Aanvraagdossier voor een project van alternatieve en

Aanvraagdossier voor een project van alternatieve en ondersteunende zorg voor kwetsbare ouderen.
In toepassing van artikel 56, §2, eerste lid, 3°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen,
gecoördineerd op 14 juli 1994.
NR. PROJECT:
Kader 1
Voorbehouden RIZIV
Dossier, zowel de papieren als e-mail versie, ten
laatste 60 dagen na de publicatie van het KB van
DD/MM/2009 in het Belgisch Staatsblad terug te
sturen naar; de poststempel geldt als bewijs:
Datum ontvangst:
- papieren versie:
- e-mail versie:
1. voor de papieren versie:
Gemeenschap / Gewest:
RIZIV
Dienst voor Geneeskundige Verzorging
Directie verzorgingsinstellingen en diensten
Tervurenlaan, 211
1150 Brussel
2. voor de e-mail versie:
[email protected]
Deze 2 versies moeten identiek zijn.
Vlaamse Gemeenschap
Waals Gewest
Brussels Gewest
Duitstalige Gemeenschap
Categorie:
1
2
3
4
Pagina 1 van 22
Identificatie zorgvernieuwend project:
Kader 2
Benaming project:
Administratief coördinator1 belast met de administratieve en financiële relaties met het RIZIV, in overeenstemming met KB, art 14.
Naam van het ROB of RVT, van de GDT of van de Dienst voor thuisverpleging dat/die als administratief coördinator is aangeduid:
Adres (postcode + gemeente):
RIZIV-nummer:
Tot welke Gemeenschap / welk Gewest behoort deze gemeente?
Brussels Hoofdstedelijk Gewest
Vlaamse Gemeenschap (behalve Brussel)
Waals Gewest (behalve Duitstalige Gemeenschap)
Duitstalige Gemeenschap
Als het om een RVT of ROB gaat dat in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest is gelegen, door welke overheid is het dan erkend?
Vlaamse Gemeenschap
Cocof
GGC
Als het om een GDT gaat op het grondgebied van Brussel-Hoofdstad, tot welke overheid heeft deze zich bekend te behoren2?
Vlaamse Gemeenschap
Cocof
GGC
1
Deze bepaalt de Gemeenschap of het Gewest waaraan het project wordt toegewezen
2
Cf. art 6 van het KB van 8 juli 2002 tot vaststelling van de normen voor de bijzondere erkenning van geïntegreerde diensten voor thuisverzorging.
Pagina 2 van 22
Als het gaat om een Nederlandstalig project ingediend door een Dienst voor thuisverpleging in het Brussel Hoofdstedelijk Gewest, tot welke overheid wenst het project te
behoren?
Vlaamse Gemeenschap
Cocof
GGC
Naam contactpersoon:
Telefoon en e-mailadres:
Bankrekening3 4:
3
IBAN:
BIC:
Naam van de rekeninghouder van dit bankrekeningnummer:
Straatnaam en –nummer:
Postcode en woonplaats:
Voor meer informatie over het IBAN en BIC verwijzen we u naar de SEPA-webstek: http://www.sepabelgium.be/nl/node/3
Het rekeningnummer en de naam van de rekeninghouder en zijn adres moeten overeenstemmen met de naam en het adres van de rekeninghouder zoals die bij uw financiële instelling voor dat rekeningnummer
geregistreerd zijn.
Pagina 3 van 22
4
Globale omschrijving van het project
Kader 3
Omschrijf kort uw project van alternatieve en ondersteunende zorg en toon de doelstelling en essentiële kenmerken ervan aan (max.10 regels). Bijv.: «Ons project stelt dit
verzorgingsaanbod / zorgondersteunend aanbod voor, voor die groep ouderen, met deze doelstelling.»
Identificatie van de partner(s):
Ter herinnering, de partners zijn de rechtspersonen die samen het project indienen. Die samenwerking zal later moeten worden geformaliseerd in een
samenwerkingsakkoord dat door elke partner wordt ondertekend (KB, art.1, 4°, a; C.N. p. 16 en 17).
Gelieve voor elke partner, waaronder de administratief coördinator, het volgende te vermelden:
- de naam / benaming,
- het adres (postcode + gemeente),
- indien bestaand, het RIZIV-nr.
