Inschrijfformulier - Kinderopvang `t Poppeke

Inschrijfformulier
Alle velden met een * zijn verplicht om in te vullen.
1. Aanmeldingsgegevens kindcentrum*
⃝ `t Poppeke
⃝ Kinderdagverblijf
⃝ Peutergroep
⃝ Buitenschoolseopvang
⃝ VVE (indien van toepassing)
⃝ basisSchool ´t Getij
⃝ Leerjaar:
0/1/2/3/4/5/6/7/8
⃝ Foxkidz
⃝ Kinderdagverblijf
⃝ Peuterspeelzaal
⃝ Buitenschoolseopvang
⃝ VVE (indien van
toepassing)
school / kindcentrum van herkomst (indien van toepassing)...................................................................
Startdatum:
2. Personalia kind
Achternaam* .........................................................................................................................................
Voorvoegsel(s)*.........................................................................................................................................
Voorna(a)m(en)*.......................................................................................................................................
Roepnaam*................................................................................................................................................
Geslacht*...................................................................................................................................................
Geboortedatum*.......................................................................................................................................
Geboorteplaats*........................................................................................................................................
BurgerServiceNummer (BSN)*..................................................................................................................
Huisarts*....................................................................................................................................................
Tandarts*...................................................................................................................................................
Religie*......................................................................................................................................................
Eerste nationaliteit*..................................................................................................................................
Tweede nationaliteit (indien van toepassing)...........................................................................................
Gesproken taal in het gezin*.....................................................................................................................
Datum in Nederland (dd-mm-jjjj)..............................................................................................................
Vluchtelingenstatus*.................................................................................................................................
3. Gegevens gezin
1ste ouder / verzorger
Naam*
Adres*
Relatie tot het kind*
Postcode / woonplaats*
Geboortedatum *
Geboorteland *
2de ouder / verzorger
Telefoonnummer thuis*
GSM*
BSN nummer*
Burgerlijke staat*
Hoogst genoten opleiding*
Diploma behaald *
Beroep*
Werkgever*
Telefoon werk*
Email *
Aantal kinderen gezin*
Broer / zus*
Gesproken taal thuis*
In geval van nood
waarschuwen*
Relatie tot het kind*
Telefoon nummer*
Ja / nee
Ja/ nee
4. Ontwikkeling kind
4.1 medische gegevens*
Medicijnen*...............................................................................................................................................
Allergieën*.................................................................................................................................................
Producten die uw kind niet mag*..............................................................................................................
4.2 Lichamelijke ontwikkeling
onder controle arts / kinderarts................................................................................................................
Gehoor / ogen...........................................................................................................................................
Taal / Spraakontwikkeling.........................................................................................................................
Erfelijke (leer)problemen in de familie bekend.........................................................................................
(bijv. dyslexie, hoogbegaafdheid) .............................................................................................................
4.3 Karakter / Emotionele ontwikkeling
Karakter / aard...........................................................................................................................................
Angstig voor / bang van............................................................................................................................
Speelgedrag thuis (voorkeur)....................................................................................................................
4.4 bijzonderheden met betrekking tot opvoeden....................................................................................
4.5 Algemene opmerkingen
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
5. Toestemmingen
- U geeft toestemming tot het toepassen van het observatiesysteem kijk!
JA / NEE
- U geeft toestemming voor het controleren op hoofdluis
JA / NEE
- U geeft toestemming tot het maken van foto's, die gebruikt
worden op informatie bijeenkomsten in het kindcentrum.
JA / NEE
- U geeft toestemming tot het plaatsen van foto's op de website
JA / NEE
- U geeft toestemming tot het plaatsen van foto's op Facebook / Twitter e.d. JA / NEE
- U geeft toestemming tot het maken van video opnames , die gebruikt
worden op informatie bijeenkomsten in het kindcentrum.
JA / NEE
- U geeft toestemming tot het maken en plaatsen van video opnames voor
op de website.
JA / NEE
- U geeft toestemming tot het maken en plaatsen van video opnames voor
op Facebook, Twitter e.d.
JA / NEE
- U geeft toestemming om gegevens uit te wisselen met externe organisaties
zoals JGZ, huisarts, Internbegeleider, Logopedie, e.d.
JA / NEE
- U geeft toestemming tot het maken van uitstapjes in het dorp
JA / NEE
- U geeft toestemming om uw kind te vervoeren bij activiteiten
JA / NEE
- U geeft toestemming om contact op te nemen met uw eigen
huisarts/ tandarts bij een incident.
JA / NEE
- U geeft toestemming dat iemand anders, dan u, uw kind komt ophalen
op het kindcentrum.
JA / NEE
Zo Ja, dan kunt u hier de gegevens noteren.
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Ouders/ verzorgers verklaren hierbij dat het inschrijfformulier naar waarheid is ingevuld.
Ondertekening ouder / verzorger 1:
Ondertekening ouder / verzorger 2
Naam..............................................................................Naam..................................................................
Handtekening.................................................................Handtekening.....................................................
Datum.............................................................................Datum................................................................
Naam........................................................................................................................................................