt bij de
hersenzenuwkernen in de
hersenstam, die betrokken zijn bij
de motorische aansturing van de
orale spieren
De spieren in het orofaryngeale
gebied voeren de slikact uit.
Kauwen
•
•
•
•
Fysiologie: wat gebeurt er bij het kauwen?
Anatomie: welke structuren zijn betrokken?
Ontwikkeling: van ‘munching’ naar kauwen
Consistenties: wederzijdse beïnvloeding
• Observatie en onderzoeken
• Betekenis voor de logopedische therapie
Fysiologie
•
•
•
•
•
Kauwen: fijn maken van vast voedsel
Afhappen
Tong onderzoekt wat er gedaan moet worden
Tong brengt naar de kiezen
Kauwen: openen en sluiten van de kaken door
kauwspieren, tong en wangen houden de voedselbrok
tussen de kiezen.
• Voldoende gekauwd? Transport naar achter en slikken
Kauwspieren hebben ‘overcapaciteit’
Fysiologie, in detail
Okada et al, 2007
Fysiologie
Sensibiliteit en activiteit
• Correlatie tussen het moment van contact tussen de
gebitselementen van de onder- en bovenkaak en de maximale
spieractiviteit.
• Aanwijzingen over de manier waarop de central pattern generator
in de hersenstam wordt bijgestuurd door de signalen die de
receptoren in spieren, gewrichten, mucosa, tong en parodontium
afgeven.
• Informatie uit het kauwstelsel speelt een belangrijke rol bij
variabiliteit in opeenvolgende kauwcycli en verwerken van een
diversiteit aan voedselconsistenties
Olthof, 1986
Fysiologie, vervolg
1. Hap
2. Gebieden in hersenen betrokken bij
kauwen
3. Motorneuronen van sluit- en
openingspieren. Activatie of remming
door sensorisch en motorische schors
en CPG (hersenstam)
4. Spieren, betrokken bij kauwen
5. Sensorische informatie uit
spierspoeltjes, gewrichtsreceptoren,
tandvlees en slijmvlies.
Olthof, 1986
Anatomie
m. temporalis
m. masseter
Goede anatomie:
• Gezonde kauwspieren,
met voldoende kracht
• Voldoende sluiting van de kaken (stand)
• Gebit
• Tong
Anatomie
• Spieren om mond te openen en
sluiten:
m. digastricus (openen en onderkaak
naar beneden trekken), m. orbicularis
oris (lippen)
• Spieren van de tong
• Kauwspieren: m. masseter (sluiten),
m. temporalis (sluiten en
terugtrekken onderkaak), m.
pterigoideus medialis (sluiten)
Anatomie
• Structuren:
Onder- en bovenkaak
Tanden en kiezen
Mondholte: o.a. groei palatum:
Le Révérend, 2013
Functie tong bij vast voedsel
• Voorwaartse bewegingen van de tong om het voedsel te
‘ontvangen’, gevolgd door terugtrekken van de tong om het
voedsel in de mond te brengen.
• Voedsel wordt achter de voortanden geplaatst en licht
samengedrukt door de tong. Vervolgens wordt het door de tong
tegen het palatum aangeduwd, voordat het naar de kiezen wordt
gebracht.
• Omdat het palatum één van de meest gevoelige gebieden is voor
tactiele stimulatie, wordt verondersteld dat deze bewegingen zijn
bedoeld om de substantie van het voedsel te herkennen.
Okada et al, 2007
Ontwikkeling
• Tussen 4 en 6 maanden: vastere voeding wordt ‘plat geduwd’
door de tong (afhankelijk van moment aanbeden) (Ayano,
2000)
• Vanaf 10 maanden meer laterale tongbewegingen, waardoor
voedsel naar de zijkant gebracht kan worden (Gisell, 1990)
filmpje
filmpje
Consistenties: wederzijdse beïnvloeding
• Tussen 6 maanden en 2 jaar is er een verbetering van
kauwefficiëntie, afhankelijk van de aangeboden consistenties
• Bij gepureerd voedsel en ‘blokjes gelatine’ zag men geen
verbetering van de kauwtijd en het aantal kauwbewegingen na
de leeftijd van 6 en 8 maanden.
• Echter, bij kauwbaar harder voedsel verminderde de kauwtijd
van 40 naar 15 sec en het aantal kauwbewegingen
verminderde sterk tussen 6 maanden en 2 jaar
• Rapley ……
Gisell, 1991; Le Révérend, 2013
Problemen eten met de lepel
Meest gemelde problemen
•
•
•
•
•
Afhappen lukt niet
Transport is moeizaam
Verslikken
Kokhalzen
Houding is beperkend
Problemen met kauwen
Meest gemelde problemen:
• Er wordt alleen gesabbeld op het voedsel
• Het voedsel wordt niet naar kauwvlakken gebracht
• Voedsel kan niet (lang) in de mond worden gehouden
• Kokhalzen bij vast voedsel en bij stukjes in de voeding
• Kauwen duurt heel lang
• Kan het kauwen niet volhouden
Radboudumc Logopedie - kinderen
[email protected]