- de naam van de contactpersoon
Kader 4
4.1. Verplichte partners volgens artikel 9 van het KB (C.N. p. 16):
a) Categorie
1-2
ROB of RVT
Naam
b) Categorie
3-4
RIZIV-nummer
GDT of dienst voor thuisverpleging
Naam
RIZIV-nummer
Pagina 4 van 22
4.2. Partners (andere dan de verplichte partners)
Bijvoorbeeld: bovenvermelde partners, maar in categorieën waar ze niet verplicht zijn, coördinatiecentra, SIT, huisartenkringen, de vrijwilligerscentra, OCMW, de ouderenverenigingen,
ziekenfondsen, informatiestructuren, enz.
Naam
RIZIV-nr. indien bestaand
Type partner (zie voorbeelden hierboven)
4.3.Transsectorale samenwerking
(zie KB art.9; C.N. p. 17): in te vullen indien nodig:
Categorie 2,
Betrokken GDT:
”In de categorieën 2, 3 en 4 moet de GDT bij het project betrokken zijn en op de hoogte worden gehouden als deze er geen partner van is.”
3,4
Het project moet aan de GDT vragen om partner te zijn van het project; die laatste kan echter weigeren.
Naam
RIZIV-nummer
Uitgenodigd
Aanvaard
Pagina 5 van 22
Categorie
3-4
Betrokken RVT of ROB:
”In de categorieën 3 en 4 (…). Een ROB of RVT moet worden betrokken bij het project en op de hoogte worden als deze er geen partner van is.”
Naam
RIZIV-nummer
Bonus?
Zijn volgende instellingen/diensten partner in het project?:
ja
neen
ROB/RVT
GDT
Dienst voor thuisverpleging
Identificatie van de andere deelnemers:
Gelieve indien nodig, en indien ze al gekend zijn, de andere deelnemers die in het project betrokken zijn, te vermelden. Gelieve voor de natuurlijke personen ook
hun kwalificatie te vermelden.
Kader 5
Andere deelnemers: (zie definitie KB, art. 1, 4°, b)
Naam
RIZIV-nr. indien bestaand
Kwalificatie
Pagina 6 van 22
Keuze van de (voornaamste) categorie:
Kader 6
Met welke categorie stemt uw project overeen?
Indien uw project meerdere categorieën combineert, wat is dan de voornaamste categorie van uw project?
(Opmerking: voor meer details over de categorieën, zie het KB, art 3 en de conceptuele nota – C.N. pagina 3,4 en 5)
categorie 1: nieuwe zorgactiviteiten verleend binnen de (residentiële) inrichtingen.
Preciseer of uw project zich in een van onderstaande specifieke gevallen bevindt:
Vlaamse Gemeenschap: voor A-patiënten in dagverzorgingscentra
Waals Gewest: in dagverzorging (“centre d’accueil de jour”)
categorie 2: nieuwe zorgactiviteiten verleend aan ouderen thuis door de (residentiële) inrichtingen
categorie 3: samenwerking, continuïteit, zorggarantie,…
Preciseer of uw project past in het kader van de creatie van 70 VTE in de diensten voor thuisverpleging overeenkomstig het sociaal akkoord van 2005.
project past in het kader van de 70 VTE die moeten worden gecreëerd
categorie 4: nieuwe woonvorm met zorggarantie
Pagina 7 van 22
Criteria voor alternatieve en ondersteunende zorg:
I.
FORMELE CRITERIA: advies van de Gemeenschap/Gewest aan het Verzekeringscomité
Kader 7
Voorbehouden aan de bevoegde Gemeenschap / het bevoegde Gewest (KB, art. 16):
Werd het project ingediend ten laatste 60 dagen na de publicatie van het KB van DD/MM/2009 in het Belgisch Staatsblad?
JA
NEEN
MOTIVERING
Papieren versie
E-mail versie
Stemt het project overeen met de modellen die door de Gemeenschap / het Gewest werden gekozen (KB, art.3)? Voldoet het project aan de prioriteiten die in
artikel 4 van het KB zijn bepaald?
