Formulier inschrijvingsprotocol type 6

INSCHRIJVINGSPROTOCOL Type 6
Naam GON-leerling:
Adres:
Geboortedatum:
DIAGNOSE:
Visus ver:
met correctie
R:
L:
OO
zonder correctie
R:
L:
OO
Visus nabij:
Gezichtsveld:
Conclusie :
 ernstig visuele beperking1
 voldoet aan GON-criteria
 omwille van bijkomende problematieken bovenop een matige visuele beperking, namelijk:
…………………………..............………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..…………………..
…………………………………………………………………………………..…………………..
 matig visuele beperking2
 voldoet aan GON-criteria
 omwille van bijkomende problematieken bovenop een visuele beperking met
onvoldoende GON-criteria, namelijk:
…………………………..............………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..…………………..
…………………………………………………………………………………..…………………..
Voor de integratie binnen het Gewoon Onderwijs:
Heeft de leerling nood aan / gebruikt de leerling optische hulpmiddelen?
□ Neen □ Ja
Welke:……………………………...............................................................................……………..
Heeft de leerling nood aan aangepast didactisch materiaal (bv. vergrotingen.)?
□ Neen □ Ja
Welke:……………………………...............................................................................……………..
Heeft de leerling nood aan grootdruk op maat of digitale weergave handboeken, boeken ?
□ Neen □ Ja
Welke:……………………………...............................................................................……………..
Is de leerling aangewezen op brailleschrift?
Stempel van de arts:
1 Ernstig
visuele handicap: visus < 1/10 ,gezichtsveld < 20°, CVI
² Matig visuele handicap:
visus < 3/10, gezichtsveld < 60 °
□ Ja
□ Neen
Datum en handtekening: