Shared decision making (SDM)

Samen keuzes maken
shared decision making (SDM)
bij bipolaire stoornis
Dr. P.F.J. Schulte, opleider psychiatrie
Behandelcentrum Bipolaire Stoornissen, GGZ-NHN
Kenniscentrum Bipolaire Stoornissen
Evidence Based Medice berust op de integratie
van drie belangrijke elementen in het medische
besluitvormingsproces: het beste wetenschappelijk
bewijs, klinische expertise en de waarden van de
patiënt.
Sacket, D. L., Strauss, S.S., Richardson, W.S., Rosenberg W.,
Haynes, R.B. (1997) Evidence- Bases Medicine, how to practise and
teach EBM. Second edition. Churchill Livingstone.
Drie perspectieven



Wetenschappelijke inzichten
Inzichten hulpverlener
Ervaringen en kennis van cliënt
Keuze
 Zelf bepalen / zelf beslissen
 Empowerment
 Ondersteuning door ervaringsdeskundigheid

Shared decision making (SDM)









Efficacy-effectiveness gap
Voorheen: compliance en non-compliance
Nu: shared decision making
shared decision-making gives patients the opportunity to
express their values and preferences and to participate in
decisions about their care
Onderdeel van empowerment
Psychoeducatie (bij GGZ-NHN sinds 1993)
Life goals (psychotherapie, bij GGZ-NHN sinds 1990)
Values based medicine
Persoonlijke kosten-baten-analyse
Zorgprogramma bipolaire
stoornissen GGZ-NHN


In de keuze van het behandeltraject worden visie van de
hulpverlener over de aard van de problematiek en de
mogelijkheden tot behandeling afgestemd op de wensen
(levensdoelen en waarden) van de patiënt.
Vertrekpunt bij de behandeling van een bipolaire
stoornis zijn in het algemeen de levensdoelen (life
goals) van de patiënt. Deze in samenhang met de
persoonlijke waarden van de patiënt vormen de leidraad
bij de keuzes die de patiënt samen met zijn betrokkenen
en de behandelaars maakt t.a.v. de behandeling van de
bipolaire stoornis.
Drie stijlen



Paternalistisch
Laissez-faire
Samenwerking
Collaborative practice model




Nadruk op zelf-management vaardigheden bij
patiënt
Vaardigheden en bereikbaarheid van
behandelaar
Om de patiënt te betrekken bij tijdige
gezamenlijke beslissingen
VA-model met SPV en psychiater
4 keer per jaar een uur
 Actief volgend

Bauer et al. 2006: programma
Collaborative care for bipolar disorder a randomized effectiveness trial
 Regelmatige afspraken van SPV met patiënt (0,5 FTE voor 45-50
patiënten)
 Indien nodig afspraken tussendoor (telefonisch dezelfde dag en
FTF binnen 24 uur)
 Actief opzoekend indien nodig
 Clinical practice guidelines (manuaal) voor psychiater (0,25 FTE
voor 45-50 patiënten)
 Psychoeducatie (manuaal)
 Life goals programma (manuaal)
Bauer et al. 2006: resultaat








330 patiënten van de Veterans Administration met een
bipolaire stoornis
Collaborative care vs treatment as usual
Drie jaar (80% retentie)
6,2 weken minder in episode (4,5 minder manie)
23% minder weken manisch, 11% minder weken
depressief
Significant beter sociaal functioneren (werk, ouderrol,
familierelaties)
Meer tevredenheid met behandeling
Interventie kostte 3000 $ (5%) minder (opnames)
Simon et al. 2006: programma
Systematic care program for bipolar disorder –
a randomized controlled trial
 SPV: collaborative treatment plan
 Zelf-management, betrekken partner
 Maandelijks telefonisch contact met terugkoppeling
over toestand en medicatie naar psychiater en
psychotherapeut
 Indien nodig afspraken tussendoor
 Actief opzoekend indien nodig
 Psycho-educatie
 Life-goals programma
Simon et al. 2006: resultaat





441 patiënten van de Veterans Administration
met een bipolaire stoornis
Collaborative care vs treatment as usual
Twee jaar (76% retentie)
5,5 weken minder manie (sign.) en 3 weken
minder depressie (NS)
Interventie kostte 1250 $ (15%) meer
Samen keuzes maken






Ziektebeloop is irregulair: onzekerheid of een
bepaalde medicatie werkt (LCM)
Behandeling van co-morbiditeit heeft risico’s
(SSRIs voor angststoornissen)
Subsyndromale stemmingsontregeling
Belastende bijwerkingen
Suboptimaal werkzame medicatie
Medicatie stigmatiseert
De praktijk: stap 1
Beluister zo goed mogelijk waar het de patiënt om
gaat. Wat zitten er allemaal voor aspecten voor de
patiënt aan, hoe komt hij tot een bepaalde opvatting?
Wat zijn de achterliggende waarnemingen, waarden,
levensdoelen, veronderstellingen? Neem daarbij een
empathische, niet oordelende, onderzoekende
houding aan. Neem de tijd, meestal is er geen haast.
Je hoeft niets op te lossen, de patiënt heeft een wens.
Sta daarbij stil. Soms kan het nuttig en nodig zijn de
betrokkene erbij te vragen, omdat deze ook een
belangrijk aspect vertegenwoordigt.
De praktijk: stap 2
Pas als de patiënt voldoende “gehoord” is en je
zijn punt voldoende helder hebt geef je als
deskundige informatie. Soms is het nodig om
na te vragen of de patiënt geïnformeerd/
geadviseerd wil worden. Soms is het raadzaam
om uitdrukkelijk te zeggen dat bijv. de keuze
om medicatie te gebruiken uitsluitend bij de
patiënt ligt. Dat geeft de patiënt ruimte.
De praktijk: stap 3
Vergewis je (eventueel) wat de patiënt van je
informatie begrepen heeft. Geef de patiënt de ruimte
om te kijken hoe zijn eigen kijk en de gegeven
informatie zich tot elkaar verhouden. Wees bereid
elke keuze van de patiënt als de zijne te accepteren,
ook al is het niet jouw advies. Je mag daar vanuit je
zorg om de patiënt duidelijk over zijn. Doe niets wat
je medisch zinloos of ethisch onverantwoord acht.
Jij kunt de patiënt niet dwingen, en hij niet jou.
De enige uitzondering is een IBS of RM. Blijf de
gezamenlijke keuzes en de samenwerking zoeken.
Onderzoek
Patientengroep
N
Decision Aid
Uitkomsten
Malm, e.a. (2003)
Schizofrenie
84
Meerdere SDM sessies vs
TAU
Nee
SDM Groep  score op pat.
tevredenheid na 2 jaar
Korff, e.a. (2003)
Depressie
386
Meerdere SDM sessies vs
TAU
Nee
 therapietrouw
 depressieve symptomen na 3, 6, 9
en 12 maanden.
Van Os, e.a. (2004)
Schizofrenie
134
1 SDM sessie vs TAU
2-COM
 arts-patiënt communicatie
Priebe e.a. (2007)
Schizofrenie
504
6 SDM sessies vs TAU
DIALOOG
 subjectieve kwaliteit van leven,
 onbeantwoorde behoeften
 tevredenheid met de behandeling
na 1 jaar.
Joosten e.a. (2009)
Verslaafden
220
SDM programma vs TAU
Ja
SDM liet een significant  zien van
middelen gebruik
Hamann, e.a. (2006)
Schizofrenie
107
SDM sessie t.a.v psychoeducatie vs controle groep
Nee
 van kennis over de ziekte vs
controle