Anamnese en onderzoek

21
Anamnese en onderzoek
L.P.J. Cruysberg
2.1Oogheelkundige anamnese – 22
2.1.1De hoofdklacht – 22
2.1.2De visusklacht – 23
2.1.3De gezichtsveldklacht – 23
2.1.4De waarnemingsklacht – 23
2.1.5De pijnklacht – 24
2.1.6Algemene gezondheid – 24
2.1.7Familieanamnese – 24
2.2Algemeen oogheelkundig onderzoek – 24
2.2.1Gezichtsscherpte en gezichtsvelden – 25
2.2.2Uitwendige inspectie en pupilreacties – 28
2.2.3Oogstand en oogbewegingen – 29
2.2.4Onderzoek van de brekende media – 29
2.2.5Fundoscopie – 32
2.2.6Oogdrukmeting – 34
2.3Bijzondere oogheelkundige onderzoeken – 35
2.3.1Refractiemeting – 35
2.3.2Perimetrie (gezichtsveldmeting) – 35
2.3.3Orthoptisch onderzoek – 35
2.3.4Echografie – 37
2.3.5Fluorescentieangiografie – 38
2.3.6Kleurenzien – 38
2.3.7Elektrofysiologie – 39
2.3.8Digitale beeldvormende technieken – 40
Leesadvies – 41
H. Tan et al. (Red.), Leerboek oogheelkunde, DOI 10.1007/978-90-313-9201-8_2,
© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media, 2013
2
Hoofdstuk 2 • Anamnese en onderzoek
22
2.1Oogheelkundige anamnese
2
Patiënten die zich met een oogheelkundige aandoening presenteren, hebben meestal klachten
over het zien of over hoe het oog eruitziet (bijvoorbeeld een rood oog). Behalve over de reden
van komst (hoofdklacht), is het raadzaam dat een oogheelkundige anamnese tevens informatie
verschaft over het al dan niet aanwezig zijn van klachten over de gezichtsscherpte (visusklacht),
opgemerkte veranderingen in het gezichtsveld (gezichtsveldklacht) het waarnemen van bijzondere fenomenen (waarnemingsklacht), en eventuele pijnklachten (pijnklacht). Oogheelkundige klachten moeten beoordeeld worden in een breder kader, waarbij informatie over overige
lichamelijke klachten, algemene gezondheid, doorgemaakte operaties, gebruik van medicijnen,
en familieanamnese onontbeerlijk is.
Het is belangrijk om bij aandoeningen van gepaarde organen steeds te noteren over welke
zijde de klachten gaan omdat rechts-linksverwisselingen ernstige consequenties kunnen hebben. In de oogheelkunde gebruiken we voor het rechteroog de afkorting OD (oculus dexter)
en voor het linkeroog de afkorting OS (oculus sinister). Wanneer het beide ogen betreft, wordt
achter de bevinding ODS genoteerd.
2.1.1De hoofdklacht
De hoofdklacht wordt beschreven in de bewoordingen van de patiënt. Het moet dus bijvoorbeeld ‘voorbijgaande klachten van plotseling slecht zien’ OD zijn, in plaats van ‘last van amaurosis fugax’ OD. Voor de verdere uitdieping van de hoofdklacht worden vragen gesteld die
gebruikelijk zijn in een speciële anamnese. De hoofdklacht kan betrekking hebben op de visus,
maar dit hoeft niet per se het geval te zijn (bijvoorbeeld bij een rood oog).
Het is praktisch om een vaste structuur aan te brengen in het uitvragen van de anamnese
en na het doorlopen van een aantal punten het hele verhaal samen te vatten en de patiënt voor
te leggen met de vraag of er nog zaken ontbreken.
Een schema voor het structureren van de anamnese is bijvoorbeeld het ALECOBO-schema, waarvan de naam een acroniem is voor:
A
aard
de aard van de klacht, bijvoorbeeld pijn
L
locatie
waar lokaliseert de patiënt het probleem, bijvoorbeeld in het oog
E
ernst
hoe ernstig is het probleem, bijvoorbeeld felle pijn
C
chronologie
over welk tijdsverloop, bijvoorbeeld plotseling
O
ontstaan
hoe ontstond het probleem, bijvoorbeeld bij uitnemen van de contactlens
B
beïnvloeding
wat maakt het erger of niet, bijvoorbeeld erger bij openhouden van het
oog
O
opvatting – beleving
wat betekent het voor de patiënt, bijvoorbeeld patiënt kan niets meer
Het gebruikte voorbeeld is de anamnese van een patiënt die een erosie van de cornea opliep bij
een onhandige manoeuvre bij het uitnemen van een contactlens.
2.1 • Oogheelkundige anamnese
23
2.1.2De visusklacht
De visusklacht is een klacht over de gezichtsscherpte. Het is van belang te vragen welk oog
het betreft (OD, OS, ODS), sinds wanneer de klacht over het zien bestaat, hoe het begonnen
is (acuut of geleidelijk), hoe het beloop is geweest (verbetering, verslechtering of herstel), of
de klachten voor verafzien of nabijzien gelden, enzovoort. Verder is het handig te weten of de
patiënt een bril of contactlenzen draagt. De visusklacht is een zeer belangrijke indicator voor
de ernst van de afwijking.
2.1.3De gezichtsveldklacht
De gezichtsveldklacht kan betrekking hebben op verschillende delen van het gezichtsveld. Bij
perifere gezichtsvelduitval (gezichtsveldbeperking) kan de visus normaal zijn, maar de test van
Donders afwijkend. Bij centrale gezichtsvelduitval (centraal scotoom) is de visus verminderd,
terwijl de test van Donders dan vaak geen beperkingen laat zien. Ten slotte kan er ook sprake
zijn van paracentrale gezichtsvelduitval (paracentraal scotoom), waarbij zowel de visus als de
test van Donders normaal is en de uitval niet tijdig wordt opgemerkt.
2.1.4De waarnemingsklacht
Er bestaan verschillende waarnemingsklachten. Deze klachten zijn min of meer specifieke opzichzelfstaande fenomenen die een aanwijzing geven over de onderliggende oorzaak.
Een veel voorkomende waarnemingsklacht is het zien van vlekken (floaters) en lichtflitsen
(fotopsie). Floaters of mouches volantes worden veroorzaakt door verdichtingen of condensaten
in het glasvocht. Floaters zitten niet op een vaste plaats, maar bewegen min of meer vrij en
blijven soms achter bij de beweging van het oog zelf of schieten door als de oogbeweging stopt.
Fotopsieën ontstaan onder andere bij mechanische stimulatie van fotoreceptoren in de retina.
Metamorfopsie is het zien van vervormingen. Rechte lijnen worden krom (golvend, vertekend) waargenomen. Bij micropsie worden de beelden kleiner waargenomen en bij macropsie
wordt alles groter gezien dan voordien (of ten opzichte van het andere oog). Klachten van
metamorfopsie, micro- en macropsie worden meestal veroorzaakt door maculapathologie.
Bij maculaoedeem passen zowel metamorfopsie als micropsieklachten: metamorfopsie door
verstoring van de normale ordening van fotoreceptoren; micropsie omdat de receptoren verder
uit elkaar liggen. Macropsie wordt gezien bij een litteken of contractuur in het maculagebied
waarbij de fotoreceptoren dichter bij elkaar liggen dan voorheen.
Diplopie (dubbelzien) is het waarnemen van twee beelden van één voorwerp. Diplopie wijst
op een verworven afwijking van de oogstand, waarbij de ogen niet meer tegelijkertijd op het
object van aandacht kunnen worden gericht.
Oscillopsie is het waarnemen van bewegende beelden als gevolg van onwillekeurige ritmische bewegingen van de ogen (nystagmus). Oscillopsie wijst op een verworven nystagmus, die
zowel centrale (bijvoorbeeld multipele sclerose) als perifere oorzaken (bijvoorbeeld neuritis
vestibularis) kan hebben.
