Neurologische observatie

Neurologische Observatie
Dr Peter Vanacker
Overzicht Neuro-observatie
A) Neurologische anamnese
– Chronologie en evolutie huidige klachten
– Context (leeftijd, geslacht, VG, risicofactoren, medicatie, sociaal)
– Neurologische klachten (vb visus, coordinatie, gang, evenwicht)
B) Neurologisch onderzoek
– Neuropsychologisch onderzoek
– Craniale zenuwen
– Lange banen en gang
C) Gebruik de combinatie van A) en B) voor neuro-observatie
Neuro-observatie - Anamnese
Migraine + aura
MS opstoot
•Progressief
over 1 min
•Progressief
over 315min
•Progressief
over uren tot
dagen
•Progressief
over 1sec1min
• Positieve
symptomen
(cloniën,
paresthesie),
nadien evt.
Negatieve
symptomen
•Symptomen
positief en /
of negatief
•Negatieve
symptomen
•Veralgemeen
de negatieve
symptomen
CVA / TIA
Epilepsie
•Ontstaat
hyperacuut
• negatieve
symptomen
(parese, hyposensibiliteit,
afasie)
Syncope
Neuro-observatie - Anamnese
• Aandacht schenken aan :
1. ontstaan van de kliniek
– « ontstaan symptomen in seconden, uren, jaren?»
2. evolutie kliniek
- « wat gaat er nu beter? Wat gaat er slechter? »
Neuro-observatie - Anamnese
De context is erg belangrijk!
Context
Voorbeeld
•
•
•
•
•
•
 CVA vs. MS
 Migraine vs. cluster hoofdpijn
Leeftijd
Geslacht
Voorgeschiedenis
Cardiovasculaire risicofactoren
Medicatie
Sociaal (beroep, familiaal)
Neuro-observatie - Anamnese
– Cognitief:
Woorden vinden? Oriëntatie tijd-ruimte-persoon?
– Visueel:
Zichtscherpte? Flu? Welk oog? Diplopie?
– Sensitief:
Verminderd gevoel? Tintelingen?
– Pyramidaal:
Kracht
– Extra-pyramidaal: Vertraagde stap? Beven?
– Cerebellair:
Evenwicht?
– Vegetatief:
Darmtransit? Sfincters? Droge mond?
Overzicht Neuro-observatie
A) Neurologische anamnese
– Chronologie en evolutie huidige klachten
– Context (leeftijd, geslacht, VG, risicofactoren, medicatie, sociaal)
– Neurologische klachten (vb visus, coordinatie, gang, evenwicht)
B) Neurologisch onderzoek
– Neuropsychologisch onderzoek
– Craniale zenuwen
– Lange banen en gang
C) Gebruik de combinatie van A) en B) voor localisatie pathologie
Neuro-observatie – Neuropsychologisch onderzoek
Observatie
Syndroom
•
(Hypo- of hyper-) bewust, afgeleid, agitatie
•
Verward / delier
•
Hallucinatie, delier
•
Verward / delier, psy
•
Angst, depressie, irritatie
•
Psychiatrisch, limbisch
•
Collaboratie, motivatie, visueel contact,
•
Frontaal,
apathie, desinhibitie, impulsief
•
Exploratie ruimte, anosognosie
•
Fronto-parietaal rechts>links
•
Spontane motoriek, particulier motorisch
•
Hemineglect
•
Afasie (linker hemisfeer)
gedrag
•
Parafasie, problemen grammatica
Neuro-observatie – oriëntatie & aandacht
•
Bewustzijn: beste respons na stimuli
– Gewekt, somnolent, stupor, comateus
•
Orientatie : uur, datum, locatie, actuele situatie
•
Aandacht:
– Serie : 60-57-54---0 ; Dec-Nov---.Janv
– Digit / verbaal span: 5 cijfers
Neuro-observatie – taal
1. spontaan :
– woordvlotheid (zinnen met < of > 7 woorden)
– dysarthrie, parafasie
•  afasie NON-fluent = frontale kwab - Broca
•  afasie fluent = temporale kwab - Wernicke
2. begrip :
Tafel ipv. Stoel (=inhoudelijk)
Tafel ipv. Wafel (=letterwissel)
- Vragen ja/nee
- Wijzen naar objecten
- Verbale opdrachten uitvoeren (simpel en complex)
3. Herhalen van woorden en zinnen
4. Benoemen en aanleren
- benoemen 3 objecten
Neuro-observatie – praxis
Apraxie = onmogelijk om handeling uit te voeren ondanks normale motoriek
•
Verbale taak:
– Zonder object: vb. Zich kammen, een fles openen
( apraxie ideomotorisch)
– Met object (vb. Sleutel, horloge): deur tweemaal sluiten, opladen
horloge
( apraxie ideationeel)
•
Gangapraxie
Neuro-observatie – visuoconstructioneel
• Copieer een kubus
• Horloge tekenen
Hemineglect links
• Hemineglect :
- bissectie lijn
- tekening overtekenen
Neuro-observatie – visuoconstructioneel
• Neglect:
- unimodaal: visueel, auditief of tactiel
- multimodaal
Neuro-observatie – geheugen