JA
NEEN
MOTIVERING
JA
NEEN
MOTIVERING
Omvat het aanvraagdossier een
Beschrijving van de doelgroep
Beschrijving van de doelstelling,
voorgestelde verzorging en
verwachte resultaten
Beschrijving en opdracht van de
partners en de andere
deelnemers
Beschrijving van het
werkingsgebied
Financiële analyse en voorstel
voor tegemoetkoming
Advies aan het Verzekeringscomité: beantwoordt het project tot slot aan de formele criteria?
JA
NEEN
Naam + Handtekening verantwoordelijke
Pagina 8 van 22
Voorbehouden
RIZIV
Criteria voor alternatieve en ondersteunende zorg:
II.
INHOUDELIJKE CRITERIA
De evaluatie van de inhoud van uw project heeft betrekking op 6 domeinen (KB art.17):
A. de doelstelling van het project, de voorgestelde zorg (50 ptn);
B. de partners, de andere deelnemers aan het project en hun opdrachten (20 ptn);
C. de doelgroep waarop het project betrekking heeft (10 ptn);
D. de werkingsgebied (5 ptn);
E. de financiële analyse (10 ptn);
F. het programmeerbare en het toepasbare aspect van uw project (5 ptn).
Om weerhouden te worden door het Verzekeringscomité moet uw project in totaal 60% en in elk domein minstens 50% behalen, zoals wordt vermeld in het KB,
art. 20. (zie C.N. pagina 1)
Die domeinen worden uiteengezet in de ”Conceptuele nota betreffende de alternatieve en ondersteunende zorg“. Op pagina 1 duidt een tabel de overeenkomsten
aan tussen de evaluatiedomeinen en de conceptuele nota. Vanaf pagina 23 volgt een reeks vragen als leidraad bij uw reflectie.
Die vragen zijn niet exhaustief, noch dwingend; ze worden u aangeboden als hulpmiddel bij het invullen van de vragen. U dient ze dus niet allemaal te
beantwoorden, maar voor elk van de 6 evaluatiedomeinen moet u precieze inlichtingen geven.
Gelieve bondig en zo nauwkeurig mogelijk te antwoorden en niet nodeloos te herhalen: het is de bedoeling om aan de jury de nodige
beoordelingselementen te bezorgen zodat deze uw project kan beoordelen en hieraan punten geven.
Pagina 9 van 22
A. Voorbehouden RIZIV
/ 50
A.
Beschrijf (zie C.N. pagina 12 e.v.)
 de doelstelling
 de aan te bieden zorg
 en de te verwachte resultaten
van de alternatieve en ondersteunende zorg:
Uiteenzetting van de doelstellingen
A.1. Doelstellingen patiënten (C.N. pagina 12)
A.2. Klinische doelstellingen (op projectniveau)
(C.N. pagina 14)
A.3. Doelstelling innovatie (C.N. pagina 15)
A.4. Organisatorische doelstellingen (C.N. pagina 16)
Pagina 10 van 22
B. Voorbehouden RIZIV
B.
/ 20
Beschrijving van de partners en van de andere deelnemers en hun opdrachten
Voorafgaande opmerking: de namen van de partners / andere deelnemers die in het kader 4 van dit document worden vermeld, dienen hier niet
te worden herhaald, maar wel de manier waarop ze zullen samenwerken. (zie hoofdstuk 5 van het KB en C.N. pagina 16/17)
B.1. Beschrijf de partners van uw project en hun respectieve opdrachten, hun diversiteit en complementariteit.
B.2. Beschrijf de deelnemers van uw project en hun rollen
B.2. Bonus
Wordt een gebruikersvereniging of een Raadgevend Comité betrokken in uw project?
ja
neen.
Zo ja, welke?
Wat zal hun rol in het project zijn?
B.3. Beschrijf de organisatorische modaliteiten van uw project
B.3. Bonus:
Zal uw project RAI gebruiken als evaluatie-instrument
ja
neen.
Zo ja, welke versie? (vb.: BelRAI)
Pagina 11 van 22
C. Voorbehouden RIZIV
C.
Beschrijf de doelgroep van ouderen tot wie uw project zich richt. (zie C.N. pagina 8)
D. Voorbehouden RIZIV
D.
/10
/5
Beschrijf het werkingsgebied dat door uw project wordt gedekt. (zie C.N. pagina 18)
Pagina 12 van 22
E. Voorbehouden RIZIV
E.
/10
Financiële analyse en voorstel van specifieke tegemoetkoming. (zie C.N. pagina 20)
E.1. Raming van de kosten van de alternatieve en ondersteunende zorg (=Tegemoetkoming RIZIV in het kader van de Overeenkomst
“artikel 56”)
Preciseer op jaarbasis de elementen betreffende reële kostprijs van uw project waarvoor u de tegemoetkoming van het RIZIV (met uitzondering
van de kosten bedoeld in E.2. en E.3.) vraagt in toepassing van artikel 7 van het financieringsbesluit. Voor de definitie van die elementen, zie
artikel 7. Duidt voor het personeel ook het aantal VTE en de gemiddelde anciënniteit aan.
(Het totaal vertegenwoordigt de globale financiële specifieke tegemoetkoming die aan het RIZIV op jaarbasis wordt gevraagd voor de eerste 18
maanden van het project. Als er een overeenkomst wordt gesloten, zal die specifieke tegemoetkoming van het RIZIV worden betaald op de
bankrekening van de partner die in kader 2 van dit formulier als administratief coördinator wordt aangeduid.)
Raming van de kosten
VTE
Gemiddelde anciënniteit
Verpleegkundigen
Zorgkundigen
Kinesitherapeuten
Logopedisten
Reactiveringspersoneel5Preciseer
Verplaatsingskosten van het personeel6
Opleiding – sensibilisering van het
personeel
5
6
Graduaat of licentiaat of master in de kinesitherapie; graduaat of bachelor of licentiaat of master in de logopedie; graduaat of bachelor in de ergotherapie; graduaat of bachelor in de arbeidstherapie; graduaat of
bachelor in de revalidatiewetenschappen; graduaat of bachelor in de dieetleer; graduaat of bachelor of licentiaat of master in de orthopedagogie; graduaat of bachelor of postgraduaat of master in de psychomotoriek;
licentiaat of master in de psychologie; graduaat of bachelor assistent psychologie en daarmee gelijkgestelden; graduaat of bachelor maatschappelijk werker en daarmee gelijkgestelden; graduaat of bachelor in de
gezinswetenschappen; licentiaat of master in de gerontologie; graduaat of bachelor pedagogiek .
Het gaat om verplaatsingskosten in het kader van het project, NIET om woon-werkverkeer (zie eveneens E.6.)
Pagina 13 van 22
Farmaceutische verzorging – Preciseer
Ontsmettingsmiddelen
Technische hulpmiddelen – Preciseer
Werkingskosten die samenhangen met de
verzorging
Opleiding – sensibilisering van de patiënt
en de mantelzorger
Administratie- en factureringskosten7
Overleg en coördinatie tussen de partners
Totaal per jaar
7
Deze kosten omvatten eveneens de kosten voor het invoeren van gegevens in het kader van het wetenschappelijk onderzoek, die vastgelegd worden 29,61 euro per patiënt en per jaar.
Pagina 14 van 22
E.2. Cofinanciering van de verzorging met andere subsidies
Denkt u andere subsidies te gebruiken om de tegemoetkoming van het RIZIV voor de verzorging aan te vullen (Gemeenschappen, Regio’s,
provincies, gemeenten, Maribel, GCA,…)? Zo ja, preciseer (bedragen uitgedrukt op jaarbasis).
Soort subsidie (bijvoorbeeld Maribel)
Bedrag van de cofinanciering
Verpleegkundigen
Zorgkundigen
Kinesitherapeuten
Logopedisten
Reactiveringspersoneel
Andere personeelsleden
kwalificatie:
Verplaatsingskosten van het
personeel
Opleiding – sensibilisering van het
personeel
Farmaceutische verzorging
Ontsmettingsmiddelen
Werkingskosten die samenhangen
met de verzorging
Technische hulpmiddelen
Opleiding – sensibilisering van de
patiënt en de mantelzorger
Administratie- en factureringskosten
Overleg en coördinatie tussen de
partners
Totaal
E.3. Raming van de kostprijs van de verzorging die niet wordt gedekt door de tegemoetkoming die aan het RIZIV wordt gevraagd
Zijn er verzorgingskosten die noodzakelijk zijn voor uw project en die niet in de lijst van elementen uit artikel 8 van het besluit zijn opgenomen?
