Aanvraag personenautoverzekering (algemeen)

Aanvraag personenautoverzekering (algemeen)
Postbus 640, 4870 AP
(Gewenste) Ingangsdatum verzekering:
ETTEN-LEUR
1. Verzekeringnemer
Naam + Voorletters: ________________________________
Straat: ___________________________________________
Postcode: ________________________________________
Woonplaats: ______________________________________
E-mail adres: _____________________________________
Beroep:
Geboortedatum: ____________  Man  Vrouw
Nationaliteit: ________________________________
Telefoonnummer: ____________________________
Bank-/Gironummer: __________________________
Datum rijbewijs: ______________________________
2. Geregelde bestuurder(s)
 Verzekeringnemer
 Andere bestuurder, nl.:
Naam + Voorletters: ________________________________ Geboortedatum: ____________  Man  Vrouw
Straat: ___________________________________________ Nationaliteit: ________________________________
Postcode: ________________________________________ Telefoonnummer: ____________________________
Woonplaats: ______________________________________ Bank-/Gironummer: __________________________
E-mail adres: _____________________________________ Datum rijbewijs: ______________________________
Beroep:
Heeft één van hen kwalen of gebreken?
Is aan één van hen wel eens de rijbevoegdheid ontzegd?
Zijn er bijzondere bepalingen gesteld t.a.v. het rijbewijs van één van de bestuurders?
 Nee
 Nee
 Nee
 Ja*
 Ja*
 Ja*
*Indien één of meerdere vragen met ja beantwoord, s.v.p. toelichten:
3. Vorige verzekeringen/schadevrije jaren
Is dit de eerste auto van verzekeringnemer/bestuurder?
 Nee  Ja, aantal schadevrije jaren:
Naam vorige verzekeraar: __________________________________ Polisnummer: _________________________
Heeft één van de geregelde bestuurders in de laatste 5 jaar (diefstal)schade aan of met een motorrijtuig gehad?
 Nee  Ja*
*Indien met ja beantwoord, s.v.p. toelichten:
Schadedatum:
Schadebedrag: €
Oorzaak:
Heeft u een originele royementsverklaring van de vorige verzekeraar bijgevoegd?
 Nee
 Ja
 volgt
4. Te verzekeren personenauto
Merk/type: ______________________________________________  benzine
 diesel
 LPG
Kenteken: __________________________ Chassisnummer: ____________________________ meldcode: ______
kilometerstand: _____________________ bouwjaar: ____________ ledig gewicht: _________ aantal cc: _______
Afgiftedatum kentekenbewijs deel I: __________________________ eigenaar: _____________________________
Oorspronkelijke cataloguswaarde: € ____________ incl. BTW
huidige dagwaarde: € __________ incl. BTW
Uitvoering:
 sedan
 hatchback
 coupé
 4WD
 cabrio
 MPV
 wagon/station  terreinauto
 sportauto/-model
 sportieve uitvoering (GTI e.d.)  Quad
Beveiliging tegen diefstal: de te verzekeren personenauto is voorzien van een hierna genoemd beveiligingssysteem:
 geen
 SCM/TNO-goedgekeurd:
 klasse 1
 klasse 2
 klasse 3
 klasse 4
 klasse 5
 af-fabriek beveiligingssysteem met startblokkering
 af-fabriek beveiligingssysteem met startblokkering, inbraakdetectie en alarmering (optisch/sirene)
 mechanische beveiliging met SCM/TNO-label
 anders, nl.
5.
Jaarkilometrage
 tot 12.000 km
 tot 20.000 km  meer dan 20.000 km
6.
Gebruik
 Particulier
 Zakelijk
 Particulier en Zakelijk
7.
Gewenste dekking
 WA (verplicht)
 Beperkt casco
 Volledig casco, extra eigen risico:
 € 0,=  € 130,=
 € 260,=
 € 390,=
 ZON-Tarief
 Ongevallen inzittenden, aantal zitplaatsen: ___________
 Verhaalsservice-extra
 Rechtsbijstand
 Woonplaatsservice
 € 520,=
 € 650,-
€ 780,=
 te verzekeren combinatie:
8. Verzekeringsgebied
Europa, gemiddeld ____________ dagen in het buitenland.
9. Premiebetaling
In welke termijnen wilt u de premie betalen?
 per jaar
 per half jaar (toeslag 3%)
 per kwartaal (toeslag 4%)
Hoe wilt u de premie betalen?  per acceptgiro (alleen mogelijk als u per jaar betaalt)
 per maand (toeslag 5%)
 per automatische incasso*
*Machtiging tot automatische incasso wordt verleend door ondertekening van dit aanvraagformulier
10. Overige mededelingen
Is aan u, de regelmatige bestuurder(s) of enige verzekerde ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of zijn
bijzondere voorwaarden gesteld?
 nee  ja, toelichting:
Heeft u verder iets mee te delen dat voor de beoordeling van deze aanvraag van belang zou kunnen zijn, zoals een
strafrechtelijke veroordeling binnen de afgelopen 8 jaar van de aanvrager en andere personen van wie het belang
wordt meeverzekerd op deze verzekering?
 nee  ja, toelichting:
Ondergetekende verklaart dat:
de te verzekeren personenauto in goede staat van onderhoud verkeert en niet wordt gebruikt voor verhuur, rijles of personenvervoer
tegen betaling
hierbij de toepassing van de algemene voorwaarden worden aanvaard. Het is ondergetekende bekend dat de voorwarden ter inzage
liggen in het kantoor van verzekeraar en dat de voorwaarden op verzoek kosteloos worden toegezonden wanneer dit nog niet is
gebeurd.
Mede gelet op artikel 251 Wetboek van Koophandel, de gegeven antwoorden juist en volledig zijn
Toelichting: Artikel 251 bepaalt dat een verzekeringsovereenkomst ongeldig is als bij het aanvragen van een verzekering onjuiste of
onvolledige informatie is verstrekt. Het gevolg hiervan is dat de verkeraar zich op ongeldigheid van de overeenkomst kan beroepen en
uitkering kan wiegeren.
Plaats
Datum
Handtekening verzekeringnemer
Tenzij voorlopige dekking is verleend geldt dat als de verzekeraar niet binnen 14 dagen na ontvangst van de aanvraag kenbaar maakt de gewenste
ingangsdatum niet te aanvaarden of wegens andere voorwaarden de aanvraag niet te aanvaarden, zal de dekking ingaan op de in de aanvraag
aangegeven ingangsdatum.
De bij de aanvraag van een verzekering/financiële dienst verstrekte persoonsgegevens en eventuele andere gegevens worden door de verzekeraar
verwerkt ten behoeve van het aangaan van verzekeringsovereenkomst en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de
voorkoming en bestrijding van fraude.
De gedragscode “Verwerking persoonsgegevens Verzekeringsbedrijf” is van toepassing. De volledige tekst kunt u bekijken op de site van het
Verbond van Verzekeraars, www.verzekeraars.nl.
Geschillen en/of klachten die voortvloeien uit eenop basis van deze aanvragen en de daarin vermelde gegevens gesloten
verzekeringsovereenkomst kunnen worden voorgelegd aan:
de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN, Den Haag
de bevoegde rechter in Nederland naar de keuze van verzekerde of belanghebbende
Op een te sluiten verzekeringsovereenkomst is Nederlands recht van toepassing.