aanvraagformulier RX-NMR - Sint

Radiologen:
Dienst Radiologie – Medische Beeldvorming – (Route 24)
Tel. secretariaat: 051/42 50 30
Fax. secretariaat: 051/42 50 42
Website: www.radiologietielt.be
Beelden via web: http://mbv.sintandriestielt.be
Email: [email protected]
Dr. V. De Wilde
Dr. L. Djoa
Dr. N. Favoreel
Dr. S. Marcelis
Dr. P. Moons
Dr. A. Van Leemput
Dr. S. Van Petegem
AANVRAAGFORMULIER: ONDERZOEK MEDISCHE BEELDVORMING
(FB. 1337 - oktober 2015)
Aanvraagformulieren te downloaden via intranet (Satnet rubriek formulieren) of website: www.sintandriestielt.be/radiologie/formulieren
(1 aanvraag per klinische vraagstelling aub)
Identificatie van patiënt: (invullen of strookje V.I./etiket inschrijving)*
Naam:
Voornaam:
Geboortedatum:
Geslacht:
□ Mannelijk
□ Vrouwelijk
Relevante klinische inlichtingen:*
ZWANGER: Nee / Ja, aantal weken: …...
Diagnostische vraagstelling:*
Voorgesteld(e) onderzoek(en): (Indien MR: ook keerzijde invullen)*
(Botdensitometrie: cfr. specifieke aanvraag)
Indien CT met I.V. CONTRAST*:
□ GEEN risicofactoren CIN
□ WEL risicofactoren CIN
Bij risicofactoren CIN*:
eGFR (<1 week oud): ………………
1. Allergie*
□ Nee
□ Ja, welke:
…………………………
RISICOFACTOREN CONTRAST GEÏNDUCEERDE NEFROPATHIE (CIN):
>70j, gekende eGFR <60, renale ziekte, proteïnurie, nierchirurgie, diabetes, hypertensie, jicht,
nefrotoxische medicatie (metformine, diuretica, NSAID, aminoglycosiden, IL-2, …)
eGFR >45: onderzoek kan doorgaan
eGFR <45: prehydratatie noodzakelijk + nefrotoxische medicatie stoppen (48u voor en na)
2. Indien interventionele procedure*
3. Indien CT <15 jaar*
Anticoagulantie:
□ Nee
□ Ja, het antico-beleid werd aangepast aan de geplande procedure.
Product (en): …………………………
Vorig(e) relevant(e) onderzoek(en) in verband met de diagnostische vraagstelling:*
□ CT
□ MR
□ RX
□ Echografie
□ Onbekend
Handtekening aanvrager + Datum:* (stempel met naam, voornaam, adres en RIZIV-nr.)
□ Gewicht: …………..….kg.
□ Lengte: …………….…cm.
□ Andere: ……………………………….
□ Mobiel*
□ Hulpbehoevend*
Hospitalisatie
Afdeling:*
□ Rolstoel*
□ Bed*
Te bereiken via nr.: ………………………………………
*Verplicht in te vullen.
□ Isolatie*: □ A □ C □ C(clos) □ D
VOORGESTELDE MR-ONDERZOEKEN
SLECHTS ÉÉN ONDERZOEK AANKRUISEN AUB
MUSCULOSKELETAAL:
WERVELKOLOM:
ABDOMEN:
o
Schouder
R - L
o
CWZ
o
Lever
o
Artro - Schouder
R - L
o
DWZ
o
Milt
o
Scapula
R - L
o
LWZ
o
Galwegen - MRCP
o
Bovenarm
R - L
o
Sacrum
o
Pancreas
o
Elleboog
R - L
o
Full Spine – staging
o
Nieren
o
Voorarm
R - L
o
Bijnieren
o
Pols
R - L
NEUROLOGIE:
o
Enterografie
o
Artro - Pols
R - L
o
Hersenen screening
o
Rectum
o
Hand
R - L
o
Hersenen CVA / TIA / bloeding
o
Anale fistel
o
Vinger n°………
R - L
o
Hersenen neurodegeneratie
o
Prostaat
o
Thoraxwand - Sternum
o
Hersenen demyelinisatie
o
Vrouwelijk klein bekken
o
Anterieure buikwand
o
Hersenen neoplasie
o
Pelvimetrie
o
Bekken
o
Hersenen epilepsie
o
Retroperitoneum
o
Sacro-iliacale gewrichten
o
Hypofyse
o
Heup
R - L
o
Fossa posterior
ANGIO-MR:
o
Artro - Heup
R - L
o
Craniale zenuwen : ……………
o
Circulus van Willis
o
Bovenbeen
R - L
o
Schedelbasis
o
Cerebrale venografie
o
Knie
R - L
o
Orbitae
o
Halsvaten
o
Artro - Knie
R - L
o
Plexus cervicobrachialis
o
Thoracic Outlet
o
Onderbeen
R - L
o
Plexus lumbosacralis
o
Aorta thoracalis
o
Enkel
R - L
o
Aorta abdominalis
o
Voet
R - L
o
Renale arteriën
o
Teen n°………
R - L
o
Bovenste ledematen
o
Onderste ledematen
HALS – ORL:
MAMMO-MR:
o
Rotsbeenderen
o
Parotis
o
Mammae
o
Mondbodem
o
Mammae borstprothese
o
Paranasale sinussen
o
Maxillofaciaal massief
o
Temporomandibulaire gewrichten
THORAX:
o
Mediastinum
o
Farynx / Larynx
o
Thymus
o
Hals
Indien MR met I.V. CONTRAST*:
ANDERE:
………………………………………………
Voor gespecialiseerde onderzoeken (type fMRI,
cardio-MR, …) verwijzen wij graag binnen de
MR-associatie naar AZ Delta.
□ voldoende nierfunctie (eGFR >30)
□ chronische nierinsufficiëntie stadium 4/5 (eGFR <30) of acute nierinsufficiëntie
CHECKLIST CONTRA-INDICATIES MR*
o
pacemaker / defibrillator
o
pijn- of insulinepomp
o
hartklep
o
magnetische tandimplantaten
o
neuro- / zenuwstimulator
o
cochleair implant
o
penisimplantaat
o
blaasstimulator
Specifiëren device indien aanwezig (type, producent, datum plaatsing, MR compatibiliteit) :
CHECKLIST OVERIGE RISICO’S*
o
ventrikelshunt
o
metalen stent of VCI filter
o
medicatiepleister
o
claustrofobie
o
intracraniële clip/coils
o
osteosynthese-materiaal
o
ventriculaire leads
o
allergie gadoliniumcontrast
Materiaal specifiëren:
GRAAG OOK STEEDS DE VERPLICHTE VELDEN OP DE VOORZIJDE INVULLEN AUB!