De diagnose van schizofrenie en bipolaire stoornissen moet op de

Dichter bij een effectieve behandeling van psychose en manie?
Waar staan we met de diagnose van schizofrenie en bipolaire stoornissen? Wat
zegt de nieuwe NVvP-richtlijn over de behandeling van bipolaire stoornissen?
Hoe doen atypische antipsychotica het nu écht ten opzichte van het klassieke
haloperidol? Drie onderwerpen die aan bod kwamen tijdens het
satellietsymposium dat Lilly organiseerde tijdens het NVvP voorjaarscongres.
Diagnostisch gezien zijn schizofrenie en bipolaire stoornissen twee verschillende
aandoeningen. Volgens professor Jim van Os (Universiteit Maastricht) is dit onderscheid
slechts arbitrair. In de praktijk is de overlap van symptomen zo groot, dat patiënten zelfs
van de ene naar de andere diagnose kunnen wisselen, afhankelijk van de behandelend
arts.
Wat betreft manische symptomen is er een verschil: deze komen met name voor bij
patiënten met een bipolaire stoornis. Verder is er bij schizofrenie vaker sprake van vroeg
dalende cognitieve vermogens, en wordt de diagnose eerder gesteld dan bij bipolaire
stoornissen. Ook in de genetische basis vindt men veel overlap. Daarnaast hebben
familieleden van schizofreniepatiënten ook vaak kleine cognitieve afwijkingen, die wijzen
op een gedeeltelijk overeenkomstig genenpatroon. Hetzelfde fenomeen treedt op bij
bipolaire stoornissen, zij het iets minder sterk.
Al deze bevindingen wijzen erop dat de aard van de aandoeningen veel minder van
elkaar verschilt dan men altijd heeft gedacht, al is schizofrenie over het algemeen
ernstiger dan de bipolaire stoornissen. Hoe je het ook bekijkt, de aandoeningen lijken
ongelofelijk veel op elkaar.
Hoe moet dit in de diagnose opgelost gaan worden? Van Os heeft er wel een oplossing
voor. We moeten de diagnose niet meer strikt gescheiden houden, maar ieder individu
een soort uniek symptomenpatroon toekennen, en patiënten op basis daarvan
behandelen. Dit is volgens hem niet nieuw in de geneeskunde. Iedereen kent het
metabool syndroom, dat de arts op een soortgelijke manier samenstelt.
Over behandeling, en hoe die in de nieuwe NVvP richtlijn wordt voorgeschreven voor
bipolaire stoornissen, vertelde Ralph Kupka (Altrecht, Utrecht) meer. De korte-termijn
behandeling van manische klachten bij bipolaire stoornissen werkt toe naar remissie: het
wegnemen van symptomen. Dit moet echter niet geïnterpreteerd worden als herstel,
waarvan men pas kan spreken als de manie gedurende een langere periode wegblijft.
Vaak zit er tussen de bewerkstelligde remissie en het daadwerkelijke herstel nog wel
twee maanden, waarin de patiënt kans heeft op terugval of zelfs een switch naar een
depressie. De laatste jaren zijn er heel wat nieuwe, tweede generatie middelen op de
markt gekomen die de behandeling van deze manische symptomen moeten verbeteren.
Meta-analyses hebben laten zien dat die allemaal ten opzichte van placebo erg goed
werken. Ten opzichte van stemmingsstabilisatoren, waarvan lithium de belangrijkste is,
blijken deze nieuwe middelen ook effectiever, al is dit nauwelijks statistisch significant.
Beter nog is een combinatie van antipsychotica en lithium.
De behandelrespons van patiënten op de verschillende middelen loopt erg uiteen door de
variatie van de aandoening zelf. Het lijkt erop dat lithium het vooral erg goed doet bij de
klassieke gevallen van bipolaire stoornissen. Het is dus aan de arts om te zoeken welk
middel of welke combinatie bij de patiënt het beste werkt. Voor lange-termijn
behandeling, gericht op preventie van terugval, geldt hetzelfde. Lithium blijft eerste
keus, valproaat, lamotrigine, carbamazepine en olanzapine zijn tweede keus. Slaat deze
behandeling niet aan, dan wordt wisselen van therapie of combinatietherapie
aangeraden.
Professor René Kahn (UMC Utrecht) bracht de primeur van een groots opgezette
Europese studie die de behandeling van eerste episode schizofrenie op realistische wijze
onderzocht. De onderzoekers vergeleken een lage dosering van het klassieke haloperidol
met vier verschillende tweede-generatie antipsychotica, gedoseerd volgens de
standaarden. Ze werkten hierbij met een lange follow-up periode en een representatief
sample. Drugsgebruik werd bewust niet uitgesloten. Het aantal patiënten dat voortijdig
stopte met het gebruiken van de medicatie, de uitval, werd als uitkomstmaat gebruikt.
Tenslotte was de studie ‘open randomized’ wat wil zeggen dat zowel de patiënten als de
onderzoekers wisten wat voor middel ze kregen – net als in het echt (zie tabel).
Toegewezen
Gemiddelde
Uitval door
Uitval door
medicatie
dosering
gebrek aan
bijwerkingen
Uitval totaal
effect
Amisulpride
451 mg
14%
20%
40%
3,0 mg
48%
20%
72%
12,6 mg
14%
6%
33%
499 mg
40%
3%
53%
(n=104)
Haloperidol
(n=103)
Olanzapine
(n=105)
Quetiapine
(n=104)
Ziprazidone
107 mg
26%
14%
45%
(n=82)
De studie werd gefinancieerd door drie van de vier fabrikanten van de nieuwe middelen:
Pfizer, AstraZeneca, en Sanofi-Aventis. 72% van de patiënten die haloperidol gebruikten,
stopte de behandeling tijdens het jaar dat ze gevolgd werden. Bij amisulpride was dit
40%, bij quetiapine 53%, bij olanzapine 33% (zie tabel).
De onderzoekers vroegen zich af wat de meest genoemde oorzaak was voor patiënten
om af te haken. Vaak denkt men hierbij aan bijwerkingen, maar dit bleek slechts bij een
klein percentage het geval. Gebrek aan werkzaamheid blijkt verreweg het belangrijkste
motief voor patiënten en psychiaters om al dan niet door te gaan met de behandeling.
De lezingen van Ralph Kupka en Rene Kahn ondersteunden, vanuit een ander
perspectief, de overlap tussen de bipolaire stoornis en schizofrenie die door Jim van Os
werd besproken; ook voor de farmacotherapeutische behandeling van de stoornissen
bestaat een forse gelijkenis. Zou de nieuwe DSM-V al rekening houden met deze nieuwe
ontwikkeling, en de adviezen van Jim van Os opvolgen? De tijd zal het leren.