Zo ja, verduidelijk en geef een raming van de reële kostprijs.
Andere kosten:
Raming:
Totale kostprijs van het project = E.1 + E.2 + E.3
Pagina 15 van 22
E.4. Opleiding van het personeel
Als het personeel wordt opgeleid, beschrijf dan uw opleidingsprogramma (uren – thema).
E.5. Overleg en coördinatie tussen de partners
Hoe berekent u uw raming van de kosten die samenhangen met die coördinatie en/of dat overleg?
E.6. Verplaatsing van het personeel
In geval van verplaatsing van het personeel in het kader van het project, wat is uw raming van de afgelegde kilometers op jaarbasis:
Pagina 16 van 22
E.7. Activiteitsvolume
-
Wat is de activiteitseenheid die u zult gebruiken (een zorgperiode – dag, uur, nacht,…-, een verstrekking, een handeling of een
gestructureerde zorgeenheid?
-
Indien u uw activiteit per verstrekking meet, beschrijf dan waaruit de verstrekking bestaat:
-
Als uw activiteit bestaat uit meerdere verstrekkingen of uit een verzorgingspakket, vermeldt dan de beschrijving per soort verstrekking of
voor het pakket:
-
E.7.1. Wat is uw raming van de activiteit in activiteitseenheden op jaarbasis (in dagen, uren,…):
Aantal eenheden
-
E.7.2. Wat is uw raming van het aantal ouderen die op jaarbasis in uw project worden opgenomen:
Aantal ouderen
-
E.7.3. Wat zou het gemiddelde aantal dagen, verstrekkingen, «eenheden» per oudere die in het project is opgenomen, zijn op jaarbasis:
Aantal eenheden / oudere = E.7.1./E.7.2.
Pagina 17 van 22
-
E.7.4. Wat is uw raming van het gemiddelde aantal dagen op jaarbasis dat een persoon langer in de thuissituatie kan verblijven ten
gevolge van uw project:
Aantal dagen
E.8. Financiële bijdrage van de patiënt tot de verzorging
Denkt u de oudere een specifieke bijdrage te vragen voor de verstrekte verzorging?
Zo ja, is die bijdrage vast of variabel, bijvoorbeeld op basis van de inkomsten, een lidmaatschap,…?
Zo ja,
EUR per
(dag – uur - nacht – verstrekking – jaar, … )
Hiermee wordt niet de bijdrage bedoeld voor mogelijk andere kosten dan die van de verzorging, zoals het kortverblijf, het vervoer naar de
dagopvang,….
E.9. Financiële bijdrage van de patiënt in de andere kosten dan die van de verzorging
Denkt u de patiënt een specifieke bijdrage te vragen voor de andere kosten dan die van de verstrekte verzorging?
Zo ja,
-
-
voor welke goederen of diensten? (bijvoorbeeld: maaltijden, vervoer,…)
EUR per:
(bijvoorbeeld dag, nacht, uur, …)
Brengt de opname in het project bijkomende kosten met zich mee voor de rechthebbende, zoals bijkomende vervoerskosten, aankoop van
materiaal,… ?
Pagina 18 van 22
E.10. Tegemoetkoming die aan het RIZIV wordt gevraagd
Gedurende de eerste 30 maanden gaat het om een globale financiering van het project door het RIZIV, met een herziening na 18 maanden.
De specifieke tegemoetkoming die u aan het RIZIV vraagt, moet overeenstemmen met artikel 9 van het financieringsbesluit. Ter herinnering, het
toegelaten maximum bedraagt in 2009 35,808 EUR per persoon en per dag.
Dit bedrag kan geraamd worden door het totaal bedrag vermeld in E.1. te delen door het product van het aantal personen vermeld in E.7.2. en
het gemiddelde aantal dagen vermeld in E.7.4.
Tegemoetkoming RIZIV =
E.1.
( E.7.2) x( E.7.4.)