Dyschromatopsie wil zeggen dat het kleurenzien afwijkend is. Bij aangeboren dyschromatopsie wordt daar doorgaans niet over geklaagd. Verworven afwijkingen van het kleurenzien
zijn meestal asymmetrisch en treden op bij ziekten van de kegels in de macula (met verminderde visus), maar ook bij aandoeningen van de nervus opticus.
2
24
2
Hoofdstuk 2 • Anamnese en onderzoek
Chromatopsie is de klacht waarbij wit als kleur wordt waargenomen. Dit is meestal een
bijwerking van medicatie of intoxicatie. Bij digitalisintoxicatie worden witte oppervlakken geel
waargenomen.
2.1.5De pijnklacht
Pijn is vanuit oogheelkundig gezichtspunt te verdelen in vier categorieën: oogpijn, perioculaire
pijn, oogbewegingspijn en hoofdpijn. Oogpijn is te onderscheiden in hevige pijn (bijvoorbeeld
bij cornea-erosie), corpus alienumgevoel, zandgevoel (bijvoorbeeld bij droge ogen) en lichtgevoeligheid (bijvoorbeeld bij iridocyclitis). De aard van de pijn kan behulpzaam zijn bij het
stellen van de juiste diagnose. Zo zal de pijnpresentatie bij een wimper die tegen de cornea krast
(corpus alienumgevoel) anders zijn dan bij een acuut glaucoom (hevige, diepe, borende oogpijn). Perioculaire pijn is de pijn die rondom het oog gevoeld wordt en kan zowel uitstralend
zijn vanuit het oog of veroorzaakt worden door de structuren rondom het oog (bijvoorbeeld
bij sinusitis). Oogbewegingspijn wordt alleen gevoeld als de ogen bewegen (bijvoorbeeld bij
neuritis optica). Hoofdpijn kan variëren van ‘gewone’ hoofdpijn tot meer specifieke beelden
zoals migraine, clusterhoofdpijn en arteriitis temporalis. Begeleidende verschijnselen geven
hierbij richting aan de diagnose.
2.1.6Algemene gezondheid
Systemische aandoeningen zoals hypertensie en diabetes zijn van belang voor de oogheelkundige anamnese aangezien deze invloed kunnen hebben op de bloedvoorziening van het oog.
Verder zijn er talloze systeemziekten die gepaard gaan met oogafwijkingen.
Medicijngebruik kan invloed hebben op het ontstaan van onder andere cataract, glaucoom,
maculadegeneratie of anderszins oogheelkundige consequenties hebben (bijvoorbeeld accommodatiestoornissen). Intoxicaties (roken, alcohol, drugs) zijn risicofactoren bij het ontstaan
van onder andere maculadegeneratie, opticopathieën en infarcten in de occipitale cortex.
2.1.7Familieanamnese
De aanwezigheid van bepaalde (oog)aandoeningen in de familie verhoogt voor de patiënt het
risico die aandoening zelf ook te krijgen. Dit betreft niet alleen dominant, recessief en mitochondrieel overervende aandoeningen zoals retinitis pigmentosa, homocysteïnurie en de opticusneuropathie van Leber (LHON), maar tevens multifactoriële aandoeningen zoals glaucoom
en maculadegeneratie.
2.2Algemeen oogheelkundig onderzoek
Het algemeen oogheelkundig onderzoek kan uit praktische overwegingen verdeeld worden in
zes onderdelen: 1. gezichtsscherpte en gezichtsvelden, 2. uitwendige inspectie en pupilreacties,
3. oogstand en oogbewegingen, 4. onderzoek van de brekende media, 5. fundoscopie en 6.
oogdrukmeting.
2.2 • Algemeen oogheelkundig onderzoek
25
. Figuur 2.1 Optotypen voor het opnemen van de visus. A Letters volgens Snellen; B E-haken; C Ringen van
Landolt.