Werkgeheugen : cf. « aandacht»

Episodisch geheugen : gebeurtenissen uit recent en lang verleden
Autobiografisch of Algemeen

Anterograad : herhaal drie woorden (vb. Kasteel – boom – tafel)

Semantisch :
Vb. Beschrijf een voorwerp (vb. Horloge)
Neuro-observatie – executieve functies

Cf. « gedrag »

Abstract redeneren :
1
2
Wat is de link tussen vb banaan- appelsien

Oordelen:
3
Absurde logica testen (vb. Kat-hond)

4
Planning:
Teken een horloge
6
5
Neuro-observatie – samenvatting

Gedrag?

Aandacht? Oriëntatie ?

Spontane spraak, benoemen en begrip?

Praxis

Drie woorden onthouden
Overzicht Neuro-observatie
A) Neurologische anamnese
– Chronologie en evolutie huidige klachten
– Contexte (leeftijd, geslacht, VG, risicofactoren, medicatie, sociaal)
– Neurologische klachten (vb visus, coordinatie, gang, evenwicht)
B) Neurologisch onderzoek
– Neuropsychologisch onderzoek
– Craniale zenuwen
– Lange banen en gang
C) Gebruik de combinatie van A) en B) voor localisatie pathologie
Craniale zenuwen
Craniale zenuwen I - II
• I (olfactief):
– Anamnese
– Geur testen onder elk neusgat
• II (optisch):
–
–
–
–
Visuele scherpte (zonder, en met bril)
Chromatopsie (Ishihara test)
Fundoscopie: papil
Gezichtsveld
Craniale zenuwen I - II
Voorbeeld: rechter homonieme hemianopsie
Craniale zenuwen I - II
Beschrijving
Voorbeeld
Normaal
Horner Syndroom
Carotisdissectie, PICA
infarct
Linker mydriase
Parese linker n. III
(parasympaticus)
Pinpoint pupil
Pontien letsel,
narcotica
Craniale zenuwen III – IV - VI
1. Oogbewegingstoornis in centrale blik
Hypertropie
Hypotropie
Exotropie
Esotropie
Craniale zenuwen III – IV - VI
2. Oogbewegingen
Voorwaartse blik
Opwaarts
Naar rechts
Naar links
Neerwaarts
Convergentie
Craniale zenuwen III – IV - VI
3. Oogbewegingstoornissen
Parese :
– Adductie
– Abductie
– Elevatie
– Neerwaarts
Parese :
– Mono-oculair?
– Binoculair geconjugeerd?
– Niet-geconjugeerd?
– Volledige oftalmoplegie?
Craniale zenuwen III – IV - VI
3. Oogbewegingstoornissen
Primaire blik
III
(oculomotor)
Exotropie en
hypotropie
IV
(trochlearis)
Exotropie en
hypertropie
VI (abducens)
+ parese …
Associatie
Alles behalve
abductie
Ptose +
mydriase
… naar inferomediaal (= neus)
… abductie
Esotropie
--
--
Craniale zenuwen III – IV - VI
4. Nystagmus
• Spontaan
• Uitgelokt
– Uitgelokt door positieverandering
– Bij Fixatie
– Bij extreme blik
– Horizontaal en/of Horizontorotatoir
Craniale zenuw V
Craniale zenuw VII (facialis)
Centraal:
Perifeer:
- Fronsen : OK
- Fronsen : lukt niet
- Oogsluiten : OK
- Oogsluiten : lukt niet (Bell’s teken)
- Afhangende mondhoek
- Afhangende mondhoek
Craniale zenuw VIII (auditief-vestibulair)
• Auditief:
– Vingers knisperen in beide oren
– Fluisteren in beide oren
• Vestibulair:
– Unilateraal hersenstam letsel: nystagmus naar contralateraal
– Bilateraal hersenstam letsel: instabiele gang, oscillopsie
– Unilateraal perifeer letsel: nystagmus naar ipsilateraal
– Manoeuver Halmagyi
Craniale zenuw IX-XI
• IX (glossopharyngeus):
– Parese huigelevatie
– Huig devieert naar gezonde zijde
 slikproblemen
• X (vagus): slikstoornis, dysfonie
• XI (spinaal):
– Optrekken schouders (m. trapezius)
– hoofdrotatie (m. sternocleidomastoideus)
Craniale zenuw XII (hypoglossus)
• Tong atrofie/fasciculatie’s
• Tong devieert naar de gezonde zijde
Overzicht Neuro-observatie
A) Neurologische anamnese
– Chronologie en evolutie huidige klachten
– Contexte (leeftijd, geslacht, VG, risicofactoren, medicatie, sociaal)
– Neurologische klachten (vb visus, coordinatie, gang, evenwicht)
B) Neurologisch onderzoek
– Neuropsychologisch onderzoek
– Craniale zenuwen
– Lange banen en gang
C) Gebruik de combinatie van A) en B) voor localisatie pathologie
Motoriek
Motoriek bovenste ledematen:
• 0 = 10 seconden in de lucht houden
• 1 = arm zakt, maar blijft 10s in lucht
• 2 = arm valt binnen 10s op bed
• 3 = beweging, maar kan niet van bed
• 4 = geen enkele beweging
Progressief uitzakken :
- pronatie en/of
- uitzakken (drift) ef/of
- plooien vingers
Motoriek
Motoriek bovenste ledematen:
Biceps
Triceps
Motoriek
Motoriek onderste ledematen:
• 0 = 5 seconden in de lucht houden
• 1 = been zakt, maar blijft 5s in lucht
• 2 = arm valt binnen 5s op bed
• 3 = beweging, maar kan niet van bed
• 4 = geen enkele beweging
Motoriek
Motoriek onderste ledematen:
Iliopsoas
Voetdorsiflexie
Triceps surae
Voetzoolreflex
•
•
Voetzoolreflex extensie = pathologisch => centrale pathologie
Voetzoolreflex in extensie = « teken van Babinski »
Sensibiliteit
Ataxie
Truncaal / axiaal:
Ataxie
Appendiculair:
- vingerneusproef:
- kniehielproef:
Gang
Pathologische gang :
•
•
•
•
•
•
Hemiplegie (circonductie)
Spastisch
Parkinson-achtig (=EPS)
Apraxie/frontaal
Ataxie (axiaal)
etc.
retropulsie
hemiplegie
Cerebrale functies - overzicht
+ Limbisch systeem
Cerebrale functies - overzicht
•
Frontale lob
– Abstract redeneren, plannen
– Inhibitie van automatismen, mentale flexibiliteit
– Linker hemisfeer: niet-vloeiende afasie
•
Pariëtale lob
– Gevoelsdeficits
– Hemineglect
– Onderste quadranopsie
– Linker hemisfeer: benoeming, schrijven, lezen, rekenen
Cerebrale functies - overzicht
•
Temporale lob
– Bovenste quadranopsie
– Problemen met onthouden
– Linker hemisfeer: vloeiende afasie
•
Occipitale lob
– Hemianopsie
– Prosopagnosie
•
Limbisch systeem
– Geheugen - aandacht
– Emotie
Cerebrale functies - herkenning

