Aanmeldingsformulier voor de training van patiënten met

Aanmeldingsformulier voor de training van patiënten met manifest vaatlijden
en patiënten zonder manifest vaatlijden met risicofactoren
Gegevens patient
Naam:
Adres:
Woonplaats:
Telefoonnr.:
E-mail:
Geboortedatum:
Verzekering: (*)
Aanv. pakket nr.:
Reden van verwijzing:
Medicatie:
Overige bijzonderheden:
(*) De volgende zorgverzekeraars vergoeden het programma in de Aanvullende Verzekering:
•
•
•
•
•
•
Menzis: aanvullende verzekering Menzis Extra Verzorgd 2 en 3
Zilveren Kruis Achmea: aanvullende verzekering Beter Af Polis met 3 of 4 sterren
Groende Land PWZ Achmea: aanvullende verzekering Beter Af Polis met 3 of 4 sterren
Interpolis Zorgverzekeringen: aanvullende verzekering Beter Af Polis met 3 of 4 sterren
OZF: aanvullende verzekering Beter Af Polis met 3 of 4 sterren
Avero Achmea: aanvullende verzekering Beter Af Polis met 3 of 4 sterren
Gegevens verwijzend arts:
Naam:
Specialisme:
Telefoonnr.:
E-mail:
U kunt dit formulier sturen naar SMC Papendal, t.a.v. Sophie von Weiler,
Papendallaan 60 * 6816 VD Arnhem * per e-mail: [email protected]
* per fax: 026- 4834439
Toelichting en criteria voor deelname aan de training van patiënten met
manifest vaatlijden en patiënten zonder manifest vaatlijden met risicofactoren
Doelstelling
Het doel is voorkomen van een “cardiovasculair event”, een betere regulatie van de
diabetes type II en / of de afname, c.q. verdwijning van het metabool syndroom. Dit
vindt plaats door het begeleiden van een “op maat” beweegprogramma waardoor
een stijging optreedt van de VO2-max, een actieve leefstijl wordt gestimuleerd en de
buikomvang afneemt. Het beweegprogramma moet uiteindelijk resulteren in de
uitstroom naar regulier sport- en bewegingsaanbod.
Afbakening doelgroep
Binnen het protocol vallen 2 doelgroepen:
1. Patiënten met manifest vaatlijden (bv. perifeer vaatlijden, CVA/TIA) en diabetes
mellitus type II.
2. Patiënten zonder manifest vaatlijden maar met risicofactoren voor hart- en
vaatlijden (bv. diabetes mellitus type II, metabool syndroom, hypertensie of
hypercholesterolemie).
Uitsluitingscriteria
• Niet gereguleerde diabetes mellitus type II
• Instabiele hypertensie ondanks medicamenteuze therapie
• Patiënten ouder dan 65 jaar.
• Combinatie van aandoeningen met ernstig hart en/of vaatlijden of een andere
medische diagnose waardoor verantwoord trainen in een groep niet mogelijk is.
Insluitingscriteria
• Patiënten die een “cardiovasculair event” hebben doorgemaakt: hartinfarct, CVA,
TIA, perifere vaatafsluiting en / of
• Patiënten met een metabool syndroom die aan minimaal 3 van de volgende 5
criteria voldoen:
1. buikomvang > 102 cm (mannen) en > 88 cm (vrouwen)
2. bloeddruk > 135 / 85
3. triclyceriden > 1.7 mmol/l
4. glucose > 6.1 mmol/l
5. HDL < 0.9 (mannen) en < 1 (vrouwen) en / of
• Patiënten met diabetes mellitus type II (glucose > 6.1)
• Patiënten kunnen zelfstandig trainen en beheersen de Nederlandse taal
• Patiënten hebben een verwijzing van hun behandelend arts.