2.2.1Gezichtsscherpte en gezichtsvelden
Gezichtsscherpte
Onder gezichtsscherpte (visus) verstaan we het vermogen van het oog om twee zeer dicht bij
elkaar gelegen punten toch nog afzonderlijk waar te nemen. Twee punten worden nog net
gescheiden waargenomen als twee geprikkelde kegeltjes worden gescheiden door een niet-geactiveerd kegeltje. Als nu door refractieafwijkingen beelden niet scherp op het netvlies worden
afgebeeld, dan zullen meer kegeltjes worden geprikkeld en kunnen de punten niet meer van
elkaar worden onderscheiden.
Om de gezichtsscherpte te kunnen bepalen, wordt gebruikgemaakt van gestandaardiseerde
figuren (optotypen), die kunnen bestaan uit letters, cijfers, plaatjes, Landolt-ringen of E-haken
(. figuur 2.1). De optotypen volgens Snellen zijn zo geconstrueerd dat de afstand tussen de
balkjes van de optotypen precies één boogminuut (. figuur 2.2) bedraagt op de afstand waarop
dat optotype moet kunnen worden gezien. Visusbepaling met Landolt-ringen of E-haken is
wat nauwkeuriger dan met letters, cijfers en plaatjes; deze optotypen worden vaker gebruikt
bij keuringen en bij problemen met de taal. Voor jonge kinderen zijn er aangepaste kaarten.
De visus voor verafzien moet altijd onder dezelfde omstandigheden worden opgenomen:
met een goede verlichting op de visuskaart en op een afstand van vijf of zes meter. Kan men
niet over deze afstand beschikken, dan zal men een spiegel en een letterkaart in spiegelschrift
moeten gebruiken. Bij de visusmeting dient genoteerd te worden of deze is gemeten met of
zonder refractiecorrectie (bril of contactlenzen).
De visus (V) is de verhouding tussen twee afstanden: de afstand (d) waarop een oog een
bepaalde regel optotypen kan herkennen, gedeeld door de afstand (D) die voor die regel optotypen als norm geldt. De visus wordt uitgedrukt in de formule V = d/D.
2
26
Hoofdstuk 2 • Anamnese en onderzoek
2
. Figuur 2.2 Boogminuut van Snellen.
V staat voor visus, d is de afstand van de letterkaart tot de patiënt in meters en D is de
afstand waarop een normaal oog de letter nog kan herkennen. Deze D-waarde dient op de
kaart bij iedere regel optotypen aangegeven te staan. Als men dus op zes meter de optotypen
van twintig meter herkent, dan is de visus 6/20. Het voordeel van deze manier van noteren
is dat men kan zien op welke afstand de visusbepaling heeft plaatsgevonden. Als de grootste
optotypen (bijvoorbeeld D = 50) niet op zes meter herkend worden, kan men de visus nader
specificeren door de afstand te bepalen waarop de patiënt in staat is vingers te tellen (D = 60),
handbewegingen waar te nemen (D = 300) of licht waar te nemen (D = oneindig).
De visus wordt voor ieder oog afzonderlijk opgenomen. Praktische tips voor de visusmeting staan vermeld in het kader. Een verbetering van de visus bij toepassing van de stenopeïsche
opening (. figuur 2.3) wijst op een refractieafwijking of een mediatroebeling.
Praktische tips voor de visusbepaling
55 Voldoende afstand (d) tot de visuskaart: vijf of zes meter om accommoderen tegen te gaan.
55 Voldoende verlichting van de visuskaart.
55 Visuskaart: plaatjes voor kinderen, letters voor volwassenen en Landolt-ringen bij keuringen of bij taalproblemen.
55 Volgorde: eerst visus rechteroog, dan visus linkeroog (andere oog goed afdekken!).
55 Bepaal de D-waarde van de kleinste optotypen die nog foutloos worden gelezen.
55 Noteer VOD (visus van het rechteroog) als breuk d/D; idem VOS.
55 Geef aan of de visus bepaald is zonder brilcorrectie (sc) of met brilcorrectie (cc).
55 Bepaal bij onvoldoende visus of deze verbetert met een stenopeïsche opening (zie
. figuur 2.3).
55 Bij sterke slechtziendheid: vingers tellen (is D = 60) of handbewegingen (D = 300), bijvoorbeeld 0,5/60, 1/60 en 2/300.