 Extrapyramidaal system
Rusttremor, stijfheid,
bradykinesie, gangmoeilijkheden

Ataxie + dysmetrie
 Cerebellair of Sensibel
systeem

Sensorimotorische deficits +
sfincterstoornissen
 Spinaal
Neuro-observatie bij CVA (ischemisch / hemorragisch)
Cerebrovasculaire patiënten
Neurologische observatie na
IV thrombolyse (<24u):
- NIHSS : door neuroloog
op spoedgevallen
- NIHSS-5:
* 1 x per 15min (<2u)
* 1 x per 2u (2-24u)
* 3 x per 24u (>24u)
* 1 x per 24u (>72u)
Neurologische observatie
zonder IV thrombolyse :
- NIHSS : door neuroloog
op spoedgevallen
- NIHSS-5:
* 1 x per 2u (<24u)
* 3 x per 24u (>24u)
* 1 x per 24u (>72u)
Neuro-observatie bij CVA (ischemisch / hemorragisch)
– Neuropsychologisch onderzoek
– Craniale zenuwen
– Lange banen en gang
Neuro-observatie bij CVA (ischemisch / hemorragisch)
Neuro-observatie bij CVA (ischemisch / hemorragisch)
Neuro-observatie bij CVA (ischemisch / hemorragisch)
Neuro-observatie bij CVA (ischemisch / hemorragisch)
Neuro-observatie bij CVA (ischemisch / hemorragisch)
Neuro-observatie bij CVA (ischemisch / hemorragisch)
Neuro-observatie bij CVA (ischemisch / hemorragisch)
Neuro-observatie bij CVA (ischemisch / hemorragisch)
Neuro-observatie bij CVA (ischemisch / hemorragisch)
Neuro-observatie bij hersentrauma
Hersentraumata
Neurologische observatie :
Indien neurologische
- Glasgow Coma Schaal
deterioratie, neuroloog van
1 x per 2u (-> pt wekken) wacht contacteren
Cardiorespiratoir observatie:
- BD, pols, saturatie :
1 x per 2u
- Temperatuur :
3 x per 24u
Neuro-observatie bij hersentrauma - GCS
ExxMxxVxx: vb. E1M1V1 – E4M6V5
- GCS<9: coma
- 9<GCS<12: matig ernstig trauma
- 13<GCS<15: licht trauma
Casus 1
Casus 2