Gelieve uw berekeningswijze en het resultaat te vermelden:
E.11. Denkt u (een) indicator(en) te gebruiken om de doeltreffendheid van het project te evalueren en de follow-up ervan te verzekeren?
Zo ja, leg uit.
Voorbehouden RIZIV:
Bedrag van de jaarlijkse tegemoetkoming in EUR
Bedrag van de jaarlijkse tegemoetkoming in RVT-Eq
€
in RVT-Eq
(Bedrag van de eenmalige starttegemoetkoming: 15%)
8
€
Een RVT-equivalent is gelijk aan 60,80 EUR. Het Riziv heeft een globale raming gemaakt van zijn gemiddelde tegemoetkomingen voor de verpleegkundige verzorging, de kinesitherapie en de logopedie, voor een
groep die vergelijkbaar is met de doelgroep. Die raming bedroeg 25 EUR. Bijgevolg is er voor de projecten per dag en per patiënt 35.80 EUR (60,80 EUR -25 EUR) beschikbaar.
Pagina 19 van 22
F. Voorbehouden RIZIV
/5
F.
Het voorstel van het project is programmeerbaar, kan toepasbaar zijn op het ganse land en leidt niet tot opwaardering van de
bestaande nomenclatuur of forfaits (C.N. pagina 22)
Kan uw project elders in het land worden gereproduceerd?
Welke zijn de (minimale) voorwaarden om uw project te reproduceren? Bijvoorbeeld
- voorwaarden op het gebied van infrastructuur;
- voorwaarden op het gebied van organisatie en personeel;
- voorwaarden op het gebied van omgeving (landelijke, stedelijke zone,…)
- ….
Zal de alternatieve en ondersteunende zorg die u voorstelt, kunnen worden geprogrammeerd?
Een alternatieve en ondersteunende zorg is programmeerbaar wanneer – op basis van de resultaten van uw project – de overheden de
behoeften voor dat specifieke aanbod op hun grondgebied kunnen berekenen. Die programmering wordt uitgedrukt op basis van demografische
cijfers (bijvoorbeeld voor 1000 personen ouder dan 60 jaar) die zijn gekoppeld aan aanvullende gegevens (zoals de prevalentie van dementie of
andere kenmerken die met uw doelpopulatie samenhangen).
Over welke gegevens dienen de Gemeenschappen / Gewesten, met het oog op een programmering van het verzorgingsaanbod dat u voorstelt,
te beschikken?
Bijgevolg zullen tijdens de duur van uw project de kenmerken van uw doelpopulatie moeten worden onderzocht, niet langer theoretisch (zie punt
C), maar op basis van de concrete gebruikers:
- Welke kenmerken zouden volgens u moeten worden geregistreerd?
- Verbindt u er zich toe de nodige gegevens in te zamelen?
Pagina 20 van 22
Nr. Project:
Categorie: 1 – 2 – 3 – 4
punten
A. Doelstellingen
/50
B. Partners
/20
C. Doelgroep
/10
D. Werkingsgebied
/5
E. Financiële analyse
/10
F. Programmeerbaar aspect
/5
TOTAAL
/100
Bonuspunten: partnership (cfr kader 4))
/5
Bonuspunten: vereniging (cfr B2)
/5
Bonuspunten: RAI (cfr B3)
/5
TOTAAL
/115
in %
< 50%
< 60%
Datum
Handtekening
Pagina 21 van 22
Handtekening van elk van de partners.
Ik verklaar dat alle bovenstaande gegevens correct zijn.
Naam van de instelling/dienst/organisatie:
Naam van de instelling/dienst/organisatie:
Naam van de instelling/dienst/organisatie:
Naam van de ondergetekende verantwoordelijke:
Naam van de ondergetekende verantwoordelijke:
Naam van de ondergetekende verantwoordelijke:
Handtekening:
Handtekening:
Handtekening:
Naam van de instelling/dienst/organisatie:
Naam van de instelling/dienst/organisatie:
Naam van de instelling/dienst/organisatie:
Naam van de ondergetekende verantwoordelijke:
Naam van de ondergetekende verantwoordelijke:
Naam van de ondergetekende verantwoordelijke:
Handtekening:
Handtekening:
Handtekening:
Pagina 22 van 22