Interpretatie van de visus bij kinderen
Bij zuigelingen is de visus moeilijk te bepalen. Bij kinderen vanaf ongeveer 3 jaar lukt het vaak
wel om een visus te bepalen met behulp van een plaatjeskaart en bij nog iets oudere peuters en
kleuters met E-haken-optotypen. Zie hoofdstuk 6 voor een beschrijving van de ontwikkeling
van de visus bij kinderen.
Gezichtsveldonderzoek
Onder het gezichtsveld wordt verstaan het totale veld dat wordt waargenomen bij een gefixeerde blikrichting. Het normale gezichtsveld van een oog heeft een perifere uitbreiding tot
2.2 • Algemeen oogheelkundig onderzoek
27
. Figuur 2.3 Stenopeïsche opening.
90° temporaal, 50° superior, 60° nasaal en 60° inferior. Er is een essentieel verschil tussen gezichtsscherpte en gezichtsveld. Het eerste is een maat voor de functie van de fovea, het tweede
voor de functie van de totale retina.
Er zijn twee eenvoudige methoden om het centrale en perifere gezichtsveld te onderzoeken.
Het centrale gezichtsveld wordt onderzocht met het ruitjespatroon van Amsler (. figuur
2.4), waarbij het kaartje op leesafstand wordt gehouden; presbyope patiënten moeten daarbij
hun leesbril gebruiken. Bij een gefixeerde blik op het kruispunt van de diagonalen van het ruitjespatroon neemt iemand met een absoluut centraal scotoom (gebied van gezichtsvelduitval)
dit kruispunt met omliggende hokjes niet waar. Het kaartje van Amsler leent zich bijzonder
goed voor het aantonen van geringe veranderingen in de fovea, zoals oedeem of bloeding bij
een beginnende maculadegeneratie. Er treedt dan vertekening (metamorfopsie) van het ruitjespatroon op (. figuur 2.5).
De perifere begrenzing van het gezichtsveld kan worden bepaald met de confrontatiemethode volgens Donders. De patiënt en de onderzoeker zitten recht tegenover elkaar. De patiënt
sluit het linkeroog en de onderzoeker het rechteroog. Beiden kijken elkaar recht aan. De onderzoeker steekt zijn linkerarm recht uit en beweegt de vingers langzaam van buiten naar binnen.
Terwijl patiënt en onderzoeker elkaar recht blijven aankijken, moet de patiënt aangeven wanneer hij de bewegende vingers ziet. De gestrekte arm met de bewegende vingers wordt vanuit
diverse kwadranten van buiten naar binnen bewogen. Op deze manier wordt het gezichtsveld
van de patiënt vergeleken met het gezichtsveld van de onderzoeker, ervan uitgaande dat deze een
normaal gezichtsveld heeft. De confrontatiemethode is weliswaar ongeschikt voor scotoomdetectie, maar is zeker bruikbaar om grote gezichtsveldbeperkingen vast te stellen, zoals bij ablatio
retinae, hemianopsie, terminaal glaucoom of retinitis pigmentosa.
In de oogheelkundige praktijk wordt het gezichtsveld uitgetekend met behulp van kinetische perimetrie (perimeter volgens Goldmann) en/of statische perimetrie (perimeter volgens
Humphrey of Humphrey Field Analyzer (HFA), de meest gebruikte in Nederland).
2
28
Hoofdstuk 2 • Anamnese en onderzoek
2
. Figuur 2.4 Kaartje van Amsler met normaal beeld.
. Figuur 2.5 Kaartje van Amsler met vervorming van het beeld (metamorfopsie).
2.2.2Uitwendige inspectie en pupilreacties
Uitwendige inspectie
Uitwendige inspectie van het gelaat kan belangrijke informatie geven over de oogproblematiek
(bijvoorbeeld exoftalmie, ptosis, epicanthus). Onder focale belichting wordt gekeken naar de
oogleden, traanpuntjes, cornea, conjunctiva en sclera, eventueel met een hoofdloep.
2.2 • Algemeen oogheelkundig onderzoek
29
Pupilreacties
De pupil is van belang bij de regulering van de hoeveelheid licht die het oog binnendringt. Bij
een sterke lichtintensiteit wordt de pupil nauwer en bij een zwakke lichtintensiteit neemt de
pupilgrootte toe. Bij een nauwe pupil neemt ook de scherptediepte toe.
Normale pupillen zijn rond en even groot. De directe pupilreactie is de snelle vernauwing
van de pupil op belichting. De consensuele pupilreactie is de normale pupilvernauwing van de
contralaterale pupil. De pupilreactie van beide ogen behoort gelijk te zijn.
Het relatief-afferente pupildefect (RAPD), ook bekend als Marcus-Gunn-pupilreactie, is
karakteristiek voor een laesie van de n. opticus. Het relatief-afferente pupildefect heeft de volgende eigenschappen (. figuur 2.6).
55 Onder alle lichtomstandigheden zijn de pupillen aan elkaar gelijk (isocorie).
55 Bij het afdekken van het gezonde oog worden beide pupillen wijd.
55 Bij belichting van het gezonde oog ontstaat beiderzijds pupilvernauwing.
55 Bij belichting van het gestoorde oog ontstaat beiderzijds minder pupilvernauwing (=
relatieve pupilverwijding) dan bij belichting van het gezonde oog.
2.2.3Oogstand en oogbewegingen
De beoordeling van de oogstand wordt beschreven in de hoofdstukken 6 en 13.
De werking van de zes oogspieren wordt getest door de ogen een lampje of voorwerp te
laten volgen in de zes kardinale bewegingsrichtingen: naar rechts en naar links horizontaal,
naar rechts- en linksboven en naar rechts- en linksonder.
2.2.4Onderzoek van de brekende media
Met de spleetlamp wordt een lichtvlak schuin op het oog geworpen. Hiermee wordt een optische doorsnede van de brekende media (cornea, voorste oogkamer, lens, voorste deel van het
glasvocht) verkregen. Dit beeld kan worden bekeken met een binoculaire microscoop waarvan
de vergroting kan worden aangepast (. figuur 2.7).
De spleetlamp kan op verschillende manieren worden gebruikt. Met focale verlichting
wordt een spleetvormige lichtbundel op het oog gericht. Het beeld kan met verschillende vergrotingen worden bekeken. Hierbij zijn de details goed waarneembaar (. figuur 2.8). Dit is de
meest gebruikte onderzoeksmethode met de spleetlamp.
Met diffuus licht wordt een diffuse lichtbundel op het oog geworpen. Men krijgt dan een
overzichtsbeeld, waarbij details moeilijk te herkennen zijn.
De spleetlamp wordt gebruikt tijdens het coassistentschap en in steeds meer huisartsenpraktijken. Zie . figuur 2.7 voor aanwijzingen over het gebruik van de spleetlamp.
Met de spleetlamp kan zonder speciale kunstgrepen tot vlak achter de lens het corpus vitreum nog worden bekeken. Het netvlies kan ook binoculair met de spleetlampmicroscoop worden onderzocht als men gebruikmaakt van een funduscontactglas of een 90-dioptrieënlensje.
2
30
Hoofdstuk 2 • Anamnese en onderzoek
OD
2
OS
a
b
c
d
e
. Figuur 2.6 Relatief afferent pupildefect (RAPD). Wijde pupillen in het donker (a). Bij belichting van de
rechter pupil treedt beiderzijds pupilvernauwing op (b). Bij belichting van de linker pupil treedt eveneens
beiderzijds pupilvernauwing op (c), maar deze pupilvernauwing is hier minder dan bij b. Er is in dit geval sprake
van een RAPD van het linkeroog, wijzend op een neuropathie van de nervus opticus OS. Door de alternerende
belichting van de pupillen enkele keren kort na elkaar te herhalen kan worden opgemerkt dat de linker pupil
bij belichting juist wijder is dan wanneer deze niet wordt belicht (paradoxale pupilreactie). Let op: bij een RAPD
blijven de pupillen isocoor.
http://www.springer.com/978-90-313-9200-1